Язва желудка и двенадцатиперстной кишки и гастроэнтероанастомоза, осложненные кровотечением
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014 (Казахстан)
Общая информация
Краткое описание
Рекомендовано
Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «12» декабря 2014 года протокол № 9
Язвенная болезнь – это хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, основным признаком которого является образование дефекта (язвы) в стенке желудка и ДПК. Основные осложнения язвенной болезни: кровотечение, перфорация язвы, пенетрация, стеноз привратника, малигнизация, рубцовая деформация желудка и ДПК, перивисцирит [8].
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола: Язва желудка и двенадцатиперстной кишки и гастроэнтероанастомоза, осложненные кровотечением
Код протокола:
Код по МКБ 10:
К25 – Язва желудка
K25.0 - Острая с кровотечением
К25.4 – Хроническая или неуточненная с кровотечением
К26 – Язва двенадцатиперстной кишки
K26.0 - Острая с кровотечением
К26.4 - Хроническая или неуточненная с кровотечением
К28 – Гастроеюнальная язва
К28.0 – Острая с кровотечением
К28.4 - Хроническая или неуточненная с кровотечением
Сокращения, используемые в протоколе:
ГШ – геморрагический шок
ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ДПК – двенадцатиперстная кишка
ИПП – ингибиторы протонной помпы
ИТТ – инфузионно-трансфузионная терапия
МНО – международное нормализованное отношение
НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты
ОЦК – объем циркулирующей крови
ПТИ – протромбиновый индекс
СПВ – селективная проксимальная ваготомия
СПГ – синдром портальной гипертензии
СтВ – стволовая ваготомия
УД – уровень доказательности
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЦВД – центральное венозное давление
ЧД – частота дыхания
ЭКГ – электрокардиография
ЭФГДС – эзофагогастродуоденоскопия
ЯБ – язвенная болезнь
Hb – гемоглобин
Ht – гематокрит
Дата разработки протокола: 2014 год.
Категория пациентов: взрослые.
Пользователи протокола: хирурги, анестезиологи-реаниматологи, гастроэнтерологи, участковые терапевты, врачи общей практики, врачи скорой и неотложной помощи, фельдшеры, врачи функциональной диагностики (эндоскописты).
Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций[4].
Шкала уровня доказательности:
А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты, которых могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию. |
В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию. |
С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую российскую популяцию. |
D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
Классификация
В зависимости от локализации различают:
В зависимости от локализации язв в желудке различают:
В зависимости от локализации язв в ДПК разделяют на:
По размеру язв:
По фазе течения:
Стадии развития язвы:
Осложнения:
По тяжести течения:
Классификация гастродуоденального кровотечения
I По локализации:
II По характеру:
III По степени тяжести кровопотери:
Продолжающееся кровотечение:
Остановившееся кровотечение с нестабильным гемостазом:
Отсутствие признаков кровотечения:
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: (в случае обращения пациента в поликлинику):
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не проводятся.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне):
Абсолютные противопоказания: агональное состояние больного, острый инфаркт миокарда, ОНМК. 1
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне):
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
Жалобы: Клинические признаки кровотечения: на рвоту алой (свежей) кровью или кофейной гущей, дегтеобразный стул или жидкий стул с малоизмененной кровью. Клинические признаки кровопотери: слабость, головокружение, холодный липкий пот, шум в ушах, частое сердцебиение, кратковременная потеря сознания, жажда.
Анамнез заболевания:
Физикальное обследование:
Клинические признаки неустойчивого гемостаза:
Лабораторные исследования:
Общий анализ крови: снижение содержания эритроцитов, уровней гемоглобина и гематокрита.
Биохимический анализ крови: повышение содержания сахара крови, АСТ, АЛТ, билирубина, остаточного азота, мочевины, кретинина; снижение общего белка.
Коагулограмма: снижение ПТИ, фибриногена, повышение МНО, удлинение времени свертываемости.
Тактика лечения определяется в соответствии со степенью кровопотери и дефицита ОЦК (Приложение 1).
ЭФГДС:
Эндоскопическая картина [7] (УД-А):
Признаки неустойчивого гемостаза на ЭФГДС [7] (УД-А):
Показания для консультации узких специалистов:
Дифференциальный диагноз
Заболевания
|
Особенности анамнеза заболевания и клинических проявлений | Эндоскопические признаки |
Кровотечение из острых язв и эрозий желудка и ДПК | Чаще перенесенный стресс, употребление лекарственных препаратов, перенесенная тяжелая травма, обширные операции, сахарный диабет, прием варфарина, сердечная недостаточность | Наличие язвенного дефекта в пределах слизистой желудка и ДПК, различного диаметра, чаще множественные |
Геморрагический гастрит | Чаще после длительного употребления лекарственных средств, алкоголя, на фоне сепсиса, ОПН и ХПН | Отсутствие язвы в желудке или ДПК, слизистая отечна, гиперемирована, обильно покрыта слизью |
Синдром Маллори-Вейсса | Страдает токсикозом беременности, острым панкреатитом, холециститом. Чаще после длительного и обильного употребления алкоголя, неоднократная рвота вначале с примесью пищи, затем с кровью | Чаще наличие продольных разрывов слизистой в пищеводе, кардии желудка различной длины |
Кровотечение из ВРВ пищевода и желудка | В анамнезе перенесенный гепатит, злоупотребляет алкоголем, страдает ЦП и СПГ | Наличие варикозно расширенных вен пищевода и кардии желудка различного диаметра и формы |
Кровотечение из распадающего рака пищевода, желудка | Наличие малых симптомов: повышенная утомляемость, нарастающая слабость, потеря массы тела, извращение вкуса, изменение иррадиации болей | Наличие язвенного дефекта слизистой больших размеров, подрытыми краями, контактно кровоточит, признаки атрофии слизистой |
Лечение
Тактика лечения***
Немедикаментозное лечение
Диета больных ЯБ должна обладать слабым сокогонным действием: питьевая вода, щелочные воды, лишенные углекислоты, жирное молоко, сливки, яичный белок, отварное мясо, отварная рыба, овощное пюре, супы из разных круп. Из диеты исключаются продукты и блюда, обладающие сильным сокогонным действием: бульоны, крепкие навары из овощей, спиртные напитки, жареные и копченые блюда, соления, алкогольные напитки и др.
Диетотерапия при язвенной болезни состоит из трех циклов (диеты №1а, №1б, и №1 продолжительностью 10—12 дней каждый в период обострения. В дальнейшем, при отсутствии резкого обострения и проведении противорецидивной терапии, может быть назначен непротертый вариант диеты № 1. Противоязвенная диета должна содержать соки сырых овощей и фруктов, богатых витаминами (особенно сок капусты), отвар шиповника.
Питание при ЯБ, осложненной кровотечением, больному не дают пищу в течение 1-3 дней, и он находится на парентеральном питании. После остановки или значительного уменьшения кровотечения дают жидкую и полужидкую охлажденную пищу столовыми ложками через каждые 2 ч до 1,5-2 стаканов в день (молоко, сливки, слизистый суп, негустое желе, кисель, фруктовые соки, отвар шиповника стол Мейленграхта). Затем количество пищи постепенно увеличивают за счет яиц всмятку, мясного и рыбного суфле, сливочного масла, жидкой манной каши, тщательно протертых плодов и овощей.
Режим питания - через каждые 2 ч малыми порциями. В дальнейшем больного переводят сначала на диету № 1а, а затем на № 1б с увеличением в них содержания животных белков (мясные, рыбные и творожные паровые блюда, белковые омлеты).
Целесообразно использование энпитов, в частности белкового и противоанемического. На диете № 1а больной находится до полного прекращения кровотечения, на диете № 1б - 10-12 дней. Далее на 2-3 месяца назначают протертую диету № 1.
ИТТ при легкой степени кровопотери:
ИТТ при средней степени кровопотери:
ИТТ при тяжелой степени кровопотери [7] (УД-А):
Клинические критерии восстановления ОЦК (устранение гиповолемии):
В ИТТ необходимо включить исходя из патогенеза кровопотери антигипоксанты:
Препараты для парентерального питания:
Противоязвенная терапия (УД-B):
По рекомендации IV Маастрихтского совещания в регионах с низкой распространенностью штаммов H.pylori резистентных к кларитромицину (менее 15-20%) рекомендуется: ИПП, кларитромицина 500 мгх2 раза в сутки и второй антибиотик: амоксициллин 1000 мгх2 раза в сутки, метронидазол 500 мгх2 раза в сутки или левофлоксацин. Длительность терапии 10-14 дней.
Антибиотикотерапия до операции[5] (УД-B):
Антибиотикотерапия после операции:
Обезболивающие препараты после операции:
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): натрий хлорид 0,9% 400мл в/в.
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):
Другие виды лечения (например: лучевое и т.д.): не проводится.
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: не проводится.
Другие виды, оказываемые на стационарном уровне:
Методы ЭГ:
Комбинированная терапия: эпинефрин и hemoclips может привести к сокращению рецидива кровотечения и потенциальное снижение смертности[6,7] (УД-А).
Перед проведением ЭГ необходимо болюсное введение ИПП 80 мг и после процедуры - инфузия 8 мг/час[7] (УД - С)
Пациенты, получающие НВП и тромболитики им необходимо антисекреторную терапию ИПП продолжить [7] (УД-А):
Показания к ЭГ:
Противопоказания ЭГ:
Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: не проводятся.
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
Виды операций:
Органосохраняющие операции с ваготомией:
При кровотечении из дуоденальной язвы показаны:
Радикальные операции:
Показания к неотложному хирургическому вмешательству:
В экстренном порядке:
В срочном порядке:
При неустойчивом гемостазе с высоким риском рецидива кровотечения;
При остановленном кровотечении после ЭГ, но сохраняющемся риске рецидива;
При тяжелой степени кровопотери в группе риска операции, нуждавшихся в момент поступления в медикаментозной коррекции;
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Алюминия гидроксид (Aluminium hydroxide) |
Альбумин (Albumin) |
Алюминия фосфат (Aluminium phosphate) |
Аминокислоты для парентерального питания + Прочие препараты (Минералы) (Aminoacids for parenteral nutrition + Other medicines (Multimineral)) |
Амоксициллин (Amoxicillin) |
Аскорбиновая кислота (Ascorbic acid) |
Ванкомицин (Vancomycin) |
Висмута трикалия дицитрат (Bismuth tripotassium dicitratobismuthate) |
Гидроксиэтилкрахмал (Hydroxyethyl starch) |
Декстран (Dextran) |
Декстроза (Dextrose) |
Домперидон (Domperidone) |
Жировая эмульсия для парентерального питания (A fat emulsion for parenteral nutrition) |
Итоприд (Itopride) |
Кальция карбонат (Calcium carbonate) |
Кларитромицин (Clarithromycin) |
Комплекс аминокислот для парентерального питания (Complex of amino acids for parenteral nutrition) |
Лансопразол (Lansoprazole) |
Левофлоксацин (Levofloxacin) |
Лорноксикам (Lornoxicam) |
Метамизол натрия (Metamizole) |
Метоклопрамид (Metoclopramide) |
Метронидазол (Metronidazole) |
Морфин (Morphine) |
Натрия алгинат (Sodium alginate) |
Натрия гидрокарбонат (Sodium hydrocarbonate) |
Натрия лактат (Sodium lactate) |
Натрия хлорид (Sodium chloride) |
Неостигмин (Neostigmine) |
Омепразол (Omeprazole) |
Пантопразол (Pantoprazole) |
Перфторан (Perftoran) |
Повидон - йод (Povidone - iodine) |
Сукцинилированный желатин (Succinylated gelatin) |
Тетрациклин (Tetracycline) |
Трамадол (Tramadol) |
Тримеперидин (Trimeperidine) |
Цефазолин (Cefazolin) |
Эзомепразол (Esomeprazole) |
Эпинефрин (Epinephrine) |
Эритромицин (Erythromycin) |
Госпитализация
Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации
Показания для экстренной госпитализации: кровотечение из язвы желудка и ДПК.
Показания для плановой госпитализации: не проводится.
Информация
Источники и литература
-
Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2014
- 1. Яицкий Н.А., Седов В.М., Морозов В.П. Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. – М.: МЕДпресс-информ. – 2002. – 376 с. 2. Григорьев С.Г., Корытцев В.К. Хирургическая тактика при язвенных дуоденальных кровотечениях. //Хирургия. – 1999. - №6. – С. 20-22; 3. Ратнер Г.Л., Корытцев ., Катков В.К., Афанасенко В.П. Кровоточащая язва двенадцатиперстной кишки: тактика при ненадежном гемостазе //Хирургия. – 1999. - №6. – С. 23-24; 4. ASGE Standards of Practice Committee, Banerjee S, Cash BD, Dominitz JA, Baron TH, Anderson MA, Ben-Menachem T, Fisher L, Fukami N, Harrison ME, Ikenberry SO, Khan K, Krinsky ML, Maple J, Fanelli RD, Strohmeyer L. The role of endoscopy in the management of patients with peptic ulcer disease. Gastrointest Endosc. 2010 Apr;71(4):663-8 5. Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, Perl TM, Auwaerter PG, Bolon MK, Fish DN, Napolitano LM, Sawyer RG, Slain D, Steinberg JP, Weinstein RA. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health Syst Pharm. 2013 Feb 1;70(3):195-283. 6. Endoclips vs large or small-volume epinephrine in peptic ulcer recurrent bleeding Author(s): Ljubicic, N (Ljubicic, Neven)1; Budimir, I (Budimir, Ivan)1; Biscanin, A (Biscanin, Alen)1; Nikolic, M (Nikolic, Marko)1; Supanc, V (Supanc, Vladimir)1; Hrabar, D (Hrabar, Davor)1; Pavic, T (Pavic, Tajana)1 WORLD JOURNAL OF GASTROENTEROLOGY Volume: 18 Issue: 18 Pages: 2219-2224. Published:MAY142012 7. Management of Patients with Ulcer Bleeding Loren Laine, MD1,2 and Dennis M. Jensen, MD3–5 Am J Gastroenterol 2012; 107:345–360; doi: 10.1038/ajg.2011.480; published online 7 February 2012 Received 31 July 2011; accepted 21 December 2011. 8. Hwang JH, Fisher DA, Ben-Menachem T, Chandrasekhara V, Chathadi K, Decker GA, Early DS, Evans JA, Fanelli RD, Foley K, Fukami N, Jain R, Jue TL, Khan KM, Lightdale J, Malpas PM, Maple JT, Pasha S, Saltzman J, Sharaf R, Shergill AK, Dominitz JA, Cash BD. The role of endoscopy in the management of acute non-variceal upper GI bleeding. Gastrointest Endosc. 2012 Jun;75(6):1132-8. [79 references] PubMed 9. Acute upper gastrointestinal bleeding: management Issued: June 2012 NICE clinical guideline 141 guidance.nice.org.uk/cg141 10. International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Int Med 2010; 152 (2):101-113
Информация
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.
Рецензенты:
1. Ташев Ибрагим Акжолович - д.м.н., профессор заведующий хирургическим отделением АО «Национальный научный медицинский центр»
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.
Приложение 1
Определение степени кровопотери и дефицит ГО: в экстренной ситуации достаточно использовать наиболее доступные методы определения: классификация Горбашко А.И. (1982)
Показатели
|
Легкая | Средняя | Тяжелая |
Эритроциты |
>3,5х1012/л
|
3,5-2,5х1012/л | <2,5х1012/л |
Гемоглобин |
>100 г/л
|
83-100 г/л | <83 г/л |
Пульс в 1 мин. |
До 80
|
80-100 | >100 |
Систолическое АД |
>110
|
100-90 | <90 |
Гематокритное число |
>30
|
30-25 | <25 |
Дефицит ГО от должного |
до 20
|
от 20-30 | >30 |
Использование формулы Мура: V=P*q*(Ht1-Ht2)/Ht1
V – объем кровопотери, мл;
P – вес больного, кг
q – эмпирическое число, отражающее количество крови в килограмме массы – 70 мл для мужчин, 65 мл – для женщин
Ht1 – гематокрит в норме (для мужчин – 50, для женщин - 45);
Ht2 – гематокрит больного через 12-24 часа после начала кровотечения;
Определение степени ГШ с использованием индекса Альговера: П/САД (соотношение пульса\систолическому АД).
В норме 0,5 (60\120).
При I степени - 0,8-0,9, при II степени – 0,9-1,2, при III степени - 1,3 и выше.
Оценка тяжести ГШ и дефицита ОЦК:
Индекс
|
Снижение ОЦК, % | Объем кровопотери, мл | Клиническая картина |
0,8 и менее | 10 | 500 | Симптомы отсутствуют |
0,9-1,2 | 20 | 750-1250 | Минимальная тахикардия, снижение АД, холодные конечности |
1,3-1,4 | 30 | 1250-1750 | Тахикардия до 120 в 1 мин., снижение пульсового давления, систолическое 90-100 мм.рт.ст, беспокойство, потливость, бледность, олигурия |
1,5 и более | 40 | 1750 и более | Тахикардия более 120 в 1 мин, снижение пульсового давления, систолическое ниже 60 мм.рт.ст, ступор, резкая бледность, холодные конечности, анурия |
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.