Хронический гепатит

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2010 (Приказ №239)

Хронический гепатит неуточненный (K73.9)

Общая информация

Краткое описание


Хронические гепатиты - полиэтиологическое диффузное заболевание печени, обусловленное первичным поражением ее клеток, продолжающееся без улучшения не менее 6 месяцев и характеризующееся воспалительно-дистрофическими, а также дегенеративными изменениями как паренхимы, так и интерстиция органа без нарушения дольковой архитектоники печени, имеющее стационарное или прогрессирующее в циррозе печени течение. 


Протокол "Хронический гепатит"

Коды МКБ-10: К 73

Облачная МИС "МедЭлемент"

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран 

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

+7 938 489 44 83 / +7 707 707 07 16 / 

+375 29 602 23 56 /office@medelement.com

Облачная МИС "МедЭлемент"

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

  • Подключено 300 клиник из 4 стран 
  • 1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Как удобнее связаться с вами?

Классификация

 

Классификация хронических гепатитов и цирроза печени (принята конгрессом гепатологов, Лос-Анджелес 1994).


По этиологии:

- аутоиммунный;

- хронический вирусный гепатит (с указанием вызвавшего его вируса В, С, Д);

- хронический вирусный гепатит (не идентифицируемый);

- хронический гепатит (не идентифицируемый ни как аутоиммунный, ни как вирусный);

- хронический медикаментозный, лекарственно-индуцированный гепатит;

- первичный билиарный цирроз;

- первичный склерозирующий холангит;

- болезнь Вильсона-Коновалова;

- болезнь недостаточности ά1 антитрипсина.


По морфологии:

- микронодулярный (мелкоузелковый);

- макронодулярный (крупноузелковый);

- смешанный (макро- и микронодулярный);

- причина не установлена.


По активности:

- неактивный;

- активный (минимальная степень активности, умеренная степень активности, резко выраженная степень активности).

Диагностика

 

Диагностические критерии


Жалобы и анамнез: боли в правом подреберье, увеличение печени и уплотнение ее края, тошнота при приеме пищи, слабость, носовые и другие кровотечения, преходящая желтуха, асцит, печеночные знаки, внепеченочные проявления.


Физикальное обследование: увеличенная плотная печень, внепеченочные стигматы - телеангиоэктазии, пальмарная эритема, «лакированный» язык, может быть геморрагический синдром - носовые и другие кровотечения, желтуха, печеночные знаки, внепеченочные проявления - печеночная энцефалопатия, кома, инфекционные осложнения.


Лабораторные исследования: умеренное повышение активности трансаминаз, увеличение тимоловой пробы, гипергаммаглобулинемия, гипоальбуминемия, снижение протромбинового индекса, анемия, лейкопения, тромбоцитопения, повышение преимущественно непрямого билирубина, холестерина, глутаматдегидрогеназы, признаки репликации вирусов (положительные серологические маркеры гепатитов В, С, Д), повышение активности щелочной фосфотазы.


Инструментальные исследования: увеличение печени, повышение ее плотности (диффузные изменения).

Компьютерная томография - изменение структуры печени, увеличение печени.


Показания для консультации специалистов:

- ЛОР;

- стоматолог;

- гематолог (по показаниям);

- невропатолог (по показаниям);

- окулист (по показаниям);

- инфекционист-гепатолог.


Минимум обследования при направлении в стационар:

- УЗИ органов брюшной полости;

- АЛТ, АСТ, билирубин;

- кал на яйца гельминтов;

- соскоб на энтеробиоз.


Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Общий анализ крови (6 параметров).

2. Определение свертываемости капиллярной крови.

3. Определение гаммаглютамил транпептидазы.

4. Определение щелочной фосфотазы.

5. Определение билирубина.

6. Определение холестерина.

7. Гистологическое исследование ткани печени.

8. Тимоловая проба.

9. ПЦР HCV-РНК (генотип).

10. ПЦР HCV-РНК (колич.).

11. УЗИ органов брюшной полости.

12. Общий анализ мочи.

13. Эзофагогастродуоденоскопия.

14. Протромбиновый индекс.

15. Определение общего белка.

16. Определение белковых фракций.

17. Определение железа.

18. HBs Ag.

19. Cvtotal.

20. ИФА HDV IG M.

21. Определение АЛТ.

22. Определение АСТ.

23. Определение креатинина.

24. Определение ост. азота.

25. Определение В-липопротеидов.

26. ЭКГ.

27. Определение церулоплазмина.

28. Определение меди в сыворотке.

29. Определение меди в моче.

30. ЛОР.

31. Стоматолог.

32. Гематолог (по показаниям).

33. Невропатолог (по показаниям).

34. Окулист (по показаниям).

35. Инфекционист-гепатолог (по показаниям).


Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Определение глюкозы.

2. Биопсия (по согласию родителей).

3. ИФА на суммарные аутоантитела.

4. Определение на ВИЧ.

5. Определение диастазы.

6. Исследование кала на скрытую кровь.

7. Компьютерная томография.

Дифференциальный диагноз


Дифференциальная диагностика хронических гепатитов требует исключения ряда заболеваний, сопровождающихся гепатомегалией и желтухой.


Заболевания, проявляющиеся преимущественным увеличением печени можно разделить на 3 группы (Подымова, 1998):

1. Болезни печени и ее сосудов: острый вирусный гепатит, хронический вирусный гепатит В, С, Д и др., аутоиммунный гепатит, цирроз (латентная форма), эхинококкоз, рак, доброкачественные опухоли, непаразитарные кисты, туберкулезный гранулематоз, болезнь Бадда-Киари, туберкулома.

2. Болезни накопления: жировой гепатоз, гемохроматоз, гепатолентикулярная дегенерация, амилоидоз.

3. Болезни сердечно-сосудистой системы: констриктивный перикардит, недостаточность кровообращения 2 и 3 степени различной этиологии (застойная печень).


Острый вирусный гепатит. Имеет острое начало, неблагоприятный эпидемиологический анамнез, указание на гемотрансфузии, инъекции и операции. В крови - повышение активности аминотрансфераз, обнаруживаются маркеры гепатитов А, В или D антигенов.


Цирроз печени. В анамнезе - острый вирусный гепатит, токсические отравления. При осмотре - отмечаются внепеченочные сосудистые знаки, гинекомастия. В крови - повышение содержания глобулинов, аминотрансфераз, понижение уровня альбуминов, протромбина. Наблюдаются признаки портальной гипертензии: расширение вен пищевода, желудка, геморроидальных вен, увеличение диаметра портальной и селезеночной вен. Прицельная биопсия печени позволяет выявить мультилобулярные узлы до 5 мм в диаметре при макронодулярной форме, узлы одинаковых размеров до 3 мм и фибринозные септы при микронодулярной форме цирроза.


Жировая дистрофия печени. В анамнезе - сахарный диабет, заболевания желудочно-кишечного тракта. Печень увеличена с закругленным краем, гладкой поверхностью. Жировая дистрофия хорошо диагностируется при УЗИ и КТ. Характерных функциональных критериев диагностики нет. Наблюдается диффузное ожирение гепатоцитов в биоптате печени.


Гемохроматоз. В начальной стадии характерные клинические симптомы могут отсутствовать. Отмечается значительное увеличение содержания железа в сыворотке крови, повышенное насыщение железом трансферрина, резкий рост уровня ферритина с сыворотке. В биоптатах печени наблюдается обильное отложение железа, дающего положительную реакцию Периса. В последующем отмечается гаптомегалия, сахарный диабет, гиперпигментация кожи и кардиомиопатия.


Гепатолентикулярная дегенерация (болезнь Вильсона - Коновалова). При абдоминальной форме характерных клинических симптомов нет. Выявляется неврологическая симптоматика, дрожательно-ригидный симптом или гиперкинезы, снижение интеллекта. При осмотре роговицы с помощью щелевой лампы наблюдается кольцо Кайзера-Флейшера (темно-зеленый ободок, содержащий медь). В сыворотке крови - снижение содержания сывороточного церулоплазмина (<200 нг/л) и увеличение содержания не связанной с церуплазмином меди. В биоптате печени также определяется повышение содержания меди.
 

Амилоидоз печени. Характерно повышение α-2- и γ-глобулинов в сыворотке крови. В биоптате печени обнаруживается амилоид в виде гомогенных масс, окрашивающихся Конго красным в розовый цвет.


Рак печени. Отмечаются боли в области печени, резкое похудание, быстрое увеличение печени, «немые» зоны различной формы и величины на сканограммах, четкие очаги со сниженной по сравнению с нормальной паренхимой плотностью при КТ, положительная реакция на α - фетопротеин. Важное значение имеют данные лапароскопии с прицельной биопсией печени - выявление атипичных клеток.


Наследственные пигментные гепатозы. Для семейной гипербилирубинемии Жильбера (аутосомно-доминантный тип наследования) характерно повышение непрямого билирубина крови, после эмоционального или физического стресса, острых инфекций, операций. Возможны жалобы астенического и диспепсического характера. Основные проявления - иктеричность и субиктеричность склер. Желтуха часто носит перемежающий характер. Диагностическая проба с введением индукторов транспортных белков и глюкуронилтрансферазы, фенобарбитала или зиксорина позволяет установить истинную причину желтухи. Решающим в диагностике является пункционная биопсия печени - выявляются отложения желтовато-коричневого пигмента по ходу желчных капилляров в центре долек.


Клиническая симптоматика при синдромах Дабина-Джонсона и Ротора сходна и включает астенический, диспепсический, болевой, абдоминальный синдром. Желтуха, постоянная или интермиттирующая, сопровождается нерезким кожным зудом, чаще наблюдается в подростковом и молодом возрасте. При синдроме Дабина-Джонсона в крови повышается содержание прямого билирубина вследствие нарушения его выделения из гепатоцитов в желчь. Отмечается увеличение печени и селезенки, отсутствие контрастирования желчного пузыря при пероральной холецистографии, накопление в печени крупнозернистого меланинподобного темно-коричневого пигмента.

 

Дифференциальная диагностика желтух 

Вид

Надпеченочная

Печеночная

Подпеченочная

Форма

Гемолитическая и шунт-гипербилирубиемия

Постмикросомальная (гепатоцеллюлярная)

Постгепатоцеллюлярная

(внутрипеченочный холестаз)

Внепеченочный холестаз

Причины

Гемолитическая анемия:
1. Врожденная - микросфероцитарная, овально-клеточная, гемоглобинопатии (талассемия, серповидноклеточная); энзимопатии эритроцитов (дефицит глюкоза - 6 - фосфатдегидрогеназы, пируваткиназы);


2. Приобретенные - аутоиммунные (лекарства, инфекции, хр. лимфолейкоз, системная красная волчанка), пороксизмальная ночная гемоглобинурия, при обширных кровоизлияниях, ожогах, отравлениях

Острые и хронические гепатиты, инфекционный мононуклеоз, циррозы печени, кисты, паразитарные поражения (эхинококкоз, лейшманиоз, опистархоз), гранулематозы (туберкулез, саркаидоз, лимфогранулематоз), доброкачественные и злокачественные опухоли печени, синдромы Дабина -Джонсона и др.

Холестатическая форма острого гепатита, хронический гепатит, билиарный цирроз печени, первичный склерозирующий холангит, сепсис, муковисцидоз, врожденное расширение внутрипеченчных желчных путей (болезнь Кароли) и др.

Опухоли и дивертикулы 12 перстной кишки, хронический панкреатит, рак поджелудочной железы, восходящий холангит, холедохолитиаз, рубцовое сужение общего желчного протока и сфинктера Одди, опухоли желчного пузыря и желчных протоков, аневризма печеночной артерии

Патогенез

Увеличение в крови свободного билирубина из-за повышенного разрушения эритроцитов в циркулирующей крови или макрофагами селезенки, печени костного мозга (внутрисосудистый и внутриклеточный) гемолиз

Одно из проявлений цитолиза гепатоцитов. Поступление прямого билирубина из печеночной клетки непосредственно в кровь связано с нарушением его выделения в желчь

Переход прямого билирубина в кровь из внутрипеченочных желчных протоков при нарушении оттока по ним желчи

Нарушение выделения желчи через внепеченочные желчные протоки вызывает повышение давления на уровне внутрипеченочных желчных протоков и поступления из них прямого (связанного) билирубина в кровь

Основные клинические и лабораторные признаки

Окраска кожи

Бледно-желтоватая с лимонным оттенком

Оранжевая или желтая

Темно-желтая, иногда с зеленоватым оттенком

Темно-желтая, иногда с зеленоватым оттенком

Кожный зуд

Не бывает

Неустойчивый

Устойчивый

Устойчивый

Тяжесть в правом подреберье

Может быть

Часто

Часто

Может быть

Боль в правом подреберье

Отсутствует

Редко

Редко

Часто при холелитиазе и опухолях

Размеры печени

Часто нормальные

Чаще увеличены, но могут быть уменьшены

Чаще увеличены

Чаще увеличены

Размеры селезенки

Часто увеличены

Часто увеличены

Часто увеличены

Редко увеличены

Цвет мочи

Нормальный или черный при гемоглобинурии

Темный

Темный

Темный

Окраска кала

Нормальная или темная

Светлая

Светлая или обесцвеченная

Светлая или обесцвеченная

Билирубин крови

Повышенное содержание свободного билирубина

Увеличенное содержание связанного и в меньшей степени свободного билирубина

Высокое содержание связанного билирубина

Высокое содержание связанного билирубина

Билирубин мочи

Не определяется

Определяется

Определяется

Определяется

Уробилин мочи

Определяется

Чаще не определяется

Не определяется

Не определяется

Стеркобилин кала

Определяется

Чаще не определяется

Не определяется

Не определяется

Гемоглобин, гемосидерин мочи

Определяются при внутрисосудистом гемолизе (пароксизмальная ночная гемоглобинурия, лекарственный и токсический вариант гемолиза)

Не определяется

Не определяется

Не определяется

 

Лечение

 

Тактика лечения


Цели лечения:

1. Обеспечение ремиссии.

2. Профилактика осложнений.


Немедикаментозное лечение

Диета зависит от стадии заболевания и степени печеночной недостаточности. Назначают, как правило, стол №5. Общая калорийность превышает возрастные нормы. Количество жира снижено (за счет тугоплавких жиров), а содержание углеводов увеличено. В диете ограничивают механические и химические раздражители. Овощи дают пропертыми. Резко ограничивают экстрактивные вещества. Пища должна быть витаминизирована и богата продуктами, содержащими липотропные вещества. Полезно использование молочных продуктов, соков. Больному необходимо соблюдать диету всю последующую жизнь. Количество приемов пищи увеличивают до 4-6 раз.


Медикаментозное лечение

В зависимости от вида и этиологии, лечение предусматривает проведение гепатопротекторной, иммуносупрессивной, дезинтоксикационной, противовирусной терапии на фоне диетического режима.


Используются следующие схемы.

При вирусной этиологии в фазе репликации вируса, повышении АЛТ в 2 и более раз и отсутствии противопоказаний проводится противовирусная терапия, схемы которой соответствуют лечению соответствующего вирусного гепатита (В, С и Д) и включают альфа-интерферон, аналоги нуклеозидов, ламивудин и гепатопротекторы.


При вирус-индуцированных поражениях печени с низкореплекативной активностью, нормальных показателях АЛТ, наличии противопоказаний к противовирусной терапии, а также гепатитах невирусной этиологии ограничиваются патогенетической и симптоматической терапией:

- гепатопротекторы (урсодезоксихолевая кислота 250 -500 мг/сут., адеметионин 400-800 мг/сут. или эсенциальные фосфолипиды);

- ферментные препараты 50-150 000 ед./сут. в перерасчете на активность липазы.


Аутоиммунный гепатит (при умеренной степени активности и выше):

1. Преднизолон до 30 мг/сут. в течение одного месяца с последующим снижением дозы на 5 мг/месяц до поддерживающей 10-15 мг на протяжении не менее чем 2 лет или преднизолон до 20 мг/сут.+азатиоприн до 50 мг/сут. с последующим снижением дозы, по достижении клинического эффекта - до 5-10 и 25 мг/ сут. соответственно на протяжении не менее 2 лет.

2. Урсодезоксихолевая кислота 250-500 мг/сут. или адеметионин 400-800 мг/сут. при наличии холестаза.

3. Препараты кальция (кальций-Д3 никомед, кальцид и др. для профилактики остепороза).

4. Симптоматическая терапия (ферментные и др. препараты по показаниям).


Поражение печени при болезни Вильсона-Коновалова: постоянный прием Д-пеницилламина в средней дозе 1000 мг в сутки (дозу подбирают индивидуально).


Профилактические мероприятия:

1. Предупреждение печеночной энцефалопатии.

2. Предупреждение цирроза печени.


Дальнейшее ведение

В фазу ремиссии больным ХВГ проводится базисная терапия. Не реже 1 раза в полгода проводятся врачебные осмотры с определением биохимических показателей, активности маркеров вирусной репликации. Если больной получает поддерживающую терапию иммунодепрессантами, то биохимические печеночные тесты исследуются 1 раз в месяц.


Выявление серологических маркеров репликации вируса у больных ХВГ служит показанием для их госпитализации и назначения противовирусных препаратов даже при отсутствии клинических и лабораторных признаков активности патологического процесса.

 

Перечень основных медикаментов:

1. Ламивудин 100 мг, табл.

2. Азатиоприн, 50 мг, табл.

3. Урсодезоксихолевая кислота, капсулы, 250 мг

4. Адеметионин бутадион сульфат, пор. д/и, 400 мг (гептрал)

5. Преднизолон, 5 мг, табл.

6. Преднизолон, 25 мг, амп.

7. Лактулоза, флаконы, 200 мг

8. Тромбоконцентрат, доза

9. Спиронолактон,.25 м, табл.

10. Поливидон, фл.

11. Фуросемид, амп.

12. Декстроз, р-р, д/и 5%, фл. 400 мл.

13. Натрия хлорид, 0,9% р-р д/и, меш. п/проп. 500 мл

14. Лидокаин, амп.


Перечень дополнительных медикаментов:

1. Аминокопроновая кислота, р-р д/и 5%, флакон 100 мл

2. Этамзилат, амп. 250 мг

3. Пенициламин тб, 250 мг

4. Эссенциале в ампулах

5. Домперидон, тб 10 мг

6. Метоклопрамид

7. Панкреатин, капс. 8000 Ед.

8. Фолиевая кислота, тб 1 мг

9. Цианокобаламин, амп.

10. Тиамин, амп. 5%, 1,0 амп.

11. Пиридоксина гидрохлорид 5%, 1,0 амп.

12. Аевит, капс.

13. Парацетамол, тб 500 мг


Индикаторы эффективности лечения: снижение активности процесса по данным биохимических и морфологических исследований, регрессия субъективных симптомов, уменьшение гепатомегалии.

Госпитализация

 

Показания к госпитализации (плановое):

1. Активность процесса.

2. Отсутствие эффекта от предыдущей терапии.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №239 от 07.04.2010)
    1. Болезни печени и желчевыводящих путей, руководство для врачей под ред. Ивашкина В.Г., М. 2002 Клинические рекомендации основанные на доказательной медицине: Пер. с англ. / Под ред. И.Н. Денисова, В.И. Кулакова, Р.М. Хаитова. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. - 1248 с.: ил. Клинические рекомендации+фармакологический справочник: Под ред. И.Н. Денисова, Ю.Л. Шевченко - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 1184 с.: ил. (серия «Доказательная Медицина») Silva V.M., Chen C. Hepatology 2001 v.39 p271-278 Силивончик Н.Н. Циррозы печени, Минск, 2001, С. 224 Болезни детей старшего возраста, руководство для врачей, Р.Р. Шиляев и др., М, 2002 Практическая гатсроэнтерология для педиатра, В.Н. Преображенский, Алматы,1999 Практическая гатсроэнтерология для педиатра, М.Ю. Денисов, М. 2004

Информация

 

Список разработчиков:

1. Заведующая отделением гастроэнтерологии РДКБ «Аксай», Ф.Т. Кипшакбаева.

2. Ассистент кафедры детских болезней КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова, к.м.н., С.В. Чой.

3. Врач отделения гастроэнтерологии РДКБ «Аксай», В.Н. Сологуб.

Прикреплённые файлы

Мобильное приложение "MedElement"
  • Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
  • Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение "MedElement"
  • Профессиональные медицинские справочники
  • Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх