Урогенитальный трихомоноз
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014 (Казахстан)
Урогенитальный трихомониаз (A59.0)
Дерматовенерология
Общая информация
Краткое описание
Утверждено
на Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
протокол № 10 от «04» июля 2014 года
Урогенитальный трихомоноз – инфекция, передаваемая половым путем, возбудителем которой является простейший одноклеточный паразит Trichomonas vaginalis [1, 2, 3].
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола: Урогенитальный трихомоноз
Код протокола:
Код (коды) МКБ Х
А59.0 Урогенитальный трихомоноз
А59.8 Трихомоноз других локализаций
A59.9 Трихомоноз неуточненный
Дата разработки протокола: 2014 год.
Категория пациентов: взрослые, дети.
Пользователи протокола: дерматовенерологи, гинекологи, урологи, врачи общей практики, терапевты, педиатры.
Сокращения, используемые в протоколе:
АМП - антимикробный препарат
АсАТ - аспартатаминотрансфераза
АлАТ - аланинаминотрансфераза
ВИЧ - вирус иммунодефицита человека
в/м - внутримышечно
г - грамм
ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота
ИФА – иммуноферментный анализ
ИППП - инфекции, передающиеся половым путем
МНН - международное непатентованное название
мл – миллилитр
мг – миллиграмм
МР – реакция микропреципитации
ПИФ - прямая иммунофлюоресценция
ПЦР – полимеразная цепная реакция
РНК – рибонуклеиновая кислота
RW – реакция Вассермана
РКИ – рандомизированное контролируемое исследование
р-р - раствор
УЗИ - ультразвуковое исследование
Дата разработки протокола: 2014 год.
Категория пациентов: взрослые, дети.
Пользователи протокола: дерматовенерологи, гинекологи, урологи, врачи общей практики, терапевты, педиатры.
Классификация
Клиническая классификация [1, 2]
Клиническая классификация урогенитального трихомониаза:
По течению:
- свежий;
- хронический;
- латентный.
По фазе:
- острый;
- подострый;
- торпидный.
По тяжести течения:
- неосложненный;
- осложненный.
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
- Общеклиническое исследование урогенитального мазка (окраска метиленовым синим и/или по Граму) на T.vaginalis и другие ИППП (до начала терапии и после лечения 2 раза);
- Бактериологическое исследование биологического материала на T.vaginalis (выделение чистой культуры) (до начала терапии и после лечения 2 раза);
- ПЦР-исследование для обнаружения T.vaginalis – до лечения.
- Реакция микропреципитации с кардиолипиновым антигеном в сыворотке крови;
- Определение T.vaginalis в биологическом материале в реакции иммунофлюоресценции;
- 2-стаканная проба Томпсона – у мужчин;
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
- УЗИ органов малого таза;
- кольпоскопия
- цистоуретроскопия (лечебно-диагностическая).
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не проводится.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: не проводятся.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: не проводятся.
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.
Жалобы и анамнез
Жалобы:
У мужчин:
- Неприятные ощущения (зуд, жжение) в мочеиспускательном канале;
- скудные выделения из уретры;
- болезненность при мочеиспускании (дизурия);
- болезненность во время половых контактов (диспареуния);
- учащенное мочеиспускание и ургентные позывы на мочеиспускание (при проксимальном распространении воспалительного процесса);
- эрозивно-язвенные поражения кожи головки полового члена;
- боли в промежности с иррадиацией в прямую кишку;
- гематоспермия (редко).
У женщин:
- вагинальные выделения серо-желтого цвета с неприятным запахом;
- зуд/жжение в области наружных половых органов;
- дискомфорт во время полового акта (диспареуния);
- болезненность при мочеиспускании (дизурия);
- эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки наружных половых органов и/или кожи внутренней поверхности бедер;
- дискомфорт или боль в нижней части живота.
Девочки:
- обильные свободные выделения из влагалища;
- болезненность при мочеиспускании (дизурия);
- эрозии и язвы в области вульвы, гименального кольца, влагалища и наружного отверстия мочеиспускательного канала.
Физикальное обследование
Анамнез:
- источник инфицирования пациента;
- половой контакт с больным трихомониазом или случайная половая связь от 3 дней до 3-4 недель;
Физикальное обследование
Локализация кожных поражений:
У женщин при этом поражаются наружные половые органы (половые губы, клитор), слизистая влагалища и шейки матки, полость матки, яичники, маточные трубы.
У мужчин поражается уретра, мочевой пузырь, предстательная железа, семенники, кожа полового члена, внутренний и наружный листок крайней плоти, мошонка, лобок, промежность.
У лиц обоего пола при гонорее инфицируются миндалины, слизистые полости рта, область ануса, прямая кишка.
У девочек при этом поражаются наружные половые органы (половые губы, клитор), слизистая влагалища.
У женщин:
У мужчин:
У девочек:
Патоморфологическая картина изменений
У женщин:
- гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры, слизисто-гнойное или гнойное уретральное отделяемое;
- гиперемия и отечность слизистой оболочки вульвы, влагалища, слизисто-гнойные или гнойные выделения в заднем и боковых сводах влагалища;
- эндоцервикальные язвы, рыхлость и отек шейки матки, слизисто-гнойные или гнойные выделения из цервикального канала;
- гиперемия, отечность и болезненность в области протоков вестибулярных желез.
У мужчин:
- гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры;
- увеличение и болезненность придатков яичек и яичек при пальпации;
- увеличение и болезненность предстательной железы при пальпации.
У девочек:
- гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры, слизисто-гнойное или гнойное уретральное отделяемое;
- гиперемия и отечность слизистой оболочки вульвы, влагалища, слизисто-гнойные или гнойные выделения в заднем и боковых сводах влагалища;
Инструментальные исследования:
Показания для консультации специалистов:
Лабораторная диагностика [4, 5, 6, 7, 8, 9].
Общеклиническое исследование урогенитального мазка (окраска метиленовым синим и/или по Граму): обнаружение в биологическом материале T.vaginalis;
Бактериологическое исследование биологического материала на T.vaginalis ручным методом (выделение чистой культуры): обнаружение в биологическом материале T.vaginalis;
Бактериологическое исследование биологического материала на T.vaginalis на анализаторе: обнаружение в биологическом материале T.vaginalis;
ПЦР в биологическом материале: обнаружение ДНК T.vaginalis;
Определение трихомонады в биологическом материале в реакции иммунофлюоресценции: обнаружение антигена и антител к T.vaginalis.
Инструментальные исследования:
Цистоуретроскопия: обнаружение воспалительной реакции слизистой уретры – эрозии, язвы, инфильтрация, стриктуры;
Кольпоскопия: обнаружение эрозии, язвенных поражений, кист, объемных образований.
Показания для консультации специалистов:
- гинеколог (диагностика возможных осложнений);
- уролог (диагностика возможных осложнений);
- психотерапевт (психологическая адаптация).
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз
Поскольку симптомы трихомонадной инфекции нижних отделов мочеполового тракта (уретрит и цервицит) не являются специфичными, необходимо проведение лабораторных исследований для исключения другой урогенитальной инфекции, обусловленных патогенными (C. trachomatis, N. gonorrhoeae, M. genitalium), условно-патогенными микроорганизмами (грибами рода Сandida, генитальными микоплазмами и микроорганизмами, ассоциированными с бактериальным вагинозом), вирусами (вирусом простого герпеса) на основании клинико-лабораторных критериев (таблица 1).
Кроме того, проводят дифференциальную диагностику с аллергическими вульвовагинитами и баланопоститами.
Таблица 1. Основные клинико-лабораторные дифференциально-диагностические признаки T. vaginalis
|
Оцениваемые
параметры
|
Урогенитальный трихомониаз |
Хламидийная
инфекция
|
Гонококковая
инфекция
|
Бактериальный вагиноз | Урогенитальный кандидоз |
| Выделения из половых путей | Серо-желтого цвета, пенистые с неприятным запахом |
Слизистые мутные или слизисто-гнойные без запаха |
Слизисто-гнойные или гнойные без запаха | Гомогенные беловато-серые, с неприятным запахом |
Белые, творожистые, сливко- образные, с кисловатым запахом |
| Гиперемия слизистых оболочек мочеполового тракта | Часто | Преимущественно слизистой оболочки шейки матки | Часто | Редко | Часто |
| Зуд/жжение в области наружных половых органов | Часто | Редко | Часто | Редко | Часто |
| Дизурия | Часто | Часто | Часто | Редко | Редко |
| Диспареуния | Часто | Часто | Часто | Редко | Часто |
| Рн вагинального экссудата | Может быть > 4,5 | 3,8 — 4,5 | 3,8 — 4,5 | > 4,5 | 3,0 — 3,8 |
| Микроскопия | Присутствие T. Vaginalis | Для верификации диагноза не проводится |
Грамотрицатель- ные диплококки с типичными морфологически- ми и тинкториальными свойствами |
Наличие «ключевых» клеток | Грибы Candida с преобладанием мицелия и почкующихся дрожжевых клеток |
| Культуральное исследование | T. Vaginalis | C. Trachomatis | N. Gonorrhoeae | Преобладание G. Vаginаlis и облигатно-анаэробных видов | Рост колоний Candida в титре более 103 КОЕ/мл |
Лечение
Цели лечения:
- эрадикация (микробиологическое излечение) T. vaginalis;
- клиническое выздоровление (ликвидация соответствующих клинических симптомов);
- предотвращение осложнений;
- предупреждение инфицирования других лиц.
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение:
Режим 2.
Стол №15 (общий).
Медикаментозное лечение
Выбор метода лечения зависит от тяжести течения процесса (таблица 2, 3) [10,11]:
Таблица 2. Лечение неосложненного урогенитального трихомониаза
|
Фармакологичес-
кая группа |
МНН препарата | Форма выпуска | Дозировка |
Кратность
применения
|
Примечание |
|
Антибактериаль-
ные препараты
(рекомендован-
ные схемы выбора терапии) |
Метронидазол | Таблетки 250 и 500 мг | 500 мг | по 500 мг перорально 2 раза в течение 5-7 дней |
Не существует эффективной альтернативы 5'-нитроимидазо- лам у больных трихомониазом. Большинство штаммов T. vaginalis высоко чувствительны к метронидазолу родственным метронидазолу препаратам. Преимуществом однократной дозы является простота приема и дешевизна. Однако имеется ряд доказательств, свидетельствую- щих о том, что при однократном приеме частота неэффективного лечения выше, особенно если одновременно не пролечиваются половые партнеры. В этих случаях рекомендуются повторный курс терапии. |
| Метронидазол | Таблетки 250 и 500 мг | 2000 мг | однократно | ||
| Тинидазол | Таблетки 500 мг | 2000 мг | однократно | ||
|
Антибактериаль- ные препараты (рекомендован- ные альтернативные схемы терапии) |
Орнидазол | Таблетки 250 и 500 мг | 500 мг | по 500 мг перорально 2 раза в течение 5 дней | Имеют место лишь в ряде некоторых стран. |
| Другие вспомогательные препараты | Флуконазол | капсулы 50, 100, 150 мг | 50, 100, 150 мг | разные схемы терапии | При длительном применении АМП рекомендуются для профилактики урогенитального кандидоза |
Таблица 3. Лечение осложненного или рецидивирующего урогенитального трихомониаза
|
Фармакологичес-
кая группа |
МНН препарата | Форма выпуска | Дозировка | Кратность применения | Примечание |
|
Антибактериаль- ные препараты (рекомендован- ные схемы выбора терапии) |
Метронидазол | Таблетки 250, 500 мг | 2000 мг | однократно в течение 3-5 дней | |
| Метронидазол | Таблетки 250, 500 мг | 500 мг | 3 раза в сутки 7 течение дней | ||
| Тинидазол | Таблетки 500 мг | 2000 мг | однократно в течение 3-5 дней | ||
|
Антибактериаль- ные препараты (рекомендован- ные альтернативные схемы терапии) |
Орнидазол | Таблетки 250, 500 мг | 500 мг | по 500 мг перорально 2 раза в день в течение 10 дней | Имеют место лишь в ряде некоторых стран. |
| Другие вспомогательные препараты | Флуконазол | Капсулы 50, 100, 150 мг | 50, 100, 150 мг | разные схемы терапии | При длительном применении АМП рекомендуются для профилактики урогенитального кандидоза |
Особые ситуации
Лечение урогенитального трихомониаза в период беременности [13,14].
Показано, что урогенитальный трихомониаз ассоциируется с неблагоприятными исходами беременности (преждевременные роды, преждевременный разрыв плодного пузыря и др.).
Со второго триместра беременности рекомендуется метронидазол в однократной дозе 2,0 г внутрь или по 500 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней.
Метронидазол может использоваться на всех сроках беременности и в период грудного вскармливания, однако в этих случаях лучше избегать схем с использованием высоких доз препарата.
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность назначения):
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): нет.
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне: нет.
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: нет.
Другие виды лечения: нет.
Хирургическое вмешательство: нет.
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность назначения):
- метронидазол (таблетки 250, 500 мг);
- тинидазол (таблетки 500 мг);
- орнидазол (таблетки 250, 500 мг);
- флуконазол (капсулы 50, 100, 150 мг).
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): нет.
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне: нет.
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: нет.
Другие виды лечения: нет.
Хирургическое вмешательство: нет.
Профилактические мероприятия:
- Своевременное выявление половых контактов и привлечение к обследованию и лечению;
- Обследование членов семьи;
- исключение беспорядочных половых связей в последствие;
- Массовая профилактическая пропаганда, предусматривающая понятие личной и общественной профилактике ИППП через средства массовой информации, памятки и мультимедийные программы;
- Индивидуальные консультации и профилактические беседы с родителями и учащимися старших классов по вопросам межличностных отношений, полноценной информации о сексуальных отношениях, последствий раннего начала половой жизни, нежелательной беременности, разъяснение правил безопасного секса (применение презерватива);
- В кабинетах приема врачей дерматовенерологов, акушер-гинекологов, урологов, кабинетах профилактических осмотров на предприятиях, учебных организациях консультирование по способам предотвращения или снижения риска инфицирования гонококковой инфекцией и другими ИППП;
- Подготовка волонтеров, учащихся образовательных учреждений для проведения бесед о безопасном поведении и распространении литературы информационно-образовательного характера по вопросам профилактики ИППП.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
Дальнейшее ведение:
- бактериологическое исследование биологического материала на T.vaginalis через месяц после окончания антибактериальной терапии – с целью контроля излеченности;
- при подтверждении регресса клинических симптомов и отрицательных результатах бактериологического исследования – снятие с учета.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
- эрадикация возбудителя из организма;
- отсутствие клинических симптомов заболевания;
- уменьшение частоты рецидивов;
- отсутствие осложнений.
Госпитализация
Показания к госпитализации с указанием типа госпитализации: не проводится.
Информация
Источники и литература
-
Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2014
- 1. Европейское руководство по ведению больных по ЗППП.-2001 г.- Журнал 12.-№3ю- 111 с. 2. Клинические рекомендации по ведению больных инфекциями, передаваемыми половым путем и урогенитальными инфекциями.-2011 г.- с.- 109. 3. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010 // Department of health and human services Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations and Reports December 17, 2010 / Vol. 59 / No. RR-12./ p. 114. 4. Fonts LS, Kraus SJ. Trichomonas vaginalis: re-evaluation of its clinical presentation and laboratory diagnosis. // J. Inf. Dis 1980;141:137-143 5. Bickley LS, Krisher KY, Punsalang A, et al. Comparison of direct-fluorescent antibody, acridine orange, wet mount and culture for detection of Trichomonas vaginalis in women attending a public sexually transmitted disease clinic. // Sex Transmitted Dis. 1989; 16:127-131. 6. Krciger JN, Tarn MR, Stevens CE, et al. Diagnosis of trichomoniasis: comparison of conventional wet-mount examination with cytological studies, cultures, and monoclonal antibody staining of direct specimens. // JAMA 1998;259:1223-1227. 7. Lara-Torre E, Pinkerton JS. Accuracy of detection of Trichomonas vaginalis organisms on a liquid-based papanicolaou smear. // Am J Obstet Gynecol 2003;188:354–6. 8. Hardick A, Hardick J, Wood BJ, et al. Comparison between the Gen-Probe transcription-mediated amplification Trichomonas vaginalis research assay and real-time PCR for Trichomonas vaginalis detection using a Roche LightCycler instrument with female self-obtained vaginal swab samples and male urine samples. // J Clin Microbiol 2006;44:4197–9. 9. Nye MB, Schwebke JR, Body BA. Comparison of APTIMA Trichomonas vaginalis transcription-mediated amplification to wet mount microscopy, culture, and polymerase chain reaction for diagnosis of trichomoniasis in men and women. // Am J Obstet Gynecol 2009;200:188–97. 10. Forna F, Gulmezoglu AM. Interventions for treating trichomoniasis in women. Cochrane Database Syst Rev 2003; 2:CD000218. 11. Pearlman MD, Yashar C, Ernst S, Solomon W. An incremental dosing protocol for women with severe vaginal trichomoniasis and adverse reactions to metronidazole. // Am J Obstet Gynecol 1996; 174:934–936. 12. Klebanoff MA, Carey JC, Hauth JC et al. Failure of metronidazole to prevent preterm delivery among pregnant women with asymptomatic Trichomonas vaginalis infection. N Engl J Med 2001; 345:487–493. 13. Kigozi GG, Brahmbhatt H, Wabwire-Mangen F et al. Treatment of Trichomonas in pregnancy and adverse outcomes of pregnancy: a subanalysis of a randomized trial in Rakai, Uganda. Am J Obstet Gynecol 2003; 189:1398–1400. 140,141. 14. Czeizel A, Rockenbauer M. A population based case – control teratologic study of oral metronidazole treatment during pregnancy. // Br. J. Obstet Gynaecol 1998;105:322-327. 15. Caro-Paton T, Carvajal A, Martin de Diego J, et al. Is metronidazole teratogenic? A meta-analysis. // Br. J. Clin. Pharmacol. 1997;44:179-182. 16. Burtin P, Taddio A, Ariburnu O, et al. Safety of metronidazole in pregnancy: a meta-analysis. Am. Br. J. Obstet Gynaecol 1995;172:525-529.
Информация
III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1. Батпенова Г.Р. д.м.н., главный внештатный дерматовенеролог МЗ РК, профессор, заведующая кафедрой дерматовенерологии АО «Медицинский университет Астана».
2. Баев А.И. к.м.н., с.н.с. РГП на ПХВ «Научно-исследовательский кожно-венерологический институт» МЗ РК.
3. Джетписбаева З.С. к.м.н., доцент кафедры дерматовенерологии АО «Медицинский университет Астана».
4. Джулфаева М.Г. главный врач РГП на ПХВ «Научно-исследовательский кожно-венерологический институт» МЗ РК.
5. Ахмадьяр Н.С. – д.м.н., клинический фармаколог АО «Национальный научный центр материнства и детства»
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензент:
Нурушева С.М., д.м.н., заведующая кафедрой кожных и венерических болезней КазНМУ им С.Д. Асфендиярова
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики/лечения с более высоким уровнем доказательности.
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.