Войти

Цистный эхинококкоз (печени) у взрослых

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016

Эхинококкоз (B67)
Инфекционные и паразитарные болезни
Выставка UzMedExpo-2018 в Ташкенте

Главная медицинская выставка Узбекистана

26 - 28 сентября 2018  

Получить бесплатный билет!

Выставка UzMedExpo в Ташкенте

Главная медицинская выставка Узбекистана 

26 - 28 сентября 2018

Получить бесплатный пригласительный билет!

Общая информация

Краткое описание


Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «16» августа 2016 года
Протокол №9

Цистный эхинококкоз (цистный гидатидоз) – гельминтоз, вызываемый паразитированием у человека личинок ленточного гельминта Echinococcus granulosus, и характеризующийся образованием паразитарных кист, преимущественно в печени (с возможным вовлечением желчевыводящих путей), легких, других органах (головной и спинной мозг, почки, селезенка, кости, сердце, мышцы, поджелудочная железа, брюшина, сальник и др.), с длительным бессимптомным и манифестным хроническим течением [1,2,3,4,5].

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9


МКБ-10 МКБ-9
Код Наименование Код Наименование
B67 Эхинококкоз - -
B67.0 Инвазия печени, вызванная Echinococcus granulosus - -
B67.1 Инвазия легкого, вызванная Echinococcus granulosus - -
B67.2 Инвазия кости, вызванная Echinococcus granulosus - --
B67.3 Инвазия другой локализации и множественный эхинококкоз, вызванный Echinococcus granulosus - -
B67.4 Инвазия, вызванная Echinococcus granulosus, неуточненная - -
B67.8 Эхинококкоз печени неуточненный - -
B67.9 Эхинококкоз других органов и неуточненный - -
 
Дата разработки протокола: 2016 год.
 
Пользователи протокола: врачи скорой неотложной помощи,  фельдшеры, врачи общей практики, терапевты, инфекционисты, гастроэнтерологи, хирурги, онкологи, акушер-гинекологи, организаторы здравоохранения, специалисты лучевой диагностики (ультразвуковая диагностика, рентгенология, компьютерная и магнитно-резонансная томография).
 
Категория пациентов: взрослые, беременные.
 
Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследование случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким  (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Медицинская выставка в Астане

Выставочный центр "Көрме"

31 октября-2 ноября 2018

Ваш промокодAZD18MEDE 

Бесплатный билет по промокоду!

Медицинская выставка Astana Zdorovie 2018

Астана, выставочный центр "Көрме"

31 октября - 2 ноября

Ваш промокодAZD18MEDE 

Получить бесплатный билет по промокоду!

Классификация


Классификация эхинококкоза печени (адаптированная к запросам практического здравоохранения) [1,3,5,6]:
 
По патогенезу:
•          первичный цистный эхинококкоз;
•          рецидивный цистный эхинококкоз (с указанием сроков рецидивов);
•          резидуальный цистный эхинококкоз (с указанием даты операции,  проведенной по поводу эхинококкоза печени);
•          диссеминированный цистный эхинококкоз (с указанием даты операции,  проведенной по поводу эхинококкоза печени).

По количеству кист:
•          солитарный цистный эхинококкоз (с указанием доли, сегмента печени);
•          множественный цистный эхинококкоз (с поражением одной доли, с поражением обеих долей).

По наличию сочетанного поражения других органов:
•         изолированное поражение печени;
•         сочетанное поражение других органов.

В зависимости от выраженности клинических проявлений:
•         бессимптомная (доклиническая) стадия;
•         клиническая.

В зависимости от наличия осложнений:
•         неосложненная форма;
•         осложненная форма (с указанием осложнения):
·       абсцедирующая эхинококковая киста;
·       гнойно-деструктивный холангит, перихолангит;
·       разрыв эхинококковой кисты;
·       механическая желтуха;
·       сдавление соседних органов, тканей;
·       портальная гипертензия;
·       прорыв эхинококковой кисты;
·       желчные свищи.
 
В зависимости от сонографической классификации стадий развития эхинококковой кисты [4]:
•          CL (cystic lesion) – кистозное образование;
•          СЕ1 и СЕ2 (active) – активные стадии, кисты с наличием жизнеспособных паразитов;
•          СЕ 3а и СЕ3b (transitional) – переходные, промежуточные;
•          СЕ4 и СЕ5 (inactive) – неактивные стадии, кисты с наличием нежизнеспособных паразитов.


Пример формулировки диагноза:

·         Эхинококкоз печени первичный, солитарная киста печени SVIII, бессимтомная стадия, СЕ1, ИФА – положительный результат;
·         Эхинококкоз печени первичный, множественные кисты (с поражением обеих долей), СЕ2, ИФА – положительный результат;
·         Эхинококкоз печени рецидивный (состояние после операции 2013 г., 2014 г., 2016 г.), сочетанный (печени SVIII, селезенки),  СЕ3a, ИФА – положительный результат.

Диагностика (амбулатория)


ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии [1,2,3,5,6]
Жалобы на момент осмотра и\или в анамнезе: бессимптомная (доклиническая) стадия: активно жалоб не предъявляет.

Клиническая стадия (неосложненная):
•         слабость;
•         недомогание;
•         снижение работоспособности;
•         головная боль;
•         повышение температуры с ознобом (периодически);
•             субфебрилитет (периодически);
•             тошнота (периодически);
•             вздутие и увеличение живота;
•             чувство дискомфорта, тяжести в правом подреберье/эпигастрии;
•             кратковременный кожный зуд, крапивница;
•             желтушность кожных покровов и склер преходящего характера;
•             умеренно интенсивные тупые/острые боли в правом подреберье;
•                 пальпируемое опухолевидное безболезненное образование в правом подреберье.

Осложненная стадия:
•      боль различной интенсивности в правом подреберье/области живота;
•      повышение температуры тела до 40 - 41°С;
•      озноб, проливные поты;
•      тахикардия;
•      желтушность кожных покровов и видимых слизистых;
•      кожный зуд, крапивница (при разрыве эхинококковой кисты).
 
Эпидемиологический анамнез:
•      учет природной очаговости эхинококкоза (эндемичные южные регионы Казахстана);
•      уточнение места жительства на протяжении всей жизни больного (эндемичные регионы, сельская местность);
•      профессия, род деятельности в течение жизни;
•      контакт с собаками (приотарные, охотничьи, дворовые, служебные и домашние);
•      контакт с сельскохозяйственными животными;
•      скармливание собакам сырых внутренних органов животных;
•      употребление немытых ягод (земляника, клубника и др.);
•      привычка брать в рот и надкусывать дикорастущие травы и др.;
•      работники животноводческих ферм, мясоперерабатывающих предприятий, убойных пунктов, объектов утилизации и захоронения животных и члены их семей;
•      разделка и продажа мяса, внутренних органов;
•      владельцы собак и члены их семей;
•      чабаны, охотники, егери и члены их семей;
•      работники мастерских по переработке пушно-мехового сырья и  члены их семей;
•      ветеринарные работники и члены их семей;
•      работники звероферм, заповедников и зоопарков и члены их семей;
•      лица, занимающиеся обработкой шкур и животноводческого др.сырья.
 
Физикальное обследование
При неосложненном течении:
•      гепатомегалия;
•      пальпируемое опухолевидное образование в верхних отделах брюшной полости (в положении стоя, сидя, лежа на спине и на правом боку).
 
При осложненном течении:

Наименование осложнения Клинические проявления
Абсцедирующая эхинококковая киста
 
Интенсивные боли в области ее локализации, гектическая температура, ознобы. Паразитарная киста увеличивается в размерах. Исходами нагноения могут быть сепсис, прорыв абсцесса в брюшную или плевральную полость.
Разрыв эхинококковой кисты
 
Разрыв эхинококковой кисты сопровождается резкой, интенсивной болью, локализующейся в правом подреберье. В ряде случаев наступает коллапс. Иногда кисты опорожняются в бронх, во внутрипеченочные желчные протоки, в желудок, кишечник, желчный пузырь.
В свободную брюшную полость: диссеминация процесса, возникновение крапивницы и анафилактического шока, распространенного перитонита.
В бронх: внезапно появляется сильный кашель с отхождением жидкой мокроты, содержащей множество дочерних эхинококковых пузырей.
Во внутрипеченочные желчные протоки: прогрессируют холангит, желтуха.
В плевральную полость: гнойный плеврит, абсцесс легких.
Сдавление эхинококковым пузырем печеночных протоков и воротной вены Развиваются механическая желтуха и портальная гипертензия.
Гнойно-деструктивный холангит Озноб с лихорадкой, желтуха, боль в правом подреберье (триада Шарко), гепатолиенальный синдром.
Желчные свищи
 
Диспепсические расстройства, снижение массы тела, кровоточивость, гипохромная анемия, остеопороз, выпадение волос, трофические изменения кожи и ногтей, раздражение кожи (мацерация, изъязвление) вокруг свищевого отверстия, дистрофия, истощение.
Анафилактический шок Внезапное начало, быстрое развитие.
·               падение артериального давления
·               отек слизистой оболочки и спазм гладкой мускулатуры верхних дыхательных путей
·               угнетение сознания
·               судороги
·               непроизвольное мочеиспускание
·               распространенная крапивница (возможно)
·               отек Квинке (возможно)
 
Лабораторные исследования [1,2,3,5,6]:
Основные:
•      ОАК: умеренный лейкоцитоз, эозинофилия (непостоянная), повышение СОЭ; при осложненных формах – гиперлейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево,  эозинофилия, относительная/абсолютная лимфопения;
•      БАК: повышение уровня общего белка и диспротеинемия (при обширных поражениях); билирубина, щелочной фосфатазы, повышение АСаТ и АЛаТ;
•      Серологическая диагностика: (ИФА) обнаружение антител класса IgG к антигенам эхинококка (в клинической практике результаты ИФА  являются дополнительным подтверждающим тестом к комплексу клинико-эпидемиологических и инструментальных данных);

Инструментальные исследования [1,3,4,5,6]: Инструментальные методы исследования являются основными при диагностике эхинококкоза различных органов, их чувствительность составляет 85-99%.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости [4]
Лучевая семиотика эхинококкоза:
•      кистозное образование;
•      капсула – не визуализируется, четко визуализируется, многослойная, кальцинированная;
•      форма - круглая, овальная, неправильная;
•      размер – малый – до 5 cм, средний - 5-10 см, большой – больше 10 см;
•      содержимое – однородное, неоднородное (зависит от состояния паразита).
 
Сонографическая классификация стадий развития эхинококковой кисты при цистном эхинококкозе (ВОЗ, 2003, 2010) [4]



Сонографическая характеристика стадий развития эхинококковой кисты (ВОЗ, 2003, 2010)






NB! Нет четкой корреляции результата ИФА и УЗИ стадии эхинококковой кисты. В стадии СЕ1(СЕ2) (живые и активные) может быть как положительный (чаще), так и отрицательный (реже) результат, а при стадиях СЕ4-СЕ5 - может быть как отрицательный (чаще), так и положительный (реже) результат серологического исследования [4].
 
Соответствие стадии эхинококковой кисты и результатов ИФА [4]:

УЗИ-стадии СЕ1 СЕ2 СЕ3а СЕ3b СЕ4 СЕ5
Интерпретация (активные, живые) (переходные, промежуточные) (неактивные, неживые)
Результаты ИФА +/– + + + –/+ –/+
 
Примечание: (+) – положительная реакция, (–) – отрицательная реакция.
 
Иммунодиагностические подходы при цистном эхинококкозе
у человека [7, адаптировано]
 
Первый шаг: Первичный тест на антиэхинококковые антитела
ИФА – обнаружение IgG к антигенам E.granulosus
Последующие шаги
   
 
Отрицательный результат Отрицательный результат Положительный результат
 
Лица с отсутствием данных визуальной диагностики (УЗИ) или каких-либо других признаков, предполагающих цистный эхинококкоз
 
 
Лица с наличием данных визуальной диагностики (УЗИ), предполагающих цистный эхинококкоз
 
Лица с отсутствием данных визуальной диагностики (УЗИ), предполагающих цистный эхинококкоз
Тактика: нет необходимости  дальнейшего ИФА-исследования или проведения дифференциальной диагностики Бессимптомные случаи
 
Тактика:
- «Наблюдение» с повторными сероиммунологическими исследованиями и методами лучевой диагностики
 
Тактика:
- КТ/МРТ внутренних органов, костей, мягких тканей (тотальное сканирование)
- «Наблюдение» с повторными сероиммунологическими исследованиями и методами лучевой диагностики
 
  Манифестные случаи
 
Тактика:
- Стартовая химиотерапия альбендазолом
- Рассмотреть вопрос хирургического вмешательства (малоинвазивным или открытым методом) и химиотерапии (консервативное лечение) без дальнейших сероиммунологических исследований  
Лица с наличием данных визуальной диагностики (УЗИ), предполагающих цистный эхинококкоз
 
Тактика:
- Стартовая химиотерапия альбендазолом
- Рассмотреть вопрос хирургического вмешательства (малоинвазивным или открытым методом) и химиотерапии (консервативное лечение) без дальнейших сероиммунологических исследований  
 
Рентгенография органов грудной клетки: позволяет исключить или выявить сопутствующий эхинококкоз легких (высокое стояние диафрагмы, ограничение ее подвижности).
 
Дополнительные (по показаниям):
КТ признаки (общие) эхинококкоза различной локализации кистозное образование:
·     многослойная капсула с различной степенью развития кальцинации;
·     внутренние перегородчатые структуры, отображающие внутренние дочерние кисты;
·     плотность содержимого кисты – 10-42 ед. Н;  
·     появление воздуха в эхинококковой кисте легкого с ее последующим уменьшением указывает на прорыв кисты в бронхиальную систему;
·     Компьютерная томография с контрастированием – для дифференциальной диагностики позволяет уточнить наличие эхинококковой кисты, их размеры и локализацию кист, визуализировать кисты небольших размеров, не определяющиеся на УЗИ, взаиморасположение кистозных структур с кровеносными и инкреторными сосудами печени.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) - информативный метод диагностики эхинококкоза головного мозга органов брюшной полости, забрюшинного пространства, позволяет уточнить размеры и локализацию кист, визуализировать кисты небольших размеров, не определяющиеся на УЗИ.

Магнитно-резонансная холангиопанкреатикография (МРХПГ) позволяет
уточнить взаиморасположение кистозных структур с билиарной системой.

Диагностическая лапароскопия (по назначению хирурга)при этом в печени     обнаруживаются кистозные образования, а также в брюшной полости могут отмечаться наличие жидкости с частицами хитиновой оболочки и перитонит.
 
Диагностический алгоритм:


Диагностика (стационар)


ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [4]

Диагностические критерии на стационарном уровне: см. амбулаторный уровень.

Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень.

Перечень основных диагностических мероприятий:
•      ОАК;
•      ОАМ;
•      биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, общий и прямой билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза, K, Na, Ca, C-реактивный белок);
•      коагулограмма (АЧТВ, ПВ, ПТИ, МНО, фибриноген А, фибриноген Б, время свертываемости);
•      ЭФГДС;
•      анализ крови на RW;
•      анализ крови на ВИЧ;
•      анализ крови на вирусов гепатита В и С;
•      ИФА (определение антиэхинококковых антител IgG);
•      УЗИ органов брюшной полости;
•      рентгенография легких.
 
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
•      КТ органов брюшной полости с болюсным контрастированием (ангиография) - для оценки взаиморасположения кистозных структур с кровеносными и инкреторными сосудами печени;
•      МРХПГ – для оценки взаиморасположения кистозных структур с билиарной системой;
•      диагностическая лапароскопия с гистологическим исследованием биологического материала;
•      интраоперационное УЗИ – для определения проекции внутрипаренхиматозных кровеносных и инкреторных сосудов;
•      интраоперационная холангиография – для определения уровня проходимости желчных протоков, оценки характера пассажа желчи в ЖКТ.

Дифференциальный диагноз


Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза
Альвеококкоз печени •   длительное бессимптомное течение
•   гепатомегалия
•   тупые тянущие боли боли в правом подреберье/эпигастрии
•   субфебрилитет
•   желтуха
•   эозинофилия
•   увеличение СОЭ
•   нарушения белкового обмена
•   повышение уровня трансаминаз
•   билирубина, щелочной фосфатазы
•   ОАК
•   БАК
•   УЗИ органов брюшной полости
•   КТ органов брюшной полости
•   МРТ органов брюшной полости
•   Пальпаторно  альвеококковый узел - «каменистая,  плотная» (симптом Любимова).
•   Метастазирование альвеококка в лимфатические узлы ворот печени, легкие, головной мозг и др.органы.
•   Злокачественное течение.
•   Наличие кистозного образования с тонкой капсулой, а также васкуляризация образования при УЗ-доплерографии и КТ с ангиографией.
•   Цирроз печени в виде «булыжной мостовой».
•   Очаги в виде плотных, инфильтрируюших опухолевидных образований.
Гемангиома печени
 
•  длительное бессимптомное течение (при гемангиомах до 5-6 см в диаметре)
•  тупые ноющие боли в правом подреберье
•  диспепсия
•  гепатомегалия
•  желтуха
•  портальная гипертензия
 
 
•   ОАК
•   БАК
•   УЗИ органов брюшной полости
•   КТ органов брюшной полости
•   МРТ органов брюшной полости
•   Гемангиома обычно одна, небольших размеров (менее 3-4 см).
•   На УЗИ печени 2 вида гемангиом: кавернозная и  капиллярная.
•   Мутноватая, гипоэхогенная структура, имеют сложную пятнистую эхоструктуру, могут обнаруживаться «ореол» или сосудистая «ножка».
Гепатоцеллюлярная карцинома, метастазы в печень •   гепатомегалия
•   плотноэластическое образование в правом подреберье
•   тупая боль боли в правом подреберье/ эпигастрии
•   субфебрилитет
•   желтуха
•   портальная гипертензия



 
•   ОАК
•   БАК
•   УЗИ органов брюшной полости
•   КТ органов брюшной полости
•   МРТ органов брюшной полости
•   кровь на окномаркеры (α-фетопротеин)
•   консультация онколога
 
•   В анамнезе:  перенесенные парентеральные гепатиты.
•   Относительно медленное развитие тяжелых проявлений: постепенное исхудание, медленное нарастание желтухи и асцита.
•   Положительная реакция на α-фетопротеин.
•   Гипо-, изо-, гипер- или неоднородное округлое образование, обычно на фоне цирроза печени.
•   Дольчатые контуры печени без  периферического ореола.
•   Часто -  дегенеративные изменения (кровоизлияние внутрь опухоли, отложение солей кальция).
•   Выраженная васкуляризация артериальными сосудами при отсутствии типичного хаотического сосудистого рисунка.
Простая
киста
печени
•  бессимптомное течение,
•  жалобы на боли в правом подреберье,
•  гепатомегалия,
•  диспепсия,
•  случайное обнаружение при  УЗИ анэхогенного образования с четкими контурами
 
•  ОАК
•  БАК
•  УЗИ печени и почек
•  КТ органов брюшной полости,
•  ИФА на эхинококкоз (обнаружение специфических антител класса IgG к антигенам эхинококка)
•  На  УЗИ печени –округлое анэхогенное образования с четкими контурами без перегородок.
•  На УЗИ кисты печени и почек (исключение поликистоза).
•  Простые кисты печени не подвергаются кальцификации как при эхинококкозе.

Медицинский туризм

Пройти лечение, проверить здоровье за границей: Корея, Турция, Израиль, Германия, Испания, США, Китай и другие страны

Выбрать иностранную клинику

Бесплатная консультация по лечению за рубежом! Оставьте заявку ниже

Лечение за границей

Заявка на медицинский туризм

Как удобнее связаться с вами?

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Альбендазол (Albendazole)
Бифенилдиметилдикарбоксилат
Мебендазол (Mebendazole)
Урсодезоксихолевая кислота (Ursodeoxycholic acid)
Хлоропирамин (Chloropyramine)
Цетиризин (Cetirizine)
Эссенциальные фосфолипиды (Essential phospholipids)

Лечение (амбулатория)


ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения

[1,2,4,5,8,9]
Лечение пациентов с цистным эхинококкозом печени предполагает индивидуальный подход с рассмотрением в каждом конкретном случае возможную комбинацию различных вариантов терапии.
На амбулаторном уровне существует 2 основных подхода к лечению пациентов с цистным эхинококкозом печени:
-наблюдение;
-консервативное лечение (противопаразитарные препараты).
 
Стартовая терапия неосложненных форм цистного эхинококкоза печени противопаразитарными препаратами (химиотерапия) следует начинать всем пациентам в амбулаторных условиях. При отсутствии эффекта от лечения альбендазолом (нет уменьшения размеров кисты и переход стадий СЕ1 и СЕ2; СЕ3а и СЕ3b в С4-С5 при УЗИ-контроле), развитии осложнений дальнейшая лечебная тактика  должна быть определена в пользу хирургического лечения после консультации хирурга.
 
NB! Стадии СЕ4 и СЕ5 (неактивные, неживые) подлежат только динамическому наблюдению в течение 5 лет. Химиотерапия и хирургическое лечение не рекомендуются [10]. При развитии осложнений показано хирургическое вмешательство.
 
Рекомендуемые стадия-специфические подходы к терапии неосложненного цистного эхинококкоза печени [4]

Классификация ВОЗ Хирургическое лечение Малоинвазивные вмешательства Противопаразитарные препараты Оптимальная рекомендуемая тактика
СЕ1 ü    ü    <5 см ABZ
>5 см PAIR + ABZ
СЕ2 ü    ü    ü    Другие виды малоинвазивных вмешательств + ABZ
 
СЕ3а ü    ü    <5 см ABZ
>5 см PAIR + ABZ
 
СЕ3b ü    ü    ü    не-PAIR малоинвазивные вмешательства + ABZ
СЕ4 наблюдение
СЕ5 наблюдение
 
Немедикаментозное лечение:
Постельный режим

– до нормализации температуры, исчезновения симптомов интоксикации.
Диета: общий стол № 15, обильное питье, при изменении печеночных проб – стол №5. При наличии сопутствующей патологии назначают соответствующую диету.
 
Медикаментозное лечение:
Этиотропная терапия. Препарат выбора  -  альбендазол  10-15 мг/кг/сут  в 2 приема, вместе с пищей, богатой жирами, непрерывно до 3-6 месяцев (при массе тела > 50 кг – 400 мг 2 раза в день) [4].
Показания для проведения монотерапии альбендазолом:
•         Стадии СЕ1 и СЕ3а
•         Стартовая терапия СЕ2 и СЕ3b, при отсутствии эффекта – хирургическое лечение
•         при обнаружении эхинококковых (гидатидных) кист размером менее 5,0 см в диаметре (СЕ1 и СЕ3)
•         множественные мелкие кисты, не подлежащие удалению оперативно из-за множественности и малых размеров очагов
•         состояние после оперативного удаления кист (единичных и множественных) – противорецидивное лечение
Условия для проведения химиотерапии: см. инструкцию альбендазола
•        показатели гемограммы в пределах нормы
•        показатели функционального состояния печени (уровень билирубина, ферментов печени) в пределах нормы
В случае возникновения изменений в анализе крови (лейкопения менее 3х109/л, уменьшение числа гранулоцитов) или повышения уровня аминотрансфераз более чем в 3 раза от нормы лечение альбендазолом следует приостановить до нормализации этих показателей [1,3].
 
Перечень основных лекарственных средств:        

№п /п название МНН Доза кратность
(табл., суспензии и т.д.)
способ введения продолжительность лечения УД
1. Альбендазол - препарат выбора 10мг/кг массы тела 2 раза в сутки, таблетки Внутрь 3-6 месяцев В
2. Мебендазол - альтернативый препарат 40-50 мг/кг массы тела 3 раза в сутки Внутрь 3-6 месяцев В

Перечень дополнительных лекарственных средств:
№п/п Название МНН Доза Кратность Способ введения Продолжитель
ность лечения
УД
При нарушении функции и изменении биохимических проб печени
1. урсодезоксихолевая кислота
(при холестазе)
450 мг,
500 мг 
 
однократно внутрь 1-3 мес В
2. бифенилдиметилдикарбоксилат (БДД 7,5 мг)
(при токсическом лекарственном поражении печени с повышением АЛаТ, АСаТ)
7,5 -15 мг 3 раза внутрь 1-2 мес В
3. ЭФЛ (при токсическом лекарственном поражении печени в сочетании с стеатогепатозом) По 2 капсулы 3 раза внутрь 3-6 мес. В
Антигистаминные препараты (по показаниям)
1. Цетиризин 10 мг Однократно внутрь 5-10 дней С
2. Хлоропирамин 1,0 Однократно в/м 5 дней С

 
Лечение больных цистным эхинококкозом печени в период беременности и лактации (общие рекомендации) [11-15]
По данным экспериментальных исследований на животных тератогенный и эмбриотоксический эффект альбендазола и мебендазола проявляется в период между 13-ым и 56-ым днем гестации. На моделях животных отсутствуют доказательства токсичности препарата после 1-го триместра беременности.
Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами США (FDA) присвоило категорию уровня доказательности «С» ряду бензидимидазолов, учитывая их потенциальный тератогенный и эмбриотоксический эффект.

Хотя подобные эффекты не наблюдались у человека, рекомендуется воздержаться от использования альбендазола и мебендазола у беременных женщин, отстрочив начало химиотерапии на послеродовый период, или использовать данные препараты только в особо тяжелых случаях во втором и третьем триместрах беременности после тщательного анализа всех возможных рисков. В любом случае, критическим периодом для назначения альбендазола, является период между 10-й и 12-й неделей гестации, после которого у пациенток с большими или множественными кистами терапия может быть возобновлена и продолжена до родов.

Дополнительной причиной в пользу выбора антигельминтного лечения является высокая вероятность ускоренного роста кисты при беременности в условиях сниженного клеточного иммунитета. Во время родов фармакотерапевтическая поддержка рекомендуется профилактически на случай разрыва кисты. Если эхинококковая киста является препятствием для естественного родоразрешения, роды должны быть проведены путем кесарева сечения с одновременным, если это возможно, удалением паразитарной кисты.
Женщинам фертильного возраста в период противопаразитарного лечения рекомендуется контрацепция, включая, как минимум 1 месяц после окончания терапии.  

Исследования по назначению альбендазола и мебендазола в период лактации не проводились во избежание риска побочных эффектов у новорожденных.
Таким образом, терапия цистного эхинококкоза печени в период беременности должна проводиться на основе индивидуального подхода в зависимости от статуса матери, плода и паразитарной кисты. Решение о выборе схемы лечения принимается консилиумом специалистов (акушер-гинеколог, хирург, инфекционист/ВОП), обязательно наличие информированного согласия пациентки.

Таблица сравнения препаратов:

Класс

МНН

Преимущества

Недостатки

УД

Противогельминтное средство

альбендазол

Препарат выбора. Альбендазол лучше, чем мебендазол абсорбируется из желудочно-кишечного тракта.  Активен в отношении личиночной стадии цистного эхинококкоза. Его главный метаболит  – албендазол сульфооксид обладает высокой эффективностью в отношении эхинококкоза.  Препарат проникает в значимых количествах в печень и желчь,
цереброспинальную жидкость, мочу, стенку и жидкости инкапсулированных личинок гельминтов.

Побочные реакции:
•          гепатотоксичность (частота побочного действия – до 18%),
прояляющаяся повышением активности трансаминаз,
•          умеренная лейкопения.
Длительное лечение (в течение 3-6 месяцев).
Противопоказан при беременнности.

В

Противогельминтное средство

мебендазол

Резервный препарат. Активен в отношении личиночной стадии цистного эхинококкоза.
Препарат можно назначить при индивидуальной непереносимости и неэффективности лечения албендазолом.

Мебендазол хуже абсорбируется из желудочно-кишечного тракта, чем албендазол. Более токсичен, чем албендазол. Побочные реакции: гепатотоксичность, повышение уровня  трансаминаз, умеренная лейкопения.
Длительное лечение (в течение 3-6 месяцев).
Противопоказан при беременнности.

В

Гепатопротекторное средство

урсодезоксихолевая кислота
 

Эффективен при холестазе.
Оказывает влияние на энтерогепатическую циркуляцию желчных солей, уменьшая реабсорбцию в кишечнике эндогенных более гидрофобных и потенциально токсичных соединений.

Побочные действия:
 транзиторное повышение активности печеночных трансаминаз, кожный зуд, аллергические реакции, редко-диарея.
Противопоказан при беременнности.

В

Препарат для лечения заболеваний печени и желчевыводящих путей.

Бифенилдиметилдикарбоксилат (БДД 7,5 мг)

Эффективен при токсическом лекарственном поражении печени с повышением АЛаТ, АСаТ

Побочные действия
- экзантемы
- транзиторная желтуха
- тошнота

В

Гепатопротекторное средство

Эссенциальные фосфолипиды (ЭФЛ)

Препараты, содержащие ЭФЛ восстанавливают структуру и функции клеточных мембран и обеспечивают торможение процесса деструкции клеток.
Эффективны при токсическом лекарственном поражении печени в сочетании с стеатогепатозом.

В ряде случаев может способствовать усилению холестаза и активности процесса гепатита

В

Антигис
таминное средство прямого действия

Цетиризин

Противогистаминное, противоаллергическое действие. Практически не оказывает антихолинергического и антисеротонинового действия. В терапевтических дозах практически не вызывает седативного эффекта. Быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта, TCmax после приема внутрь — около 1 ч.

Побочные реакции: сонливость, сухость во рту, ксерофтальмия; редко — головная боль, головокружение, мигрень, дискомфорт в желудочно-кишечном тракте, аллергические реакции (ангионевротический отёк, сыпь, крапивница, зуд).

С

Антигис
таминное средство прямого действия

Хлоропирамин

Противогистаминное, противоаллергическое действие. Не оказывает выраженного угнетающего действия на центральную нервную систему. Малотоксичен. Хорошо переносится больными.

Побочные действия:

ЦНС: сонливость, утомляемость, головокружение, нервное возбуждение, тремор, головная боль, эйфория. Пищеварительный тракт: дискомфорт в животе, сухость во рту, тошнота, рвота, диарея, запор, потеря или повышение аппетита, боль в эпигастрии. Сердечно-сосудистая система: снижение АД, тахикардия, аритмия. Система кроветворения: очень редко - лейкопения, агранулоцитоз.

С


Показания для консультации специалистов:

•      консультация хирурга – для определения тактики лечения и проведения дифференциальной диагностики с заболеваниями со сходной симптоматикой.                 
•      консультация кардиолога – с целью выявления сердечно-сосудистой патологии (коррекции стойкой артериальной гипертензии, хронической сердечной недостаточности, нарушений ритма сердечной деятельности).

По показаниям:
•      консультация невропатолога – при наличии неврологической симптоматики, при наличии объемного образования в головном мозге;
•      консультация  гастроэнтеролога – для исключения или выявления сопутствующих заболеваний печени и ЖКТ (аутоиммунные гепатиты, циррозы печени)
•      консультация эндокринолога – для своевременной диагностики и лечения заболеваний эндокринной системы (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы)
•      консультация онколога – при подозрении на онкологический процесс;
•      консультация фтизиатра – при подозрении на специфический процесс.
 
Профилактические мероприятия [1,4,10]:
•      предупреждение заражения эхинококкозом человека, сельскохозяйственных животных, особенно – собак;
•      четкая взаимная информация между органами здравоохранения и ветеринарной службы о каждом случае эхинококкоза среди людей и животных
•      паспортизация собак, с проведением по плану не менее 4-х раз в год дегельминтизацию собак, в том числе сторожевых, служебных и частного подворья, уничтожение бродячих собак;
•      активизация просветительской работы среди населения по вопросам профилактики эхинококкоза.
 
Плановое лабораторное обследование групп риска 1 раз в год [10]:
работники животноводческих ферм, мясоперерабатывающих предприятий, убойных пунктов, объектов утилизации и захоронения животных и члены их семей
чабаны, охотники, егери и члены их семей
работники мастерских по переработке пушно-мехового сырья и  члены их семей
ветеринарные работники и члены их семей
владельцы собак и члены их семей
работники звероферм, заповедников и зоопарков и члены их  семей
лица, ранее оперированные или состоящие на диспансерном учете по поводу эхинококкозов и члены их семей
амбулаторные и стационарные больные по клиническим и эпидемиологическим показаниям и члены их семей
Плановое обследование групп риска, регистрацию и учет с последующей диспансеризацией проводит инфекционист (при его отсутствии врач общей практики) медицинской организации по месту прикрепления.
 
Личная профилактика:
•      мыть руки после ухода за собаками, перед едой, после сбора зелени и фруктов, работы с землей, после ухода за скотом, контактов с шерстью овец, разделки шкур собак и диких плотоядных животных и охоты на них;
•      тщательно мыть зелень, овощи, фрукты, ягоды, употребляемые в сыром виде;
•      пить воду из открытых водоемов только после кипячения;
•      не употреблять сырое молоко;
•      строгое соблюдение правил личной гигиены при контакте с собакой;
•      не приводить в жилые помещения приотарных, сторожевых и служебных собак;
•      земляные работы, связанные с большой запыленностью производить в марлевых масках или респираторах.
 
Мониторинг состояния пациента [3,10]:
         Диспансерное наблюдение за лицами с СЕ, СЕ1-СЕ5 и/или с положительным результатом ИФА, во время и после лечения альбендазолом, после хирургического лечения проводит инфекционист (при его отсутствии врач общей практики)  медицинской организации по месту прикрепления. Лица, подвергшиеся хирургическому лечению дополнительно наблюдаются у  хирурга медицинской организации по месту жительства с обязательным информированием инфекциониста.
     
Мониторинг пациентов с цистным эхинококкозом печени 




Индикаторы эффективности лечения:
Эффективность противопаразитарного лечения оценивают по следующим критериям:
•          регресс симптомов болезни;
•          нормализация показателей ОАК и БАК;
•          положительная динамика УЗИ стадии (уменьшение размеров кист, переход в СЕ4-СЕ5);
•          положительная рентгенологическая динамика (если сочетанный эхинококкоз легких) – уменьшение размеров кист, спадение полости кисты, кальцификация стенок кисты и др.;
•          КТ/МРТ контроль – уменьшение объема поражения, признаки кальцификации
•          ИФА – отрицательный результат (однако ИФА может оставаться положительным (!) при наличии вышеперечисленных условий).

Лечение (стационар)


ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [4]

Тактика лечения:
При необходимости проведения консервативного стационарного лечения госпитализация проводится в инфекционный (при отсутствии последнего - терапевтический) стационар.
При отсутствии эффекта от лечения альбендазолом (нет уменьшения размеров кисты и переход стадий СЕ1 и СЕ2; СЕ3а и СЕ3b в С4-С5 при УЗИ-контроле), развитии осложнений дальнейшая лечебная тактика должна быть определена в пользу хирургического лечения после консультации хирурга. 
Все малоинвазивные и открытые хирургические вмешательства при цистном эхинококкозе печени должны проводиться в условиях хирургического стационара.
Хирургическое лечение с указанием показаний для оперативного вмешательства проводится согласно соответствующему клиническому протоколу диагностики и лечения.
NB! При развитии осложнений на стадиях СЕ4 и СЕ5 (неактивные, неживые) показано хирургическое вмешательство.
 
Немедикаментозное и медикаментозное лечение: см. амбулаторный уровень.

Медикаментозное лечение: см. амбулаторный уровень.

Перечень основных лекарственных средств: см. амбулаторный уровень.

Перечень дополнительных лекарственных средств: см. амбулаторный уровень.

Хирургическое лечение:
Показания:
чрескожная пункция кисты под контролем УЗИ или КТ;
лапароскопическое вмешательство.
 
Показания для консультации специалистов: см. амбулаторный уровень.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
•      анафилактическая реакция (шок);
•      острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность;
•      острая печеночная недостаточность;
•      острый ДВС-синдром;
•      сепсис.
 
Индикаторы эффективности лечения: см. амбулаторный уровень.
•      отсутствие патологических образований по данным лучевых методов исследования;
•      нормализация физикальных показателей организма.

Госпитализация


Показания для экстренной госпитализации: нет.

Показания для плановой госпитализации:
- первичное обследование (при наличии клинико-лабораторных или инструментальных признаков заболевания);
предоперационная подготовка пациентов (в рамках комплекса периоперационной химиопрофилактики заболевания), при невозможности ее проведения на амбулаторном уровне;

- выраженные клинические признаки заболевания, в том числе, на фоне проводимой химиотерапии (альбендазол) при наличии эхинококковых (гидатидных) кист размером менее 5,0 см в диаметре или в случаях, не подлежащих хирургическому лечению;
развитие токсического гепатита на фоне проводимой химиотерапии (альбендазол).
отсутствие эффекта от противопаразитарного лечения (особенно стадии СЕ2 и СЕ3b);
наличие очагового и/или кистозного паразитарного поражения >5 см в диаметре.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
    1. 1) Паразитарные болезни человека (протозоозы и гельминтозы): Руководство для врачей/ Под редакцией В.П.Сергиева, Ю.В.Лобзина, С.С.Козлова. – СПб, Фолиант, 2008 г. – 592 с. 2) Амиреев С.А., Бекшин Ж.М., Муминов Т.А. и др. Стандартные определения случаев и алгоритмы мероприятий при инфекционных болезнях. Практическое руководство, 2-ое издание дополненное. - Алматы, 2014 г.- 638 с. 3) Сергиев В.П., Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я., Завойкин В.Д. Тропические болезни. Руководство для врачей.- М.: Изд.БИНОМ, 2015.- 640 – С.535-548. 4) Brunetti E., Kern P., Vuitton D.A. Expert consensus for the diagnosis and treatment of cystic and alveolar echinococcosis in humans. //ActaTropica, 2010. – Vol.114,N1. – P.1-16. 5) Сергиев В.П., Легоньков Ю.А., Полетаева О.Г. и др. Эхинокококкоз цистный (однокамерный). Клиника, диагностика, лечение, профилактика. Информационно-методическое пособие. Москва, 2008 г. – 33 с. 6) Инфекционные болезни: национальное руководство /Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - С. 441–453. 7) WHO/OIE Manual on Echinococcosis in Humans and Animals: a Public Health Problem of Global Concern. / Edited by J. Eckert, M.A. Gemmell, F.-X. Meslin and Z.S. Pawłowski, Paris, France, 2002. – 124 p. 8) Bostanci O, Kartal K, Yazici P., et al. Laparoscopic versus open surgery for hydatid disease of the liver. A single center experience. // Ann Ital Chir., 2016. – V.87. – P.237-241. 9) Buttenschoen K, Buttenschoen СD. Echinococcus granulosus infection: the challenge of surgical treatment. //Langenbecks Arch. Surg., 2003 – V.388(4). – P.218–230. 10) Приказ Министра национальной экономики Республики Казахстан № 283 от 31 марта 2015 года «Санитарные правила Санитарно-эпидемиологические требования к организации и проведению санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий по предупреждению паразитарных заболеваний». (п.7. Требования к организации и проведению мероприятий по предупреждению эхинококкоза и альвеококкоза). 11) Rodrigues G., et al. Management of hydatid disease (Echinococcosis) in pregnancy. //Obstetr. Gynecol. Sur., 2008. – V.63(2). – P.116-123. 12) van Vliet W., Scheele F., Sibinga-Mulder L., Dekker G.A. Echinococcosis of the liver during pregnancy. // Intern.J.Gynecol. Obstetr. – 1995. – V.49. – P.323-324. 13) Morris DL, Dykes PW, Marriner S, et al. Albendazole - objective evidence of response in human hydatid disease. //J.Am.Med.Assoc., 1985. – V.253. – P.2053-2057. 14) Pallua K., Putz G., Mitterschiffthaler G., et al. Management of hepatic echinococcosis in pregnancy. // Int. J. Gynaecol.Obstet., 2010. – V.109(2). P.162. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.ijgo.2010.01.009 15) Crow JP, et al. Echinococcal disease of the liver in pregnancy. // HPB Surgery, 1990. – Vol.2. – P.115-119.

Информация


Сокращения, используемые в протоколе

МКБ Международная классификация болезней
ВОЗ Всемирная организация здравоохранения
СЕ cystic echinococcosis (цистный эхинококкоз)
ИФА иммуноферментный анализ
ОАК общий анализ крови
ОАМ     общий анализ мочи
БАК биохимический анализ крови
АсАт       аспартатаминотрансфераза
АлАт  аламинаминотрансфераза
IgG иммуноглобулин G
УЗИ ультразвуковое исследование
КТ компьютерная томография
МРТ магнитно-резонансная томография
МРХПГ магнитно-резонансная холангиопанкреатография
СОЭ скорость оседания эритроцитов
FDA Food and Drug Administration (Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами США)
ВОП врач общей практики
PAIR пункция-аспирация-вливание-реаспирация
ABZ альбендазол
АД артериальное давление
ЖКТ желудочно-кишечный тракт
КИЗ кабинет инфекционных заболеваний
АЧТВ активированное частичное тромбопластиновое время
ПВ протромбиновое время
ПТИ протромбиновый индекс
МНО международное нормализованное отношение
ЭФГДС эзофагогастродуоденоскопия






































Список разработчиков протокола:
1)      Кошерова Бахыт Нургалиевна – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский  университет», проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию, главный внештатный взрослый инфекционист МЗСР РК.
2)      Дуйсенова Амангуль Куандыковна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой инфекционных и тропических болезней РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д.Асфендиярова».
3)      Шопаева Гульжан Амангельдиевна – доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных и тропических болезней РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д.Асфендиярова».
4)      Байекеева Кулайша Талипхановна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры инфекционных и тропических болезней РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д.Асфендиярова», главный внештатный инфекционист города Алматы.
5)             Токсанбаев Данияр Сапарович – кандидат медицинских наук, АО «Национальный научный центр хирургии имени А.Н. Сызганова» руководитель отделения гепатопанкреатобилиарной хирургии и трансплантации печени.
6)      Утепбергенова Гулмира Алкеновна – доктор медицинских наук, Международный Казахско-Турецкий Университет имени Х.А. Яссави, заведующая кафедрой инфекционных болезней и фтизиатрии.
7)   Мажитов Талгат Мансурович – доктор медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана», профессор кафедры клинической фармакологии и интернатуры, клинический фармаколог.
 
Конфликт интересов: отсутствует.
 
Список рецензентов:
- Баешева Динагуль Аяпбековна – доктор медицинских наук, профессор, АО «Медицинский  университет Астана», заведующая кафедрой детских инфекций, председатель Республиканского общественного объединения «Общество врачей-инфекционистов».
- Доскожаева Сауле Темирбулатовна, доктор медицинских наук, зав.кафедрой инфекционных болезней с курсом детских инфекций, проректор по учебной работе КазМУНО.

Условия пересмотра: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Мобильное приложение "Doctor.kz"

Ищете врача или клинику? "Doctor.kz" поможет!

Бесплатное мобильное приложение "Doctor.kz" поможет вам найти: где принимает нужный врач, где пройти обследование, где сдать анализы, где купить лекарства. Самая полная база клиник, специалистов и аптек по всем городам Казахстана.


Запишитесь на прием через приложение! Быстро и удобно в любое время дня.


Скачать: Google Play Market | AppStore

Прикреплённые файлы

РЦРЗ МЗ РК проводит анкетирование врачей

Цель опроса: выяснить уровень удовлетворенности медицинского персонала в медицинских учреждениях Казахстана.
Сроки проведения: 25 августа - 25 сентября 2018 года.

Заполнить анкету

РЦРЗ МЗ РК проводит анкетирование врачей

Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК приглашает казахстанских врачей пройти анкетирование.

Цель опроса: выяснить уровень удовлетворенности медицинского персонала в государственных и частных медицинских организациях. Сроки проведения анкетирования: 25 августа - 25 сентября 2018 года.

Заполнить анкету

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх