Войти

Эмболия околоплодными водами

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017

Эмболия амниотической жидкостью (O88.1)
Акушерство и гинекология

Общая информация

Краткое описание


Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «27» декабря 2017 года
Протокол № 36

Эмболия околоплодными водами – это критическое состояние у беременных, рожениц и родильниц, связанное с попаданием амниотической жидкости и ее компонентов в легочный кровоток матери с развитием острой гипотензии или внезапной остановки сердца, острой дыхательной недостаточности и присоединении коагулопатии (УД А) [1-3].

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код Название
О88.1 Эмболия амниотической жидкостью
 
Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 (пересмотр 2017 г.).
 
Сокращения, используемые в протоколе:

АЖ Амниотическая жидкость
ЭОВ Эмболия околоплодными водами
ПОНРП Преждевременная отслойка нормально-расположенной плаценты
ОВ Околоплодные воды
 
Пользователи протокола: акушер-гинекологи, анестезиологи - реаниматологи.
 
Категория пациентов: беременные, роженицы и родильницы.
 
Шкала уровня доказательности:

Классификация силы  рекомендаций
Уровень доказательности Описание
I Доказательства, полученные по крайней мере из  одного  качественного  рандомизированного  контролируемого испытания.
II-1 Доказательства, полученные, из хорошо спланированного контролируемого исследования без рандомизации.
II-2 Доказательства, полученные,  из  хорошо спланированного когортного исследования или исследования типа «случай –контроль»,  одно- или многоцентрового. 
II-3 Доказательства, полученные из нескольких серий случаев с наличием вмешательства и без вмешательства.
Степень рекомендаций
Класс А требует по крайней мере одного мета-анализа, систематического обзора или РКИ, или доказательства расценены как хорошие и непосредственно применимые для целевой популяции.
Класс В требует доказательств, полученных  из хорошо проведенных клинических испытаний,  непосредственно применимых  для целевой популяции и демонстрирует  полную согласованность результатов; или доказательства экстраполированы из мета-анализа, систематического обзора и РКИ. 
Класс С требует  доказательств, полученных из отчетов экспертных комиссий, или мнений и/или клинического опыта авторитетных  лиц, указывает на недостаток клинических исследований хорошего качества.
Класс D экспертное мнение без критической оценки, или основанное на клиническом опыте или лабораторных исследованиях.

Классификация


Классификация

В зависимости от превалирования тех или иных симптомов эмболии околоплодными водами выделяют следующие формы патологии:
·                коллаптоидная. Характеризуется ярко выраженным кардиальным шоком. Ведущие симптомы: «обвал» АД, нитевидный ускоренный пульс, бледность кожи рук и ног, сопровождающаяся их похолоданием, потеря сознания.
·                судорожная. Основное проявление данной формы эмболии околоплодными водами – генерализованный судорожный синдром.
·                геморрагическая. Обусловлена смещением системы гемостаза в сторону гипокоагуляции. Основные признаки: профузные кровотечения из носа, рта, влагалища, мест пункции и постановки катетеров.
·                отечная. Клинический вариант эмболии околоплодными водами, проявляющийся отеком легочной ткани, который, в свою очередь, вызывает острую дыхательную недостаточность.
·                молниеносная. Наиболее опасная форма эмболии околоплодными водами, характеризующаяся стремительным развитием и полиорганной недостаточностью.

Диагностика


МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Жалобы:
·                внезапно возникшее чувство страха, возбуждение;
·                затрудненное дыхание;
·                потрясающий озноб;
·                боль за грудиной.
Анамнез:
·                появление симптомов во время родов, кесарева сечения или в течении 30 мин после родов.

Физикальное обследование:
·               потеря сознания;
·               гипертермия, гипотензия;
·               остановка дыхания;
·               остановка сердца;
·               судороги.

Лабораторные исследования:
·               признаки метаболического, лактатацидоза, увеличение сердечных ферментов (КФК, тропонины);
·               Система гемостаза: изменения характерные для второй фазы ДВС - гипокоагуляции: резко выраженная гипофибриногенемия и тромбоцитопения; удлинение АЧТВ;
·               удлинение времени свертывания цельной крови. 

Инструментальные исследования:
·               снижение насыщения крови кислородом до 85-70%;
ЭКГ:
·               признаки перегрузки правых отделов (отклонение электрической оси вправо, увеличение размеров зубца P во II, III и AVF отведениях, депрессия сегмента ST и инверсия зубца T в правых грудных отведениях).

Рентгенологическое исследование:
·               увеличенное правое предсердие и желудочек, картина интерстициального сливного отека, что проявляется в виде «бабочки» с уплотнением в прикорневой зоне и просветлением рисунка по периферии.
NB! В настоящее время нет специфических диагностических тестов для подтверждения диагноза ЭОВ, данный диагноз остается клиническим диагнозом (УД А) [1-3]
NB! Клиника ЭОВ представляется двумя основными симптомами: кардиопульмональным шоком и коагулопатией.
NB! Критерии диагностики, разработанные Национальным обществом по регистрации случаев ЭОВ:
·               острая гипотензия или внезапная остановка сердца;
·               острая гипоксия или диспноэ, цианоз, или остановка дыхания;
·               коагулопатия, лабораторно подтвержденное внутрисосудистое свертывание, фибринолиз или тяжелое кровотечение  при отсутствии других объяснений;
·               развитие вышеуказанных состояний во время родов, кесарева сечения или в течение 30 минут после родов;
·               отсутствие каких-либо других причин, которые могли бы способствовать развитию вышеуказанных состояний.
 
NB! симптомы эмболии околоплодными водами весьма вариабельны и зависят от общего количества околоплодных вод, попавших в материнский кровоток, скорости их попадания и степени реактивности организма женщины;
NB! как правило, начало носит внезапный и острый характер. На фоне интенсивной родовой деятельности внезапно возникают возбуждение, затрудненное дыхание, цианоз лица и конечностей. Возможны кратковременная боль за грудиной и страх смерти. Часто возникают озноб и повышение температуры тела до 38,5-39,0 °С, что свидетельствует о пирогенной реакции на парентеральное поступление инородного белка.
NB! Дыхание учащенное (до 20-25 в минуту), возможна одышка. Аускультативно дыхание жесткое, единичные рассеянные сухие хрипы, которые быстро исчезают. Гемодинамику характеризует быстро нарастающая тахикардия, снижение АД. В тяжёлых случаях может возникнуть шок с потерей сознания и комой.
NB! Описанная выше клиническая картина характерна для массивной, одномоментной эмболии околоплодными водами в родах. Если картина кардиопульмонального шока носит стойкий, труднокупируемый характер, необходимо проведение дифференциальной диагностики с тромбоэмболией мелких ветвей легочной артерии, которые достаточно часто возникают у беременных с переношенной беременностью.
NB! Если околоплодные воды попадают в материнский кровоток дробно небольшими порциями на высоте схваток, столь выраженной и внезапной клинической картины не возникает, кардиопульмональный шок не развивается, а эмболия околоплодными водами проявляет себя сразу коагулопатическим кровотечением.
NB! Эмболия околоплодными водами может возникать и во время операции кесарева сечения, в момент извлечения плода. Если оперативное родоразрешение проводят в условиях регионарной анестезии, клиническая картина ЭОВ будет сходна с таковой во время родов. Кроме того, косвенным свидетельством ЭОВ может служить кратковременное снижение сатурации до 85-80%, а в тяжелых случаях - и до 70%. При проведении операции кесарева сечения под эндотрахеальным наркозом проявления ЭОВ будут выражены в снижении сатурации, появлении сухих хрипов в лёгких над очагом поражения и повышении давления в дыхательном контуре наркозного аппарата на вдохе до 30-35 мм. вод. ст. При наличии центрального венозного доступа можно зафиксировать повышение ЦВД.
NB! Все эти проявления могут носить кратковременный характер и остаться вне поля зрения врача. Тем неожиданнее будет возникновение молниеносного ДВС- синдрома с массивным профузным кровотечением в раннем послеоперационном периоде.
 
Показания для консультации специалистов:
·               консультация кардиолога - при кардиопульмональном шоке;
·               консультация гематолога – при коагулопатии;
·               консультация нефролога – почечной недостаточности.

Диагностический алгоритм при внезапном появлении симптомов тяжелого шока


Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований
Диагноз Септический шок ЭОВ Анафилактический шок
Критерии включения Падение давления, тахикардия, апноэ Апное, тахикардия,
падение давления
-
Критерии исключения диагноза - Появление симптомов во время родов, кесарева сечения или в течение 30 минут после родов, гемостаз – изменения характерные для второй фазы ДВС, на фоне внутривенной инфузии  раствором  можно добиться повышения АД Связь с введением лекарственного средства, отсутствуют признаки нарушения гемостаза, сознание сохранено
 
Симптомы Эмболия околоплодными водами ТЭЛА мелких ветвей
Тахикардия Кратковременная Продолжительная
Снижение сатурации Кратковременное Продолжительное
Одышка Кратковременная Продолжительная
Повышение давления в дыхательных путях Кратковременное Продолжительное
Время свертывания Удлинено Укорочено
Электрокардиографические признаки перегрузки правых отделов сердца Кратковременные Продолжительные
Увеличение ЦВД Кратковременное Продолжительное

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Гидрокортизон (Hydrocortisone)
Допамин (Dopamine)
Левосимендан (Levosimendan)
Милринон (Milrinone)
Преднизолон (Prednisolone)

Лечение (стационар)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Немедикаментозное лечение:
Режим: лечебно-охранительный
Диета: Стол 0-1, в первые сутки после операции
 
Медикаментозное лечение [1-5]:



·               Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения) [1,2, 4]

Лекарственные средства Дозы Показания Уровень доказательности
Допамин 2 – 5 мкг/кг/мин, титрование по СВ и АД 0,5 – 5 мкг/кг/мин – допаминергическая вазодилятация почечных и мезентериальных артерий;
5- 10 мкг/кг/мин – β1-адренергический эффект, повышение сократимости миокарда, УО, СВ.
15- 20 мкг/кг/мин – α-адренергический эффект – генерализованная вазоконстрикция
 УД-IC
Норэпинефрин Начальная доза 8 -12 мкг/мин, титрование по АД α-адренергическая периферическая вазоконстрикция;
β-адренергическая инотропная стимуляция сердца и дилятация коронарных артерий. Противопоказан при гиповолемической гипотензии.
УД-IC
Гидрокортизон 500 мг внутривенно, затем каждые 6 часов(до 2 г/24 ч) Клинические симптомы ЭОВ УД-IC
Преднизолон 360-420 мг. Через 10-15 минут 280-360 мг внутривенно из расчета суммарной дозы 700-800, в последующие 2 суток назначают по 30 мг преднизолона 4 раза и по 30 мг. 2 раза во второй день. Клинические симптомы ЭОВ УД-IC
Добутамин 2-20 мкг /кг/мин Клинические симптомы ЭОВ УД-IC
Левосимендан 0,05 – 0,2 мкг /кг/мин Клинические симптомы ЭОВ УД-IC
Милринон 0,375 до0,75 мкг /кг/мин Клинические симптомы ЭОВ УД-IC
 
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): цефалоспорина первого поколения – 2гр. в/в после пересечения пуповины – согласно КР «Антибактериальная профилактика при акушерских операциях» УД IA.

Хирургическое вмешательство:
·               при беременности - немедленное родоразрешение (смотрите клинический протокол Ведение родов).
 
Дальнейшее ведение: в реанимационное отделение (отделение интенсивной терапии) после стабилизации состояния больной.

Индикаторы эффективности лечения:
·                   Восстановление сердечной деятельности
·                   Нормализация гемодинамики
·                   Родоразрешение
·                   Отсутствие кровотечения
·                   Прекращение ИВЛ

Лечение в Турции

Лучшие клиники и врачи Турции!

Сеть клиник "ACIBADEM" ("Аджибадем") в Турции. Полное сопровождение пациентов: трансфер, проживание, услуги переводчика.

Представительство в РК: +7 778 638 22 00

Как удобнее связаться с вами?

Лечение в Турции

ACIBADEM: Лучшие клиники и врачи Турции!

Сеть клиник "ACIBADEM" ("Аджибадем") - это 21 клиника в 4 странах мира. Самое современное оборудование и новейшие методики лечения. Мы оказываем полное сопровождение пациентов из Казахстана: трансфер, проживание, перевод документов, услуги переводчика.

Представительство в РК: Алматы, Кабанбай Батыра 96, +7 778 638 22 00

Как удобнее связаться с вами?

Госпитализация


ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации:
·               подозрение на ЭОВ.
NB! Крайне важно, чтобы после постановки диагноза было принято неотложное экстренное действие. Большинство смертей происходят в первые несколько часов начала заболевания!

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
    1. 1) Amniotic fluid embolism: diagnosis and management, SMFM Clinical Guidelines No. 9, 2016. 2) Clark SL. Amniotic fluid embolism. Obstet Gynecol 2014;123:337-48. 3) Frederic S. Bongard, Darryl Y. Sue, Janine R. E. Vintch, CURRENT Diagnosis and Treatment Critical Care 3rd ed 2008. – 811 4) CLI.MAT.GUI.718.5 Amniotic fluid embolism. Intrapartum guideline NHS, 2015 5) Management of Collapse in an obstetric patient including amniotic fluid embolism and uterine rupture guideline, NHS, 2015

Информация


ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:
1)           Дощанова Айкерм Мжаверовна – профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии интернатуры АО «Медицинский университет Астана», доктор медицинских наук.
2)           Тулетова Айнур Серикбаевна – доцент кафедры акушерства и гинекологии интернатуры АО «Медицинский университет Астана», Phd.
3)           Личковаха Татьяна Борисовна – врач анестезиолог-реаниматолог высшей квалификационной категории отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии ГКП на ПХВ «Перинатальный центр №1» акимата г. Астаны, Ассоциация акушерских анестезиологов-реаниматологов России.
4)           Калиева Шолпан Сабатаевна – заведующая кафедрой клинической фармакологии и доказательной медицины РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет» кандидат медицинских наук.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет

Рецензенты:
1)           Кожахметов Али Нурбатырович – профессор, руководитель отдела анестезиологии и реаниматологии РГП на ПХВ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии», доктор медицинских наук.
2)           Рыжкова Светлана Николаевна – профессор кафедры акушерства-гинекологии №1 РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова» доктор медицинских наук.
 
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности. 

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх