Отравления лекарственными средствами, действующими на центральную нервную систему у детей

H-S-042

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2007 (Приказ №764)

Отравление противосудорожными, седативными, снотворными и противопаркинсоническими средствами. Барбитуратами (T42.3)

Общая информация

Краткое описание

 
Отравление – патологическое состояние вследствие взаимодействия организма и ядовитого вещества, поступившего извне.

Код протокола: H-S-042 "Отравления лекарственными средствами, действующими на центральную нервную систему у детей"
Профиль: хирургический
Этап: стационар
Код (коды) по МКБ-10:
Т.42.4 Отравление бензодиазепинами
Т.43.3 Отравление барбитуратами
Т. 43.4.Отравление нейролептиками
Т.46. Отравление клофелинам
Т.42 Отравление димедролом
 
Облачная МИС "МедЭлемент"

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран 

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

+7 938 489 44 83 / +7 707 707 07 16 / 

+375 29 602 23 56 /office@medelement.com

Облачная МИС "МедЭлемент"

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

  • Подключено 300 клиник из 4 стран 
  • 1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Как удобнее связаться с вами?

Классификация

 
1. Острые, хронические.
2. Случайные, преднамеренные.
3. Индивидуальные, групповые, массовые.
4. По пути проникновения (перкутанные, пероральные, парентеральные, ингаляционные).
5. По степени тяжести (легкие, средней степени, тяжелые).

Диагностика

 
Диагностические критерии

Отравление бензодиазепинами
Бензодиазепины связывают ГАМА-стимулированные импульсы в ЦНС.
Смертельные случаи крайне редки, кроме тех, когда имеется комбинация с другими препаратами взаимоусиливающего действия. Особенностью фармакокинетики является крайне низкое выведение с мочой, очень медленный клиренс и высокая степень связи с белками. Хорошо растворимы в липидах, быстро всасываются из ЖКТ в среднем за 1-3 ч.

Клиническая картина при отравлении легкой степени:
1. Жалобы и анамнез на слабость, сонливость, головокружение.
2. Физикальное обследование: отмечается смазанная, замедленная речь, атаксия.

В среднетяжелой и тяжелой степени отравления, объективно отмечаются - оглушение, потеря сознания, угнетение рефлексов, угнетение дыхания, гипотензия. Миоз может быть ранним симптомом, но в тяжелых случаях с угнетением дыхания развивается гипоксия, которая наряду с параличом сфинктера зрачка ведет к мидриазу.

Диагностика отравления бензодиазепинами основывается на данных токсикологического анамнеза, клинической картины, подтверждается лабораторными данными, а также положительной динамикой после введения антидота-флумазенила.

Осложнения: токсическая энцефалопатия, пневмония.

Лабораторные исследования: определение в моче продуктов 1,4-бензодиазепина.

Инструментальные исследования: рентгенография черепа (после осмотра невропатолога).

Показания для консультации специалистов: при поступлении больного с нарушением сознания необходима консультация невропатолога.


Отравления барбитуратами
Барбитураты замедляют проведение импульсов в синаптических структурах, что вызывает угнетение ЦНС.

Клиническая картина.
Различают несколько стадий:

1. Стадия засыпания (легкая форма отравления).

Жалобы и анамнез: на слабость, сонливость, головокружение.

Физикальное обследование: ребенок сонлив, апатичен, но его можно разбудить и войти с ним в контакт; рефлексы сохранены, дыхание ровное, АД в пределах нормы. Ребенок розовый. Зрачки умеренно сужены, фотореакция сохранена, умеренная брадикардия, гиперсаливация.

2. Стадия поверхностной комы - продуктивному контакту не доступен. Объективно: ребенок спит, разбудить не удается, глубокие сухожильные, роговичные, зрачковые рефлексы сохранены, но ослаблены. Мышечный тонус снижен, могут появиться патологические рефлексы Бабинского и Россолимо. Дыхание и АД в пределах нормы.

3.Стадия глубокой комы. Объективно: отсутствие сухожильных, зрачковых, роговичных рефлексов, дыхание угнетено, АД ниже нормы. Тоны сердца глухие, пульс слабый, частый.

Осложненения: интоксикационный психоз (после выхода из комы), токсическая энцефалопатия, пневмония, в тяжелых случаях в виде нарушения дыхания из-за гиперсаливации, бронхореи, западения языка, аспирации рвотными массами, ДН и ССН.

Лабораторные исследования: определение в моче барбитуратов.

Инструментальные исследования. О степени угнетения ЦНС судят по изменению электроэнцефалограммы: сначала наблюдают десинхронизацию, затем появление веретенообразной активности, в тяжелых случаях появляются периоды биоэлектрического молчания. На ЭКГ характерна синусовая тахикардия, снижение S-T ниже изолинии, отрицательный зубец Т.

Показания для консультации специалистов: невропатолог.

 
Отравление нейролептиками
Нейролептики подразделяются на седативные и антипсихотические, все они являются конкурентными антагонистами ряда медиаторов, норадреналина, серотонина, допамина, гистамина.
Период полувыведения многих нейролептиков составляет 20-30 ч.

Жалобы и анамнез: на слабость, головокружение, сонливость.

Физикальное обследование: отмечается апатия, вялость ребенка, покраснение лица, сухость слизистых и кожи, мидриаз (при отравлении галоперидолом мидриаз не развивается), тахикардия, тремор.

Средняя степень. Объективно проявляется окулогирным кризом (судорогой взора), АД умеренно снижено. Мышечный гипертонус, кривошея, желудочно-кишечные расстройства, мышечные подергивания, парез кишечника, задержка мочеиспускания.

Тяжелая степень. Объективно: кома, дыхание поверхностное, кожа бледная, гипотермия, реакция эрачков на свет отсутствует, судороги по типу эпилептических припадков, выраженная гипотензия, нарушения ритма, сердечно-сосудистая недостаточность, угнетение ЦНС.

Лабораторные исследования: определение в моче фенотиазинов.

Инструментальные исследования. В результате прямого токсического действия страдает сердечная мышца, на ЭКГ появляется инверсия зубца Т, смещение линии S-T, появление дополнительных зубцов, иногда возникает экстрасистолия, АВ блокада.

Показания для консультации специалистов: невропатолога, кардиолога, педиатра(исключение ОРВИ, бактериальной пневмонии и т.д).


Отравление антигистаминными средствами (Н1-литиками)
При отравлении Н1-литиками характерна быстрая всасываемость, максимальная концентрация достигается через 1 час, но признаки отравления появляются через 10-20 минут. Основное в клинике отравления это изменение функций ЦНС, проявляющихся в одних случаях сначала психомоторным возбуждением, а в других - появлением вялости, сонливости.

Жалобы и анамнез ребенка: при легкой степени - на слабость, сонливость, головокружение.
 
Физикальное обследование. Объективно: вялость, апатия, покраснение лица, сухость кожи и слизистых.

При средней степени отравления продуктивному контакту не доступен, так как преобладает антихолинергический эффект - оглушение, нарушение ориентации,
ускоренное скачкообразное мышление с развитием бреда, зрительных галлюцинаций. Гипер/нормотензия, мидриаз, иногда горизонтальный нистагм, сухость слизистых оболочек, гиперемия лица, тахикардия, мышечные вздрагивания по типу атетоза, судороги клонико-тонические, снижение перистальтики кишечника.

В тяжелых случаях преобладает альфа-адренолитический синдром: сопор, кома, тахикардия, мидриаз, снижение АД, тяжелая мышечная гипотония.

Осложнения: интоксикационный психоз, клонико-тонические судороги, в тяжелых случаях экзотоксический шок, ОССН.

Лабораторные исследования: определение димедрола в моче.

Показания для консультации специалистов: консультация невропатолога, педиатра (исключение ОРВИ, бактериальной пневмонии и т.д).


Отравление клофелином

Клиническая картина отравления клофелином

Жалобы и анамнез на слабость, головокружение .

Физикальное обследование:
1. Легкая степень. Дети в сознании, вступают в контакт, мышечный тонус несколько снижен; зрачок средних размеров с живой реакцией на свет.
Кожные покровы бледно-розовые. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ССС - склонность к брадикардии, AД в норме.

2. Средняя степень. Ребенок в сознании, но очень вялый, в контакт вступает с трудом, периодически может возникать психомоторное возбуждение. Мышечный тонус снижен. Зрачки - миоз. Кожные покровы бледные, холодные, сухие. Температура тела в пределах нормы или снижена (36,2). Тоны сердца приглушены, АД снижено.

3. Тяжелая степень. Сознание сомнолентное, мышечный тонус снижен. Зрачки - миоз, реакция на свет снижена. Кожные покровы бледные с серым оттенком, цианоз носогубного треугольника, акроцианоз. Гипотермия. Дыхание шумное, периодически апноэ ЧД 12-16 в минуту. Тоны сердца глухие, гипотензия.

4.  Крайнетяжелая степень (состояние декомпенсации). Сознание угнетено до комы, мышечный тонус снижен до атонии (или повышен). Кожные покровы резко бледные с серым оттенком, акроцианоз, дыхание редкое, с длительным апноэ. Тоны сердца глухие, пульс на периферических сосудах не определяется. АД не определяется.
Осложнения: экзотоксический шок, токсическая энцефалопатия, пневмония, ОССН, отек легких, отек мозга.

Лабораторные исследования: определение клофелина в моче, гипокалиемия. КЩС – компенсированный метаболический ацидоз

Инструментальные исследования: на ЭКГ - развитие синусовой брадикардии (брадиаритмии), протекающей на фоне метаболических нарушений. По данным реовазографии - недостаточное кровенаполнение в крупных сосудах, снижение их тонуса.

Показания для консультации специалистов: консультация невропатолога, кардиолога. При суицидальных отравлениях у подростков – обязательная консультация психиатра.

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Тест качественный на содержание токсического вещества в моче.
2. Общий анализ крови (6 параметров).
3. Определение концентрации вещества в крови.
4. Общий анализ мочи.
5. Определение калия/натрия.
6. Определение кальция.
7. Определение хлоридов.
8. Определение остаточного азота.
9. Определение креатинина.
10. Определение общего белка.
11. Определение АЛТ.
12. Определение билирубина.
13. Электрокардиограмма.
14. Кардиомониторирование.
15. Исследование газов крови.
16. Исследование кислотно-основного состояния.
17. Определение АСТ.
18. Определение глюкозы.
19. Консультация невропатолога.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Эхоэнцефалография.
2. Рентгенография черепа.
3. Рентгенография органов грудной клетки.
4. Электроэнцефалограмма.
5. Реовазография.

Дифференциальный диагноз

 
Дифференциальный диагноз при отравлении психотропными средствами у больных в коме.
Симптомы Транквилизаторы Нейролептики Барбитураты Димедрол
Глубина
нарушения
сознания
+ ++ +++ +
Миоз + ++ +++ -
Мидриаз - - - ++
Повышение
мышечного
тонуса
  ++   +++
Гипотония
мышц
+++ + + редко
Гипотермия + ++ + -
Брадикардия - - - -
Коллапс + ++ + -
Гипертермия
Снижение
перистальтики
кишечника
-
-

-
-
-
+++
++

 


Лечение

 
Тактика лечения

Цели лечения: стабилизация жизненно важных функций организма.
Купирование симптомов интоксикации, профилактика и лечение осложнений.

Немедикаментозное лечение в токсигенной стадии - постельный режим, питание через зонд(для тяжелых больных), профилактика пролежней.

Медикаментозное лечение:
1. Стабилизация состояния больного, обеспечение адекватного дыхания и гемодинамики, оксигенотерапия, купирование нарушений ритма.
2. Промывание желудка через зонд, назначение энтеросорбентов.
а) Лаваж кишечника.
3. Проведение инфузионной терапии и форсированного диуреза.
4. Антидотные средства.
5. Симптоматическая терапия.
6. Профилактика и лечение осложнений.

При поступлении ребенка в коме, с нарушением дыхания производят интубацию трахеи, переводят на ИВЛ, адекватная вентиляция и оксигенация, купирование судорожного синдрома, диазепам 0,2 мг/кг в\в, стабилизация гемодинамики, введение растворов глюкозы 20% 50 мл, налоксон 0,1мг/кг (с диагностической целью при любых отравлениях с угнетением дыхания и ЦНС). Затем промывают желудок через зонд водой, до чистых промывных вод, порциями, количество жидкости зависит от возраста.

Энтеросорбенты назначают из расчета 1 г/кг массы. Активированный уголь перед применением растолочь и размешать в воде (1:4) и вводить через зонд. Для усиления эвакуации назначают средства, усиливающие перестальтику кишечника (метопрокламид по 0,1 г/кг, разведя в 5% р-ре декстрозы). Затем вводят слабительное (сульфат магния) и очистительную клизму.
Основу инфузионной терапии составляют, 5% р-р глюкозы, 20% р-р глюкозы с добавлением инсулина (1ЕД на 5,-10г глюкозы), 0,9% р-р натрия хлорида, 4% раствор натрия гидрокарбоната, натрия лактат, декстран. Форсированный диурез, водная нагрузка в зависимости от возраста, затем вводят маннитол 10% р-р 0,5-1,0 г/кг медленно (2-3 мл в мин.), фуросемид 1-2 мг/кг в/в, затем растворы электролитов, проводят при отравлении диализабельными веществами.

При отравлении бензодиазепинами у детей в тактике лечения основным является очищение ЖКТ, проведение инфузионной и симптоматической терапии. Антидот флумазенил применяется только детям старше 14 лет, вводят 0,05 мг внутривенно небольшими титрованными дозами в течение 15 с. Можно повторять до прояснения сознания больного до общей дозы 1мг.

При отравлении барбитуратами для ускоренного выведения проводят форсированный диурез с подщелачиванием мочи - 4% гидрокарбонат натрия 200 мг/кг до рН мочи 7,4-7,50. Электролиты крови и рН должны измеряться каждые 2-4 часа.

При отравлении нейролептиками показаны повторные промывания желудка, учитывая энтерогепатичесую циркуляцию или лаваж кишечника через назогастральный зонд + инфузионная терапия с 4% гидрокарбонатом натрия.

При психомоторном возбуждении – седативные препараты (диазепам 0,2 мг/кг в/в, ГОМК 100-150мг/кг).

Гипотензия купируется в ходе инфузионной терапии физиологическим раствором, р-ром Рингер-лактата (40 мл/кг /час), если в течение 30 минут нет эффекта, начинают введение норэпинефрина 2-8 мкг/мин. в/в на изотоничесом р-ре натрия хлорида на фоне продолжающейся ифузионной терапии. В случае, если гипотензия связана со снижением или потерей инотропного эффекта (сократимости), то вводится допамин (6-8 мкг/кг/мин.).

При отравлении клофелином для лечения гипотензии проводят инфузионную терапию растворами кристаллоидов, 10% р-р глюкозы, объем инфузии 50-100 мл/кг /сут. + эпинефрин (доза зависит от состояния гемодинамики). Введение атропина показано при угрожающей брадикардии по 0,001-0,005 мг/кг (до 0,5 мг), при легкой 2 раза в/м, при средней степени в мышцу 4 раза в сутки, при тяжелой 6-8 раз в сутки в/в.

При развитии нарушений ритма назначают 4% р-р натрия гидрокарбоната, коматозным больным раннее назначение антибиотиков - цефатоксим 50 мг/кг каждые 6 часов.

Профилактические мероприятия
Профилактика развития токсической энцефалопатии, своевременная коррекция гемодинамических расстройств, проведение сеансов ГБО, пневмонии, раннее назначение антибактериальной терапии, нефропатии.
В соматогенной фазе проводят лечение токсической энцефалопатии, пневмонии, гепатита, токсической нефропатии.

Дальнейшее ведение 
После выписки необходимо продолжить лечение и наблюдение у невропатолога, у 75% детей обнаруживают явления цереброастении (вялость, нарушение сна), нарушение памяти в течение 3-6 месяцев, при тяжелых отравлениях до 1 года.

Перечень основных медикаментов:
1. Активированный уголь, таб.
2. Натрия гидрокарбонат, фл.
3. Натрия ацетат, натрия хлорид, фл.
4. Глюкоза, фл.
5. Калия хлорид, фл.
6. Диазепам, амп.
7. Фуросемид , амп.
8. Метоклопрамид , амп.
9. Кальция глюконат, амп.
10. Налоксон, амп.
11. Флумазенил, амп.

Перечень дополнительных медикаментов:
1. Преднизолон, амп.
2. Норпинефрин, амп.
3. Атропин, амп.
4. Допамин, амп.
5. Инсулин, растворимый, фл.
6. Гепарин,фл.
7. Декстран, фл.
8. Маннитол, фл.
9. Цефазолин, фл.

Индикаторы эффективности лечения: стабилизация жизненно важных функций организма, купирование симптомов интоксикации.

Госпитализация

 
Показания для госпитализации: отравления легкой, средней и тяжелой степени, развитие осложнений угрожающих жизни, суицидальные отравления, отравления без клинических проявлений к моменту поступления в зависимости от риска

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №764 от 28.12.2007)
    1. 1. PRODIGY Guidance - Poisoning www.prodigy.nhs.uk/guidance.asp?gt=Poisoning 2. Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине 2-е издание, 2002 г. 3. И.В. Маркова, В.В, Афанасьев « Клиническая токсикология детей и подростков» 1999г 4. Б.А. Курляндский, В.А. Филатов «Общая токсикология»2002 5. Е.А. Лужников «Неотложная терапия острых отравлений и эндотоксикозов» 2001г 6. Т.Ш. Байзолданов, Ш.Т. Байзолданова «Руководство по токсикологической химии ядовитых веществ, изолируемых методом экскреции» 2003г.

Информация

 
1. Р.Б. Сулейменов, Врач-реаниматолог, РЦТ, ГКБСМП, член ассоциации токсикологов Казахстана.
2. Р.В. Салов, врач-токсиколог, член ассоциации токсикологов Казахстана, ассистент курсов токсикологии, АГИУВ.
3. М.А. Берченко, член ассоциации токсикологов Казахстана, ассистент курсов токсикологии, АГИУВ.
4. Б.Н. Бажинова, врач-реаниматолог, РЦТ, ГК БСМП, член ассоциации токсикологов Казахстана.

Прикреплённые файлы

Мобильное приложение "MedElement"
  • Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
  • Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение "MedElement"
  • Профессиональные медицинские справочники
  • Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх