Войти

Язва двенадцатиперстной кишки. Острая с прободением (K26.1)

язвенная болезнь ДПК, язва ДПК

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Острая с прободением (K26.1)
Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание


Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки - мультифакториальное  заболевание с образованием язв двенадцатиперстной кишки (ДПК), с возможным прогрессированием, хронизацией и развитием осложнений.

Острая язва представляет собой глубокий дефект слизистой оболочки, который проникает до собственно мышечной пластинки слизистой оболочки и глубже. Причины образования острой язвы аналогичны таковым при эрозиях. Острые язвы чаще одиночны; имеют округлую или овальную форму; на разрезе имеют вид пирамиды. Размер острых язв - от нескольких мм до нескольких см. Локализуются на малой кривизне. Дно язвы покрыто фибринозным налетом, она имеет ровные края, не возвышается над окружающей слизистой оболочкой и не отличается от нее по цвету. Зачастую дно язвы имеет грязно-серую или черную окраску вследствие примеси гематина-гидрохлорида.
Микроскопически: слабо или умеренно выраженный воспалительный процесс в краях язвы; после отторжения некротических масс на дне язвы - тромбированные или зияющие сосуды. При заживлении острой язвы в течение 7-14 дней образуется рубец (неполная регенерация). При редком неблагоприятном исходе возможен переход в хроническую язву.

Прободение язвы (перфорация) - возникновение сквозного дефекта в стенке ДПК и вытекание содержимого в брюшную полость.

Классификация

 
По клиническому течению:
1. Типичная форма - вытекание содержимого в свободную брюшную полость.
2. Атипичная форма - дефект прикрыт сальником, складкой самого желудка, кусочком пищи или соседним органом.
3. Пенетрация - распространение разрушающего процесса из стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в толщу соседнего органа - печени, поджелудочной железы, сальника.

По патолого-анатомическим признакам:
1. Прободение острых язв. Острая язва может возникать как осложнение других заболеваний, например, инфаркта миокарда, инсульта, при обширных ожогах, приеме некоторых лекарственных средств.
2. Прободение хронических язв - является осложнением язвенной болезни.

По локализации прободной язвы:
- язва желудка (передней стенки, задней стенки, малой или большой кривизны);
- пилородуоденальная язва;
- сочетанная форма (язва и в желудке, и в двенадцатиперстной кишке);
- прободение пептических язв анастомозов.

Этиология и патогенез


Как правило острые язвы ДПК являются симптоматическими, т.е. не связанными с хеликобактерной инфекцией.

1."Стрессовые" язвы:
- язвы Курлинга - при распространенных ожогах;

  • - язвы Кушинга - при черепно-мозговых травмах, кровоизлияниях в головной мозг, нейрохирургических операциях;
  • - язвы при других стрессовых ситуациях: инфаркте миокарда, сепсисе, тяжелых ранениях и полостных операциях.


2. Лекарственные язвы.


3. Эндокринные язвы:

  • - синдром Золлингера-Эллисона;
  • - гастродуоденальные язвы при гиперпаратиреозе.


4. Гастродуоденальные язвы при некоторых заболеваниях внутренних органов:

  • - при хронических неспецифических заболеваниях легких;
  • - при ревматизме, гипертонической болезни и атеросклерозе:
  • - при заболеваниях печени ("гепатогенные" язвы);
  • - при заболеваниях поджелудочной железы ("панкреатогенные" язвы);
  • - при хронической почечной недостаточности;
  • - при ревматоидном артрите;
  • - при прочих заболеваниях (сахарном диабете, эритремии, карциноидном синдроме, болезни Крона).

Факторы и группы риска


Употребление алкоголя, прием НПВС.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

резкая боль в животе, напряжение мышц живота, бледность, вздутие живота, сухость во рту, гипертермия, тошнота, рвота.

Cимптомы, течение


Как правило, перфорация острых язв не имеет "язвенного анамнеза", зато четко связана с причинами симптоматических язв и стрессорными или лекарственными факторами.


В течении типичной прободной язвы выделяют три периода:
1. Период болевого шока.
2. Период мнимого (ложного) благополучия.
3. Период развития перитонита (воспаления брюшины).


Период болевого шока возникает сразу же в момент прободения язвы. Характеризуется внезапным появлением очень сильной, острой, резкой боли в животе ("кинжальная" боль). Боль возникает, когда язва прорывается и содержимое желудка или ДПК поступает в брюшную полость. Сначала боль появляется в верхней половине живота, затем распространяется на весь живот, резко усиливаясь при движении или кашле.
Пациент принимает вынужденную позу: лежа на спине или на боку с подтянутыми к животу ногами. Живот втянут, при дыхании не двигается; появляется резко выраженное напряжение мышц живота -  живот очень твердый ("доскообразное" напряжение).  Общее состояние больного тяжелое: резкая бледность кожи, артериальное давление понижено, холодный пот, пульс замедлен. Некоторые пациенты могут быть возбуждены и кричат от боли.


Период болевого шока переходит в период мнимого благополучия спустя 6-7 часов. Боли в животе уменьшаются и могут совсем исчезать у некоторых пациентов. Пациент воспринимает это, как улучшение: напряжение мышц живота уменьшается, но не исчезает. Возникает парез кишечника, проявляющийся метеоризмом (усилением продукции газов в кишечнике). При прослушивании кишечника при помощи фонендоскопа не обнаруживаются нормальные шумы в кишечнике. Появляется сухость губ и языка. Сердцебиение, уреженное до этого, резко учащается, иногда возникают нарушения сердечного ритма. Артериальное давление остается низким.  Длительность этого периода - до 10-12 часов.


После этого развивается гнойный перитонит - состояние всегда протекающее тяжело. Возникают жажда, сухость во рту, икота, рвота. Чувство облегчения сменяется заторможенностью, затем может случиться потеря сознания. Температура тела повышается до высоких цифр, кожа становится влажной и липкой с  землистым оттенком. Черты лица приобретают характерную заостренность, глаза западают. Такой внешний вид пациента называют – "лицо Гиппократа".
Боли в животе могут уменьшиться, но напряжение брюшной стенки сохраняется. Резко уменьшается количество отделяемой мочи до полного исчезновения.

В редких случаях наблюдаются атипичные формы прободной язвы, когда прорыв язвы осуществляется в забрюшинную клетчатку, отверстие прикрывается большим сальником, или массивный спаечный процесс ограничивает распространение излившегося содержимого желудка или ДПК небольшим участком брюшной полости. То есть имеется в виду прикрытие прободного отверстия прилегающими органами или инородным телом (частицами пищи, слизью и др.). Если такое прикрытие происходит вскоре после перфорации, наступает ограничение процесса и даже его самостоятельное излечение. Прикрытие прободного отверстия может быть кратковременным, продолжительным и постоянным.


Клиническая картина прикрытых прободных язв характеризуется острым началом, типичным для перфорации язвы в свободную брюшную полость. После  прикрытия прободного отверстия и ограничения процесса, сразу уменьшаются боли и напряжение брюшной стенки, заметно улучшается общее состояние больного.
Диагностика прикрытых перфораций является затруднительной, если прикрытие наступает сразу после перфорации, так как при этом начальная картина заболевания может пройти незаметно для врача. Внимание хирурга должны привлечь наличие выраженного напряжения мышц в эпигастрии и указание в анамнезе на кратковременные острые боли в животе, поскольку это может являться признаками прикрытой перфорации.

Диагностика


Диагностика прободной язвы осуществляется на основании типичной клинической картины.

При проведении обзорной рентгенографии или рентгеноскопии органов брюшной полости выявляют наличие свободного газа, поступившего из желудка в брюшную полость (примерно в 60-70% случаев). Этот газ скапливается под  диафрагмой, чаще под правым куполом диафрагмы.

Назначаются ультразвуковое исследование органов брюшной полости, эндоскопическая гастродуоденоскопия, лапароскопия (выпот в брюшной полости). Прочие исследования показаны для дифдиагностики.

Лабораторная диагностика


Как этап предоперационной подготовки, проводятся развернутый анализ крови, коагулограмма, определение группы крови и резус-фактора.
Прочие анализы выполняются в целях дифференциальной диагностики с другими заболеваниями.

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз необходимо проводить со следующими заболеваниями:

- острый аппендицит;
- острый холецистит;
- перфорация опухоли;
- печеночная колика;
- острый панкреатит;
- мезентериальный тромбоз;
- расслаивающаяся аневризма брюшного отдела аорты;
- почечная колика;
- инфаркт миокарда;
- нижнедолевая пневмония;
- плеврит;
- пневмоторакс.
 

Осложнения


Возможные осложнения:
- перитонит;
- гиповолемия;
- сепсис;
- шок.

Лечение


Лучший метод лечения перфоративных пептических язв - закрытие перфораций оперативным путем (во время открытой или лапароскопической операции).

Ушивание перфоративного отверстия. Показания к простому ушиванию:
- наличие распространенного перитонита;
- высокий операционный риск (пожилой возраст, наличие сопутствующей патологии);
- молодой возраст больного и отсутствие у него язвенного анамнеза;

Ушивание перфоративного отверстия в сочетании с селективной проксимальной ваготомией - является альтернативой длительному медикаментозному лечению. Выполняется только при отсутствии перитонита.
 
Стволовая ваготомия с иссечением язвы и выполнением пилоропластики. Показания к выполнению:
- язва передней стенки ДПК или пилорического отдела желудка;
- сочетание перфорации с кровотечением, или стенозом, или пенетрацией язвы, при высоком риске выполнения гемигастрэктомии.

Стволовая ваготомия в сочетании с гемигастрэктомией. Показания к выполнению:
- сочетанная форма язвенной болезни;
- повторное прободение язвы;
- язва желудка.
 
Лапароскопические методы хирургического лечения перфоративных пептических язв дают возможность уменьшить тяжесть операции и послеоперационную летальность, а также ускорить выздоровление. Лапароскопически возможно выполнение не только простой операции тампонады перфоративного отверстия сальником, но и радикальных вмешательств, таких как задняя стволовая ваготомия/передняя серомиотомия , проксимальная желудочная ваготомия и даже дистальная резекция желудка . Однако, подобные вмешательства в настоящее время требуются очень редко.
 
 В дальнейшем обязательна эрадикация Н.pylori и/или замена ульцерогенных НПВС на селективные ингибиторы ЦОГ-2.

Прогноз


Благоприятный, определяется в основном состоянием пациента и тяжестью осложнений.

Лечение в Турции

Лучшие клиники и врачи Турции!

Сеть клиник "ACIBADEM" ("Аджибадем") в Турции. Полное сопровождение пациентов: трансфер, проживание, услуги переводчика.

Представительство в РК: +7 778 638 22 00

Лечение в Турции

ACIBADEM: Лучшие клиники и врачи Турции!

Сеть клиник "ACIBADEM" ("Аджибадем") - это 21 клиника в 4 странах мира. Самое современное оборудование и новейшие методики лечения. Мы оказываем полное сопровождение пациентов из Казахстана: трансфер, проживание, перевод документов, услуги переводчика.

Представительство в РК: Алматы, Кабанбай Батыра 96, +7 778 638 22 00

Как удобнее связаться с вами?

Госпитализация


Экстренная, в хирургическое отделение.

Профилактика


Лечение основного заболевания. Ограничение приема НПВС, стероидов.

Информация

Источники и литература

  1. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроэнтерология. Национальное руководство. Научно-практическое издание, 2008
  2. МакНелли Питер Р. Секреты гастроэнтерологии/ перевод с англ. под редакцией проф. Апросиной З.Г., Бином, 2005
  3. Общая и неотложная хирургия. Руководство/ ред. Патерсон-Браун С., пер. с англ. под ред. Гостищева В.К., М: ГЭОТАР-Медиа, 2010
  4. Рэфтери Э. Хирургия. Справочник/под общ.редакцией Луцевича О.И., Пушкаря Д.Ю., Медпресс-информ, 2006
  5. Фирсова Л.Д., Машарова А.А., Бордин Д.С., Янова О.Б. Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, М: Планида, 2011

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх