Өкпеқап мезотелиомасы
Версия: ҚР ДСМ клиникалық хаттамалар - 2017 (Қазақстан)
Анықтамасы
Анықтамасы
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің
Медициналық қызметтер сапасы бойынша біріккен комиссияның
2017 жылғы «10» қарашадағы
№ 32 хаттамасымен мақұлданған
Өкпеқап мезотелиомасы – өкпеқап мезотелиясынан дамитын эпитиалды түзіліміндегі ісік.
КІРІСПЕ БӨЛІМІ
Ахж-10 коды(тары):
| Коды | Атауы |
| С 38.4 | Өкпеқабының қатерлі жаңа түзілімдері |
| С 45.0 | Мезотелиома |
Хаттаманы әзірлеу/қайта қарастыру күні: 2017 жыл.
Хаттамада пайдаланылатын қысқартулар:
| СТ | сәулелеу терапиясы |
| ӨМ | өкпеқап мезотелиомасы |
| ПХТ | полихимиотерапия |
| КТ | компьютерлік томография |
| ДД | дәлелділік деңгейі |
| Мтс | метастаза (метастазалар) |
Хаттаманы пайдаланушылар: онкологтар дәрігерлері, химиотерапевтер, хирургтар, сәулелеу терапиясығ жалпы практика дәрігерлері.
Пациенттердің санаты: ересектер.
Дәлелділік деңгейінің шкаласы:
| А | Жоғары сапалы мета-талдау, РБЗ-ны жүйелік шолу немесе жүйелік қатенің өте төмен ықтималдығы (++) бар ірі РБЗ, олардыңнәтижелері тиісті популяцияға қолданылуы мүмкін. |
| В | Когортты немесе жағдай-бақылау зерттеулерін жоғары сапалы (++) жүйелік шолу немесе жүйелік қатеніңөте төмен тәуекелі бар жоғары сапалы (++) когортты немесе жағдай-бақылау зерттеулері немесе жүйелік қатенің жоғары емес (+) тәуекелі бар РБЗ, олардың нәтижелері тиісті популяцияға қолданылуы мүмкін. |
| С | Когортты немесе жағдай-бақылау зерттеуі немесе жүйелік қатенің жоғары емес тәуекелі бар рандомизациясыз бақыланатын зерттеу, олардың нәтижелері тиісті популяцияға қолданылуы мүмкін немесе жүйелік қатенің өте төмен немесе жоғары емес тәуекелі бар (++ немесе +) РБЗ, олардың нәтижелері тиісті популяцияға тікелей қолданыла алмайды. |
| D | Жағдайлар сериясының сипаттамасы немесе бақыланбайтын зерттеу не сарапшылардың пікірі. |
| GPP | Үздік клиникалық практика. |
Жіктемесі
Өкпеқап ісіктерінің гистологиялық жіктемесі:
| I. Мезотелиалды ісіктер |
• диффузионды қатерлі мезотелиома; • эителиоидты мезотелиома; • саркоматоидты мезотелиома; • десмопластикалық мезотелиома; • бифазды мезотелиома; • шектелген қатерлі мезотелиома; • мезотелиалды түзіліміндегі басқа да ісіктер; • жоғары дифференциалды папилярлы мезиотелиома; • адематоидты ісік. |
| II. Лимфопролиферативті бұзылыстар |
• алғашқы экссудативті Лимфома; • пиоторакс - лимфомаға ұқсаған. |
| III. Мезенхималды ісіктер |
• эпителиалды гемангиоэндотелиома; • ангиосаркома; • синовиалды саркома; • монофазды; • бифазды; • солитарлы фиброма; • кальцифицирленген өкпеқап ісігі; • десмопластикалық домалақ жасушалы ісік |
TNM БОЙЫНША ӨКПЕҚАП МЕЗОТЕЛИОМАСЫНЫҢ ЖІКТЕМЕСІ: алғашқы ісіктің таралуын анықтау (Т:
Tх – алғашқы ісік бағалануы мүмкін емес
Tо – алғашқы ісік туралы мәліметтердің жоқтығы
Т1 – висцералды өкпеқаптың ошақты жарақаттану және онсыз париеталды өкпеқабына ісіктің өсуі
T1а – висцералды өкпеқабына таралусыз жарақаттану жағындағы париенталды (медиастиналды, диафрагмалды) өкпеқабына ісіктің өсуі
T1b – висцералды ошағының ошақты жаралуы бар жарақаттану жағындағы париенталды (медиастиналды, диафрагмалды) өкпеқабына ісіктің өсуі
T2 – жарақаттану жағында париенталды өкпеқабының кез келген бетіне ісіктің өсуі. Келесі сипаттамаларының бірі кездеседі:
· висцералды өкпеқабының біріггетін ісігі (ми сайын қоса);
· диафрагма бұлшықетіне инвазиясы;
· өкпе паренхимасына инвазия
T3*– жарақаттану жағына париенталды өкпеқабының кез келген бетіне ісіктің өсуі. Келесі сипаттамаларының бірі кездеседі:
· ішкі кеуде фасциясына инвазиясы;
· көкіректің майлы жасұнығына инвазия;
· кеуде қуысының жұмсақ тіндеріне өсетін біріңғай ісікті түйін;
· барлық қалындығына перикардтың жарақаттануы.
T4** – жарақаттану жағына париенталды өкпеқабының кез келген бетіне ісіктің өсуі. Келесі сипаттамаларының бірі кездеседі:
· кеуде қуысының жұмсақ тіндеріне диффузиялы немесе көпошақты инвазия;
· қабырғалардың кез келген жарақаттануы;
· ішпердеге диафрагма арқылы өсіп кетуі;
· көкіректің кез келген ағзасына өсіп кетуі;
· қарама-қарсы жағындағы өкпеқабына тікелей таралуы;
· омыртқаларға өсіп кетуі;
· перикардтың ішкі бетіне таралуы;
· оң цитологиясымен перикардқа шығуы;
· миокардқа өсіп кетуі;
· иықты өрімдеріне өсіп кетуі.
NB!* Ошақты үдемелі, бірақ потенциалды резектабелді ісікті сипаттайды.
** Ошақты үдемелі, бірақ техникалық тұрғыдан резектабеллді емес ісікті сипаттайды.
Аймақтық лимфалық түйіндер: аймақтық лимфалық түйіндерге кеуде ішіндегі түйіндер, ішкі кеуде түйіндері, сатылы бұлшықеттің түйіндері және бұғана үсті түйіндері.
Аймақтық лимфалы түйіндердің жарақаттануы (N):
· Nх – аймақтық лимфалық түйіндер бағаланбауы мүмкін;
· N0 – аймақтық лимфалық түйіндерде метостазалар жоқ
· N1 – бронхопульмонологиялық лимфалық түйіндерде (түйінде) және/немесе жарақаттану жағындағы өкпе түбіріндегі лимфалық түйіндерде (түйінде) метостазалар
· N2 – жарық астындағы лимфалық түйіндерде (түйінде) және/немесе жарақаттану жағында медиастиналды лимфалық түйіндерде (түйінде) метастазалар
· N3 – өкпенің қақпасындағы медиастиналды, ішкі кеудедегі лимфалық түйіндерде (түйінде) және/немесе жарақаттану жағында немесе қарама-қарсы бетінде бұғана үсті лимфалық түйіндерде (түйінде) немесе сатылы бұлшықететтердің лимфалық түйіндерде (түйінде) метастазалар
· Алшақтаған метастазалар (М):
· М0 – алшақтаған метостазалар жоқ
· М1 – алшақтаған метостазалар бар
Алшақтаған метостазалар
M1 және pM1 дәрежелері келесі белгіленуі бойынша анықталуы мүмкін :
| Өкпе | PUL | Сүйек миы | MAR |
| Сүйек | OSS | Өкпеқап | PLE |
| Бауыр | HEP | Ішперде | PER |
| Бас миы | BRA | Бауырүсті | ADR |
| Лимфотүйіндер | LYM | Тері | SKI |
Өкпе мезотелоиомасының сталыраның жіктелуі мезотелиомы плевры:
· IА сатысы– T1аN0M0
· IВ сатысы– T1bN0M0
· II сатысы – T2N0M0
· III сатысы – T1-2N1M0, T1-2N2M0, T3N0-2M0, T4N0-3M0
· IV сатысы – T4N0-3M0, T1-4N3M0, T1-4N0-3M1
Диагностикасы
ДИАГНОСТИКАНЫҢ ӘДІСТЕРІ, ТӘСІЛДЕРІ ЖӘНЕ ЕМШАРАЛАРЫ
Диагностикалық өлшемшарттар
Шағымдар және анамнез: қақырығы және қарығы жоқ жөтелге, физикалық ауырлықтан кейін дем жетпеуі, әлсіздік, түндерде терішеңдік, субфебрилді температурасы, азып кетуі, ісікпен жарақаттанған бөлігіндегі жергілікті ауырсыну. Анамнезде аурудың үдемелігі бойынша шағымдардың біртіндеп көбеюі.
Физикалды зерттеулер: тексеру, саусақтармен тексеру, кеуде қуысының перекуссиясы, өкпенің аускульитациясы.
Зертханалық зерттеулер: көрсетілімдер бойынша .
Қан жағынан өзгерістер патогномиялық болып келмейді, бірақ оларға көрінбелі клиникалық ауру белгілерінде назар бөлген дұрыс. Мезителиома кезінде еі жиі анемия, СОЭ мөлшерінің жоғарлауы, плеврит кезінде лейкоцитоз дамуы мүмкін (әсіресе егер науқасқа жалпы емдеу торында транстораклады пункция және өкпеқап сұйықтығының эвакуациясы жасалған болса).
· ЖҚА – қалыпты немесе шамалы патогномиялық емес өзгерістер, оларға СОЭ көтерілуі, анемия, лейкоцитоз;
· қанның биохимиялық анализі – гипопротеинемия, гиперглюкоземия;
· қанның коагулограммасы –гиперкоагуляцияға бейімділігі.
Құралдық зерттеулер:
· кеуде қуысының стандартты рентгенологиялық зерттелуі (тура және біржақты проекциядағы рентгенография) – диагнозды нақтылау және ісікті оқшалау үшін;
· кеуде қуысы ағзаларының компьютерлік томографиясы – диагнозды нақтылау және ісікті оқшалау үшін;
· трансторакталды пункция немесе видеотарокоскопия (тарокотомия әдісімен ашық пункция) жолдарымен ісіктің нысаналы биопсиясы (цитологиялық және гистологиялық зерттеулерді жүргізу үшін материалды алу мақсатында) – диагнозды верификациялау үшін;
· бұғана үсті лимфалық түйіндердің УДЗ – үрдістің таралуын нақтылау және лимфалық түйіндердің метостазаларын шектеу үшін;
· электрокардиография – жүрек функциясын бағалау үшін (көрсетілімдер бойынша);
· құрсақ қуысыны және құрсақ қуысы артыңдағы ағзалардың УДЗ – құрсақ қуысы ағзаларының күйін бағалау және бауырдың, құрсақ қуысының артындағы лимфалық түйіндердің және басқа да ағзалардың метостазалық жарақаттануын шектеу үшін (көрсетілімдер бойынша);
· видеобронхоскопия –трахео-бронхиалды тармақтың күйін бағалау үшін.
Көрсетілімдер бойынша қосымша зерттеулер:
· өкпе түбірі арқылы орталық рентгеномографиясы – ісіктің оқшаулануын нақтылау үшін;
· фиброгастродуаденоскопия – асқазанның функционалды күйін бағалау үшін;
· ангиографиялық зерттеулер – магистралды көктамырлармен байланысты бағалау және ісіктің ангиоархитектоникасын нақтылау үшін;
· өкпе, бауырдың сцинтиграфиясы – өкпен және бауырдың күйін бағалау, ағзаның жарақаттану көлемін нақтылау ;
· бас миының, құрсақ қуысы ағзаларының компьютерлік томографиясы – Мтс үрдісін шектеу үшін;
· магниттік-резонансты томография – ісіктің өлшемдерін, үрдістің таралуын бағалау;
· ПЭТ КТ – алғашқы ошақты, үрдістің таралуын бағалау және TNM бойынша жіктеу;
· Барлық денесінің МРТ (WHOLEBODYMRI) – алғашқы ошақты, үрдістің таралуын бағалау және TNM бойынша жіктеу;
· спирография – сыртқы тыныс алу функцияларын анықтау үшін.
Мамандардың консультациясы үшін көрсетілімдер:
· салалық мамандардың консультациясы – көрсетілімдер бойынша.
Диагностикалық алгоритм: (сұлба)
Дифференциалды диагноз
Дифференциалды диагноз және қосымша зерттеулердің негіздемесі:
| Диагнозы | Дифференциалды диагностиканың негіздемесі | Зерттеулер | Диагнозды шектеуге арналған өлшемшарттар |
| Пневмония, спецификалық емес плеврит | Өкпе тінінің жарақаттану сипаты (қабыну фильтраты) |
• өкпе түбірі арқылы орталық рентгентомографиясы – ісіктің оқшаулануын нақтылау үшін; • өкпе сцинтиграфиясы – өкпе және бауырдың функциясын бағалау үшін, ағзаның зақымдалу көлемін нақтылау үшін; • ПЭТ КТ – алғашқы ошақты және үрдістің таралуын бағалау үшін, TNM бойынша жіктеу үшін; • WHOLEBODYMRI (барлық денесінің МРТ) алғашқы ошақты және үрдістің таралуын бағалау үшін, TNM бойынша жіктеу үшін; • спирография – сыртқы тыныс алу функцияларын анықтау үшін; • микроскопиялық сұйықтығы бар өкпеқап пункциясы. |
Түсініксіз әлсіздік, терішеңдік, көрінбелі ентігу, құрғақ ауыр жөтел, көрінбелі ауырсыну синдромы, қысқа уақыт ішінде салмақтың 5-7 кг жоғалтуы Шолулық рентгенографияда өкпеқаптың қалындауы, жергілікті ісік, кеуде қуысының КТ және МРТ өкпеқаптың және аралық саңылаулардың қалындауы, өкпеқаптың жалқаяғы, ісікті массалардың кеуде қуысына, көкірекке, диафрагмаларға өсіп кетуі |
|
Өкпе туберкулезі, туберкулезды плеврит, |
Өкпе тінінің жарақаттану сипаты (ерекшелі қабыну, туберкулезды инфильтрат, туберкулема, туберкулезды қуыстар) |
• өкпе түбірі арқылы орталық рентгентомографиясы – ісіктің оқшаулануын нақтылау үшін; • өкпе сцинтиграфиясы – өкпе және бауырдың функциясын бағалау үшін, ағзаның зақымдалу көлемін нақтылау үшін; • ПЭТ КТ – алғашқы ошақты және үрдістің таралуын бағалау үшін, TNM бойынша жіктеу үшін; • WHOLEBODYMRI (барлық денесінің МРТ) алғашқы ошақты және үрдістің таралуын бағалау үшін, TNM бойынша жіктеу үшін; • спирография – сыртқы тыныс алу функцияларын анықтау үшін; • микроскопиялық сұйықтығы бар өкпеқап пункциясы. |
Шолулық рентгенографияда өкпеқаптың қалындауы, жергілікті ісік, кеуде қуысының КТ және МРТ өкпеқаптың және аралық саңылаулардың қалындауы, өкпеқаптың жалқаяғы, ісікті массалардың кеуде қуысына, көкірекке, диафрагмаларға өсіп кетуі Диагноздың прицитологиялық зерттеуде цитограммаларда мезителиоманың ісікті жасушаларының таралуы |
|
Өкпе және өкпеқабының метастатикалық зақымдалуы |
Өкпе тінінің жарақаттану сипаты (өкпенің көптеген арнайы зақымдалулар, канцероматоз) |
• өкпе сцинтиграфиясы – өкпе және бауырдың функциясын бағалау үшін, ағзаның зақымдалу көлемін нақтылау үшін; • ПЭТ КТ – алғашқы ошақты және үрдістің таралуын бағалау үшін, TNM бойынша жіктеу үшін; • WHOLEBODYMRI (барлық денесінің МРТ) алғашқы ошақты және үрдістің таралуын бағалау үшін, TNM бойынша жіктеу үшін; • спирография – сыртқы тыныс алу функцияларын анықтау үшін; • микроскопиялық сұйықтығы бар өкпеқап пункциясы. |
Шолулық рентгенографияда өкпеқаптың қалындауы, жергілікті ісік, кеуде қуысының КТ және МРТ өкпеқаптың және аралық саңылаулардың қалындауы, өкпеқаптың жалқаяғы, ісікті массалардың кеуде қуысына, көкірекке, диафрагмаларға өсіп кетуі. Өкпеқап және өкпелердің екі жақтан көптеген жарақаттану, сирек плеврит көрінеді. Диагноздың цитологиялық зерттелуі кезінде цитограммаларда сәйкес ісіктің (өкпе обыры, сүт бездерінің обыры, және т.б.) ісікті жасушаларының таралуы |
Емдеу тактикасы (амбулатория)
АМБУЛАТОРИЯЛЫҚ ДЕҢГЕЙДЕ ЕМДЕУ ТАКТИКАСЫ
Бірінші жолақта Цисплатинмен және Пеметрекселпен жүйелі емдеуді алып жатқан науқастар ауына 1 рет бақылануы қажет, сеебі Пеметрексетпен терапия үрдісінде фолатты алмасу бұзылады (гемоглобиннің синтезі кезінде фолаттармен темір иондарының байланысы және В-12 витаминдерінің алмасуының бұзылуы), сондықтан да пациенттерге Фолий қышқылының таблеткаларын және В-12 витаминдерінің инъекциясын химиотерапияның барлық бірінші кезеңіне тағайындайды, науқастар витаминдік профилактикасын стационардан шыққаннан кейін амбулаториялық жағдайларда да жалғастыру қажет.
Платина дәрілерінің арқасында сүйек миы функциясының ауырлауы және лекопения, тромбоцитопения дамуы мүмкін, интокация есебінен жүйелік химиотерапия кезінде жиі жүрек айнуы және құсу болады, ЖҚА перифириялық қанды бақылау (анемия, лейкопения, тромбоцитопенияны бақылау), анемияның виаминді профилактикасына бейілділігін бақылау қажет (перифириялық қанның бақылауын уақытылы аптасына 1 реттен кем емес жүргізу қажет, науқастарға ЖҚА, екі аптада бір рет қанныңм биохимиялық талдауын және ЖЗА тағайындау қажет. Қажет кезінде анықталған бұзылыстарды түзету қажет). Көрсетілімдер бойынша анемияны түзетілуі жүргізіледі (тура әрекеттегі гемостимуляторлар Эпоэтин–бетта/эпоэтин альфа/эпоэтин зета - 40000 ЕД тері астына аптасына 1 рет, темір дәрілері Диметикон 100 мг/2мл в/м 8-10 күн, Темір (III) гидроксиді полимальтозаты 100мг/2мл в/м 8-10 күн. Лейкопения кезінде гранулоцит-колониеынталандандырушы факторлармен иммуностимуляцияны тағайындайды (Г-КСФ) – Леногрстим 33,6 млн. МЕ тері астына 1 инъекция 1-3 күн, Филграстим ерітіндісі 0,3мл тері астына тәулігіне 1 рет, 1-3 күн. Тромбоцитопения кезінде тромбоциттердің төмендеу дәріжесіне және деңгейіне байланысты тактикасы әртүрлі болып келеді: тромбоцетопенияның қалыпты дәрежесі кезінде Тр>120-150 мың бақылау, тромбоциттердің төмендеуі кезінде Тр<90-100 химиотерапияны 1-2 аптаға үзу және кейін қайтадан бастауды ұсынады. Тромбоциттердің шектік төмендеуі кезінде Тр<25-50 тромбопоэзаның тура стимуляторларын тағайындау мүмкін – таб. Элтромбопаг (Револейд) 100-150 мг ішке күніне 1 рет, 14-21 күн.
Дәрі-дәрмексіз емдеу:
· Режимі жалпы;
· Диетасы №15 үстел.
Дәрі-дәрмекпен емдеу: жоқ.
Хирургиялық араласу:
· Трансторакалды пункцияға арналған ісіктің нысаналы биопсиясы (цитологиялық және/немесе гистологиялық зерттеулер үшін материалды алу мақсатында) – диагнозды верфикациялау үшін;
· Көрсетілімдері: рентгендік флюороскопиялық шолу арқылы трансторакалды биопсия үшін қол жетімді өкпеқап ісігінің болуы;
· Қарсы көрсетілімдер: ауыр іліспелі аурулар (миокард инфакртісі, ХСН, АГ жоғары қауіптілігі), күрделіктер – плеврит, өкпе ателектазы, бас миының Мтс, рентгендік флюороскопиялық шолу арқылы трансторакалды пункция үшін пациентті қажетті жатқызуға мүмкіндік бермейтін омыртқа Мтс.
· Жүргізу әдістемесі: рентгендік флюороскопиялық шолу астында пациентті дұрыс жатқызу қажет, кеуде қуысына қарағанда ісікті пункциясына ең жақына нүктесін анықтау, оталық өрісін зарасыздандыру, пункция облысына Новокаина 0,5%-20-40мл, немесе Лидокаина 2%-10-12мл жергілікті анестезия. Диаметрі G-16-G18, ұзындығы 16-18 см инесімен трепан пункциясы. Ине пункциясы рентгеноскопия бақылауымен жүргізіледі, бұл уақытта науқас дем алып, демін ұстап тұру қажет, кейін трепан биопсиясы жүргізіледі. Нақты диагностика кезінде процедураны адекватты жүргізу кезінде алынған материалдың нақтылығы және гистологиялық материалдың қажетті көлемі үшін 2-4 кем емес трепанбиопсия жүргізіледі. Процедураны жүргізу кезінде диагноздың алдын ала верификациясын тездету смақсатында цитологиялық зерттеулер үшін заттық айналарға алынған трепабиоптаттан 2-6 жақпа жаусауға болады.
Кейінгі жүргізу:
· Постстационарлы науқастар тұрғылықты орнындағы емханаларда онкологтарда бірінші жылы 3 айда 1 рет, кейін екінші жылы 6 айда 1 рет, кейін өмір бойы жылына бір рет бақылануы қажет;
· ООД маманының консультациясы көрсетілімдер бойынша:
Бақылаулы тексеру кезіндегі зерттеулердің көлемі келесіден құралады:
· шағымдар, анамнез, физикалды тексеру;
· ЖҚА, ЖЗА, қанның БХ анализі,
· Кеуде қуысы ағзаларының КТ;
· Құрсақ қуысы ағзаларының УДЗ,
· ЭКГ, терапевт (кардиологтың) тексеруі;
· Қаңқа сцинтиграфиясы – жылына 1 рет.
Емдеу тиімдіктерінің индикаторлары және диагностика мен емдеудің қауіпсіз әдістері:
· ісікті үрдісінің үделуінің және диссеминациясының жоқтығы;
· ұзақ мерзім бойы үделуісіз;
· жалпы өміршеңдігі.
Емдеу тактикасы (стационар)
СТАЦИОНАРЛЫҚ ДЕҢГЕЙДЕ ЕМДЕУ ТАКТИКАСЫ
Өкпеқап мезотелиомасын емдеу өте күрделі болып келеді, себебі нақты диагнозды қою үшін 6-12 айға дейін кетеді. Дәрігер-онкологтармен жиналған үлкен тәжірибе өкпеқап мезителиоманыңы емделуі жиынтықты болуы қажет екенін нақты айтуға болады, тек бұл жағдайда ғана аурудың оң нәтижесін алуға болады. Уақытылы жиынтықты емдеу әдістері (ота, химиотерапия және сәулелеу терапиясы) ауырсынуды төмендетуге және пациенттің өмірін ұзартуға мүмкіндік береді.
Өкпе мезотелиомасының ең тараған емдеу сұлбасы келесідей:
· экстраплевралды плевропневмонэктомияны жүргізу;
· 1-1,5 айдан кейін платина препараттарымен химиотерапияны жүргізу (6 курсқа дейін);
· Алшақтаған өкпе және көкірек облысында сәулелеу терапиясы
Хирургиялық араласу негізгі болып келеді, бірақ әр пациентке жасала бермейді, ал оның көлемі көбнесе паллиативті мақсаттарымен шектеледі. Радикалды оталар өкпе мен плевраны алып тастаудан, өкпені сақтай отырып ісікті тіндерін кесіп алу да мүмкін, ал паллиативті емдеу жылқаяқ түзілуін шектейтін шунттарды салу немесе плевродезден құралады.
Паллиативті оталардың мақсатына – ауырсыну синдромын шектеу және өкпе тіндерінің қысылуы бар плевралды кеңістікте сұйықтың жиналуынан сақтау.
Ісіктің ауыр белгілеріне кеуде қуысында плевралды жылқаяқтың жиналуы жатады. Сұйықтық өте көп жиналады, ол өкпенің қозғалуына кедергі болып, тыныс алу және жүрек әрекетінің бұзылуына әкеледі.
Паллиативті әдіс ретінде диагностикалық тораскопия кезінде талькті шашуымен плевродез жүргізілуі мүмкін. Тальк жарақатталған плевралды кеңістігінде өсінділердің түзілуіне әкеледі, өкпеөап жапырақшалары бір бірімен өсіп кетеді, ал үнемі сұйықтықтың бөліну мүмкіндігі жойылады. Ота тиімділігі 80-100% дейін жетеді, бірақ серозды қабықта ісікпен тоталды зақымдалуы орын алатын болса, онда процедура қажетті нәтижені әкелмейді. Осындай жағдайда құрсақ қуысына артық экссудатты шығару үшін плевро-перитонеалды шунтты орнату ұсынылады.
Зақымдалған өкпеқпты кесіп алу.
Паллиативті емдеудің басқа нұсқасына плеврэктомия жатады – сұйықтықтың шығуын тоқтату үшін өкпеқапты алып тастау, ал бұл әдіс мүмкін болмаған жағдайда науқасқа торакоцентез – кеуде қуысы тесу және ішіндегісін шығару жүргізіледі. Плевроэктомия барлық париеталды және ішінара – висералды өкпеқапты, ал қажет жағдайларда – перикард пен диафрагмалар фрагменттерін кесіп алу жүргізіледі. Ота міндетті түрде химиотерапиямен толықтырылады және шамалы ісікті жарақаттану кезінде жақсы нәтижелерді көрсетеді. Плеврэктомия мезотелиоманың кейбір ауыр белгілерін ғана жоймай, пациенттердің өмірін 4-тен 14 айға дейін созылады.
Сатысына байланысты өкпеқап мезотелиомасын емдеу
| Ауру сатысы | Емдеу әдістері |
| IА саты (T1аN0M0) | Хирургиялық емдеу. Полихимиотерапия. |
| IВ саты (T1bN0M0) | Хирургиялық емдеу. Полихимиотерапия. |
| II саты (T2N0M0) | Хирургиялық емдеу. Полихимиотерапия. |
|
III саты T1-2N1M0, T1-2N2M0, T3N0-2M0, T4N0-3M0 |
Полихимиотерапия |
|
IV саты T4N0-3M0, T1-4N3M0, T1-4N0-3M1 |
Паллиативті мақсаты бар химиосәулелеу терапиясы + симптоматикалық емдеу |
Дәрі-дәрмексіз емдеу:
· Режимі жалпы;
· Диета №15 үстел.
Дәрі-дәрмекті емдеу
Полихимиотерапияның ең тиімді сұлбалары :
РР: Циклді әр 3 апта сайын қайталау.
| пеметрексед | 500 мг/м2 т/і 1-ші күні | ДД А |
| цисплатин | 75 мг/м2 т/і 1-ші күні | ДДА |
GP: Циклді қайталау 3-4 аптадан кейін
| гемцитабин | 1200 мг/м2 т/і 1-ші және 8-ші күндері | ДД А |
| цисплатин | 75 мг/м2 т/і 1-ші күні | ДД А |
GC: Циклді қайталау 4 аптадан кейін
| гемцитабин | 1000 мг/м2 т/і 1-ші, 8-ші және 15-ші күндері | ДД А |
| карбоплатин | AUC5 т/і 1-ші күні | ДД А |
TC: Циклді әр 3 апта сайын қайталау. (NB! *ҚР территориясында тіркеДДен өткеннен кейін қолдану)
| ралтитрексед* | 3 мг/м2 т/і 1-ші күні | ДД В |
| цисплатин | 80 мг/м2 т/і 1-ші күні | ДД А |
GEMOX: Циклді әр 3 апта сайын қайталау
| гемцитабин | 1000 мг/м2 т/і 1-ші және 8-ші күндері | ДД А |
| оксалиплатин | 80 мг/м2 т/і 1-ші және 8-ші күндері | ДД В |
IPM: Циклді қайталау 4 аптадан кейін
| иринотекан | 100 мг/м2 т/і 1-ші және 15-ші күндері | ДД С |
| цисплатин | 40 мг/м2 т/і 1-ші және 15-ші күндері | ДД А |
| митомицин | 6 мг/м2 т/і 1-ші күні | ДД С |
CAD: Циклді қайталау 3-4 аптадан кейін
| циклофосфамид | 500 мг/м2 т/і 1-ші күні | ДД С |
| доксорубицин | 50 мг/м2 т/і 1-ші күні | ДД В |
| дакарбазин | 400 мг/м2 т/і 1-ші және 2-ші күндері | ДД С |
AP: Циклді қайталау 3-4 аптадан кейін
| доксорубицин | 90 мг/м2 т/і 1-ші күні | ДД В |
| цисплатин | 100-120 мг/м2 т/і 2-3-сағаттық инфузия 1-ші күні | ДД А |
MVP: Циклді әр 3 апта сайын қайталау. (NB! *ҚР территориясында тіркеДДен өткеннен кейін қолдану)
| Митомицин* | 8 мг/м2 т/і 1-ші күні | ДД С |
| винбластин | 6 мг/м2 т/і 1-ші күні | ДД В |
| цисплатин | 50 мг/м2 т/і 1-ші күні | ДД А |
Емдеудің екінші жолағы ретінде емдеу терапиясының келесі нұсқаулары қолдануы мүмкін (цитостатиктер – антиметаболиттер Гемцитабин, алькилирлейші қосындылар Цисплатин, винкоалколоидтар Винорельбин):
· Гемцитабин 1200мг/м2 т/і тамшылатып 1-ші және 8-ші күндері
+ Винорельбин 25мг/м2 т/і тамшылатып-ағынды 1-ші және 8-ші күндері;
Сұлбаны 1-ші күннен бастап әр 14 күні қайталайды.
· Гемцитабин 1200мг/м2 т/і тамшылатып 1-ші және 8-ші күндері
+ Эпирубицин 60мг/м2 т/і тамшылатып 1-ші күні;
Сұлбаны әр 21 күнде қайталайды.
· Цисплатин 80мг/м2 т/і тамшылатып 1-ші күні
+ Винорельбин 25мг/м2 т/і тамшылатып 1-ші және 5-ші күндері;
Сұлбаны әр 21 күнде қайталайды.
· Винорельбин 30мг/м2 тамшылатып-ағынды 1-ші және 8-ші күндері монотерапияда.
Сұлбаны әр 21 күнде қайталайды.
Таргеттік терапия. ӨМ кезінде соңғы 10 жылда гефитиниб, эрлотиниб, иматиниб, сунитиниб, бевацизумаб және т.б. дәрілік заттар зерттелген. Бірақ, монотерапияда және химиотерапия жиынтығында әртүрлі белсеңділікке ие бола отырып, олар үдейсіз және жалпы өміршеңдіктің көбеюін көрсетпеді.
Хирургиялық араласу:
Қатерлі өкпеқап мезотелиомасының (ӨМ) емдеуде хирургияның маңыздылығы әлі де толығымен анықталмаған. Хирургиялық жолмен ісікті толық кесіп алу ӨМ бар пациенттердің шамалы санында ғана мүмкін болатын емдеу нұсқасы болып келеді. Үш негізгі хирургиялық процедуралар жүргізіледі: видеоассистентті тораскопия хирургиялық плевродез, сонымен қатар екі циторедуктивті оталар – декортикациясы бар плевроэктомия және экстарплевралды пневмонэктомия.
Экстарплевралды пневмонэктомия біл блокпен өкпені, жанасаиын лимфалық түйіндерді, перикардты, және кірген диафрамга учаскілерін кесіп алудан құралады. Бірінші рет ота 1980 жылы аурудың локорегионарлы бақылауына қол жеткізу мақсатымен жүргізілген. Бірінші нәтижелер негізінен ісіктің эпиталды түрі бар аурудың І сатысындағы пациенттерде хирургиялық араласу кезінде өміршеңдігі біршама жоғарлаған, бұл жағдайда отадан кейінгі күрделік пен өлім дәрежесі біршама жоғары болған және 10-20% құраған. 1990 жылдары өлімділік дәрежесін 5-10% дейін біршама төмендетуге қол жеткізді. D.J. Sugarbaker және оның соавторлары 1980 жылдан 2000 жыл аралағында экстарплевралды пневмонэктомияға ұшыраған 328 пациенттің 3,4 % отадан кейінгі өлімділік деңгейі туралы хабарлаған. Отадан кейінгі өлімділік деңгейінің төмендеуі бірінші кзекте берілген көлемде хирургиялық араласуды жүргізу тәжірибесінің жиналуымен, пациенттерді біршама толық зерттеумен, асқынуларды емдеу қарқындылығымен және жоғарымамандырылған қызметкерлерді тартумен байланысты.
Өкпеқаптың мезотелиомасы кезіндегі хирургиялық араласу ісіктің жергілікті түрлері кезінде диссеминация белгілерінсіз жүргізіледі.
· Өкпеқап және/немесе өкпенің жараланған учаскесін кесіп алу.
Оталық араласуға көрсетілімдер: отаға дейінгі таңдап алу өлшемшарттарына келесілер кіреді: пациенттің жақсы физикалық күйі, жеткілікті кардиопульманологиялық резервтің болуы, сонымен қатар жергілікті таралған немесе дессиминирленген ауру түрлерінің жоқтығы. Симптомдарды басу, ісік көлемінің кішіреюі немесе оның радикалды алынып тастауы.
· Мезотелиома кезіндегі отаға пациенттерді таңдап алу өлшемшарттары: жалпы анестезия және пульмоноэктомияны жүргізу үшін қарсы көрсетілімдерінің жоқтығы, аурудың сатысы.
· Оталық араласуға қарсы көрсетілімдер: пациенттердің төменедетілген физикалық күйі ECOG 2-4, төмендетілген кардиопульмоналды резервтің болуы, жергілікті таралған немесе диссеминирленген аурудың түрі, ИБС, ХСН, бауыр және бүйректің ауыр іліспелі аурулары.
Отаны жүргізу әдістемесі:
· Анестезия - интубациондық наркоз:
Ота өкпені жасанады желдетуі бар наркозбен өткізіледі. Отаны жүргізу үшін қолайлы жағдайларды жасау мақсатында кесіп алынатын өкпені желдетуге қоспаған жөн. Ол үшін оң жақты өкпені кесіп алу кезінде бөлек бронхтардың интубациясын жүргізеді (Карленс түтікшесі), сол жақты басты бронхты интубациялайды (Макинтош-Литтердела түтікшесімен) немесе сол жақты басты бронхқа біршама ұзын эндотрахеалды түтікшесін жүргізеді, оның бір шетін сол жақтағы басты бронхтан трахеяға және кері жылжытуға болады.
· Науқасты жатқызу: сау жағына қарай;
· Ота кезіндегі плевраға жету – алдыңғы жақтан немесе артқы жақтан торакотамия (клиниканың ұсыныстары және зерттемесі бойынша) пневмоэктотомияны кез келген оталық кесу орны: науқас шалқасынан жатқан кезінде алдыңғы жақтан немесе сау жағынан, науқастың сау жағынан жатқан кезінде жақты, науқас ішіне жатқан кезінде артқы шетінен. Көбнесе науқас шалқасынан жатқанда алдыңғы жақтан және науқас сау жағында жатқанда кең бір жақты кесу арқылы жүргізіледі. Науқас ішіне жатқа кезінде артқы жағынан кесу (Оверхольт бойынша орналасуы) көбнесе қақырық үлкен көемде болғанда және өкпе қан кету биіктігінде П кезінде жүргізіледі, бұл кезде басты бронхты тез арада қысу маңызды. Артқы жақты кесу қайталанбалы, яғни алдыңғы оталар басқа жақтан кесілген кезінде біршама артықшықылтарға ие.
· Өкпеқаптың жергілікті электрохирургиядық кесуі бар өкпеқаптың жараланған учаскесін кесіп алу. Висцералды өкпеқап жарақаттанған кезінде сау тіндер шегінде өкпені сынатәріздес резекциясын жүргізу мүмкін.
Өкпе және өкпеқаптың массивті жарақаттануы кезінде экстарплевралды пневмонэктомияны орындай отырып париеталды өкпеқапты толығымен кесіп алу жүргізіледі. Париеталды өкпеқапты толығымен қиып алғаннан кейін пневмоэктомияға кіреседі.
Өкпені бөліп алу әдістемесі плевралды өсінділердің көрінуі және оқшалануымен байланысты. Өсінділер болмаған жағдайда өкпе байламын қиып, қоспалайды. Үлкен созылымында париеталдмен бірге висцералды өкпеқаптың мықты өсінділері болған кезінде бұл өсінділерді бөлмеген жөн, тек өкпені экстраплевралды бөліп, плевропневмоэктомияны жүргізген дұрыс. Өкпенің интра және экстраплевралды бөлінуін жүргізуге болады. Егер өкпені бөліп алу біршама қан кетуімен бірге жүретін болса, онда түбірінің барлық шеттерін өңдеп, кейін ғана өкпені кесіп алған жөн. Өкпені өкпеқап күмбезінен және жоғарғы көкіректен бөліп алу кезінде ерекше сақтық таныту қажет. Мықты және тығыз өсінділердиафрагмалды өкпеқап облысында болады. Кейбір жағдайларда диафрагманың шеткі резекциясы, кейін оны тігіс тастаумен жүргізілуі мүмкін. Өкпені бөліп алу кезіндегі барлық манипуляциялар жақсы жарықтандыру жағдайларында жүргізіледі. Жарықтың қосымша көздері ретінде маңдайға тағатын шамды, терең қуыстарға арналған шамды, тораскоп шамын қолдануға болады. Өкпені үшкір және өтпес жолымен бөліп алады – ұзын қайшымен, ұзын корнцангтардағы қатты дәкелі тупфермен және қолмен. Қан кетуін тоқтату үшін электрокоагуляцию және дәкелі тампонада қолданылады.
Әдетте, пневмоэктомия кезінде өкпе түбірінің және басты бронхтардың магистралды тамырлары бөлініп, өңдеоіп, бөлек қиылуы қажет. Тамырлар мен бронхтарды бөліп алу реттілігі оталы кесу әдісіне, анатомиялық жағдайларына, патология ерекшеліктеріне, қақырық мөлшеріне, оталы-техникалық әдістеріне байланысты болады. Өкпе тамырларын байлағаннан кейін кесіп алынатын өкпеден қанның депонирленуін алдын ала ескеру үшін өкпелі артерияны алдын ала өңдеп алған жөн. Өкпе обыры бойынша пневмоэктомия кезінде ертеден өкпе тамырларын өңдеп алғаны дұрыс. М.И. Кузина, О.С. Шкроба пікірі бойынша қан айналымына өкпеде манипуляцияларды жүргізу кезінде қанға өтетін обыры бар жасушаларының өтіп кетуін алдын ала ескеруге болады. Кейде бас бронхтыалдын ала өңдеу белгілі бір артықшылықтарды береді. Бас бронхты қиып алғаннан және кішігірім тракциядан кейін тамырлы аяқшасы ұзарады, бұл тамырларды препараттауға және өңдеуге , ал кейбір жағдайларда тамырлар блогына УО-40 немесе УО-60 аппараттарымен тантал тігісін салуға мүмкіндік береді. Үлкен мөлшерде қақырығы бар өкпенің іріңді аурулары кезінде бас бронхтың алдын ала өңделуі қақырықтың сау өкпеге өту мүмкіндігін тоқтатады. Егер бөлінбелі интубация қолданылатын болса, бронхты кейін өңдеуге де болады.
Өкпе түбірінің вентралды бетінен тамырларға өткен кезінде оны жауып жатқан өкпеқабын диафрагмалды жүйкесіне паралелді қимамен қиып өтеді. Қайшы және тупферлермен тамырлардан майлы жасұнықты итеріп, қосынды тіндерін кеседі. Пинцетпен адвентицияны қармап, оның тамыр бойымен қиып өтеді. Адвентицияның пайда болған кескіндерін тартып, бар жағынан тамырды бөліп, оны диссекретпен айналдыра өтеді. Тамырды қиып өту жолағының екі жағынан екі лигатуралармен байлап тастайды, оның біреуі тігіспен жүргізілуі тиіс. Кейін тамырды лигатуралар арасында қиып өтеді. Егер өкпе тамырлары біршама склероздалған болса, оларды УС аспабының көмегімен тантал скобаларымен тігіп өтеді. Скоба жолағының артында толық қауіпсіздік үшін қосымша домалақ лигатурасын жүргізеді. УС аспабымен тамырларды тігу әдісі қысқа және терең орналасқан тамырларда қолайлы болып келеді. Кейбір науқастарда қабынған инфалит, тыртықтар, ісіктер немесе патологиялық өзгерген лимфотүйіндер өкпе түбірі тамырларына жолды жауып, қан кету қауіптілігінен барлық манипуляцияларды қауіпті болады. Осындай жағдайларда тамрлардың ішкі перикардиалды байлануы тиімді болып келеді. Тамырлардың ішкіперикардиалды байлануының екі нұсқасы бар: трансперикардиалды және интраперикардиалды. Трансперикардиалды нұсқасы кезінде тамырды перикардтың артқы жағын қиып алғаннан кейін бөледі, ал интраперикардиалды нұсқадаперикардтың артқы жағын тамыр шетінің бойымен қиып өтеді, және оны перикардтың артқы жағынан аспамен бірге байлайды.
Басты бронх қайшымен, дәкелі тупферлармен, диссектормен бөліп алады. Трахеяға жақын, қоршаған тіндерден босатылған бронхтың шетіне екі тігіс-ұстағышты салады. Басты бронхтың жарғақты қабырғасында аортаның кеуде бөлігінің бронхиалды тамырларын тігіп, байлайды. Басты бронхты шеміршек аралығы бойынша қиып, оның сұйықтық құрамын аспирациялайды. Бронх шетін тігу үшін 50-ден астам әдіс ұсынылған. Көптеген хирургтар бронхиалды шетін барлық қабаттар арқылы жұқа домалақ инесі бар жұқа синтетикалық монофилді жіптерімен тігеді (Свит принципі). Бронхтың шырышты қабатын алмай ақ тігуге де болады (Метр принципі). Тігіс бас бронхтың жарғақты қаьырғасы оның шеміршектеріне тартылатындай етіп жүргізіледі. Бұл жағдайда біріншіден шетін екі бірдей бөлікке бөлетін орталық тігісті жасайды. Кейінгі тігістердің саны көп емес (2-4-ден), бірақ герметикалық шетін жасау үшін жеткілікті болуы қажет. Дұрыс тігілген шеті серп тәріздес (жартылай айлы) пішінге айналады. Пневмоэктомия кезінде, бронхты ашуға ерекше көрсетілімдер (бөтен заттар, ісік) болмаған кезінде, ал оның қабырғасы қалыпты, қабынбаған, қалындатылмаған, склерозделмеген және ісінбеген кезінде бронхты қиып өтпей-ақ, УО-40 аспабымен тантал скобаларымен тігіп, кейін қиып өтуге болады. Бұл әдіс асептикалық пен жылдамдылығымен ерекшеленеді. Бронх шетінің герметикасын плевралды қуысты жылы фурацилин (1:5000) ерітіндісімен толтырғаннан кейін наркоз аспабында қысымды жоғарлату арқылы тексереді. Сұйықтықта жақсы көрінетін газдың шығуы болатын болса, шетіне қосымша тігістер салынады. Кейін шетін көкіректің жасұнығымен немесе медиастиналды өкпеқабымен жауып, тігістермен бекітеді.
Өкпе түбірлері арасындағы анатомиялық ерекшеліктері оң және сол жақтан кейбір пневмоэктомияның ерекшеліктері байланысты болады.
Оң жақты пневмоэктомия кезінде өкпе түбірінің тамырларын жауып жатқан өкпеқапты қиып өткеннен кейін өкпе артериясының бағанасын немесе оның алдыңғы тармақтарын табады. Оларды бағыттап отырып, көкірек жасұнығында қысқа болып келетін оң өкпе артериясын бөліп алады. Барлық манипуляцияларды жеңілдету үшін жоғарғы көктамырды тупфермен медиалды, ал жоғарғы өкпе тамырын –каудалды қозғайды. Кейін ұзын созылымында жоғарғы және төменгі өкпе тамырларын бөліп, өңдеп алады. Оң жақты басты бронхты трахея маңында бөліп, өңдейді. Бронх шетін медиастиналды өкпеқабымен жабады, кейде плевризациялау үшін қос емес тамыр доғасын қолданады.
Тамырлардың ішкіперикардиалды өңделу қажеттілігі кезінде перикардты 6-8 см созылымында, диафрагмалды жүйкенің бойымен ашады. Перикард кескіндерін жіптер-ұстағыштарымен тігеді және жан жаққа бөледі. Перикардтың дорсалды қабырғасында, жоғарғы көктамырдың оң жүрекшесіне кіру орнында, жатқан мезоперикардиалды төменгі өкпе тамырын табады. Оны жауып жатқан перикард жапырақшасы көлденең бағытында кеседі. Тамырды бөліп, өңдеп алады. Кейін краниалды орналасқан жоғарғы өкпе тамырын бөліп, өңдеп алады. Екі өкпелі тамырды қиып өткеннен кейін оң өкпе артериясына жол ашылады. Өкпені кесіп алғаннан кейін перикардтағы ақаулықты сирек тігістермен қысады.
Пневмоэктомия кезінде плевралды жапырақшаны тілгеннен кейін сол жақта ұзын сол жақты өкпе артериясын, кейін екі өкпе тамырларын және ұзын сол жақты басты бронхты өңдеп алады. Басты бронхтың шетін плевризирлеу әдетте қажет емес, себебі ол терең аорта доғасының астына кетеді.
Перикардты ашқаннан кейін тамырларды ішкіперикардиалды өңдеу қажеттілігі кезінде біріншіден төменгі өкпе тамырын өңдейді, себебі ол арта және сол жүрекшенің құлағынан төмен орналасады. Жоғарғы өкпе тамыры жоғарыда орналасқан. Сол өкпе артериясын препарирлеу ішкіперикардиалды бөлігінің қысқа және өкпе артериясы бағанасының жақын болуына байланысты біршама күрделі болады. Сондықтан да артерияны сол жақты басты бронхты өткеннен кейін ғана өңдеу жеңіл болады. Пневмонэктомия кезінде көптеген хирургтар қысқа мерзімге кеуде қуысын дренаждауды дұрыс деп көреді. Әдетте сегізінші қабырға арасында артқы қолтықты жолағынан клапанды (суасты) дренажды кіргізеді (Бюлау бойынша дренаждау). Кеуде қуысының жарасын тығыз етіп тігіп тастайды.
Пневмоэктомиядан кейін мүмкін болатын асқынуларға гемоторакстың дамуы бар қанның, оның ішінде ұйып қалған қанның кетуі, тыныс алу жетіспеушілігі, жалғыз қалған өкпенің пневмониясы, бронх шетінің халсіздігі, қалдық қуысының эпимиясы, өкпе бағанасының тромбоэмболиясы.
Отадан кейінгі өлімділік 2-ден 12 % арасында өзгереді.
Кейінгі жүргізу: Амбулаториялық деңгейдi қараңыз.
Емдеу тиімділігінің индикаторлары:
Емдеу тиімділігінің индикаторларына келесілер жатады:
· Хирургиялық араласудан кейінгі науқастардың өміршеңдігі, бұл жағдайда рецидивсіз өміршеңдік пен жалпы өмір ұзақтылығы бағаланады. Плевропневмонэктомиядан кейін оталық өлім 14-15% жетеді, және плевроэктомиядан өлімділіктен біршама жоғары болады. Осы отадан кейінгі өмір ұзақтылығының көрсеткіштері өзгермейді: өміршеңдік медианасы 9-21 сәйкес келеді, 2 жылдық өміршеңдік 11-45% құрайды. Хирургиялық емдеудің алшақтаған нәтижелерінің жоғарлауы (біріншіден, плевропневмонэктомия) адъювантты химиотерапияны жүргізуімен байланыстырады.
Хирургиялық, жиынтықты емдеу тәжірибесі (ота + химиотерапия + сәулелеу терапиясы) өкпеқап мезотелиомасы кезінде келесі ұсыныстарды шығаруға мүмкіндік берді: экстраплевралды пневмонэктомияны (плевропневмонэктомияны) жүргізу, 4-6 аптадан кейін платина дәрілерін тағайындаумен 6 курсқа дейін химиотерапияны жүргізу , кейін алшақтаған өкпе және көкірек облысына сәулелеу терапиясын жүргізу. Әртүрлі салыстыру топтарында өлім дәрежелері 5-22% құрады, өміршеңдік медианасы – 21 ай, 2-5 жылдық өміршүеңдігі – сәйкесінше 45 және 22%. Ең қолайлы болжамның факторларына ісіктің эпителиалды түрі, сонымен қатар метостазалардың жоқтығы жатады. Сәулелеу терапиясы (ҚОМ 50 Гр дейін) ауырсынуды төмендеуіне әкеледі, бірақ өміршеңдіктің ұзаруына әкелмейді (мөлшерін жоғарлату, сонымен қатар сәулелеу және химиотерапияны біріктіру өміршеңдікті ұзартпайды).
· Химиотерапияны жүргізу кезінде емдеу тиімділігін бағалау индикаторына ісіктің жүргізіліп жатқан дәрілік терапиясына жауабы жатады және ол регрессия немесе ісіктің тұрақтануымен беріледі.
- Біршамалы регрессия – кеуде қуысы ағзаларының бақылаулы КТ немесе МРТ кезінде ісік өлшемдерінің барлық өлшемдерінде 75% дейін кішіреюі;
- Ішінара регрессиясы – кеуде қуысы ағзаларының бақылаулы КТ немесе МРТ кезінде ісік өлшемдерінің барлық өлшемдерінде 50% дейін кішіреюі;
- Үрдістің тұрақтануы кеуде қуысы ағзаларының бақылаулы КТ немесе МРТ кезінде ісік өлшемдерінің барлық өлшемдерінде 25% дейін кішіреюі немесе үлкеюі;
- Үрдістің үделуі – емдеу тиімділігінің жоқтығы және науқастың жалпы күйінің клиникалық нашарлау белгілерімен ісіктің өсуінің жалғасуы.
NB! Цисплатин монотерапиясымен салыстырғанда Цисплатин және Пеметрексед жиынтығының тиімділігін зерттеу кезінде ертеде емделмеген науқастарда (n = 456) «цисплатин + пеметрексед» тобының науқастары ХТ 6 курстарын алған. Гематологиялық улылылқтың е жиі белгілеріне нейтропенияның 3-ші және 4-ші дәрежелері (28%) және лейкопенияны (18%). Жатады. 3 дәрежелі гематологиялық емес улылық жүректің айнуынан (15%), жоғары шаршағандықтан (10%) және құсудан (13%) құралады. Улылық белгілері жиі ПХТ тобында тіркелген. Осы топта тиімділік те болған және Цисплатином монотерапиясы тобының 17% қарсы 42% құрады (р < 0,001), сәйкесінше үдемелуі бойынша уақыт медианасы – 3,9 айға қарсы 5,9 айды (р < 0,001), жалпы өміршеңдігі – 9,3 айға қарсы 12,1 айды (р = 0,02) құраған. Іліспелі витаминді терапияны алып жатқан пациенттерде өміршеңдік медианасы витаминдерді алмаған пациенттердің 10 арасынан 13,3 айды құраған. Осыған байланысты, Цисплатин және Пеметрексед жиынтығы біршама тиімді және жақсы сіңіледі. Алынған нәтижелер «Цисплатин + Пеметрексед» жиынтығы ӨМ емдеуде жаңа ғасырды ашқан, осыған байланысты Food and Drug Administration (FDA) осы сұлбаны бірінші жолақта диссеменирленген түрі бар ӨМ пациенттердің стандартты емдеу ретінде қолдануға рұқсат берген.
Ауруханаға жатқызу
ЕМДЕУГЕ ЖАТҚЫЗУДЫҢ ТИПІН КӨРСЕТЕ ОТЫРЫП, ЕМДЕУГЕ ЖАТҚЫЗУҒА АРНАЛҒАН КӨРСЕТІЛІМДЕР
Жоспарлы емдеуге жатқызуға арналған көрсетілімдер:
· Трансторакалды биопсияның теріс нәтиже кезінде және/немесе амбулаториялық сатыда диагнозды верификациялау мүмкін болмаған жағдайда (күрделі оқшаулану, жоғары күрделіктер қауіптілігі) видеотарокоскопия немесе ашық биопсия (торакотомия) арқылы диагнозды верификациялау үшін емдеуге жатқызу;
· Гистологиялық және/немесе цитологиялық верифицирленген ісікті үрдісінің болуы. Өкпеқабының мезотелиомасы (I-III саты).
Шұғыл емдеуге жатқызуға арналған көрсетілімдер: жоқ.
Ақпарат
Пайдаланған әдебиеттің тізбесі
-
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
- 1) NCCN Guidelines Version 2.2017. 2) ESMO Guidelines. THORACIC TUMOURS essentials for clinicians /Rolf A. Stahel, Solange Peters, Marina Garassino/ First published, Switzerland, 2016, - vol. 61-65 3) Ісікті аурулардың химиотерапиясы бойынша нұсқамасы. Переводчиков Н.И., Горбунова В.А. редакциясымен. Мәскеу. 2015г. С182-185. 4) Бычков М.Б., Большакова С.А., Бычков Ю.М. Өкпеқаптың мезотелиомасы: заманауи емдеу тактикасы // Заманауи онкология. – 2009. – т. 7. - №3. 5) Григорук О.Г., Лазарев А.Ф., Фролова Т.С. и др. Өкпеқаптың мезотелиомасы // Клиникалық медицина мәселелері. – 2007. - №1. – С. 68-74. 3. 6) Қатерлі ісіктерді емдеу стандарттары (Ресей) Челябинск қ., 2003. 7) Трахтенберг А. Х. Клиникалық онкопульмонология. Геомретар, 2000. 8) Петерсон Б. Е. Онкология. Мәскеу, «Медицина», 1980. 9) Клиникалық онкология энциклопедиясы: Пратика жүргізетін дәрігерлерге арналған нұсқама /М.И. Давыдов, Г.Л. Вышковский, және басқалар. –М.: РЛС-2005. – 1536 с.
Ақпарат
ХАТТАМАНЫҢ ҰЙЫМДАСТЫРУШЫЛЫҚ АСПЕКТІЛЕРІ
Біліктілік деректерін көрсете отырып,хаттаманы әзірлеушілердің тізімі:
1) Карасаев Махсот Исмагулович – медицина ғылымдарының кандидаты, «Қазақ ғылыми-зерттеу онкология және радиология институты» ШЖҚ РМК, торакалды онкология орталығының басшысы.
2) Баймухаметов Эмиль Таргынович – медицина ғылымдарының докторы, «Қазақ ғылыми-зерттеу онкология және радиология институты» ШЖҚ РМК , торакалды онкология орталығының дәрігері.
3) Абдрахманов Рамиль Зуфарович – медицина ғылымдарының кандидаты, «Қазақ ғылыми-зерттеу онкология және радиология институты» ШЖҚ РМК, химиотерапияның күндізгі стационарының меңгерушісі.
4) Арыбжанов Дауранбек Турсункулович – медицина ғылымдарының кандидаты, ОҚО «Облыстық онкологиялық диспансері» ШЖҚ РМК, химиотерапия және эндоваскулярлы онкология бөлімшесінің меңгерушісі
5) Табаров Адлет Берикболович – клиникалық фармаколог, «ҚР Президент істер басқармасының медициналық орталық ауруханасы» ШЖҚ РМК, инновациялық менеджмент бөлімшесінің бастығы.
Мүдделер қақтығысының жоқтығын көрсету: жоқ.
Рецензенттер:
1) Ганцев Шамиль Ханафиевич – медицина ғылымдарының докторы, профессор, Башкир медицина университеті ЖМБ МБМ онкология және патологиялық анатомия ИПО курстары бар онкология кафедрасының меңгерушісі, Уфа қ.
Хаттаманы қайта қарау шарттары: жарияланғаннан кейін және қолданысқа енгізілген күнінен бастап 5 жыл өткен соң немесе дәлелділік деңгейі бар жаңа әдістер болған кезде хаттама қайта қаралады.
Қазықтаулы файлдар
Назар аударыңыз!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.