Войти

Үлкендердегі созылмалы С вирусты гепатиті

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: ҚР ДСӘДМ клиникалық хаттамалар - 2017

Хронический вирусный гепатит c (B18.2)
Гастроэнтерология

Анықтамасы

Анықтамасы


Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің
Медициналық қызметтер сапасы бойынша біріккен комиссиясының
2017 жылғы «12» мамырдағы
№ 21 хаттамасымен мақұлданған 

С созылмалы гепатиті – С гепатитінің вирусы туғызған бауыр ауыруы, ұзақтығы - 6 және одан да көп ай. ССГ жағдайларының 10-40%-да БЦ-ға дейін, ал жағдайлардың 5%-да – ГЦК-ға дейін дамиды (жиі цирроз немесе және айқын фиброзы бар пациенттерде). 

КІРІСПЕ БӨЛІМ

АХЖ-10 коды (тары)

АХЖ-10
Коды Атауы
В18.2 Созылмалы C вирусты  гепатиті
 
Хаттаманың әзірленген/қайта қаралған күні: 2014/2015 жылдар ( 2017 жылы қайта қаралды).
 

Хаттаманы пайдаланушылар: гастроэнтерологтар, инфекционистер, терапевттер, жалпы практика дәрігерлері, хирургтар, онкологтар, трансплантологтар.
 
Пациенттердің санаты: ересек адамдар.
 
Дәлелділік деңгейінің шкаласы

А Жоғары сапалы мета-талдау, РБЗ жүйелік шолу немесе жүйелік қатенің өте төмен ықтималдығы (++) бар ірі РБЗ, олардың нәтижелері тиісті популяцияға қолданылуы мүмкін.
В Когортты немесе жағдай-бақылау зерттеулеріне жоғары сапалы (++) жүйелік шолу немесе жүйелік қатенің өте төмен тәуекелі бар жоғары сапалы (++) когортты немесе жағдай-бақылау зерттеулері немесе жүйелік қатенің жоғары емес (+) тәуекелі бар РБЗ, олардың нәтижелері тиісті популяцияға қолданылуы мүмкін.
С Когортты немесе жағдай-бақылау зерттеуі немесе жүйелік қатенің жоғары емес тәуекелі бар рандомизациясыз бақыланатын зерттеу (+), олардың нәтижелері тиісті популяцияға немесе нәтижелері тиісті популяцияға тікелей қолданылмайтын жүйелік қатенің өте төмен немесе жоғары емес  тәуекелі бар РБЗ-ға (++ немесе +) қолданылуы мүмкін. 
D Жағдайлар сериясының сипаттамасы немесе бақыланбайтын зерттеу немесе сарапшылардың пікірі.
GPP Үздік клиникалық практика

Жіктемесі


ССГ-ның  жалпы қабылданған жіктемесі жоқ. Диагноз қойған кезде аурудың вирусологиялық мәртебесін (генотип және вирустық жүктеме), белсенділігін (биохимиялық және/немесе гистологиялық), кезеңін (тікелей емес эластографияның немесе морфологиялық зерттеудің деректері бойынша), асқынуларды және бауырдан тыс көріністерді көрсеткен жөн [5,6,11].

Диагностика


ДИАГНОСТИКАНЫҢ ӘДІСТЕРІ, ТӘСІЛДЕРІ ЖӘНЕ ЕМ-ШАРАЛАРЫ

Диагностикалық өлшемшарттар
Созылмалы С гепатиті диагнозының  басты өлшемшарты 6 айдан көп уақытта қанда  HCV РНҚ-ның болуы [1,5,6,11].

Шағымдар және анамнез. Созылмалы С гепатиті симптомсыз немесе аз симптоммен өтеді және ол ерекше емес мынандай симптомдармен сүйемелденуі мүмкін [4,5,6,10-15]:
·              шаршау;
·              тұмауға ұқсас симптомдар;
·              буындардың ауыруы;
·              ұйқы және тәбет бұзылуы;
·              лоқсу;
·              депрессия (барлық пациенттерде Бек шкаласын қолдана отырып, бағаланады)

Созылмалы С гепатиті:  
·              депрессия (барлық пациенттерде Бек шкаласын қолдана отырып, бағаланады);
·              криоглобулинемия;
·              В-жасушалы лимфопролифераттық аурулар;
·              кеш тері порфириясы;
·              васкулиттер;
·              қызыл тегіс теміреткі;
·              Шегрен синдромы ;
·              гломерулонефрит;
·              2 типті қант диабеті сияқты бауырдан тыс көріністерімен асоциациялануы мүмкін:

Анамнез жинағанда:
·              гемотрансфузиядан кейінгі пациенттер;
·              ағзалардың  және тіндердің  трансплантациясынан  кейінгі  пациенттер;
·              анамнезде  инвазиялық (медициналық емес) манипуляциялары бар адамдар;
·              есірткіні тұтынушылар;
·              ретсіз жыныстық қатынастағы адамдар;
·              созылмалы гемодиализдегі пациенттер;
·              онкогематологиялық аурулар бар пациенттер;
·              АИТВ  және басқа парентералды инфекциялармен өмір сүретін адамдар;
·              СВГ бар адамдардың сексуалдық серіктестері;
·              медицина қызметкерлері;
·               HCV-инфекцияланған аналардан туған балалар;
·              өзгерген БФС бар адамдар сияқты қауіпті топтарға тиесілігін ескерген жөн.

Физикалық зерттеп-қарау ССГ-ның бастапқы кезеңінде, әдеттегідей, кішігірім гепатомегалияны қоспағанда, паталогияны анықтамайды. Ауырудың асқынуына қарай бауырдың үлкеюі және тығыздалуы байқалуы мүмкін. Спленомегалия және созылмалы бауыр ауруының басқа да стигмалары анағұрлым кеш кезеңдерде көрінуі мүмкін [4,5,6,10-15]. 
С вирусты гепатиті басым түрде симптомсыз өтеді. Созылмалы С гепатиті циррозға өткен кезде жағдайлардың 6,4%-да бауырдың дисфункциясымен және порталды гипертензиямен шартталған симптомдар байқалады:
·              перифериялық ісіну;
·              асцит;
·              сарыауру;
·              қанталау және қан ағуы ;
·              жұлдызшалы гемангиомалар (телеангиоэктазия);
·              кеуде мен іш терісіндегі шаштың түсуі (ерлерде);
·              гинекомастия;
·              асқазан мен кеңірдектегі тамырлардың варикоздық кеңеюі;
·              бауыр энцефалопатиясына байланысты когнитивтік функцияның бұзылуы.  
Бірқатар жағдайларда СВГ ГЦК бар пациенттерде анықталады, ол жиі БЦ белгілерімен бүркемеленеді және тек соңғы кезеңдерде ғана бауыр функциясының нашарлауын (сарыауру, асцит, бауыр энцефалопатиясы), ауырсынуда, астенизация мен салмақ жоғалтуды тудыруы немесе ушықтыруы мүмкін.  

Зертханалық зерттеулер [1,4-6,11]:
Қауіп топтарына жататын адамдарға СГВ-ның (anti-HCV) болуына профилактикалық скрининг қажет. СГВ скринингі үшін сарысу мен вена пункциясы арқылы алынған плазмада anti-HCV анықтаудың  баламасы ретінде тұтас қанның  дақтарын зерттеумен расталған тесттер, сарысудың және саусақтан алынған қан плазмасының  экспресс-тесті, сондай-ақ қызылиек жүлгесі, сілекей құрамының экспресс-тесті пайдаланылуы мүмкін.  [1,4-6,11].

СГВ бар пациенттер үшін қажетті зерттеулер анемия (гиперспленизм, ВКТ-дан қан ағу нәтижесінде), лейкопения, тромбоцитопения (гиперспленизм және СГВ-ның тура миелодепрессивті әсер нәтижесінде), ЭТЖ-ның жеделдетілуін (инфекциялық асқынуда) анықтауы мүмкін тромбоциттерді санаумен ҚЖА-ны қамтиды [1,4-6,11]. Биохимиялық бейін АЛТ, АСТ, ГГТП, альбумин, билирубин, сілтілі фосфатаза, ХНҚ және ПУ көрсеткіштерін, сондай-ақ күнделікті (глюкоза, креатинин, холестерин) және кейбір, гамма-глобулиндер, IgG (аутоиммунды гепатит скринингі), сарысу темірі және ферритин (гемохроматоза және екінші рет темірмен артық жүктеу скринингі), церулоплазмин (Вильсона-Коновалов ауыруы скринингі), АФП (ГЦК скринингі) сияқты ерекше көрсеткіштерді қамтиды. АЛТ және АСТ белсенділігі  ең төмен(< НЖШ),әлсіз айқындалған(< 5 НЖШ), орташа (5-10 НЖШ), айқын (> 10 НЖШ) болуы мүмкін және әрқашан гистологиялық белсенділікпен ара-қатынас орнатпайды. Әдетте ССГ жағдайында билирубин деңгейі қалыпты. Оның көтерілуі жіті гепатит кезінде байқалуы немесе аурудың соңғы кезеңінде бауыр қызметінің нашарлағанын куәландыруы мүмкін, ол сонымен қатар альбумин деңгейінің төмендеуімен және ХНҚ немесе ПУ-дың ұлғаюымен сүйемелденеді. СФ және ГГТП көрсеткіштерінің жіті гепатит кезінде ұлғаюы және созылмалы гепатит кезінде қалыпты деңгейде қалуы мүмкін. Зерттеп-қарау жоспарына сонымен қатар ЗЖА, копрограмма қосылады [1,4-6, 11].

Биомаркерлер зертханалық тесттер арқылы анықталады және некро қабыну процесінің (Акти Тест және ұқсастар) белсенділігі мен бауыр фиброзының айқындылығын (Фибро Тест және ұқсастар) бағалауға мүмкіндік береді.  Биомаркерлік тесттер нәтижесінің түсіндірмесі  1 және 2-кестелерде келтірілген [1,4-15].

1-кесте. Акти Тест нәтижелерінің түсіндірмесі

METAVIR бойынша некро қабыну белсенділігінің дәрежесі Акти Тест нәтижелері
А0 0,00 – 0,17
А0 – А1 0,18 – 0,29
А1 0,30 – 0,36
А1 – А2 0,37 – 0,52
А2 0,53 – 0,60
А2 – А3 0,61 – 0,62
А3 0,63 – 1,00

2-кесте . Фибро Тест нәтижесінің түсіндірмесі
Фибро Тест нәтижесі METAVIR Knodell Ishak
0,00 – 0,21 F0 F0 F0
0,22 – 0,27 F0-F1 F0-F1 F1
0,28 – 0,31 F1 F1 F2
0,32 – 0,48 F1-2 F1-F3 F2-3
0,49 – 0,58 F2 F1-F3 F3
0,59 – 0,72 F3 F3 F4
0,73 – 0,74 F3-4 F3-F4 F5
0,75 – 1,00 F4 F4 F6

Серологиялық зерттеулер (ИХТ/ИФТ) anti-HCV-ны анықтауды, ВВГ (HBsAg, HBeAg, anti-HBs, anti-HBe, anti-HBc total/IgM), DВГ (HBsAg  тасушылардың anti-HDV), АИТВ (anti-HIV), сондай-ақ (жіті гепатитке күдіктенгенде) АВГ(anti-HAV)  және ЕВГ(anti-HEV) сияқты басқа парентералды инфекциялардың маркерлерін қамтиды [1,11].

Молекулярлық диагностика жабық түрдегі автоматты анализаторларда 15 МЕ/мл болатын төменгі анықтау лимитімен шынайы уақыт режиміндегі жоғары сезімтал ПТР арқылы HCV РHҚ-ны сапалы анықтауды қамтиды. HCV-дың жоғарғы және төменгі  вирустық жүктемесі арасындағы шекараны 400 000 МЕ/мл деп қабылдаған жөн. ПТР жүргізу мүмкін болмағанда балама ретінде HCV core Ag анықтау пайдаланылуы мүмкін. [1,4-6, 11].
Жалпы СВГ-ның этиологиялық диагностикасы мынадай қағидаттарға сүйеніп жүргізіледі (А1):
·              anti-HCV  анықтау - СВГ диагностикасының бірінші желісі;
·              жіті СВГ-ға күдік болған жағдайда немесе иммуносупрессивті  пациенттерде  HCV РНҚ анықтау қажет;
·              егер anti-HCV-ға тест оң болса, молекулярлық әдіске сезімтал HCV РНҚ анықтау қажет.;
·              anti-HCV оң тесті және HCV РНҚ-ға теріс молекулярлы тесті бар пациенттер вирус элиминациясын растау үшін 3 айдан кейін жоғарғы сезімтал ПТР пайдаланылып, HCV РНҚ-ға тесттелуі тиіс;
·              ИХТ/ИФТ және ПТР нәтижелерінің түсіндірмесі 3-кестеде келтірілген.
 
3-кесте. ИХТ/ИФТ және ПТР нәтижелерінің түсіндірмесі 

Маркерлер Түсіндірме Кейінгі тактика
anti-HCV (+)
HCV РНҚ (+)
•     СВГ
 
Аурудың белсенділігін және кезеңін,  ПҚТ-ға көрсеткіштерді белгілеу
anti-HCV (–)
HCV РНҚ (+)
 
•     Зертханалық қате
•     алғашқы апталарда ЖСГ (ИФТ + жіті көріністердің 50%-д а), сондықтан ЖСГ-ға күдік болғанда ПТР барлық, соның ішінде ИФТ-жағдайларда жүргізіледі. 
•     Иммуносупресия бар адамдардағы (иммуносупрессиялы препарат қабылдайтын, гемодиализдегі, трансплантациядан  кейінгі, АИТВ инфекциясы бар пациенттер) СВГ  
ИФТ және  ПТР динамикада
anti-HCV (+)
HCV РНҚ
(–)
 
•     Бастан өткен С гепатитінен кейін сауыққан пациенттер (пастинфекция)
•     ИФТ-ның жалған оң нәтижесі
•     Гемотрансфузия кезінде пассивті алынған антиденелер
•     Баласы пассивті түрде алған анасының антиденелері
•     Интермиттирленген виремия
•     Төмен ВЖ< анықтау лимиті  
Вирустың элиминациясын растау үшін үш айдан кейін ПТР

СВГ бар барлық пациенттер үшін міндетті зертханалық зерттеулерден басқа, жоспарлы ВҚТ алдында мыналар өткізіледі[1,4-6, 11]:
·              жабық түрдегі автоматты анализаторда 15 МЕ/мл болатын төменгі анықтау лимитімен шынайы уақыт режимінде жоғары сезімтал ПТР арқылы HCV РНҚ-ны сандық анықтау;
·              СВГ генотипін ПТР арқылы анықтау, және 1 генотип жағдайында - субтипті анықтау (1a немесе 1b) (қазіргі уақытта  1-ден 6 дейінгі цифрмен белгіленетін вирустың 6 әртүрлі типі белгілі, сондай-ақ әріптермен белгіленетін кіші типтер бар; ҚР аймағында басым түрдже 1b, 2 және 3генотиптері таралған);
·              мүмкіндік болғанда - ТӘВҚА пайдаланылатын терапияда, әсіресе қайта ВҚТ-ны жоспарланғанда, NS5A ингибиторларына HCV  резистентті нұсқаларын анықтау;
·              Peg-IFNα пайдаланылатын ВҚТ жағдайында қалқанша безінің функционалды сынамалары (ТТГ);
·              жүктілікке арналған тест.

Аспаптық зерттеулер
Радиологиялық зерттеулер (бірінші кезекте УДЗ) стеатоз, айқын фиброз белгілерін және бауыр циррозына өтуді (бауыр контурының дөңгелектенуі,бетінің біркелкі емес болуы және бауыр паренхимасының ірі түйіршікті болуы), порталды гипертензия және тромбоз  белгілерін (диаметрдің үлкеюі, кавернозды трансформация, жағалық және көкбауыр тамырлары тромбтарының болуы, асцит, спленомегалия), сондай-ақ ауқымды өсінділердің болуы (ГЦК). Басқа да көзге көрінетін технологиялар пайдаланылуы мүмкін (КТ, МРТ) [4-6, 11].
Эндоскопиялық зерттеулер
 ЭГДС ССГ-нің нәтижесіндегі бауыр циррозы бар пациенттердегі тамырлардың (өңештің және асқазанның) варикоздық кеңеюі  және порталды гастропатия сияқты порталды гипертензия белгілерін анықтауға мүмкіндік береді [4-6, 11].

Фиброз кезеңін зерттеу. Бауыр ауруының ауырлығын бағалау ВҚТ-ға дейін жүргізілуі тиіс. Бауыр циррозы бар пациенттерді анықтау ерекше мәнге ие, өйткені ВҚТ тиімділігі фиброз кезеңіне кері пропорционал. Айқын фиброздың болмауы  ВҚТ бастау уақыты туралы шешім қабылдаған кезде мәнге ие. Цирроздың анық клиникалық белгілері бар пациенттер фиброз кезеңін бағалау үшін бауыр биопсиясын қажет етпейді.  Бауыр циррозының симптомдары бар пациенттер ГЦК-ға зерттеліп-қаралуы тиіс. Айқын фиброз қалыпты АЛТ белсенділігі бар пациенттерде де болуы мүмкін, сондықтан ауырудың ауырлық дәрежесін бағалау АЛТ көрсеткіштеріне қарамай, өткізілуі тиіс. LBx бауыр фиброзы кезеңін бағалаудың эталондық әдісі болып қалады. Биопсия кезіндегі ауыр асқынулар қаупі өте төмен (1/4000-дан 1/10000-ға дейін). Қан ұюы бұзылған пациенттерде бір уақытта порталды тамырдағы қысымды бағалап, бауырдың трансъюгулярлы биопсиясын пайдалануға болады [4-6, 11].
ССГ кезінде баламалы, инвазиялық емес әдістер (жанама эластография және биомаркерлер) биопсияның орнына пайдаланылуы мүмкін.
Жанама  эластография  ССГ бар пациенттердегі бауыр фиброзы кезеңін бағалау үшін пайдаланылуы мүмкін, бірақ нәтижесінің дұрыстығына әсер етуі мүмкін факторларды есепке алу қажет, мысалы, аурудың айқын белсенділігі, семіру.
Екі әдіс те (жанама эластография және биомаркерлер) циррозды және нөлдік фиброзды бағалауда дәл келеді, бірақ фиброздың аралық кезеңдері кезінде дәлдігі анағұрлым төмен.
 Биомаркерлер мен жанама эластографины құрамдастыру фиброз кезеңін бағалаудың дәлдігін арттырады және пункциялы биопсия өткізудің қажеттілігін азайтады. Биомаркерлер мен жанама эластографинының қарама-қайшы нәтижелері болған жағдайда бауырдың пункциялық биопсиясын пайдалануға болады. Гистологиялық бағалау да аралас этиология жағдайында қажет (мысалы,  ВВГ-мен,  метаболиттік синдроммен, алкоголизммен немесе аутоиммундық аурулармен СВГ) [4-6, 11-15].

Бауырдың пункциялық биопсиясы (БПБ) – ССГ бар пациенттердегі бауырдың морфологиялық өзгерістерін бағалаудың салыстырмалы түрде қауіпсіз әдісі. БПБ  фибротика процестің және некро қабыну өзгерістерін бағалауға мүмкіндік береді. БПБ нәтижелері жеңіл түсіндіріледі және жарты сандық бағаға беріледі. БПБ ССГ жағдайында бауыр зақымдалуының артуын бағалау мақсатында динамикада жүргізіледі. БПБ – патологиялық процесте ілеспе аурулардың (стеатогепатит, гемохроматоз, аутоиммунды гепатит және т.б.) үлесін және олардың ССГ ағымы мен оны емдеу тиімділігіне әсерін бағалауға мүмкіндік беретін жалғыз қолжетімді әдіс. БПБ-де бірқатар шектеулер мен кемшіліктер бар, атап айтқанда, пункция жасаушы дәрігер мен морфологтың тәжірибесі, үлгілердің көлемі, пациенттер үшін инвазиялылық пен жайсыздық, асқыну қаупі. БПБ-ны стационардың мамандандырылған бөлімшесінің жағдайында жасау талап етіледі. БПБ  нәтижелерінің түсіндірмесі 4 және 5-кестелерде келтірілген [4-6,11-15].
 
4-кесте. Гепатиттің некро қабыну белсенділігі дәрежесінің морфологиялық диагностикасы

Гистологиялық диагноз METAVIR Knodell (IV) Ishak
Ең аз белсенділікті СГ А1 0-3 0-3
Әлсіз айқындалған  белсенділікті СГ А1 4-5 4-6
Орташа белсенділікті СГ А2 6-9 7-9
Айқын белсенділікті СГ А3 10-12 10-15
Көпір тәрізді некроздармен айқын белсенділікті СГ А3 13-18 16-18

5-кесте. Бауыр ауруы кезеңінің (фиброздың айқындылығының) морфологиялық диагностикасы
 Фиброз кезеңі METAVIR* Knodell (IV) Ishak
Фиброз жоқ F0 0 0
Бірнеше порталды тракттардың порталды фиброзы F1 1 1
Порталды тракттардың көпшілігінің порталды фиброзы F1 1 2
Бірнеше көпір тәрізді фиброзды септа F2 3 3
Көптеген көпір тәрізді фиброзды септалар F3 3 4
Толық емес цирроз F4 4 5
Толық қалыптасқан цирроз F4 4 6
*Бауыр ауруының кезеңін анықтау үшін  METAVIR шкаласы қолданылады.

Бауыр икемділігін өлшеу (жанама эластография немесе эластометрия) көрсетілген вибрациялық серпілістің және оларды кейінгі компьютерлік талдау негізінде бауырдың иілгіштік қасиетінің өзгерісі туралы және оларды кейінгі  компьютерлік талдау негізінде жорамалдауға мүмкіндік береді. «FibroScan» аппараты арқылы жанама эластография жалпыға бірдей рсталған әдістеме болып табылады, оның нәтижесінің түсіндірмесі 6-кестеле берілген [17].
 
6-кесте. Бауырдың жанама эластографиясы нәтижесінің түсіндірмесі 

Гистологиялық деректер «FibroScan»  аппаратындағы бауырдың жанама эластометриясының нәтижелері.
METAVIR бойынша фиброз кезеңі Мәндер аралығы, кПа Диагностикалық дәлдік, %
F0 1,5 – 5,8 88,6
F1 5,9 – 7,2 87,2
F2 7,3 – 9,5 93,2
F3 9,6 – 12,4 90,9
F4 12,4-тен артық 95,5

Әдістің артықшылықтарына мыналар кіреді:
·              инвазиялық еместігі;
·              жаңғыртылу;
·              биопсия кезіндегіге қарағанда бауыр тінінің бағаланатын анағұрлым көп көлемі (100-200 ретке үлкен);
·              қолдануының тездігі және қолайлылығы;
·              дереу нәтиже;
·              терапия тиімділігін бағалау;
·              балаларды зерттеп-қарау мүмкіндігі.
Эластометрия нәтижесінің түсіндірмесі мынадай жағдайларда қиындатылған:
·              артық салмақ (ДМИ>35 кг/м2);
·              бауырдың айқын стеатозы;
·              жоғары биохимиялық белсенділік (АЛТ немесе АСТ  НЖШ-дан 3 және одан көп есе жоғары);
·              айқын холестаз;
·              іркілген жүрек жеткіліксіздігі.
Зерттеудің жемісті нәтижесінің өлшемшарттары:
·              интерквартилді коэффициент (IQR) – иілімділік көрсеткішінің 30%-ынан көп емес;
·              бір зерттеу нүктесіндегі кемінде 10 нақты өлшемнің;
·              кемінде 60% жемісті өлшемдердің болуы.
Артық дене салмағы, майлы гепатоз болған жағдайда XL-датчикті қолдану арқылы эластометрияны орындаған абзал.
 
Мамандардың консультациясы үшін көрсетілімдер:
·              эндокринологтың консультациясы – көміртектік алмасудың бұзылушылығы мен метаболиттік синдромның басқа да белгілері, қалқанша без патологиясы (әсіресе Peg-IFNα негізіндегі ВҚТ мәнмәтінінде) жағдайында;
·              офтальмологтың консультациясы (көз түбінің жай-күйі) – Peg-IFNα негізіндегі ВҚТ-ға дейін және оның уақытында;
·              психиатрдың консультациясы – депрессияға күдік болса;
·              дерматолог/аллерголог/ревматологтың консультациясы – тері/аллергиялық және  аутоиммундық реакция болған жағдайда;
·              онкологтың консультациясы –  ГЦК-ға күдік болса;
·              басқа мамандардың консультациясы – клиникалық көрсетілімдер бойынша.

Диагностикалық алгоритм:
С вирусты гепатиті диагностикасының алгоритмі 1-сызбада берілген.

1-сызба. С вирусты гепатиті диагностикасының алгоритмі

Дифференциалды диагноз


Дифференциалды диагноз және қосымша зерттеулердің негіздемесі:
Диагноз Диф. диагностикаға негіздеме Зерттеп-қарау Диагнозды жоққа шығару шарттары
ЖВГ Гепатиттің жалпы  клиникалық-зертханалық симптомдары anti-HAV IgM, HBsAg,HBeAg, anti-HBcIgM, anti-HDV IgM, anti-HCV, anti-HEV IgM, ПТР (HBVДНҚ), ПТР (HCV РНҚ) Вирустық гепатит маркерлерінің болмауы, ПТР-дің теріс нәтижелері, немесе инфекция ұзақтығы 6 айдан кем болған жағдайда серологиялық және/немесе молекулалық тесттердің оң нәтижелері
СВГ, СDГ Гепатиттің жалпы  клиникалық - зертханалық симптомдары HBsAg, anti-HDV, ПТР (HBV ДНК, HDV РНҚ) B және D вирустық гепатиттерінің маркерлерінің болмауы,
молекулалық тесттердің теріс нәтижелері
ББХ Гепатиттің жалпы  клиникалық-зертханалық симптомдары СФ, ГГТП, AMA, АМА2, IgM, липидограмма, күрделі жағдайларда LBx Холестаз синдромы, дислипидемия, ББХ гистологиялық белгілерінің болмауы, AMA, АМА2-ның теріс нәтижелері,  IgM-ның қалыпты деңгейі
БСХ Гепатиттің жалпы  клиникалық - зертханалық симптомдары СФ, ГГТП, рANCA, ЭРХПГ, МР-холангиография, күрделі жағдайларда LBx Холестаз синдромының болмауы, холангиограммаларда өт жолдарының өзгерістерінің болмауы
АЕСГ Гепатиттің жалпы  клиникалық - зертханалық симптомдары Физикалық қарап-тексеру, БФС, липидограмма, қан глюкозасы, инсулин, HbA1c, құрсақ қуысына УДЗ, күрделі жағдайларда LBx Метаболикалық синдром белгілерінің (соның ішінде семіздік, АГ, инсулинрезистенттілік, ҚД2, дислипидемия), УЗД және LBx кезінде бауыр стеатозы белгілерінің болмауы
Гемохроматоз және темірмен артық жүктелу симптомдары Гепатиттің жалпы  клиникалық -зертханалық симптомдары Темір, қан сарысуындағы ферритин, генетикалық зерттеулер, күрделі жағдайлардағы LBx Темірмен жүктелудің клиникалық-зертханалық белгілерінің болмауы, генетикалық зерттеулердің теріс нәтижелері, бауыр сидерозының болмауы
Бауырдың дәрілік-индуциялық зақымдануы Гепатиттің жалпы  клиникалық-зертханалық симптомдары Анамнез, БФС, IgE, НЗК тест, генетикалық зерттеулер, күрделі жағдайлардағы LBx Себептік препаратты қабылдаумен байланыстың болмауы, аллерготесттер мен генетикалық зерттеулердің теріс нәтижелері
АИГ Гепатиттің жалпы  клиникалық -зертханалық симптомдары ANA, ASMA, AAA, LKM-1, SLA/LP, anti-LC, IgG, гамма-глобулиндер Аутоантиденелердің, гистологиялық көрініске тән гипергаммаглобулинемияның, ілеспе аутоиммундық аурулардың болмауы

Лечение (амбулатория)


АМБУЛАТОРИЯЛЫҚ ДЕҢГЕЙДЕ ЕМДЕУ ТАКТИКАСЫ
Бауыр ауруының өршуін, БЦ-ның дамуының және оның асқынуларын, сондай-ақ ГЦК-ны регрессиялау немесе алдын алу мақсатында СВГ-ны эрадикациялауға бағытталған вирусқа қарсы терапия (ВҚТ) ССГ-ны емдеудің негізі болып табылады. ССГ-ны емдеу жөніндегі іс-шаралардың кешеніне режимдік, диеталық іс-шаралар, сондай-ақ дәрі-дәрмектік терапия кіреді.

СВГ-ны дәрі-дәрмексіз емдеу мынадай іс-шараларды қамтиды:
·              күзеттік режим (артық инсоляцияны, дененің қызып кетуін болдырмау, аурудың және порталды гипертензияның асқынған кезеңдерінде – физикалық жүктемені шектеу, жұмыс режимін жеңілдету);
·              оңтайлы тамақтану қағидаттарын сақтау; артық салмақ немесе семіздік кезінде – гипокалориялық диета; бірқатар зерттеулерде кофенің пайдасы көрсетілген (тәулігіне 2-3 шыны сүтсіз) [1,2,3];
·              қолданатын сұйықтықтың жеткілікті мөлшері (тәулігіне 2–3 литрге дейін);
·              өршу қаупі факторларын азайту (ішімдік, темекі, марихуана, биологиялық белсенді қоспаларды қоса, гепатотоксинді дәрілік заттарды алып тастау, дене салмағын қалпына келтіру және т.б.).
 
Дәрі-дәрмекпен емдеу ВҚТ-ны қамтиды.

ССГ терапиясына көрсетілімдер 7-кестеде жүйеленген [4-15].
 
7-кесте. ССГ кезіндегі ВҚТ үшін көрсетілімдер

Басымдығы Пациенттердің тобы ДД
ВҚТ қарастырылады •        Барлық бұрын ем алған және алмаған компенсацияланған және декомпенсацияланған бауыр ауруымен ауыратын пациенттер А1
ВҚТ қатаң көрсетілген •        Декомпенсацияланған БЦ-ны қоса алғанда, F2-F4
•        Бауыр трансплантациясына көрсетілімдердің болуы
•        Бауыр трансплантациясынан кейінгі HCV рецидиві
•        HCV-ассоциацияланған аралас криоглобулинемия жағдайындағы жүйелі васкулиттер, HCV-ассоциацияланған иммундық кешенді нефропатия, ходжкингтік емес В-жасушалы лимфома, кеш терілік порфирия сияқты  клиникалық маңызы бар бауырдан тыс көріністер
•        Жүктілікке дейін емделіп шыққысы келетін HCV-инфекцияланған әйелдер
•        Гемодиализдегі науқастар
•        Медицина қызметкерлері және инфекцияны таратудың эпидемиялық маңызды қаупі бар топтар
•        Маңызды ағзалардың немесе діңгек жасушаларының реципиенттері
•        Ілеспе қант диабеті
А1
ВҚТ кейінге шегерілуі немесе жеке жағдайда тағайындалуы мүмкін •        Фиброздың болмауы немесе жоғарыда көрсетілген қиындатушы факторлар болмаған жағдайдағы жеңіл фиброз (F0-F1), В1
ВҚТ ұсынылмайды •        Бауырға байланысты емес ілеспе аурулар үшін шектелген өмір сүру ұзақтығы бар пациенттер В2

ПҚТ жүргізу бойынша жалпы ұсынымдар [4-15]:
·              ССГ емдеудің негізгі тікелей әсер ететін вирусқа қарсы агенттердің (ТӘВҚА),   пегилденген интерферон α (Peg-IFNα), сондай-ақ рибавиринның (RBV) үйлесімі негізіндегі ВҚТ болып табылады;
·              ВҚТ тәртібі вирусологиялық мәртебеге (генотип, субтип, вирустық жүктеме), пациенттің және аурудың мәртебесіне (кезеңі, ко-инфекциялар, ілеспе аурулар және т.б.) байланысты;
·              ВҚТ-ға толық берілушілік – ТВЖ-ға қол жеткізудің маңызды факторы (А1);
·              тікелей әсер ететін вирусқа қарсы агенттер (ТӘВҚА) негізіндегі терапияның интерферонсыз режимдері анағұрлым оңтайлы болып табылады;
·              ВҚТ уақытында пациенттерге ішімдікті қабылдамау ұсынылады (С1);
·              ВҚТ тиімділігіне мониторинг жүргізу үшін жабық типті анализаторларда       <15 ХБ/мл төменгі анықтау лимитпен шынайы уақыт режиміндегі ПТР-талдауды пайдалану қажет (B1);
·              ВҚТ тиімділігін бағалау мақсатында вирусологиялық жауап терапия кезінде (4 аптадан кейін), терапия аяқталған соң, сондай-ақ ем аяқталғаннан кейін (ТВЖ) 12 және/немесе 24 аптадан кейін анықталады (A2);
·              HCV РНҚ 400 000 ХБ/мл төменгі ВЖ-ны жоғарғы ВЖ-дан айыру үшін шекті деңгей болып табылады (C2);
·              ВҚТ-ны бастау алдында бекітілген нұсқаулықтарға сәйкес қарсы көрсетілімдерді, сондай-ақ барлық мүмкін дәрілік өзара әрекеттесуді бағалау қажет. Мүмкін өзара әрекеті бар дәрілік заттардың тізімі әрдайым жаңартылып отыратындықтан, бірінші кезекте дәрілік заттарды медициналық қолдану жөніндегі  нұсқаулыққа жүгіну, қолжетімді он-лайн ресурстарды (мысалы, www.hep-druginteractions.org) және  мобилді қосымшаларды (Hep iChart) қолдану керек;
·              терапияны жүргізу кезінде, сондай-ақ ол аяқталғаннан кейін тиісті препаратты қолдану жөніндегі нұсқаулықта көрсетілген кезеңге ол біткен соң да сәйкес дәріні қолдану нұсқаулығында көрсетілген кезеңге (мысалы, RBV үшін  – 7ай) тиімді контрацепцияның сақталуы қажет;
·              ССГ-ні емдеу үшін пайдаланылатын вирусқа қарсы препараттардың тәуліктік дозасы  8-кестеде көрсетілген.
 
8-кесте . ССГ терапиясында пайдаланылатын вирусқа қарсы препараттардың дозалары

ХПА Қабылданған қысқарту Орташа тәуліктік доза*
Ледипасвир/Софосбувир LED/SOF ·  тәулігіне 90/400 мг
Омбитасвир/Паритапревир
/Ритонавир + Дасабувир
OMB/PAR/ RIT+DAS ·  2 доза OMB/PAR/RIT бір қабылдауда 12,5/75/50 мг + 1 доза DAS 250 мг тәулігіне 2рет
Софосбувир/Велпатасвир SOF/VEL ·  тәулігіне 400/100 мг
Софосбувир SOF ·  тәулігіне 400 мг
Даклатасвир** DCV ·  тәулігіне 60 мг
Элбасвир/Гразопревир** EBR/GZR ·   тәулігіне 50/100 мг
Симепревир SMV ·   тәулігіне 150 мг
Пегилирленген интерферон альфа 2а Peg-IFN α2a ·   аптасына180 мкг тері астына
Пегилирленген интерферон альфа 2b Peg-IFN α2b ·   аптасына15 мкг/кг тері астына
Рибавирин RBV ·   ТӘВҚА-мен үйлесімде: пациент салмағы <75 кг болғанда – тәулігіне 1000 мг, ≥75 мг болғанда – тәулігіне 1200 мг
·   Peg-IFN α2a-мен үйлесімде: 1 генотип және пациент салмағы <75 кг болғанда – тәулігіне 1000 мг, ≥75 мг болғанда – тәулігіне 1200 мг; 2 немесе 3 генотип кезінде – тәулігіне 800 мг
·   Peg-IFN α2b-мен үйлесімде: пациент салмағы <66 кг болғанда – тәулігіне 800 мг, 66-80 кг – тәулігіне 1000 мг, 81-105 кг – тәулігіне 1200 мг, >105 кг – тәулігіне 1400 мг
*Жекелеген жағдайларда қолдану бойынша нұсқаулыққа сәйкес дозалар түрлендірілуі мүмкін.
** ҚР аумағында тіркелгеннен кейін пайдаланылсын

Бұрын ВҚТ алмаған ССГ-мен ауыратын пациенттерді емдеу
1a генотипті вирусы туғызған, бұрын ем көрсетілмеген СГС-мен ауыратын пациенттердегі ВҚТ бойынша ұсынымдар 9-кестеде көрсетілген.
 
9-кесте. Бұрын ем көрсетілмеген ССГ-ның 1а генотипі бар пациенттерге арналған терапия режимдері

Атауы Пациенттердің санаттары БЦ-сыз Компенсацияланған БЦ-мен Декомпенсацияланған БЦ-мен
 ВҚТ-ның оңтайлы режимдері LED/SOF 12 апта. 12 апта. 24 апта. немесе
+ RBV 12 апта.
OMB/PAR/RIT+
DAS1
+ RBV 12 апта. + RBV 24 апта. Мақұлданбаған
SOF/VEL* 12 апта. 12 апта. 24 апта. немесе
+ RBV 12 апта.
SOF*+DCV* 12 апта. 24 апта. немесе
+ RBV 12 апта.
24 апта. немесе
+ RBV 12 апта.
EBR/GZR* ± RBV12-16 апта.2 ± RBV12-16 апта.2 Мақұлданбаған
ВҚТ-ның балама режимдері SOF*+SMV 12 апта. ± RBV 24 апта. Мақұлданбаған
SMV+Peg-IFNα+ RBV 24 апта.3 48 апта.3 Мақұлданбаған
SOF*+Peg-IFNα+ RBV 12-24 апта.4 24 апта. Мақұлданбаған
Peg-IFNα+RBV 24-72 апта.5 48-72 апта. 5 Мақұлданбаған
1 ДДҰ балама режим ретінде ұсыным жасады [1]
2 ВЖ>800 000 ХБ/мл және/немесе арнайыNS5A полиморфизм болған жағдайда терапия RBV-мен бірге 16 апта бойы жүргізілуі қажет
3 Жалпы курстың алғашқы 12 аптасында үш еселенген терапия, кейіннен екі еселенген Peg-IFNα және RBV терапиялары жүргізіледі. 1а HCV генотипін анықтаған жағдайда, емді бастамас бұрын вирустың NS3 Q80K полиморфизміне зерттеу жүргізу қажет, және осы полиморфизмді анықтаған жағдайда, болжалды тиімсіздігіне байланысты Peg-IFNα-α, RBV және SMV негізіндегі үштік терапияны жүргізу орынсыз.
4 Терапияның 24 аптаға дейін,  әсіресе анамнезде интерферонмен жасалатын терапияға жауаптың анағұрлым төмен деңгейімен байланысты бір немесе бірнеше факторлар бар  пациенттердің кіші топтары  үшін созылуы мүмкін екенін ескеру қажет (мысалы, айқын бауыр фиброзы/циррозы, жоғары бастапқы вирустық жүктеме, негроидтық нәсіл, IL28Б-нің СС емес генотипінің болуы, Peg-IFNα және RBV терапияларына ешқандай жауаптың болмауы)
5 Екі реттік терапия кезінде RBV мөлшері пациенттің салмағына байланысты есептелуі тиіс, 15 мг/кг. Терапия ұзақтығы пациенттің, вирустың бастапқы мінездемесімен, сондай-ақ  емдеудің 4, 12, (24) апталарындағы вирусологиялық жауаппен анықталады. ТВЖ ықтималдығы HCV РНҚ клиренсінің жылдамдығына тікелей пропорционал. Жоғары немесе төмен бастапқы вирустық жүктеме пациенттерді қос терапиямен емдеуде пайдалы өлшемшарт болуы мүмкін. Бастапқы жоғары ВЖ (>400,000 МЕ/мл) және/немесе қолайсыз факторларға ие (ДМИ>25, ИР, МС, ауыр фиброз немесе БЦ), ЖВЖ-ға жеткен науқастар, сондай-ақ ЕВЖ-ға жеткен науқастар (ЖВЖ-сыз) терапиясының ұсынылған ұзақтығы  48 аптаны құрайды. Бастапқы төмен ВЖ (<400,000 МЕ/мл) бар, қолайсыз факторлар жоқ және ЖВЖ-ға жеткен пациенттерді қос терапия режимінде емдеу кезінде терапия ұзақтығын 24 аптаға дейін қысқарту нұсқасын қарастыруға болады. БВЖ-ға жеткен пациенттерді оңтайлы емдеу ұзақтығы 72 аптаны құрауы қажет. Терапия егер сол уақыт ішінде HCV РНҚ деңгейі кемінде 2 log10 ХБ/мл-ге төмендесе немесе егер HCV РНҚ емдеудің 24 аптасында анықталса, 12 аптада тоқтатылуы керек.
* ҚР-да тіркелген және сәйкес көрсетілімдер бойынша қолдануға рұқсат берілген жағдайда.

1b генотипті вирус туғызған, бұрын ем көрсетілмеген СВГ-мен ауыратын пациенттерге ВҚТ бойынша ұсынымдар 10-кестеде көрсетілген.
 
10-кесте. Бұрын ем көрсетілмеген СВГ-ның 1b генотипі бар пациенттерге арналған терапия режимдері

Атауы Пациенттердің санаттары БЦ-сыз Компенсацияланған БЦ-мен Декомпенсацияланған БЦ-мен
 ВҚТ-ның оңтайлы режимдері LED/SOF 12 апта. 12 апта. 24 апта. немесе
+ RBV 12 апта.
OMB/PAR/RIT+
DAS1
12 апта. 12 апта. Мақұлданбаған
SOF/VEL* 12 апта. 12 апта. 24 апта. немесе
+ RBV 12 апта.
SOF*+DCV* 12 апта. 12 апта. 24 апта. немесе
+ RBV 12 апта.
EBR/GZR* 12 апта. 12 апта. Мақұлданбаған
ВҚТ-ның балама режимдері SOF*+SMV 12 апта. ± RBV 24 апта. Мақұлданбаған
SMV+Peg-IFNα+ RBV 24 апта.2 48 апта. 2 Мақұлданбаған
SOF*+Peg-IFNα+ RBV 12-24 апта.3 24 апта. Мақұлданбаған
Peg-IFNα+RBV 24-72 апта.4 48-72 апта.4 Мақұлданбаған
1 ДДҰ балама режим ретінде ұсыным жасады [1]
2 Жалпы курстың алғашқы 12 аптасында үш еселенген терапия, кейіннен екі еселенген Peg-IFNα және RBV терапиялары жүргізіледі.
3 Терапияның 24 аптаға дейін, әсіресе анамнезде интерферонмен жасалатын терапияға жауаптың анағұрлым төмен деңгейімен байланысты бір немесе бірнеше факторлар бар  пациенттердің кіші топтары  үшін созылуы мүмкін екенін ескеру қажет (мысалы, айқын бауыр фиброзы/циррозы, жоғары бастапқы вирустық жүктеме, негроидтық нәсіл, IL28Б-нің СС емес генотипінің болуы, Peg-IFNα және RBV терапияларына ешқандай жауаптың болмауы)
4 Екі реттік терапия кезінде RBV мөлшері пациенттің салмағына байланысты есептелуі тиіс, 15 мг/кг. Терапия ұзақтығы пациенттің, вирустың бастапқы мінездемесімен, сондай-ақ  емдеудің 4, 12, (24) апталарындағы вирусологиялық жауаппен анықталады. ТВЖ ықтималдығы HCV РНҚ клиренсінің жылдамдығына тікелей пропорционал. Жоғары немесе төмен бастапқы вирустық жүктеме пациенттерді қос терапиямен емдеуде пайдалы өлшемшарт болуы мүмкін. Бастапқы жоғары ВЖ (>400,000 МЕ/мл) және/немесе қолайсыз факторларға ие (ДМИ>25, ИР, МС, ауыр фиброз немесе БЦ), ЖВЖ-ға жеткен науқастар, сондай-ақ ЕВЖ-ға жеткен науқастар (ЖВЖ-сыз) терапиясының ұсынылған ұзақтығы  48 аптаны құрайды. Бастапқы төмен ВЖ (<400,000 МЕ/мл) бар, қолайсыз факторлар жоқ және ЖВЖ-ға жеткен пациенттерді қос терапия режимінде емдеу кезінде терапия ұзақтығын 24 аптаға дейін қысқарту нұсқасын қарастыруға болады. БВЖ-ға жеткен пациенттерді оңтайлы емдеу ұзақтығы 72 аптаны құрауы қажет. Терапия егер сол уақыт ішінде HCV РНҚ деңгейі кемінде 2 log10 ХБ/мл-ге төмендесе немесе егер HCV РНҚ емдеудің 24 аптасында анықталса, 12 аптада тоқтатылуы керек.
* ҚР-да тіркелген және сәйкес көрсетілімдер бойынша қолдануға рұқсат берілген жағдайда.

2 генотипті вирус туғызған, бұрын ем көрсетілмеген ССГ-мен ауыратын пациенттерге ВҚТ бойынша ұсынымдар 11-кестеде көрсетілген.
 
11-кесте. Бұрын ем көрсетілмеген СВГ-ның 2 генотипі бар пациенттерге арналған терапия режимдері

Атауы Пациенттердің санаттары БЦ-сыз Компенсацияланған БЦ-мен Декомпенсацияланған БЦ-мен
ВҚТ-ның оңтайлы режимдері SOF*+DCV* 12 апта. 24 апта. немесе + RBV 12 апта.1 24 апта. немесе + RBV 12 апта.
SOF/VEL* 12 апта.   24 апта. немесе + RBV 12 апта
ВҚТ-ның балама режимдері SOF*+RBV 12 апта.2 24 апта. 24-48 апта.
Peg-IFNα+RBV 24-48 апта.3 24-48 апта.3 Мақұлданбаған
1 EASL ұсынымдарына сәйкес – RBV-сыз 12 апта; AASLD ұсынымдарына сәйкес - RBV-мен үйлесімде 16-24 апта.
2 Анағұрлым төмен жауаппен байланысты бір немесе бірнеше факторлары (ауыр бауыр фиброзы, жоғары бастапқы вирустық жүктеме, Peg-IFNα және RBV терапияларына ешқандай жауаптың болмауы)
3 Екі реттік терапия кезінде RBV мөлшері пациенттің салмағына байланысты есептелуі тиіс, 15 мг/кг. Терапия ұзақтығы пациенттің, вирустың бастапқы мінездемесімен, сондай-ақ  емдеудің 4, 12, (24) апталарындағы вирусологиялық жауаппен анықталады. ТВЖ ықтималдығы HCV РНҚ клиренсінің жылдамдығына тікелей пропорционал. Жоғары немесе төмен бастапқы вирустық жүктеме пациенттерді қос терапиямен емдеуде пайдалы өлшемшарт болуы мүмкін. Бастапқы жоғары ВЖ (>400,000 МЕ/мл) және/немесе қолайсыз факторларға ие (ДМИ>25, ИР, МС, ауыр фиброз немесе БЦ), ЖВЖ-ға жеткен науқастар, сондай-ақ ЕВЖ-ға жеткен науқастар (ЖВЖ-сыз) терапиясының ұсынылған ұзақтығы  48 аптаны құрайды. Бастапқы төмен ВЖ (<400,000 МЕ/мл) бар, қолайсыз факторлар жоқ және ЖВЖ-ға жеткен пациенттерді қос терапия режимінде емдеу кезінде терапия ұзақтығын 24 аптаға дейін қысқарту нұсқасын қарастыруға болады. БВЖ-ға жеткен пациенттерді оңтайлы емдеу ұзақтығы 72 аптаны құрауы қажет. Терапия егер сол уақыт ішінде HCV РНҚ деңгейі кемінде 2 log10 ХБ/мл-ге төмендесе немесе егер HCV РНҚ емдеудің 24 аптасында анықталса, 12 аптада тоқтатылуы керек.
* ҚР-да тіркелген және сәйкес көрсетілімдер бойынша қолдануға рұқсат берілген жағдайда.

3 генотипті вирус туғызған, бұрын ем көрсетілмеген ССГ-мен ауыратын пациенттерге ВҚТ бойынша ұсынымдар 12-кестеде көрсетілген.
 
12-кесте. Бұрын ем көрсетілмеген СВГ-ның 3 генотипі бар пациенттерге арналған терапия режимдері

Атауы Пациенттердің санаттары БЦ-сыз Компенсацияланған БЦ-мен Декомпенсацияланған БЦ-мен
ВҚТ-ның оңтайлы режимдері SOF*+DCV* 12 апта. + RBV 24 апта. + RBV 24 апта.
SOF/VEL* 12 апта. 24 апта. немесе + RBV 12 апта. + RBV 24 апта.
ВҚТ-ның балама режимдері LDV/SOF + RBV 24 апта. + RBV 24 апта. Мақұлданбаған
SOF*+RBV 24 апта. Мақұлданбаған Мақұлданбаған
SOF*+Peg-IFNα+ RBV 12 апта.1 12 апта.1 Мақұлданбаған
Peg-IFNα+RBV 24-72 апта.2 48-72 апта.3 Мақұлданбаған
1 Терапияның 12 аптадан бастап 24 аптаға дейін, әсіресе анамнезде интерферонмен жасалатын терапияға жауаптың анағұрлым төмен деңгейімен байланысты бір немесе бірнеше факторлар бар  пациенттердің кіші топтары  үшін созылуы мүмкін екенін ескеру қажет (мысалы, айқын бауыр фиброзы/циррозы, жоғары бастапқы вирустық жүктеме)
2 Екі реттік терапия кезінде RBV мөлшері пациенттің салмағына байланысты есептелуі тиіс, 15 мг/кг. Терапия ұзақтығы пациенттің, вирустың бастапқы мінездемесімен, сондай-ақ  емдеудің 4, 12, (24) апталарындағы вирусологиялық жауаппен анықталады. ТВЖ ықтималдығы HCV РНҚ клиренсінің жылдамдығына тікелей пропорционал. Жоғары немесе төмен бастапқы вирустық жүктеме пациенттерді қос терапиямен емдеуде пайдалы өлшемшарт болуы мүмкін. Бастапқы жоғары ВЖ (>400,000 МЕ/мл) және/немесе қолайсыз факторларға ие (ДМИ>25, ИР, МС, ауыр фиброз немесе БЦ), ЖВЖ-ға жеткен науқастар, сондай-ақ ЕВЖ-ға жеткен науқастар (ЖВЖ-сыз) терапиясының ұсынылған ұзақтығы  48 аптаны құрайды. Бастапқы төмен ВЖ (<400,000 МЕ/мл) бар, қолайсыз факторлар жоқ және ЖВЖ-ға жеткен пациенттерді қос терапия режимінде емдеу кезінде терапия ұзақтығын 24 аптаға дейін қысқарту нұсқасын қарастыруға болады. БВЖ-ға жеткен пациенттерді оңтайлы емдеу ұзақтығы 72 аптаны құрауы қажет. Терапия егер сол уақыт ішінде HCV РНҚ деңгейі кемінде 2 log10 ХБ/мл-ге төмендесе немесе егер HCV РНҚ емдеудің 24 аптасында анықталса, 12 аптада тоқтатылуы керек.
* ҚР-да тіркелген және сәйкес көрсетілімдер бойынша қолдануға рұқсат берілген жағдайда.


Алдыңғы ВҚТ сәтсіз болған ССГ-мен ауыратын пациенттерді емдеу
Қайта емдеу мынадай ережеге сәйкес жүргізіледі:
·              қайта ВҚТ-ны таңдау сәтсіз болған терапия режиміне байланысты;
·              Peg-IFNα және RBV негізіндегі қос ВҚТ сәтсіз болған жағдайда СВГ-ның 2 генотипіне ие пациенттерге қайта терапияны бұрын ВҚТ қабылдамаған пациенттерге арналған ұсынымдарға ұқсас интерферонсыз режимде жүргізеді (11-кесте);
·              Peg-IFNα және RBV негізіндегі қос ВҚТ сәтсіз болған жағдайда СВГ-ның 1 және 3 генотипіне ие пациенттерге қайта терапияны 13-15-кестелерде көрсетілген интерферонсыз режимде жүргізген жөн;
·              ТӘВҚА қолданып, ВҚТ сәтсіз болған, дереу қайта терапияға мұқтаж пациенттерді анағұрлым тиімді емдеу режимдерін мақұлдау алдында динамикалық байқау жүргізілуі мүмкін;
·              ТӘВҚА қолданып, ВҚТ сәтсіз болған, дереу қайта терапияға мұқтаж пациенттерде емдеу режимі EASL ұсынымдарына сәйкес таңдалуы мүмкін (16-кесте);
·              тікелей әсер ететін вирусқа қарсы агенттерді пайдалану арқылы жасалған сәтсіз ВҚТ кезінде анағұрлым оңтайлы режимді іріктеу үшін СВГ-ның резистент- ассоциацияланған нұсқаларын анықтаған жөн.
 
13-кесте. Peg-IFNα/RBV негізінде емдеу сәтсіз болған СВГ-ның 1a генотипі бар пациенттердің қайта ВҚТ жүргізу режимдері

Атауы Пациенттердің санаттары БЦ-сыз Компенсацияланған БЦ-мен Декомпенсацияланған БЦ-мен
ВҚТ режимдері LED/SOF 24 апта. немесе
+ RBV 12 апта.
24 апта. немесе
+ RBV 12 апта.
24 апта. немесе
+ RBV 12 апта.
OMB/PAR/ RIT+DAS + RBV 12 апта. + RBV 24 апта. Мақұлданбаған
SOF/VEL* 12 апта. 12 апта. 24 апта. немесе
+ RBV 12 апта.
SOF*+DCV* 24 апта. немесе
+ RBV 12 апта.
24 апта. немесе
+ RBV 12 апта.
24 апта. немесе
+ RBV 12 апта.
EBR/GZR* HCV РНҚ ≤800,000 үшін (5.9 log) МЕ/мл: апта.; HCV НК>800,000 үшін (5.9 log) МЕ/мл + RBV 16 апта. HCV РНҚ ≤800,000 үшін (5.9 log) МЕ/мл: апта.; HCV НК>800,000 үшін (5.9 log) МЕ/мл + RBV 16 апта. Мақұлданбаған
* ҚР-да тіркелген және сәйкес көрсетілімдер бойынша қолдануға рұқсат берілген жағдайда.
 
 
14-кесте. Peg-IFNα/RBV негізінде емдеу сәтсіз болған СВГ-ның 1 b генотипі бар пациенттердің қайта ВҚТ жүргізу режимдері

Атауы Пациенттердің санаттары БЦ-сыз Компенсацияланған БЦ-мен Декомпенсацияланған БЦ-мен
ВҚТ тәртіптері LED/SOF 12 апта. 12 апта. 24 апта. немесе
+ RBV 12 апта.
OMB/PAR/RIT+DAS 12 апта. 12 апта. Мақұлданбаған
SOF/VEL* 12 апта. 12 апта. 24 апта. немесе
+ RBV 12 апта.
SOF+DCV* 12 апта. 12 апта. 24 апта. немесе
+ RBV 12 апта.
EBR/GZR* 12 апта. 12 апта. Мақұлданбаған
* ҚР-да тіркелген және сәйкес көрсетілімдер бойынша қолдануға рұқсат берілген жағдайда.
                                                                                                                    
15-кесте. Peg-IFNα/RBV негізінде емдеу сәтсіз болған СВГ-ның 3 генотипі бар пациенттердің қайта ВҚТ жүргізу режимдері

Атауы Пациенттердің санаттары БЦ-сыз Компенсацияланған БЦ-мен Декомпенсацияланған БЦ-мен
ВҚТ тәртіптері SOF/VEL* 24 апта. немесе
+ RBV 12 апта.
24 апта. немесе
+ RBV 12 апта.
+ RBV 24 апта.
SOF+DCV* 24 апта. немесе
+ RBV 12 апта.
+ RBV 24 апта. + RBV 24 апта.
* ҚР-да тіркелген және сәйкес көрсетілімдер бойынша қолдануға рұқсат берілген жағдайда

16-кесте. ТӘВҚА негізінде емдеу сәтсіз болған науқастардың мүмкін болатын қайталау ВҚТ режимдері
  Жауабы сәтсіз болған терапия режимі PegIFN-α + RBV + TVR немесе BOC немесе SMV SOF + SMV NS5A (LDV, OMB, EBR, DCV) ингибиторлары бар режим SOF немесе SOF+RBV немесе SOF+ PegIFN-α + RBV
Генотип 1 1 1a 1b 2,3 1 2, 3
Қайта терапияның мүмкін болатын режимі LDV/ SOF +RBV 12 апта. F0-F2: +RBV 12 апта;
F3-F4: +RBV 24 апта
  F0-F2: +RBV 12 апта.;
F3-F4: +RBV 24 апта.
SOF/VEL* +RBV 12 апта. F0-F2: +RBV 12 апта.;
F3-F4: +RBV 24 апта.
+RBV 24 апта. F0-F2: +RBV 12 апта.;
F3-F4: +RBV 24 апта.
F0-F2: +RBV 12 апта;
F3-F4: +RBV 24 апта.
OMB / PAR/ RIT+DAS   F0-F2: +RBV 12 апта.;
F3-F4: +RBV 24 апта.
EBR/GZR* F0-F2  HCV РНҚ ≤800,000 (5.9 log) ХБ/мл: + RBV 12 апта.; F0-F2 с HCV РНҚ>800,000 (5.9 log) ХБ/мл немесе F3-F4:
+ RBV 24 апта.
SOF+DCV* +RBV 12 апта. F0-F2: +RBV 12 апта;
F3-F4: +RBV 24 апта.
  F0-F2: +RBV 12 апта.;
F3-F4: +RBV 24 апта.
F0-F2: +RBV 12 апта;
F3-F4: +RBV 24 апта.
SOF+SMV   F0-F2: +RBV 12 апта.;
F3-F4: +RBV 24 апта.
SOF+OMB/ PAR/RIT+DAS +RBV 24 апта. F0-F2: +RBV 12 апта;
F3-F4: +RBV 24 апта.
 
SOF+EBR/GZR* +RBV 24 апта. F0-F2: +RBV 12 апта;
F3-F4: +RBV 24 апта.
 
SOF+DCV*+SMV +RBV 24 апта. F0-F2: +RBV 12 апта;
F3-F4: +RBV 24 апта.
 
 * ҚР-да тіркелген және сәйкес көрсетілімдер бойынша қолдануға рұқсат берілген жағдайда

Ерекше топтардағы емдеу тактикасы 17-Кестеде көрсетілген [4-15].
 
17-Кесте. Ерекше топтардағы емдеу тактикасы

Пациенттердің санаты Тактика
Компенсацияланған БЦ •           ВҚТ режимдері 10-14-кестелерде көрсетілген
•       Кері құбылыстардың мониторингі және менеджменті, әсіресе портальды гипертензия, ВҚТ-ның интерферонды қамтитын режимдеріндегі эритроциттердің, лейкоциттердің, тромбоциттердің төмен саны (<100,000/мл) және плазмадағы альбуминнің төмен деңгейі (35г/л) бар пациенттерге мұқият жүргізілуі тиіс. Өсу факторлары (рекомбинантты эритропоэтин, тромбопоэтин агонист) пайдалы болуы мүмкін (C2)
БТ-ға көрсетілімдермен ГЦК-сыз декомпенсацияланған  БЦ (MELD <18-20) •           Уақтылы терапия вирусты БТ-ға дейн элимининациялауы немеме пациентті БТ-ға кандидаттардың тізімінен алып тастауы мүмкін (В1)
•           Peg-IFNα және протеаза ингибиторларына тыйым салынған (A1). ВҚТ-ның мүмкін болатын режимдері 9-16-кестелерде көрсетілген, бұл ретте керек болған жағдайда RBV-ны 600 мг/тәулік дозасынан бастап, біртіндеп оны көтере алушылығына байланысты ұлғайта отырып, тағайындауға болады (A1)
•       Декомпенсацияланған БЦ бар, БТ-ны күтуші пациенттердің қауіпсіздігі бойынша деректердің шектелген көлемін ескере отырып, үнемі клиникалық және зертханалық зерттеп-қараулар қажет (B2)
БТ-ға көрсетілімдермен ГЦК-сыз декомпенсацияланған  БЦ (MELD <18-20) •           БТ-ны күту мерзімі 6 айдан асатын жағдайларды қоспағанда, ВҚТ әдетте БТ-дан кейін жүргізіледі, (B1)
БТ-ға көрсетілімдермен ГЦК •           БТ-ға дейінгі толық курсты аяқтау үшін емді мейлінше ертерек бастаған жөн (B1)
•           БЦ-сыз немесе компенсацияланған БЦ бар (Child-Pugh A) пациенттер БТ-ға дейін стандартты ұсынымдарға сәйкес ем алуы керек (B1)
БТ-дан кейінгі рецидивтер •       ВҚТ-ға кандидаттар (A1)
•       Емді БА-дан кейін дереу бастау керек (әдетте 3 айдан кейін)  (A1)
•       ВҚТ-ға шұғыл көрсетілімдер: жіті холестатикалық гепатит, бірқалыпты жоғары ауырлық дәрежелі фиброздың болуы немесе трансплантациядан соң 1 жылдан кейінгі портальды гипертензия аурудың жылдам өршуі мен транспланттанттың қабылданбауының болжалды факторлары болып табылады, сондай-ақ дереу ВҚТ жүргізу керектігін көрсетеді (A1)
•       БЦ-сыз, компенсацияланған БЦ (Child-Pugh A) немесе қалпына келтірілмейтін БЦ (Child-Pugh B, C) бар 1 генотип  кезінде пациенттер  иммунодепрессанттардың дозасын реттеусіз (эверолимусты есептемегенде) 12 апта бойы LDV/SOF немесе SOF*+DCV* комбинациясын RBV-мен бірге қабылдау керек (A1)
•       БЦ-сыз, компенсацияланған БЦ (Child-Pugh A) немесе қалпына келтірілмейтін БЦ (Child-Pugh B, C) бар 2 генотип кезінде иммунодепрессанттардың дозасын реттеусіз (эверолимусты есептемегенде) 12 апта бойы SOF*+DCV* комбинациясын RBV-мен бірге қабылдау керек (B1)
•       БЦ-сыз, компенсацияланған БЦ (Child-Pugh A) немесе қалпына келтірілмейтін БЦ (Child-Pugh B, C) бар 3 генотип кезінде иммунодепрессанттардың дозасын реттеусіз (эверолимусты есептемегенде) 24 апта бойы SOF*+DCV* комбинациясын RBV-мен бірге қабылдау керек (B1)
•       Декомпенсацияланған БЦ-мен ауыратын пациенттерге RBV терапиясын 600 мг-тәулік дозасынан бастауға болады, біртіндеп препаратты көтере алушылыққа сүйеніп, оны ұлғайтуға болады (B1). RBV-ға қарсы көрсетілімдері бар немесе оған нашар төзетін пациенттер ВҚТ-ны 24 апта бойы алуы тиіс (B1).
БТ-ға көрсетілімсіз декомпенсацияланған БЦ ·         ВҚТ шұғыл тәртіпте көрсетілген (A1)
•           Peg-IFNα және протеаза ингибиторларына тыйым салынған (A1). ВҚТ-ның мүмкін болатын режимдері 9-16-кестелерде көрсетілген, бұл ретте керек болған жағдайда RBV-ны 600 мг/тәулік дозасынан бастап, біртіндеп оны көтере алушылығына байланысты ұлғайта отырып, тағайындауға болады (A1)
·         RBV-ға қарсы көрсетілімдері бар немесе оны нашар көтеретін пациенттер ВҚТ-ны 24 апта бойы алуы керек (B1).
БТ-ға көрсетілімдерсіз ГЦК ·         Ауыр фиброз /БЦ-ның болуын ескере отырып, ВҚТ стандартты режимдерге сәйкес көрсетілген (9-16-кестелер) (B2)
АИТВ ко-инфекциясы ·         Бауыр ауруының өршуі СВГ/АИТВ ко-инфекциясы кезінде, әсіресе CD4 жасушаларының төмен деңгейінде тезірек жүреді, соған байланысты АРВТ-ты анағұрлым ерте тағайындау мүмкіндігін қарастыру қажет (В2) 
·         ВҚТ-ға көрсетілімдер СВГ моноинфекциясы бар пациенттер үшін көрсетілімдерге ұқсас (А1)
·         ТӘВҚА пайдаланылатын режимдер СВГ моноинфекциясы кезіндегі режимдерге ұқсас (9-16-кестелер) (А1)
·         Интерферонды қамтитын режимдерді пайдалану кезінде 1 генотипті вирустан пайда болған ССГ-мен ауыратын пациенттерге терапия жүргізу мерзімін 24 аптаға дейін қысқартуға тыйым салынады (В2)
·         ВҚТ жүргізу кезінде АРВТ препараттарымен мүмкінәлеуетті дәрілік өзара әрекеттерді ескеру және осы өзара әрекеттер мен дозалаудың мүмкін болатын режимі пәніне тиісті нұсқаулықтарды басшылыққа алу керек (А1)
ВВГ ко-инфекциясы
 
·         ВВГ коинфекциясына ие пациенттер СВГ моноинфекциясымен ауыратын пациенттер алатын емдеу режимдерін алуы тиіс (B1)
·         ССГ себебі бойынша ТӘВҚА пайдалана отырып, ПВҚ кезінде СВГ, оның ішінде оккультті СГВ анықталған жағдайда, пациентке нуклеозид/нуклеотидтер аналогтарымен ВВГ-инфекциясын ілеспе емдеу көрсетілуі тиіс (B1)
·         Интерферон-қамтитын режимдер пайдаланылатын ВҚТ жағдайында Peg-IFNα қолдану ұзақтығы СВГ-ны емдеудің тиісті стандарттарына сәйкес жасалуы керек (48 апта) (В1)
ССГ-ның иммундық кешендік көріністері ·         Аралас типі криоглобулинемияны және СВГ-мен байланысты бүйрек ауруын емдеу үшін ВҚТ-ның стандартты режимдері пайдаланылады (9-16-кестелер), бұл ретте қалаусыз құбылыстарға мұқият мониторинг жүргізу талап етіледі (B1)
·         СВГ-ассоциацияланған лимфомамен ауыратын пациенттерге Peg-IFNα кірмейтін режимдерді пайдалану керек (B1)
СБТ, гемодиализ ·         Жеңіл және орта (СКФ≥30 мл/мин/1,73 м2) ауырлық дәрежелі СБА-мен ауыратын пациенттер ТӘВҚА емін жалпы ұсынымдарға сәйкес дозаларды түзетусіз алуы керек (A1)
·         Ауыр СБА-мен (СКФ <30 мл/мин/1,73 м2) ауыратын пациенттер мен гемодиализдегі бүйрек жеткіліксіздігінің терминалды кезеңіндегі паиценттер арнайы орталықтарда емделуі тиіс (B1)
·         Ауыр СБА-мен (СКФ <30 мл/мин/1,73 м2) 1а генотипті СВГ жұқтырған пациенттер және бүйрек алмастыру көрсетілмеген гемодиализдегі бүйрек жеткіліксіздігінің терминалды кезеңіндегі пациенттер егер негізгі Hb <100 г/л болса, OMB / PAR/ RIT+DAS немесе EBR/GZR* үйлесімімен 12 апта бойы RBV-мен (200 мг/тәулік) ем алуы керек (B1)
·         Ауыр СБА-мен (СКФ <30 мл/мин/1,73 м2) 1 b генотипті СВГ жұқтырған пациенттер және бүйрек алмастыру көрсетілмеген гемодиализдегі бүйрек жеткіліксіздігінің терминалды кезеңіндегі пациенттер егер негізгі Hb <100 г/л болса, OMB / PAR/ RIT+DAS немесе EBR/GZR* үйлесімімен 12 апта бойы RBV-сыз ем алуы керек (B1)
·         Ауыр СБА-мен (СКФ <30 мл/мин/1,73 м2) 2 генотипті СВГ жұқтырған пациенттер және бүйрек трансплантациясы көрсетілмеген гемодиализдегі бүйрек жеткіліксіздігінің терминалды кезеңіндегі пациенттерге мұқият мониторинг жүргізу арқылы сараптамалық орталық жағдайында SOF/VEL* немесе SOF*+DCV* үйлесімдерін 12 апта бойы RBV-сыз тағайындау мәселесі қарастырылуы мүмкін (B1)
·         Ауыр СБА-мен (СКФ <30 мл/мин/1,73 м2) 2 генотипті СВГ жұқтырған пациенттер және бүйрек трансплантациясы көрсетілмеген гемодиализдегі бүйрек жеткіліксіздігінің терминалды кезеңіндегі пациенттерге мұқият мониторинг жүргізу арқылы сараптамалық орталық жағдайында SOF/VEL* немесе SOF*+DCV* үйлесімдерін 12 апта бойы RBV-мен (200 мг/тәулік) тағайындау мәселесі қарастырылуы мүмкін (B1).
·         БЦ-мен ауыратын пациенттерде және RBV-қа қарсы көрсетілімдері/көтере алмаушылығы бар пациенттерде RBV-сыз ТӘВҚА-ны пайдалана отырып, ВҚТ-ның 24-апталық курсының артықшылығы бар (B2)
·         ТӘВҚА пайдалану мүмкін емес болғанда және ВҚТ-ға кезек күттірмейтін көрсетілімдер болғанда Peg-IFNα-ны тағайындау азайтылған дозада (ДФЖ 30-50 мл/мин/1,73/м2 кезінде Peg-IFNα 2b үшін 1,125 мкг/кг/апта.; ДФЖ <30 мл/мин/1,73/м2 кезінде Peg-IFNα 2a үшін 135 мкг/апта. және Peg-IFNα 2b үшін 0,75 мкг/кг/апта. және гемодиализдегі науқастар үшін) абайлықпен жүзеге асырылады; RBV-нің ұсынылатын дозасы бұл ретте 200 мг/тәулік құрайды (В2)
·         RBV қабылдайтын пациенттер үнемі және мұқият байқалуытиіс. Hb <85 г/л төмендеген жағдайда RBV тоқтату керек және көрсетілімдер бойынша эритропоэтин және/немесе гемотрансфузия тағайындау керек (B1)
Маңызды ағзалардың (бауырдан басқа)
 реципиенттері
·          ВҚТ-ға реципиенттің ықтимал өмір сүру ұзақтығының 1 жылдан асу шартымен трансплантациядан кейін ұсыным жасалған (А1)
·          ВҚТ иммундық супрессанттармен дәрілік өаза әрекеттесуді ескере отырып, стандартты ұсынымдарға сәйкес интерферонсыз режимдерде (9-16-кестелер) тағайындалады (B1)
ИЕТА және ұзақ уақыт бойы қолдаушы алмастырушы терапия алушы адамдар ·          Терапия режимін таңдау және жүргізуге қатысты шешімдер наркологпен бірлесіп қабылданады (B1)
·          ИЕТА-дағы СВГ-инфекциясын емдеу үшін инъекциялық есірткі тұтынбайтын адамдарға арналған режимдер пайдаланылады. ИЕТА үшін метадон және бупренорфин дозаларын арнайы түзетуді жүргізу талап етілмейді; бірақ апиындық уыттылық белгілерінің пайда болуын байқау немесе опиоидтарды пайдаланудан бас тарту қажет (B1)
·          Опиоидтық алмастырушы терапия ВҚТ мен БТ-ға қарсы көрсетілім болып табылмайды (B1)
Гемоглобинопатия
 
·          ВҚТ-ға көрсетілімдер стандартты көрсетілімдерге сәйкес келеді (А1)
·          ВҚТ стандартты ұсынымдарға сәйкес Peg-IFNα және RBV кірмейтін режимдерде жасалуы керек (9-16-кестелер) (B1)
Жүктілік ·          Бауырдың компенсацияланған ауруы кезінде СВГ-ның созылмалы инфекциясының болуы жүктілікті көтеру, баланы табиғи жолмен туу және бала емізуге қарсы көрсетілім болып табылмайды.
·          HCV жұқтырған аналардан туған балалардың жұқтыру қаупі 1-5% құрайды
·          Жүктілік кезінде ВҚТ-ға мүлдем тыйым салынған (А1)
* ҚР-да тіркелген және сәйкес көрсетілімдер бойынша қолдануға рұқсат берілген жағдайда

ВҚТ-ға мониторинг жүргізу оның қауіпсіздігін, тиімділігін және дәрілік өзара әрекеттесуін динамикалық бағалаудан тұрады [1,4-15].

ВҚТ тиімділігіне мониторинг жүргізу мынадай ережелерге негізделеді [1,4-15]:
·              ВҚТ кезеңінде вирусологиялық жауапты бағалау мақсатында, сондай-ақ ол аяқталғаннан кейін 12-48 апта өткен соң төменгі анықталу шегі ≤15 ХБ/мл болатын шынайы уақыт режиміндегі ПТР арқылы HCV РНҚ-ны мониторингтеу жүзеге асырылады (A1);
·              ПТР-ды жүргізу мүмкін болмаған жағдайда балама ретінде HCV core Ag-ты өзгерту пайдаланылуы мүмкін (A1);
·              ТӘВҚА негізіндегі интерферонсыз режимдер жағдайында вирусологиялық жауап ем алдында, 2 және 4 апталар аралығында, терапияның соңында және ол аяқталғаннан соң 12 немесе 24 апта өткен соң бағаланады (A2) (18-кесте) ;
·              интерферонды қамтитын режимдер жағдайында жылдам вирусологиялық жауап (ЖВЖ), ерте вирусологиялық жауап (ЕВЖ, ол толық және толық емес болуы мүмкін), толық баяу вирусологиялық жауап (БВЖ), тікелей жауап немесе терапиядан кейінгі жауап (ТКЖ), тұрақты вирусологиялық жауап (ТВЖ), нөлдік жауап, ішінара жауап, вирусологиялық басымдық және рецидив бағаланады (19, 20-кестелер);
·              вирусологиялық жауаптан басқа, сонымен қатар биохимиялық жауапты (БФС динамикасы бойынша) және морфологиялық жауапты (жанама эластография көрсеткіштерінің динамикасы бойынша, LBx) бағалаған жөн.

18-кесте. ТӘВҚА пайдаланып, ВҚТ-ға мониторинг жүргізу (интерферонсыз)

Зерттеулер Мерзімдері Түсініктеме
HCV РНҚ немесе (ПТР-ды пайдалану мүмкін болмаған жағдайда) HCV core Ag •     ВҚТ басталғанға дейінгі 2-4 апта аралығында, аяқталғаннан кейін тікелей (ВҚТ-ның 8, 12, 16 немесе 24 апталық курстары жағдайында сәйкесінше 8, 12, 16 или 24-апталар) және ВҚТ аяқталғаннан кейін 12 немесе 24 апта өткен соң (ТВЖ 12 немесе ТВЖ 24) •     ВҚТ ұзақтығына байланысты
Кері әсерлерін бағалау •     Әрбір бару барысында
 
•     ВҚТ терапия режиміне байланысты
Мүмкін болатын дәрілік өзара әрекеттесуді мониторингтеу •     Әрбір бару барысында
 
•     Ілеспе немесе интеркуррентті аурулары бойынша ем алып жатқан пациенттерде
Тромбоциттерді есептей отырып ҚЖА •     2 және 4 аптада және ары қарай 4-8 апталық аралықпен •     Әсіресе пациент RBV алған кезде маңызды
АЛТ (АСТ) •     ВҚТ барысында 4, 8, 12 (24) апталарда және ВҚТ-дан кейін 12 және 24 апталарда •     ВҚТ ұзақтығына байланысты
Креатинин •     2, 4 апталарда, ары қарай ВҚТ барысында ай сайын және одан кейін 12 және 24 апталарда •     SOF қабылдап жатқан науқастар үшін маңызды
Билирубин •     2, 4 апталарда, ары қарай ВҚТ барысында ай сайын және одан кейін 12 және 24 апталарда •      SMV, OMB/ PAR/RIT+DAS, RBV қабылдайтын науқастар үшін маңызды
Басқа БФС-лар •     ВҚТ барысында 4, 8, 12 (24) апталарда және ВҚТ-дан кейін көрсетілімдер бойынша 12 және 24 апталарда •     Көрсетілімдер бойынша (БЦ бар пациенттердегі альбумин, ХБҚ, электролиттер және т.б.)

19-кесте. ССГ-ның стандартты терапиясын жүргізу кезіндегі вирусологиялық жауап нұсқалары
Вирусологиялық жауап Анықтама
Жылдам вирусологиялық жауап (ЖВЖ) Емдеудің 4 аптасында қандағы HCV РНҚ-ның анықталмайтын деңгейі
Ерте вирусологиялық жауап (ЕВЖ) = Ерте толық вирусологиялық жауап Емдеудің 12 аптасында қандағы HCV РНҚ-ның анықталмайтын деңгейі, ол емдеу аяқталғанға дейін құрамында ИФН бар режимдерді пайдалана отырып сақталады
Баяу вирусологиялық жауап (БВЖ) = Ерте толық емес вирусологиялық жауап қанда HCV РНҚ деңгейінің терапияның 12 аптасында құрамында ИФН бар режимдерді пайдалана отырып, бастапқыдан кем дегенде 2 log10 –ға төмен деңгейге түсуі, бірақ бұл ретте анықталмайтын деңгейге қол жеткізілмейді.
Терапиядан кейінгі жауап (ТКЖ) Терапия аяқталған кездегі HCV РНҚ-ның анықталмайтын деңгейі
 12 немесе 24 аптадағы тұрақты вирусологиялық жауап (ТВЖ12 немесе ТВЖ24) Ем аяқталғаннан кейін 12 немесе 24 апта өткен соң қандағы HCV РНҚ-ның анықталмайтын деңгейі
Нөлдік жауап Терапияның 12 аптасында ИФН-тектес режимдерді пайдалана отырып қанда HCV РНҚ деңгейінің 2 log10-нен төмен кемуі
Ішінара жауап қанда HCV РНҚ деңгейінің терапияның 12 аптасында құрамында ИФН бар режимдерді пайдалана отырып, кем дегенде 2 log10 –ға төмен деңгейге түсуі, бірақ бұл ретте HCV РНҚ-ның анықталмайтын деңгейіне 12 апта да, 24 апта да қол жеткізілмейді.
Вирусологиялық басымдық Вирусқа қарсы терапия кезінде кез-келген уақытта HCV РНҚ-ның анықталмайтын деңгейіне қол жеткізгеннен кейін қанда HCV РНҚ-ның қайта пайда болуы
Рецидив Терапия курсы сәтті аяқталғаннан кейін 24 апта ішінде қанда HCV РНҚ-ның пайда болуы (яғни ем аяқталған уақытта HCV РНҚ-ның анықталмайтын деңгейіне қол жеткізгеннен кейін)

20-кесте. Құрамында интерферон бар режимде пайдаланылатын ВҚТ-дағы ССГ бар пациенттерге арналған зерттеулер
  Апталар  0  1  2  4  8 12 16 20  24 28 32 36 40 44 48 72 96 120 144
Бауырдың функциясын/ауруының ауырлығын бағалау АЛТ, АСТ +  + + +  +  + + +  + + + + + + + + + (+) +
ГГТ* +                                    
ЩФ* +                                    
билирубин* +                                    
МНО или ПВ* +                                    
альбумин* +                                    
глюкоза* +                                    
креатинин* +                                    
холестерин* +                                    
К+, Na+ * (+)                                    
АФП +         (+)      +     (+)     + (+) (+) (+) (+)
УЗИ ОБП +         (+)      +     (+)     + (+) (+) (+) (+)
LBx/Эластометрия +                             +      
ЭГДС +                (+)           (+) (+) (+) (+) (+)
ВҚТ-ның кері әсерін/ қарсы  көрсетілімдерін, оған жауаптың предикторларын бағалау Тромбоциттерді есептеумен ЖҚА +  + + +  +  + + +  + + + + + + + + + (+) +
ЖЗА                                      
көз түбін тексеріп-қарау +          +      +     +     + +      
ТТГ +          +      +     +     + + +   +
депрессия скринингі +   + + + +  + + +  + + + + + + + + + + +
физикалық тексеріп-қарау +   + + +  +  + + +  + + + + + + + + + +  
Жүктілікке тест +                                    
ЭКГ**                                      
Кеуде торы ағзаларының рентгенографиясы, КТ, МРТ және тағы басқа зерттеулер***                                      
бейінді мамандардың тексеріп-қараулары***                                      
ИЛ 28В генінің полиморфизмі
****
                                     
Ко-инфекциялардың және басқа да бауыр ауруларының болуын бағалау HBsAg, HBeAg,
anti-HBs, anti-HBe, anti-HBc
+                                    
anti-HDV (HBsAg тасымалдағыштарында) +                                    
anti-HIV +                                    
альфа1-антитрипсин +                                    
церулоплазмин +                                    
Сарысу темірі және
ферритин/СЖТҚ
+                                    
ANA, AMA, IgG +                                    
* көрсетілімдер бойынша сонымен қатар терапия кезінде мониторингтеледі
** 50 жастан асқан немесе анамнезде ЖҚТА бар пациенттерді қосымша зерттеу
*** БЦ бар пациенттер үшін қажетті зерттеу көрсеткіштері (+) бойынша жүргізілетін қосымша зерттеулер
**** Қос немесе үштік терапия еншісіне шешім қабылдауда пайдалы СВГ-ның 1 генотипі бар пациенттерді қосымша зерттеу
 

ВҚТ қауіпсізідігінің мониторингі [1,4-15] мынандай ережелерге негізделеді:
·              Пациенттер ВҚТ  жанама әсері мәніне әрбір келген сайын тексерілуі керек (A1);
·              ВҚТ-ның интерферонсыз режимдері жағдайында вирусқа қарсы препараттардың клиникалық, гематологиялық және биохимиялық көрсеткіштерге әсері 18 кестеде көрсетілген мерзімде, ал құрамында интерферон бар режим жағдайында 20-кестеде көрсетілген мерзімде бағаланады (А1);
·              ВҚТ-ның құрамында интерферон бар режимдерін пайдаланғанда гипотиреоздың даму қаупін есепке ала отырып, ТТГ деңгейін  тек емдеу уақытында ғана емес, ол аяқталған соң кем дегенде 2 жыл бойы бақылап отыру қажет (В1);
·              ВҚТ қабылдап жүрген репродуктивті жастағы әйелдердің және/немесе олардың серіктес ер адамдарының тиімді контрацепцияны сақтауын, ал RBV пайдаланған жағдайда емдеу аяқталған соң тағы кем дегенде 6 ай бақылау қажет (А1).

Дәрілік өзара әрекеттесуге мониторинг жүргізу мынандай ережелерге негізделеді [1,4-15]:
·              ВҚТ уақытында қолдануға нұсқаулық, қолжетімді он-лайн ресурстар (мысалы, www.hep-druginteractions.org) немесе мобильді қосымшалар (Hep iChart) негізінде ілеспе ауруларға байланысты тағайындалатын препараттармен әлеуеттік дәрілік өзара әрекеттесуді бағалау қажет (A1)  ;
·              жоспарланатын ВҚТ алдында пациентті ілеспе ауруларға байланысты тағайындалатын препараттармен дәрілік өзара әрекеттесудің  қаупі және оны қолданар алдында консультация алу керек екендігі туралы хабардар ету керек (А1).  
·              мүмкіндігінше әлеуетті өзара әрекеттесу қаупі бар әсер қаупі ілеспе ауруларға байланысты тағайындалатын препараттарды қолдануды ССГ кезінде тоқтату немесе бейінді мамандармен келісім бойынша мұндай өзара әрекеттесу жоқ балама препараттармен ауыстыру қажет.

Дәрілік заттардың тізбесі
Амбулаториялық  деңгейде қолданылатын негізгі дәрілік заттардың тізбесі 21-кестеде [1,4-15] келтірілген: 

21-кесте. Амбулаториялық  деңгейде қолданылатын негізгі дәрілік заттардың тізбесі 

ХПА Фармакотерапиялық топ Шығару нысаны ДД Қолдану ықтималдығы
Ледипасвир/ Софосбувир
 
Тікелей әсерлі вирусқа қарсы препараттар.
Ингибитор NS5A/ Полимеразаның нуклеозидті емес ингибиторы NS5B
АТХ коды J05AX65
Таблеткалар,
90 мг/400 мг
А 25%
Омбитасвир/ Паритапревир/ Ритонавир + Дасабувир Тікелей әсерлі вирусқа қарсы препараттар.
Ақуыз ингибиторы  NS5A/ Протеаза ингибиторы NS3/4A/
Фармакокинетикалық бустер + Полимеразаның нуклеозидті емес ингибиторы NS5B.
АТХ коды J05A
Құрамында:
Омбитасвир 12,5 мг/ Паритапревир 75 мг/ Ритонавир 50 мг + Дасабувир 250 мг
бар таблеткалар жиыны
А 20%
Симепревир Тікелей әсерлі вирусқа қарсы препараттар. Протеаза ингибиторы NS3/4A. АТХ коды J05AE14 150 мг капсулалар А 5%
Софосбувир Тікелей әсерлі вирусқа қарсы препараттар.
Полимеразаның нуклеозидті емес ингибиторы NS5B
АТХ коды J05AX15
таблеткалар, 400 мг
 
А 20%
Даклатасвир* Тікелей әсерлі вирусқа қарсы препараттар
Ингибитор NS5A
АТХ коды J05AX14
таблеткалар, 60 мг А 15%
Элбасвир/ Гразопревир* Тікелей әсерлі вирусқа қарсы препараттар.
Ингибитор NS5A / Протеаза ингибиторы NS3/4A
АТХ коды J05AX68
таблеткалар, 50/100 мг А 5%
Пегилирленген интерферон альфа-2а Интерферондар.
АТХ коды L03АВ11
Инъекцияға арналған ерітінді
180 мкг/0,5 мл
А 10%
Пегилирленген
интерферон альфа-2b
Интерферондар.
АТХ коды L03AB10
Инъекцияға арналған ерітінді
50 мкг/0,5 мл
80 мкг/0,5 мл
100 мкг/0,5 мл
120 мкг/0,5 мл
150 мкг/0,5 мл
А 10%
Рибавирин Тікелей әсерлі вирусқа қарсы препараттар. Нуклеозидтер.
АТХ коды J05АB04
Капсулалар/таблеткалар 200 мг А 30%
·       ҚР аумағында тіркелген соң пайдалану керек

Амбулаториялық  деңгейде қолданылатын қосымша дәрілік заттардың тізбесі 22-кестеде [1,4-15] келтірілген.  Дәрілік заттарды пайдалану туралы анағұрлым толық ақпаратты қолдануға нұсқаулықтан немесе  (www.dari.kz) Қазақстан ұлттық дәрілік формуляры сайтынан қараңыз.

22-кесте. Амбулаториялық  деңгейде қолданылатын қосымша дәрілік заттардың тізбесі

ХПА  
Фармакотерапиялық топ
Шығару формасы  
Қолдануға нұсқаулық
ДД Қолдану ықтималдығы
Элтромбопаг Антигеморрагиялық препараттар. К дәрумені және басқа  гемостатиктер. Басқа жүйелі гемостатиктер. Элтромбопаг.
АТХ коды B02BX05
Үлбірлі қабықшамен қапталған таблеткалар,
50 мг; 25 мг
Интерферонмен оңтайлы терапия жүргізуді шектейтін немесе кедергі жасайтын тромбоцитопения дәрежесі негізгі фактор болып табылатын созылмалы С вирусты гепатитпен ауыратын ересек пациенттер тромбоцитопениясы.  B 5 %
Урсодезоксихол қышқылы Бауыр функуияларына әсер ететін препараттар
АТС КОДЫ A05AA02
Капсулалар, 250 мг; 300 мг Бауыр ішілік холестаз
 
A 30%
Цетиризин Аллергияға қарсы заттар - H1- гистаминді рецепторлар блокаторы
АТС КОДЫ R06AE07
Үлбірлі қабықшамен қапталған таблеткалар,
5 мг; 10 мг
Есекжем және басқа да аллергиялық реакциялар B 20%
Флуоксетин*
 
Психоаналептиктер. Антидепрессанттар. Кері қармау серотонинінің селективті ингибиторлары
АТС КОДЫ N06AB03
Капсулалар, 20 мг Интерферон терапиясы аясында пайда болған немесе асқынған депрессия
 
A 10%
Натрий левотироксині Қалқанша без ауруларын емдеуге арналған препараттар. Тиреоидты зат,
АТС КОДЫ H03AA01
Таблеткалар, 25 мкг; 50 мкг; 75 мкг; 100 мкг Интерферон терапиясымен  индукцияланған жағдайларды қоса алғанда, гипотироез
 
A 5%
Тиамазол Қалқанша без ауруларын емдеуге арналған препараттар.  Тиреоидқа қарсы препараттар. Имидазолдың күкіртті қамтитын туындылары. Тиамазол.
АТХ коды H03BB02
Үлбірлі қабықшамен қапталған таблеткалар,
5 мг, 10 мг
 
Интерферон терапиясымен  индукцияланған жағдайларды қоса алғанда, гипотироез
 
 
C 5%
Ципрофлоксацин Бактерияға қарсы  препарат, фторхинолон
АТС КОДЫ S01AE03
Қабықшамен қапталған таблеткалар, 250 мг; 500 мг Бактериалық инфекциялар** A 10%
Парацетамол Басқа да анальгетиктер-антипиретиктер. Анилидтер. Парацетамол АТС КОДЫ N02BE01 Таблеткалар, 500 мг Интерферон терапиясымен  индукцияланған тұмауға ұқсас синдром
 
 
A 30%
 * психотерапевттің консультациясынан кейін және оның байқауымен тағайындау
** микроағзалардың сезімталдығын анықтау қажет, эпирикалық терапия кезінде микроағзалардың сезімталдығы бойынша жергілікті деректерді пайдалану керек.

Одан әрі жүргізу:
ТВЖ-ға жеткен пациенттерді ары қарай емдеу мынадай ережелерге негізделеді [1,4-15]:
·              пациенттерді қайта инфекциялану қаупі туралы оны төмендету мақсатында хабардар ету керек (A1);
·              ТВЖ бар ауыр фиброз/БЦ-сыз пациенттерге қайтадан сапалы ПТР- тест көмегімен (немесе ПТР жүргізу мүмкіндігі болмағанда – HCV core Ag) HCV РНҚ-ны және ПТР біткен соң 48 аптадан кейін АЛТ-ты анықтау керек; егер АЛТ деңгейі қалыпты болса, және HCV РНҚ талдауы теріс нәтиже берсе, пациенттерді қадағалау тоқтатылады (A1);
·              Үдемелі фиброзбен (F3) және циррозбен ауыратын ТВЖ-ға жеткен пациенттер    ГЦК-ге  (УДЗ және АФП) скринингті әрбір 6 айдан сирек емес уақытта өтуі керек (A1);
·              ТВЖ-ға жеткен, БЦ асқынулары бар пациенттерді жүргізу хаттамаға сәйкес жүзеге асырылады;
·              қауіп топтарындағы ТВЖ-ға жеткен пациенттер реинфекцияның болу мүмкіндігіне байланысты ПТР әдісі бойынша жыл сайынғы HCV RNA-ның болуына арналған скрининг өтуге мұқтаж (B2).
 
Ем қабылдамаған немесе алдыңғы терапия сәтсіз болған пациенттерді ары қарай емдеу мынадай ережелерге негізделеді [1,4-15]:
·              ем қабылдамаған немесе алдыңғы терапия сәтсіз болған пациенттер динамикалық байқауға мұқтаж (С2);
·              пациенттің ем алмау себебі, сонымен қатар ем тиімсіздігінің себептері құжат түрінде бекітілуі тиіс. Терапияның тиімсіздігі жағдайында терапияға вирусологиялық жауаптың нұсқасын анық құжаттау қажет;
·              пациенттердің бұл санатына тромбоциттерді есептеумен ЖҚА, БФС, АФП, ІҚА УДЗ, бауырға жанама эластрография (расталған БЦ бар пациенттерді қоспағанда), ЭГДС-ты (БЦ кезінде) қамтитын ҚЖА динамикалық зерттеп-қарау жүргізген жөн (С2);
·              ГЦК скринингі БЦ-сыз ССГ кезінде 6 ай аралығымен және БЦ жағдайларында әрбір 3 ай сайын тұрақты түрде жүргізілуі керек (А2);
·   алдыңғы ВҚТ сәтсіздікпен аяқталған пациенттер осы хаттаманың 3.2.4-тармағына сәйкес қайта терапияға кандидат болып табылады.
 
Емдеу тиімділігінің индикаторлары мыналарды қамтиды [1,4-15]:
·              ТВЖ-ға жету;
·              биохимиялық жауап  (АЛТ және АСТ белсенділігін қалыптандыру);
·              гистологиялық көріністі, немесе бауырдың жанама эластометриясының деректерін жақсарту.


Лечение (стационар)


СТАЦИОНАРЛЫҚ ДЕҢГЕЙДЕ ЕМДЕУ ТАКТИКАСЫ
Терапияның негізгі қағидаттары, көрсетілімдері, қарсы көрсетілімдері мен режимдері амбулаторлық деңгейдегі мұндайларға сәйкес келеді.

 Дәрі-дәрмексіз емдеу: Амбулаториялық деңгейдi қараңыз .
 
Дәрі-дәрмекпен емдеу:
Негізгі дәрілік заттардың тізбесі  Амбулаториялық деңгейдi қараңыз .
 
Қосымша дәрілік заттардың тізбесі 23-кестені қараңыз. Қосымша дәрілік заттар вирусқа қарсы препараттардың жағымсыз жанама әсерлерін түзету үшін қолданылады. Дәрілік заттарды қолдану туралы толық ақпаратты қолдануға нұсқаулықтан (www.dari.kz) және Қазақстан ұлттық дәрілік формуляр сайтынан (www.knf.kz)  қарау керек. 

23-кесте. Стационарлық деңгейде пайдаланылатын қосымша дәрілік заттардың тізбесі

ХПА  
Фармакотерапиялық топ
Шығару формасы  
Қолдануға көрсетілімдер
ДД Қолдану ықтималдығы
Филграстим Гемопоэз (лейкопоэз) стимуляторлары
АТС КОДЫ L03AA02   
Тамыр ішілік және тері астына енгізуге арналған ерітінді, құтылар, 30 млн ХБ (300 мкг) Интерферон терапиясымен индукцияланған жағдайларды қосқанд,а нейтропениялар
(нейтрофилдердің абсолютті саны 1 × 109/л және аз), онда нейтропенияны бақылау бойынша басқа шаралар бактериялық инфекциялардың қаупін төмендету үшін жеткіліксіз болғанда
B 10%
Эритропоэтин альфа гемопоэз (эритропоэз) стимуляторлары
АТС КОДЫ B03XA01
Тамыр ішілік және тері астына енгізуге арналған ерітінді;
шприц, 1000 ХБ; 2000 ХБ;
4000 ХБ; 10 000 ХБ
Интерферон терапиясымен индукцияланған жағдайларды қосқанда, симптоматикалық анемия
 
B 10%
Эпоэтин бета  гемопоэз (эритропоэз) стимуляторлары
АТС КОДЫ B03XA01
Тамыр ішілік және тері астына енгізуге арналған ерітінді, шприц-тюбиктер, 1000 ХБ; 2000 ХБ; 10 000 ХБ Инъекцияға арналған ерітінді дайындау үшін
ұнтақ
B 10%
Элтромбопаг Антигеморрагиялық   препараттар.  К дәрумені және басқа гемостатиктер. Басқа да жүйелі гемостатиктер. Элтромбопаг.
АТХ коды B02BX05
Үлбірлі қабықшамен қапталған таблеткалар,
50 мг; 25 мг
Интерферонмен оңтайлы терапия жүргізуді шектейтін немесе кедергі жасайтын тромбоцитопения дәрежесі негізгі фактор болып табылатын созылмалы С вирусты гепатитпен ауыратын ересек пациенттер тромбоцитопениясы.  B 5 %
Урсодезоксихол қышқылы бауыр функциясына әсер ететін препарат
АТС коды A05AA02
Капсулалар, 250 мг; 300 мг Бауыр ішілік  холестаз
 
A 30%
Цетиризин Аллергияға қарсы заттар - H1- гистаминді рецепторлар блокаторы
АТС коды R06AE07
Үлбірлі қабықшамен қапталған таблеткалар,
5 мг; 10 мг
Есекжем және басқа да аллергиялық реакциялар B 20%
Флуоксетин*
 
Психоаналептиктер. Антидепрессанттар. Кері қармау серотониннің селективті ингибиторлары.
АТС КОДЫ N06AB03
Капсулалар, 20 мг Депрессия, оның ішінде интерферон терапиясы туғызған немесе асқындырған депрессия
 
A 10%
Натрий левотироксині Қалқанша без ауруларын емдеуге арналған препараттар. Тиреоидты зат,
АТС КОДЫ H03AA01
Таблеткалар, 25 мкг; 50 мкг; 75 мкг; 100 мкг Интерферон терапиясымен  индукцияланған жағдайларды  қосқанда гипотироез A 5%
Тиамазол Қалқанша без ауруларын емдеуге арналған препараттар. Тиреоидқа қарсы препараттар. Имидазолдың құрамында күкірті бар туындылары. Тиамазол.
АТХ коды H03BB02
Үлбірлі қабықшамен қапталған таблеткалар, 10 мг
 
Интерферон терапиясымен  индукцияланған жағдайларды  қосқанда гипотироез C 5%
Ципрофлок
сацин
Антибактериялық препарат, фторхинолон
АТС КОДЫ S01AE03
Қабықшамен қапталған таблеткалар, 250 мг; 500 мг Бактериялық инфекциялар** A 10%
Ципрофлок
сацин
Антибактериялық препарат, фторхинолон
АТС КОДЫ S01AE03
Инъекцияға арналған ерітінді, фл., 100 мл/200 мг Бактериялық инфекциялар ** A 10%
Левофлокса
цин
Антибактериялық препарат, фторхинолон
АТС КОДЫ J01MA12
Қабықшамен қапталған таблеткалар, 250 мг, 500 мг Бактериялық инфекциялар A 10%
Левофлокса
цин
Антибактериялық препарат, фторхинолон
АТС КОДЫ J01MA12
Инфузияға арналған ерітінді 
100 мл/500 мг
Бактериялық инфекциялар ** A 10%
Цефтриаксон Цефалоспорин қатарындағы  антибактериялық препарат
АТС КОДЫ J01DD04
Инъекцияға арналған ерітінді дайындау үшін
ұнтақ, 500 мг; 1000 мг
Бактериялық инфекциялар ** A 10%
Меропенем Карбапенема антибактериялық препараты
АТС коды J01DH02
Инъекцияға арналған ерітінді дайындау үшін
ұнтақ, 500 мг; 1000 мг
Бактериялық инфекциялар ** A 10%
Парацетамол Басқа да анальгетиктер-антипиретиктер. Анилидтер. Парацетамол.
АТС КОДЫ N02BE01
Таблеткалар , 500 мг Интерферон терапиясымен  индукцияланған тұмауға ұқсас синдром A 30%
* психотерапевттің консультациясынан кейін және оның байқауымен тағайындау
** микроағзалардың сезімталдығын анықтау қажет, эпирикалық терапия кезінде микроағзалардың сезімталдығы бойынша жергілікті деректерді пайдалану

Хирургиялық араласулар БЦ асқынулары жағдайындағы аз инвазиялық манипуляцияларды (варикозды-кеңейтілген тамырларды эндоскопиялық лигирлеу/склероздау, көкбауыр артериясын парциалды эмболизациялау, радиожиілікті аблацияны және  ГЦК трансартериалды хемоэмболизацилауды),   порталды гипертензияны түзетудің хирургиялық әдістерін, бауырды резекциялау мен  транспланттауды қамтиды. Осы араласулардың көрсетілімдері, қарсы көрсетілімдері мен орындау техникасы тиісті клиникалық хаттамаларда келтірілген.  

Госпитализация


ЕМДЕУГЕ ЖАТҚЫЗУҒА АРНАЛҒАН КӨРСЕТІЛІМДЕР

Жоспарлы емдеуге жатқызуға арналған көрсетілімдерге мыналар кіреді:
·              аурудың айқын белсенділігі;
·              бауыр ауруының декомпенсациясы  ( БЦ-ның асқынуларын қосқанда);
·              БТ алдындағы көрсетілімдерді және зерттеп-қарауларды анықтау;
·              БПБ жүргізу;
·              Асқынулардың дамуының жоғары қаупі бар пациенттердегі ВҚТ-ның алғашқы кезеңі;
·              ВҚТ нәтижесіндегі жанама әсерлер (цитопения, инфекция, психоневрологиялық  бұзылулар және басқа орташа және ауыр дәрежедегі жанама әсерлер.

Ауыр бауырдың ауруымен (ССГ нәтижесінде БЦ және оның асқынуларымен) ауыратын пациенттер үшін шұғыл емдеуге жатқызуға арналған көрсетілімдер тиісті хаттамада келтірілген.

Ақпарат

Пайдаланған әдебиеттің тізбесі

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
    1. 1) WHO Guidelines on hepatitis B and C testing 2017. Publication date: February 2017. Languages: English. ISBN: 978-92-4-154998-1. 2) An updated dose–response meta-analysis of coffee consumption and liver cancer risk. Chengbo Yu, Qing Cao, Ping Chen, Shigui Yang, Min Deng, Yugang Wang, and Lanjuan Lib. SCIENTIFIC. 2017. RepoRts. | 6:37488 | DOI: 10.1038/srep37488. 3) Molecular Bases Underlying the Hepatoprotective Effects of Coffee. Federico Salomone, Fabio Galvano and Giovanni Li Volti. Nutrients 2017, 9, 85; doi:10.3390/nu9010085. 4) Coffee Intake Is Associated with a Lower Liver Stiffness in Patients with Non-Alcoholic Fatty Liver Disease, Hepatitis C, and Hepatitis B. Hodge A, Lim S, Goh E, Wong O, Marsh P, Knight V, Sievert W de Courten B. Nutrients 2017, 9, 56; doi:10.3390/nu9010056. 5) WHO Guidelines for the screening care and treatment of persons with chronic hepatitis C infection. Updated version, April 2016. WHO publication. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/205035/1/9789241549615_eng.pdf?ua=1. 6) EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2016. European Association for the Study of the Liver. 7) Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C. The Infectious Diseases Society of America (IDSA) and American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD), 2016. http://live-hcv-guidance-new.gotpantheon.com/. 8) EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2015. Journal of Hepatology 2015; http://www.easl.eu/medias/cpg/HEPC-2015/Full-report.pdf. 9) Oral Direct-Acting Agent Therapy for Hepatitis C Virus Infection: A Systematic Review. Oluwaseun Falade-Nwulia, MBBS, MPH (*); Catalina Suarez-Cuervo, MD (*); David R. Nelson, MD; Michael W. Fried, MD; Jodi B. Segal, MD, MPH; Mark S. Sulkowski, MD. American College of Physicians 1, 2017. http://annals.org/pdfaccess.ashx?url=/data/journals/aim/0/ on 03/30/2017. 10) Novel emerging treatments for hepatitis C infection: a fast-moving pipeline. Ara A. Kardashian, Paul J. Pockros. Ther Adv Gastroenterol, 2017, Vol. 10(2) 77 –282. DOI: 10.1177/1756283X16683875. 11) AASLD-IDSA Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C 2014. http://www.hcvguidelines.org/fullreport. 12) AASLD-IDSA An update to the Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C 2014 http://www.hcvguidelines.org/full-report-view. 13) Hepatitis C in England 2017 report. Working to eliminate hepatitis C as a major public health threat. Editor Dr Helen Harris, Public Health England. 14) Combating hepatitis B and C to reach elimination by 2030. WHO publications, May 2016: http://www.who.int/hepatitis/publications/hep-elimination-by-2030-brief/en/. 15) UK consensus guidelines for the use of the protease inhibitors boceprevir and telaprevir in genotype 1 chronic hepatitis C infected patients. Alimentary Pharmacology and Therapeutics 2012;35(6):647-62. 16) Chronic Hepatitis C Virus (HCV) Infection: Treatment Considerations from the Department of Veterans Affairs National Hepatitis C. Resource Center Program and the HIV, Hepatitis, and Related Conditions Program in the Office of Specialty. Care Services Updated: March 8, 2017 17) EASL-ALEH Clinical Practice Guidelines: Non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis, Journal of Hepatology 2015 vol. 63 j 237–264.

Ақпарат

 
Хаттамада пайдаланылатын қысқартулар

ANA антинуклеарлы антиденелер 
AMA антимитохондриалы антиденелер
anti-HBc HBcAg-ге антиденелер
anti-HBe HBeAg-ге антиденелер
anti-HBs HBsAg-ге антиденелер
anti-HCV C гепатит вирусына антиденелер
anti-HDV D гепатит вирусына антиденелер
anti-HIV АИТВ-ға антиденелер
DCV даклатасвир
EBR/GZR элбасвир және гразопревирдің бекітілген комбинациясы
HBeAg  В гепатит вирусының  ішкі антигені
HBsAg В гепатит вирусының  сыртқы антигені
HCV РНҚ СВГ РНҚ
HCV С гепатит вирусы
IgG G  сыныбындағы иммуноглобулиндер
LBx бауыр биопсиясы
LDV/SOF ледипасвир және софосбувирдің бекітілген комбинациясы
METAVIR бауыр ауыруының морфологиялық бағалау жүйесі
OMB/PAR/ RIT+DAS омбитасвир, паритапревир, ритонавр + дасабувир комбинациясы
Peg-IFNα пегилирленген альфа интерфероны
RBV рибавирин
SMV симепревир
SOF софосбувир
SOF/VEL софосбувир және велпатасвирнің бекітілген комбинациясы
АЛТ аланинаминотрансфераза
АРВТ антиретровирусты терапия
АСТ аспартатаминотрансфераза
АФП альфа-фетопротеин
БІТУ белсендірілген ішінара  тромбопластиналық уақыт
ЖВЖ жедел вирусологиялық жауап
ЖБАРТ жоғары белсенді антиретровирусты терапия
АВГ А вирусты гепатиты
ВВГ В вирусты гепатиты
ЕВГ Е вирусты гепатиты
НЖШ Норманың жоғарғы шегі
СВГ С вирусты гепатиты
АИТВ адамның иммундық тапшылық вирусы
ВС вирустық жүктеме
ВКТ варикоздық кеңейтілген тамырлар
ГГТП гамма-глутамилтранспептидаза
ГЦК гепатоцеллюлярлы карцинома
28B ИЛ  28B  интерлейкині
ДМИ дене массасының индексі
ИР инсулиндық резистенттілік
ИФТ  иммуноферментті талдау
ИХТ  иммунохимиялық талдау
КТ компьютерлік томография
ИЕҚТ инъекциялық есірткі қабылдайтын тұлғалар
ХПА халықаралық патенттелмеген атау
БВЖ баяу вирусологиялық жауап
ХНҚ халықаралық нормаланған қарым-қатынас
МРТ  магнитті-резонансты томография
ҚЖТ қанның жалпы анализі
НЖТ зәрдің жалпы анализі
ІҚА іш қуысы ағзалары
ЖВГ жіті вирусты гепатит
ЖСГ жіті С гепатиті
ПУ протромбиндік  уақыт
ВҚТ вирусқа қарсы терапия
ПИ протромбиндік  индекс
ТӘВҚА тікелей әсерлі вирусқа қарсы агенттер
ПТР полимеразалық тізбектік реакция
ЕВЖ ерте вирусологиялық жауап
РНҚ рибонуклеинді қышқыл
ҚД қант диабеті
ЭТЖ эритроцитердің тұну жылдамдығы
ЖИТС жұқтырылған иммундық тапшылық синдромы
ЖҚТА жүрек-қан тамырларының ауруы
БТ бауыр трансплантациясы
ТТГ тиреотроптық гормон
ТВЖ тұрақты вирусологиялық жауап
ДД дәлелділік деңгейі
ДДЗ  ультрадыбыстық зерттеу 
БФС бауырдың функционалды сынамасы
БСА бүйректің созылмалы ауыруы
СГ созылмалы гепатит
САГ созылмалы А гепатиты
ССГ созылмалы С гепатиты
СДГ созылмалы Д гепатиты
БЦ бауыр циррозы
СФ сілітілі фосфатаза
ЭГДС эзофагогастродуоденоскопия
ЭКГ электрокардиограмма

 


ХАТТАМАНЫҢ ҰЙЫМДАСТЫРУ АСПЕКТІЛЕРІ

Біліктілік деректерін көрсете отырып, хаттама әзірлеушілердің тізімі 
1)  Нерсесов Александр Витальевич – медицина ғылымдарының докторы, профессор, ҚР ДСМ «Кардиология және ішкі аурулар ғылыми-зерттеу институты» ШЖҚ РМК эндоскопия курсымен гастроэнтерология және гепатология кафедрасының меңгерушісі, Қазақ бауырды зерделеу ассоциасының төрағасы,  EASL, AASLD, APASL мүшесі, Алматы.
2)  Қалиасқарова Күлпаш Сағындыққызы – медицина ғылымдарының докторы,  «Ұлттық онкология және трансплантология ғылыми орталығы» АҚ  Гепатология орталығының жетекшісі, ҚР ДСМ-нің негізгі штаттан тыс гастроэнтерологы, гепатологы,  EASL мүшесі, Астана.
3)  Досқожаева Сәуле Темиірболатқызы – медицина ғылымдарының докторы, профессор, ҚР ДСМ Қазақ медициналық үздіксіз білім беру университетінің проректоры, инфекциялық аурулар кафедрасының меңгерушісі, Алматы.
4)  Джумабаева Алмагүл Еркенқызы – қоғамдық денсаулық сақтау магистрі, ҚР ДСМ  Кардиология және ішкі аурулар ҒЗИ эндоскопия курсымен гастроэнтерология және гепатология кафедрасының ассистенті, Алматы қаласы ДСБ-ның бас штаттан тыс гепатологы, Қазақ бауырды зерделеу ассоциациясының хатшысы, Алматы.
5)  Макалкина Лариса Геннадиевна – медицина ғылымдарының кандидаты, «Астана Медицина Университеті» АҚ клиникалық фармокология интернатурасы кафедрасының доценті, Астана.
 
Мүдделер қақтығысының жоқтығын көрсету: жоқ.  
 
Рецензенттер:
1) Бакулин Игорь Геннадиевич – медицина ғылымдарының докторы, профессор, И.И. Мечников атындағы Солтүстік-Батыс мемлекеттік медицина университетінің ішкі аурулар пропедевтикасы, гастроэнтерология және диетология кафедрасының меңгерушісі, «Общество гастроэнтерологов и гепатологов «Северо-Запад» МҚБ президенті, Ресейдегі гастроэнтерологтар ғылыми қоғамы басқармасының мүшесі, EASL мүшесі, Санкт-Петербург, РФ.
2) Көшерова Бахыт Нұрғалиқызы – медицина ғылымдарының докторы, «Қарағанды мемлекеттік медицина университеті» ШЖҚ РМК профессоры, клиникалық жұмыс және үздіксіз кәсіби даму жөніндегі проректоры, ҚР ДСМ бас штаттан тыс инфекционисті.
3) Дүйсенова Амангүл Қуандыққызы – медицина ғылымдарының докторы, профессор, С.Д. Асфендияров атындағы Қазақ Ұлттық медицина университетінің  инфекциялық және тропикалық аурулар кафедрасының меңгерушісі, С.Д. Асфендияров атындағы Қазақ Ұлттық медицина университетінің инфектология департаментінің директоры,  «Инфекционист дәрігерлердің ассоциациясы» ШҚ-ның Алматы филиалының төрағасы, Алматы.
 
Хаттаманы қайта қарау шарттары: жарияланғаннан кейін және қолданысқа енгізілген күнінен бастап 5 жыл өткен соң немесе дәлелділік деңгейі бар жаңа әдістер болған кезде хаттама қайта қаралады.

Мобильное приложение "Doctor.kz"

Ищете врача или клинику? "Doctor.kz" поможет!

Бесплатное мобильное приложение "Doctor.kz" поможет вам найти: где принимает нужный врач, где пройти обследование, где сдать анализы, где купить лекарства. Самая полная база клиник, специалистов и аптек по всем городам Казахстана.


Запишитесь на прием через приложение! Быстро и удобно в любое время дня.


Скачать: Google Play Market | AppStore

Қазықтаулы файлдар

Назар аударыңыз!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх