Ревматическая лихорадка с вовлечением сердца у детей
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2007 (Приказ №764)
Острый ревматический эндокардит (I01.1)
Общая информация
Краткое описание
Острая ревматическая лихорадка – системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, формирующееся после острой носоглоточной инфекции гемолитическим стрептококком группы А, у предрасположенных к нему лиц, в основном у детей 7-15 лет.
Код протокола: H-P-014 "Ревматическая лихорадка с вовлечением сердца у детей"
Профиль: педиатрический
Этап: стационар
Профиль: педиатрический
Этап: стационар
Код (коды) по МКБ-10:
I01.1 Острый ревматический эндокардит
I01.2 Острый ревматический миокардит
I01.0 Острый ревматический перикардит
Классификация
1. Ревматическая лихорадка без упоминания о вовлечении сердца.
2. Ревматическая лихорадка с вовлечением сердца.
3. Ревматическая хорея.
Фаза:
- активная: активность I, II, III;
- неактивная.
Клинико-анатомическая характеристика поражений сердца и других органов и систем:
- ревмокардит первичный без порока клапана;
- ревмокардит возвратный с пороком сердца (каким);
- ревматизм без явных изменений со стороны сердца;
- миокардиосклероз ревматический (неактивная фаза);
- порок сердца (неактивная фаза);
- полиартрит;
- серозиты (плеврит, перитонит, абдоминальный синдром);
- хорея, энцефалит, менингоэнцефалит, церебральный васкулит, нервно-психические расстройства;
- васкулит, нефриты, гепатит, пневмония, поражение кожи, ирит, иридоциклит, тиреоидит.
Характер течения:
- острое;
- подострое;
- затяжное;
- непрерывно-рецидивирующее;
- латентное.
Функциональная характеристика кровообращения:
- недостаточности кровообращения нет;
- недостаточность кровообращения I степени;
- недостаточность кровообращения IIА степени;
- недостаточность кровообращения IIБ степени;
- недостаточность кровообращения III степени.
Диагностика
Диагностические критерии
Большие критерии:
- кардит;
- полиартрит;
- хорея;
- кольцевидная эритема;
- подкожные ревматические узелки.
Малые критерии:
1. Клинические:
- лихорадка;
- артралгии;
- ревматизм в анамнезе.
Наличие двух больших или одного большого и двух малых критериев указывает на высокую вероятность ревматизма. Однако для окончательного решения вопроса о диагнозе ревматизм необходимы данные, подтверждающие стрептококковую инфекцию.
Жалобы и анамнез: повышение температуры тела.
Физикальное обследование
Данные, подтверждающие предшествовавшую А-стрептококковую инфекцию:
- повышенный титр противострептококковых антител (АСЛ-О и др.);
- высевание из зева стрептококка группы А;
- недавно перенесенная скарлатина.
Лабораторные исследования: повышенные реактанты острой фазы (повышение СОЭ, С-реактивного белка).
Инструментальные исследования: удлинение интервала P-R.
Показания для консультации специалистов: по показаниям.
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Электрокардиография.
2. Эхокардиография.
3. Рентгенография грудной клетки (одна проекция).
4. УЗИ органов брюшной полости.
5. Общий анализ крови (6 параметров).
6. Определение антистрептолизина-О.
7. Определение С-реактивного белка.
8. Определение общего белка.
9. Определение белковых фракций.
10. Определение сиаловой пробы.
11. Определение электролитов - калий,натрий.
12. Иммунограмма.
13. Общий анализ мочи.
14. Посев биологических жидкостей с отбором колоний.
15. Анализ чувствительности микробов к антибиотикам.
16. Определение тимоловой пробы.
17. Определение АЛТ.
18. Определение АСТ.
19. Определение билирубина.
20. Определение мочевины.
21. Определение креатинина.
22. Определение глюкозы.
23. Консультация отоларинголога.
24. Консультация стоматолога.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Эзофагогастроскопия.
2. Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру.
3. Рентгенография сердца в проекциях с контрастированием пищевода.
4. УЗИ сосудов.
5. Коагулограмма.
6. Определение дефиниламиновой пробы.
7. Определение антистрептокиназы.
8. Определение антистрептогиалуронидазы.
9. Определение антидезоксирибонуклеазы В.
10. Компьютерная томография головного мозга.
11. Электроэнцефалография.
12. Определение в крови кардиоспецефических фракций изоферментов лактатдегидрогеназы, малатдегидрогеназы, креатинфосфокиназы.
13. Исследование выпотной жидкости, экссудатов и транссудатов.
14. Анализ мочи по Нечипоренко.
15. Анализ мочи по Зимницкому.
16. Консультация кардиохирурга.
17. Консультация окулиста.
18. Консультация невропатолога.
Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией:
1. Общий анализ крови.
2. ЭКГ.
3. Консультация кардиоревматолога.
4. Рентгенография грудной клетки.
5. ЭхоКГ.
Лечение
Цели лечения:
1. Достижение клинико-лабораторной ремиссии.
1. Достижение клинико-лабораторной ремиссии.
2. Уменьшение (купирование) симптомов недостаточности кровообращения.
3 Стабилизация гемодинамики, нормализация сердечного ритма.
4. Полное обратное развитие лабораторных показателей активности.
Немедикаментозное лечение: постельный режим на 2-3 недели (в зависимости от тяжести кардита).
Медикаментозное лечение:
1. Антибактериальная терапия направлена на эрадикацию b-гемолитического стрептококка группы А и осуществляется:
- бензилпенициллином* в 50 000-100 000 ЕД/кг/сут., в течение 10 - 14 дней;
- феноксиметилпенициллин 40/мг/кг/сут., в 3 приема - 10 дней;
- амоксициллин* по 0,125-0,5 г, 3 раза в день - 10 дней;
- амоксициллин/клавуланат* 1,875 г, в 3 приема - 10 дней.
В случаях непереносимости препаратов пенициллина показано назначение одного из антибиотиков:
- эритромицин* 0,4-1,0 г в сутки, в 4 приема - 10 дней;
- азитромицин* 10 мг/кг, 1 раз в день - курсом 3 дня;
- спирамицин* 1,5-9,0 млн. МЕ в сутки - 10 дней;
- рокситромицин 5 мг/кг/сут. в 2 приема - 10 дней;
- кларитромицин* 15/мг/кг/сут. в 2 приема - 10 дней;
- цефазолин* 20-50-100 мг/кг/сут.;
- цефалексин* 50-100 мг/кг/сут., в 4 приема - 10-14 дней;
- цефуроксим* по 50-100 мг/кг/сут., 3-4 раза в сутки - 10-14 дней;
- цефтриаксон* 50-100 мг/кг/сут.;
- цефтазидим* 1-6 г/сутки - 10 дней.
- бензилпенициллином* в 50 000-100 000 ЕД/кг/сут., в течение 10 - 14 дней;
- феноксиметилпенициллин 40/мг/кг/сут., в 3 приема - 10 дней;
- амоксициллин* по 0,125-0,5 г, 3 раза в день - 10 дней;
- амоксициллин/клавуланат* 1,875 г, в 3 приема - 10 дней.
В случаях непереносимости препаратов пенициллина показано назначение одного из антибиотиков:
- эритромицин* 0,4-1,0 г в сутки, в 4 приема - 10 дней;
- азитромицин* 10 мг/кг, 1 раз в день - курсом 3 дня;
- спирамицин* 1,5-9,0 млн. МЕ в сутки - 10 дней;
- рокситромицин 5 мг/кг/сут. в 2 приема - 10 дней;
- кларитромицин* 15/мг/кг/сут. в 2 приема - 10 дней;
- цефазолин* 20-50-100 мг/кг/сут.;
- цефалексин* 50-100 мг/кг/сут., в 4 приема - 10-14 дней;
- цефуроксим* по 50-100 мг/кг/сут., 3-4 раза в сутки - 10-14 дней;
- цефтриаксон* 50-100 мг/кг/сут.;
- цефтазидим* 1-6 г/сутки - 10 дней.
После курса антибактериальной терапии назначается бициллин-5 в дозе 600 000-1 200 000 ЕД - 1 раз в месяц или экстенциллин в той же дозе.
2. Патогенетическое лечение ОРЛ заключается в применении глюкокортикоидов и нестероидных противовоспалительных препаратов:
- преднизолон* назначают в суточной дозе 1- 2 мг на кг (20 - 30 - 60 мг) до достижения терапевтического эффекта, как правило, в течение 2 -3 недель, с последующим снижением дозы (2,5 мг каждые 5 – 7 дней) вплоть до полной отмены;
- преднизолон* назначают в суточной дозе 1- 2 мг на кг (20 - 30 - 60 мг) до достижения терапевтического эффекта, как правило, в течение 2 -3 недель, с последующим снижением дозы (2,5 мг каждые 5 – 7 дней) вплоть до полной отмены;
- нестероидные противовоспалительные препараты - ацетилсалициловая кислота* 60-100 мг на кг, но не более 2,0 гр. в сутки, или индометацин 2-2,5-3 мг/кг/сут., или диклофенак* 2-3 мг/кг/сут., или ибупрофен* 30-40 мг/кг/сут., или напроксен 10-20 мг/кг/сут., или нимесулид 5 мг/кг/сут.
3. Иммуномодулирующая терапия:
- хингамин* 4 мг/кг/сут. (но не более 250 мг в сутки) – 1 раз в сутки (на ночь);
- гидроксихлорохин (плаквенил) в дозе 8 мг/кг/сут. (но не более 400 мг в сутки) – 1 раз в сутки (на ночь), курсом не менее 6 – 8 месяцев.
4. При наличии симптомов недостаточности кровообращения в план лечения включают сердечные гликозиды и диуретики:
- сердечные гликозиды – дигоксин* в поддерживающей дозе 0,008-0,01 мг/кг/сут. в 2 приема;
- диуретики: фуросемид* 1-3 мг/кг/сут., в 3 приема с переходом на или спиронолактон* 3,3 мг/кг/сут., в 2-3 приема.
5. Противоаритмические препараты по показаниям:
- пропранолол* 0,25-0,5 мг/кг/сут., в 3 приема или атенолол* 50-100 мг в сутки, однократно или амиодарон* 5-9 мг/кг/сут., в 3 приема.
6. Ингибиторы АПФ: эналаприл* 2,5-5-10 мг/сут., в 2 приема или каптоприл (доза подбирается индивидуально) 0,3-1,0 мг/кг/сут., в 3 приема.
7. Кардиометаболические препараты:
- поляризующую смесь (10% р-р глюкозы по 10-15 мг на 1 кг, 1 ЕД инсулина на 3 гр. вводимого сахара, панангин 1,0 мл на 1 год жизни);
- карнитина хлорид 20% р-р, по 10-40 капель – 3 раза в день;
- инозин 0,4-0,8 г в сутки;
- кокарбоксилазы гидрохлорид 0,025 -0,05 -0,1 г в/м или в/в - 1 раз в день.
Одновременно назначать не более 2 препаратов кардиометаболического ряда с последующей заменой препаратов.
- поляризующую смесь (10% р-р глюкозы по 10-15 мг на 1 кг, 1 ЕД инсулина на 3 гр. вводимого сахара, панангин 1,0 мл на 1 год жизни);
- карнитина хлорид 20% р-р, по 10-40 капель – 3 раза в день;
- инозин 0,4-0,8 г в сутки;
- кокарбоксилазы гидрохлорид 0,025 -0,05 -0,1 г в/м или в/в - 1 раз в день.
Одновременно назначать не более 2 препаратов кардиометаболического ряда с последующей заменой препаратов.
8. Микроэлементы, витамины и препараты других групп:
- препараты калия (панангин, аспаркам) - 1-3 таблетки в сутки;
- аскорбиновая кислота* 0,05-0,250 г/сут.;
- токоферола ацетат* 50-100 мг/сут.;
- эссенциале по 1-2 капс., 3 раза в день;
- комбинированный препарат, содержащий гидроокись алюминия и окись магния* 2,0-5 мл 4 раза в день;
- препараты для стимуляции функции надпочечников: этимизол по 0,1 г, 2-3 раза в день, глицирам 0,025 - 0,05 г, 2-3 раза в день.
- препараты калия (панангин, аспаркам) - 1-3 таблетки в сутки;
- аскорбиновая кислота* 0,05-0,250 г/сут.;
- токоферола ацетат* 50-100 мг/сут.;
- эссенциале по 1-2 капс., 3 раза в день;
- комбинированный препарат, содержащий гидроокись алюминия и окись магния* 2,0-5 мл 4 раза в день;
- препараты для стимуляции функции надпочечников: этимизол по 0,1 г, 2-3 раза в день, глицирам 0,025 - 0,05 г, 2-3 раза в день.
9. При наличии хореи дополнительно назначается:
- фенобарбитал* по 10-50 мг 2-3 раза в сутки;
- диазепам* 2,5-15 мг в сутки, в 2-3 приема;
- препараты брома - бромид натрия 0,1-0,5 г, 3-4 раза в день;
- бромкамфора 0,15-0,25 г, 2-3 раза в день;
- фенибут 0,15-0,25 г, 3 раза в день;
- комплекс витаминов группы В для приема внутрь по 1 таб. 2-3 раза в день;
- физиолечение- электросон, электрофорез с бром-папаверином на шейно-воротниковую зону.
- фенобарбитал* по 10-50 мг 2-3 раза в сутки;
- диазепам* 2,5-15 мг в сутки, в 2-3 приема;
- препараты брома - бромид натрия 0,1-0,5 г, 3-4 раза в день;
- бромкамфора 0,15-0,25 г, 2-3 раза в день;
- фенибут 0,15-0,25 г, 3 раза в день;
- комплекс витаминов группы В для приема внутрь по 1 таб. 2-3 раза в день;
- физиолечение- электросон, электрофорез с бром-папаверином на шейно-воротниковую зону.
10. Санация очагов инфекции - стоматолог, отоларинголог.
Перечень основных медикаментов:
- *бензилпенициллин 500 000 ЕД, 1 000 000 ЕД, во флаконе, порошок для инъекций
- *амоксициллин 500 мг, 1000 мг, табл.; 250 мг; 500 мг, капс.; 250 мг/5 мл, пероральная суспензия
- *амоксициллин/клавуланат 250 мг/125 мг, 500 мг/125 мг, 875 мг/125 мг, порошок для приготовления суспензии 125 мг/31,25 мг/5 мл, 200 мг/28,5 мг/5 мл, 400 мг/57 мг/5 мл
- *спирамицин 1,5 млн ЕД, 375 тыс ЕД, 750 тыс ЕД гранулы для суспензии; 1,5 млн ЕД, порошок для инфузий
- *цефазолин 1000 мг, порошок для приготовления инъекционного раствора
- *цефалексин 250 мг, 500 мг, табл., капс.; 125 мг, 250 мг/5 мл, суспензия и сироп
- *цефуроксим 250 мг, 500 мг, табл.; 750 мг, порошок для приготовления инъекционного раствора во флаконе
- *цефтазидим порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконе 500 мг, 1 гр., 2 гр.
- *цефтриаксон 250 мг, 500 мг, 1 000 мг, во флаконе, порошок для приготовления инъекционного раствора
- *преднизолон 5 мг, табл.
- **ацетилсалициловая кислота 100 мг, 250 мг, 325 мг, 500 мг, табл.
- *эритромицин 250 мг, 500 мг, табл.; 250 мг/5 мл, пероральная суспензия
- *азитромицин 125 мг, 500 мг, табл.; 250 мг капс.; 200 мг/100 мл во флаконе раствор для инфузий
- *дигоксин 2,5 мкг, 250 мкг, табл.; 0,025% 1 мл амп.
- *фуросемид 40 мг табл.; 20 мг/2 мл амп.
- *пропранолол 0,1% 10 мл раствор
- *эналаприл 2,5 мг, 10 мг табл.; 1,25 мг/1 мл амп.
- *глюкоза 5%, 10% 400 мл, 500 мл во флаконе раствор для инфузий; раствор 40% 5 мл, 10 мл амп.
- панангин 1,0 мл амп.
Перечень дополнительных медикаментов:
- феноксиметилпенициллин 500 мг табл.
- рокситромицин 50 мг табл.
- *кларитромицин 250 мг, 500 мг табл.
- бициллин-5 600000-1200000 ЕД
- индометацин 25 мг табл.
- *диклофенак натрия 25 мг, 100 мг, 150 мг табл.; 75 мг/3 мл раствор для инъекций; 50 мг суппозитории ректальные; 100 мг мазь; гель для наружного применения 1%
- *ибупрофен 200 мг, 400 мг табл.
- напроксен 250 мг, табл.
- нимесулид 500 мг табл.
- гидроксихлорохин (плаквенил) 200 мг табл.
- *спиронолактон 25 мг, 50 мг табл.
- *атенолол 50 мг, 100 мг табл.
- *амиодарон 200 мг табл., 150 мг/3 мл амп.
- каптоприл 50 мг табл.
- инозин 400 мг раствор для инъекций
- кокарбоксилазы гидрохлорид 50 мг, амп.
- *токоферола ацетат 1 мл 5%, 10%, 30% масляный раствор в амп.; 50% масляный раствор капс.
- *гидроокись алюминия и окись магния суспензия для приема внутрь таблетки
- глицирам 250 мг, 500 мг табл.
- фенобарбитал 500 мг табл.
- бромид натрия 50 мг табл.
- *диазепам 2 мг, 5 мг, табл.
- экстенциллин 600000-1200000 ЕД
- витамины группы В 10 мг табл.; 5% 1 мл амп.
Индикаторы эффективности лечения
Снижение (купирование) клинических признаков активности ревматического процесса, полное обратное развитие лабораторных показателей активности, уменьшение симптомов сердечно-сосудистой недостаточности со стабилизацией гемодинамики являются критериями перехода на амбулаторный этап лечения, санатории.
Нарастание симптомов сердечно-сосудистой недостаточности, возникновение жизнеугрожающих аритмий - перевод в ОРИТ для проведения интенсивной терапии.
* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств
Госпитализация
Показания для госпитализации:
- активность ревматического процесса любой степени;
- ревматические пороки клапанов сердца и связанные с ними нарушения ритма сердца;
- нарушение кровообращения II- III степени ревматического генеза.
Информация
Источники и литература
-
Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №764 от 28.12.2007)
- Список использованной литературы: 1. NHG Practice Guideline. Acute sore throat. May 1999. www.clinicalevidence.com 2. Лыскина Г.А., Шишов А.Я. Ревматизм у детей: современное состояние проблемы. ММА им. И.М. Сеченова. 2002 г. www.mail.ru 3. Березняков И.Г. Диагностика, антибактериальная терапия ипрофилактика ревматизма (острой ревматической лихорадки. www.mail.ru 4. Divisione di Cardiologia Ospedale V. Cervello, Palermo. Le endocarditi infettive: approccio diagnostico e terapeutico. www.g-i-n.net
Информация
Список разработчиков: Нусипбекова С.С., НЦ педиатрии и детской хирургии МЗ РК
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.