Войти

Қантты диабет. Спецификалы асқынуларсыз декомпенсация

H-T-020

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Аурулардың диагностикасы және емдеу хаттамалары (Приказ №764, 2007, №165, 2012)

Сахарный диабет неуточненный (E14)

Анықтамасы

Анықтамасы


Анықтамасы

Қантты диабет (ҚД) – бұл созылмалы гипергликемиямен мінезделетін, 
инсулиннің серециялануы, инсулиннің əрекеті немесе осы екі факторлардың ақауларының нəтижесі болып табылатын, метаболикалық (алмасулық) топтағы аурулар.

 
Хаттама коды: H-T-020 "Қантты диабет. Спецификалы асқынуларсыз декомпенсация"
Терапевтикалық саладағы стационарлар үшін
АХЖ-10 бойынша коды (кодтары):
Е10 Инсулинге тəуелді қантты диабет
Е11 Инсулинге тəуелсіз қантты диабет
Е12 Тамақтану жетіспеушілігімен байланысты қантты диабет
Е13 Қантты диабеттің басқа да анықталған түрлері
Е14 Анықталмаған қантты диабет
Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения 

- Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники

- Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Жіктемесі


Жіктемесі

Дүниежүзілік денсаулық сақтау ұйымы, 1999 ж.


Қантты диабеттің типтері
Аурулардың мінездемесі
1 типтегі Қантты диабет:
- аутоиммундық;
- идиопатиялық.
Инсулиннің абсолюттік жетіспеушілігінің дамуымен, ұйқы безінің β-клеткаларының деструкциясы.
2 типтегі Қантты диабет
Басым инсулинге тұрақтылық пен салыстырмалы инсулиндік жетіспеушілік немесе инсулинге тұрақтылық немесе онсыз инсулин өндірілуінің басым ақауы
Гестациондық Қантты диабет
Жүктілік кезінде туындайды жəне ол аяқталғаннан кейін бітеді
Қантты диабеттің басқа типтері
- Клетка функцияларының генетикалық ақаулары;
- Инсулиннің əрекетіндегі генетикалық ақаулар;
- Ұйқы безінің экзокринді бөлігінің ауруы;
- Эндокринопатиялар;
- Дəрілермен немесе химикалиялармен ынталандырылған диабет;
- Инфекциялармен ынталандырылған диабет;
- Тікелей иммундық диабеттің ерекше формасы;
- Қантты диабетпен қосарланған басқа да генетикалық синдромдар.

1 типтегі Қантты диабет (ҚД 1) – инсулиннің абсолюттік тапшылығымен шартталған, көмірсу, сонан соң метаболизмнің басқа да түрлерінің бұзылыстарына алып келетін, полиэтиологиялық синдром. ҚД 1 ұйқы безінің инсулинөндіруші клеткаларының (аутоиммундық нұсқасы) немесе кенеттен (идиопатиялық нұсқасы) аутоиммундық бұзылыстар нəтижесінде дамиды. Ауру көбінесе 30 жасқа дейінгі тұлғаларда дамиды (20-25% жағдайларда кешірек).

Қантты диабеттің ауырлық дəрежесін анықтау

Жеңіл ағымдағы Қантты диабет
Жақсы метаболикалық бақылауға қантты төмендететін препараттарды
қолданусыз қол жеткізіледі.
Диабеттің микро - жəне макроқантамырлық асқынулары жоқ.
Орташа ағымдағы Қантты диабет
Гликемияны бақылау үшін, орташа ауырлықтағы қанттты төмендететін
препараттар қажет.
Диабеттің өзіндік ерекшеліктерімен асқынуларының алғашқы 
көріністері.
Ауыр ағымдағы Қантты диабет
Еңбекке қабілеттіліктің бұзылуымен қатар, диабеттің өзіндік 
ерекшеліктерімен асқынуларының айқын көріністері 
1 типтегі ҚД құбылмалық ағымы

* 1 типтегі қантты диабеттің жеңіл ағымы болмайды

Қауіп-қатерлі факторлар


Қауіп-қатерлі факторлар
 
ҚД 1 Қауіп-қатерлі факторлар: 1 ҚД бойынша тұқымқуалаушылық, бірқатар инфекциялық аурулар (қызамық, тұмау жəне т.б.).
 
ҚД 1 жəне ҚД 2 декомпенсациясының қауіп-қатерлі факторлары:
- ауруды кеш диагностикалау;
- дəрігір нұсқаулықтарын сақтамау (диетаны, қантты төмендететін препараттарды, оның ішінде инсулинді қабылдауды бұзу);
- интеркуренттік аурулардың қосылуы.

Диагностика


Диагностика критерилері
 
Шағымдар мен анамнез:
- шөлдеу;
- полиурия;
- салмақтың азаюы;
- əлсіздік жəне т.б.

 
Физикалық тексерулер
1 типтегі ҚД жарқын манифестті басталады: шөлдеу, полиурия, салмақтың азаюы, əлсіздік жəне т.б. Диабеттің бұл түрі көбінесе жастар, оның ішінде балалар үшін мінезді.
1 типтегі Қантты диабеттен, 2 типтегі Қантты диабеттің айырмашылығы, ол науқас пен дəрігер үшін байқалмай басталады. Симптомдар өзіндік ерекшеліксіз жəне де басқа да көптеген аурулар кезінде кездесуі мүмкін: əлсіздік, дəмкестік, еңбекке қабілеттіліктің төмендеуі. 2 типтегі ҚД жиірек дене салмағының артуымен қарт адамдарда кездеседі. Бірақ соңғы жылдары балалар арасында бұл аурудың жиілеп кеткендігі байқалады.

Көмірсу алмасу жағдайын зерттеуге көрсетімдер:
1. Бірінші туыстың линиясындағы туыстарда қантты диабеттің болуы.
2. Семіздік.
3. 4,0 кг жəне одан көп салмақпен туылған балалар.
4. 4,0 кг жəне одан көп салмақпен бала туған əйелдер.
5. Анамнезінде гестациондық диабеті бар əйелдер.
6. АГ 140/90 мм. с.б.
7. Анамнездегі гипергликемия.
8. Кардиоваскулярлық бұзылыстардың болуы.
9. Шөл, полиурии, жүдеудің, қайталамалы іріңді қабынулық бұзылыстардың болуы.

Инструменталдық зерттеулер: жоқ.
 
Мамандар консультациясы үшін көрсетімдер:
- аяқ қантамырларының ангиопатиясы 
– қантамырлық хирург;
- сетчатка қантамырларының ангиопатиясы - окулист;
- нефропатия - 
уролог немесе нефролог;
- перифериялық нейропатия - невропатолог;
- артериалды 
гипертония жəне ЖИА - кардиолог.
 
Негізгі диагностикалық шаралар тізімі:
1. Қанның жалпы анализі (лейкоцитарлық формуламен) – 1 рет.
2. Зəрдің жалпы анализі – 1 рет.
3. Глюкоза деңгейін анықтау:
- гликемиялық профильді жүргізу (аш қарынға, таңертеңгілік астан соң 2 сағаттан кейін, түскі ас алдында, түскі астан соң 2 сағаттан кейін, кешкі тамақ алдында, кешкі тамақтан соң 2 сағаттан кейін, ұйықтар алдында – 22.00 де, түнгі 3.00 де) – 3 рет;
- қажет кезде гликемияны жағдай тұрақтанғанша сағат бойынша бақылау (10 – 15 анықтаулар).
4. Жалпы холестерин деңгейін анықтау – 1 рет.
5. Триглицеридтер деңгейін анықтау – 1 рет.
6. Микроальбуминурияны анықтау – 1 рет.
7. Креатининді анықтау – 1 рет.
 
Қосымша диагностикалық шаралар тізімі (көрсетімдер бойынша):
1. Гликирленген гемоглобинді анықтау.
2. Билирубинді анықтау.
3. Электрокардиография.
4. Құрсақ қуысы ағзаларын УДЗ.
5. Аяқ қантамырларының допплерометриясы.
6. Кеуде клеткасы ағзаларының Р-графиясы.
7. Окулист консультациясы.

Лабораторлық зерттеулер


Лабораторлық зерттеулер
 
ҚД жəне басқа көмірсі алмасу бқзылыстарының диагностикалық критерилері (Бүкіл дүниежүзілік денсаулық сақтау ұйымы, 1999)

 
Глюкоза концентрациясы, ммоль/л
  Тұтас қан Плазма
Көктамырлық Қылтамырлық Көктамырлық
                                    Норма
Аш қарынға  3,3-5,5 3,3-5,5 4,0-6,1
ГТТ соң 2 сағаттан кейін <6,7 <7,8 <7,8
                                      Қантты диабет
Аш қарынға ≥6,1 ≥6,1 ≥7,0
ГТТ соң 2 сағаттан кейін
н
емесе тамақтан соң 2 
сағаттан кейін
(постпрандиалды гликемия)
≥10,0
 
≥11,1 ≥11,1
Тамақтану уақытына 
тəуелсіз тəуліктің кез келген
уақытында 
гликемияны
кездейсоқ 
анықтау
≥10,0
 
≥11,1 ≥11,1
 
Қантты диабетті диагностикалау мен емдеудің стратегиясы
Классикалық симптомдар (шөлдеу, полиурия, əлсіздік, жүдеу) болған кезде, сонымен қатар олардың болмаған жағдайында да, қантты диабеттің диагностикасы келесі алгоритм бойынша жүзеге асырылуы қажет.
Қылтамырлық қандағы (саусақтан) глюкозаны таңертең аш қарынға жəне тамақтан соң 2 сағаттан кейін анықтау.



Ескерту: аш қарынға гликемия <6,1 ммоль/л жоғарыда аталған жағдайлар кезінде, глюкозаға толеранттылықа тест жүргізу үшін көрсетім болып табылады.

1 типтегі ҚД кезіндегі көмірсу алмасуының компенсация критерилері

 
КӨРСЕТКІШ Компенсация Субкомпенсация Декомпенсация
HвA1C, % 6,0-7,0 7,1-7,5 >7,5
Қандағы глюкоза, 
ммоль/л
Аш қарынға гликемия
5,0-6,0 6,1-6,5 >6,5
Тамақтан соң 2 сағаттан кейін
7,5-8,0 8,1-9,0 >9,0
Ұйқы алдындағы
 
гликемия
6,0-7,0 7,1-7,5 >7,5
 
2 типтегі ҚД кезіндегі көмірсу алмасуының компенсация критерилері
 
КӨРСЕТКІШ Компенсация Субкомпенсация Декомпенсация
HвA1C, % 6,0-6,5   6,6-7,0 >7,0
Қандағы глюкоза, 
ммоль/л
Аш қарынға гликемия 5,0-5,5 5,6-6,5 >6,5
Постпрандиалдық
гликемия (тамақтан соң
сағаттан кейін)
<7,5
 
7,5-9,0
 
>9,0
Ұйқы алдындағы
гликемия
6,0-7,0 7,1-7,5 >7,5
 
 

Дифференциалды диагноз


Дифференциалды диагноз

Ауру мінездемесі
Инсулинге тəуелді ҚД
Инсулинге тəуелсіз ҚД
Ауру басталған кездегі жас
Балалық, жастық > 40 жас
Аурудың басталуы Симптоматиканың тез дамуы Біртіндеп
Дене салмағы Төмендеген
Көп жаңдайда семіздік
Клиникалық симптомдардың
айқындылығы
Айтарлықтай Аздаған
Диабеттің ағымы Бірқатар жағдайда лабильді Тұрақты
Кетозға бейімділік Айқын Аздаған айқын    
Эпидемиология:
Жастық аурушаңдық
Шыңы 12-14 жаста Шыңы 65 жаста
Таралуы >0,5% 2%
Жынысы
Әйелдер мен ерлер арасында бірдей,
кейде ерлер арасында 
жоғары
Əйелдерде жоғары
Туындаудың мезгілділігі Бар Жоқ
Ұйқыбездің жағдайы
«Инсулиттер», β-клеткалар санының
төмендеуі, олардың 
дегрануляциясы,
оларда 
инсулиннің төмендеуі немесе
болмауы
β-клеткалар санының төмендеуі,
инсулиттер 
жоқ
Қандағы инсулин деңгейі (ИРИ)
Күрт төмендеген
Артқан, қалыпты немесе төмендеген
Рancreas аралшықтарына
антиденелер
Барлық кезде болады
Негізінен жоқ
Генетикалық маркерлер
HLA B8, B15, DRw3, DRw4, Dw3,
Dw4. үйлесуі
HLA сау популяциядан
айырмашылығы жоқ
1 дəрежедегі туыстық
туыстарындағы ҚД жиілігі
10% аз 20% көп
Өзге эндокриндік
аурулармен бірлесуі
Бар Сирек
Емдеу (негізгі шаралар)
Диета, инсулин
Диета, пероральді қант
төмендететін заттар

Емдеу тактикасы


ҚД 1 емдеу тактикасы

Ем мақсаты: науқасты жүргізу тактикасын анықтау, қантты төмендететін препараттардың барабар дозасын таңдау, науқасты оқыту, науқастың жағдайын клиникалық жақсарту, көмірсу алмасуларының көрсеткіштерін жақсарту.
 
Дəрі-дəрмексіз ем: стол №9, науқастың энергияға тəуліктік қажеттілігіне сəйкес изокалориялық диета (есептеу эквивалент бойынша ұсынылады).
 
Дəрі-дəрмектік ем:
 
1. Инсулинотерапия
 
Инсулинді енгізуге ұсынылатын тəртіп:
1. Базис – болюстік тəртіп (интенсифицирленген терапия): таңғы ас, түскі ас, кешкі ас алдында – қысқа немесе ультрақысқа əрекеттегі инсулин, таңғы ас пен ұйықтар алдында (немесе кешкі ас алдында) – бірдей дозаларда орташа ұзақтықта əрекет ететін инсулин.
2. Таңғы ас, түскі ас жəне кешкі ас алдында – қысқа немесе ультрақысқа əрекеттегі инсулин, таңғы ас немесе ұйықтар алдында – беспиктік инсулин.
3. Таңғы ас, түскі ас жəне кешкі ас алдында – қысқа немесе ультрақысқа əрекеттегі инсулин, таңғы ас, түскі ас жəне ұйықтар алдында – орташа ұзақтықта əрекет ететін инсулин.
4. Жеке жағдайларда: таңғы жəне кешкі ас алдында – НовоМикс30, түскі ас алдында – қысқа немесе ультрақысқа əрекеттегі инсулин.

Көрсетімдер бойынша: интенсивтік инсулинотерапия (инфузомат көмегімен 0,1 ЕД/кг инсулин ерітіндісін көктамырға енгізу) немесе гликемия деңгейін бақылай отырып, əр 3-4 сағат сайын қысқа əрекеттегі инсулинді бөліп бөліп енгізу.
 
2. Басқа дəрілік заттар:
Көрсетімдер бойынша: гипотензивтік терапия, төменмолекулярлық гепариндер, саңырауқұлаққа қарсы препараттармен антибиотиктерапия, дислипидемияны емдеу.
Диабеттің асқынулары болған кезде (нефропатиялар, нейропатиялар, ретинопатиялар, гепатоза жəне т.б.) – өзіндік ерекшелігі бар асқынулармен ҚД стандарты бойынша емдеу; қосарланған аурулар болған кезде – тиісті аурулар хаттамалары бойынша емдеу.
 
3. Науқасты оқыту.
 
Негізгі дəрі-дəрмектер тізімі:
1.  Ультрақысқа əрекеттегі инсулин препараттары (адам инсулинінің аналогтары) лизпро, аспарт, глулизин.
2.  Қысқа əрекеттегі инсулин препараттары.
3. *Орташа ұзақтық əрекеттегі инсулин препараттары.
4.  Инсулиннің екіфазалық аналогы.
5. *Дайын инсулиндік қоспалар (қысқа əрекеттегі /ұзақ əрекеттегі 30/70, 15/85, 25/75, 50/50).
6.  Беспиктік əрекеттегі ұзақ аналог (гларгин, левомир).

Сульфонилмочевина препараттары
7. *Гликлазид 80 мг, табл.
8. *Гликвидон 30 мг, табл.
9. *Глибенкламид 3,5 мг, 5 мг, табл.
10. Глипизид 2,5 мг, табл.
11.*Глимепирид 1 мг, 2 мг, 3 мг, 4 мг, табл.

Меглитинидтер мен фенилаланин туындылары
12.*Репаглинид 0,5 мг, 1 мг, 2 мг, табл.
13. Натеглинид 60 мг, 120 мг, табл.

Бигуанидтер
14.*Метформин 500 мг, 850 мг, 1000 мг, табл.

Тиазолидиндиондар
15.*Пиоглитазон 15 мг, 30 мг, табл.
16. Розиглитазон 30 мг, табл.

Глюкозидаза ингибиторлары
17. Акарбоза 50 мг, 100 мг, табл.

Ангиотензинге айналдырушы фермент ингибиторлары
18. Периндоприл 2 мг + индапамид 0,625 мг.
19. Периндоприл 4 мг + индапамид 1,25.
 
Қосымша дəрі-дəрмектер тізімі
 
Гиполипидемиялық заттар
Статиндер
1.  Симвастатин 10 мг, 20 мг, табл.
2. *Ловастатин 10 мг, 20 мг, 40 мг, табл.

Фибраттар
3. Гемфиброзил.
4. Клофибрат.

Басқалар
5. Орлистат 120 мг, капс.
6. Никотин қышқылы 50 мг, табл.; * 1% 1 мл ампуладағы ерітінді.

Диуретиктер
7. *Гидрохлортиазид 25 мг, 100 мг, табл.
8. *Фуросемид 40 мг табл., құю үшін ампуладағы ерітінді 20 мг/ 2 мл.
9. *Индапамид 2,5 мг, табл.
10.*Спиронолактон 25 мг табл., 50 мг капс.

β-адреноблокаторлар
11. *Пропранолол 40 мг табл.
12. *Атенолол 50 мг, 100 мг табл.
13. *Метопролол 50 мг табл.
14.  Карведилол 6.25 мг, 12,5 мг, 25 мг, табл.
15.  Небиволол 5 мг, табл.
16.  Бисопролол 5 мг, 10 мг, табл.
β -адреноблокаторлар
17. Сазозин 4 мг, 8 мг, табл.

Ұзартылған əрекеттегі кальций антагонистері
18. *Нифедипин 10 мг, 20 мг табл.
19.  Фелодипин 2,5 мг, 5 мг, 10 мг табл.
20. *Амлодипин 5 мг, 10 мг табл.
21.  Лацидипин 2 мг, 4 мг, табл.
22. *Верапамил 40 мг, 80 мг табл.
23. Дилтиазем 90 мг, табл.

Ангиотензинге айналдырғыш ферменттің ингибиторлары
24.  Каптоприл 12,5 мг, 25 мг, 50 мг табл.
25. *Эналаприл таблетка 2,5 мг, 10 мг; 1,25 мг/1 мл ампуладағы ерітінді.
26. *Периндоприл 4 мг, табл.
27.  Квинаприл.
28. *Лизиноприл таблетки 2,5 мг, 5 мг, 10 мг, 20 мг.

Ангиотензиндік рецепторлардың антагонисттері
29. Лозартан 25 мг, 50 мг табл.
30. Вальсартан 40 мг, 80 мг, 100 мг табл.
31. Телмисартан 40 мг, 80 мг, 100 мг табл.

α2 –рецепторлардың агонисттері
32. *Клонидин.
33. *Метилдопа 250 мг табл.
α2 –имидазолиндік рецепторлардың агонисттері.
 
Көрсетімдер бойынша: төмен молекулярлық гепариндер, саңырауқұлақтық  препараттармен антибиотикотерапия, семіздікті емдеу (орлистат, сибутрамин, рибонамант).
 
Емдеудің келесі кезеңіне ауыстыру критерилері: Диабет декомпенсациясындағы клиникалық симптомдарды жою жəне гликемия деңгейін төмендету.
 
Ем тиімділігінің индикаторлары:
- гликемиялық профильді тұрақтандыру;
- созылмалы 
бүйрек функциясының жеткіліксіздігі кезінде майлық, азоттық алмасуды жақсарту;
- аяқ-
қол қантамырларын УДЗ деректері бойынша қантамырлық қан келу жəне нейроөткізгіштікті жақсарту.

* – Негізгі (өмірге маңызды) дəрілік заттар тізіміне кіретін препараттар

Госпитализация


Госпитализациялау үшін көрсетімдер:
1. 1 типтегі қантты диабеттің алғаш Анықтамасы.
2. Амбулаторлық емнің тиімсіздігі кезіндегі ҚД 1 немесе ҚД 2 декомпенсациясы.
3. Гипогликемиялық немесе постгипогликемиялық ауыр жағдайлар.
4. Гиперосмолярлық, сүтқышқылды комалар.
5. Прогрессирование осложнений ҚД 1 немесе ҚД 2 асқынуларының үдеуі.
6. Медициналық əлеуметтік сараптамалық комиссия үшін, аурудың ауырлық дəрежесін сараптау.
 
Жоспарлы госпитализациялау алдындағы қажетті тексерулер:
1. Гликемия деңгейін анықтау.
2. Кетонурияны анықтау.
3. Қанның жалпы анализі.
4. Зəрдің жалпы анализі.
5. ЭКГ.
6. Кеуде клеткалары ағзаларының ФГ (көрсетімдер бойынша – R-графия).
7. Микрореакция.
8. Окулисттің қарауы.

Профилактика


Профилактикалық шаралар:
- гликемия, глюкозурия, АҚ, ЭКГ деңгейін үнемі 
бақылау;
- гликолизирленген гемоглобинді 3 айда 1 рет анықтау;
- УДДГ – аяқ 
қантамырларын 6 айда 1 рет;
- окулист, невропатолог,  қантамырлық хирург тексеруі 
жылына 1 рет.
 
Әрі қарай жүргізу: қантты диабетпен науқастар өмір бойы диспансерлік бақылауда  болады.
 
Диспансерлік бақылаудың міндеттері болып табылады:
- қантты диабетпен науқастарды жүйелі бақылау жəне дəрігерлік тексерулерді жоспарлы жүргізу;
- науқастарды қалпына келтіруге жəне еңбекке жарамдылығын сақтауға бағытталған емдік жəне профилактикалық шараларды дер кезінде жүргізу;
- ангиопатияларды, нейропатия, өзге асқынуларын алдын алу жəне дер кезінде анықтау жəне оларды емдеу.

Ақпарат

Пайдаланған әдебиеттің тізбесі

  1. Аурулардың диагностикасы және емдеу хаттамалары (Приказы №764 - 2007, №165 - 2012)
    1. Хаттаманы дайындауға пайдаланылған əдебиеттер: 1. Management of diabetes National clinical Guidelines Network. 2001. 2. Diabetes; definition, differential diagnosis and classification EBM guidelines. 2004 3. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. American Diabetes Association /Diabetes care, volume 28, 2005 4. The American Association of clinical endocrinologist medical guideline for the management of diabetes mellitus. 2002 5. Health care guideline Institute for clinical systems improvement. 2004. 6. Screening for diabetes mellitus, Adult type 2. US preventive Services Task Force. 2003. 7. University of Michigan health system. Management of type 2 diabetes mellitus. 8. Консенсус по диагностике и лечению сахарного диабета, заболеваний щитовидной железы, метаболического синдрома. Б.Р.Базарбекова, М.Е.Зельцер, Т.Ф.Косенко, Ш.С.Абубакирова. Астана, 2005

Ақпарат


Əзірлеушілер тізімі:  Абубакирова Ш.С.,  АМДБЖИ ересектер эндокринологиясы кафедрасы

Қазықтаулы файлдар

Назар аударыңыз!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх