Хронический обструктивный бронхит

P-T-018

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2007 (Приказ №764)

Бронхит, не уточненный как острый или хронический (J40)

Общая информация

Краткое описание


Хронический обструктивный бронхит - хроническое прогрессирующее заболевание, в основе которого лежит дегенеративно-воспалительное неаллергическое поражение слизистой трахеобронхиального дерева, обычно развивающееся в результате длительного раздражения воздухопроводящих путей вредными агентами с перестройкой секреторного аппарата и склеротическими изменениями в бронхиальной стенке. Характеризуется кашлем с выделением мокроты не менее 3 мес. в течение более 2 лет подряд; диагноз ставится после исключения других возможных причин длительного кашля.

 
Код протокола: P-T-018 "Хронический обструктивный бронхит"
Профиль: терапевтический
Этап: ПМСП
Код (коды) по МКБ-10: J40 Бронхит, не уточненный как острый или хронический
 

Этиология и патогенез


1. Простой (катаральный) хронический обструктивный бронхит.
2. Слизисто-гнойный хронический обструктивный бронхит.
3. Гнойный хронический обструктивный бронхит.

Факторы и группы риска


Наиболее важными факторами риска хронического обструктивного бронхита являются курение, табачный дым, озон. Далее следуют запыленность и химикаты (раздражающие вещества, пары, испарения) на рабочем месте, загрязнения воздуха жилых помещений продуктами сгорания органического топлива, загрязнение окружающего воздуха, пассивное курение, инфекции дыхательных путей в раннем детском возрасте.

Диагностика

 
Диагностические критерии

Жалобы и анамнез
Хронический кашель (приступообразный или ежедневный; часто продолжается целый день; изредка - только ночью) и хроническое выделение мокроты – не менее 3 месяцев в течение более 2 лет. Нарастающая по времени экспираторная одышка, варьирующая в очень широких пределах – от ощущения одышки при незначительных физических нагрузках, до тяжелой дыхательной недостаточности, определяемой даже при незначительных физических упражнениях и в покое.

Физикальное обследование
Классическим аускультативным признаком являются свистящие сухие хрипы во время обычного дыхания или при форсированном выдохе.

Лабораторные исследования
ОАК без существенных изменений. Анализ мокроты – макроскопическое исследование. Мокрота может быть слизистой или гнойной.

Инструментальные исследования
Спирография: снижение ФЖЕЛ и ОФВ1
Рентгенография органов грудной клетки: усиление или сетчатая деформация легочного рисунка, признаки эмфиземы легких.

Показания для консультации специалистов: в зависимости от сопутствующей патологии.

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Консультация терапевта.
2. Общий анализ крови.
3. Общий анализ мочи.
4. Микрореакция.
5. Общий анализ мокроты.
6. Флюорография.
7. Исследование функций внешнего дыхания с фармакологической пробой. 

Перечень дополнительных мероприятий:
1. Цитология мокроты.
2. Исследование мокроты на БК.
3. Анализ чувствительности микробов к антибиотикам.
4. Рентгенография органов грудной клетки.
5. Консультация пульмонолога.
6. Консультация отоларинголога.
7. Компьютерная томография.

Дифференциальный диагноз


 

ДИАГНОЗ или

причина заболевания

В пользу диагноза

Обструктивный

бронхит

- В анамнезе астмоидное дыхание было связано только с простудой

- Отсутствие астмы/экземы/поллиноза у ребенка и членов семьи

- Удлиненный выдох

- Аускультативно - сухие хрипы, ослабленное дыхание (если сильно выражено - исключить непроходимость дыхательных путей)

- Хорошая реакция на бронхолитики

- Проявления обычно менее выражены, чем при астме

Астма

- Повторяющееся астмоидное дыхание в анамнезе, в некоторых случаях не связанное с ОРВИ

- Расширение грудной клетки

- Удлиненный выдох

- Аускультативно - ослабленное дыхание (если сильно выражено - исключить непроходимость дыхательных путей)

- Хорошая реакция на бронхолитики

Бронхиолит

- Первый эпизод астмоидного дыхания у ребенка в возрасте младше 2 лет

- Астмоидное дыхание во время сезонного повышения заболеваемости бронхиолитом

- Расширение грудной клетки

- Удлиненный выдох

- Аускультативно - ослабленное дыхание (если сильно выражено - исключить непроходимость дыхательных путей)

- Слабая/отсутствие реакции на бронхолитики

Инородное тело

- В анамнезе внезапное развитие механической обструкции дыхательных путей (ребенок «подавился») или астмоидного дыхания

- Иногда астмоидное дыхание или патологическое расширение грудной клетки с одной стороны

- Задержка воздуха в дыхательных путях с усилением перкуторного звука и смещением средостения

- Признаки коллапса легкого: ослабленное дыхание и притупление перкуторного звука

- Отсутствие реакции на бронхолитические средства

Пневмония

- Кашель и учащенное дыхание

- Втяжение нижней части грудной клетки

- Лихорадка

- Аускультативные признаки – ослабленное дыхание, влажные хрипы

- Раздувание крыльев носа

- Кряхтящее дыхание (у младенцев раннего возраста)


Лечение


Тактика лечения: главным является снижение темпов прогрессирования заболевания.
 
Цели лечения:
- уменьшить выраженность симптомов;  
- предотвратить развитие обострений; 

- поддерживать оптимальную функцию легких;  
- повысить повседневную активность, 
качество жизни и выживаемость.
 
Немедикаментозное лечение
Первым и наиболее действенным методом для этого служит прекращение курения. 
Любые консультации о вреде курения эффективны и должны использоваться при каждом приеме.  
 
Медикаментозное лечение
При простом (катаральном) хроническом обструктивном бронхите основным методом лечения является использование отхаркивающих средств, направленных на нормализацию мукоцилиарного клиренса и профилактики присоединения гнойного воспаления.
В 
качестве отхаркивающих можно использовать препараты рефлекторного действия - термопсис и эпикуана, алтей, багульник или резорбтивного действия - йодистый калий, бромгексин; или муколитики и мукорегуляторы -  амброксол, ацетилцистеин, карбоцистеин,  которые разрушают мукополисахариды и нарушают синтез сиалумуцинов мокроты.  

При обострении процесса проводят 1-2 недельную 
антибактериальную терапию с учетом антибиотикограмм.  
Предпочтение отдается препаратам макролидов новых генераций, амоксициллин+клавулановая кислота, клиндамицин в сочетании с муколитиками.

При обострениях заболевания назначают антибактериальную терапию  (спирамицин 3000 000 ЕД х 2 раза, 5-7 дней; амоксициллин+клавулановая кислота 500 мг х 2 раза, 7 дней; кларитромицин 250  мг х  2 раза, 5-7  дней; цефтриаксон 1,0  х 1  раз, 5  дней).  
При гипертермии назначают парацетамол.
По получению результатов бактериологического исследования в зависимости от клинического эффекта и выделенной микрофлоры вносятся коррективы в лечение (цефалоспорины, фторхинолоны и др.).

Важное место в лечении ХБ принадлежит методам лечебной дыхательной гимнастики, направленных на улучшение дренажной функции бронхиального дерева и тренировку дыхательной мускулатуры. Одновременно с этим определенное значение имеют физиотерапевтические методы лечения и лечебный массаж дыхательной мускулатуры.   
 
Для лечения и профилактики возникновения микоза при длительной массивной антибиотикотерапии - итраконазол оральный раствор по 200 мг 2 р.\сут., в течение 10 дней.  
 
Основой симптоматического лечения хронического бронхита являются бронхолитические средства, предпочтительно в ингаляциях - фиксированная комбинация фенотерола и ипратропия бромида.  
 
Ингаляционные кортикостероиды регулярно используются только для пациентов с клиническим улучшением и зафиксированным положительным спирометрическим ответом на пробный курс ингаляционных кортикостероидов или ОФВ1< 50%  от должных значений и повторных обострениях (например, 3 раза за последние 3 года).  
 
Показания к госпитализации:
1. Субфебрильная температура более 3 дней и выделение гнойной мокроты.  
2. Снижение показателей ФВД более 10 % от исходных ОФВ1, ЖЕЛ, ФЖЕЛ, Тиффно.  
3. Нарастание дыхательной недостаточности и признаки сердечной недостаточности.  
 
Профилактические мероприятия: необходимо исключить факторы риска, необходима ежегодная вакцинация противогриппозной вакциной и бронходилататоры короткого действия по потребности.  
 
Дальнейшее ведение, принципы диспансеризации
При рецидиве 
обструктивного синдрома больной нуждается в консультации и дальнейшем лечении у пульмонолога и аллерголога.
 
Перечень основных медикаментов:  
1. *Ипратропия бромид аэрозоль 100 доз, ипратропия бромид 21 мкг  
2. *Сальбутамол аэрозоль 100 мкг/доза; таблетка 2 мг, 4 мг; раствор для небулайзера 20 мл  
3. *Теофиллин таблетка 200 мг, 300 мг таблетка ретард 350 мг  
4. *Фенотерол аэрозоль 200 доз  
5. *Салметерол аэрозоль для ингаляции 250 мкг/доза  
6. **Амброксол сироп 15 мг/5 мл; 30 мг/5 мл; раствор 7,5 мг/мл  
7. **Амоксициллин пероральная суспензия 250 мг/5 мл  
8. ** Амоксициллин+клавулановая кислота таблетки, покрытые оболочкой  500 мг/125 мг,  875 мг/125 мг, порошок для приготовления раствора для внутривенного введения во флаконах 500 мг/100 мг, 1000 мг/200 мг
9. **Парацетамол сироп 2,4% во флаконе; суспензия; суппозитории 80 мг  
10. *Азитромицин 500 мг, капсулы  
11. Итраконазол оральный раствор 150 мл - 10 мг\мл  
12. *Метронидазол 250 мг, табл.  
13. *Ипратропия бромид 21 мкг+фенотерола гидробромид 50 мкг  
 
Перечень дополнительных медикаментов:  
1. *Аминофиллин раствор для инъекций 2,4% в ампуле 5 мл, 10 мл  
2. *Бекламетазон аэрозоль 200 доз  
3. *Флютиказон аэрозоль 120 доз  
4. *Кларитромицин 500 мг, табл.  
5. *Спирамицин 3 млн. ЕД, табл.  
 
Индикаторы эффективности лечения: 
1. Купирование обструктивного синдрома.
2. Нормализация температуры тела.
3. Исчезновение кашля.


* - препараты,  входящие в список основных  (жизненно важных)  лекарственных средств.  
 
** - входит в перечень видов заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам бесплатно и на льготных условиях.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №764 от 28.12.2007)
    1. 1. Доказательная медицина. Клинические рекомендации для практических врачей, основанные на доказательной медицине. 2 изд. ГЕОТАР, 2002. 2. Доказательная медицина. Ежегодный справочник. Часть 1. М. Медиа Сфера, 2003. 3. Краткое руководство для врачей и медсестер по хронической обструктивной болезни легких. Диагностика, лечение и профилактика. Национальный Институт здоровья США, ВОЗ, 2004. 4. Клинические рекомендации. Фармакологический справочник. Изд-во «ГЕОТАР- МЕД», 2004. 5. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система) под редакцией А.Г.Чучалина, Ю.Б.Белоусова, В.В.Яснецова. Выпуск VI. Москва 2005

Информация


Семенова Р.И., кафедра пульмонологии КазНМУ.

Прикреплённые файлы

Мобильное приложение "MedElement"
  • Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
  • Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение "MedElement"
  • Профессиональные медицинские справочники
  • Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх