Неходжкинские лимфомы
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2012 (Приказы №883, №165)
Общая информация
Краткое описание
Коды МКБ:

Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 300 клиник из 4 стран
- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц
+7 938 489 44 83 / +7 707 707 07 16 /
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 300 клиник из 4 стран
- 1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц
Классификация
В-клеточные опухоли
В-клеточный пролимфоцитарный лейкоз.
Лимфоплазмоцитарная лимфома.
Волосатоклеточный лейкоз.
Плазмоклеточная миелома.
Солитарная плазмоцитома кости.
Лимфома маргинальной зоны селезенки.
Фолликулярная лимфома I-II-III степени.
Лимфома из клеток мантийной зоны.
Диффузная В-крупноклеточная лимфома.
Медиастинальная (тимическая) В-крупноклеточная лимфома.
Лимфома/лейкоз Беркитта.
Опухоли из зрелых Т-клеток и NK-клеток
Т-клеточный пролимфоцитарный лейкоз.
Т-клеточный лейкоз/лимфома взрослых.
Агрессивный NK-клеточный лейкоз.
Эктранодальные кожные лимфомы.
Синдром Сезари.
Первичная кожная анаплазированная крупноклеточная лимфома.
Лимфоматоидный папулез (клинически не относится к опухолям).
Т-клеточная лимфома энтеропатического типа.
Периферические Т-клеточные нодальные лимфомы.
Анаплазированная крупноклеточная лимфома.
Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома.
Опухоли низкой степени злокачественности (НСЗ)
Опухоли высокой степени злокачественности (ВСЗ)
Клиническое стадирование
Стадия I – поражение одной лимфатической зоны или структуры (I) или локализованное поражение одного экстралимфатического органа или ткани (IE) в пределах одного сегмента.
Стадия II – поражение двух или более лимфатических областей по одну сторону диафрагмы, либо локализованное поражение одного экстралимфатического органа или ткани и их регионарных лимфатических узлов с (или без) поражением других лимфатических областей по ту же сторону диафрагмы или без него (IIE). Для II стадии следует указывать число пораженных лимфатических зон.
Стадия III – поражение лимфатических узлов или структур по обе стороны диафрагмы, которое может сочетаться с локализованным поражением одного экстралимфатического органа или ткани (IIIE) либо с поражением селезенки (IIIS) или с поражением того и другого (III I+S).
1. В – наличие одного или нескольких из следующих симптомов: ночной профузный пот, температура тела выше 38оС не менее трех дней подряд без признаков воспалительного процесса, снижение массы тела на 10% за последние 6 мес.
2. А – отсутствие указанных симптомов.
Диагностика
Жалобы и анамнез
При поражении носоглотки – затруднение носового дыхания. При поражении молочной железы – диффузное уплотнение молочной железы. При поражении ЦНС – резкая головная боль, тошнота, рвота. При поражении ЖКТ – похудание, тошнота, рвота, снижение аппетита.
Детальный сбор анамнеза с особым вниманием к наличию симптомов интоксикации и темпу роста лимфатических узлов.
Физикальное обследование
Лабораторные исследования:
Инструментальные исследования
- всех групп периферических лимфатических узлов, включая шейные, над- и подключичные, подмышечные, паховые, бедренные, парааортальных, подвздошных;
Показания для консультации специалистов:
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Необходимый объем исследований перед плановой госпитализацией:
Перечень основных мероприятий
Соскоб с кожи для цитологического исследования, а также гистологическое исследования участка кожного покрова при подозрении на поражение кожи.
Трансторакальная биопсия медиастинальных лимфатических узлов, эновидеоторакоскопическая биопсия медиастинальных лимфатических узлов.
Лапаротомическая верификация забрюшинных лимфатических узлов.
Гистологическое исследование ткани лимфатического узла должно сопровождаться иммуногистохимическим исследованием.
1. УЗИ:
- всех групп периферических лимфатических узлов, включая шейные, над- и подключичные, подмышечные, паховые, бедренные, парааортальных, подвздошных;
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
Дифференциальный диагноз
Нозологии | Исследования | ||
ОАК | Гистология | Иммунологические маркеры | |
Лимфома Ходжкина | Часто без патологии | Клетки Штернберга | CD15, CD30 |
Реактивный лимфаденит | Умеренный лейкоцитоз, ускорение СОЭ |
Иммунобласты
|
|
Неходжкинская лимфома | Часто без патологии, в некоторых случаях – ускорение СОЭ | Варианты НХЛ | В или Т-клеточный иммунофенотип соответственно морфологическому варианту НХЛ |
Хр. лимфолейкоз | Лейкоцитоз с абсолютным лимфоцитозом | Малые лимфоциты | CD19, CD20, CD22 |
Метастазы солидных опухолей | Часто без патологии, в некоторых случаях – ускорение СОЭ | Вариант опухоли | |
Саркоидоз Бенье-Бека | Часто без патологии, в некоторых случаях – ускорение СОЭ | Клетки Пирогова-Лангханса | |
ВИЧ | AIDS | ||
Туберкулезный лимфаденит | Лейкопения, лимфоцитоз, ускорение СОЭ. | Клетки Пирогова-Лангханса | |
Саркома Капоши | Часто без патологии, в некоторых случаях – ускорение СОЭ | Человеческий вирус герпеса 8-го типа |
Лечение
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение: режим и диета в зависимости от тяжести состояния пациента и наличия сопутствующей патологии.
Медикаментозное лечение
Лечение в I-II стадии
Во IIА стадии всем больным независимо от степени злокачественности следует проводить 6 курсов ПХТ: 3 до и 3 после лучевой терапии. Облучению подлежат только исходные зоны поражения (традиционный режим гамма-терапии до СОД 32-36 Грей). Профилактическое облучение всех групп лимфатических узлов нецелесообразно.
Лечение в III-IV стадии
Первичная химиотерапия включает использование схем:
* Добавление к схемам ритуксимаба (375 мг/м2 – в 0-й день, 6 введений) показано в случае CD 20+ вариантов (также см. таблицу «Рекомендованные схемы лечения с ритуксимабом при В-клеточных лимфомах»).
При достижении полной или частичной ремиссии (в том числе после индукционной терапии с включением ритуксимаба), показано проведение поддерживающей терапии ритуксимабом в течение 2-х лет: по 375 мг/м2 ритуксимаба в виде в/в инфузии, каждые 2 месяца. Целесообразность поддерживающей терапии ритуксимабом убедительно доказана: использование современных терапевтических подходов позволило впервые продемонстрировать увеличение показателя общей выживаемости больных при фолликулярной лимфоме.
При рецидиве лимфомы мантийной зоны эффективно применение бортезомиба (велкейда) в дозе 1,3 мг/м2 в/в, в 1, 4, 8 и 11 дни, перерыв 10 дней (с 12 по 21 день), всего 4 введения за цикл. Рекомендуется проводить лечение до достижения полной ремиссии с проведением 2-х консолидирующих циклов после достижения полной ремиссии (в среднем до 17 циклов).
При В-клеточных, CD20+ НХЛ НСЗ, фолликулярных или трансформирующихся НХЛ, в том числе рефрактерные, к ритуксимабу применяют зевалин.
Завершающим этапом лечения у больных с III стадией является лучевая терапия. Облучению подвергаются очаги исходного поражения в суммарной дозе 36 Гр. При IV стадии болезни лучевая терапия не является обязательным компонентом лечения, хотя проведение ее не исключено.
У больных с III-IV стадиями НХЛ при полной ремиссии в результате химиолучевого лечения, целесообразно применять поддерживающую терапию интерфероном α-2β в режиме 3 млн МЕ, подкожно, 3 раза в неделю, на протяжении 18 месяцев.
В III стадии после ПХТ следует лучевая терапия в СОД 36-40 Гр на зоны исходного поражения. Облучению подлежат зоны первичного поражения: общая доза на зоны с полной регрессией опухоли после химиотерапии – 36 Гр, при частичной регрессии – 40 Гр. У больных с IV стадией проведение лучевой терапии необязательно, но целесообразно облучить очаги с большой исходной массой опухоли. Облучению подлежат зоны первичного поражения: общая доза на зоны с полной регрессией опухоли после химиотерапии – 36 Гр, при частичной регрессии – 40 Гр. У больных с IV стадией проведение лучевой терапии необязательно.
Лечение лимфобластных лимфом и лимфом из мелких клеток с нерасщепленными ядрами (лимфома Беркитта и типа Беркитта) проводится по программам лечения острых лимфобластных лейкозов.
При химиотерапии агрессивных НХЛ следует стремиться к достижению полной ремиссии. Необходимо избегать снижения доз цитостатических препаратов и удлинения интервалов между курсами. При склонности к нейтропении оправдано назначение с профилактической целью гемопоэтических ростовых факторов.
Для лечения рецидивов предложен ряд схем ПХТ, включающих препараты, которые редко используют на первых этапах лечения: цитозар, цисплатин, метил-гаг, митоксантрон. Эффективность повторного лечения заметно ниже первичного.
В случаях второго, третьего рецидивов, а также первичной рефрактерности, назначение стандартных доз химиопрепаратов бесперспективно. Основным видом лечения в этом случае должна быть высокодозная химиотерапия в условиях специализированных клиник.
Основные схемы ПХТ можно увидеть из таблиц (ниже).
Название схемы | Препараты и пути введения | Доза, мг/м2 | Дни введения | Периодичность, дни |
I Линия | ||||
Флюдарабин | Флюдарабин в/в | 25 | 1-5 | 28 |
Флюдарабин | Флюдарабин в таблетках | 40 | 1-5 | 28 |
R-FC* |
Ритуксимаб
Флударабин в/в
Циклофосфамид в/в
или
Флударабин в таблетках
Циклофосфамид в таблетках |
375
25
400
30
400
|
0-й
1-3
1-3
1-3
1-3
|
21
21 |
R-FCМ* |
Ритуксимаб
Флударабин
Циклофосфамид
Митоксантрон
|
375
25
200
8
|
0-й
1-3
1-3
1
|
28 |
FM |
Флударабин
Митоксантрон
|
25
10
|
1-3
1
|
28 |
R-FMD* |
Ритуксимаб
Флударабин
Митоксантрон
Дексаметазон внутрь
|
375
25
10
20 мг в сут.
|
0-й
1-3
1
1-5
|
28 |
СОР |
Циклофосфан в/в или в/м
Винкристин в/в
Преднизолон внутрь
|
400
1,4
60
|
1-5
1
1-5
|
21-28 |
LVPP |
Хлорамбуцил внутрь
Винбластин в/в
Прокарбазин внутрь
Преднизолон внутрь
|
6
6
100
40
|
1-14
1; 8
1-14
1-14
|
42-44 |
MAP |
Митоксантрон в/в
Цитарабин п/к
Преднизолон внутрь
|
8
100
80
|
1; 2
1-5
1-5
|
28 |
MCP |
Митоксантрон в/в
Хлорамбуцил внутрь
Преднизолон внутрь
|
14
6
25
|
1
1-10
1-10
|
21-28 |
R-CHOP* |
Ритуксимаб
Циклофосфамид в/в
Доксорубицин в/в
Винкристин в/в
Преднизолон внутрь
|
375
750
50
1,4
60
|
0-й
1
1
1
1-5
|
21 |
MVLP |
Митоксантрон в/в
Тенипозид (VM26) в/в
Хлорамбуцил внутрь
Преднизолон внутрь
|
10
100
13
40
|
1 1 1-5 1-5 |
28 |
NOPP |
Митоксантрон в/в
Винкристин в/в
Прокарбазин (натулан) внутрь
Преднизолон внутрь
|
10
1,4
100
60
|
1
1
1-14
1-5
|
28 |
OPEN |
Винкристин в/в
Преднизолон внутрь
Этопозид в/в
Митоксантрон в/в
|
1,4
60
100
10
|
1
1-5
1-3
1
|
28 |
CVPP |
Циклофосфамид в/в
Винбластин в/в
Прокарбазин внутрь
Преднизолон внутрь
|
650
6
100
40
|
1; 8
1; 8
1-14
1-14
|
28 |
Мабтера (поддерживающая терапия) |
Ритуксимаб | 375 | 1 | 1 раз в 2 месяца |
СОР |
Циклофосфамид в/в или в/м
Винкристин в/в
Преднизолон внутрь
|
400
1,4
60
|
1-5
1
1-5
|
21-28 |
CVPP |
Циклофосфамид в/в
Винбластин в/в
Прокарбазин внутрь
Преднизолон внутрь
|
650
6
100
40
|
1; 8
1; 8
1-14
1-14
|
28 |
II Линия – лечение рецидивов и рефрактерных форм | ||||
Флюдарабин | Флюдарабин в/в | 25 | 1-5 | 28 |
Флюдарабин | Флюдарабин в таблетках | 40 | 1-5 | 28 |
CAP |
Циклофосфамид в/в
Доксорубицин в/в
Преднизолон внутрь
|
500
50
60
|
1
1
1-5
|
21 |
R-FCМ* |
Ритуксимаб
Флударабин
Циклофосфамид
Митоксантрон
|
375
25
200
8
|
0-й
1-3
1-3
1
|
28 |
CEMP |
Митоксантрон в/в
Этопозид в/в
Цисплатин в/в
Преднизолон в/в
|
8
150
20
40
|
1
1
1-5
1-5
|
21 |
CEPP(B) |
Циклофосфамид в/в
Этопозид в/в
Прокарбазин внутрь
Преднизолон внутрь
Блеомицин в/в
|
600
70
60
60
15
|
1; 8
1-3
1-10
1-10
1; 5
|
30 |
Зевалин |
Ибритумомаб тиуксетан Ритуксимаб |
15 Мbq на кг массы тела
250
|
8 1, 8 |
Однократно |
MEPD |
Митоксантрон в/в
Этопозид в/в
Цисплатин в/в
Дексаметазон внутрь
|
10
70
60
8
|
1
1-3
1
1-5
|
21-28 |
MIV |
Митоксантрон в/в
Ифосфамид в/в
Этопозид в/в
|
10
1500
150
|
1
1-3
1
|
21 |
N-BECOP |
Митоксантрон в/в
Этопозид внутрь
Преднизолон внутрь
Винкристин в/в
Циклофосфамид в/в
Блеомицин в/в
|
12
200
40
1,4
500
10
|
1
1-3
1-5
15
15
43
|
56 |
VEMP |
Митоксантрон в/в
Этопозид в/в
Циклофосфамид в/в
Преднизолон внутрь
|
12
150
650
60
|
1
1
1
1-5
|
21 |
R-FMD* |
Ритуксимаб
Флударабин
Митоксантрон
Дексаметазон внутрь
|
375
25
10
20 мг в сут.
|
0-й
1-3
1
1-5
|
28-36 |
BVCPP |
Кармустин в/в
Винбластин в/в
Циклофосфамид в/в
Прокарбазин внутрь
Преднизолон внутрь
|
100
5
600
100
60
|
1
1
1
1-10
1-10
|
30 |
ACOB |
Доксорубицин в/в
Циклофосфамид в/в
Блеомицин в/в
Винкристин в/в
Преднизолон внутрь
Преднизолон внутрь
|
50
350
10
1,2
50
50>0
|
1; 15; 29
1; 15; 29
8; 22; 36
8; 22; 36
1-28
29-36
|
42 |
ASAP |
Доксорубицин в/в, инфузионно, 48 ч.
Солу-медрол в/в
Цисплатин в/в, инфузионно, 96 ч.
Цитарабин в/в, инфузионно, 2 ч. после платины
|
50
500
100
1500
|
1-2
1-5
1-4
5
|
35-42 |
BACOP |
Блеомицин в/в
Доксорубицин в/в
Циклофосфамид в/в
Винкристин в/в
Преднизолон внутрь
|
10
50
750
1,4
60
|
1; 5
1
1
1
1-5
|
21-28 |
BACOD-E |
Блеомицин в/в
Доксорубицин в/в
Циклофосфамид в/в
Винкристин в/в
Дексаметазон внутрь
Этопозид в/в
|
4
60
600
1
6
130
|
1
1
1
1
1-5
6-8
|
21 |
Название схемы | Препараты и пути введения | Доза, мг/м2 | Дни введения | Периодичность, дни |
CAPBOP |
Циклофосфамид в/в
Доксорубицин в/в
Прокарбазин внутрь
Блеомицин п/к
Винкристин в/в
Преднизолон внутрь
|
650
50
100
10
1,4
60
|
1
1
1-7
15
15
15-21
|
21-28 |
CytaBEP |
Цитарабин в/в
Блеомицин в/м
Этопозид в/в
Прокарбазин внутрь
|
300
6
120
100
|
1; 8; 15
1; 8; 15
1-3
10-21
|
35 |
LOPP/ABE |
Хлорамбуцил внутрь
Винкристин в/в
Прокарбазин внутрь
Преднизолон внутрь
Доксорубицин в/в
Блеомицин в/в или в/м
Этопозид в/в
|
6
1,2
100
50
30
5
100
|
1-7
1
1-7
1-10
8
8-10
8-10
|
28 |
Название схемы | Препараты и пути введения | Доза, мг/м2 | Дни введения | Периодичность, дни |
I Линия | ||||
R-CHOP-14* |
Ритуксимаб
Циклофосфамид в/в
Доксорубицин в/в
Винкристин в/в
Преднизолон внутрь
|
375
750
50
1,4
60
|
0-й
1
1
1
1-5
|
14 |
R-CHOP-21* |
Ритуксимаб
Циклофосфамид в/в
Доксорубицин в/в
Винкристин в/в
Преднизолон внутрь
|
375
750
50
1,4
60
|
0-й
1
1
1
1-5
|
21 |
CHOEP |
Циклофосфамид в/в
Доксорубицин в/в
Винкристин в/в
Этопозид в/в
Преднизолон внутрь
|
750
50
1,4
100
60
|
1
1
1
3-5
1-5
|
28 |
R-CHOEP* |
Ритуксимаб
Циклофосфамид в/в
Доксорубицин в/в
Винкристин в/в
Этопозид в/в
Преднизолон внутрь
|
375
750
50
1,4
100
60
|
0-й
1
0
1
1
3-5
|
28 |
CHOP-21+
бортезомиб
|
Циклофосфанмид в/в
Доксорубицин в/в
Винкристин в/в
Преднизолон внутрь
Бортезомиб
|
750
50
1,4
60
1.3
|
1
1
1
1-5
1, 4, 8, 11
|
21 |
CHOP-21+
блеомицин
|
Циклофосфамид в/в
Доксорубицин в/в
Винкристин в/в
Преднизолон внутрь
Блеомицин
|
750
50
1,4
60
15 мг в день
|
1
1
1
1-5
1-5
|
21 |
Монотерапия Метотрексат |
Метотрексат
(в течение 24 часов)
|
2-3 г | 1 | |
Метотрексат+ цитарабин |
Метотрексат
Цитарабин
|
2-3 г
3 г
|
1 | |
Метотрексат
Циклофосфан
Прокарбазин
Дексаметазон
|
Метотрексат (в течение 24 часов)
Циклофосфамид
Прокарбазин
Дексаметазон
|
1.5 г/м2
15-30 мг/кг
100-150 мг/сутки
24 мг/сутки
|
1
1
1-14
1-14
|
|
II Линия – лечение рецидивов и рефрактерных форм | ||||
ASAP |
Адриабластин в/в, инфузионно, 48 ч.
Солу-медрол в/в
Цисплатин в/в, инфузионно, 96 ч.
Цитарабин в/в, инфузионно, 2 ч., после платины
|
50
500
100
1500
|
1-2
1-5
1-4
5
|
35-42 |
BACOD-E |
Блеомицин в/в
Адриамицин в/в
Циклофосфан в/в
Винкристин в/в
Дексаметазон внутрь
Этопозид в/в
|
4
60
600
1
6
130
|
1
1
1
1
1-5
6-8
|
21 |
BVCPP |
BCNU (кармустин) в/в
Винбластин в/в
Циклофосфан в/в
Прокарбазин (натулан) внутрь
Преднизолон внутрь
|
100
5
600
100
60
|
1
1
1
1-10
1-10
|
30 |
CAMP |
Циклофосфан в/м
Метотрексат внутрь
6-МП внутрь
Преднизолон внутрь
|
120
20
60
40
|
1-14
1; 5; 9; 13
1-14
1-14
|
28 |
CAPBOP |
Циклофосфан в/в
Адриабластин в/в
Прокарбазин (натулан) внутрь
Блеомицин п/к
Винкристин в/в
Преднизолон внутрь
|
650
50
100
10
1,4
60
|
1
1
1-7
15
15
15-21
|
21-28 |
CEMP |
Новантрон (митоксантрон)
Этопозид в/в
Цисплатин в/в
Преднизолон в/в
|
8
150
20
40
|
1
1
1-5
1-5
|
21 |
COAP |
Циклофосфан в/в
Цитозар в/в
Винкристин в/в
Преднизолон внутрь
|
400
50
1,4
60
|
1
2-5
1
1-5
|
21 |
COMLA |
Циклофосфан в/в
Винкристин в/в
Метотрексат внутрь
Лейковорин внутрь Цитозар в/в |
1500
1,4
30
25 мг 4 р./сут. 300 |
1; 8; 15
22; 29; 36; 43; 50; 57; 64; 71
Через 24 ч. после метотрексата Ч/з 16 ч. после метотрексата |
91 |
ESНAP |
Этопозид в/в, часовая инфузия
Метилпреднизолон в/в
Цитарабин, 15 минутная инфузия
Цисплатин в/в, инфузионно
|
60
25
500
2000 |
1-4
1-4
1-4
1-4 |
28-35 |
Hyper CVAD+R Циклы 1, 3, 5 , 7
Циклы 2, 4, 6, 8. |
Ритуксимаб
Циклофосфан
Месна
Доксорубицин
Винкристин
Дексаметазон в/в или внутрь
Ритуксимаб
Метотрексат, в течение 2 часов
Метотрексат, в течение 22 часов
Цитарабин, 2 раза в сутки
|
375
300
600
16.7
2
40
375
200
800
3000
|
0-й
2 раза в сутки 2, 4
Непрерывно 2,4
5, 7
5,12
2-5, 12-15
0-й
2
2
3, 4
|
21 |
Таблица «Рекомендованные схемы лечения с ритуксимабом (мабтера) при B-клеточных лимфомах»
В-клеточные лимфомы | Классификация | Терапия | Рекомендованные схемы | Комментарии |
Индолентные | 1. ХЛЛ/В-мелкоклеточная лимфоцитарная лимфома | I линия | R-FC | Интервал 28 дней, 6-8 курсов |
II линия |
R-CHOP-14,21 R-COP R-CID |
Для достижения более быстрого сокращения размера лимфоузлов и селезенки у больных, у которых нежелательно или невозможно применить флударабинсодержащие режимы | ||
Лимфомы маргинальной зоны: 1. Фолликулярные лимфомы I-II, цитологический тип 2. Лимфомы селезенки 3. Нодальные, экстранодальные лимфомы (MALT) |
I линия | Ритуксимаб монотерапия | При небольшом увеличении л/у, умеренной лимфоидной инфильтрации костного мозга без анемии и тромбоцитопении и при отсутствии симптомов болезни. 4-8 еженедельных введения в дозе 375 мг/м2 | |
I линия При распр. проц. |
R-COP R-CVP R-E R-FND |
Повышение эффективности при ПХТ с ритуксимабом в настоящее время не вызывает сомнений | ||
I линия | R-CHOP-21 | При наличии большой опухолевой массы и выраженной клинической симптоматике | ||
II линия |
R-FCM R-CHOP-14,21 |
При возможности - проведение высокодозной химиотерапии с аутологичной или аллогенной ТГСК | ||
Агрессивные | 1. Диффузная В-крупноклеточная лимфома | I линия |
R-EPOCH-14 R-CHOP-14 |
Кол-во индукц. курсов 6-8. При неблагоприятном прогнозе (наличие > 3-х неблагопр. факторов прогноза, опухолевые массы > 10 см, тестикулярная лимфома) |
R-EPOCH-21 | Основываясь на данных об эфф-ти и токсичности признано целесообразным у больных до 60 лет. при благопр. прогнозе | |||
R-CHOP-14, 21 | При начальных стадиях (I-II) и благоприятном прогнозе возможна модификация тактики: 3-4 курса R-CHOP-21 с последующей лучевой терапией (30-36 Гр) | |||
II линия |
R-DHAP R-ESHAP R-GDP R-ICE |
При возможности - проведение высокодозной химиотерапии с аутологичной или аллогенной ТГСК | ||
R-PEPC R-EPOCH |
Если высокодозная ХТ не планируется (больной не является кандидатом). Паллиативная луч. терапия | |||
Поддерживающая | Ритуксимаб | 375 мг/м2 в виде в/в инфузий, каждые 2 месяца, в течение 2-х лет | ||
2. Фолликулярная лимфома III тип | I линия |
R-CHOP-14, 21
R-COP
R-CVP
R-FMD
|
Количество индукционных курсов 6-8 | |
II линия |
R-FCM R-CHOP Схемы при ДБККЛ |
При отсутствии эффекта (рефрактерные формы), развитии рецидива болезни или констатации трансформации ФЛ в ДВККЛ. Для консолидации эффекта - высокодозная ХТ с аутологичной или аллогенной ТГСК у небольшого числа пациентов | ||
Поддерживающая терапия |
Ритуксимаб | 375 мг/м2 в виде в/в инфузий, каждые 2 месяца, в течение 2-х лет | ||
3. Первичная медиастенальная В-крупноклеточная лимфома | I линия | R-MACOP-B (6-8 курсов) лучевая терапия СОД 32-36 Гр | Влияние на эффективность терапии добавления ритуксимаба к схемам ПХТ изучается | |
Высокоагрессивные | 1. Лимфомы зоны мантии | I линия |
R-EPOCH R-CHOP R-Hyper-CVAD/R-MA R maxi-CHOP/R-A Подд. монотерапия ритуксимабом |
Необходима интенсификация лечения, особенно у молодых пациентов. Добавление ритуксимаба к любой из схем ПХТ оправдано и повышает результативность. Завершение лечения - локальная лучевая терапия на исходные зоны поражения 30-36 Гр |
R-CHOP модифицированная
R-Hyper - CVAD с послед-ей подд. тер. ритуксимабом в монорежиме
|
Более щадящее лечение пожилых больных | |||
II линия |
R-FC R-FCM R-FM R-CHOP-14, 21 R-PEPC |
Для консолидации эффекта - высокодозная химиотерапия с аутологичной или аллогенной ТГСК | ||
При достижении ремиссии | Подд. монотерапия ритуксимабом | 375 мг/м2 в виде в/в инфузий, каждые 2 месяца, в течение 2-х лет | ||
2. Лимфома Беркита | I линия с низким риском |
R-CODOX-M R-Hyper - CVAD/R-MA R-EPOCH |
Для больных с низким риском Для консолидации эффекта - высокодозная химиотерапия с аутологичной или аллогенной ТГСК |
|
I линия с выс. риском | R-CODOX-M/R-IVAC |
При невозможности проведения более интенсивных режимов При высоком риске |
Переводчикова Н.И., "Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний", 3-е издание, Практическая Медицина, 2011.
При развитии нейтропении III-IV степени, проводится введением колониестимулирующих факторов (филграстим, пэгфилграстим, ленограстим).
Часто на фоне химиотерапии проявляются инфекционные осложнения при которых рекомендуется проводить терапию антибактериальными препаратами широкого спектра действия. Также эмпирически при инфекционных осложнениях и фебрильной нейтропении проводится противогрибковая терапия препаратами флуконазола.
Другие виды лечения: лучевая терапия в СОД 36-40 Гр на зоны исходного поражения. Облучению подлежат зоны первичного поражения: общая доза на зоны с полной регрессией опухоли после химиотерапии – 36 Гр, при частичной регрессии – 40 Гр.
Профилактические мероприятия – санация хронических очагов инфекции.
План динамического наблюдения за больными
Методы исследования
|
1-й и 2-й годы | 3, 4 и 5-й годы | После 5 лет |
Физикальное обследование | Каждые 3 месяца | Каждые 6 месяцев | 1 раз в год |
ОАК | Каждые 3 месяца | Каждые 6 месяцев | 1 раз в год |
Рентгенография органов грудной клетки | Каждые 6 месяцев | Каждые 6 месяцев | 1 раз в год |
КТ органов грудной клетки при исходном массивном поражении средостения | Каждые 6 месяцев | 1 раз в год | По показаниям |
УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства | Каждые 6 месяцев | Каждые 6 месяцев | 1 раз в год |
Позитронно-эмиссионная томография | 1 раз в год | 1 раз в год | 1 раз в год |
ФГДС | Каждые 6 месяцев | 1 раз в год | 1 раз в год |
МРТ головного мозга | Каждые 6 месяцев | 1 раз в год | 1 раз в год |
После облучения органов грудной клетки в пременопаузе, особенно в возрасте до 25 лет, женщинам должен проводиться скрининг на вторичный рак молочной железы клинически, а после 40-50 лет выполняться маммография.
Перечень основных медикаментов
Наименование препарата, доза |
Форма выпуска
|
Винбластина сульфат, 5 мг | Фл. |
Винкристина сульфат, 1 мг | Фл. |
Прокарбазин, 50 мг | Тб |
Дакарбазин, 200 мг | Фл. |
Доксорубицин, 10 мг | Фл. |
Адрибластин, 10 мг | Фл. |
Хлорамбуцил, 2 мг - №25 | Тб |
Пэгфилграстим, 6 мг/0.6 мл | Шприц |
Филграстим, 30 МЕ - 1,0 | Фл. |
Циклофосфан, 200 мг | Фл. |
Этопозид, 100 мг | Фл. |
Цитарабин, 100 мг | Фл. |
BCNU (кармустин), 100 мг | Фл. |
CCNU (ломустин), 40 мг | Тб |
Блеомицин, 15 мг | Фл. |
Мелфалан, 100 мг | Фл. |
Зевалин, 3,2 мг | Фл. |
Флударабин, 50 мг | Фл. |
Фарморубицин, 10 мг | Фл. |
Митоксантрон, 10 мг | Фл. |
Ритуксимаб, 500 мг | Фл. |
Ритуксимаб, 100 мг | Фл. |
Метотрексат, 50 мг | Фл. |
Метотрексат, 50 мг | Тб |
Цисплатин, 50 мг | Фл. |
Лейковорин, 0,001г | Фл. |
Метилпреднизолон, 100 мг | Фл. |
Метилпреднизолон, 250 мг | Фл. |
Метилпреднизолон, 500 мг | Фл. |
L-аспарагиназа, 5000 ЕД | Амп. |
Тенипозид, 50 мг | Амп. |
Ифосфамид, 200 мг | Фл. |
Преднизолон, 5 мг - №100 | Тб |
Дексаметазон, 0,0005 мг - №100 | Тб |
Госпитализация
Информация
Источники и литература
-
Периодические протоколы диагностики и лечения злокачественных новообразований у взрослых МЗ РК (Приказ №883 от 25.12.2012)
- 1. TNМ классификация злокачественных опухолей. Л.Х. Собинг, М.К. Госпадорович, К. Виттекинд, Москва, 2009. 2. «Клиническая онкогематология», Москва, 2007 г., под ред. М.А. Волковой. 3. «Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний», 3-е издание, Практическая Медицина, 2011. под. ред. Н.И. Переводчиковой. 4. Рекомендации ЕНА 2011 год. 5. Рекомендации ASH 2010 год. 6.Справочник «Видаль» 2011 год. 7. Минимальные рекомендации ESMO 2010 год.
Информация
Критерии оценки для проведения мониторинга и аудита эффективности внедрения протокола: комиссионное проведение контроля за внедрением протокола.
Рецензенты:
1. Кожахметов Б.Ш. – зав. каф. онкологии Алматинского государственного института усовершенствования врачей, д.м.н., проф.
2. Абисатов Г.Х. – зав. каф. онкологии, маммологии Казахстанско-Российского медицинского университета, д.м.н., проф.
Указание условий пересмотра протокола:
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.