Злокачественные опухоли гортаноглотки

Классификация рака носоглотки

Анатомические области и части гортаноглотки:

Глоточно-пищеводное соединение (область позади перстневидного хряща): простирается от уровня черпаловидного хряща и черпаловидно-надгортанных 

складок до нижней границы перстневидного хряща и формирует переднюю стенку гортаноглотки.

Грушевидный синус: простирается от черпаловидно-надгортанной складки до верхнего края пищевода, латерально ограничен щитовидным хрящом, медиально –поверхностью черпаловидно-надгортанной складки, черпаловидным и перстневидным хрящами.

Задняя стенка: простирается от уровня валлекул до нижнего края перстневидного хряща.

Регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами для гортаноглотки являются глубокие шейные лимфатические узлы, расположенные вдоль внутренней яремной вены и в подчелюстной области.

ТNM клиническая классификация (2009 г.):

Т1 – опухоль не выходит за пределы одной анатомической части гортаноглотки и составляет до 2 см в наибольшем измерении.

Т2 – опухоль выходит за пределы одной анатомической части гортаноглотки или распространяется на соседние структуры без фиксации половины гортани, 

или превышает 2 см.

Т3 – опухоль более 4 см в наибольшем измерении или с фиксацией половины гортани.

Т4а – опухоль прорастает прилежащие структуры: щитовидный/перстневидный хрящ, подъязычную кость, мягкие ткани шеи, (подподъязычные мышцы или

подкожную жировую клетчатку), щитовидную железу, пищевод.

Т4b – опухоль распространяется на превертебральную фасцию, сонную артерию или медиастенальные структкры.

N – регионарные лимфатические узлы (см. раздел «Гортань»).

М – отдаленные метастазы (см. раздел «Гортань»).

Гистопатологическая дифференцировка G (см. раздел «Рак гортани»)

Группировка по стадиям:

          I стадия                Т1 NО М0              IV А стадия           Т1 N2 М0

          II стадия               Т2 NО М0                                              Т2 N2 М0

          III стадия              Т3 NО М0                                              Т3 N2 М0

                                         Т1 N1 М0                                               Т4а N0 М0

                                         Т2 N1 М0                                               Т4а N1 М0

                                         Т3 N1 М0                                               Т4а N2 М0

                                                                         IV В                         Т4 b любая N М0

                                                                                                         Любая Т N3 М0

                                                                         IV С                         Любая Т любая N М1

Резюме 

Факторы риска:

– курение;

– употребление алкоголя.

 

I-II стадия – жалобы больного на дискомфорт в горле, чувство инородного тела, возможно болевые ощущения при глотании. 

Лабораторные показатели могут быть в пределах нормы.

При непрямой ларингоскопии определяется опухолевое образование, занимающее одну анатомическую часть гортаноглотки, при второй стадии опухоль выходи за пределы одной анатомической части. 

На R–томограммах гортаноглотки определяется дополнительное образование гортаноглотки, занимающее одну анатомическую часть гортаноглотки, при второй стадии опухоль выходи за пределы одной анатомической части.

При эндоскопическом исследовании – также определяется дополнительное образование гортаноглотки, занимающее одну анатомическую часть гортаноглотки, при второй стадии опухоль выходит за пределы одной анатомической части.

III стадия - жалобы больного на дискомфорт в горле, чувство инородного тела, боль при глотании, иррадиирующая в ухо, возможно затруднение прохождения пищи, возможна осиплость голоса. Возможно наличие увеличенных узлов на шее. 

При непрямой ларингоскопии определяется опухолевое образование гортаноглотки более 4 см, при фонации возможно фиксация половины гортани. 

На R – томограммах гортаноглотки определяется дополнительное образование гортаноглотки размером 4 см, возможна нифильтрация вестибулярного отдела гортани. 

При эндоскопическом исследовании – также определяется дополнительное образование гортаноглотки 4 см, инфильтрация вестибулярного отдела гортани, при фонации возможна фиксация половины гортани. 

Основные принципы лечения

Лечение рака любой части гортаноглотки менее результативно, чем лечение рядом расположенной гортани. Лучевое лечение рака гортаноглотки даже Т1–2 бывает эффективно в 20–30% случаев. Лучшие результаты при раке грушевидного синуса (60–70%) получены после обычной или расширенной ларингэктомии одномоментно с радикальной шейной диссекцией и последующим облучением. Однако неоадъювантная полихимиотерапия и последующая лучевая терапия по радикальной программе позволяют добиться излечения у 40% больных в течение 3 лет. 

Поэтому лечение опухолей гортаноглотки следует начинать с полихимиотерапии и лучевого метода (40 гр.) (см. раздел «Рак гортани»). Если же после 2-3 курсов лекарственного воздействия опухоль уменьшилась менее чем на 50%, больному необходимо хирургическое вмешательство с курсом послеоперационной лучевой терапии. Вмешательство на лимфатических узлах зависит от наличия или отсутствия метастазов.

Немедикаментозное лечение: режим свободный, диета №1, 15.

Лечение рака гортаноглотки в зависимости от стадии заболевания в ООД:

I стадия (Т1 N0 M0). Оперативное лечение( резекция гортаноглотки).

II стадия (Т2 N0 M0). Неоадъювантная химиотерапия, лучевая терапия (40 гр.) на область первичного очага и зоны регионарных метастазов с двух сторон. В случае полной или значительной регрессии первичного очага – облучение до 70 гр., включая зоны регионарного метастазирования. При недостаточной эффективности лечения опухоли направлять на хирургическое лечение для выполнения операции от резекции гортаноглотки до комбинированных операций (с элементами пластической хирургии).

III–IVАВ стадии (Т1–2 N1–3 M0, Т3–4ab N1–3 M0). Неоадъювантная химиотерапия, лучевая терапия (40 гр.) на область первичного очага и зоны регионарного метастазирования. При хорошей эффективности лечения со стороны первичного очага и регионарных метастазов продолжается облучение до 70 гр. В случае значительной регрессии первичного очага, но недостаточного уменьшения регионарных метастазов, облучение следует продолжить до полной дозы. Вопрос о проведении ФФиШК или операция Крайля по показаниям решается после окончания лечения первичного очага. Если первичный очаг и метастазы уменьшились незначительно, необходимо хирургическое вмешательство на первичном очаге и метастазах с элементами пластической хирургии (одномоментное).

Рак позадиперстневидной области

Рак позадиперстневидной области подлежит комбинированному лечению в любой стадии. Предоперационное облучение СОД 40 гр., операция и послеоперационное облучение.

Полихимиотерапия

При проведении как неоадъювантной, так и адъювантной полихимиотерапии при раке гортаноглотки возможно применение следующих схем и комбинаций химиопрепаратов:

Схемы и комбинации химиопрепаратов: 

1 PF

цисплатин 100 мг/м², в/в, 1 день;

фторурацил 1000 мг/м², в/в, 1,2,3,4 дни.

Повторный курс через 3 недели.

2. СрF 

карбоплатин 300 мг/м², 1 день;

фторурацил 1000 мг/м², 1,2,3,4 дни.

Повторный курс через 3 недели.

3. ТР

доцетаксел 75 мг/м², 1 день;

цисплатин 75 мг/м², 1 день.

Повторный курс через 3 недели.

4. TF

доцетаксел 75 мг/м², 1 день;

фторурацил 750 мг/м², 1,2,3,4,5 дни.

Повторный курс через 3 недели.

5. МРF 

метотрексат 20 мг/м², 2 и 8 день;

фторурацил 375 мг/м², 2 и 3 день;

цисплатин 100 мг/м², 4 день.

Повторный курс через 3 недели.

6. СрР

карбоплатин 300 мг/м², в/в, 1 день;

цисплатин 100 мг/м², 3 день.

Повторный курс через 3 недели.

7. САР (а)

цисплатин 100 мг/м², в/в, 1 день;

циклофосфан 400-500 мг/м², в/в, 1 день;

доксорубицин 40-50 мг/м², в/в, 1 день.

Повторный курс через 3 недели.

8. TPF

доцетаксел 75 мг/м², 1 день;

цисплатин 100 мг/м², 1 день;

фторурацил 1000 мг/м², 1,2,3,4 день.

Повторный курс через 3 недели.

9. PBF

фторурацил 1000 мг/м², 1-4 дни;

блеомицин 15 мг, 1-3 дни;

цисплатин 120 мг, 4 день.

Повторный курс через 3 недели.

Таргетная терапия

Основными показаниями для проведения таргетной терапии является:

- местно-распространенный плоскоклеточный рак головы и шеи в комбинации с лучевой терапией;

- рецидивирующий или метастатический плоскоклеточный рак головы и шеи в случае неэффективности предшествующей химиотерапии на основе препаратов платины;

- монотерапия рецидивирующего или метастатического плоскоклеточного рака головы и шеи при неэффективности предшествующей химиотерапии.

Цетуксимаб вводят 1 раз в неделю в начальной дозе 400 мг/м² (первая инфузия) в виде 120-минутной инфузии и далее в дозе 250 мг/м² в виде 60-минутной инфузии.

При применении Цетуксимаба в сочетании с лучевой терапией, лечение цетуксимабом рекомендуется начинать за 7 дней до начала лучевого лечения и продолжать еженедельные введения препарата до окончания лучевой терапии. 

У пациентов с рецидивирующим или метастатическим плоскоклеточным раком головы и шеи в комбинации с химиотерапией на основе препаратов платины (до 6 циклов) Цетуксимаб используется как поддерживающая терапия до появления признаков прогрессирования заболевания. Химиотерапия начинается не ранее чем через 1 час после окончания инфузии Цетуксимаба. 

В случае развития кожных реакций на введение Цетуксимаба терапию можно возобновить с применением препарата в редуцированных дозах (200 мг/м²

после второго возникновения реакции и 150 мг/м² - после третьего). 

Профилактические мероприятия

Ранее начало лечения, его непрерывность, комплексный характер, учет индивидуальности больного, возвращение пациента к активному труду.

Дальнейшее ведение 

Сроки наблюдения:

- первые полгода – ежемесячно;

- вторые полгода – через 1,5–2 месяца;

- второй год – через 3–4 месяца;

- третий–пятый годы – через 4–6 месяцев;

- после пяти лет – через 6–12 месяцев.

Критерии эффективности лечения

Оценка эффективности лечения проводится на основании следующих методов исследования:

 Пальпация подчелюстной области, дна полости рта и шеи.

 Непрямая ларингоскопия.

 Эндоскопическое исследование гортани, гортаноглотки.

 R- томограмма гортани, гортаноглотки с контрастированием.

 КТ гортаноглотки и шеи (по показаниям). 

 УЗИ шеи.

Эффект от проведенного лечения оценивается по критериям ВОЗ:

1. Полный эффект – исчезновение всех очагов поражения на срок не менее 4х недель.

2. Частичный эффект – большее или равное 50% уменьшение всех или отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов. 

3. Стабилизация (без изменений) - уменьшение менее чем на 50% или увеличение менее чем на 25% при отсутствии новых очагов поражения.

4. Прогрессирование - увеличение размеров одной или более опухолей более 25% либо появление новых очагов поражения.

Показания для госпитализации: плановая. Наличие у больного морфологически верифицированного рака гортаноглотки, подлежащего специализированному лечению.