Эмболия околоплодными водами

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013

Другая акушерская эмболия (O88.8)
Акушерство и гинекология

Общая информация

Краткое описание

Утвержден протоколом заседания
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения
№ 18  МЗ РК от 19 сентября 2013 года

Эмболия околоплодными водами (ЭОВ) – критическое состояние, связанное с попаданием амниотической жидкости в легочные сосуды с развитием симптомокомплекса шока смешанного генеза, вплоть до остановки сердечной деятельности, острой дыхательной недостаточности и острого синдрома ДВС. ЭОВ рассматривается как анафилактическая реакция на биологически активные вещества, входящие в состав амниотической жидкости. 

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Эмболия околоплодными водами
Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
O88 Акушерская эмболия
Включено: легочная эмболия во время беременности, родов или в послеродовом периоде
O88.0 Акушерская воздушная эмболия
O88.1 Эмболия амниотической жидкостью
O88.2 Акушерская эмболия сгустками крови
O88.3 Акушерская пиемическая и септическая эмболия
O88.8 Другая акушерская эмболия

Сокращения, используемые в протоколе:
ЭОВ – эмболия околоплодными водами
ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание
КОС – кислотно-основное состояние
ЦВД – центральное венозное давление

Дата разработки протокола: май 2013 года.
Категория пациентов: беременные, роженицы, родильницы.
Пользователи протокола: акушеры-гинекологи. При подозрении на эмболию околоплодными водами необходимо вызвать анестезиолога-реаниматолога.
 

Диагностика


II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. R-графия легких
2. Эритроциты, гемоглобин, гематокрит
3. Тромбоциты
4. Фибриноген
5. Время свертывания
6. Паракоагуляционные тесты
7. ЭКГ
8. КОС и газы крови
9. ЦВД

Диагностические критерии:
      
Необходимые условия для попадания околоплодных вод в кровоток:
- превышение амниотического давления над венозным;
- зияние сосудов матки. 

Факторы, повышающие риск ЭОВ:
- Многорожавшая
- Околоплодные воды, загрязненные меконием
- Разрывы шейки матки
- Внутриутробная гибель плода
- Очень сильные тетанические схватки
- Стремительные или затяжные роды
- Амниоцентез
- Приращение плаценты
- Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
- Многоводие
- Разрыв матки
- Хориоамнионит
- Макросомия
- Плод мужского пола
- Операция кесарева сечения

Причины амниотической эмболии при кесаревом сечении:
- избыточное давление на матку извне;
- попытки извлечь плод через разрез несоответствующий размерам   головки плода;
- выраженная гиповолемия.

Возможные пути проникновения околоплодных вод в кровоток матери:
1. Трансплацентарный путь (через дефект плаценты).
2. Через сосуды шейки матки.
3. Через межворсинчатое пространство – при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.
4. Через сосуды любого участка матки – при кесаревом сечении, нарушении, нарушении целостности плодных оболочек, разрывах матки.

Клиника ЭОВ представлена двумя основными синдромами:
- кардиопульмональным шоком
- и коагулопатией (синдромом ДВС).

Клиническая картина амниотической эмболии во время родов и после родов:
 внезапное начало
- бледность кожных покровов
- беспокойство и страх, иногда боли в грудной клетке
- нарушение дыхания
- возникает потрясающий озноб
- гипертермия до 39 градусов и более
- нарастает цианоз кожи лица и конечностей
- резко затруднено дыхание, может развиться возбуждение с тонико – клоническими судорогами, и затем, почти сразу, может наступить кома.
- после вышеуказанной клинической симптоматики, возможно, ожидать профузное кровотечение из половых путей.

Клинические проявления амниотической эмболии при кесаревом сечении в условиях общей анестезии:
- внезапное трудно объяснимое снижение насыщения крови кислородом (SpO2) до 85%, а в тяжелых случаях до 70%, во время или сразу после извлечения плода;
- при ИВЛ повышение давления в дыхательном контуре до 35 – 40 и более см вод.ст.;
- при аускультации возможны хрипы в легких;
- развивается развернутый ДВС синдром. 

Клинические проявления амниотической эмболии при кесаревом сечении в условиях регионарной анестезии:
- внезапное возбуждение пациентки во время или сразу после извлечения плода;
- снижение насыщения крови кислородом (SpO2) до 85%, а в тяжелых случаях до 70%, во время или сразу после извлечения плода;
- затрудненное дыхание;
- при аускультации возможны хрипы в легких;
- развивается развернутый ДВС синдром. 

Дифференциальный диагноз


 
Симптомы Эмболия околоплодными водами Тромбоэмболия легочной артерии
Тахикардия
 
Снижение SpO2
Одышка
 
Повышение давления в дыхательных путях
 
Первичный гемостаз
 
Увеличения ЦВД
Кратковременно
 
Кратковременно
Кратковременно
 
Кратковременно
 
 
Снижен
 
Кратковременно
Продолжительно
 
Продолжительно
Продолжительно
 
Длительно
 
 
Активирован
 
Длительно
 
Диагноз эмболии околоплодными водами чаще всего устанавливается по принципу исключения. Клинические критерии для подтверждения диагноза (когда нет данных аутопсии) следующие:
- острая гипоксия (диспноэ, цианоз, остановка дыхания);
- острая гипотензия или остановка сердца;
- коагулопатия;
- нет другого патологического состояния или причины, объясняющих данные осложнения.
Онлайн-консультация врача

Посоветоваться с опытным специалистом, не выходя из дома!

        Консультация по вопросам здоровья от 2500 тг / 430 руб

        Интерпретация результатов анализов, исследований

        Второе мнение относительно диагноза, лечения

        Выбрать врача

        Лечение


        Цели лечения: оказание экстренной помощи.
         
        Тактика лечения
        При появлении первых симптомов амниотической эмболии (озноб, повышение температуры тела) или при подозрении амниотической эмболии:
        Мероприятия первой очереди:
        1. Оксигенотерапия (обеспечить подачу увлажненного кислорода со скоростью 6-8 литров в минуту).
        2. Катетеризация двух – трех вен (центральной вены - после коррекции гипокоагуляции, желательно яремной).
        3. Катетеризация мочевого пузыря.
        4. Развернуть операционную.
        5. Одномоментно ввести 420 – 480 мг преднизолона в/в.
        6. Перевести больную в операционную для наблюдения!
        7. Через 20 минут после введения первой дозы – 180 – 240 мг преднизолона в/в.

        Своевременно проведенные мероприятия первой очереди купируют анафилактическую реакцию и предотвращают развитие коагулопатического осложнения. 

        Акушерская тактика при купировании признаков ЭОВ и стабилизации состояния беременной – роды вести через естественные родовые пути под непрерывным мониторным наблюдением за состоянием роженицы и плода.
         
        Акушерская тактика при коагулопатическом осложнении эмболии околоплодными водами заключается в немедленном оперативном родоразрешении и тщательном хирургическом гемостазе, не исключается расширение операции и перевязка подвздошных артерий.

        На следующие сутки после родоразрешения – 30 мг преднизолона 4 раза в сутки в/в. В последующие сутки 30 мг преднизолона в/в однократно.

        Анестезиологическая тактика при коагулопатическом осложнении:
        - анестезия только общая;
        - массивная инфузионная, трансфузионная терапия;
        - медикаментозная коррекция коагулопатических расстройств;
        - антибактериальная терапия;
        - кардиальная терапия;
        - продленная ИВЛ;
        - контроль диуреза;
        - контроль ЦВД;
        - профилактика полиорганной недостаточности.

        Медикаментозная терапия осложнений эмболии околоплодными водами:
        - Экстренная трансфузия свежезамороженной плазмы – до 20 - 25 мл/кг, но не менее 800 мл.
        - Кристаллоиды (р-р Рингера, физиологический раствор) инфузионная терапия до 300% от предполагаемого объема кровопотери при 100% замещении эритроцитсодержащими средствами.
        - Плазмозаменители (6%        гидроксиэтилированный     крахмал), сукцинилированный желатин.
        - Эритроцитарная масса 100% от объема кровопотери.
        - При отсутствии подъема ад на фоне инфузии подключать вазопрессоры: допамин 5 – 10 мг/кг в мин микроструйно (дозатором) эфедрин, фенилэфрин. АД удерживать на уровне 100 – 110/70 мм.рт.ст.
        - Ингибиторы протеаз: препараты апротинина (под контролем фибринолитической активности).
        - Транексамовая кислота (250 – 500 мг в/в).
        - Антигистаминные препараты
        - Наиболее современным, эффективным и радикальным средством коррекции коагулопатических расстройств является одномоментное введение эптаког альфа (активированный)(рекомбинантный фактор свертывания крови VIIa) в дозе 90 мкг/кг.

        Дальнейшая тактика лечения:
        - антибактериальная терапия – цефалоспорины IV поколения, бета-лактамные антибактериальные препараты;
        - кардиальная терапия проводится в соответствии с клинической ситуацией;
        - пролонгированная ИВЛ до восстановления гемоглобина до уровня 65 – 70 г/л, количества тромбоцитов не менее 100 * 109/л, до стабильного восстановления показателей гемодинамики;
        - профилактика полиорганной недостаточности до исчезновения симптомов гипокоагуляции; дезагреганты только после устранения коагулопатического кровотечения.

        Индикаторы эффективности лечения: не допустить материнской смертности.

        Госпитализация


        Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации: экстренная госпитализация.

        Информация

        Источники и литература

        1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
          1. 1. Интенсивная терапия. Национальное руководство под ред. Гельфанда Б.Р., Салтанова А.И., «ГЭОТАР-МЕДИЦИНА», 2009., ТОМ II Гл.11. Интенсивная терапия в акушерстве. Сокологорский С.В., Багдасарян П.М.Эмболия во время беременности. 2. III Всероссийская междисциплинарная научно-практическая конференция «Критические состояния в акушерстве и неонатологии» . Петрозаводск 23-26.05.2005, Сокологорский С В. Эмболия околоплодными водами. НЦАГП РАМН 3. Куликов А.В., Казаков Д.П., Егоров В.М., Кузнецов Н.Н. Анестезия и интенсивная терапия в акушерстве и неонаталогии.М., Медицинская книга; Н.Новгород, издательсвто НГМА, 2001. 4. Лысенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В., Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. Клиническая патофизиология и фармакотерапия. 2-е изд. – СПб.: ООО «ЭЛБИ-СПб», 2004. 5. Зильбер А.П., Шифман Е.М. Акушерство глазами анестезиолога. «Этюды критической медицины». – Т.3. – Петрозаводск: Издательство ПГУ.-1997. 6. Анализ причин смерти беременных, рожениц и родильниц; перинатальной заболеваемости и смертности новорожденных по Республике Казахстан за 2009 г., НЦАГиП МЗРК, Алматы – 2010.

        Информация


        III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА:
         
        Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
        Патсаев Т.А., д.м.н., заведующий операционного блока Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии МЗ РК.
         
        Рецензенты:
        Укыбасова Т.М. – д.м.н., профессор, руководитель отдела акушерства и гинекологии АО «ННЦМД».
        Жакупов Р.К. - д.м.н., профессор, главный внештатный анестезиолог-реаниматолог МЗ РК, заведующий кафедрой анестезиологии-реанимации, с курсом скорой неотложной помощи.

        Указание на отсутствие конфликта интересов: конфликта интересов нет. 

        Указание  условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 5 лет, либо при поступлении новых данных, связанных с применением данного протокола.

        Прикреплённые файлы

        Мобильное приложение "MedElement"
        • Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
        • Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

        Скачать приложение для ANDROID / для iOS

        Мобильное приложение "MedElement"
        • Профессиональные медицинские справочники
        • Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

        Скачать приложение для ANDROID / для iOS

        Внимание!

        • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
        • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
        • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
        • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
        • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
        На главную
        Наверх