Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки у детей
Версия: Клинические рекомендации РФ 2013-2017 (Россия)
Общая информация
Краткое описание
Союз педиатров России
МКБ 10: К25 / К26
Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)
Язвенная болезнь (ЯБ) – хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, ведущим проявлением которого служит образование дефекта (язвы) в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 300 клиник из 4 стран
- 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц
+7 938 489 44 83 / +7 707 707 07 16 /Классификация
Таблица 2 - Классификация язвенной болезни (по А.В. Мазурину, 1984 года с добавлениями В.Ф. Приворотского и Н.Е. Лупповой, 2005 года)
Фазы:
1. Обострение.
2. Неполная клиническая ремиссия.
3. Клиническая ремиссия.
|
Течение:
1. впервые выявленная,
2.редко рецидивирующая (ремиссия более 3х лет),
3.непрерывно-рецидивирующая
(ремиссия менее 1 года)
|
Локализация:
желудок.
двенадцатиперстная кишка:
- луковица
- постбульбарные отделы
двойная локализация
|
Форма:
1.Hеосложненная.
2. Осложненная:
1) кровотечение
2) пенетрация
3) перфорация
4) стеноз привратника
5) перивисцерит
|
Инфицирование
Н.pylori
1.Н.р.-позитивная,
2.Н.р.-негативная
|
Функциональная характеристика:
Кислотность желудочного содержимого и моторика могут быть повышены, понижены и нормальными.
|
||||
Клинико-эндоскопические стадии язвенной болезни:
1 стадия - свежая язва
2 стадия - начало эпителизации язвенного дефекта
3 стадия - заживление язвенного дефекта при выраженном гастродуодените
4 стадия - клинико-эндоскопическая ремиссия
|
||||
Сопутствующие заболевания:
- панкреатит
- эзофагит
- холецистохолангит
|
Этиология и патогенез
К факторам агрессии относят гиперпродукцию соляной кислоты, повышенную возбудимость обкладочных клеток, обусловленную ваготонией, инфекционные факторы (Helicobacter pylori), нарушение кровоснабжения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, нарушение антродуоденального кислотного тормоза, желчные кислоты и лизолецитин.
Факторами защиты являются слизистый барьер, муцин, сиаловые кислоты, бикарбонаты – обратная диффузия ионов водорода, регенерация, достаточное кровоснабжение слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, антродуоденальный кислотный тормоз.
Таблица 1 - Типы язв и их характеристика.
Типы язв | Причины | Клинические проявления |
Стрессовые
(вследствие ишемии слизистой оболочки)
Локализация в желудке
|
Психоэмоциональная или физическая травма, в том числе черепно-мозговая (язвы Кушинга), при ожогах (язвы Курлинга), шоке, обморожениях и т.д. | Болевой синдром чаще отсутствует, первым признаком является остро возникшее кровотечение, реже -перфорация. |
Медикаментозные (вследствие нарушения выработки простагландинов и слизи, снижения темпов регенерации) | Терапия НПВП, кортикостероидами, цитостатиками и др. | Чаще протекают бессимптомно, проявляются внезапно возникшим кровотечением. Иногда сопровождаются изжогой, болями в эпигастрии, тошнотой |
Эндокринные |
Сахарный диабет
(изменяются сосуды подслизистого слоя по типу микроангиопатии, снижается уровень трофических процессов)
Синдром Золлингера-Эллисона
(выявляется выраженная гиперацидность, повышение гастрина в сыворотке крови)
Гиперпаратиреоз |
Локализуются в желудке, малосимптомны, иногда осложняются кровотечением. крайне тяжёлое течение, множественная локализация язв, упорная диарея. Локализация чаще в ДПК, тяжёлое течение с частыми рецидивами и перфорации, характерны признаки повышенной функции паращитовидных желёз: мышечная слабость, боли в костях, чувство жажды, полиурия. |
Гепатогенные
(нарушение кровотока в воротной вене, нарушение инактивации гистамина в печени, трофические и микроциркуляторные расстройства)
|
Цирроз печени, хронический гепатит | Локализуются чаще в желудке, реже в ДПК. Клиническая картина обычно стерта и атипична, язвы плохо поддаются терапии, отличаются торпидностью течения |
Панкреатогенные (нарушение поступления бикарбонатов в кишечник при одновременном увеличении высвобождения кининов, гастрина) | Панкреатит | Локализуются обычно в ДПК. Для язв характерен выраженный болевой синдром, связь с приемом пищи. Течение язвенного процесса упорное, но осложнения наблюдаются редко. |
Гипоксические (длительная гипоксия желудка) | Хронические заболевания легких и сердечно-сосудистой системы | Выраженная клиническая симптоматика, склонность к кровотечению |
Эпидемиология
Диагностика
• При сборе анамнеза рекомендовано обращать внимание на наличие следующих жалоб:
• При пальпации рекомендовано обратить внимание на болезненность в пилородуоденальной зоне.
• Рекомендовано оценить наличие симптомов мышечной защиты.
• В фазе обострения рекомендовано оценить наличие положительного симптома Менделя [2,12,15].
• Рекомендовано выполнение определения инфицированности Helicobacter pylori [7,14]
• Определение моноклонального фекального антигена H. pylori и уреазный дыхательный тест с С13-меченным атомом углерода (С13-УДТ) являются основными неинвазивными тестами.
• В случае отсутствия возможности выполнения вышеуказанных неинвазивных диагностических методов рекомендовано проведение исследования на наличие антител к Н. pylori в сыворотке крови.
• У пациентов, которых получают ингибиторы протонной помпы (ИПП) рекомендовано, если возможно, приостановить прием ИПП на 2 недели перед тестированием с помощью бактериологического, гистологического методов, быстрого уреазного теста, УДТ или выявления H.pylori в кале. [7]
• Рекомендовано для исключения сопутствующей патологии выполнять ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости (печени, поджелудочной железы, желчного пузыря).
• Рекомендовано измерение кислотности среды методом внутрижелудочной рН-метрии
• Рекомендовано проведение контрастного рентгенологического исследования верхних отделов ЖКТ (по показаниям: при выявлении осложнений ЯБ или при наличии противопоказаний к эндоскопическому исследованию)
• Компьютерная томография проводится по показаниям: при выявлении пенетрирующих язв для уточнения локализации дефекта по отношению к окружающим органам, при демонстрации картины панкреатита и пенетрации в поджелудочную железу, при пневмобилии при пенетрации в желчные пути)
Дифференциальный диагноз
Осложнения
Стеноз пилоробульбарной зоны развивается обычно в процессе заживления язвы. В результате задержки пищи в желудке происходит его расширение с последующим развитием интоксикации, истощения. Клинически это проявляется рвотой пищей, съеденной накануне, усилением перистальтики желудка, особенно при пальпации и «шумом плеска», определяемого при толчкообразной пальпации брюшной стенки.
Пенетрация (проникновение язвы в соседние органы) возникает обычно на фоне длительного и тяжелого течения заболевания, неадекватной терапии. Сопровождается усилением болевого синдрома с иррадиацией в спину. Наблюдается рвота, не приносящая облегчения, возможна лихорадка.
Перфорация язвы в 2 раза чаще встречается при желудочной локализации язвы. Основной клинический признак перфорации - резкая внезапная («кинжальная») боль в эпигастральной области и в правом подреберье, часто сопровождающаяся шоковым состоянием. Отмечается слабый пульс, резкая болезненность в пилородуоденальной зоне, исчезновение печеночной тупости вследствие выхода воздуха в свободную брюшную полость. Наблюдается тошнота, рвота, задержка стула [15,17].
Лечение
• В качестве терапии первой линии, если резистентность к кларитромицину не превышает 15–20%, рекомендовано использовать стандартную тройную терапию (по последним рекомендациям IV Маастрихтского соглашения (2010 г.), ESPGHAN and NASPGHAN (2011 г.)):
• В связи с высоким уровнем резистентности H.pylori к метронидазолу и плохой переносимостью тетрациклина у детей по рекомендациям российских экспертов рекомендовано у детей использовать следующие схемы:
• В случае язвенной болезни, не ассоциированной H . pylori, целью лечения считают купирование клинических симптомов болезни и рубцевание язвы. В связи с этим рекомендовано назначение антисекреторных препаратов.
• Н2-блокаторы утратили свои позиции и в настоящее время применяются редко, главным образом, их назначение может быть рекомендовано при язвенной болезни, не ассоциированной H. pylori, при невозможности применения ИПП (или в комбинации с ними) с целью усиления антисекреторного действия [2].
• Антацидные препараты (алюминия гидроксид или фосфат, магния гидроксид) рекомендовано применять в комплексной терапии с симптоматической целью для купирования диспепсических жалоб.
• При нарушениях моторики ЖКТ рекомендовано назначать прокинетики, спазмолитики
• Эффективность лечения при язве желудка рекомендовано контролировать эндоскопическим методом через 8 нед, при дуоденальной язве — через 4 нед [21].
• Общий обзор возможных схем лечения приводится в Приложении Г1. Перечень основных лекарственных препаратов, используемых для лечения язвенной болезни приводится в Приложении Г2.
Показания к госпитализации:
Медицинская реабилитация
• Рекомендовано проведение физиотерапии и лечебной физкультуры (ЛФК) для улучшения крово- и лимфообращения в брюшной полости; нормализации моторики желудка и двенадцатиперстной кишки, секреторной и нейрогуморальной регуляции пищеварительных процессов; создания благоприятных условий для репаративных процессов в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки
Прогноз
Профилактика
Профилактика
Диспансерное наблюдение
Информация
Источники и литература
-
Клинические рекомендации Союза педиатров России
- 1. Peptic ulcer disease Review Article. Paediatrics and Child Health, Volume 24, Issue 11, November 2014, Pages 485-490. Arun Nanjundaraje Urs, Priya Narula, Mike Thomson 2. Клинические рекомендации по диагностике и лечению язвенной болезни. Москва -2013. 39 стр. 3. Shay H., Sun D.C.H. Etiology and pathology of gastric and duodenal ulcer // In: H.L.Bockus “ Gastroenterology” – Vol.1. – Philadelphia-London, 1968. – P.420-465. 4. Koletzko S., Richy F., Bontems P., Crone J., Kalach N., Monteiro L. et al. Prospective multicenter study on antibiotic resistance of Helicbacter pylori strains obtained from children living in Europe // Gut. 2006; 55 (12): 1711–1716. 5. Jones N., Fallone C., Flook N., Sherman P., Smaill F., van Zanten S. J. et al. Consensus Conference: Update on the Management of Helicobacter pylori. An evidence-based evaluation of Helicobacter pylori infection and clinical sequelae in children and adolescents // Can J Gastroenterol. 2005; In Press. 6. Khurana R., Fischbach L., Chiba N., van Zanten S. V., Sherman P. M., George B. A. et al. Meta-analysis: Helicobacter pylori eradication treatment efficacy in children // Aliment Pharmacol Ther. 2007, Mar 1; 25 (5): 523–536. 7. Щербаков А.П., Щербаков П.Л. Ведение хеликобактерной инфекции у детей (научно обоснованные рекомендации ESPGHAN и NASPGHAN 2010 года)/ Ж. Лечащий врач, 2011, №6 8. Macarthur C. Helicobacter pylori infection and childhood recurrent abdominal pain: lack of evidence for a cause and effect relationship // Can J Gastroenterol. 1999, Sep; 13 (7): 607–610. 9. Johnson HD. Etiology and classification of gastric ulcers. Gastroenterology 1957; 33:121–3. [A classic paper differentiating between various types of gastric ulcer.] 10. Koletzko S1, Jones NL, Goodman KJ et al. Evidence-based guidelines from ESPGHAN and NASPGHAN for Helicobacter pylori infection in children/J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2011 Aug;53(2):230-43. doi: 10.1097/MPG.0b013e3182227e90. 11. Корниенко Е.А. Лечение инфекции H. рylori у детей. Методическое пособие для врачей/ Ж."BIOCODEX"; 2010, С.1-56 12. Авдеева Т.Г., Рябухин Ю.В., Парменова Л.П. и др. Детская гастроэнтерология. ГЕОТАР-Москва, 2009, С. 32-61 13. Мельникова И.Ю., Новикова В.П. Диспансеризация детей и подростков с патологией пищеварительной системы. СпецЛит, Санкт-Петербург, 2011, С. 26-38 14. Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C.A., Atherton J., Axon A.Т.R., Bazzoli F., Gensini G.F., Gisbert J.P., Graham D.Y.,Rokkas T., El-Omar E.M., Kuipers E.J., The European Hylicobacter Study Group (EHSG). Management of Helicobacter pylori infection — the Maastricht—IV/Florence Consensus Report. Gut 2012; 61: 646—664 15. Гастроэнтерология детского возраста (под редакцией С.В. Бельмера и А.И. Хавкина) – Москва: ИД Медпрактика-М, 2011.-420 с. 16. Рациональная фармакотерапия детских заболеваний. (под общей редакцикй А.А.Баранова, Н. Н. Володина, Г.А. Самсыгиной). В 2-х томах, Литтерра; 2007, -2252 с. 17. Клиника, диагностика и лечение заболеваний органов пищеварения у детей. Методическое пособие. Под ред. Л.Ф.Казначеевой. - Новосибирск, 2013. - 64с. 18. Стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний (четвертое Московское соглашение) / Методические рекомендации № 37 Департамента здравоохранения города Москвы. — М.: ЦНИИГ, 2010. 19. Корниенко Е.А. Вестник практического врача 2012; спецвыпуск №1:36-41. 20. Горячева О.А. Особенности течения язвенной болезни детей на современном этапе. Автореф. дис. канд. мед. наук, Москва, 2009, 25 стр. 21. Chey W.D. Appendix 1//Aliment. Pharmacol. Ther.– 2005. – Vol.21 (Suppl 1): 21–33.
Информация
Таблица 1 - Критерии качества специализированной медицинской помощи детям при ЯБ
№ | Критерии качества | Уровень достоверности доказательств | Уровень убедительности рекомендаций |
1 | Выполнено определение инфицированности Helicobacter pylori | 1а | А |
2 | Выполнена эзофагогастродуоденоскопия | 1а | А |
3 | Проведена эрадикационная терапии (при выявлении Helicobacter pylori) | 1а | А |
4 | Выполнено лечение лекарственными препаратами группы ингибиторов протонного насоса (при отсутствии инфицированности Helicobacter pylori, при отсутствии медицинских противопоказаний) | 1а | А |
Описание методов, использованных для оценки качества и силы доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, базы данных EMBASE, MEDLINE и PubMed. Глубина поиска - 10 лет.
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
Таблица П1 - Классы и уровни доказательности рекомендаций, сформулированных на согласительной конференции Маастрихт IV/Флоренция
Класс рекомендаций* | Уровень доказательности | Тип исследований | |
А | 1 | 1а | Систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) хорошего методологического качества и однородности |
1b | Отдельные РКИ с узким доверительным интервалом | ||
1с | Отдельные РКИ с вероятностью систематической ошибки | ||
В | 2 | 2a | Систематический обзор однородных когортных исследований |
2b | Отдельные когортные исследования (включая РКИ низкого качества, например с периодом наблюдения < 80%) | ||
2с | Неконтролируемые когортные исследования/экологические исследования | ||
3 | 3а | Систематический обзор однородных исследований «случай-контроль» | |
3b | Отдельные исследования «случай-контроль» | ||
C | 4 | Серии клинических случаев/когортные исследования или исследования «случай-контроль» низкого качества | |
D | 5 | Мнение экспертов без четкой клинической оценки или основанное на данных физиологии и фундаментальных исследований | |
н/о | н/о | Не оценивалось |
*Высший класс рекомендаций (=сила рекомендаций) не всегда соответствует высшему уровню доказательности
Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Приложение Г1. Общий обзор возможных схем лечения
Утверждение | Уровень доказательности | Класс рекомендаций |
Не следует назначать трехкомпонентную терапию, включающую ингибиторы протонной помпы (ИПП) и кларитромицин, без предварительного определения чувствительности к антибиотикам в регионах, где уровень резистентности к кларитромицину превышает 15-20%. | 5 | D |
В регионах, где уровень резистентности к кларитромицину низкий, схема с кларитромицином является рекомендованной эмпирической терапией первой линии. Возможной альтернативой является четырехкомпонентная терапия с препаратами висмута. | 1a | А |
В регионах с высоким уровнем резистентности к кларитромицину рекомендованной эмпирической терапией первой линии является четырехкомпонентная терапия с препаратом висмута. Если применение такой схемы невозможно, показана «последовательная» терапия или четырехкомпонентная терапия без препаратов висмута. | 1a | А |
Использование высоких доз ИПП (два раза в день) повышает эффективность трехкомпонентной терапии. | 1b | А |
Возможно увеличение продолжительности трехкомпонентной терапии, включающей ИПП и кларитромицин, с 7 до 10-14 дней. Это повышает частоту успешной эрадикации приблизительно на 5%. | 1a | А |
Схемы ИПП — кларитромицин — метронидазол (ИКМ) и ИПП — кларитромицин — амоксициллин (ИКА) эквивалентны. | 1a | А |
Некоторые пробиотики и пребиотики, используемые в качестве дополнительных препаратов, демонстрируют многообещающие результаты (снижение частоты побочных эффектов). | 5 | D |
Трехкомпонентная схема, включающая ИПП и кларитромицин, не нуждается в индивидуальной коррекции (за исключением дозы). | 5 | D |
В случае неэффективности трехкомпонентной терапии, включающей ИПП и кларитромицин, показана четырехкомпонентная терапия с препаратом висмута или трехкомпонентная терапия с левофлоксацином. | 1a | А |
При неэффективности терапии второй линии лечение по возможности должно основываться на определении чувствительности к антибиотикам. | 4 | А |
Уреазный дыхательный тест или валидированный лабораторный метод анализа кала на антигены H. pylori с использованием моноклональных антител — неинвазивные методы, рекомендуемые для оценки эффективности эрадикационной терапии. Использование серологических методов не рекомендуется. | 1a | А |
Лечение язвенной болезни, сочетающейся с инфекцией Helicobacter pylori
Утверждение | Уровень доказательности | Класс рекомендаций |
При неосложненной ЯБДПК длительное подавление кислотной секреции при помощи ИПП после лечения H. pylori не рекомендуется. | 5 | D |
При ЯБЖ и осложненной ЯБДПК рекомендуется длительный прием ИПП. | 1a | А |
При язвенном кровотечении эрадикационную терапию H. pylori следует начинать с возобновлением перорального питания. | 1a | А |
Приложение Г2. Перечень основных лекарственных препаратов, используемых для лечения язвенной болезни
Код | Наименование лекарственного препарата |
Антациды | |
A02AB03 | Алюминия фосфат |
A02AX | Алгелдрат+Магния гидроксид |
Ингибиторы протонной помпы | |
A02BC01 | Омепразолж вк* |
A02BC02 | Рабепразол |
A02BC05 | Эзомепразолж вк |
Гастропротекторы | |
A02BX05 | Висмута трикалия дицитратж вк |
Антибактериальные средства | |
J01CA04 | Амоксициллинж вк |
J01FA07 | Джозамицинж вк |
J01FA09 | Кларитромицинж вк |
J01XD01 | Метронидазолж вк |
J01AA07 | Тетрациклин |
G01AX05 | Нифурател |
Приложение Г3. План диспансерного наблюдения детей и подростков с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки
Группа учёта | Кратность осмотров педиатром и специалистами | Перечень и кратность лабораторно-инструментальных методов исследования | Перечень противорецидивных и реабилитационных мероприятий |
III группа: стадия реконвалесценции | Педиатр – 1 раз в 3 мес; гастроэнтеролог – 1 раз в 3 мес.; невролог – по показаниям |
При ЯБ, ассоциированной с Нр: оценка эффективности эрадикационной терапии – через 6 нед. после окончания курса антихеликобактерной терапии неинвазивными методами.
ФЭГДС – 2 раза в год.
рН-метрия – 1 раз в год.
УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы – 1 раз в 6 мес. для исключения сопутствующей патологии.
Клинический анализ крови, анализ кала на скрытую кровь – по показаниям.
|
Диета – стол №1 - 3 нед., далее №15
Противорецидивная и симптоматическая терапия – не реже 2-3 раза в год в течение 1-1,5мес (антациды, ИПП, Н2 – блокаторы гистаминовых рецепторов (при невозможности приема ИПП), коррекция биоценоза).
При наличии хеликобактериоза – повторные курсы эрадикации Нр в течение 10-14 дней с заменой препаратов.
Физиотерапия – 2 раза в год.
ЛФК - Группа по физкультуре – специальная.
Профилактические прививки – по эпидемиологическим показаниям.
|
II группа: стадия ремиссии | Педиатр – 2 раза в год; гастроэнтеролог – 2 раза в год; |
Исследование на хеликобактериоз – 1 раз в год.
ФЭГДС – 1 раз в год.
рН-метрия – 1 раз в год.
Клинический анализ крови – 2 раза в год.
|
Диета – стол №15
Противорецидивная и симптоматическая терапия – 1-2 раза в год в течение 1-2 мес.
Физиотерапия – по показаниям (при наличии сопутствующей патологии)
ЛФК - Группа физкультуры – подготовительная.
Профилактические прививки – противопоказаний нет
|
I группа: стадия стойкой ремиссии | Педиатр – 2 раза в год; гастроэнтеролог – 2 раза в год; |
Исследование на хеликобактериоз – 1 раз в год.
ФЭГДС – 1 раз в год.
рН-метрия – 1 раз в год.
Клинический анализ крови – 2 раза в год.
|
Диета – стол №15
Противорецидивное лечение – по показаниям.
Физиотерапия – по показаниям (при наличии сопутствующей патологии)
ЛФК - Группа физкультуры – основная
Профилактические прививки – противопоказаний нет
|
• Фаза неполной ремиссии:
• Ремиссия:
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.