Параноидная шизофрения

В настоящее время причины этого заболевания полностью еще не изучены. Тем не менее, имеющиеся данные свидетельствуют о том, что в развитии и течении шизофрении имеют роль:

- генетические факторы;

- нейрохимические факторы (например, нейромедиаторы (дофамин));

- психосоциальные факторы;

- структурные изменения мозга (изменения в лобной, височной областях, в гиппокампе, желудочках мозга);

- эндокринные изменения (тиреоидная, пролактиновая системы);
- иммунные нарушения (Ig A, Ig G, Ig M).

1. Психиатрическая история болезни включает:
- историю настоящего заболевания;
- прошлую психиатрическую историю (анамнез объективный и субъективный);
- психосоциальную и семейную историю.

2. Обследование пациента включает:
- обследование соматического и неврологического статуса;
- лабораторные, инструментальные и другие исследования;
- экспериментально-психологическое обследование (включая стандартизованные методы).

3. Важными этапами психиатрической диагностики являются:
- дифференциальная диагностика;
- постановка многоосевого диагноза (с использованием других рубрик МКБ-10).

Этап купирующей терапии начинается с момента начала приступа и заканчивается установлением клинической ремиссии, то есть продолжается до существенной или полной редукции психоза. При манифестации шизофрении или при очередном обострении (приступе) первоочередная задача сводится к купированию острой психотической симптоматики.

Лечение проводится с учетом:
- психопатологической структуры приступа (обострения), которая определяет выбор психотропных средств;
- особенностей терапевтической или спонтанной трансформации синдрома в процессе лечения, с чем может быть связана замена или присоединение других препаратов, а также замена или присоединение других методов лечения.

Выбор конкретного препарата осуществляют с учетом спектра психотропной активности нейролептика и характера возникающих побочных эффектов, а также противопоказаний к применению и возможных лекарственных взаимодействий. Режим дозирования, средние и максимально допустимые суточные дозы, возможный путь введения конкретного нейролептика определяют характером и выраженностью имеющейся психопатологической симптоматики, соматическим состоянием и возрастом больного.

Ниже приведены медикаменты с рекомендуемыми дозами и указанием состояний, при которых они могут быть назначены. Выбор медикаментов определяется врачом-психиатром в каждом конкретном случае.

1. Хлорпромазин (амп.) 2,5% раствор - 2,0 х 2-3р. в сут., курсом 5-10 дней - купирование психомоторного возбуждения (максимальная разовая доза - 150 мг, суточная - 1000 мг), с возможным последующим переводом на пероральный прием аминазина от 25-50 мг в сутки до достижения терапевтического эффекта (максимальная разовая доза - 300 мг, суточная - 1500 мг). Цель: упорядочение поведения, с учетом общего антипсихотического воздействия (возможно введение в/в капельного на физиологическом растворе). Препарат следует вводить под контролем артериального давления; при снижении АД назначают кофеин или кордиамин.

2. Левомепромазин при возбуждении. Начинают с парентерального введения 0,025-0,075 г (1-3 мл 2,5% раствора), при необходимости увеличивают суточную дозу до 0,2-0,25 г в сутки (иногда до 0,35-0,5 г) при в/м введении и до 0,75-0,1 г при введении в вену. По мере терапевтического эффекта парентеральное введение постепенно заменяют на пероральное. Внутрь назначают по 0,05- 0,1 г (до 0,3-0,4 г) в сутки. Курсовое лечение начинают с суточной дозы 0,36 г внутрь и до терапевтического эффекта. К концу стационарного лечения дозу постепенно уменьшают и назначают для поддерживающей терапии 0,025-0,1 г в сутки – перорально с начальной дозы 25 мг, с последующим повышением до оптимального терапевтического эффекта (максимальная разовая доза 100 мг). Оказывает общее антипсихотическое действие, выраженный седативный эффект, устранение  психомоторного возбуждения, тревоги (возможно введение в/в капельного на физиологическом растворе). Препарат следует вводить под контролем артериального давления; при снижении АД назначают кофеин или кордиамин.

3. Клозапин назначают внутрь после еды, 2-3 раза в день. Начальная доза 25 мг х 2-3 раза в сутки, с последующим повышением до оптимального терапевтического эффекта в среднем 200-400 мг в сутки (максимально до 600 мг). Оказывает общее антипсихотическое действие, выраженный седативный эффект, не вызывает общего сильного угнетения, как аминазин и другие алифатические фенотиазины.

4. Вальпроевая кислота 300 мг до 1200 мг, в качестве нормотимика.

5. Карбамазепин 400-600 мг в сутки (максимальная суточная доза 1200 мг), в качестве нормотимика и корректора поведения.

6. Галоперидол 0,5% - 2,0 х 3 р в сутки, курсом 10 дней, с последующим переводом на пероральный прием в дозе 15-30 мг в сутки (возможно до 50-60 мг в сутки), с дальнейшим регулированием дозировок с учетом динамики. Оказывает избирательное антипсихотическое действие на галлюцинации, бредовые расстройства с седативным эффектом (возможно введение в/в капельного на физиологическом растворе), в последующем необходимо снижение до поддерживающих доз для предотвращения обострений 5-15 мг в сутки.

7. Трифлуоперазин - начальная доза 5-10 мг в сутки, с постепенным повышением до оптимального терапевтического эффекта (максимальная доза до 100-120 мг). Оказывает психотропное действие (характеризуется сочетанием нейролептического эффекта с умеренным стимулирующим компонентом), избирательное антипсихотическое действие широкого спектра и отчетливо адресуется к психопродуктивной симптоматике, в первую очередь к бреду, галлюцинациям и психическим автоматизмам.

8. Рисперидон - оральный раствор 30 мл (1 мл-1 мг), начальная доза 2 мг в сутки, средняя терапевтическая доза 4-6 мг; не всегда требует назначений дополнительного применения корректоров. Воздействие на продуктивную и негативную симптоматику, а также сопутствующие аффективные расстройства. Благодаря сбалансированному дофамино-серотониноергическому антагонизму, позволяет достичь глубокой ресоциализации пациентов, удлинению сроков ремиссии, сокращает количество обострений и сроки стационарного лечения. Помогает в улучшении качества жизни и для лучшей социальной адаптации.

9. Оланзапин – начальная доза 5-10 мг 1 раз в сутки, терапевтические дозы колеблются от 5 мг до 20 мг в сутки в зависимости от клинического состояния больного. Воздействие на продуктивную и негативную симптоматику, а также сопутствующие аффективные расстройства. С учетом воздействия на негативную симптоматику способствует меньшему развитию дефекта и лучшей социальной адаптации. Не всегда требует назначения корректоров, возможно назначение раствора оланзапина 10 мг 1 р. в/м.

При сочетании параноидной симптоматики с депрессивным аффектом, назначаются антидепрессанты:

1. Амитриптилин 2,0 в/м х 3 раза в день с повышением дозы до 120 мг в/м (возможно в/в введение на физ. р-ре) до 10 дней, с последующим переводом на пероральный прием в начальной дозе 75-100 мг в сутки с повышением до терапевтического эффекта (максимальная доза 300 мг в сутки). Особенно эффективен при тревожно-депрессивных состояниях, уменьшает тревогу, ажитацию и собственно депрессивные проявления, также обладает седативным эффектом. Его не следует назначать одновременно с ингибиторами моноаминоксидазы (МАО).

2. Имипрамин - назначают 2,0 в/м х 2 р. в день с повышением дозы (до 400 мг), возможно в/в введение до 250 мг на физ.р-ре, перорально назначаются в дозе от 100 до 500 мг в 2 приема. Применяют при депрессивных состояниях, сопровождающихся моторной и идеаторной заторможенностью (адинамическим, апатическим компонентом).

3. Флуоксетин при адинамических депрессиях, начиная с 20 мг утром, с повышением дозы до 60 мг. В отличие от амитриптилина и мелипрамина не вызывает затруднения при мочеиспускании, не оказывает кардиотоксического действия, удобен в применении, применяется 1 раз в сутки.

4. Милнаципран – капсулы 50 мг х 2 раза в сутки, при отсутствии терапевтического эффекта возможно повышение дозы до 200 мг в сутки (100 мг х 2 раза) (рекомендуемые терапевтические дозы 50-150 мг в сутки). Оказывает сбалансированное действие на депрессивные состояния различной степени тяжести, минимизация побочных эффектов, возможность назначения у пациента с сопутствующими соматическими заболеваниями.

5. При переходе на поддерживающее лечение возможен переход на пролонг рисперидон 25 мг (37,5 мг, 50 мг) в/м 1 раз в 2 недели. Оказывает антипсихотическое действие, удобный режим приема, предотвращение обострений, минимальность побочных эффектов.

6. Флуфеназин (модитен-депо) 25 мг (1,0 мл) в/м 1 раз в месяц при переводе на поддерживающее лечение. Оказывает антипсихотические действие, влияние на психопродуктивную симптоматику.

7. Тригексифенидил (циклодол) 0,002 х 2-3 раза в сутки, для предупреждения нейролептического синдрома.

Всем больным необходим контроль артериального давления.

При резистентных формах могут применяться следующие приемы:
- «одномоментная отмена психотропных препаратов», «ножницы», «зигзаг»;
- электросудорожная терапия;
- коматозная (инсулиновая) терапия;
- плазмаферез;
- лазеротерапия.

Выбор конкретной противорезистентной методики проводят с учетом клинических особенностей состояния, а также данных о реагировании пациента на тот или иной метод лечения в прошлом.
При отсутствии эффекта в течение 3-6 недель терапии следует проверить, действительно ли больной принимает таблетки (возможен переход к парентеральному введению), или перейти к применению другого нейролептика, отличающегося по химической структуре.

В лечении необходимо применение различных видов и форм психотерапии:
1. Групповая, которая должна включать в себя:
- поведенческая психотерапия – в целях адаптации пациента в современных условиях, развитие навыков, для облегчения ресоциализации;
- когнитивная – для осознания заболевания, болезненности болезненных переживаний, необходимости приема лечения и т.д.;
- группы общения, поддержки – улучшение качества жизни.

2. Семейная психотерапия – работа с родственниками пациентов:
- системная - необходимость обучения поведения членов семьи пациента, в соответствии с клиническими проявлениями;
- стратегическая – возможные перспективы у пациента, как добиться наиболее благоприятных перспектив;
- рациональная – информация про заболевание, возможные исходы и т.д.

3. Индивидуальная (как правило, рациональная).

Перечень основных медикаментов:
1. *Хлорпромазин 2,5% раствор 2 мл; драже, таблетки 0,025; 0,05
2. Левопромазин 2,5% раствор 1 мл; таблетки 0,025
3. *Клозапин таб. 0,025, 0,1
4. *Амитриптилин 1% раствор 2 мл; таблетки 0,025
5. *Имипрамин 1,25% раствор 2 мл; таблетки 0,025
6. *Флуоксетин капсулы 0,02
7. *Вальпроевая кислота таблетки 0,3, 0,5
8. *Карбамазепин таблетки и драже 0,1;0,2
9. *Галоперидол 0,5% раствор 2 мл; таблетки 0,0015; 0,005 мг
10. *Трифлуоперазин 0,2% раствор 1 мл; таблетки 0,001; 0,005
11. *Рисперидон для приема внутрь 30 мл (1 мл – 1мг)
12. *Оланзапин таблетки 0,01
13. *Рисперидон 25 мг (порошок для приготовления суспензии)
14. *Тригксифенидил таблетки 0,002
15. Милнаципран капсулы 0,025, 0,05

Перечень дополнительных медикаментов:
1. Оланзапин 1% - 1 мл (ампулы)
2. Флуфеназин деканоат* 2,5% - мл (ампулы)

 

Поступление: плановое, неотложное, недобровольное.

Показания для госпитализации:

1. Нуждающиеся по своему психическому состоянию в лечебно- восстановительных мероприятиях в условиях стационара – неправильное (неадекватное поведение) вследствие продуктивной симптоматики (психомоторное возбуждение, галлюцинации, бред, синдром психического автоматизма, синдромы расстроенного сознания, патологическая импульсивность, депрессивные и маниакальные состояния, суицидальные тенденции, психопатоподобные проявления и т.д.).

2. Социальные показания.

3. Больные, направленные судебными органами в установленном порядке на принудительное лечение.

4. Лица, направленные в установленном порядке на стационарную судебно-психиатрическую, военную экспертизы.

5. Лица, направленные в установленном порядке на стационарное обследование для уточнения диагноза, экспертизы трудоспособности, решения других экспертных вопросов;

6. Необходимость подбора терапии.

Показания для недобровольной госпитализации (ст. 29 ЗРК от 16.04.1997 г. № 96-1):

1. Непосредственная опасность для себя и окружающих.

2. Беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, при отсутствии надлежащего ухода.

3. Существенный вред здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

Показания для неотложной госпитализации (приложение № 10 к приказу Комздрава МОКиЗ РК от 13 мая 1998 года № 269):

1. Психомоторное возбуждение, синдромы расстроенного сознания, патологическая импульсивность вследствие острого психотического состояния.

2. Систематизированные бредовые синдромы, если они определят вероятность общественно-опасного поведения больных.

3. Суицидальные тенденции.

4. Маниакальные и гипоманиакальные состояния, обуславливающие нарушения общественного порядка или агрессивные проявления в отношении окружающих.

5. Психопатоподобные синдромы с патологией влечений и повышенной поведенческой активностью.

6. Состояния глубокого психического дефекта, обуславливающие психическую беспомощность, гигиеническую и социальную запущенность, бродяжничество.

Перечисленные выше болезненные состояния, таящие в себе опасность для самого больного и общества, могут сопровождаться внешне правильным поведением.
 

Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией:

- консультация психиатра;

- флюорография легких (или рентгенография органов грудной клетки легких);

- микрореакция (или кровь на RW).

Необходимый объем обследований перед недобровольной и неотложной госпитализацией: осмотр психиатра, в том числе в приемном покое психиатрического стационара.