Войти

Язвенный колит неуточненный (K51.9)

неспецифический язвенный колит, НЯК

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Язвенный колит неуточненный (K51.9)
Болезни органов пищеварения

Общая информация

Краткое описание


Неспецифический язвенный колит (НЯК) - это хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание кишечника неустановленной этиологии, которое характеризуется наличием диффузного воспалительного процесса в слизистой оболочке толстой кишки.


Примечание. Термин "неспецифический язвенный колит", отражающий не только клиническую сущность заболевания, но и идиопатический характер воспаления слизистой оболочки кишки, применяют только в отечественной литературе. В иностранной литературе для обозначения данного заболевания используют термин "язвенный колит". Вместе с тем, следует отметить, что язвенный характер поражения слизистой оболочки толстой кишки, подчеркнутый в названии заболевания, не является обязательным условием для постановки подобного диагноза.

Классификация


С целью правильной клинической интерпретации и разработки оптимальной программы лечения конкретного пациента, каждый клинический случай заболевания следует оценивать по локализации и протяженности воспалительного процесса в толстой кишке, характеру течения и тяжести обострения заболевания. 

Классификация неспецифического язвенного колита по распространенности поражения:
1. Дистальный колит:
- проктит;
- проктосигмоидит.
2. Левосторонний колит (до селезеночного изгиба).
3. Субтотальный колит.
4. Тотальный колит.
Обычно заболевание начинается с поражения прямой кишки (дистальный колит), затем воспалительный процесс распространяется по восходящей на остальные отделы толстой кишки. Примерно в 80% случаев воспалительный процесс поражает толстую кишку только до селезеночного изгиба (левосторонний колит). У остальных больных поражение распространяется на поперечно-ободочную, а затем и на восходящую кишку (субтотальный или тотальный колит).

Для оценки тяжести атаки заболевания наиболее проста и удобна в практической деятельности клинициста классификация по Трулав и Виттс (1955). Данная классификация позволяет различать выраженность обострения по степени тяжести, что определяет различие лечебных подходов в каждом конкретном случае.

Классификация неспецифического язвенного колита по степени тяжести (Трулав и Виттс, 1955 г.)
Симптомы    Легкий Среднетяжелый Тяжелый
Частота стула в сутки  4 4-6 >6
Примесь крови в стуле Незначительная Умеренная Значительная
Лихорадка Отсутствует Субфебрильная Фебрильная
Тахикардия Отсутствует  90 в минуту >90 в минуту
Уровень гемоглобина >110 г/л 90-100 г/л <90 г/л
СОЭ  30 30-35 >35 мм/ч
Лейкоцитоз Незначительный Умеренный Выраженный со сдвигом формулы
Похудание Отсутствует Незначительное Значительное
Симптомы мальабсорбции Отсутствуют Незначительные Выраженные
 
Существует определенная корреляция между распространенностью воспалительного процесса в толстой кишке и тяжестью обострения заболевания. Например, тяжелые атаки возникают почти в половине случаев при тотальном колите и значительно реже при левостороннем.
 
Классификация неспецифического язвенного колита по характеру течения:
1. Рецидивирующее течение. Клинически рецидивирующая форма протекает с чередованием различных по продолжительности периодов атак заболевания и фаз ремиссии. О часто-рецидивирующей форме НЯК свидетельствуют повторные обострения заболевания (2 раза в год или чаще) и короткие периоды ремиссии. 
2. Непрерывное течение (обострение два раза в год и чаще), при котором не удается достичь клинической и эндоскопической  ремиссии в течение длительного времени. Диагностируют примерно у каждого десятого пациента. 
3. Фульминантая форма - наиболее часто встречается при клинической манифестации заболевания; характерно тяжелое течение и развитие осложнений.
 
В Российской Федерации выделяют следующие формы заболевания:
1. По течению: молниеносное, острое, хроническое рецидивирующее (повторные обострения), непрерывное, рецидивирующее (обострение более 6 месяцев при условии адекватного лечения).
2. По протяженности процесса: дистальная (прямая и сигмовидная кишка), левосторонняя (до селезеночного изгиба), субтотальная (до печеночного изгиба), тотальная (панколит) формы.
3. По степени тяжести: легкая, среднетяжелая, тяжелая формы.
4. По активности процесса: минимальная, умеренная, максимальная.
5. По фазам заболевания: обострение, ремиссия. 

Этиология и патогенез


Этиология неизвестна. В генезе заболевания обсуждают роль различных инфекционных факторов. Возможно, речь идет о так называемых "детских инфекциях", в частности паротите. Вероятно, воздействие различных микроорганизмов. В частности в качестве триггера, который приводит к извращенному иммунному ответу организма, может выступать воздействие патогенной микрофлоры кишечника. Протективными факторами являются курение и аппендэктомия, выполненная в связи с острым аппендицитом в молодом возрасте. Предполагается, что язвенный колит может возникать вследствие взаимодействия генетических факторов и факторов окружающей среды (пищевые продукты, психоэмоциональная нагрузка, прием неселективных НПВП и прочее), которое вызывает срыв регуляторных механизмов, сдерживающих иммунные реакции на неизвестные кишечные бактерии.
 
В патогенезе воспалительных заболеваний кишечника доказана ведущая роль аутоиммунного компонента, однако конкретные антигены, инициирующие иммунный ответ, не идентифицированы. Этот фактор отличает воспалительные заболевания кишечника и в частности НЯК от прочих заболеваний пищеварительного тракта, при которых четко установлено наличие специфического антигена, вызывающего развитие иммунной аутоагрессии (аутоиммунные гепатиты, хеликобактерный гастрит и т.д.). Поскольку при анализе выявляется частая внутрисемейная заболеваемость, важное значение в настоящее время придают генетической предрасположенности. Воспалительные реакции при НЯК в основном связаны с избыточным количеством цитокинов макрофагального происхождения (фактора некроза опухоли) и дефицитом некоторых противовоспалительных цитокинов.
 

Эпидемиология

Пол: Все

Возраст: преимущественно от 10 до 65 лет

Признак распространенности: Редко

Соотношение полов(м/ж): 0.7


Данные о частоте воспалительных заболеваний кишечника варьируют в широких пределах. В среднем ежегодно выявляют от 7 до 15 новых случаев неспецифического язвенного колита на 100 000 населения.  По разным данным, заболеваемость составляет от 150 до 250 на 100000 населения.

Заболевание наиболее распространено в странах Северной Европы, США и Канаде. В России заболеваемость язвенным колитом составляет 2-3 случая на 100 тыс. жителей, что существенно ниже, чем в других странах Европы и в США. В связи с улучшением диагностических возможностей, в последнее время отмечается значительное увеличение частоты регистрации НЯК.

НЯК манифестирует чаще в молодом возрасте. 20-25% всех случаев язвенного колита возникают у лиц в возрасте 20 лет или моложе. Язвенный колит редко встречается у лиц моложе 10 лет и распространенность его в детском возрасте составляет 2:100000. В последние годы отмечается тенденция к увеличению количества случаев заболевания (особенно изолированного язвенного проктита) в более старших возрастных группах. Таким образом, отмечаются два пика заболеваемости - в 15-25 и в 55-65 лет. 

Соотношение мужчин и женщин  среди заболевших составляет 1,4:1 соответственно. 

Распространенность НЯК, помимо места проживания, связана также с расовым и этническим характером населения. Например, среди афроамериканского населения США заболеваемость ниже, чем у белого населения страны, а распространенность НЯК среди евреев-ашкенази более чем в 3 раза выше по сравнению с прочим населением стран Европы и Америки.

Язвенный колит диагностируется в среднем в 3 раза чаще, чем болезнь Крона.

Факторы и группы риска


- перенесенный в детстве паротит;
- кишечные инфекции;
- возраст: первый пик заболеваемости - 20-39 лет;
- семейная предрасположенность: у родственников первой линии в 30-100 раз чаще;
- белая раса (особенно еврейская национальность);
- отказ от курения (частота развития НЯК выше у некурящих и у бросивших курить, чем у курящих); обусловлено ли защитное действие никотином или чем-либо еще - неизвестно.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

диарея, слизистые выделения из прямой кишки, тенезмы, постепенное начало, лихорадка, вздутие живота, боль в животе, потеря веса, отеки ног, запор, гематохезия, сыпь

Cимптомы, течение


Клинические симптомы неспецифического язвенного колита:
- гематохезия;
- частый жидкий стул и стул в ночное время;
- тенезмы;
- запор;
- боли в животе;
- похудание.

Основная масса больных НЯК предъявляет жалобы на наличие крови в кале - гематохезию, характер которой может меняться в зависимости от локализации воспалительного процесса в кишке. При дистальных поражениях толстой кишки (проктите) кровь чаще покрывает поверхность кала, а для более проксимальных поражений толстой кишки характерно смешение кала и крови. Данный признак имеет относительную значимость для приблизительной топической оценки поражения.

Диарея является вторым важным симптом НЯК. Частота стула может достигать 15-20 раз в сутки с, как правило, небольшим объемом каловых масс при каждой дефекации. При тяжелом течении  в стуле практически отсутствуют каловые массы и он состоит из смеси крови, гноя и слизи.
Диарея имеет ночной характер. Это является важным диагностическим отличием диареи при воспалительных заболеваниях кишечника от диареи при синдроме раздраженной кишки.
Следует иметь в виду, что при НЯК у больных старших возрастных групп относительно часто встречаются и запоры, а при ювенильных формах обычно отмечают более высокую частоту диареи.

При высокой активности воспалительного процесса, прежде всего в прямой кишке, у больных появляются ложные позывы - тенезмы. Нередко они мучительные и астенизирующие больного.

При НЯК отмечаются менее выраженные боли (по сравнению, например, с болезнью Крона), которые локализуются чаще всего в левой подвздошной области. В случае тотального поражения толстой кишки боли могут иметь диффузный характер.
У больных с тяжелыми формами НЯК наблюдается похудание, хотя данный признак считают более характерным для болезни Крона. 

Внекишечные проявления воспалительных заболеваний кишечника могут присутствовать как при НЯК, так и при болезни Крона. Внекишечные проявления могут быть связаны с основным процессом в кишечнике, а также выступать как побочный эффект лечения или появляться в результате сочетания случайных факторов. Частота внекишечных поражений, по данным различных авторов, варьирует от 5 до 20%. Подобные проявления обычно сочетаются с наиболее тяжелыми формами заболеваний. 
Внекишечные проявления воспалительных заболеваний кишечника могут предшествовать развитию клинически выраженных кишечных симптомов и в определенные периоды заболевания выступать на первый план. Это вызывает определенные диагностические трудности в правильной клинической интерпретации подобных изменений. Требуется умение выявить связь между внекишечными проявлениями и минимально выраженными изменениями кишки.

Внекишечные проявления воспалительных заболеваний кишечника

1. Связанные с активностью процесса в кишечнике:

1.1 Кожные изменения часто встречаются при активных формах. При данных поражениях аутоиммунные комплексы оседают в глубоких слоях дермы и обуславливают развитие гиперергической (чрезмерной) реакции и воспаления.  
1.1.1 Узловатая эритема - выступающий, горячий при пальпации, гиперемированный участок кожи; наиболее частая локализация - поверхность голеней.
1.1.2 Гангренозная пиодермиявстречается несколько чаще при НЯК, чем при болезни Крона. Наиболее частая локализация - разгибательная поверхность нижних конечностей. Характерна склонность к рецидивам.

1.2 Поражения полости рта - очень часто встречаются при болезни Крона (до 30%) и несколько реже при НЯК:
- афтозный стоматит;
- гиперпластические изменения;
- вегетирующий гнойный стоматит.

1.3 Поражения суставов - часто сочетаются с описанными выше кожными изменениями. Голеностопные и коленные суставы поражаются чаще, чем локтевые и тазобедренные, а также мелкие суставы кистей и стоп. При рентгенологическом исследовании, как правило, не удается обнаружить выраженную деструкцию суставных тканей, несмотря на наличие жалоб на боли в суставах и ограничение подвижности в них.
1.3.1 Моно- и полиартрит.
1.3.2 Сакроилеит.
1.3.3 Анкилозирующий спондилит.

1.4 Поражения глаз (наиболее часто возникают при активных формах заболевания, нередко в сочетании с поражениями суставов и узловатой эритемой):
- эписклерит;
- ирит;
- иридоциклит.

2. Связанные с нарушением гомеостаза вследствие дисфункции кишечника:
- синдром мальабсорбции;
- желчнокаменная болезнь;
- мочекаменная болезнь;
- гидронефроз.

3. Непосредственно не связанные с проявлениями основного заболевания:
3.1 Заболевания печени:
- первичный склерозирующий холангит;
- аутоиммунный гепатит.
3.2 Амилоидоз.
 
Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) относится к наиболее значимым клинически поражениям печени и желчевыводящих путей. При НЯК встречается в 2-7% случаев. В некоторых случаях ПСХ манифестирует до появления клинической картины заболевания кишечника. Чаще возникновение ПСХ ассоциировано с присутствием распространенного процесса в кишечнике. 
Начало заболевания протекает бессимптомно, поэтому постановка диагноза возможна только на основании результатов эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. В дальнейшем лабораторное исследование обнаруживает признаки умеренного холестаза (повышение в сыворотке крови активности щелочной фосфатазы и ГГТП. После к проявлениям присоединяются такие клинические изменения, как кожный зуд и астенический синдром.  Клиническая картина цирроза  печени (проявления портальной гипертензии, энцефалопатия и прочие) выступает на первый план в развернутой стадии заболевания. Для уточнения диагноза в доклиническую стадию заболевания полезным может быть определение различных иммунологических маркеров (особенно уровня pANCA, который часто повышается при данном заболевании).

Аутоиммунные гепатиты при НЯК выявляют у 1-5% больных. Наиболее часто возникает необходимость дифференцировать аутоиммунные гепатиты от первичных склерозирующих холангитов. Характерными чертами аутоиммунных гепатитов являются сочетание с другими аутоиммунными заболеваниями, повышенный титр иммунологических маркеров в сыворотке крови (антитела к гладкой мускулатуре, антинуклеарные антитела). Клинические и лабораторно-инструментальные признаки первичного склерозирущего холангита и аутоиммунного гепатита в ряде случаев сочетаются (синдром аутоиммунного перекреста).
Существует принципиальное различие лечебных подходов при данных заболеваниях: при первичном склерозирующем холангите требуется назначение препаратов урсодезоксихолевой кислоты и при необходимости направление больных на пересадку печени; при аутоиммунном гепатите необходимо назначение глюкокортикоидов.
При воспалительных заболеваниях кишечника нередко возникает желчнокаменная болезнь, связанная с нарушением рециркуляции желчных кислот вследствие диареи.
Развитие панкреатита при воспалительных заболеваниях кишечника часто является результатом влияния препаратов, назначенных для лечения основного заболевания. Редко панкреатит может носить аутоиммунную природу или возникать вследствие первичного склерозирующего холангита.

Воспалительные поражения сосудов при при воспалительных заболеваниях кишечника могут проявляться в форме поражения крупных артерий (артериит Такаясу) или микрососудистого русла (системная красная волчанка и другие коллагенозы). 

Если у больных НЯК выявляется гемолитическая анемия, следует дифференцировать ее лекарственный генез от аутоиммунной природы в рамках внекишечных проявлений основного заболевания.

Диагностика


Анамнез
Во многих случаях у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника отмечается наличие длительного периода с момента появления первых симптомов заболевания до момента установления правильного диагноза. Это может быть обусловлено многообразием клинических проявлений заболевания, необходимостью проведения сложной дифференциальной диагностики и такой субъективной причиной, как недостаточное знание врачами клинической картины заболевания.
 
Физикальное обследование
При физикальном обследовании больных НЯК необходимо комплексное и планомерное исследование всех органов и систем организма. Физикальное обследование органов брюшной полости обязательно должно включать пальцевое исследование толстой кишки (высокий риск появления колоректальной карциномы).
 
Инструментальные исследования

1. Рентгенологические методы.
Обзорная рентгенография брюшной полости проводится при подозрении на НЯК и для исключения осложнений (токсическая дилатация кишечника, перфорация).
Контрастное исследование толстой кишки позволяет оценить ширину кишечного просвета, выраженность гаустрации, а также локальные изменения слизистой оболочки кишечника.
Компьютерная томография брюшной полости у больных НЯК проводится для оценки состояния печени, желчных путей, поджелудочной железы, распространенности воспалительного процесса в толстой кишке, а также для осуществления дифференциальной диагностики с болезнью Крона.

2. УЗИ применяют при НЯК для динамического изучения выраженности воспалительных изменений в разных участках толстой кишки и контроля эффективности лечения (показателями эффективности служат уменьшение толщины воспалительно измененной стенки кишки, увеличение диаметра кишечного просвета).

3. Илеоколоноскопия является важнейшим методом диагностики НЯК. Следует иметь в виду, что при тяжелом течении заболевания эндоскопическое исследование кишечника и проведение ирригоскопии, может спровоцировать развитие токсической дилатации или перфорации кишечника. Поэтому проведение данных исследований возможно только после стихания максимальной остроты процесса.

Более безопасным является осуществление сигмоскопии гибким эндоскопом, но данный метод не позволяет уточнить распространенность воспалительного процесса в кишечнике.

Изменения, выявляемые у больных НЯК при толстокишечной эндоскопии:
- гиперемия и разрыхленность слизистой оболочки кишечника;
- смазанность сосудистого рисунка;
- повышенная контактная кровоточивость при проведении аппарата.
В тяжелых случаях заболевания обычно выявляются многочисленные язвы и эрозии. Иногда язвы, расположенные в поперечном и продольном направлении, могут сливаться. Между очагами язвенных дефектов остаются ограниченные участки нормальной слизистой оболочки, которые имеют характерный вид "псевдополипов". Слизистая оболочка толстой кишки полностью не восстанавливается даже после стихания активного воспаления. Рельеф слизистой уплощается и выглядит более грубым. Присутствует высокая вероятность развития истинных полипов в процессе заболевания.

Морфологическое исследование. Выявляемые гистологические признаки НЯК не являются строго патогномоничными. Тем не менее комплексное гистологическое заключение позволяет обоснованно подтвердить клинический диагноз, уточнить активность воспаления, исключить наличие   такого осложнения, как колоректальная карцинома. 
Характерные гистологические признаки активного НЯК: обильная клеточная инфильтрация стромы слизистой оболочки, нарушение нормального строения крипт, неглубокие (обычно в пределах слизистой оболочки) язвенные поражения. Поверхностный эпителий содержит многочисленные микроабсцессы. Такие воспалительные очаги могут присутствовать и в просвете крипт (крипт-абсцессы).
Следует иметь в виду, что при НЯК в 10-15% случаев  выявляют гранулёмы. В случае их неверной интерпретации может ошибочно предполагаться диагноз болезни Крона. Для правильной интерпретации гистологической активности процесса биоптаты должны иметь достаточную величину. Поскольку активность воспалительного процесса в дистальных и проксимальных отделах часто не совпадает, необходимо получать биопсийный материал из различных участков толстой кишки.

4. Денситометрияосуществляется в ходе относительно длительного лечения глюкокортикоидами, при подозрении на исходные нарушения плотности костной ткани. При воспалительных заболеваниях кишечника у больных нередко развивается выраженный остеопороз даже при отсутствии глюкокортикоидной терапии (это может быть спровоцировано такими факторами, как трофологическая недостаточность, малоподвижный образ жизни, гипогонадизм, курение). Динамическое проведение денситометрии способствует принятию обоснованного решения о возможности назначения или отмены глюкокортикоидной терапии, а также о профилактическом лечении бисфосфонатами.

Лабораторная диагностика


В настоящее время не существует строго патогномоничных лабораторных тестов для первичной диагностики воспалительных заболеваний кишечника, в частности для проведения дифференциальной диагностики НЯК с болезнью Крона.

Цели проведения лабораторных исследований: 
- оценка активности заболевания;
- своевременное распознавание внекишечных проявлений НЯК (например, первичного склерозирующего холангита) или осложнений;
- оценка динамики заболевания и эффективности проводимого лечения;
- дифферен
- осуществление лекарственного мониторинга в связи с назначением пациентам длительных курсов поддерживающей медикаментозной терапии.

Перечень лабораторных тестов
Лабораторные исследования могут быть использованы в основном для оказания помощи, чтобы исключить другие диагнозы и оценки состояния питания пациента. Однако серологические маркеры могут помочь в диагностике воспалительных заболеваний кишечника.

1. Клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы. Об активности воспалительного процесса можно судить на основании повышения уровня СОЭ (более 33 мм/час), увеличения содержания лейкоцитов (особенно со сдвигом лейкоцитарной формулы влево). При наличии соответствующей клинической картины можно также судить о возможности развития осложнений. Наличие тромбоцитоза (более 350 000/мкл) может опосредованно свидетельствовать о тяжести течения заболевания. При тяжелых формах НЯК отмечают развитие анемии.

2. Биохимический анализ крови.

2.1 Признаком первичного склерозирующего холангита ​может служить активность щелочной фосфатазы более 125 U/L. Исследование прочих ферментов, (трансаминаз, амилазы и др.) также способно дать объективное представление о функциональном состоянии печени, поджелудочной железы, что очень важно для исключения угрозы развития внекишечных осложнений (см. также "Холангит" - K83.0).

2.2 При нарушении процессов всасывания в кишечнике, выявляют изменение в сыворотке крови нормального содержания микроэлементов (магний, калий), альбумина, витаминов и других важнейших биологических веществ. Таким образом, важным элементом оценки трофологического статуса больных является исследование показателей белкового, углеводного, жирового обмена.

2.3 Об активности процессов воспаления судят также по комплексу лабораторных показателей, включающих уровни острофазовых белков в сыворотке крови:
- С-реактивного белка (более 100 мг/л) - имеет важное значение, так как его уровень хорошо коррелирует с показателями клинической и эндоскопической активности заболевания;
- α1-антихимотрипсина;
- иммуноглобулинов.

3. Уровень рАNСА (перинуклеарных антинейтрофильных цитоплазматических антител) с высокой частотой повышается при НЯК. Данное исследование имеет важное значение в дифференциальной диагностике НЯК и болезни Крона. Нахождение ANCA при НЯК имеет чувствительность 50%, специфичность - 94%.  При болезни Крона ANCA определяется только у 40% пациентов. 
Антисахаромицетные антитела (ASCA) более характерны для болезни Крона, но в 12% случаев обнаруживаются и при НЯК.
Одновременное определение pANCA и ASCA  позволяет с точностью до 95% дифференцировать НЯК и болзень Крона.

4. Определение группы крови и резус-фактора, показателей коагулограммы (фибриноген, тромбиновое время и т.д.).

5. Копрология:
- выявление наличия гельминтов и их яиц;
- оценка наличия и степени выраженности гематохезии в процессе наблюдения больного;
- бактериологическое исследование кала - для исключения инфекционного характера заболевания на первоначальном этапе обследования;
- исследование кала на токсин С. difficile ввиду высокой частоты развития  у больных НЯК антибиотикоассоциированного колита на фоне лечения антибиотиками.
 

Дифференциальный диагноз


Необходима дифференциальная диагностика с энтероколитами инфекционного происхождения на начальном этапе обследования больных неспецифическим язвенным колитом.

Дифференциальная диагностика неспецифического язвенного колита с инфекционными заболеваниями
 
Инфекции Возбудитель
Бактериальные
Shigella
Salmonella
Campylobacter jejuni
Escherichia coli
Clostridium difficile
Neisseria gonorrhoeae
Treponema pallidum
Венерическая лимфогранулема Chlamydia
Паразитарные
Entamoeba histolytica
Balantidium coli
Schistosoma
Вирусные
Herpes simplex
Cytomegaloviruses
ВИЧ-инфекция

Бактериальные энтериты, вызываемые шигеллами или сальмонеллами, могут иметь сходную с первичной атакой НЯК клинику: сочетание диареи с гематохезией (нередко), возможны тенезмы, выражены симптомы интоксикации. Эндоскопические изменения в толстой кишке также могут напоминать таковые при НЯК. Дифференциальная диагностика основана на микробиологическом исследовании. 
Заболевание, вызванное энтерогеморрагическими штаммами кишечной палочки, имеет острое течение, которое сопровождается тяжелой водной диареей (выделения из кишечника могут иметь примесь крови) и выраженными абдоминальными болями. При эндоскопическом исследовании толстой кишки выявляют неспецифичные геморрагические изменения различной степени выраженности. Таким образом, микробиологические методы исследования играют решающую роль. 

При дифференциальной диагностике необходимо исключить амёбную дизентерию, симптомы которой (диарея, гематохезия, признаки интоксикации) очень похожи на выраженную атаку НЯК. Картина изменений слизистой оболочки при амёбной дизентерии также напоминает таковую у больных НЯК и включает поверхностные язвы и воспалительные полипы. Для постановки правильного диагноза требуется проведение исследования на наличие трофозоитов (вегетативных форм амёб) в кале или определение соответствующих антител в сыворотке крови иммунологическими методами. 

У больных с иммунодефицитными состояниями (ВИЧ-инфицированные; принимающие глюкокортикоидную или цитостатическую терапию) затруднена дифференциальная диагностика НЯК с различными оппортунистическими инфекциями (цитомегаловирусная, грибковая инфекции, которые протекают с тяжелыми воспалительными поражениями дистальных отделов толстой кишки). Дифференциация проводится на основе всего комплекса клинических и микробиологических данных.

Течение тяжелых форм антибиотикоассоциированного колита сопровождается выраженной диареей, возможно наличие гематохезии, лихорадки, симптомов интоксикации. Эндоскопическое исследование кишечника на фоне воспалительных изменений слизистой оболочки не позволяет выявить характерные псевдомембраны, поэтому его результаты не могут однозначно свидетельствовать в пользу правильного диагноза. Ведущую роль имеют изучение анамнеза заболевания (связь с проводимой или предшествующей антибиотикотерапией) и результаты исследования кала на токсин С. difficile.

НЯК следует дифференцировать с клинической формой ишемического колита, которая протекает с поносами, гематохезией, язвенными изменениями слизистой оболочки толстой кишки. В данных случаях особое значение имеют возраст больного, наличие сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, проведенных ранее операций на мезентериальных сосудах.

Лимфоцитарный и коллагеновый колиты клинически характеризуются обильной водной диареей (до 4-6 л в сутки). При постановке диагноза (помимо особенностей клинической картины и отсутствия визуально определяемых изменений слизистой оболочки кишечника) ведущее значение имеет гистологическое изучение биопсийного материала. При лимфоцитарном колите обнаруживается значительное число межэпителиальных лимфоцитов.  При коллагеновом колите выявляется субэпителиальное гомогенное отложение коллагеновых волокон.

Дифференциальная диагностика НЯК с болезнью Крона (БК) имеет важное значение. Это обусловлено наличием различных лечебных подходов при этих двух заболеваниях и разной частотой возникновения осложнений. Так, при длительном течении НЯК существует высокая вероятность развития колоректального рака, а при БК - возникновения лимфом. При НЯК методом кардинального излечения заболевания выступает колэктомия, при БК воспалительный процесс поражает все отделы пищеварительного тракта.
При НЯК и БК отсутствуют однозначно патогномоничные для какого-либо из этих заболеваний признаки. Например, гранулёмы, считающиеся отличительной чертой БК, выявляют лишь примерно в трети случаев, помимо этого не существует гранулём, строго типичных для БК. При НЯК гранулёмы обнаруживают в 10-15% случаев при морфологическом исследовании слизистой оболочки кишечника. 
При дифференциальной диагностике необходимо оценивать всю сумму клинических и параклинических критериев. В 10-15% всех случаев воспалительных заболеваний кишечника невозможно провести достоверное разграничение НЯК и БК. В этой ситуации данные клинические случаи выделяют в группу недифференцированного колита (см.  "Неинфекционный гастроэнтерит и колит неуточненный" - K52.9).


Дифференциальная диагностика неспецифического язвенного колита и болезни Крона (Дамианов И., 2006)

Признак НЯК     БК
Локализация поражений Преимущественно в дистальной части ободочной кишки.
Диффузное поражение
В проксимальной части ободочной кишки.
Очаговое поражение: язвы чередуются с участками нормальной слизистой оболочки
Поражение подвздошной кишки Редко (ретроградный илеит) Часто (80% случаев)
Кишечная стенка Истончена Утолщена и уплотнена
Просвет кишки Иногда расширяется (токсический мегаколон в 10% случаев)  Сужен (рентгенологические признаки "струны" или "шланга")
Слизистая оболочка Легко повреждается, содержит эрозии и поверхностные язвы Повреждена глубокими узкими язвами, придающими ей вид "булыжной мостовой"
Воспаление  Ограничено слизистой оболочкой Распространяется на всю стенку
Гранулёмы Отсутствуют Имеются в 50% случаев
Серозная оболочка Гладкая, неизмененная Воспаление
Спайки Есть Нет
Параректальные процессы и свищи Отсутствуют Имеются в 50% случаев
Изъязвления других отделов ЖКТ (например, ротовой полости, слизистой оболочки желудка) Нет Встречаются в 1-5% случаев
Злокачественный рост  Около 10% случаев  Около 1% случаев
 
























Осложнения


К собственно осложнениям неспецифического язвенного колита относятся:
- острая токсическая дилатация толстой кишки;
- перфорация кишечника;
- обструктивные поражения кишечника (стриктуры и стенозы);
- кишечные кровотечения с развитием железодефицитной анемии;
- свищи;
- абсцессы;
- перианальные осложнения;
- синдром мальабсорбции;
- тромбоэмболические осложнения;
- дисплазия и рак.

Наиболее частыми осложнениями считаются токсическая дилатация толстой кишки и ее перфорация

Диагностика токсической дилатации толстой кишки (токсический мегаколон) основана, прежде всего, на клинической констатации наличия токсического состояния у больного с тяжелой формой НЯК. Симптомами развития токсического мегаколона считаются расширение кишки более 5-6 см, постоянное наличие в ней воздуха, а также любые два из четырех приведенных ниже признаков:
- тахикардия более 100 уд./мин.;
- температура более 39о С;
- лейкоцитоз более 10*109/л;
- гипоальбуминемия менее 30 г/л.
Расширение толстой кишки является отражением ее тяжелого трансмурального воспаления с развитием стойкого паралича гладкомышечных клеток. Нередко острая токсическая дилатация развивается при присоединении к идиопатическому воспалению кишечника антибиотикоассоциированного колита, при проведении  диагностических манипуляций (ирригоскопии или колоноскопии), вследствие неверного назначения той или иной симптоматической терапии. 
"Токсический мегаколон" следует отличать от "врожденного мегаколона" (болезнь Гиршпрунга) и "острого нетоксического мегаколона" (синдром Огилви).
 
Перфорация кишечника наиболее часто развивается на фоне предшествующей токсической дилатации толстой кишки. Важнейшее клиническое проявление перфорации - внезапное ухудшение общего состояния больного (усиливаются симптомы интоксикации, больной заторможен). При этом на фоне первоначально тяжелого состояния пациента усиление болей может отсутствовать. Диагноз подтверждается при обнаружении свободного воздуха в брюшной полости при проведении срочного рентгенологического исследования.
 

Примечание. Следует отличать от осложнений разнообразные внекишечные проявления НЯК (согласно классификации H.J. Hodgson, 1992 г.):
1. Связанные с острым воспалением в кишечнике (поражение кожи и слизистой полости рта, периферические артриты, поражения глаз).
2. Ассоциированные состояния (болезни печени, анкилозирующий спондилит, патология бронхолегочной, сердечно-сосудистой систем).
3. Последствия мальабсорбции (дефицитные состояния, амилоидоз, желчнокаменная и мочекаменная болезнь, эндокринные нарушения).
4. Медикаментозно-индуцированные состояния.

Подробнее см. в разделе "Клиническая картина".
 

Лечение


Диета. Эффективность какой-либо диеты при НЯК не установлена. Питание должно быть сбалансированным и полноценным для коррекции имеющихся дефицитов энергии, белка и микроэлементов.

Медикаментозное лечение назначается с учетом выраженности обострения и локализации процесса. Цели лечения:
- купирование обострения заболевания;
- поддержание ремиссии;
- профилактика развития осложнений, в том числе колоректального рака.

Лечение тяжелого обострения

1. Глюкокортикоиды широко применяют в терапии атак НЯК в течение более 50 лет. Одновременно с этим доказана неэффективность данной группы препаратов в поддержании клинической ремиссии.
При высокой активности заболевания целесообразно начинать лечение с парентерального введения преднизолона в дозе 240-300 мг/сутки. При достижении клинического эффекта переходят на пероральное введение препарата (40-50 мг/сутки). После достижения клинического эффекта начинают снижение доз преднизолона (оптимальная скорость уменьшения дозы - 5 мг в неделю). При этом следует оценить степень клинико-эндоскопической регрессии заболевания, а также вероятность развития побочных эффектов гормональной терапии. 
Из глюкокортикоидных препаратов со сниженным системным действием показал эффективность при воспалительных заболеваниях кишечника только будесонид. Его назначают в дозе 9 мг/сутки в случае относительно невысокой активности обострения и если присутствуют опасения быстрого развития побочных эффектов глюкокортикоидной терапии (остеопороз, гипергликемия).

2. Иммуносупрессоры/антицитокины. При отсутствии выраженного клинического эффекта в течение 6-8 дней от начала парентерального введения преднизолона следует рассматривать вопрос о внутривенном или пероральном назначении циклоспорина в дозе 4-5 мг/кг или инфликсимаба в дозе 5-10мг/кг массы тела. Примерно в половине случаев стероидорезистентных форм заболевания циклоспорина позволяет купировать обострение. Данный препарат имеет выраженное гепато- и нефротоксическое воздействие, поэтому во время лечения необходимо проводить тщательный лекарственный мониторинг. Инфликсимаб является препаратом биологического происхождения, связывающим фактор некроза опухоли. Контролированные исследования подтверждают его высокую эффективность при лечении тяжелых стероидорезистентных форм заболевания. На фоне лечения удавалось добиться не только индукции клинической ремиссии, но и регрессии воспалительных изменений слизистой оболочки толстой кишки. Инфликсимаб можно использовать и при поддерживающей терапии заболевания.

3. Инфузионная терапия - рекомендуется с целью восполнения объема и коррекции электролитов и белков.

4. Хирургическое  лечение применяется при неэффективности консервативных мероприятий при тяжелой атаке НЯК.
Показания к операции:
- абсолютные: перфорация толстой кишки, массивное кишечное кровотечение, рак толстой кишки, токсический мегаколон при неэффективности консервативной терапии в течение 12-24 часов;
- относительные: выраженные клинические проявления при НЯК, резистентном к консервативной терапии; дисплазия слизистой оболочки толстой кишки при длительном стаже заболевания (20 лет и более); задержка роста в детском и юношеском возрасте; внекишечные проявления.
При при наличии только относительных показаний к операции необходимо информировать больных о возможных положительных и отрицательных аспектах хирургического лечения.

Собственно операция представляет из себя субтотальную колэктомию с наложением илеостомы или формированием подвздошно-анального кармана. Обе методики имеют свои преимущества и недостатки.
 
Лечение обострений с умеренной активностью
В лечении легких и среднетяжелых обострений НЯК широко применяются препараты 5-АСК - месалазин (осакол, пентаса), сульфасалазин, олсалазин (дипентум), балсалазин (колазал). В период обострения обычно назначают 2,5-3 г препарата в сутки, после индукции клинической ремиссии дозу препарата снижают. Препараты 5-АСК при среднетяжелой атаке заболевания целесообразно комбинировать с назначением глюкокортикоидов внутрь.

Лечение обострений дистальных форм НЯК
Топические препараты 5-АСК в виде клизм или суппозиториев можно использовать в качестве монотерапии при легких и среднетяжелых обострениях язвенного проктита. Следует иметь в виду, что суппозитории обеспечивают попадание лекарственного препарата только в пределах прямой и лишь самых начальных отделов сигмовидной кишки.
При наличии проктосигмоидита целесообразно использовать топические препараты на основе пены или лекарственные формы в виде клизм (последние обеспечивают наиболее глубокое попадание препарата).
Лечение левосторонних форм НЯК во многих случаях требует сочетанного применения топических и пероральных форм препаратов 5-АСК. Это предотвращает распространение воспалительного процесса на проксимальные отделы толстой кишки. При обострениях левостороннего колита топические препараты 5-АСК назначают дважды в сутки. 
Роваза - 5-AСК в форме клизмы. Каждая клизма роваза содержит 4 грамма 5-AСК. Клизму делают обычно во время сна, чтобы у пациентов клизма сохранилась в течение ночи. Клизма содержит сульфит и не должна использоваться у пациентов с аллергией на сульфит. Если у пациента нет аллергии на сульфит, клизмы роваза безопасны и хорошо помогают. 
Каназа - 5-AСК в форме свечи. Каждая свеча содержит 500 мг 5-AСК. 
При более выраженной активности воспалительного процесса в левых отделах толстой кишки или при отсутствии клинического эффекта на терапию препаратами 5-АСК, рассматривают вопрос о назначении глюкокортикоидов: клизм или пены гидрокортизона (кортинема или кортифоам), топической формы будесонида. После клизмы пациент должен находиться на левом боку не менее чем 20 минут. В случаях сильных тенезмов, клизмы выполняют в коленно-локтевом положении пациента. 

Поддерживающая терапия

Эффективные препараты для противорецидивной терапии НЯК  - месалазин и сульфасалазин. Назначаются в дозе существенно меньшей, чем при лечении активной фазы заболевания: 1-2 г/сутки.

В настоящее время иммуносупрессоры (азатиоприн, меркаптопурин) широко применяют при неэффективности препаратов 5-АСК в противорецидивном лечении больных НЯК. Эффективная доза азатиоприна, наиболее широко применяемого в СНГ, составляет не менее 2 мг/кг массы больного в сутки. В первую неделю лечения пробная доза препарата обычно составляет 50 мг/сутки.
На фоне применения иммуносупрессоров необходимо проведение лекарственного мониторинга. На протяжении первого месяца лечения целесообразно еженедельно отслеживать показатели печеночных маркеров и клеточный состав крови. В дальнейшем контрольные анализы можно выполнять ежемесячно. Поскольку клинический эффект иммуносупрессорной терапии появляется только через 3-4 месяца после начала приема, в течение данного времени следует параллельно проводить иную поддерживающую терапию.

В случае неэффективности азатиоприна в программу поддерживающей терапии можно включить метотрексат (имеет меньшую эффективность  в качестве поддерживающего препарата при НЯК). Метотрексат назначают 1 раз в неделю в дозе 25 мг внутримышечно. В последующем дозу препарата снижают до 7,5-15 мг. Схема лекарственного мониторинга соответствует таковой при назначении азатиоприна.

При неэффективности других схем поддерживающей терапии доказана возможность использования инфликсимаба (на основании результатов контролированных исследований). Препарат применяют внутривенно капельно через каждые 8 недель. В процессе отслеживают общее состояние пациента, печеночные маркеры, клеточный состав крови.
При дистальных формах язвенного колита по достижении клинической ремиссии топические препараты 5-АСК можно вводить первоначально 1 раз в сутки, затем через день или даже 1-2 раза в неделю.

Дополнительная терапия
1. Антибиотики. Применение антибактериальных препаратов широкого спектра действия целесообразно при наличии выраженной воспалительной реакции, угрозе развития токсической дилатации, многочисленных микроабсцессах слизистой оболочки толстой кишки. Особенно эффективно применение метронидазола и ципрофлоксацина. При терапии иммуносупрессорами, вследствие риска развития пневмоцистной пневмонии, по показаниям может назначаться триметоприм-сульфаметоксазол.
2. Применение лоперамида и холинолитиков (ломотил) при тяжелых формах НЯК, несмотря на временное некоторое улучшение субъективного состояния больного (уменьшение тенезмов, диареи), способно спровоцировать развитие тяжелых осложнений заболевания (запор, токсическая дилатация, перфорация толстой кишки). Применяются очень ограниченно, по строгим показаниям.
3. Пробиотики традиционно применяются в СНГ при нетяжелых формах заболевания в составе комплексной терапии, хотя эффективность данных средств в этом случае четко не доказана.
Информация о препаратах
АЛЬБУМИН ЧЕЛОВЕЧЕСКИЙ 20% (ALBUMIN HUMAN 20%)
АМИНОВЕН (AMINOVEN)
БАКТРИМ (BACTRIM)
БУДЕСОНИД ИЗИХЕЙЛЕР (BUDESONID EASYHALER)
ГЛЮКОЗЫ РАСТВОР для инфузий (GLUCOSE SOLUTION for infusions)
ИМУРАН (IMURAN)
КАЛИЯ ХЛОРИД раствор для инъекций 4% (POTASSIUM CHLORIDE solution for injections 4%)
КОТРИМОКСАЗОЛ ВАТХЭМ (COTRIMOXAZOLE VATCHEM)
ЛОПЕРАМИД (LOPERAMIDE)
МАГНИЯ СУЛЬФАТ (MAGNESIUM SULFATE)
МЕСАЛАЗИН (MESALAZINE)
МЕТОТРЕКСАТ (METHOTREXATE)
МЕТРОНИДАЗОЛ (METRONIDAZOLE)
ПЕНТАСА® (PENTASA)
ПРЕДНИЗОЛОН (PREDNISOLONE)
ПРОГРАФ® (PROGRAF®)
РАСТВОР РИНГЕРА ДЛЯ ИНФУЗИЙ (RINGER'S SOLUTION FOR INFUSIONS)
РЕМИКЕЙД® (REMICADE®)
САНДИММУН® НЕОРАЛ® (SANDIMMUN® NEORAL®)
СИМПОНИ® (SIMPONI)
СУЛЬФАСАЛАЗИН (SULFASALAZINE)
СУЛЬФАСАЛАЗИН (SULFASALAZINE)
ХУМИРА® (HUMIRA)
ЦИКЛОСПОРИН (CICLOSPORIN)
ЦИПРОФЛОКСАЦИН (CIPROFLOXACIN)

Прогноз


В связи со сложностью заболевания и рецидивирующим характером процесса, прогноз при неспецифическом язвенном колите затруднителен.
В одних случаях наблюдается ремиссия, сохраняющаяся годами, в других отмечаются часто повторяющиеся атаки. И в том, и в другом случае больные могут быть одного возраста, пола и с одинаковой степенью поражения толстой кишки.

Формы НЯК нередко переходят одна в другую. Ограниченное поражение прямой и сигмовидной кишок, обнаруженное у больного при первом обследовании, с развитием заболевания может постепенно захватывать вышележащие отделы толстой кишки и, наконец, всю кишку. Скорость распространения процесса увеличивается при усилении интенсивности болезни.

Прогноз при неспецифическом язвенном колите определяется тяжестью и распространенностью поражения, а также возрастом больных. Наиболее тяжелые атаки и безуспешность лечения наблюдаются у больных в возрасте до 20 и старше 60 лет. У детей заболевание протекает особенно тяжело и задерживает физическое развитие ребенка.

У 25% больных не удается достигнуть стойкой ремиссии, развиваются тяжелые осложнения и они нуждаются в хирургическом лечении через 5-10 лет от начала заболевания. Около 5% больных погибают в течение 1 года заболевания.


Аденокарцинома толстого кишечника развивается у 3-5% пациентов с язвенным колитом и риск возрастает пропорционально длительности заболевания. Риск возникновения аденокарциномы выше в случаях панколита и в случаях, когда начало заболевания происходит в возрасте до 15 лет. Доброкачественные стриктуры, как осложнение,  редко приводят к кишечной непроходимости.

Госпитализация


Показания к госпитализации:
- обострение, которое невозможно купировать в амбулаторно-поликлинических условиях;
- подозрение на развитие осложнений заболевания, в том числе и при необходимости их хирургического лечения;
- уточнение диагноза основного заболевания, выявление его внекишечных проявлений.
 
Выбор конкретной программы лечения больного неспецифическим язвенным колитом зависит от активности заболевания, локализации воспалительного процесса, возможного наличия внекишечных проявлений, индивидуальных особенностей пациента (возраста, пола, лекарственной непереносимости, сопутствующих заболеваний).

Профилактика


Первичная профилактика не разработана. Поскольку при НЯК существует высокий риск возникновения аденокарциномы толстой кишки, разработан комплекс мероприятий по уменьшению вероятности развития, а также максимально ранней диагностике данного осложнения.

Методы профилактики карциномы толстой кишки у больных НЯК

1. Первичная профилактика:

1.1 В
ыделение групп больных НЯК с повышенным риском развития карциномы толстой кишки на основании следующих критериев:
- длительность заболевания;
- ранний возраст начала заболевания;
- распространенность поражения;
- отягощенный наследственный анамнез (возможное наличие карциномы толстой кишки у ближайших родственников);
- сочетание НЯК с первичным склерозирующим холангитом;
- наличие ретроградного илеита

1.2 Проведение в группах риска регулярных колоноскопий с забором множественных биопсий (не менее 3 кусочков) из стенки толстой кишки через каждые 10 см по всей длине толстой кишки, а также из всех подозрительных участков.
Важнейший морфологический критерий для выделения групп больных НЯК с повышенным риском развития колоректального рака - наличие выраженной дисплазии слизистой оболочки толстой кишки. В европейских странах и США при выявлении дисплазии высокой степени (в особенности при сочетании с полипами толстой кишки) обычно решают вопрос о превентивной колэктомии. 

Менеджмент пациентов с полипами кишечника

Менеджмент пациентов с полипами кишечника

Стратегия регулярных обследований при хроническом язвенном колите для выявления колоректального рака.

* Диспластичный очаг поражения или разрастание (ДОПР = DALM), который не выглядит как аденома, то есть патологическое разрастание слизистой, циркулярное или секторное сужение, либо опухоль на широком основании.

** Диспластические полипы можно без какого-либо опасения лечить эндоскопически при условии, что прилегающая слизистая не диспластична.


2. Лекарственная профилактика: длительное назначение препаратов 5-АСК, пищевые волокна (пектина, целлюлозы и т.д.).

Информация

Источники и литература

  1. Дамианов И. Секреты патологии /перевод с англ. под ред. Коган Е. А., М.:2006
  2. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроэнтерология. Национальное руководство. Научно-практическое издание, 2008
    1. стр 465-475
  3. МакНелли Питер Р. Секреты гастроэнтерологии/ перевод с англ. под редакцией проф. Апросиной З.Г., Бином, 2005
    1. стр 399-407
  4. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни. Система органов пищеварения. Учебное пособие, 2 издание, 2011
  5. www.lor.inventech.ru

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх