Войти

Язвенно-некротический энтероколит (педиатрия)

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014

Некротизирующий энтероколит у плода и новорожденного (P77)
Неонатология, Педиатрия, Хирургия неонатальная
Медицинская выставка в Астане

Выставочный центр "Көрме"

31 октября-2 ноября 2018

Ваш промокодAZD18MEDE 

Бесплатный билет по промокоду!

Медицинская выставка Astana Zdorovie 2018

Астана, выставочный центр "Көрме"

31 октября - 2 ноября

Ваш промокодAZD18MEDE 

Получить бесплатный билет по промокоду!

Общая информация

Краткое описание

Утверждено на
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
протокол №10 от «04» июля 2014 года

Язвенно-некротический энтероколит или некротический энтероколит – неспецифическое воспалительное заболевание, вызываемое инфекционными агентами на фоне незрелости механизмов местной защиты и/или гипоксически-ишемического повреждения слизистой кишечника, склонное к генерализации с развитием системной воспалительной реакции [2,4,10,12].

Некротический энтероколит – тяжелое заболевание периода новорождённости, чаще встречается у недоношенных новорожденных.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Язвенно-некротический энтероколит
Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
Р77 Некротизирующий энтероколит плода и новорожденного

Сокращения, используемые в протоколе:
АД – артериальное давление
АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
ГВ–гестационный возраст
ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ИВЛ–искусственная вентиляция легких
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
КОС – кислотно - основное состояние
НЭК – некротический энтероколит
ОАК – общий анализ крови
ОАП – открытый артериальный проток
ППП – полное парентеральное питание
РДС – респираторный дистресс-синдром
СРБ – С-реактивный белок
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЧД – частота дыхания
PCO2 – парциальное давление углекислого газа
PO2 – парциальное давление кислорода

Дата разработки протокола - 2014 год.

Категория пациентов: новорожденные.

Пользователи протокола: неонатологи, детские анестезиологи-реаниматологи, неонатальные хирурги.

Классификация


Клиническая классификация

Клинико - рентгенологическая классификация (Bell M.J. et al., 1978) в модификации (Walsh MC , Kliegman RM,1986) [1,10]


Диагностика


II.МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
 
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: не проводятся.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: не проводятся.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не проводится.
 
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведенные на амбулаторном уровне):
• ОАК (6 параметров) каждые 6 час;
• Коагулограмма (тромбиновое время, АЧТВ, фибриноген);
• Определение газов крови (pCO2, pO2, CO2) каждые 8-12 часов;
• Определение электролитов (калий, натрий, кальций, магний) каждые 8-12 часов;
• Биохимический анализ крови (СРБ, глюкоза, общий белок, альбумины, триглецириды, билирубин, креатинин, мочевина);
• Определение прокальцитонина в сыворотке крови методом иммунохемилюминисценции;
• Определение группы крови,
• Определение резус-фактора;
• Бактериологическое исследование крови на стерильность (выделение чистой культуры);
• Определение чувствительности к противомикробным препаратам выделенных культур;
• Определение скрытой крови в кале;
• Обзорная рентгенография органов брюшной полости в первый день каждые 6-8 часов, в последующие – по показаниям;
• Ультразвуковая диагностика комплексная (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка)

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведенные на амбулаторном уровне):
• Нейросонография;
• ЭхоКГ;

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез
 
Жалобы: вялое сосание, частые срыгивания с примесью желчи, нестабильная температура, вздутие живота, слизистый стул без видимых примесей или с примесью крови.

Анамнез: наличие факторов риска:
• осложненное течение беременности и родов;
• недоношенность, маловесный к сроку гестации;
• внутриутробная гипоксия;
• асфиксия при рождении;
• реанимационные мероприятия;
• респираторный дистресс-синдром;
• врожденные пороки сердца: ОАП;
• длительная катетеризация сосудов;
• внутриутробные инфекции;
• длительное парентеральное питание;
• энтеральное питание молочными смесями.

Физикальное обследование [2, 3,9,11]
 
• ІА стадия: мраморность кожных покровов, склонность к брадикардии, единичные приступы апноэ, срыгивания, незначительное вздутие живота, слизистый стул без примесей крови (определяется по анализу кала на скрытую кровь);

• ІБ стадия: эпизоды брадикардии, единичные приступы апноэ, рвота желчью, потеря массы тела, лабильное АД, вздутие живота, стул урежается, слизистый с примесью крови (определяется визуально);

• ІІА стадия: прогрессирующе нарастают симптомы интоксикации, частые апное, брадикардия, мышечная гипотония, живот вздут, слабо слышна перистальтика, стул малыми порциями, кровянисто-слизистый;

• ІІБ стадия: общее состояние ребенка тяжелое, частые апное, брадикардия, растянутая брюшная стенка, при пальпации диффузная болезненность живота, гепатоспленомегалия, стул кровянисто-слизистый, задержка стула;

• ІІІ стадия: состояние ребенка крайне тяжелое, летаргичный, гипотермия, олигурия, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, выраженные симптомы токсикоза и дегидратации, рвота кишечным содержимым, «кофейной гущей», инфекционно-токсическая желтуха, живот локально болезнен и резко увеличен в объеме за счет нарастающего асцита, отмечается отек и гиперемия передней брюшной стенки, стул отсутствует или скудный с примесью алой крови.

Лабораторные исследования

ОАК:
• І стадия: анемия, лейкоцитоз/лейкопения (>25×109/л, <5×109/л), сдвиг лейкоцитарной формулы влево ;
• ІІ стадия: тромбоцитопения ниже 150×109/л ;
• ІІІ стадия: нейтропения <1,5×109/л;

Электролиты сыворотки крови:
• ІІ-ІІІ стадии: гипонатриемия, гипокальциемия, гипокалийемия ;

Коагулограмма
• ІІІ стадия: увеличение АЧТВ, тромбинового времени;

Биохимический анализ крови:
• ІІ Б-ІІІ стадия: гипоальбуминемия, гипербилирубинемия, С-реактивный белок>10мг/л, повышение мочевины, остаточного азота, повышение прокальцитонина >2 нг/мл является маркером сепсиса ;

 КОС крови
• ІІІстадии: рН <7,2, сохранение метаболического ацидоза более 4 часов на фоне интенсивной терапии свидетельствует о развитии некроза кишечника;

Бактериологическое исследование крови: результат положительный;

Анализ кала на скрытую кровь:
• І стадия: положительный;

Инструментальные исследования

Обзорная рентгенография органов брюшной полости:
• ІА стадия: кишечные петли слегка расширены;
• ІБ стадия: вздутые петли кишечника, вялая перистальтика, неравномерное газонаполнение;
• ІІА стадия: нарастает дилатация петель кишечника, увеличение толщины кишечной стенки за счет отека и воспаления, наличие множественных разнокалиберных уровней в кишечных петлях;
• ІІБ стадия: дилатация петель кишечника, утолщение кишечной стенки, увеличение печени и селезенки, газ в системе портальной вены, появление признаков асцита;
• ІІІА стадия: субсерозный пневматоз кишечной стенки с ее утолщением, фиксированные петли кишечника, газ в системе портальной вены, выраженный асцит;
• ІІІБ стадия: признаки непроходимости кишечника, распространенный пневматоз кишечной стенки, большое количество свободной жидкости в полости малого таза и в латеральных каналах, признаки пневмоперитонеума (симптом «серпа») при перфорации кишки;

УЗИ органов брюшной полости:
• І стадия: гепатомегалия, деформация желчного пузыря, утолщение его стенок с перифокальным отеком, застойная желчь, метеоризм, вялая перистальтика кишечника;
• ІІ стадия: снижение перистальтики в пораженных сегментах, неравномерная, умеренная дилатация петель кишечника, возможно минимальное количество жидкостного компонента между кишечными петлями по типу реактивного выпота;
• ІІІ стадия: выраженное локальное утолщение кишечной стенки, лоцируются инфильтраты, между петлями кишечника и в полости малого таза нарастает количество жидкости в виде мелкодисперсной взвеси, фрагментарная дилатация кишечных петель, симптом «маятника». Перистальтика отсутствует, на ультрасонографии: пневматоз стенки кишки, распространение газа по системе воротной вены.

Показания для консультации узких специалистов:
• Осмотр неонатального хирурга 2 раза в сутки для своевременного определения показаний к переводу в детское хирургическое отделение;
• Осмотр невропатолога при наличии пороков развития ЦНС, двигательных нарушений, судорог, сопорозного состояния;
• Осмотр кардиолога при наличии ОАП, признаков сердечно-сосудистой недостаточности.

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз [9]


Лечение


Цели лечения: предотвратить прогрессирование НЭК и развитие перитонита

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение
• Полная отмена энтерального питания;
• Декомпрессия кишечника.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
• ППП: продолжительность зависит от динамики состояния ребенка, восстановления пассажа по кишечнику, появления стойкой тенденции к улучшению или нормализации лабораторных и рентгенологических данных.

Расчет общих энергетических потребностей при ППП проводится с учетом физиологической потребности жидкости (в соответствии с таблицей 1).

Таблица 1 Ориентировочные потребности в жидкости у новорожденных (мл/кг/сутки) [15].


Расчет потребности белков, жиров и углеводов:
• введение аминокислот проводится из расчета 1-3 г/кг/сутки, сохраняется на этом уровне в течение всего периода ППП. Обеспечивается мониторинг уровня креатинина, мочевины, общего белка, альбумина в крови 1 раз в 3 дня, креатинина, мочевины в моче 1 раз в 3-5 дней;
• введение жировых эмульсий из расчета 1-3г/кг/сутки. Скорость введения липидов в течение 20 часов в сутки, не смешивая с другими препаратами. Проводится мониторинг уровня АЛТ, АСТ, билирубина, триглицеридов (1 раз в 3 дня), который не должен превышать 3-3,5 ммоль/л (N - 1,7 ммоль/л).
• введение углеводов: растворы глюкозы из расчета 6 мл/кг/мин, постепенно увеличивая до 10-12мл /кг/мин. к 6 дню. Мониторинг уровня глюкозы крови проводится ежедневно, в случае повышения уровня сахара снижается концентрация раствора.

Антибактериальная терапия:
• На 72 часа назначается стартовая антибактериальная терапия в комбинации полусинтетического пенициллина + аминогликозида (гентамицин вводится при весе ребенка <1000г с интервалом 48 часов, при весе>1000г - 36 часов);
• Через 72 часа после получения результатов бактериологического обследования крови производится смена антибактериальной терапии с учетом спектра чувствительности возбудителя;
• При отсутствии клинического улучшения и ухудшении лабораторных показателей назначается комбинация антибиотиков широкого спектра действия цефалоспорин II поколения +гликопептид, общим курсом 7-10 дней ;
• При ухудшении рентгенологической картины и лабораторных показателей к комбинации цефалоспорин+гликопептид дополнительно назначается нитроимидазол. Курс 10-14 дней.

Расчет доз антибактериальных препаратов у новорожденных проводится в соотвествии с таблицей 2.

Таблица 2. Средние дозы антибактериальных препаратов у новорожденных [5,11].


• Для профилактики грибкового поражения кишечника рекомендуется назначение флуконазола, начиная с 3-го дня жизни в дозе 3 мг/кг внутривенно капельно два раза в неделю в течение 7-10 дней;

Респираторная терапия
Проведение неинвазивной и инвазивной вентиляции легких при:
• нарастании дыхательной недостаточности (апноэ,тахипноэ, брадипноэ);
• изменении газов крови: гипоксемия (pO2< 50мм.рт.ст.), гиперкарбия (pCO2>50мм.рт.ст.), респираторный или смешанный ацидоз;

Коррекция КОС:
• при снижении уровня электролитов в сыворотке крови внутривенно вводится натрий 1-2 мэкв/кг/сутки, калий 1-3 ммоль /кг/сутки, кальций 2 ммоль/кг/сутки;
• при артериальной гипотензии проводится инотропная терапия: допамин 2-5 мкг/кг/мин. до стабилизации АД;
• при снижении диуреза менее 1 мл/кг/час назначается фуросемид в дозе 1 мг/кг под контролем диуреза;
• в течение суток проводится постоянный мониторинг АД, ЧСС, ЧД, сатурации крови, диуреза, массы тела, желудочного содержимого, стула.

Коррекция гемостаза:
• при ДВС – синдроме проводится переливание свежезамороженной плазмы 10-15 мл/кг;
• при тромбоцитопении < 30×109/л назначается тромбоцитарная масса 10-15 мл/кг;
• при коагулопатии, связанной с дефицитом витамина К1: введение витамина К1 внутримышечно недоношенным детям в дозе 0,5 мг, доношенным - 1 мг.

Лечение болевого синдрома проводится наркотическими анальгетиками:
• Морфин
- 0,05-0,2 мг/кг внутривенно в течение 5 минут, при необходимости повторное введение каждые 4 часа;
- в виде капельной инфузии вводится насыщающая доза 100-150 мкг/кг в течение 1 часа с последующим введением поддерживающей дозы 10-20 мкг/кг в час.
• Фентанил
- 0,5-4 мкг/кг внутривенно медленно, при необходимости повторное введение через 2-4 часа;
- в виде капельной инфузии вводится 1-5 мкг/кг в час.

Контроль проводится по шкале оценки боли (таблица 3)

Таблица 3. Адаптированная шкала оценки боли у новорождённого N-PASS (Neonatal Pain, Agitation and Sedation Scale, 2000) [16].


Оценка: слабая боль – 0-3 балла, обезболивание нефармакологическое;
средняя боль – 4-6 балла, обезболивание нефармакологическое + фармакологическое;
сильная боль – 7-10 балла, обезболивание фармакологическое.

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения): нет.
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): нет.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне
 
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
Раствор аминокислоты для новорожденных 10%, 100 мл для инфузий;
Раствор липидов 10%, 100 мл для инфузий;
Раствор глюкозы 10%, 100 мл для инфузий;
Изотонический раствор хлорида натрия 0,9%, 100 мл для инфузий;
Ампициллин, порошок для приготовления инъекционного раствора ,500 мг;
Гентамицин, ампулы 40 мг;
Цефуроксим, порошок для приготовления инъекционного раствора во флаконах, 750 мг ;
Ванкомицин, порошок для приготовления инъекционного раствора 500 мг;
Метронидазол, флаконы 100 мл;
Флуконазол, раствор для инфузий 2 мг/мл;
Калия хлорид 7,5%, ампулы для инъекций;
Глюконат кальция 10% раствор ампулы для инъекций;
Натрия хлорид раствор10%, флаконы 100 мл;
Допамин 0,5%, ампулы 50 мг/5 мл;
Морфин, раствор для инъекций 10 мг/1 мл;
Фентанил, раствор для инъекций 100 мкг/2 мл;
Витамин К1, 10 мг/1 мл;
Свежезамороженная плазма, пакеты 100 мл;

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):
Концентрат тромбоцитов, пакеты 100 мл;
Фуросемид, ампулы 2 мл;
Глюкоза 20%, ампулы 10 мл, флаконы1 00 мл;

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: нет.

Другие виды лечения: нет.

Хирургическое вмешательство

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: нет.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
• дренирование брюшной полости;
• локальная резекция измененного участка кишки с созданием двойной энтеро/колостомы.

Показания к хирургическому лечению:
• прогрессивное ухудшение общего состояния;
• наличие опухолевидного образования в брюшной полости;
• воспалительные изменения брюшной стенки;
• лабораторные показатели: остро возникшая тромбоцитопения, нарушения в коагулограмме, тяжелая гипонатриемия, стойкий метаболический ацидоз.
• рентгенологические признаки в виде статичной петли кишки, асцит, газ в портальной вене, пневмоперитонеум;

Профилактические мероприятия

Антенатальная профилактика у беременных из группы высокого риска:
• предупреждение преждевременных родов;
• профилактика РДС-синдрома.

Постнатальная профилактика у недоношенных и новорожденных детей:
• ОАП (клипирование);
• раннее трофическое питание материнским молоком;
• избегать перорального введения гиперосмолярных препаратов.

Дальнейшее ведение:
После выписки из стационара:
• осмотр педиатра на следующий день, в течение первого месяца 1 раз в неделю, далее до 6 месяцев 1 раз в 2 недели, в 6-12 месяцев - 1 раз в месяц;
• осмотр хирурга в первый месяц 1 раз в неделю, далее до 6 месяцев 1 раз в месяц, в 6-12 месяцев 1 раз в квартал;
• другие специалисты по показаниям и в декретированные сроки.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
• усвоение энтерального питания;
• активное сосание;
• нормальная температура тела;
• прибавка массы тела (50г/кг в сутки);
• мягкий живот, безболезненный при пальпации;
• стул без патологических изменений.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Ампициллин (Ampicillin)
Ванкомицин (Vancomycin)
Витамин K (Vitamin K )
Гентамицин (Gentamicin)
Декстроза (Dextrose)
Допамин (Dopamine)
Жировые эмульсии для парентерального питания (Fat emulsions for parenteral nutrition)
Калия хлорид (Potassium chloride)
Кальция глюконат (Calcium gluconate)
Комплекс аминокислот для парентерального питания (Complex of amino acids for parenteral nutrition)
Концентрат тромбоцитов (КТ)
Метронидазол (Metronidazole)
Морфин (Morphine)
Натрия хлорид (Sodium chloride)
Плазма свежезамороженная
Фентанил (Fentanyl)
Флуконазол (Fluconazole)
Фуросемид (Furosemide)
Цефуроксим (Cefuroxime)

Госпитализация


Показания для госпитализации
 
Показания для экстренной госпитализации из родовспомогательных организаций 1-2-го уровней в отделение неонатальной хирургии:
• нарастание симптомов интоксикации;
• частая рвота желчью;
• кровянистый стул;
• резкое вздутие живота с реакцией на пальпацию брюшной стенки;
• рентгенологические признаки: дилатация кишечных петель, газ в портальной вене, асцит.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2014
    1. 1) Walsh M., Kleigman R. Necrotizing enterocolitis: treatment based on staging criteria // Pediatr. Clin. North Am. 1986. V.33. P.179–201. 2) Reber KM, Nankervis CA, Nowicki PT. Newborn intestinal circulation. Physiology and pathophysiology. Clinics Perinatol 2002; 29(1): 23-89. 3) Шабалов Н.П. Неонатология. Учебник, том II, СПб, 2004 г. стр. 341-350. 4) Josе M. Carrera Recommendations and guidelines for perinatal medicine.2007. P.267-320 5) Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. МАКМАХ, Смоленск, 2007, 464 с. 6) Crissinger K.D. Regulation of hemodynamics and oxygenation indevelopingintestine: insight into the pathogenesis of necrotizing enterocolitis // ActaPaediatr. 2008. V.83. P.8–10. 7) Checkliste Neonatologie / Reinhard Roos, Orsolya Genzel-Boroviczeny, Hans Proguitte - Stuttgart-New York, 2008. 8) Young C, Sharma Ret al. Biomarkers for infants at risk for necrotizing enterocolitis: clues to prevention? Pediatr Res. 2009 May;65(5 Pt 2):91R-97R 9) Исаков Ю.Ф., Дронов А.Ф. Детская хирургия: национальное руководство.- Москва.- ГЭОТАР-Медиа.- 2009.- 1168 стр. 10) Линчевский, Г. Л.Некротический энтероколит новорожденных / Г. Л. Линчевский, О. К. Головко, О. В. Воробьева// Конспект педиатра. Ч. 7. Неонатология - 2010 -. 48с 11) NeoFax2010. http://narod.ru/disk/ 1046447001/NeoFax2010 .zip.html. 12) Neu J, Walker WA. Necrotizing enterocolitis. Engl J Med. 2011 Jan 20; 364 (3):255-64 13) European Consensus Guidelines on the Management of 12. Neonatal Respiratory Distress Syndrome in Preterm Infants - 2013 Update / D.G. Sweet, V. Carnielli, G. Greisen, M. Hallman [et al.] // Neonatology. - 2013. - № 103. - P.353-368 14)Klaus and Fanaroff's Care of the High-Risk Neonate, 6th Edition. Elsevier.2013, P.225-245. 15) Парентеральное питание новорожденных. Проект методических рекомендаций под редакцией академика РАМН Н.Н. Володина, Москва-2014г.-45с. 16) Hummel P, Puchalski M. N-PASS (Neonatal Pain , Agitation and sedation Scale), Loyola University Health System, Loyola University Chicago, 2000 (Rev. 8/14/01).

Информация


ІІІ. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА:

Разработчики:
1) Мамбетова И.З., к.м.н., РГП на ПХВ «Казахский Национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», доцент кафедры амбулаторно-поликлинической педиатрии;
2) Мырзабекова Г. Т., д.м.н., РГП на ПХВ «Алматинский государственный институт усовершенствования врачей», доцент; заведующая кафедрой педиатрии;
3) Худайбергенова М.С., АО «Национальный научный медицинский центр», клинический фармаколог.

Рецензент:
Джаксалыкова К.К., д.м.н., РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет города Семей», заведующая кафедрой интернатуры по педиатрии.

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.
 
Условия пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики и/или лечения с более высоким уровнем доказательности.

Мобильное приложение "Doctor.kz"

Ищете врача или клинику? "Doctor.kz" поможет!

Бесплатное мобильное приложение "Doctor.kz" поможет вам найти: где принимает нужный врач, где пройти обследование, где сдать анализы, где купить лекарства. Самая полная база клиник, специалистов и аптек по всем городам Казахстана.


Запишитесь на прием через приложение! Быстро и удобно в любое время дня.


Скачать: Google Play Market | AppStore

Прикреплённые файлы

Паллиативная помощь в Казахстане

Анкетирование РЦРЗ МЗ РК

Приглашаем специалистов, оказывающих паллиативную помощь, принять участие в опросе с 10 октября по 10 ноября 2018 года

Заполнить анкету

Анкетирование "Паллиативная помощь в РК"

РЦРЗ МЗ РК приглашает специалистов, оказывающих паллиативную помощь, принять участие в опросе с 10 октября по 10 ноября 2018 года

Цель опроса: определение условий работы и возможностей для развития врачей паллиативной помощи в Казахстане. Выскажите свое мнение, замечания и предложения!

Заполнить анкету

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх