Неходжкинские лимфомы
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2012 (Приказы №883, №165)
Другие уточненные типы неходжкинской лимфомы (C85.7)
Общая информация
Краткое описание
Клинический протокол «Неходжкинские лимфомы»
Неходжкинские лимфомы (НХЛ) – это гетерогенная группа злокачественных лимфопролиферативных опухолей, различающихся по биологическим свойствам, морфологическому строению, клиническим проявлениям, ответу на терапию и прогнозу (ВОЗ, 2001 г.).
Протокол «Неходжкинские лимфомы»
Коды МКБ:
Коды МКБ:
С 82. Фолликулярная неходжкинская лимфома.
С 82.0. Фолликулярная неходжкинская лимфома, мелкоклеточная с расщепленными ядрами.
С 82.1. Фолликулярная неходжкинская лимфома, смешанная, мелкоклеточная с расщепленными ядрами и крупноклеточная фолликулярная.
С 82.2. Фолликулярная неходжкинская лимфома, крупноклеточная.
С 82.7. Другие типы фолликулярной неходжкинской лимфомы.
С 82.9. Фолликулярная неходжкинская лимфома неуточненная.
С 83. Диффузная неходжкинская лимфома.
С 83.0. Диффузная неходжкинская лимфома мелкоклеточная.
С 83.1. Диффузная неходжкинская лимфома мелкоклеточная, с расщепленными ядрами.
С 83.2. Диффузная неходжкинская лимфома, смешанная, мелко- и крупноклеточная.
С 83.3. Диффузная неходжкинская лимфома, крупноклеточная.
С 83.4. Диффузная неходжкинская лимфома, иммунобластная.
С 83.5. Диффузная неходжкинская лимфома, лимфобластная.
С 83.6. Диффузная неходжкинская лимфома.
С 83.7. Опухоль Беркита.
С 83.8 Другие типы диффузных неходжкинских лимфом.
С 83.9. Диффузная неходжкинская лимфома неуточненная.
С 84. Периферические кожные и Т-клеточные лимфомы.
С 84.0. Грибовидный микоз.
С 84.1. Болезнь сезари.
С 84.2. Лимфома Т-зоны.
С 84.3. Лимфоэпителиоидная лимфома.
С 84.4. Периферическая Т-клеточная лимфома.
С 84.5. Другие и неуточненные Т-клеточные лимфомы.
С 85. Другие и неуточненные типы неходжкинской лимфомы.
С 85.0. Лимфосаркома.
С 85.1. В-клеточная лимфома, неуточненная.
С 85.7. Другие уточненные типы неходжкинской лимфомы.
С 85.9. Неходжкинская лимфома неуточненного типа
Сокращения, используемые в протоколе:
НХЛ – неходжкинская лимфома.
ИГХ – иммуногистохимия.
ЦНС – центральная нервная система.
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт.
СОЭ – скорость оседания эритроцитов.
ЛДГ – лактатдегидрогеназа.
ОАК – общий анализ крови.
ЭКГ – электрокардиография.
ФГДС – фиброгастродуоденоскопия.
ОАМ – общий анализ мочи.
УЗИ – ультразвуковое исследование.
ПХТ – полихимиотерапия.
СОД – суммарно-очаговая доза.
Дата разработки протокола: 02.03. 2012 г.
Категория пациентов: больные c гистологически верифицированными неходжкинскими лимфомами.
Пользователи протокола: онкологи, гематологи, районные онкологи.
Указание на отсутствие конфликта интересов: конфликта интересов нет.
Облачная МИС "МедЭлемент"
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 300 клиник из 4 стран
- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц
+7 938 489 44 83 / +7 707 707 07 16 /
Облачная МИС "МедЭлемент"
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 300 клиник из 4 стран
- 1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц
Стоматологическая выставка CADEX-2022
13-15 октября, Алматы, "Атакент"
600 брендов, более 150 компаний-участников из 20 стран.
Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Классификация
Гистологическая классификация НХЛ
Диагноз должен быть установлен согласно Классификации опухолей лимфатической системы (ВОЗ, 2001 г.). В скобках указаны иммунофенотипические характеристики соответствующего гистологического варианта.
В-клеточные опухоли
В-клеточные опухоли из предшественников: В-лимфобластный лейкоз/лимфома из клеток-предшественников.
Опухоли из зрелых В-клеток
В-клеточный хронический лимфоцитарный лейкоз/лимфома из малых лимфоцитов.
(CD5 + CD10- CD19 + CD20 +/- CD21+ CD22-/+ CD23 + CD24+ CD103 – FMC-7– cCD38–; иммуноглобулины: sIg(M+/–D) – слабо; cIg – обычно отсутствуют).
В-клеточный пролимфоцитарный лейкоз.
(CD5 – CD10 – CD20 + CD21+ CD22 + CD23 –/+ CD24 + CD103 – FMC-7+ cCD38 –; имуноглобулины sIg+ярко; cIg–отсутствуют).
Лимфоплазмоцитарная лимфома.
(CD5 – CD10 – CD19 + CD20 + CD21+ CD22 + CD23 – CD24 + CD103- FMC-7+ cCD38 +; иммуноглобулины: sIgM+; cIg + присутствуют).
Волосатоклеточный лейкоз.
(CD5 – CD10 – CD19 + CD20 + CD21 + CD22 + CD23 – CD24+ CD103+ FMC-7+ cCD38 –; иммуноглобулины sIg(M+/–D, реже G или A); cIg–обычно отсутствуют)
Плазмоклеточная миелома.
(CD5 – CD10 – CD19 – CD20 – CD21 – CD22 – CD23 – CD24 – CD103 – FMC-7 – cCD38++; иммуноглобулины: sIg отсутсвуют; cIG присутсвуют (G, A, редко D, E L-цепи).
Солитарная плазмоцитома кости.
Внекостная пазмоцитома.
В-клеточные лимфомы маргинальной зоны.
Экстранодальные В-клеточные лимфомы маргинальной зоны мукозо-ассоциированной лимфоидной ткани (MALT-ома).
Нодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны.
Лимфома маргинальной зоны селезенки.
(CD5 – CD10 – Cd19 + CD20 + CD21 – Cd22 + CD23 – CD24 – CD103 – FMC-7 + cCD38 – bcl1 –; иммуноглобулины: sIg(M>G>A), cIg присутсвуют (~40%))
Фолликулярная лимфома I-II-III степени.
(CD5 – CD10 +/– CD19 + CD20 + CD21 + CD22 + CD23 +/- CD24 + CD103 – FMC-7 + cCD38 –; иммуноглобулины: sIg (A, G), не всегда; cIg. BCL2+)
Лимфома из клеток мантийной зоны.
(CD5 + CD10 – CD19 + CD20 + CD21+ CD22 + C23 – CD24 + CD103 – FMC-7+ cCD38 –; иммуноглобулины: sIg(M+/–D), λ>κ; cIg обычно отсутствуют. BCL1+).
Диффузная В-крупноклеточная лимфома.
(CD5 – CD10 –/+ CD19 + CD20 + Cd21 + CD22+ Cd23 +/– CD24 + CD103 – FMC-7 + cCd38 – BCL6 + BCL-2 –/+; иммуноглобулины sIg чаще положительные, cIg – чаще отрицательные).
Медиастинальная (тимическая) В-крупноклеточная лимфома.
Медиастинальная (тимическая) В-крупноклеточная лимфома.
Интраваскулярная В-крупноклеточная лимфома.
Лимфома с первичным поражением серозных оболочек.
Лимфома/лейкоз Беркитта.
(CD5 – CD10 + CD19 + CD20 + CD21 +/– CD22 + CD23 – CD24 + CD103 – FMC-7(?) cCD38 – BCL6 + BCL2 –; иммуноглобулины: sIgM+; cIg отсутствуют).
Т- и NK-клеточные опухоли
Опухоли из предшественников Т-клеток.
Т-лимфобластная лимфома/лейкоз из клеток-предшественников (острый лимфобластный лейкоз из Т-клеток предшественников).
Опухоли из зрелых Т-клеток и NK-клеток
Т-клеточные и NK-клеточные лейкозы/диссеминированные лимфомы.
Т-клеточный пролимфоцитарный лейкоз.
(CD2 + CD3 + CD4 + CD5 + CD7 + CD8 –/+ CD16 – CD30 – CC56 – CD57 – CD25 – TCRαβ + (CD1a – TdT – CD4 + CD8 + в 25% случаев)).
Т-клеточный лейкоз из больших гранулярных лимфоцитов.
(CD2 + CD3 + CD4 – CD5 – CD7 – CD8 + CD16 + CD30 – CD56 +/– CD57 +/– CD25 – TCRαβ +/– TCRγδ –; редкие варианты CD4 +; CD4 + CD8 +; TCRγδ +).
Т-клеточный лейкоз/лимфома взрослых.
(CD2 + CD3 + CD4 + CD5 + CD7 – CD8 –/+ CD16 – CD30 – CD56 – CD57 – CD25 + TCRαβ + HTLV-1 +).
Агрессивный NK-клеточный лейкоз.
(CD2 + CD3ε + CD4 – CD5 – CD7 – CD8 +/– CD16 +/– CD30 – CD56 + CD57 –/+ CD25 – TCRαβ –; присутствуют молекулы цитотоксических гранул: гранзим В, перфорин).
Эктранодальные кожные лимфомы.
Грибовидный микоз.
(CD2 + CD3 + CD4 + CD5 + CD7 –/+ CD8 – CD16 – CD30 –/+ CD56 – CD57 – CD25 –/+ TCRαβ +).
Синдром Сезари.
(см. Грибовидный микоз).
Первичная кожная анаплазированная крупноклеточная лимфома.
(СD2 +/– CD3 +/– CD4 +/– CD5 +/– CD7 – CD8 – CD16 – CD30 + CD56 – CD57 – CD25(?) TCR + ALK –).
Лимфоматоидный папулез (клинически не относится к опухолям).
Прочие экстранодальные.
Экстранодальная Т/NK-клеточная лимфома, назальный тип.
(см. Агрессивный NK-клеточный лейкоз).
Т-клеточная лимфома энтеропатического типа.
(CD2 +/– CD3 + CD4 – CD5 – CD7 + CD8 –/+ CD16 – CD30 +/– CD56 –/+ CD57 – CD25 +/– CD103 + TCRβγ +; присутствуют молекулы цитотоксических гранул: гранзим В, перфорин).
Гепатолиенальная Т-клеточная лимфома.
(CD2 + CD3 + CD4 – CD5 – CD7 – CD8 – CD16 – CD30 – CD56 +/– CD57 – CD25(?)TCRαβ – TCRγδ +; присутствуют молекулы цитотоксических гранул: гранзим В, перфорин).
Т-клеточная лимфома тип подкожного панникулита
(CD2+/– CD3+/– CD4+ CD5+/– CD7–/+ CD8–/+ CD16– CD30– CD56– CD57– CD25+/- TCRαβ+/– TCRγδ–/+)
Периферические Т-клеточные нодальные лимфомы.
Периферическая Т-клеточная лимфома, далее неуточненная.
(CD2 +/– CD3 +/– CD4 + CD5 +/– CD7 –/+ CD8 –/+ CD16 – CD30 – CD56 – CD57 – CD25 +/– TCRαβ +/–).
Анаплазированная крупноклеточная лимфома.
(CD2 +/– CD3 +/– CD4 + CD5 +/– CD7 –/+ CD8 –/+ CD16 – CD30 + CD56 – CD57 – CD25 +/– TCRαβ +/–).
Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома.
(CD2 +/– CD3 +/– CD4 + CD5 +/– CD7 –/+ CD8 –/+ CD16 – CD30 – CD56 – CD57 – CD25 +/– TCRαβ +/–; особенность: крупные кластеры ФДК (CD21; CD23) вокруг пролиферирующих венул).
Опухоли неопределенной линии и стадии дифференцировки.
Бластная NK-клеточная лимфома.
Диагностика специфических вариантов Т-лимфом является в большей степени морфологической, нежели иммунологической.
Опухоли низкой степени злокачественности (НСЗ)
В-клеточные:
1. Фолликулярная лимфома I-II степени.
2. Лимфоплазмоцитарная лимфома.
3. Лимфомы маргинальной зоны.
4. Лимфома из малых лимфоцитов.
5. Лимфома из клеток мантии.
Т-клеточные - грибовидный микоз/синдром Сезари.
Опухоли высокой степени злокачественности (ВСЗ)
В-клеточные опухоли:
1. Диффузная В-крупноклеточная лимфома.
2. Лимфома Беркитта.
Т-клеточные опухоли:
1. Т-лимфобластная лимфома/лейкоз из клеток-предшественников (острый лимфобластный лейкоз из Т-клеток предшественников).
2. Опухоли из зрелых Т-клеток.
3. Анаплазированная крупноклеточная лимфома.
4. Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома.
Клиническое стадирование
Распределение НХЛ по стадиям осуществляется по классификации Ann Arbor (1971), разработанной для лимфомы Ходжкина.
Стадия I – поражение одной лимфатической зоны или структуры (I) или локализованное поражение одного экстралимфатического органа или ткани (IE) в пределах одного сегмента.
Стадия II – поражение двух или более лимфатических областей по одну сторону диафрагмы, либо локализованное поражение одного экстралимфатического органа или ткани и их регионарных лимфатических узлов с (или без) поражением других лимфатических областей по ту же сторону диафрагмы или без него (IIE). Для II стадии следует указывать число пораженных лимфатических зон.
Стадия III – поражение лимфатических узлов или структур по обе стороны диафрагмы, которое может сочетаться с локализованным поражением одного экстралимфатического органа или ткани (IIIE) либо с поражением селезенки (IIIS) или с поражением того и другого (III I+S).
Стадия IV – диссеминированное поражение одного или нескольких экстралимфатических органов, с поражением лимфатических узлов или без него, либо изолированное поражение экстралимфатического органа с поражением отдаленных (не регионарных) лимфатических узлов. Метастазы в печень или костный мозг – всегда IV стадия.
Отдельно обозначают симптомы интоксикации:
1. В – наличие одного или нескольких из следующих симптомов: ночной профузный пот, температура тела выше 38оС не менее трех дней подряд без признаков воспалительного процесса, снижение массы тела на 10% за последние 6 мес.
2. А – отсутствие указанных симптомов.
1. В – наличие одного или нескольких из следующих симптомов: ночной профузный пот, температура тела выше 38оС не менее трех дней подряд без признаков воспалительного процесса, снижение массы тела на 10% за последние 6 мес.
2. А – отсутствие указанных симптомов.
Диагностика
Диагностические критерии*** (Описание достоверных признаков заболевания в зависимости от степени тяжести процесса)
Жалобы и анамнез
Жалобы обусловлены расположением опухолевых очагов. При поражении лимфатических узлов шеи и средостения – часто сухой кашель, если есть сдавление крупных сосудов грудной полости – цианоз и отечность верхней половины тела и лица с нарушениями дыхания и тахикардией. При поражении лимфатических узлов брюшной полости и забрюшинного пространства – может быть развитие кишечной непроходимости, отеки нижних конечностей, желтуха, нарушение мочеотделения.
При поражении носоглотки – затруднение носового дыхания. При поражении молочной железы – диффузное уплотнение молочной железы. При поражении ЦНС – резкая головная боль, тошнота, рвота. При поражении ЖКТ – похудание, тошнота, рвота, снижение аппетита.
При поражении носоглотки – затруднение носового дыхания. При поражении молочной железы – диффузное уплотнение молочной железы. При поражении ЦНС – резкая головная боль, тошнота, рвота. При поражении ЖКТ – похудание, тошнота, рвота, снижение аппетита.
Детальный сбор анамнеза с особым вниманием к наличию симптомов интоксикации и темпу роста лимфатических узлов.
Физикальное обследование
Тщательное пальпаторное обследование всех групп периферических лимфатических узлов (подчелюстных, шейно-надключичных, подключичных, подмышечных, подвздошных, паховых, бедренных, локтевых, затылочных), печени, селезенки. Осмотр ЛОР-врача (небные миндалины, носоглотка).
Лабораторные исследования:
1. Клинический анализ крови, включая содержание эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов, лейкоцитарную формулу, СОЭ.
2. Биохимический анализ крови, включая исследование креатинина, мочевины, билирубина, общего белка, трансаминаз, ЛДГ, щелочной фосфатазы.
3. ОАМ.
4. Гистологическое, иммунофенотипическое, иммуногистохимическое исследования.
Инструментальные исследования
1. УЗИ:
- всех групп периферических лимфатических узлов, включая шейные, над- и подключичные, подмышечные, паховые, бедренные, парааортальных, подвздошных;
- всех групп периферических лимфатических узлов, включая шейные, над- и подключичные, подмышечные, паховые, бедренные, парааортальных, подвздошных;
- брюшной полости.
2. Компьютерная томография органов грудной клетки и брюшной полости.
3. Рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях с срединной томографией.
4. Рентгенография костей при наличии жалоб у больного на боли, а также при выявлении изменений на сцинтиграммах.
5. ЭКГ.
6. ФГДС.
Показания для консультации специалистов:
1. Осмотр ЛОР-врача (небные миндалины, носоглотка) для исключения поражения носоглотки.
2. Осмотр радиолога для решения вопроса о лучевой терапии.
3. Осмотр кардиолога при наличии в анамнезе кардиологических заболеваний.
4. Осмотр эндокринолога при наличии в анамнезе сахарного диабета.
5. Осмотр хирурга при неотложных состояниях.
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Необходимый объем исследований перед плановой госпитализацией:
1. Клинический анализ крови, включая содержание эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов, лейкоцитарную формулу, СОЭ.
2. Биохимический анализ крови, включая исследование общего белка, креатинина, мочевины, билирубина, трансаминаз, ЛДГ, щелочной фосфатазы.
3. Определение группы крови и резус-фактора.
4. Коагулограмма.
5. ОАМ.
6. ЭКГ.
7. Рентгенография органов грудной клетки.
8. Цитологическое исследование костного мозга.
9. Морфологическое исследование костного мозга.
10. Трепанобиопсия крыла подвздошной кости.
11. УЗИ органов брюшной полости.
12. Гистологическое исследование.
13. Иммунофенотипическое исследование
Перечень основных мероприятий
Эксцизионная биопсия. Для исследования берется самый ранний из появившихся лимфатических узлов, который удаляется полностью. При удалении узел не должен быть поврежден механически. Нежелательно для гистологического исследования использовать паховые лимфатические узлы, если имеются вовлеченные в процесс другие группы лимфатических узлов. Пункционная биопсия для начальной диагностики недостаточна.
Соскоб с кожи для цитологического исследования, а также гистологическое исследования участка кожного покрова при подозрении на поражение кожи.
Трансторакальная биопсия медиастинальных лимфатических узлов, эновидеоторакоскопическая биопсия медиастинальных лимфатических узлов.
Лапаротомическая верификация забрюшинных лимфатических узлов.
Гистологическое исследование ткани лимфатического узла должно сопровождаться иммуногистохимическим исследованием.
1. УЗИ:
- всех групп периферических лимфатических узлов, включая шейные, над- и подключичные, подмышечные, паховые, бедренные, парааортальных, подвздошных;
- брюшной полости.
2. Компьютерная томография органов грудной клетки и брюшной полости.
3. Рентгенография костей при наличии жалоб у больного на боли, а также при выявлении изменений на сцинтиграммах.
4. Клинический анализ крови, включая содержание эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов, лейкоцитарную формулу, СОЭ.
5. Биохимический анализ крови, включая исследование креатинина, мочевины, билирубина, общего белка, трансаминаз, ЛДГ, щелочной фосфатазы.
6. Биопсия костного мозга (трепанобиопсия крыла подвздошной кости). Цитологического исследования недостаточно.
7. Позитронно-эмиссионная томография.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Остеосцинтиграфия.
2. Рентгенография костей.
3. Сцинтиграфия лимфатических узлов с галлия цитратом.
4. Сцинтиграфия костной системы при подозрении на поражение костей.
5. Люмбальная пункция (при лимфобластных лимфомах или при подозрении на поражение ЦНС) для исследования спинномозговой жидкости.
6. Магнитно-резонансная томография головного мозга.
7. Компьютерная томография головного мозга.
8. Цитогенетическое исследование пунктата костного мозга.
9. ФГДС.
10. Рентгеноскопическое исследование желудка и кишечника.
11. Ирригоскопия.
12. Колоноскопия, ректороманоскопия.
Дифференциальный диагноз
| Нозологии | Исследования | ||
| ОАК | Гистология | Иммунологические маркеры | |
| Лимфома Ходжкина | Часто без патологии | Клетки Штернберга | CD15, CD30 |
| Реактивный лимфаденит | Умеренный лейкоцитоз, ускорение СОЭ |
Иммунобласты
|
|
| Неходжкинская лимфома | Часто без патологии, в некоторых случаях – ускорение СОЭ | Варианты НХЛ | В или Т-клеточный иммунофенотип соответственно морфологическому варианту НХЛ |
| Хр. лимфолейкоз | Лейкоцитоз с абсолютным лимфоцитозом | Малые лимфоциты | CD19, CD20, CD22 |
| Метастазы солидных опухолей | Часто без патологии, в некоторых случаях – ускорение СОЭ | Вариант опухоли | |
| Саркоидоз Бенье-Бека | Часто без патологии, в некоторых случаях – ускорение СОЭ | Клетки Пирогова-Лангханса | |
| ВИЧ | AIDS | ||
| Туберкулезный лимфаденит | Лейкопения, лимфоцитоз, ускорение СОЭ. | Клетки Пирогова-Лангханса | |
| Саркома Капоши | Часто без патологии, в некоторых случаях – ускорение СОЭ | Человеческий вирус герпеса 8-го типа | |
Лечение
Цели лечения - уменьшение размеров лимфоузлов, печени и селезенки, исчезновение (или уменьшение) симптомов опухолевой интоксикации.
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение: режим и диета в зависимости от тяжести состояния пациента и наличия сопутствующей патологии.
Медикаментозное лечение
Лечение больных проводится с учетом иммуноморфологического варианта лимфомы (лимфоидное преобладание или нет), стадии заболевания и наличия или отсутствия тех или иных факторов риска.
Лечение в I-II стадии
В I стадии лимфом НСЗ до и после лучевой терапии проводятся 2 цикла ПХТ по схеме флюдарабин 25 мг/м2 в/в, ежедневно, 5 дней или схема СОР. В случае CD 20+ вариантов, рекомендовано сочетанное применение ритуксимаба (375 мг/м2 – 6 введений) вместе с ПХТ по схеме R-СОР. Альтернативным вариантом могут быть 3 цикла ПХТ с последующей лучевой терапией без дополнительной химиотерапии после облучения, если к моменту начала лучевой терапии была достигнута полная ремиссия.
Больным с опухолями ВСЗ в I стадии до начала лучевой терапии и после нее требуется провести по 3 цикла ПХТ. В комбинацию препаратов должны быть включены антрациклины (R-CHOP, СНОР).
Во IIА стадии всем больным независимо от степени злокачественности следует проводить 6 курсов ПХТ: 3 до и 3 после лучевой терапии. Облучению подлежат только исходные зоны поражения (традиционный режим гамма-терапии до СОД 32-36 Грей). Профилактическое облучение всех групп лимфатических узлов нецелесообразно.
Лечение в III-IV стадии
Для значительной части пациентов с лимфомами НСЗ в III-IV стадии процесса не существует излечивающей терапии.
Первичная химиотерапия включает использование схем:
1. R-FC* - ритуксимаб 375 мг/м2 в 0-й день, флударабин 25 мг/м2 в/в, в 1-3-й день и циклофосфамид 400 мг/м2 в 1-3 день. Курсы повторяются каждый 28-й день, всего 6- 8 курсов.
2. R-FCМ* - ритуксимаб 375 мг/м2 в 0-й день, флударабин 25 мг/м2 в/в, в 1-3-й день и циклофосфамид 200 мг/м2 в 1-3 день, митоксантрон – 8 мг/м2 в 1-й день.
3. FМ - флударабин 25 мг/м2 в/в, в 1-3-й день и митоксантрон 10 мг/м2 в 1-й день.
4. R-FМD* - ритуксимаб 375 мг/м2 в 0-й день, флударабин 25 мг/м2 в/в, в 1-3-й день и митоксантрон 10 мг/ м2 в 1-й день, дексаметазон – 20 мг в сутки, в таблетках, в 1-5-й день.
5. R-CHOP* - ритуксимаб 375 мг/м2 в 0-й день, циклофосфан 750 мг/м2 в 1-й день, адриабластин 50 мг/м2 в 1-й день, винкристин 1,4 мг/м2 в 1-й день и преднизолон 40 мг/м2 внутрь, в 1-5-й дни. Курсы повторяются каждый 21-й или 14-й день, всего 6- 8 курсов.
* Добавление к схемам ритуксимаба (375 мг/м2 – в 0-й день, 6 введений) показано в случае CD 20+ вариантов (также см. таблицу «Рекомендованные схемы лечения с ритуксимабом при В-клеточных лимфомах»).
При достижении полной или частичной ремиссии (в том числе после индукционной терапии с включением ритуксимаба), показано проведение поддерживающей терапии ритуксимабом в течение 2-х лет: по 375 мг/м2 ритуксимаба в виде в/в инфузии, каждые 2 месяца. Целесообразность поддерживающей терапии ритуксимабом убедительно доказана: использование современных терапевтических подходов позволило впервые продемонстрировать увеличение показателя общей выживаемости больных при фолликулярной лимфоме.
При рецидиве лимфомы мантийной зоны эффективно применение бортезомиба (велкейда) в дозе 1,3 мг/м2 в/в, в 1, 4, 8 и 11 дни, перерыв 10 дней (с 12 по 21 день), всего 4 введения за цикл. Рекомендуется проводить лечение до достижения полной ремиссии с проведением 2-х консолидирующих циклов после достижения полной ремиссии (в среднем до 17 циклов).
При В-клеточных, CD20+ НХЛ НСЗ, фолликулярных или трансформирующихся НХЛ, в том числе рефрактерные, к ритуксимабу применяют зевалин.
Завершающим этапом лечения у больных с III стадией является лучевая терапия. Облучению подвергаются очаги исходного поражения в суммарной дозе 36 Гр. При IV стадии болезни лучевая терапия не является обязательным компонентом лечения, хотя проведение ее не исключено.
У больных с III-IV стадиями НХЛ при полной ремиссии в результате химиолучевого лечения, целесообразно применять поддерживающую терапию интерфероном α-2β в режиме 3 млн МЕ, подкожно, 3 раза в неделю, на протяжении 18 месяцев.
Основным лечебным подходом при III-IV стадии лимфом ВСЗ является ПХТ. Первой линией является схема R-CHOP - ритуксимаб 375 мг/м2 в 0-й день, циклофосфан 750 мг/м2 в 1-й день, адриабластин 50 мг/м2 в 1-й день, винкристин 1,4 мг/м2 в 1-й день и преднизолон 40 мг/м2 внутрь, в 1-5-й дни. Курсы повторяются каждый 21-й или 14-й день, всего 6- 8 курсов. Добавление к схемам ритуксимаба ( 375 мг/м2 – в 0-й день, 6 введений) показано в случае CD 20+ вариантов.
В III стадии после ПХТ следует лучевая терапия в СОД 36-40 Гр на зоны исходного поражения. Облучению подлежат зоны первичного поражения: общая доза на зоны с полной регрессией опухоли после химиотерапии – 36 Гр, при частичной регрессии – 40 Гр. У больных с IV стадией проведение лучевой терапии необязательно, но целесообразно облучить очаги с большой исходной массой опухоли. Облучению подлежат зоны первичного поражения: общая доза на зоны с полной регрессией опухоли после химиотерапии – 36 Гр, при частичной регрессии – 40 Гр. У больных с IV стадией проведение лучевой терапии необязательно.
Лечение лимфобластных лимфом и лимфом из мелких клеток с нерасщепленными ядрами (лимфома Беркитта и типа Беркитта) проводится по программам лечения острых лимфобластных лейкозов.
При химиотерапии агрессивных НХЛ следует стремиться к достижению полной ремиссии. Необходимо избегать снижения доз цитостатических препаратов и удлинения интервалов между курсами. При склонности к нейтропении оправдано назначение с профилактической целью гемопоэтических ростовых факторов.
Для лечения рецидивов предложен ряд схем ПХТ, включающих препараты, которые редко используют на первых этапах лечения: цитозар, цисплатин, метил-гаг, митоксантрон. Эффективность повторного лечения заметно ниже первичного.
В случаях второго, третьего рецидивов, а также первичной рефрактерности, назначение стандартных доз химиопрепаратов бесперспективно. Основным видом лечения в этом случае должна быть высокодозная химиотерапия в условиях специализированных клиник.
Основные схемы ПХТ можно увидеть из таблиц (ниже).
| Название схемы | Препараты и пути введения | Доза, мг/м2 | Дни введения | Периодичность, дни |
| I Линия | ||||
| Флюдарабин | Флюдарабин в/в | 25 | 1-5 | 28 |
| Флюдарабин | Флюдарабин в таблетках | 40 | 1-5 | 28 |
| R-FC* |
Ритуксимаб
Флударабин в/в
Циклофосфамид в/в
или
Флударабин в таблетках
Циклофосфамид в таблетках |
375
25
400
30
400
|
0-й
1-3
1-3
1-3
1-3
|
21
21 |
| R-FCМ* |
Ритуксимаб
Флударабин
Циклофосфамид
Митоксантрон
|
375
25
200
8
|
0-й
1-3
1-3
1
|
28 |
| FM |
Флударабин
Митоксантрон
|
25
10
|
1-3
1
|
28 |
| R-FMD* |
Ритуксимаб
Флударабин
Митоксантрон
Дексаметазон внутрь
|
375
25
10
20 мг в сут.
|
0-й
1-3
1
1-5
|
28 |
| СОР |
Циклофосфан в/в или в/м
Винкристин в/в
Преднизолон внутрь
|
400
1,4
60
|
1-5
1
1-5
|
21-28 |
| LVPP |
Хлорамбуцил внутрь
Винбластин в/в
Прокарбазин внутрь
Преднизолон внутрь
|
6
6
100
40
|
1-14
1; 8
1-14
1-14
|
42-44 |
| MAP |
Митоксантрон в/в
Цитарабин п/к
Преднизолон внутрь
|
8
100
80
|
1; 2
1-5
1-5
|
28 |
| MCP |
Митоксантрон в/в
Хлорамбуцил внутрь
Преднизолон внутрь
|
14
6
25
|
1
1-10
1-10
|
21-28 |
| R-CHOP* |
Ритуксимаб
Циклофосфамид в/в
Доксорубицин в/в
Винкристин в/в
Преднизолон внутрь
|
375
750
50
1,4
60
|
0-й
1
1
1
1-5
|
21 |
| MVLP |
Митоксантрон в/в
Тенипозид (VM26) в/в
Хлорамбуцил внутрь
Преднизолон внутрь
|
10
100
13
40
|
1 1 1-5 1-5 |
28 |
| NOPP |
Митоксантрон в/в
Винкристин в/в
Прокарбазин (натулан) внутрь
Преднизолон внутрь
|
10
1,4
100
60
|
1
1
1-14
1-5
|
28 |
| OPEN |
Винкристин в/в
Преднизолон внутрь
Этопозид в/в
Митоксантрон в/в
|
1,4
60
100
10
|
1
1-5
1-3
1
|
28 |
| CVPP |
Циклофосфамид в/в
Винбластин в/в
Прокарбазин внутрь
Преднизолон внутрь
|
650
6
100
40
|
1; 8
1; 8
1-14
1-14
|
28 |
|
Мабтера (поддерживающая терапия) |
Ритуксимаб | 375 | 1 | 1 раз в 2 месяца |
| СОР |
Циклофосфамид в/в или в/м
Винкристин в/в
Преднизолон внутрь
|
400
1,4
60
|
1-5
1
1-5
|
21-28 |
| CVPP |
Циклофосфамид в/в
Винбластин в/в
Прокарбазин внутрь
Преднизолон внутрь
|
650
6
100
40
|
1; 8
1; 8
1-14
1-14
|
28 |
| II Линия – лечение рецидивов и рефрактерных форм | ||||
| Флюдарабин | Флюдарабин в/в | 25 | 1-5 | 28 |
| Флюдарабин | Флюдарабин в таблетках | 40 | 1-5 | 28 |
| CAP |
Циклофосфамид в/в
Доксорубицин в/в
Преднизолон внутрь
|
500
50
60
|
1
1
1-5
|
21 |
| R-FCМ* |
Ритуксимаб
Флударабин
Циклофосфамид
Митоксантрон
|
375
25
200
8
|
0-й
1-3
1-3
1
|
28 |
| CEMP |
Митоксантрон в/в
Этопозид в/в
Цисплатин в/в
Преднизолон в/в
|
8
150
20
40
|
1
1
1-5
1-5
|
21 |
| CEPP(B) |
Циклофосфамид в/в
Этопозид в/в
Прокарбазин внутрь
Преднизолон внутрь
Блеомицин в/в
|
600
70
60
60
15
|
1; 8
1-3
1-10
1-10
1; 5
|
30 |
| Зевалин |
Ибритумомаб тиуксетан Ритуксимаб |
15 Мbq на кг массы тела
250
|
8 1, 8 |
Однократно |
| MEPD |
Митоксантрон в/в
Этопозид в/в
Цисплатин в/в
Дексаметазон внутрь
|
10
70
60
8
|
1
1-3
1
1-5
|
21-28 |
| MIV |
Митоксантрон в/в
Ифосфамид в/в
Этопозид в/в
|
10
1500
150
|
1
1-3
1
|
21 |
| N-BECOP |
Митоксантрон в/в
Этопозид внутрь
Преднизолон внутрь
Винкристин в/в
Циклофосфамид в/в
Блеомицин в/в
|
12
200
40
1,4
500
10
|
1
1-3
1-5
15
15
43
|
56 |
| VEMP |
Митоксантрон в/в
Этопозид в/в
Циклофосфамид в/в
Преднизолон внутрь
|
12
150
650
60
|
1
1
1
1-5
|
21 |
| R-FMD* |
Ритуксимаб
Флударабин
Митоксантрон
Дексаметазон внутрь
|
375
25
10
20 мг в сут.
|
0-й
1-3
1
1-5
|
28-36 |
| BVCPP |
Кармустин в/в
Винбластин в/в
Циклофосфамид в/в
Прокарбазин внутрь
Преднизолон внутрь
|
100
5
600
100
60
|
1
1
1
1-10
1-10
|
30 |
| ACOB |
Доксорубицин в/в
Циклофосфамид в/в
Блеомицин в/в
Винкристин в/в
Преднизолон внутрь
Преднизолон внутрь
|
50
350
10
1,2
50
50>0
|
1; 15; 29
1; 15; 29
8; 22; 36
8; 22; 36
1-28
29-36
|
42 |
| ASAP |
Доксорубицин в/в, инфузионно, 48 ч.
Солу-медрол в/в
Цисплатин в/в, инфузионно, 96 ч.
Цитарабин в/в, инфузионно, 2 ч. после платины
|
50
500
100
1500
|
1-2
1-5
1-4
5
|
35-42 |
| BACOP |
Блеомицин в/в
Доксорубицин в/в
Циклофосфамид в/в
Винкристин в/в
Преднизолон внутрь
|
10
50
750
1,4
60
|
1; 5
1
1
1
1-5
|
21-28 |
| BACOD-E |
Блеомицин в/в
Доксорубицин в/в
Циклофосфамид в/в
Винкристин в/в
Дексаметазон внутрь
Этопозид в/в
|
4
60
600
1
6
130
|
1
1
1
1
1-5
6-8
|
21 |
| Название схемы | Препараты и пути введения | Доза, мг/м2 | Дни введения | Периодичность, дни |
| CAPBOP |
Циклофосфамид в/в
Доксорубицин в/в
Прокарбазин внутрь
Блеомицин п/к
Винкристин в/в
Преднизолон внутрь
|
650
50
100
10
1,4
60
|
1
1
1-7
15
15
15-21
|
21-28 |
| CytaBEP |
Цитарабин в/в
Блеомицин в/м
Этопозид в/в
Прокарбазин внутрь
|
300
6
120
100
|
1; 8; 15
1; 8; 15
1-3
10-21
|
35 |
| LOPP/ABE |
Хлорамбуцил внутрь
Винкристин в/в
Прокарбазин внутрь
Преднизолон внутрь
Доксорубицин в/в
Блеомицин в/в или в/м
Этопозид в/в
|
6
1,2
100
50
30
5
100
|
1-7
1
1-7
1-10
8
8-10
8-10
|
28 |
| Название схемы | Препараты и пути введения | Доза, мг/м2 | Дни введения | Периодичность, дни |
| I Линия | ||||
| R-CHOP-14* |
Ритуксимаб
Циклофосфамид в/в
Доксорубицин в/в
Винкристин в/в
Преднизолон внутрь
|
375
750
50
1,4
60
|
0-й
1
1
1
1-5
|
14 |
| R-CHOP-21* |
Ритуксимаб
Циклофосфамид в/в
Доксорубицин в/в
Винкристин в/в
Преднизолон внутрь
|
375
750
50
1,4
60
|
0-й
1
1
1
1-5
|
21 |
| CHOEP |
Циклофосфамид в/в
Доксорубицин в/в
Винкристин в/в
Этопозид в/в
Преднизолон внутрь
|
750
50
1,4
100
60
|
1
1
1
3-5
1-5
|
28 |
| R-CHOEP* |
Ритуксимаб
Циклофосфамид в/в
Доксорубицин в/в
Винкристин в/в
Этопозид в/в
Преднизолон внутрь
|
375
750
50
1,4
100
60
|
0-й
1
0
1
1
3-5
|
28 |
|
CHOP-21+
бортезомиб
|
Циклофосфанмид в/в
Доксорубицин в/в
Винкристин в/в
Преднизолон внутрь
Бортезомиб
|
750
50
1,4
60
1.3
|
1
1
1
1-5
1, 4, 8, 11
|
21 |
|
CHOP-21+
блеомицин
|
Циклофосфамид в/в
Доксорубицин в/в
Винкристин в/в
Преднизолон внутрь
Блеомицин
|
750
50
1,4
60
15 мг в день
|
1
1
1
1-5
1-5
|
21 |
|
Монотерапия Метотрексат |
Метотрексат
(в течение 24 часов)
|
2-3 г | 1 | |
| Метотрексат+ цитарабин |
Метотрексат
Цитарабин
|
2-3 г
3 г
|
1 | |
|
Метотрексат
Циклофосфан
Прокарбазин
Дексаметазон
|
Метотрексат (в течение 24 часов)
Циклофосфамид
Прокарбазин
Дексаметазон
|
1.5 г/м2
15-30 мг/кг
100-150 мг/сутки
24 мг/сутки
|
1
1
1-14
1-14
|
|
| II Линия – лечение рецидивов и рефрактерных форм | ||||
| ASAP |
Адриабластин в/в, инфузионно, 48 ч.
Солу-медрол в/в
Цисплатин в/в, инфузионно, 96 ч.
Цитарабин в/в, инфузионно, 2 ч., после платины
|
50
500
100
1500
|
1-2
1-5
1-4
5
|
35-42 |
| BACOD-E |
Блеомицин в/в
Адриамицин в/в
Циклофосфан в/в
Винкристин в/в
Дексаметазон внутрь
Этопозид в/в
|
4
60
600
1
6
130
|
1
1
1
1
1-5
6-8
|
21 |
| BVCPP |
BCNU (кармустин) в/в
Винбластин в/в
Циклофосфан в/в
Прокарбазин (натулан) внутрь
Преднизолон внутрь
|
100
5
600
100
60
|
1
1
1
1-10
1-10
|
30 |
| CAMP |
Циклофосфан в/м
Метотрексат внутрь
6-МП внутрь
Преднизолон внутрь
|
120
20
60
40
|
1-14
1; 5; 9; 13
1-14
1-14
|
28 |
| CAPBOP |
Циклофосфан в/в
Адриабластин в/в
Прокарбазин (натулан) внутрь
Блеомицин п/к
Винкристин в/в
Преднизолон внутрь
|
650
50
100
10
1,4
60
|
1
1
1-7
15
15
15-21
|
21-28 |
| CEMP |
Новантрон (митоксантрон)
Этопозид в/в
Цисплатин в/в
Преднизолон в/в
|
8
150
20
40
|
1
1
1-5
1-5
|
21 |
| COAP |
Циклофосфан в/в
Цитозар в/в
Винкристин в/в
Преднизолон внутрь
|
400
50
1,4
60
|
1
2-5
1
1-5
|
21 |
| COMLA |
Циклофосфан в/в
Винкристин в/в
Метотрексат внутрь
Лейковорин внутрь Цитозар в/в |
1500
1,4
30
25 мг 4 р./сут. 300 |
1; 8; 15
22; 29; 36; 43; 50; 57; 64; 71
Через 24 ч. после метотрексата Ч/з 16 ч. после метотрексата |
91 |
| ESНAP |
Этопозид в/в, часовая инфузия
Метилпреднизолон в/в
Цитарабин, 15 минутная инфузия
Цисплатин в/в, инфузионно
|
60
25
500
2000 |
1-4
1-4
1-4
1-4 |
28-35 |
|
Hyper CVAD+R Циклы 1, 3, 5 , 7
Циклы 2, 4, 6, 8. |
Ритуксимаб
Циклофосфан
Месна
Доксорубицин
Винкристин
Дексаметазон в/в или внутрь
Ритуксимаб
Метотрексат, в течение 2 часов
Метотрексат, в течение 22 часов
Цитарабин, 2 раза в сутки
|
375
300
600
16.7
2
40
375
200
800
3000
|
0-й
2 раза в сутки 2, 4
Непрерывно 2,4
5, 7
5,12
2-5, 12-15
0-й
2
2
3, 4
|
21 |
* Добавление к схемам ритуксимаба (375 мг/м2 – в 0-й день, 6 введений) показано в случае CD 20+ вариантов (также см. таблицу «Рекомендованные схемы лечения с ритуксимабом при В-клеточных лимфомах»).
Таблица «Рекомендованные схемы лечения с ритуксимабом (мабтера) при B-клеточных лимфомах»
При развитии нейтропении III-IV степени, проводится введением колониестимулирующих факторов (филграстим, пэгфилграстим, ленограстим).
Часто на фоне химиотерапии проявляются инфекционные осложнения при которых рекомендуется проводить терапию антибактериальными препаратами широкого спектра действия. Также эмпирически при инфекционных осложнениях и фебрильной нейтропении проводится противогрибковая терапия препаратами флуконазола.
Другие виды лечения: лучевая терапия в СОД 36-40 Гр на зоны исходного поражения. Облучению подлежат зоны первичного поражения: общая доза на зоны с полной регрессией опухоли после химиотерапии – 36 Гр, при частичной регрессии – 40 Гр.
Профилактические мероприятия – санация хронических очагов инфекции.
Таблица «Рекомендованные схемы лечения с ритуксимабом (мабтера) при B-клеточных лимфомах»
| В-клеточные лимфомы | Классификация | Терапия | Рекомендованные схемы | Комментарии |
| Индолентные | 1. ХЛЛ/В-мелкоклеточная лимфоцитарная лимфома | I линия | R-FC | Интервал 28 дней, 6-8 курсов |
| II линия |
R-CHOP-14,21 R-COP R-CID |
Для достижения более быстрого сокращения размера лимфоузлов и селезенки у больных, у которых нежелательно или невозможно применить флударабинсодержащие режимы | ||
|
Лимфомы маргинальной зоны: 1. Фолликулярные лимфомы I-II, цитологический тип 2. Лимфомы селезенки 3. Нодальные, экстранодальные лимфомы (MALT) |
I линия | Ритуксимаб монотерапия | При небольшом увеличении л/у, умеренной лимфоидной инфильтрации костного мозга без анемии и тромбоцитопении и при отсутствии симптомов болезни. 4-8 еженедельных введения в дозе 375 мг/м2 | |
| I линия При распр. проц. |
R-COP R-CVP R-E R-FND |
Повышение эффективности при ПХТ с ритуксимабом в настоящее время не вызывает сомнений | ||
| I линия | R-CHOP-21 | При наличии большой опухолевой массы и выраженной клинической симптоматике | ||
| II линия |
R-FCM R-CHOP-14,21 |
При возможности - проведение высокодозной химиотерапии с аутологичной или аллогенной ТГСК | ||
| Агрессивные | 1. Диффузная В-крупноклеточная лимфома | I линия |
R-EPOCH-14 R-CHOP-14 |
Кол-во индукц. курсов 6-8. При неблагоприятном прогнозе (наличие > 3-х неблагопр. факторов прогноза, опухолевые массы > 10 см, тестикулярная лимфома) |
| R-EPOCH-21 | Основываясь на данных об эфф-ти и токсичности признано целесообразным у больных до 60 лет. при благопр. прогнозе | |||
| R-CHOP-14, 21 | При начальных стадиях (I-II) и благоприятном прогнозе возможна модификация тактики: 3-4 курса R-CHOP-21 с последующей лучевой терапией (30-36 Гр) | |||
| II линия |
R-DHAP R-ESHAP R-GDP R-ICE |
При возможности - проведение высокодозной химиотерапии с аутологичной или аллогенной ТГСК | ||
|
R-PEPC R-EPOCH |
Если высокодозная ХТ не планируется (больной не является кандидатом). Паллиативная луч. терапия | |||
| Поддерживающая | Ритуксимаб | 375 мг/м2 в виде в/в инфузий, каждые 2 месяца, в течение 2-х лет | ||
| 2. Фолликулярная лимфома III тип | I линия |
R-CHOP-14, 21
R-COP
R-CVP
R-FMD
|
Количество индукционных курсов 6-8 | |
| II линия |
R-FCM R-CHOP Схемы при ДБККЛ |
При отсутствии эффекта (рефрактерные формы), развитии рецидива болезни или констатации трансформации ФЛ в ДВККЛ. Для консолидации эффекта - высокодозная ХТ с аутологичной или аллогенной ТГСК у небольшого числа пациентов | ||
|
Поддерживающая терапия |
Ритуксимаб | 375 мг/м2 в виде в/в инфузий, каждые 2 месяца, в течение 2-х лет | ||
| 3. Первичная медиастенальная В-крупноклеточная лимфома | I линия | R-MACOP-B (6-8 курсов) лучевая терапия СОД 32-36 Гр | Влияние на эффективность терапии добавления ритуксимаба к схемам ПХТ изучается | |
| Высокоагрессивные | 1. Лимфомы зоны мантии | I линия |
R-EPOCH R-CHOP R-Hyper-CVAD/R-MA R maxi-CHOP/R-A Подд. монотерапия ритуксимабом |
Необходима интенсификация лечения, особенно у молодых пациентов. Добавление ритуксимаба к любой из схем ПХТ оправдано и повышает результативность. Завершение лечения - локальная лучевая терапия на исходные зоны поражения 30-36 Гр |
|
R-CHOP модифицированная
R-Hyper - CVAD с послед-ей подд. тер. ритуксимабом в монорежиме
|
Более щадящее лечение пожилых больных | |||
| II линия |
R-FC R-FCM R-FM R-CHOP-14, 21 R-PEPC |
Для консолидации эффекта - высокодозная химиотерапия с аутологичной или аллогенной ТГСК | ||
| При достижении ремиссии | Подд. монотерапия ритуксимабом | 375 мг/м2 в виде в/в инфузий, каждые 2 месяца, в течение 2-х лет | ||
| 2. Лимфома Беркита | I линия с низким риском |
R-CODOX-M R-Hyper - CVAD/R-MA R-EPOCH |
Для больных с низким риском Для консолидации эффекта - высокодозная химиотерапия с аутологичной или аллогенной ТГСК |
|
| I линия с выс. риском | R-CODOX-M/R-IVAC |
При невозможности проведения более интенсивных режимов При высоком риске |
Переводчикова Н.И., "Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний", 3-е издание, Практическая Медицина, 2011.
При развитии нейтропении III-IV степени, проводится введением колониестимулирующих факторов (филграстим, пэгфилграстим, ленограстим).
Часто на фоне химиотерапии проявляются инфекционные осложнения при которых рекомендуется проводить терапию антибактериальными препаратами широкого спектра действия. Также эмпирически при инфекционных осложнениях и фебрильной нейтропении проводится противогрибковая терапия препаратами флуконазола.
Для купирования анемии показано переливание эритроцитарной массы (лучше отмытые эритроциты), а также введение препарата стимулирующего продукцию и созревание мегакариоцитов - эпрекс 40 тыс. МЕ п/к, до восстановления показателя выше Hb 100г/л.
При появленни тромбоцитопении III-IV степени проводится переливание тромбоконцентрата до восстановления показателей.
Другие виды лечения: лучевая терапия в СОД 36-40 Гр на зоны исходного поражения. Облучению подлежат зоны первичного поражения: общая доза на зоны с полной регрессией опухоли после химиотерапии – 36 Гр, при частичной регрессии – 40 Гр.
Профилактические мероприятия – санация хронических очагов инфекции.
Дальнейшее ведение
План динамического наблюдения за больными
После завершения лечения контрольное обследование больных проводится в следующие сроки:
|
Методы исследования
|
1-й и 2-й годы | 3, 4 и 5-й годы | После 5 лет |
| Физикальное обследование | Каждые 3 месяца | Каждые 6 месяцев | 1 раз в год |
| ОАК | Каждые 3 месяца | Каждые 6 месяцев | 1 раз в год |
| Рентгенография органов грудной клетки | Каждые 6 месяцев | Каждые 6 месяцев | 1 раз в год |
| КТ органов грудной клетки при исходном массивном поражении средостения | Каждые 6 месяцев | 1 раз в год | По показаниям |
| УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства | Каждые 6 месяцев | Каждые 6 месяцев | 1 раз в год |
| Позитронно-эмиссионная томография | 1 раз в год | 1 раз в год | 1 раз в год |
| ФГДС | Каждые 6 месяцев | 1 раз в год | 1 раз в год |
| МРТ головного мозга | Каждые 6 месяцев | 1 раз в год | 1 раз в год |
Исследование функции щитовидной железы у больных с облучением шеи на первом, втором году и по меньшей мере, один раз в пять лет.
После облучения органов грудной клетки в пременопаузе, особенно в возрасте до 25 лет, женщинам должен проводиться скрининг на вторичный рак молочной железы клинически, а после 40-50 лет выполняться маммография.
Перечень основных медикаментов
| Наименование препарата, доза |
Форма выпуска
|
| Винбластина сульфат, 5 мг | Фл. |
| Винкристина сульфат, 1 мг | Фл. |
| Прокарбазин, 50 мг | Тб |
| Дакарбазин, 200 мг | Фл. |
| Доксорубицин, 10 мг | Фл. |
| Адрибластин, 10 мг | Фл. |
| Хлорамбуцил, 2 мг - №25 | Тб |
| Пэгфилграстим, 6 мг/0.6 мл | Шприц |
| Филграстим, 30 МЕ - 1,0 | Фл. |
| Циклофосфан, 200 мг | Фл. |
| Этопозид, 100 мг | Фл. |
| Цитарабин, 100 мг | Фл. |
| BCNU (кармустин), 100 мг | Фл. |
| CCNU (ломустин), 40 мг | Тб |
| Блеомицин, 15 мг | Фл. |
| Мелфалан, 100 мг | Фл. |
| Зевалин, 3,2 мг | Фл. |
| Флударабин, 50 мг | Фл. |
| Фарморубицин, 10 мг | Фл. |
| Митоксантрон, 10 мг | Фл. |
| Ритуксимаб, 500 мг | Фл. |
| Ритуксимаб, 100 мг | Фл. |
| Метотрексат, 50 мг | Фл. |
| Метотрексат, 50 мг | Тб |
| Цисплатин, 50 мг | Фл. |
| Лейковорин, 0,001г | Фл. |
| Метилпреднизолон, 100 мг | Фл. |
| Метилпреднизолон, 250 мг | Фл. |
| Метилпреднизолон, 500 мг | Фл. |
| L-аспарагиназа, 5000 ЕД | Амп. |
| Тенипозид, 50 мг | Амп. |
| Ифосфамид, 200 мг | Фл. |
| Преднизолон, 5 мг - №100 | Тб |
| Дексаметазон, 0,0005 мг - №100 | Тб |
Индикаторы эффективности лечения
Полная и частичная регрессия опухоли, стабилизация. Купирование симптомов интоксикации и улучшение качества жизни больного по шкале Карновского, нормализация биологической активации.
Госпитализация
Поступление – плановое.
Показания к госпитализации: больные с гистологически и ИГХ верифицированным диагнозом. На очередной этап лечения.
Информация
Источники и литература
-
Периодические протоколы диагностики и лечения злокачественных новообразований у взрослых МЗ РК (Приказ №883 от 25.12.2012)
- 1. TNМ классификация злокачественных опухолей. Л.Х. Собинг, М.К. Госпадорович, К. Виттекинд, Москва, 2009. 2. «Клиническая онкогематология», Москва, 2007 г., под ред. М.А. Волковой. 3. «Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний», 3-е издание, Практическая Медицина, 2011. под. ред. Н.И. Переводчиковой. 4. Рекомендации ЕНА 2011 год. 5. Рекомендации ASH 2010 год. 6.Справочник «Видаль» 2011 год. 7. Минимальные рекомендации ESMO 2010 год.
Информация
Критерии оценки для проведения мониторинга и аудита эффективности внедрения протокола: комиссионное проведение контроля за внедрением протокола.
Рецензенты:
1. Кожахметов Б.Ш. – зав. каф. онкологии Алматинского государственного института усовершенствования врачей, д.м.н., проф.
2. Абисатов Г.Х. – зав. каф. онкологии, маммологии Казахстанско-Российского медицинского университета, д.м.н., проф.
Список авторов-составителей протокола:
1. Зав. отделом гемобластозов - С.Т. Габбасова.
2. Главный научный сотрудник отделения гемобластозов, проф., д.м.н. - Каракулов Р.К.
3. Научный сотрудник отделения гемобластозов - Г.А. Сагиндыков.
4. Врач отделения гемобластозов - Насипов Б.А.
5. Врач отделения гемобластозов - Джазылтаева А.С.
Указание условий пересмотра протокола:
1. Внедрение новых схем химиотерапии.
2. Включение новейших методов исследования.
Мобильное приложение "MedElement"
Мобильное приложение "MedElement"
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.