Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки без кровотечения и прободения
H-P-025
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2007 (Приказ №764)
Язва желудка. Не уточненная как острая или хроническая без кровотечения или прободения (K25.9)
Общая информация
Краткое описание
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – хроническое рецидивирующее заболевание, характерным признаком которого в период обострения является воспаление слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и образование язв.
Код протокола: H-P-025 "Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки без кровотечения и прободения"
Профиль: педиатрический
Этап: стационар
Профиль: педиатрический
Этап: стационар
Код (коды) по МКБ-10:
K25 Язва желудка
K26 Язва двенадцатиперстной кишки
K27 Пептическая язва неуточненной локализации.
K28 Гастроеюнальная язва
Классификация
1. По локализации:
- желудок: медиогастральная; пилороантральная;
- двенадцатиперстная кишка: бульбарная; постбульбарная;
- сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.
2. По этиологии:
- ассоциированная с Helicobacter pylori;
- не ассоциированная с Helicobacter pylori.
3. Клиническая фаза и эндоскопическая стадия.
4. Обострение: свежая язва; начало эпителизации.
5. Стихание обострения: заживление язвы без рубца, рубцовоязвенная деформация.
5. Стихание обострения: заживление язвы без рубца, рубцовоязвенная деформация.
6. Ремиссия.
7. По тяжести: легкая, средней тяжести, тяжелая.
8. Осложнения: кровотечение, пенетрация, перфорация, стеноз, перивисцерит.
Диагностика
Жалобы и анамнез: жгучая, ноющая боль в эпигастрии, пилородуоденальной зоне чаще натощак, проходит после приема пищи или антацидов; диспептический синдром (тошнота, рвота, изжога, отрыжка и т.д.).
Физикальное обследование:
1. Наличие на ЭФГДС язвенного дефекта, при язве желудка - гистологические исследования, исключающее малигнизацию.
2. Исследование наличия в слизистой оболочке НР.
Все лица с подтвержденным диагнозом должны быть протестированы на наличие Helicobacter Pylori.
Выявление Helicobacter Pylori
Диагностика Helicobacter Pylori обязательна всем пациентам с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки в анамнезе, а также язвенной болезнью и ее осложнениями в анамнезе (А).
Ведение диагностических вмешательств по выявлению Helicobacter Pylori необходимо проводить как до начала эрадикационной терапии, так и после ее окончания для оценки эффективности мероприятий.
Инструментальные исследования: диагноз язвы желудка и 12-перстной кишки может быть верифицирован только по результатам гастродуоденоскопии, которая должна быть повторена через 6-8 недель после начала лечения для подтверждения рубцевания и исключения малигнизации.
Показания для консультации специалистов: в зависимости от сопутствующей патологии.
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови (Er, Hb, L, лейкоформула, СОЭ).
2. Общий анализ мочи.
3. Соскоб.
4. Копрограмма.
5. УЗИ органов брюшной полости.
6. Эзофагогастродуоденоскопия.
7. Гистологическое исследование биоптата.
8. Суточная рН-метрия верхних отделов ЖКТ (требует внедрения).
9. Диагностика H.pylori (дыхательный тест, HpSA в кале, определение IgG к НР, уреазный тест, браш-цитология).
10. Консультация стоматолога.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Электрокардиография.
2. Определение диастазы.
3. Электроэнцефалография.
4. Реоэнцефалография.
5. Исследование желудочного сока.
6. Определение сывороточного Fe.
7. Консультация невропатолога.
8. Рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ с барием.
Необходимый объем обследования перед плановой госпитализацией:
1. ФЭГДС.
2. АЛТ, АСТ, билирубин.
3. Кал на яйца гельминтов.
4. Соскоб на энтеробиоз.
Лабораторная диагностика
Перед началом лечения НПВС рутинная диагностика Helicobacter Pylori не показана.
Неинвазивные диагностические вмешательства рекомендованы пациентам с неосложненным течением симптомов диспепсии и язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки в анамнезе.
1. Дыхательный тест на мочевину – определение в выдыхаемом больным воздухе изотопов С-13, которые выделяются в результате расщепления в желудке меченой мочевины под действием уреазы Helicobacter pylori (А, 1b, NICE 2004). Используется как для диагностики, так и для эффективности эрадикационной терапии (должен проводиться не менее чем после 4-х недель после окончания лечения) (A, 1b).
2. Выявление антигенов Helicobacter pylori (HpSA) в кале. Новый тест, характеризуется сравнимой достоверностью с дыхательным тестом на мочевину. Применяется как для диагностики Helicobacter pylori, так и для эффективности эрадикационной терапии. (A. 1а).
3. Серологический тест (определение JgG к Helicobacter pylori). Характеризуется меньшей чувствительностью и специфичностью, по сравнению с дыхательным тестом на мочевину и выявлением антигенов к Helicobacter pylori в кале. Однако, поскольку первые 2 теста характеризуются высокой стоимостью, то использование серологического теста может быть оправданно при высокой распространенности Helicobacter pylori, особенно при первичной диагностике Helicobacter pylori (А, 1b).
4. Инвазивные диагностические вмешательства необходимо проводить всем пациентам с симптомами: кровотечения, обструкции, пенетрации и перфорации. До завершения диагностических мероприятий эмпирическую терапию начинать нельзя.
5. Биопсийный уреазный тест. Чувствительность данного теста увеличивается, если биопсию берут из тела и антральной части желудка. Однако, по сравнению с неинвазивными мероприятиями, он более дорог и травматичен. Тест считается позитивным, если число организмов не менее 100 в поле зрения.
6. Гистологическое исследование может быть полезным, если биопсийный уреазный тест негативен. Для окраски гистологических материалов необходимо использовать гематоксилин и эозин (А, 1b).
7. Посев культуры – не следует использовать для диагностики Helicobacter pylori, поскольку существуют более простые и высокочувствительные и специфичные методы установления диагноза. Использование посева культуры оправданно только в случае выявления антибиотикочувствительности и резистентности у пациентов с 2 и более случаями неудачной эрадикационной терапии (B, 11a), 4.
В данный момент наиболее доступен экспресс-метод определения НР в слюне с последующим подтверждением биопсии.
Дифференциальный диагноз
|
Признаки
|
Функциональная (неязвенная) диспепсия
|
Язвенная болезнь |
| Суточный ритм болей | Не характерен (боли в любое время суток) | Характерен |
| Сезонность боли | Отсутствует | Характерна |
|
Многогодичный ритм боли
|
Отсутствует | Характерен |
|
Прогрессирующее течение болезни
|
Не характерно | Характерно |
| Длительность болезни | Чаще 1-3 года | Часто свыше 4-5 лет |
|
Начало болезни
|
Часто еще в детском и юношеском возрасте
|
Чаще у взрослых молодых людей
|
|
Облегчение болей после еды
|
Не характерно |
Характерно при дуоденальной язве
|
|
Ночные боли
|
Не характерны |
Характерно при дуоденальной язве
|
|
Связь болей с психоэмоциональными
факторами
|
Характерна | Встречается |
| Тошнота | Встречается часто | Редко |
| Стул | Чаще нормальный | Чаще запоры |
| Похудание | Не характерно | Чаще умеренное |
|
Симптом локальной пальпаторной
болезненности
|
Не характерен | Характерен |
|
Сопутствующие невротические проявления
|
Характерны |
Встречаются, но не закономерны и не столь значительно выражены, как при неязвенной диспепсии
|
|
Данные рентгенологического
исследования
|
Выявляется моторно-эвакуаторная дискинезия желудка
|
Выявляется язвенная «ниша», перидуоденит, перигастрит
|
|
ФЭГДС
|
Норма или повышение тонуса желудка, выражен сосудистый рисунок, отчетливые складки
|
Язва, послеязвенный рубец, гастрит
|
Лечение
Цели лечения:
1. Эрадикация Н. pylori.
2. Заживление язвенного дефекта, «купирование» (подавление) активного воспаления в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки.
3. Исчезновение болевого и диспепсического синдромов, предупреждение осложнений и возникновения рецидивов заболевания.
Немедикаментозное лечение: диета с исключением блюд, вызывающих или усиливающих клинические проявления заболевания (например, острые приправы, маринованные и копчёные продукты); питание дробное, 5-6 раз в сутки.
Медикаментозное лечение
В соответствии с Маастрихтским консенсусом (2000 г.) по методам лечения инфекции НР приоритет отдан схемам на основе ингибиторов протонной помпы (ИПП), как наиболее мощным из антисекреторных препаратов. Известно, что они способны поддерживать рН больше 3 в желудке в течение не менее 18 часов в сутки, что обеспечивает заживление дуоденальной язвы в 100% случаев. ИПП, понижая кислотность желудочного сока, повышают активность антибактериальных препаратов, ухудшают среду для жизнедеятельности H.pylori. Кроме того, сами ИПП обладают антибактериальной активностью. По антихеликобактерной активности рабепразол превосходит другие ИПП и, в отличие от других ИПП, метаболизируется неферментным путем и выводится преимущественно через почки. Такой путь метаболизма менее опасен в отношение возможных побочных реакций при сочетании ИПП с другими препаратами, конкурентно метаболизирующимися системой цитохрома Р450.
В соответствии с Маастрихтским консенсусом (2000 г.) по методам лечения инфекции НР приоритет отдан схемам на основе ингибиторов протонной помпы (ИПП), как наиболее мощным из антисекреторных препаратов. Известно, что они способны поддерживать рН больше 3 в желудке в течение не менее 18 часов в сутки, что обеспечивает заживление дуоденальной язвы в 100% случаев. ИПП, понижая кислотность желудочного сока, повышают активность антибактериальных препаратов, ухудшают среду для жизнедеятельности H.pylori. Кроме того, сами ИПП обладают антибактериальной активностью. По антихеликобактерной активности рабепразол превосходит другие ИПП и, в отличие от других ИПП, метаболизируется неферментным путем и выводится преимущественно через почки. Такой путь метаболизма менее опасен в отношение возможных побочных реакций при сочетании ИПП с другими препаратами, конкурентно метаболизирующимися системой цитохрома Р450.
Терапия первой линии - трехкомпонентная терапия
Ингибитор протонного насоса (рабепразол* 20 мг или омепразол**) + кларитромицин* 7,5 мг/кг (max - 500 мг) + амоксициллин + клавулановая кислота** 20-30 мг/кг (max 1000 мг) или метронидазол** 40 мг/кг (max 500 мг); все лекарственные средства принимают 2 раза в день, в течение 7 дней.
Сочетание кларитромицина с амоксициллином предпочтительнее, чем кларитромицина с метронидазолом, так как может способствовать достижению лучшего результата при назначении терапии второй линии.
В случае неэффективности препаратов первой линии, безуспешной эрадикации назначается повторный курс комбинированной терапии (квадротерапия) с дополнительным включением коллоидного субцитрата висмута** по 4 мг/кг (max 120 мг) 3 раза в день, за 30 мин. до еды и 4-ый раз спустя 2 часа после еды, перед сном. Включение данного препарата потенцирует антихеликобактерное действие др. антибиотиков.
В случае неэффективности препаратов первой линии, безуспешной эрадикации назначается повторный курс комбинированной терапии (квадротерапия) с дополнительным включением коллоидного субцитрата висмута** по 4 мг/кг (max 120 мг) 3 раза в день, за 30 мин. до еды и 4-ый раз спустя 2 часа после еды, перед сном. Включение данного препарата потенцирует антихеликобактерное действие др. антибиотиков.
Правила применения антихеликобактерной терапии:
1. Если использование схемы лечения не приводит к наступлению эрадикации, повторять её не следует.
2. Если использованная схема не привела к эрадикации, это означает, что бактерия приобрела устойчивость к одному из компонентов схемы лечения (производным нитроимидазола, макролидам).
3. Если использование одной, а затем другой схемы лечения не приводит к эрадикации, то следует определять чувствительность штамма Н. pylori ко всему спектру используемых антибиотиков.
4. При появлении бактерии в организме больного через год после окончания лечения ситуацию следует расценивать как рецидив инфекции, а не как реинфекцию.
5. При рецидиве инфекции необходимо применение более эффективной схемы лечения.
После окончания комбинированной эрадикационной терапии необходимо продолжить лечение ещё в течение 1-2 недель при дуоденальной и в течение 2-3 недель при желудочной локализации язв, с использованием одного из антисекреторных препаратов.
Предпочтение отдается ИПП, т.к. после отмены последних (в отличие от блокаторов Н2-рецепторов гистамина) не наблюдается так называемого синдрома секреторного «рикошета».
В случае язвенной болезни, не ассоциированной H. pylori, целью лечения считают купирование клинических симптомов болезни и рубцевание язвы. Показано назначение антисекреторных препаратов - ингибиторов протонного насоса (рабепразол* или омепразол* по 20 мг 1-2 раза в день, лансопразол 30 мг 2 раза в день, эзомепразол 20 мг 2 раза в день).
Для нормализации двигательной функции двенадцатиперстной кишки, желчевыводящих путей показано использование прокинетиков - домперидон* по 0,25-1,0 мг/кг 3-4 раза в день, за 20-30 мин. до еды, продолжительностью лечения не менее 2 недель.
С целью снижения тонуса и сократительной активности гладких мышц внутренних органов, уменьшения секреции экзокринных желез назначается гиосцин бутилбромид (бускопан) по 10 мг 2-3 раза в день. При необходимости — антациды, цитопротекторы (сукральфат, вентрисол, бисмофальк), синтетические простогландины Е1 (мисопростол), протекторы слизистой оболочки (солкосерил) вегетотропные препараты (Микстура Павлова, настой корня валерианы). Продолжительность лечения - не менее 4 недель /7/.
При экскреторной недостаточности поджелудочной железы, после стихания остроты процесса, назначается панкреатин* по 10 000 ЕД по липазе 3 раза во время еды, в течение 2 недель.
Эффективность лечения при язве желудка контролируют эндоскопическим методом через 8 недели, при дуоденальной язве - через 4 недели.
Профилактические мероприятия: своевременное (раннее) выявление больных язвенной болезнью путем проведения целевых профилактических осмотров.
Дальнейшее ведение: диспансерное наблюдение.
Перечень основных медикаментов:
1. *Рабепразол 20 мг, 40 мг табл.
2. **Омепразол 20 мг табл.
3. *Кларитромицин 250 мг, 500 мг табл.
4. **Амоксициллин + клавулановая кислота таблетки, покрытые оболочкой 500 мг/125 мг, 875 мг/125 мг, порошок для приготовления раствора для внутривенного введения во флаконах 500 мг/100 мг, 1000 мг/200 мг
5. *Домперидон 10 мг табл.
6. **Фамотидин 40 мг таблетка; 20 мг раствор для инъекций
7. **Висмута трикалия дицитрат 120 мг табл.
8. **Метронидазол 250 мг табл.; 0,5 во флаконе 100 мл раствор для инфузий
Перечень дополнительных медикаментов:
1. Гиосцин бутилбромид 10 мг драже; 1 мл амп.; 10 мг свечи
2. Павлова микстура 200 мл
3. Панкреактин 4500 ЕД, капс.
* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств
** - входит в перечень видов заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам бесплатно и на льготных условиях
Госпитализация
Показания для госпитализации:
1. Обострение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, осложнённой в анамнезе.
2. Язвенная болезнь с резко выраженной клинической картиной обострения: сильный болевой синдром, рвота, диспептические расстройства.
3. Язвенная болезнь тяжёлого течения, ассоциированная с H. pylori, не поддающаяся эрадикации.
4. Язвенная болезнь желудка при отягощённом семейном анамнезе с целью исключения малигнизации.
5. Язвенная болезнь с синдромом взаимного отягощения (сопутствующие заболевания).
Информация
Источники и литература
-
Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №764 от 28.12.2007)
- Список использованной литературы: 1. Prodigy guidance – Dyspepsia – proven DU, GU, or NSAID-associated ulcer. NICE 2004 Management of Helicobacter pylori Infection. MOH Clinical Practice Guidelines 9/2004 2. New Zealand guidelines group/ Management of dyspepsia and heartburn, June 2004.) 3. Management of Helicobacter pylory infection. Ministry of health clinical practice guidelines 9/2004/ 4. Guidelines for clinical care. University of Michigan health system. May 2005. 5. Practice guidelines. Guidelines for the Management of Helicobacter pylori Infection/ THE AMERICAN JOURNAL OF GASTROENTEROLOGY Vol. 93, No. 12, 1998. 6. Клинические рекомендации, основанные на доказательной медицине: Пер. с англ. / Под ред. Ю.Л. Шевченко, И.Н. Денисова, В.И. Кулакова, Р.М. Хаитова. — 2-е изд., испр. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. — 1248 с.: ил. 7. М.Ю.Денисов. Практическая гастроэнтерология для педиатра.-М, 1999. 8. Детская гастроэнтерология / под ред. А.А.Баранова – М.2002, 592с. 9. Kawacami Y., Akahane T., Yamaguchi M. et al. In vitro activities of rabeprazole, a novel proton pump inhibitor, and its thiother derivative alone and in combination with other antimicrobials againts recent clinical isolates of H.pylori. Antimicrob Agents Chemother, 2000. vol.44, N2.-P.458-461. 10. H. Holtmann, P. Bytzer, M. Metz, V. Loeffler. A randomized, double-blind, comparative study of standard-dose rabeprazole and high-dose omeprazole in gastro-oesophageal reflux disease/ Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 479-485
Информация
Список разработчиков: Шарипова М.Н., НЦ педиатрии и детской хирургии МЗ РК
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.