Қан құйылу тəрізді белгісіз инсульт немесе инфаркт
E-009
Версия: Архив - Аурулардың диагностикасы және емдеу хаттамалары (Приказ №764, 2007, №165, 2012)
Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт (I64)
Анықтамасы
Анықтамасы
Анықтамасы
Инсульт - бұл ми қан айналымының жедел бұзылуы, миға қан құйылудың немесе инфаркттың əсерінен туындайды. Инсульттер - ми жəне жұлында жіті қан айналымының бұзылысынан туындайды.
Хаттама коды: Е-009 "Қан құйылу тəрізді белгісіз инсульт немесе инфаркт"
Жедел медициналық көмек
Жедел медициналық көмек
Кезең мақсаты: Өмірге маңызды маңызды жүйелер мен ағзалар қызметін қалпына келтіру.
АХЖ-10 коды:
I64 Қан құйылу тəрізді белгісіз инсульт немесе инфаркт
Исключено: последствия инсульта (I69.4)
Жіктемесі
Жіктемесі
Негізгі клиникалық түрлері
1. Өткінші бұзылыстар - ошақты симптоматиканың 24 сағат ішінде толық регрессияға айналу жағдайы:
- транзиторлы ишемиялық шабуылдар- ми қан айналымының ошақты симптоматикасымен жүретін өткінші бұзылыстары, мидың қысқа локальды ишемиялық жағдайынан туындайды.
- жедел гипертониялық энцефалопатия.
2. Геморрагиялық инсульттер - ми мен жұлынға жарақаттанусыз қанның құйылуы.
3. Ишемиялық инсульттер - тромбоз, эмболия, тамырлардың қысылуы мен стенозы жəне жалпы гемодинамиканың төмендеуінде (тромбсыз жұмсару) мидағы белгілі бір бөліктің қанмен қамтамасыз етілуінің төмендеуі немесе тоқтауына алып келетін ауру.
4. Біріккен инсульттер, қан құйылу ошақтары мен мидың жұмсарған бөліктері қатар жүргенде пайда болуы.
5. Субарахноидальді қан құйылу.
Қауіп-қатерлі факторлар
Ишемиялық инсульттың қауіп-қатер факторлары:
- атеросклеротикалық бұзылыстар;
- артерио-артериалды жəне кардиоцеребралды эмболиялар;
- қан жүйесіндегі бұзылыстар.
Геморрагиялық инсульттың қауіп-қатер факторлары:
- артериалды гипертензия;
- ангиомалар;
- мидың артериалды жүйесінің микроаневризмалары;
- инфекционды- аллергиялық табиғаттағы жүйелі аурулар;
- қанның гипокоагуляциясымен жүретін геморрагиялық диатез жəне лейкоздың əртүрлі формалары.
- антикоагулянттарды мөлшерден тыс қабылдау;
- мидың біріншілік немесе метастазды ісігіне қан құйылу.
Субарахноидалды қан құйылулардың қауіп-қатер факторлары:
- субарахноидалды кеңістікте орналасқан артериялардың инфекционды - токсикалық, паранеопластикалық жəне саңырауқұлақтармен зақымдалуы;
- əртүрлі этиологиядағы артерииттер;
- қанның аурулары;
- ми веналары мен синустарының тромбозы;
- жыныс қатынасы кезінде, эмоционалды күштемеде, қатты жөтелгенде, дефекацияда, аяқ- астынан ауыр көтергенде артериялық қысымның тым жоғары жəне күрт көтерілуі;
- түнгі ұйқыда венозды қан айдаудың нашарлауы, ми қан тамырларының тез арада атеросклерозды бұзылыстары;
- субарахноидалды кеңістікке беткей орналасқан ми ішілік геморрагиялық үзілулер;
- ауыр алкоголды уланулар.
Диагностикасы
Диагностика критерилері
Ми қан айналымының жіті бұзылыстары бірден пайда болады (минуттар, сирек сағаттарда) жəне ошақты немесе жалпы милық менингеалды неврологиялық симптомдардың пайда болуымен сипатталады.
Ошақты неврологиялық симптомдар:
- қозғалмалы (геми-, моно-, парапарездер);
- сөздік (сенсорлы, моторлы афазия, дизартрия);
- сезімталдық (гемигипалгизия, терең жəне күрделі сезімталдықтың бұзылыстары);
- координаторлы (вестибулярлы, мишықтың атаксиясы, астазия, абазия т.б);
- көру (скотомалар, квадрантты жəне гемианопсиялар,амавроз,фотопсиялар т.б);
- ми қабы қызметінің бұзылысы (астериогноз, апроксия жəне т.б).
Жалпы милық симптомдар:
- бастағы сергектіктің төмендеуі, субъективті сезінулер «түсініксіздік», «тұмандауы» сияқты жеңіл сезімдер мен терең комаға дейінгі жағдайлар;
- бастың ауруы, жүйеусіз сипаттағы бастың айналуы, жүрек айнуы, құсу, бастың шуылдауы.
Менингеалды симптоматика:
- мойын арты бұлшық етінің тартылуы;
- Керниг, Брудзинский (жоғарғы, ортаңғы, төменгі), Бехтеров симптомдарының оң болуы.
Геморрагиялық инсульттің диагностикалық критерийлері:
- бастың бірден ауруы, құсу;
- тез арада (немесе кенеттен) есінің тежелуі, ошақты симптомдармен қатар жүруі;
- сергек кезде, күндіз, аяқ - астынан пайда болады;
- беттің қошқылдануы (плетор), көздің жабылуы , кейде көп мөлшерде тердің бөлінуі, зəрді ұстай алмау, пульстің қатқылдануы, жарты шарға массивті қан құйылу кезінде - артериялық қысымның көтерілуі.
Ишемиялық инсульттің диагностикалық критерийлері:
- біртіндеп (сағат немесе минут ішінде), зақымданған тамыр бассейніне байланысты ошақты симптомдардың үдеуі;
- жалпымилық симптомдар көріністері анық болмайды;
- артериялық қысым қалыпты немесе төмен;
- кейде ұйқы кезінде дамиды.
Транзиторлы ишемиялық шабуылдар диагнозы ретроспективті қойылады.
Жіті гипертониялық энцефалопатияның диагностикалық крийтерилері:
- бастың бүкіл жерінің, қатты ауруы;
- жүрек айну, құсу;
- сезімталдықтың төмендеуі, кейде тырысу синдромымен қатар жүреді;
- ошақты неврологиялық симптоматика.
Субарахноидалды қан құйылулардың диагностикалық критерийлері:
- аяқ-астынан бастың ауруы, кейде омыртқаға ауырсынудың берілуі, басты бір нəрсемен ұрған сияқты ауырсыну («баста бірнəрсенің жарылуы»);
- психомоторлы қозу, бастың айналуы, көздің қарауытуы, құлағының шуылдауы;
- есінің тежелуі, кейде комаға дейін; Көбінесе есі қалпына келеді, бірақ есеңгіреу күйінде болады;
- қайталамалы құсу;
- генерализацияланған немесе фокальді қояншық ұстамалары;
- тыныс алу ритмнің бұзылуы немесе оның патологиялық түрлері;
- артериялық қысымның жоғарылауы;
- жүрек соғысының өзгеруі (жиі брадикардия);
- гипергликемия.
Негізгі жəне қосымша диагностикалық шаралар тізімі:
1. Жалпы жағдайы мен өмірге қажетті қызметтерді бағалау: ес, тыныс алу, қан айналу.
2. Визуальді бағалау: бастың жұмсақ ұлпасын жақсылап қарау жəне пальпацииялау (бассүйек ми жарақатын анықтау үшін).Сыртқы құлақ қалқанымен мұрын қуысын қарау ( ликвор мен гемотореяны анықтау үшін).
3. Пульсті бақылау (аритмиялық), жүректің соғу жиілігін (брадикардия), артериялық қысымды анықтау.
4. Жүрек аускультациясы: митральді қақпақшаның пролапсты шуы жəне жүректің басқа да шуылдары.
5. Мойын тамырларын аускультациялау: ұйқы артериясының үстінен шуылды анықтау, əсіресе анамнезінде транзиторлы ишемиялық шабуыл жəне қантты диабеті болса.
6. Неврологиялық статусты анықтағанда келесі белгілерге мəн беру керек:
- аяғында қозғалыстың бұзылысын: науқасқа 10 сек. аяғын көтеріп тұруын сұраймыз, салданған аяғы тезірек шаршайды (Баре сынамасы).
- сөйлеудің бұзылуы (дизартрия, афазия), дизартрия кезінде науқас түсінеді, бірақ түсініксіз сөйлейді; афазия кезінде науқас түсінеді бірақ мүлдем сөйлей алмайды.
- бассүйек иннервациясының бұзылуы :беттің ассиметриясы, дисфагия (жұтынудың бұзылуы- қатты немесе сұйық тағам ішкенде қақалуы);
- сезімталдықтың бұзылуы: денесінің немесе аяғының симметриялық бөліктерін инемен сұққанда бір жақты ауырсыну байқалады;
- естің төмендеуі (есеңгіреу, сопор, кома);
- көру алаңының дефектісі (геми анопсия- сол немесе оң көзінің көру алаңының төмендеуі).
7. Қандағы глюкозаның мөлшерін анықтау.
Дифференциалды диагноз
Дифференциалды диагностика
Гипогликемия
Жіті ми қан айналымың бұзылуы симптомдарымен ұқсас келеді. Бұл жағдай қант диабетімен ауыратын, гипогликемиялық дəрі-дəрмек қабылдайтын аурулардың барлығында болады; қояншық ұстамалары болуы мүмкін. Дұрыс диагноз қоюдың ең негізгі əдісі- қандағы глюкоза деңгейін анықтау.
Жіті ми қан айналымың бұзылуы симптомдарымен ұқсас келеді. Бұл жағдай қант диабетімен ауыратын, гипогликемиялық дəрі-дəрмек қабылдайтын аурулардың барлығында болады; қояншық ұстамалары болуы мүмкін. Дұрыс диагноз қоюдың ең негізгі əдісі- қандағы глюкоза деңгейін анықтау.
Қояншық ұстамасы
Ұстаманың аяқ астынан басталып, аяқталуы. Ұстама кезінде сезімталдық төмендеп, əртүрлі еріксіз қозғалыстар байқалады, ұстамадан соң ұйқысы келіп, есінен шатасу болады. Ошақты неврологиялық симптоматика 24 сағат ішінде жоғалады. Диагноз қоюға, бұрын болған ұқсас ұстамалар көмектеседі, бірақ кейде эпилепсиялық ұстамалардың инсультпен қатар жүретінін есте сақтау керек.
Бас сақинасы ұстамасының асқынған түрі. Бастапқы кезде ошақты неврологиялық симптоматика инсультті еске түсіреді;Ұстамаға дейін жəне кейін бастың қатты ауруы болады;сезімталдық пен көздің көруі нашарлайды. Анамнезінде басы ауыратын əйелдер мен жас пациенттерден күдіктенуге болады; бас сақинасында инсульт тууы мүмкін.
Бассүйек ішілік ісіктердің пайда болуы (ісік немесе метастаз, абсцесс, субдуралды гематома).Ошақтық симптомдар бірнеше күн ішінде пайда болады, қанмен қамтамасыз ететін ми артерияларының бір бөлігін ғана зақымдауы мүмкін, анамнезінде қатерлі ісіктер немесе бассүйектік жарақат кездеседі.
Бассүйек ми жарақаты. Анамнезінде басында жарақат іздерінің болуы.
Менингоэнцефалит. Анамнезінде инфекциялық үдерістерінің белгілері, бөртпе, құлақтың жəне мұрын қосалқыларының іріңді аурулары.
Инсульттің орналасуы мен түрі ауруханаға жатқызу алдында талап етілмейді.
Емдеу тактикасы
Медициналық көмек көрсету тактикасы
Жедел көмектің мақсаты:
1. Инсульт жəне ми бұзылыстарындағы рефлекторлы реакцияларды тудырған патологиялық үрдістерді басу.
2. Ми құрылымының тікелей бұзылуына байланысты, морфофункцияналды өзгерістерді шектеу.
Базисті жəне дифференциалды терапияны қатар жүргізу арқылы дұрыс еммен қамтамасыз етуге болады.
Базисті терапияны эпилептикалық статус жəне өмірге қажетті қызметтердің бұзылысын басу үшін қолданады. Бұл ем тек инсульттің түрін жəне оның бар-жоғын анықтағанға дейін жүргізіледі.
Дифференциалды терапия - инсульттің ишемиялық жəне геморрагиялық түрлері анықталғанда қолданылады. Ол тек ауруханада ғана жүргізіледі.
Базисті терапия бір-бірімен байланысқан үш компоненттен тұрады:
1. Өмірге қажетті қызметтерді коррекциялау- тыныс алуды, гемодинамиканы, жұтынуды қалыптастыру, эпилептикалық статусты басу.
2. Инсульт əсерінен болған гомеостаздық бұзылыстарды түзеу - бассүйек ішілік қысымды төмендету, су электр тепе-теңдігін түзеу, қышқыл - негіздік жағдайды жəне инфекцияның алдын алу.
3. Метаболикалық қорғаныс, мидың дисфункциясын басуға, церебральді қан айналымының жедел бұзылысын жоюға: антигипоксанттарды, нейротрофикалық жəне мембрана стабилизаторларды, антогонист глутаматтарды қолдануға болады.
Дифференциалды емес терапия
1. Тынысты қалыптандыру- жоғарғы тыныс жолы мен ауыз қуысын тазалау.
2. Естен тану кезінде-оксигенотерапия. Брадипноэ (ТАЖ-12 мин. ішінде), тахипноэ (ТАЖ-35-40 мин. ішінде), цианоздың өршуінде - өкпені жасанды желдендіру.
3.Артериалды гипертензиясы болса (сист. арт. қысым-200 мм с.б.б, диаст.арт. қысым-110 мм с.б.б) қысымды баяу түсіру керек, өйткені ми ишемиясы тууы мүмкін.
- эналаприлат 0,625-1,25 мг тамыр ішіне тамшылатып 5 мин.
- магний сульфатын тамыр ішіне баяу 1000-2000 мг (бірінші 3мл 3мин ішінде) 10-15 мин ішінде, тырысу синдромы болған жағдайда тағайындалады
4. Артеиалды гипотензияда (сист.арт. қысым- 100 мм .с.б.б.) тамырға тамшылатып полиглюкин 400,0 мл немесе пентокрахмал 500 мл.
Артериалды гипотонияның айқын түрінде - тамырға 200мг допаминді 250мл 5% декстроза ерітіндісіне араластырып 1 мин. ішінде 10-12 тамшыға дейінгі жылдамдықта құю керек.
5. Тырысу синдромы дамыса диазепам бастапқы мөлшері 10-20 мг, керегінше 20мг тамырға,бұлшық етке енгізеді.
Жалғасатын тырысу құламасында 20% оксибат натрий ерітіндісі изотониялық ерітіндісімен немесе 5% декстроз дене салмағынан 70 мг /кг .
6. Қайталамалы құсықта, қатты ықылық тигенде:
- метоклопромид 2 мл ,10мл-0,9% бұлшық етке;
- пиридоксин гидрохлориді 2-3 мл 5%, 0,9% натрий хлорид ерітіндісімен тамырға;
- нəтижесі болмаса - 1-3 мл 0,25 % дроперидол%, 0,9% натрий хлорид ерітіндісімен к/т, б/е.
7.Бас ауырғанда: кеторолак 30 мг бұлшық етке.
8. Нейропротективті терапия:
- актовегин 10 мл (40мг/мл) к/т баяу, бұлшықет ішіне егізуге де болады, 5 мл – ден көп емес;
- глицин тіл астына 1 г;
- 25 % магний сульфаты ерт. 5 – 10 мл к/т баяу тамшылатып 100-200 мл 0,9% натрий хлориді ерт. – мен.
- Мексидол к/т 5-7 мин ішінде құю немесе 100-500 мг тамшылатып 200-400 мл 0,9% натрий хлориді ерт. – де 60 – 80 там/мин жылдамдықпен;
- Церебролизин 5-10 мл к/т баяу құю немесе 10 -60 мл – ді 200 мл 0,9% натрий хлориді ерт.- де тамшылатып 60-90 мин ішінде енгізу, немесе глиатинді 4 мл (1000 мг) 10-20 мл 0,9% натрий хлориді ерт. – де баяу енгізу, не болмаса эмоксипин 15 мл 1 % ерт.- сін к/т тамшылатып, карнитин хлориді 7-10 мл 1 % ерт.- сін 300-500 мл 0,9% натрий хлориді ерт. – де к/т 6 там/мин жылдамдықпен енгізу;
- пирацетам 10-20 мл к/т сұйылтылмаған күйде (инсульттың ауыр өтетін ағымында, терең сана бұзылысымен қабаттаса жүруінде қрлдануға болмайды).
9. Микроциркуляцияны жақсарту жəне тромбоэмболияның қайталануының алдын алу үшін пентоксифиллинді к/т тамшылатып 0,1 г мөлшерде(бір ампула) 250-500 мл 0,9% натрий хлориді ерт.-де 90-180 мин ішінде , немесе варфарин 2,5 мл ішке, не болмаса ацетилсаллицил қышқылын 500мг ішке қолданады.
Ми қан айналымын жақсарту, мидағы қан ағысын көбейту, мидың шеткері қан тамырларының кедергісін тұрақтандыру, нейрондардың оттегімен қамтамасыз етуін жақсарту, ми тінінің метаболизмін жақсарту үшін - 0,3 мг винкамин қолданылады.
10. Қанның ұю қасиетінің бұзылыстарын реттеу – гепарин 5000 ЕД к/т.
Негізгі дəрі-дəрмектер тізімі:
1. *Оттегі, м3.
2. *Эналаприл 1,25 мг 1 мл, амп.
3. *Магний сульфаты 25% 5,0 мл, амп.
4. *Пентакрахмал 400,0 мл, фл.
5. *Допамин 0,5% - 5 мл, амп.
6. *Натрий хлориді 0,9% - 400,0 мл, фл.
7. *Диазепам 10 мг 2,0 мл, амп.
8. *Натрий оксибат 20% - 10,0 мл, амп.
9. *Метоклопромид 0,2 мг 1,0 мл, амп.
10. *Пиридоксин гидрохлориді 5% 1,0 мл, амп.
11. *Дроперидол 25 мг – 10,0 мл, амп.
12. *Кеторолак 30 мг – 1,0 мл, амп.
13. *Пирацетам 20% - 5,0 мл, амп.
14. *Пентоксифиллин 100 мг – 5,0 мл, амп.
15. *Варфарин 2,5 мг, табл.
16. *Гепарин 5000 ЕД, амп.
17. Кальций надропарин ерітіндісі алдын ала толтырылған шприцтерде иньекция түрінде 2850 МЕ анти-Ха/0,3мл; 3800 МЕ анти-Ха/0,4мл; 5700 МЕ анти-Ха/0,6мл; 7600 МЕ анти-Ха/0,8мл.
18. *Винкамин, 30 мг, капс.
Қосымша дəрі-дəрмектер тізімі:
1. Полиглюкин 400,0 мл, фл.
2. *Ацетилсалицил қышқылы 500 мг, табл.
3. *Декстроза 5% - 400,0, фл.
4. *Натрий хлориді 0,9% - 5,0 мл, амп.
5. Актовегин 10 мл, амп.
6. Глицин 100 мг, табл.
7. Мексидол 500 мг, амп.
8. Церебролизин 5 мл, амп.
9. Глиатилин 1000 мг, амп.
10. Эмоксипин 1% - 5,0 мл, амп.
Ем тиімділігінің индикаторлары: науқас жағдайының тұрақтануы.
* – Негізгі (өмірге маңызды) дəрілік заттар тізіміне кіретін препараттар
* – Негізгі (өмірге маңызды) дəрілік заттар тізіміне кіретін препараттар
Ауруханаға жатқызу
Шұғыл госпитализациялау үшін көрсетімдер: барлық инсультқа күманданған науқастарды арнайы (нейроинсульт) бөлімшеге госпитализациялау қажет, ауруына 6 сағ. өткен науқастарды – интенсивті терапия бөлімшесіне жатқызады. Тасымалдау зембілмен басын 300 – қа көтерген қалыпта жүргізіледі.
Госпитализациялауға салыстырмалы қарсы көрсеткіштер:
- терминальды кома;
- айқын мүгедектікпен деменцияның инсульт дамуына дейін;
- онкологиялық аурулардың терминальды сатысы.
Ақпарат
Пайдаланған әдебиеттің тізбесі
-
Аурулардың диагностикасы және емдеу хаттамалары (Приказы №764 - 2007, №165 - 2012)
- Хаттаманы дайындау барысында пайдаланылған əдебиеттер: 1. Клинические рекомендации, основанные на доказательной медицине: Пер. с англ. / Под ред. Ю.Л. Шевченко, И.Н. Денисова, В.И. Кулакова, Р.М. Хаитова. — 2-е изд., испр. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. — 1248 с.: ил. 2. Биртанов Е.А., Новиков С.В., Акшалова Д.З. Разработка клинических руководств и протоколов диагностики и лечения с учетом современных требования. Методические рекомендации. Алматы, 2006, 44 с. 3. Приказ Министра Здравоохранения Республики Казахстан от 22 декабря 2004 года № 883 «Об утверждении Списка основных (жизненно важных) лекарственных средств». 4. Приказ Министра Здравоохранения Республики Казахстан от 30 ноября 2005 года №542 «О внесении изменений и дополнений в приказ МЗ РК от 7 декабря 2004 года № 854 «Об утверждении Инструкции по формированию Списка основных (жизненно важных) лекарственных средств». 5. Stang A., Hense H-W, Jцckel K-H et al. Is It Always Unethical to Use a Placebo in a Clinical Trial? PLoS Med. 2005 March; 2(3): e72. 6. Donald A. Evidence-Based Medicine: Key Concepts. Medscape Psychiatry & Mental Health eJournal 7(2), 2002. http://www.medscape.com/viewarticle/430709 7. Горюшкин И.И. Так ли доказательна "доказательная медицина" или почему статистическая обработка результатов не может заменить необходимости изучения патоге-неза? Актуальные проблемы современной науки. 2003; 3:236-237.
Ақпарат
Əзірлеушілер тізімі:
С.Ж. Асфендияров атындағы Қазақ ұлттық медицина университеті «Жедел жəне шұғыл медициналық жəрдем, №2 ішкі аурулар кафедрасының меңгерушісі - м.ғ.д., профессор Тұрланов Қ.М.
С.Ж. Асфендияров атындағы Қазақ ұлттық медицина университеті «Жедел жəне шұғыл медициналық жəрдем, №2 ішкі аурулар кафедрасының қызметкерлері: м.ғ.к, доцент Воднев В.П.; м.ғ.к., доцент Дюсембаев Б.К.; м.ғ.к., доцент Ахметова Г.Д.; м.ғ.к., доцент Бедельбаева Г.Г.; Альмухамбетов М.К.; Ложкин А.А.; Маденов Н.Н.
С.Ж. Асфендияров атындағы Қазақ ұлттық медицина университеті «Жедел жəне шұғыл медициналық жəрдем, №2 ішкі аурулар кафедрасының қызметкерлері: м.ғ.к, доцент Воднев В.П.; м.ғ.к., доцент Дюсембаев Б.К.; м.ғ.к., доцент Ахметова Г.Д.; м.ғ.к., доцент Бедельбаева Г.Г.; Альмухамбетов М.К.; Ложкин А.А.; Маденов Н.Н.
Алматы мемлекеттік дəрігерлер біліміг жетілдіру институтыеың «Шұғыл медицина» кафедрасының меңгерушісі – м.ғ.к., доцент Рахымбаев Р.С.
Алматы мемлекеттік дəрігерлер біліміг жетілдіру институтыеың «Шұғыл медицина» кафедрасының қызметкерлері: м.ғ.к., доцент Силачев Ю.Я.; Волкова Н.В.; Хайрулин Р.З.; Седенко В.А.
Қазықтаулы файлдар
Назар аударыңыз!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.