Войти

Язвенно-некротический энтероколит (педиатрия)

Клинические протоколы МЗ РК - 2014
Некротизирующий энтероколит у плода и новорожденного (P77)
Болезни органов пищеварения, Педиатрия, неонатология

Общая информация

Краткое описание

Утверждено на
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
протокол №10 от «04» июля 2014 года

Язвенно-некротический энтероколит или некротический энтероколит – неспецифическое воспалительное заболевание, вызываемое инфекционными агентами на фоне незрелости механизмов местной защиты и/или гипоксически-ишемического повреждения слизистой кишечника, склонное к генерализации с развитием системной воспалительной реакции [2,4,10,12].

Некротический энтероколит – тяжелое заболевание периода новорождённости, чаще встречается у недоношенных новорожденных.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Язвенно-некротический энтероколит
Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
Р77 Некротизирующий энтероколит плода и новорожденного

Сокращения, используемые в протоколе:
АД – артериальное давление
АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
ГВ–гестационный возраст
ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ИВЛ–искусственная вентиляция легких
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
КОС – кислотно - основное состояние
НЭК – некротический энтероколит
ОАК – общий анализ крови
ОАП – открытый артериальный проток
ППП – полное парентеральное питание
РДС – респираторный дистресс-синдром
СРБ – С-реактивный белок
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЧД – частота дыхания
PCO2 – парциальное давление углекислого газа
PO2 – парциальное давление кислорода

Дата разработки протокола - 2014 год.

Категория пациентов: новорожденные.

Пользователи протокола: неонатологи, детские анестезиологи-реаниматологи, неонатальные хирурги.

Классификация


Клиническая классификация

Клинико - рентгенологическая классификация (Bell M.J. et al., 1978) в модификации (Walsh MC , Kliegman RM,1986) [1,10]


Диагностика


II.МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
 
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: не проводятся.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: не проводятся.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не проводится.
 
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведенные на амбулаторном уровне):
• ОАК (6 параметров) каждые 6 час;
• Коагулограмма (тромбиновое время, АЧТВ, фибриноген);
• Определение газов крови (pCO2, pO2, CO2) каждые 8-12 часов;
• Определение электролитов (калий, натрий, кальций, магний) каждые 8-12 часов;
• Биохимический анализ крови (СРБ, глюкоза, общий белок, альбумины, триглецириды, билирубин, креатинин, мочевина);
• Определение прокальцитонина в сыворотке крови методом иммунохемилюминисценции;
• Определение группы крови,
• Определение резус-фактора;
• Бактериологическое исследование крови на стерильность (выделение чистой культуры);
• Определение чувствительности к противомикробным препаратам выделенных культур;
• Определение скрытой крови в кале;
• Обзорная рентгенография органов брюшной полости в первый день каждые 6-8 часов, в последующие – по показаниям;
• Ультразвуковая диагностика комплексная (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка)

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведенные на амбулаторном уровне):
• Нейросонография;
• ЭхоКГ;

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез
 
Жалобы: вялое сосание, частые срыгивания с примесью желчи, нестабильная температура, вздутие живота, слизистый стул без видимых примесей или с примесью крови.

Анамнез: наличие факторов риска:
• осложненное течение беременности и родов;
• недоношенность, маловесный к сроку гестации;
• внутриутробная гипоксия;
• асфиксия при рождении;
• реанимационные мероприятия;
• респираторный дистресс-синдром;
• врожденные пороки сердца: ОАП;
• длительная катетеризация сосудов;
• внутриутробные инфекции;
• длительное парентеральное питание;
• энтеральное питание молочными смесями.

Физикальное обследование [2, 3,9,11]
 
• ІА стадия: мраморность кожных покровов, склонность к брадикардии, единичные приступы апноэ, срыгивания, незначительное вздутие живота, слизистый стул без примесей крови (определяется по анализу кала на скрытую кровь);

• ІБ стадия: эпизоды брадикардии, единичные приступы апноэ, рвота желчью, потеря массы тела, лабильное АД, вздутие живота, стул урежается, слизистый с примесью крови (определяется визуально);

• ІІА стадия: прогрессирующе нарастают симптомы интоксикации, частые апное, брадикардия, мышечная гипотония, живот вздут, слабо слышна перистальтика, стул малыми порциями, кровянисто-слизистый;

• ІІБ стадия: общее состояние ребенка тяжелое, частые апное, брадикардия, растянутая брюшная стенка, при пальпации диффузная болезненность живота, гепатоспленомегалия, стул кровянисто-слизистый, задержка стула;

• ІІІ стадия: состояние ребенка крайне тяжелое, летаргичный, гипотермия, олигурия, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, выраженные симптомы токсикоза и дегидратации, рвота кишечным содержимым, «кофейной гущей», инфекционно-токсическая желтуха, живот локально болезнен и резко увеличен в объеме за счет нарастающего асцита, отмечается отек и гиперемия передней брюшной стенки, стул отсутствует или скудный с примесью алой крови.

Лабораторные исследования

ОАК:
• І стадия: анемия, лейкоцитоз/лейкопения (>25×109/л, <5×109/л), сдвиг лейкоцитарной формулы влево ;
• ІІ стадия: тромбоцитопения ниже 150×109/л ;
• ІІІ стадия: нейтропения <1,5×109/л;

Электролиты сыворотки крови:
• ІІ-ІІІ стадии: гипонатриемия, гипокальциемия, гипокалийемия ;

Коагулограмма
• ІІІ стадия: увеличение АЧТВ, тромбинового времени;

Биохимический анализ крови:
• ІІ Б-ІІІ стадия: гипоальбуминемия, гипербилирубинемия, С-реактивный белок>10мг/л, повышение мочевины, остаточного азота, повышение прокальцитонина >2 нг/мл является маркером сепсиса ;

 КОС крови
• ІІІстадии: рН <7,2, сохранение метаболического ацидоза более 4 часов на фоне интенсивной терапии свидетельствует о развитии некроза кишечника;

Бактериологическое исследование крови: результат положительный;

Анализ кала на скрытую кровь:
• І стадия: положительный;

Инструментальные исследования

Обзорная рентгенография органов брюшной полости:
• ІА стадия: кишечные петли слегка расширены;
• ІБ стадия: вздутые петли кишечника, вялая перистальтика, неравномерное газонаполнение;
• ІІА стадия: нарастает дилатация петель кишечника, увеличение толщины кишечной стенки за счет отека и воспаления, наличие множественных разнокалиберных уровней в кишечных петлях;
• ІІБ стадия: дилатация петель кишечника, утолщение кишечной стенки, увеличение печени и селезенки, газ в системе портальной вены, появление признаков асцита;
• ІІІА стадия: субсерозный пневматоз кишечной стенки с ее утолщением, фиксированные петли кишечника, газ в системе портальной вены, выраженный асцит;
• ІІІБ стадия: признаки непроходимости кишечника, распространенный пневматоз кишечной стенки, большое количество свободной жидкости в полости малого таза и в латеральных каналах, признаки пневмоперитонеума (симптом «серпа») при перфорации кишки;

УЗИ органов брюшной полости:
• І стадия: гепатомегалия, деформация желчного пузыря, утолщение его стенок с перифокальным отеком, застойная желчь, метеоризм, вялая перистальтика кишечника;
• ІІ стадия: снижение перистальтики в пораженных сегментах, неравномерная, умеренная дилатация петель кишечника, возможно минимальное количество жидкостного компонента между кишечными петлями по типу реактивного выпота;
• ІІІ стадия: выраженное локальное утолщение кишечной стенки, лоцируются инфильтраты, между петлями кишечника и в полости малого таза нарастает количество жидкости в виде мелкодисперсной взвеси, фрагментарная дилатация кишечных петель, симптом «маятника». Перистальтика отсутствует, на ультрасонографии: пневматоз стенки кишки, распространение газа по системе воротной вены.

Показания для консультации узких специалистов:
• Осмотр неонатального хирурга 2 раза в сутки для своевременного определения показаний к переводу в детское хирургическое отделение;
• Осмотр невропатолога при наличии пороков развития ЦНС, двигательных нарушений, судорог, сопорозного состояния;
• Осмотр кардиолога при наличии ОАП, признаков сердечно-сосудистой недостаточности.

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз [9]


Лечение


Цели лечения: предотвратить прогрессирование НЭК и развитие перитонита

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение
• Полная отмена энтерального питания;
• Декомпрессия кишечника.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
• ППП: продолжительность зависит от динамики состояния ребенка, восстановления пассажа по кишечнику, появления стойкой тенденции к улучшению или нормализации лабораторных и рентгенологических данных.

Расчет общих энергетических потребностей при ППП проводится с учетом физиологической потребности жидкости (в соответствии с таблицей 1).

Таблица 1 Ориентировочные потребности в жидкости у новорожденных (мл/кг/сутки) [15].


Расчет потребности белков, жиров и углеводов:
• введение аминокислот проводится из расчета 1-3 г/кг/сутки, сохраняется на этом уровне в течение всего периода ППП. Обеспечивается мониторинг уровня креатинина, мочевины, общего белка, альбумина в крови 1 раз в 3 дня, креатинина, мочевины в моче 1 раз в 3-5 дней;
• введение жировых эмульсий из расчета 1-3г/кг/сутки. Скорость введения липидов в течение 20 часов в сутки, не смешивая с другими препаратами. Проводится мониторинг уровня АЛТ, АСТ, билирубина, триглицеридов (1 раз в 3 дня), который не должен превышать 3-3,5 ммоль/л (N - 1,7 ммоль/л).
• введение углеводов: растворы глюкозы из расчета 6 мл/кг/мин, постепенно увеличивая до 10-12мл /кг/мин. к 6 дню. Мониторинг уровня глюкозы крови проводится ежедневно, в случае повышения уровня сахара снижается концентрация раствора.

Антибактериальная терапия:
• На 72 часа назначается стартовая антибактериальная терапия в комбинации полусинтетического пенициллина + аминогликозида (гентамицин вводится при весе ребенка <1000г с интервалом 48 часов, при весе>1000г - 36 часов);
• Через 72 часа после получения результатов бактериологического обследования крови производится смена антибактериальной терапии с учетом спектра чувствительности возбудителя;
• При отсутствии клинического улучшения и ухудшении лабораторных показателей назначается комбинация антибиотиков широкого спектра действия цефалоспорин II поколения +гликопептид, общим курсом 7-10 дней ;
• При ухудшении рентгенологической картины и лабораторных показателей к комбинации цефалоспорин+гликопептид дополнительно назначается нитроимидазол. Курс 10-14 дней.

Расчет доз антибактериальных препаратов у новорожденных проводится в соотвествии с таблицей 2.

Таблица 2. Средние дозы антибактериальных препаратов у новорожденных [5,11].


• Для профилактики грибкового поражения кишечника рекомендуется назначение флуконазола, начиная с 3-го дня жизни в дозе 3 мг/кг внутривенно капельно два раза в неделю в течение 7-10 дней;

Респираторная терапия
Проведение неинвазивной и инвазивной вентиляции легких при:
• нарастании дыхательной недостаточности (апноэ,тахипноэ, брадипноэ);
• изменении газов крови: гипоксемия (pO2< 50мм.рт.ст.), гиперкарбия (pCO2>50мм.рт.ст.), респираторный или смешанный ацидоз;

Коррекция КОС:
• при снижении уровня электролитов в сыворотке крови внутривенно вводится натрий 1-2 мэкв/кг/сутки, калий 1-3 ммоль /кг/сутки, кальций 2 ммоль/кг/сутки;
• при артериальной гипотензии проводится инотропная терапия: допамин 2-5 мкг/кг/мин. до стабилизации АД;
• при снижении диуреза менее 1 мл/кг/час назначается фуросемид в дозе 1 мг/кг под контролем диуреза;
• в течение суток проводится постоянный мониторинг АД, ЧСС, ЧД, сатурации крови, диуреза, массы тела, желудочного содержимого, стула.

Коррекция гемостаза:
• при ДВС – синдроме проводится переливание свежезамороженной плазмы 10-15 мл/кг;
• при тромбоцитопении < 30×109/л назначается тромбоцитарная масса 10-15 мл/кг;
• при коагулопатии, связанной с дефицитом витамина К1: введение витамина К1 внутримышечно недоношенным детям в дозе 0,5 мг, доношенным - 1 мг.

Лечение болевого синдрома проводится наркотическими анальгетиками:
• Морфин
- 0,05-0,2 мг/кг внутривенно в течение 5 минут, при необходимости повторное введение каждые 4 часа;
- в виде капельной инфузии вводится насыщающая доза 100-150 мкг/кг в течение 1 часа с последующим введением поддерживающей дозы 10-20 мкг/кг в час.
• Фентанил
- 0,5-4 мкг/кг внутривенно медленно, при необходимости повторное введение через 2-4 часа;
- в виде капельной инфузии вводится 1-5 мкг/кг в час.

Контроль проводится по шкале оценки боли (таблица 3)

Таблица 3. Адаптированная шкала оценки боли у новорождённого N-PASS (Neonatal Pain, Agitation and Sedation Scale, 2000) [16].


Оценка: слабая боль – 0-3 балла, обезболивание нефармакологическое;
средняя боль – 4-6 балла, обезболивание нефармакологическое + фармакологическое;
сильная боль – 7-10 балла, обезболивание фармакологическое.

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения): нет.
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): нет.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне
 
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
Раствор аминокислоты для новорожденных 10%, 100 мл для инфузий;
Раствор липидов 10%, 100 мл для инфузий;
Раствор глюкозы 10%, 100 мл для инфузий;
Изотонический раствор хлорида натрия 0,9%, 100 мл для инфузий;
Ампициллин, порошок для приготовления инъекционного раствора ,500 мг;
Гентамицин, ампулы 40 мг;
Цефуроксим, порошок для приготовления инъекционного раствора во флаконах, 750 мг ;
Ванкомицин, порошок для приготовления инъекционного раствора 500 мг;
Метронидазол, флаконы 100 мл;
Флуконазол, раствор для инфузий 2 мг/мл;
Калия хлорид 7,5%, ампулы для инъекций;
Глюконат кальция 10% раствор ампулы для инъекций;
Натрия хлорид раствор10%, флаконы 100 мл;
Допамин 0,5%, ампулы 50 мг/5 мл;
Морфин, раствор для инъекций 10 мг/1 мл;
Фентанил, раствор для инъекций 100 мкг/2 мл;
Витамин К1, 10 мг/1 мл;
Свежезамороженная плазма, пакеты 100 мл;

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):
Концентрат тромбоцитов, пакеты 100 мл;
Фуросемид, ампулы 2 мл;
Глюкоза 20%, ампулы 10 мл, флаконы1 00 мл;

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: нет.

Другие виды лечения: нет.

Хирургическое вмешательство

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: нет.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
• дренирование брюшной полости;
• локальная резекция измененного участка кишки с созданием двойной энтеро/колостомы.

Показания к хирургическому лечению:
• прогрессивное ухудшение общего состояния;
• наличие опухолевидного образования в брюшной полости;
• воспалительные изменения брюшной стенки;
• лабораторные показатели: остро возникшая тромбоцитопения, нарушения в коагулограмме, тяжелая гипонатриемия, стойкий метаболический ацидоз.
• рентгенологические признаки в виде статичной петли кишки, асцит, газ в портальной вене, пневмоперитонеум;

Профилактические мероприятия

Антенатальная профилактика у беременных из группы высокого риска:
• предупреждение преждевременных родов;
• профилактика РДС-синдрома.

Постнатальная профилактика у недоношенных и новорожденных детей:
• ОАП (клипирование);
• раннее трофическое питание материнским молоком;
• избегать перорального введения гиперосмолярных препаратов.

Дальнейшее ведение:
После выписки из стационара:
• осмотр педиатра на следующий день, в течение первого месяца 1 раз в неделю, далее до 6 месяцев 1 раз в 2 недели, в 6-12 месяцев - 1 раз в месяц;
• осмотр хирурга в первый месяц 1 раз в неделю, далее до 6 месяцев 1 раз в месяц, в 6-12 месяцев 1 раз в квартал;
• другие специалисты по показаниям и в декретированные сроки.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
• усвоение энтерального питания;
• активное сосание;
• нормальная температура тела;
• прибавка массы тела (50г/кг в сутки);
• мягкий живот, безболезненный при пальпации;
• стул без патологических изменений.

Госпитализация


Показания для госпитализации
 
Показания для экстренной госпитализации из родовспомогательных организаций 1-2-го уровней в отделение неонатальной хирургии:
• нарастание симптомов интоксикации;
• частая рвота желчью;
• кровянистый стул;
• резкое вздутие живота с реакцией на пальпацию брюшной стенки;
• рентгенологические признаки: дилатация кишечных петель, газ в портальной вене, асцит.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2014
    1. 1) Walsh M., Kleigman R. Necrotizing enterocolitis: treatment based on staging criteria // Pediatr. Clin. North Am. 1986. V.33. P.179–201. 2) Reber KM, Nankervis CA, Nowicki PT. Newborn intestinal circulation. Physiology and pathophysiology. Clinics Perinatol 2002; 29(1): 23-89. 3) Шабалов Н.П. Неонатология. Учебник, том II, СПб, 2004 г. стр. 341-350. 4) Josе M. Carrera Recommendations and guidelines for perinatal medicine.2007. P.267-320 5) Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. МАКМАХ, Смоленск, 2007, 464 с. 6) Crissinger K.D. Regulation of hemodynamics and oxygenation indevelopingintestine: insight into the pathogenesis of necrotizing enterocolitis // ActaPaediatr. 2008. V.83. P.8–10. 7) Checkliste Neonatologie / Reinhard Roos, Orsolya Genzel-Boroviczeny, Hans Proguitte - Stuttgart-New York, 2008. 8) Young C, Sharma Ret al. Biomarkers for infants at risk for necrotizing enterocolitis: clues to prevention? Pediatr Res. 2009 May;65(5 Pt 2):91R-97R 9) Исаков Ю.Ф., Дронов А.Ф. Детская хирургия: национальное руководство.- Москва.- ГЭОТАР-Медиа.- 2009.- 1168 стр. 10) Линчевский, Г. Л.Некротический энтероколит новорожденных / Г. Л. Линчевский, О. К. Головко, О. В. Воробьева// Конспект педиатра. Ч. 7. Неонатология - 2010 -. 48с 11) NeoFax2010. http://narod.ru/disk/ 1046447001/NeoFax2010 .zip.html. 12) Neu J, Walker WA. Necrotizing enterocolitis. Engl J Med. 2011 Jan 20; 364 (3):255-64 13) European Consensus Guidelines on the Management of 12. Neonatal Respiratory Distress Syndrome in Preterm Infants - 2013 Update / D.G. Sweet, V. Carnielli, G. Greisen, M. Hallman [et al.] // Neonatology. - 2013. - № 103. - P.353-368 14)Klaus and Fanaroff's Care of the High-Risk Neonate, 6th Edition. Elsevier.2013, P.225-245. 15) Парентеральное питание новорожденных. Проект методических рекомендаций под редакцией академика РАМН Н.Н. Володина, Москва-2014г.-45с. 16) Hummel P, Puchalski M. N-PASS (Neonatal Pain , Agitation and sedation Scale), Loyola University Health System, Loyola University Chicago, 2000 (Rev. 8/14/01).

Информация


ІІІ. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА:

Разработчики:
1) Мамбетова И.З., к.м.н., РГП на ПХВ «Казахский Национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», доцент кафедры амбулаторно-поликлинической педиатрии;
2) Мырзабекова Г. Т., д.м.н., РГП на ПХВ «Алматинский государственный институт усовершенствования врачей», доцент; заведующая кафедрой педиатрии;
3) Худайбергенова М.С., АО «Национальный научный медицинский центр», клинический фармаколог.

Рецензент:
Джаксалыкова К.К., д.м.н., РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет города Семей», заведующая кафедрой интернатуры по педиатрии.

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.
 
Условия пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики и/или лечения с более высоким уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную Меню
Наверх