Хронический вирусный гепатит С у детей
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2018 (Казахстан)
Общая информация
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «25» апреля 2019 года
Протокол №64
Хронический вирусный гепатит – хроническое диффузное заболевание печени различной этиологии воспалительно-дегенеративного генеза, с наличием морфологических признаков воспаления, некроза, дистрофии, фиброза гепатоцитов при сохраненной дольковой структуры печени, протекающее не менее 6 месяцев. Согласно МКБ, термином «Хронический гепатит» (ХГ) обозначают такие диффузные заболевания печени, при которых клинико-лабораторные и морфологические изменения сохраняются 6 и более месяцев
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Код(ы) МКБ-10:
МКБ-10 | |
Код | Название |
В 18 | Хронический вирусный гепатит |
В18.2 | Хронический вирусный гепатит С |
В18.8 | Другие уточненные ХВГ |
В18.9 | Другие неуточненные ХВГ |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год (пересмотр в 2018 г.)
Сокращения, используемые в протоколе:
АлАт | – | аланин-аминотрансфераза |
АГ | антиген | |
АсАт | аспартат-аминотрансфераза | |
ВГ | – | вирусный гепатит |
ВИЧ | – | вирус иммунодефицита человека |
ВОП | – | врач общей практики |
ВПГ | – | вирус простого герпеса |
ДВС | – | диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови |
ИФА | – | иммуноферментный анализ |
мкг | – | микрограмм |
МКБ | – | международная классификация болезней |
МЕ | – | международные единицы |
млн | – | миллион |
ЛФК | – | лечебная физкультура |
ОАК | – | общий анализ крови |
ОАМ | – | общий анализ мочи |
ПЦР | – | полимеразная цепная реакция |
ПВТ | – | противовирусная терапия |
РВО | – | ранний вирусологический ответ |
СОЭ | – | скорость оседания эритроцитов |
ЦНС | – | центральная нервная система |
ХВГ | – | хронический вирусный гепатит |
ХВГ С | – | хронический вирусный гепатит С |
ХГ | – | хронический гепатит |
ХПН | – | хроническая почечная недостаточность |
ЭПБ | – | Эпштейн-Барра |
HCV | – | вирус гепатита С |
Ig А | – | иммуноглобулины класса А |
IgG | – | иммуноглобулины класса G |
IgM | – | иммуноглобулины класса М |
Пользователи протокола: ВОП, детские инфекционисты, педиатры, детские гастроэнтерологи.
Категория пациентов: дети.
Шкала уровня доказательности:
А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
С |
Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов. |
GPP | Наилучшая фармацевтическая практика. |
Классификация
Клиническая классификация:
Вид гепатита |
Серологические маркеры | Степень активности | Степень фиброзирования |
Хронический гепатит В (дикий штамм) |
HBsAg, HBeAg, ДНК HBV |
Минимальная Низкая Умеренная Выраженная |
Нет фиброза Слабовыраженный фиброз Умеренный фиброз Выраженный фиброз Цирроз |
Хронический вирусный гепатит В (мутантный штамм) |
HBsAg, анти-HBeАт, ДНК HBV |
||
Хронический гепатит Д |
HBsAg, анти-HDV |
||
Хронический гепатит С | Анти -HСV, РНК HCV | ||
Хронический гепатит G | Анти -HGV, РНК HGV | ||
Аутоиммунный: Тип 1 Тип 2 Тип 3 |
Антитела к ядерным АГ Антитела к микросомам печени и почек Антитела к растворимому печеночному АГ и печеночно- панкреатическому АГ |
||
Лекарственно индуцированный | Нет маркеров ВГ и редко обнаруживаются ауто- АТ | ||
Криптогенный | Нет маркеров ВГ и аутоиммунного гепатитов |
Морфологическая классификация:
Определение стадии хронического гепатита:
Стадия | Система METAVIR | Система Исхака (Ishak) |
0 | Нет фиброза | Нет фиброза |
1 | Пери-портальный фиброз | Фиброз некоторых портальных трактов с короткими фиброзными септами или без них |
2 | Порто-портальные септы (>1 септы) | Фиброз большинства портальных трактов с короткими фиброзными септами или без них |
3 | Портально-центральные септы | Фиброз большинства портальных трактов с редкими порто-портальными септами (мостовидный фиброз) |
4 | Цирроз | Фиброз портальных трактов с выраженным мостовидным фиброзом (порто-портальные или портально-центральные септы) |
5 | - | Выраженный мостовидный фиброз (порто-портальные или портально- центральные септы) с единичными узлами (ранний цирроз) |
6 | - | Цирроз |
Количественные системы оценки гистологических изменений в печени:
- METAVIR;
- Система Исхака.
- METAVIR стадия гепатита ≥2;
- По системе Исхака стадия гепатита ≥3.
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1-3]
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез:
- Астеновегетативный – слабость, утомляемость, нарушение сна, депрессия, астения, апатия, снижение работоспособности;
- Диспепсический синдром – тошнота, рвота, расстройство стула, метеоризм, болевой синдром, тяжесть, давление, распирание в правом подреберье;
- Желтушный синдром – желтушность кожи, склер, потемнение мочи и обесцвечивание кала;
- Мезенхимально-воспалительный синдром – артралгия, миалгия;
- Синдром холестаза – кожный зуд, повышение уровня билирубина, щелочной фосфатазы;
- Геморрагический синдром – эпизодические носовые кровотечения, «синячки» на месте удара;
- Эпидемиологический анамнез - пациенты отделений гемодиализа, дети, находящиеся на лечении в отделениях онкогематологии, нуждающиеся в повторных трансфузиях крови или ее компонентов, дети из семьи, в которой есть больные с хроническими гепатитами, дети, получившие вирус гепатита С вертикальным путем, переливание инфицированной крови и ее компонентов, трансплантация органов, татуаж и иные нестерильные инъекционные практики, употребление инъекционных наркотиков у подростков.
Физикальное обследование:
- осмотр: иктеричность склер, кожи, расчесы на коже, телеангиоэктазии, пальмарная и плантарная эритема (ладоней, стоп), венозная сеть на передней поверхности брюшной стенки, капиллярит на лице, могут быть экхимозы;
- пальпация печени: увеличение размеров, уплотнение консистенции, острый край печени;
- селезенка: увеличение размеров, уплотнение консистенции;
- осмотр других систем и органов для выявления внепеченочных проявлений ХГС.
Лабораторные исследования:
- Идентификацию вирусов гепатитов производят на основании cерологических (ИФА) исследований крови для выявления маркеров ХГС и выявление RNA HCV методом ПЦР;
- ОАК:
- лейкопения или нормальное содержание лейкоцитов (нормальные показатели лейкоцитов в крови: 4-9·109/л);
- лимфоцитоз (нормальные показатели лимфоцитов в крови: 20-37% у детей старше 5 лет, до 5 лет- 60- 65%);
- ОАМ: желчные пигменты - при хроническом гепатите с желтушным синдромом (в норме - отсутствуют);
- Биохимический анализ крови:
- увеличение трансаминаз (АлАт, норма – 20-44 Ед/л, АсАт – 25-60Ед/л);
- при наличии желтушного синдрома – повышение общего билирубина за счет прямой фракции, соотношение прямой и непрямой фракции зависит от степени активности ХГ. При выраженной активности соотношение концентраций прямой и непрямой фракций билирубина приближается к единице, а при циррозе печени может преобладать непрямая фракция (в норме общий билирубин до 20,5 мкмоль/л, из них 75%- свободная фракция), глюкоза, общий белок, креатинин, щелочная фосфатаза, холестерин.
- Показатели гормонов щитовидной железы, методом ИФА (ТТГ, Т4, АТ или А- ТПО);
- Определение альфа-фетопротеина для исключения гепатокарциномы;
- Определение сывороточного железа для исключения наследственного заболевания и для эффективности ПВТ;
- Обследование на ВИЧ инфекцию;
- При необходимости исследование на аутоиммунные маркеры: антинуклеарные антитела (ANA), антигладкомышечные антитела (ASMA), антитела к микросомам печени и почек 1 типа (LKM-1), к растворимому антигену печени (SLA).
Инструментальные исследования:
- Эндоскопическое исследование или контрастное исследование пищевода с барием (варикозное расширение вен пищевода);
- Ультразвуковое исследование гепатобилиарной системы (гепатомегалия, спленомегалия, изменение структуры печени);
- Допплерографическое исследование печеночного и портального кровотока;
- Эластография печени для оценки степени фиброза;
- Эзофагогастродуоденоскопия (для идентификации варикозно расширенных вен пищевода) и сопутствующих заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта.
Показания для консультации специалистов:
- консультация хирурга – при абдоминальном синдроме, желудочно-кишечном кровотечении, асците;
- консультация офтальмология – исключение васкулита и другой патологии зрения;
- консультация эндокринолога – для диагностики патологии щитовидной железы, сахарного диабета;
- консультация хирурга – трансплантолога – для возможной трансплантации печени;
- консультация гастроэнтеролога – при нарушении питания, при сопутствующих заболеваниях желудочно-кишечного тракта;
- консультация гематолога – при снижении показателей периферической крови;
- консультация онколога – при подозрении на неопластический процесс (гепатокарциномы);
- консультация других специалистов – по показаниям.
Диагностический алгоритм:
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [1-3]:
Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
ХГ, вызванный вирусами -цитомегаловирусом, вирусом краснухи, ВПГ 1,2,6 типов, ЭПБ, парвовирусом В19 |
Это чаще врожденные, реже приобретенные инфекции, при их генерализации может быть паренхиматозное поражение печени |
Биохимический анализ крови, ИФА, ПЦР крови, мочи, слюны, ликвора и других сред |
Поражение печени при этих инфекциях развивается наряду с неврологической симптоматикой и поражением других систем и органов, при этом также необходимо исключить ВГ В и С. |
ХГ, вызванный простейшими: токсоплазмоз | Паренхиматозное поражение печени при генерализованной токсоплазмозной инфекции врожденного и приобретенного генеза | ИФА, ПЦР, рентгенография или КТ головного мозга | При врожденном токсоплазмозе кроме поражения печени может быть «триада» поражения: хориоретинит, гидроцефалия, внутримозговые кальцификаты, при острой форме кроме гепатита имеется энцефалит, менингоэнцефалит и другие поражения. |
ХГ при генерализованной бактериальной инфекции: трепонемы, листерии, хламидии, борелии | Имеет место паренхиматозное поражение печени (гепатит) | Серологические исследования, в том числе ИФА; ПЦР, бактериологическое исследование различного материала | Процесс может быть, как при внутриутробном инфицировании, так и приобретенный. Гепатит при этих заболеваниях сопровождается лихорадкой, нередко продолжительной, наличием воспалительных очагов. При сифилисе поражения печени чаще бывают при третичном сифилисе и с наличием других признаков болезни. При врожденном сифилисе также на первом месте поражение печени. При этих заболеваниях нередко наряду с поражением печени поражение кожных и слизистых оболочек. |
Поражение печени при наследственных пигментных гепатозах: синдром Жильбера, Дабина-Джонсона, Ротора | Наличие желтухи и/или паренхиматозное поражение печени | Биохимическое исследование крови, мочи, ИФА, ПЦР, генетическое исследование |
1. При синдроме Жильбера -нарушается захват и конъюгация непрямого билирубина, встречается чаще у мальчиков, подростков. Нет паренхиматозного поражения печени, кал и моча не меняют окраску 2.Синдромы Дабина-Джонсона и Ротора - нарушена экскреция билирубина поэтому в крови повышен уровень общего билирубина за счет прямой фракции, но нет паренхиматозного воспаления печени. В клинике хроническая желтушность кожных покровов и слизистых |
ХГ при внутрипеченочном и внепеченочном холестазе: билиарная атрезия у новорожденных, билиарная гипоплазия, семейный внутрипеченочный холестаз (болезнь Байлера, кисты и опухоли печени и в брюшной полости, муковисцидоз |
Наличие желтухи, гепатомегалии и гепатита | Биохимический анализ крови, коагулограмма, потовая проба, ИФА, ПЦР, генетическое исследование, КТ, биопсия |
Исключить вирусные гепатиты с парентеральным механизмом заражения. При билиарной атрезии – возникает деструкция экстрапеченочных и интрапеченочных билиарных протоков, при этом прогрессирует желтуха, приводящая к билиарному циррозу. Билиарная гипоплазия (синдром Алажиля) - при отсутствии или редукции части внутрилобулярных желчных протоков или капилляров. При этом кроме желтухи имеется мультисистемные поражения. Семейный внутрипеченочный холестаз – это 3 вида хромосомных нарушений, при первом и втором типах имеет место низкий уровень сывороточной глютамилтранспептидазы, при третьем типе наоборот высокий уровень ГТП. Кисты и опухоли - бывают трех видов: экстрапеченочные (чаще встречаются), интрапеченочные, и смешанные, все это проявляется затяжной желтухой. Муковисцидоз - (кистозный фиброз) — системное наследственное заболевание, обусловленное мутацией гена трансмембранного регулятора муковисцидоза (МВТР) и характеризующееся поражением желез внешней секреции, тяжёлыми нарушениями функций органов дыхания и желудочно-кишечного тракта. Это частый приступообразный кашель у детей. Из-за застоя желчи у некоторых детей развивается цирроз печени, могут сформироваться камни в желчном пузыре. |
ХГ при наследственных заболеваниях обменного характера: гепатолентикулярная дегенерация- б-нь Вильсона Коновалова, б-нь Нимана-Пика, Гоше, дефицит-альфа-1-антитрипсина, гликогенозы, гемохроматоз | Наличие желтухи, гепатомегалии и гепатита | Биохимический анализ крови, коагулограмма, ИФА, ПЦР, генетическое исследование, КТ, биопсия |
При этих заболеваниях в первую очередь исключается ВГ В и С. Для каждого заболевания есть свои маркеры, кроме того в большинстве случаев идет одновременное поражение ЦНС. Например, при гемохроматозе – механизм отложение железа в паренхиматозных органах с повышением уровня трансаминаз. Кожа бронзового оттенка. В крови увеличено содержание сывороточного железа, увеличение насыщения железом трансферрина (более 50%). Б-нь Вильсона-Коновалова -наследственное нарушение обмена меди, проявляется чаще в возрасте с 5 до 25 лет, неврологическими и двигательными нарушениями. Определяется концентрация церулоплазмина в сыворотке крови (менее 20мг/мл), отложение меди в роговице (кольца Кайзера-Флейшера), со временем сочетается с неврологическими и двигательными нарушениями, определение меди в суточной моче. Гликогенозы - сопровождаются гепатомегалией, гипогликемическими состояниями, задержкой роста, мышечной гипотонией, трансаминаземией, снижением уровня глюкозы в крови, накоплением гликогена в ткани печени Болезнь Нимана-Пика, Гоше - это наследственные заболевания, при котором нарушается липидный обмен. При болезни Гоше глюкоцереброзид накапливается из-за недостаточности фермента глюкоцереброзидазы, Эти клетки могут накапливаться в костном мозге, селезенке, печени, костях, нарушая их строение и работу. Увеличивается печень и еще больше селезенка. Болезнь Нимана –Пика это накопление липидов в различных органах, проявляется гепатоспленомегалией и прогрессивным поражением нервной системы. При этом дети не переживают раннего детского периода. Дефицит альфа-1-антитрипсина - наследственное заболевание в основе которого лежит дефицит ингибитора протеаз альфа 1-антитрипсина, приводящий к формированию эмфиземы легких и к поражению печени. Гликогенозы - общее название синдромов, обусловленных наследственными дефектами ферментов, участвующих в синтезе или расщеплении гликогена. Болезнь проявляет себя в первые годы жизни. У таких деток нет аппетита, возникают частые рвоты. Наблюдаются проблемы с дыханием из-за обменных нарушений: одышка, кашель. Гипогликемии могут приводить к развитию ком с судорогами. Часто повышается температура без инфекционных причин. Откладывание гликогена в печени и почках приводит к увеличению этих органов с нарушением их функции. Из-за поражения печени развивается геморрагический синдром (склонность к спонтанным кровотечениям). |
Токсические гепатиты, синдром Рея | Гепатиты с желтухой или без | Биохимический анализ крови, ИФА, ПЦР, УЗИ |
Как реакция на прием лекарственных веществ, особенно длительно или передозировка лекарств (например, противотуберкулезные препараты, препараты при химиотерапии, полусинтетические пенициллины, сульфаниламиды, салицилаты, индометацин, с преобладанием холестаза – эритромицин, нитрофураны, метилтестостерон и др.) Проявляется длительной, неинтенсивной желтухой, чаще за счет непрямой фракции, умеренная трансаминаземия, эозинофилия. Синдром Рея - (острая печёночная недостаточность и энцефалопатия, "белая печёночная болезнь") — редкое, но очень опасное, часто угрожающее жизни острое состояние, возникающее у детей и подростков (чаще в возрасте 4—12 лет) на фоне лечения лихорадки вирусного происхождения препаратами, содержащими ацетилсалициловую кислоту, и характеризующееся быстро прогрессирующей энцефалопатией (вследствие отёка головного мозга) и развитием жировой инфильтрации печени. Синдром Рея сопровождается гипераммониемией[1], повышением уровня АСТ, АЛТ в сыворотке крови (более чем в 3 раза) при нормальном уровне билирубина. |
Аутоиммунный гепатит | Гепатит с желтухой или без | Биохимический анализ крови, коагулограмма, ИФА, ПЦР, КТ, биопсия, анализ крови на маркеры аутоиммунного процесса | Это прогрессирующее воспаление печеночной ткани неизвестной этиологии, характеризующееся наличием антител в сыворотке крови и гипергаммаглобулинемией. Заболевание быстро прогрессирует и может привести к развитию цирроза печени, портальной гипертензии, печеночной недостаточности и смерти. Исключить парентеральные вирусные гепатиты. |
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Лактулоза (Lactulose) |
Ледипасвир (Ledipasvir) |
Орнитин (Ornithine) |
Пэгинтерферон альфа 2b (Peginterferon alfa-2b) |
Рибавирин (Ribavirin) |
Софосбувир (Sofosbuvir) |
Урсодезоксихолевая кислота (Ursodeoxycholic acid) |
Лечение (амбулатория)
Тактика лечения на амбулаторном уровне [4-10,11,14-29]
Немедикаментозное лечение:
- соблюдение режима (ограничение физических, психоэмоциональных нагрузок);
- диета стол№5;
- исключение длительной инсоляции, ЛФК, санаторно-курортное лечение вне обострения процесса.
Медикаментозная терапия:
Лечение детей в возрасте от 3 до 11 лет с хроническим гепатитом С следует отложить до введения безинтерфероновых схем. (УД – C)
Наличие внепеченочных проявлений-таких как криоглобулинемия, сыпь и гломерулонефрит—а также прогрессирующий фиброз должны привести к ранней противовирусной терапии, чтобы минимизировать будущую заболеваемость и смертность. (УД – C)
До утверждения DAAs для детей в возрасте <12 лет исключительное лечение интерфероном + рибавирином может быть для детей с генотипом 2 или 3 и тяжелой болезнью печени. Сюда могут входить дети с повышенным риском прогрессирующего заболевания, например, с коинфекцией ВИЧ, талассемией и выжившими после детского рака. (УД – С)
I. В фазе репликативного процесса – ПВТ
А. Детям от 3 до 12 лет (или до наличия 35 кг массы тела)
Показания к назначению ПВТ:
Больные ХГС с положительным результатом ПЦР, независимо от вирусной нагрузки, за исключением декомпенсированной стадии цирроза печени.
Дозы и продолжительность противовирусной терапии:
1) ХГС генотипы 1 (4, 5, 6) - пегилированные интерфероны: Пегинтерферон альфа-2b в дозе 60 мкг/кв.м поверхности тела или 1,5 мкг/кг/нед (реже начало лечения интерферонами короткого действия – Интерферон альфа в дозе 3 млн. МЕ 3 раза в неделю при внепеченочном поражении в виде гематологического заболевания: геморрагический васкулит, гипопластическая анемия, тромбопения) 1 раз в неделю, введение подкожно в околопупочной области. Комбинация данного препарата с рибавирином в дозе 13-15 мг/кг массы тела ежедневно, с разделением суточной дозы на 2 приема. Курс лечения 48 недель при положительном ответе организма на лечение.
2) ХГС генотипы 2 и 3 – Пегинтерферон альфа-2b в дозе 60 мкг/кв.м. поверхности тела или 1,5 мкг/кг/нед (реже начало лечения интерферонами короткого действия- Интерферон альфа в дозе 3млн. МЕ 3 раза в неделю при внепеченочном поражении в виде гематологического заболевания: геморрагический васкулит, гипопластическая анемия, тромбоцитопения) 1 раз в неделю. Комбинация данного препарата с рибавирином в дозе 13-15 мг/кг массы тела ежедневно, с разделением суточной дозы на 2 приема. Курс лечения 24 недели при наличии РВО.
Противопоказания к ПВТ:
Абсолютные:
- аутоиммунный гепатит;
- тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы;
- гемоглобинопатии (талассемия, серповидно-клеточная анемия);
- тяжелые хронические заболевания, включая поражение почек на стадии ХПН;
- психические заболевания в анамнезе;
- печеночная недостаточность;
- беременность.
Относительные:
- Эндокринные заболевания (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы) - после консультации эндокринолога.
Нежелательные эффекты ПВТ, подлежащие профилактике и коррекции [9]:
- Анемия;
- Нейтропения;
- Депрессия.
Гематологические показатели | Уменьшение дозы на 50% | Прекращение лечения |
Уровень гемоглобина | <100 г/л (рибавирин) | <85 г/л |
Лейкоциты | <1500/мкл (Пег-ИФН-α) | <1000 /мкл |
Нейтрофилы | <750/мкл (Пег-ИФН-α) | <500 /мкл |
Тромбоциты | <50000/мкл (Пег-ИФН-α) | <25000 /мкл |
При анемии – снижение дозы рибавирина нежелательно, назначить эритропоэтин-α (30-100 МЕ\кг 3 раза/нед).
Б. ПВТ для детей с 12 лет:
Показания к лечению: лечение детей с 12 лет или с массой тела ≥35 кг не получавших лечение или прошедших ПВТ с интерфероном без эффекта.
Рекомендуемые схемы по уровню доказательств для:
Подростков ≥12 лет или весом ≥35 кг, без цирроза или с компенсированным циррозом (класс А по Чайлд-Пью):
- Суточная комбинация фиксированной дозы ледипасвира (90 мг) / софосбувира (400 мг) для пациентов с генотипом 1, которые не проходили лечение без цирроза или с компенсированным циррозом, и проходившим лечение без цирроза - 12 недель (УД – B).
- Ежедневная комбинация фиксированной дозы ледипасвира (90 мг) / софосбувира (400 мг) для пациентов с генотипом 1, с компенсированным циррозом, которые получали лечение 24 недели (УД – B).
- Ежедневно прием софосбувира (400 мг) плюс рибавирин для пациентов с генотипом 2 которые не проходили лечение без цирроза или с компенсированным циррозом, или получавшим лечение - 12 недель (УД – В).
- Ежедневный прием софосбувира (400 мг) плюс рибавирин для пациентов с генотипом 3, которые не лечились или получали лечение, без цирроза или с компенсированным циррозом - 24 недели (УД – В).
- Суточная комбинация фиксированной дозы ледипасвира (90 мг) / софосбувира (400 мг) для пациентов с генотипом 4, 5 или 6, которые не лечились или получали лечение, без цирроза или с компенсированным циррозом - 12 недель (B)
Вес (kg) | Доза рибавирина |
---|---|
<47 | 15 mg/kg/в день |
47–49 | 600 mg/в день |
50–65 | 800 mg/в день |
66–80 | 1000 mg/в день |
>80 | 1200 mg/в день |
Перечень основных лекарственных средств:
- Софосбувир/ледипасвир – 400мг/90мг – в таблетке
- Рибавирин - суспензия, в 5 мл – 40 мг
- Рибавирин – в табл. 200мг
- Пегилированный интерферон - α2bв шприце по 50, 80,100,120 мкг
Перечень дополнительных лекарственных средств:
1. Урсодезоксихолевая кислота - суспензия по 250мл, капсулы по 0,25;
2. Лактулоза–суспензия по 200 мл;
3. Орнитин – саше по 5 гр., в растворе по 5гр. в ампуле с растворителем.
Перечень основных лекарственных средств:
№ п/п | МНН ЛС | Способ применения | УД |
Противовирусные препараты | |||
1. | Софосбувир/ледипасвир – 400мг/90мг – в таблетке | По 1 таблетке 1 раз в день | В |
2 |
Рибавирин - суспензия, в 5 мл – 40 мг |
По 15 мг/кг веса в сутки в 2-3 приема | В |
3 |
Рибавирин – в табл. 200мг |
По 15 мг/кг в сутки в 2-3 приема | В |
4 |
Пегинтерферон – альфа-2b в шприце по 50, 80,100,120 мкг |
По 60мкг/кв.м. 1 раз в неделю подкожная инъекция | В |
Перечень дополнительных лекарственных средств [14-29]:
№ п/п | МНН ЛС | Способ применения | УД |
Гепатопротектор, желчегонный | |||
1 |
Урсодезоксихолевая кислота - суспензия по 250мл, капсулы по 0,25 |
По 10-15 мг/кг в сутки | В |
Дезинтоксикационные средства | |||
4 |
Лактулоза–сироп по 100 мл |
|
В |
5 | Орнитин – в растворе по 1 мл – 0,5 г., саше по 5 гр |
|
Хирургическое вмешательство: при желудочно-кишечном кровотечении и асците при неэффективности консервативной терапии.
Дальнейшее ведение:
Мониторинг состояния пациента (при проведении ПВТ):
I. Рис1. Алгоритм противовирусной терапии при инфицировании HCV 1 генотипа (Пегинтерферон альфа-2b +рибавирин)
Рис. 2 Алгоритм противовирусной терапии при инфицировании HCV 2 и 3 генотипов
БВО - быстрый вирусологический ответ – HCVRNA менее 50 МЕ/мл;
РВО – ранний вирусологический ответ;
п-РВО – полный ранний вирусологический ответ - HCVRNA менее 50 МЕ/мл;
ч-РВО – частичный ранний вирусологический ответ - HCVRNA больше 50 МЕ/мл, но менее 2 log10 (на 12 нед.HCVRNA меньше 2 log10 - нет ответа-STOP);
МВО – медленный вирусологический ответ – HCVRNA менее 50 МЕ/мл к 24 неделе у больных с ч-РВО, если более 50 МЕ/мл-STOP;
НВО – нестойкий вирусологический ответ;
СВО – стойкий вирусологический ответ
II. При проведении лечения DAAs:
- ежемесячно контроль ОАК, ОАМ, б/х (показатели трансаминаз, общего билирубина и его фракции, креатинин, общий белок, сахар);
- первый контрольный ПЦР количественным методом через месяц от начала лечения (при отрицательном результате – это прогностический благоприятный показатель, свидетельствующий об эффективности терапии), следующее исследование после окончания лечения, в дальнейшем каждые 3 месяца в первое полугодие и дальше 1 раз в 6 месяцев.
Индикаторы эффективности лечения:
- Подавление репликации вируса HCV;
- Нормализация АлАт;
- Уменьшение степени фиброза;
- Улучшение качества жизни;
- Профилактика цирроза печени.
Профилактические мероприятия:
- вакцинация против гепатита В при наличии ХВГ С;
- соблюдение режима и диеты для профилактики осложнений;
- исключение контактов с инфекционными больными;
- тщательный контроль донорской крови для профилактики заражения при гемотрансфузиях;
- соблюдение мер личной гигиены для исключения контактно-бытового пути передачи инфекции;
- санитарно-просветительная работа с населением о путях передачи вируса гепатита С.
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1,2,4,11,12,14-29]
Немедикаментозное лечение:
- постельный режим по показаниям;
- диета разгрузочная или стол№5;
- ограничение физических, стрессовых нагрузок, инсоляции, питье жидкостей с целью дезинтоксикации, холод на область переносицы или живота при кровотечениях.
см. Амбулаторный уровень
Хирургическое вмешательство:
- лапароцентез при асците, биопсия печени, эндоскопическая коррекция при кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода;
- трансплантация печени при декомпенсации функции печени
Дальнейшее ведение
Согласно Приказа №92 от 17 февраля 2012г. «Правила обследования и лечения больных вирусными гепатитами») и Приказа №194 от 12.03.2015 г. «Санитарно-эпидемиологические требования к организации и проведению санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий по предупреждению инфекционных заболеваний».
Медицинская реабилитация [11,12]:
- полное восстановление функции печени в результате проведения ПВТ;
- частичное восстановление (уменьшение степени фиброза при циррозе) функции печени в результате проведения ПВТ;
- предупреждение внепеченочных поражений HCV – инфекций в результате проведения ПВТ;
- проведение ПВТ для улучшения качества жизни и предупреждения инвалидности;
- индивидуальный график школьных занятий или обучение на дому;
- после окончания ПВТ и купирования активности ХВГ С санаторно-курортное лечение;
- паллиативная помощь требуется при декомпенсированной стадии цирроза печени.
Индикаторы эффективности лечения:
- купирование признаков опасности;
- купирование признаков декомпенсации при хронической печеночной недостаточности;
- купирование кровотечения;
- наличие переносимости противовирусных препаратов.
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [11,12]
Показания для плановой госпитализации:
- начало противовирусной терапии ХГС;
- побочные эффекты в результате противовирусной терапии ХГС (длительно удерживающаяся гипертермия, обострение хронических заболеваний, снижение гематологических показателей ниже допустимых);
- при необходимости выполнения пункционной биопсии печени;
- тяжелые внепеченочные поражения ХГС;
- декомпенсированный цирроз печени в исходе ХГС.
Показания для экстренной госпитализации:
- кровотечения;
- боли в животе;
- появление желтухи;
- головная боль с нарушением сознания;
- у детей до 5 лет – общие признаки опасности (не может пить или сосать грудь, рвота после каждого приема пищи и питья, судороги в анамнезе данного заболевания и летаргичен или без сознания).
Информация
Источники и литература
-
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2018
- AASLD- IDSA recommendations for testing, managing, and treating adults infected with hepatitis C virus. Hepatology, 2015; (62): 932-954 2. AASLD- IDSA recommendations for testing, managing, and treating hepatitis C (internet), 2017. http: //hcvguidelines.org/ 3. EASL Recommendations on the Treatment of Hepatitis C 2016. EuropeanAssociation for the Study of the Liver (EASL); 2016(http://www.easl.eu/medias/cpg/HCV2016/English-report.pdf, accessed 18 July 2018). 4. Balistreri WF, Murray KF, Rosenthal P, Bansal S, Lin C-H, Kersey K, et al. The safety and effectiveness of ledipasvirsofosbuvir in adolescents 12-17 years old with hepatitis C virus genotype 1 infection.Hepatology (Baltimore, Md.).2017; 66(2):371 - 378. 5. Wirth S, Rosenthal P, Gonzalez-Peralta RP, Jonas MM, Balistreri WF, Lin C-H, et al. Sofosbuvir and ribavirin inadolescents 12-17 years old with hepatitis C virus genotype 2 or 3 infection. Hepatology (Baltimore, Md.). 2017; 6. https://www.hcvguidelines.org/unique-populations/children 7. https://www.aasld.org/publications/practice-guidelines-0 Guidelines for the prevention, care and treatment of persons with chronic hepatitis B infection. Geneva: World Health Organization; 2015 (http:// apps.who.int/iris/bitstream/10665/154590/1/9789241549059_eng. pdf?ua=1&ua=1, accessed 20 June 2018). 8. http://www.hivandhepatitis.cjm/hep_c/news/2009/010609_a.html (разрешение FDA применять комбинированную терапию пегинтерфероном альфа-2b м рибавирином (ребетол) у детей в возрасте от 3-х лет и старше, страдающих хроническим гепатитом С. 9.Учайкин В.Ф., Чередниченко Т.В., Смирнов А.В. Инфекционная гепатология: Руководство для врачей. - Москва. ГЭОТАР – Медиа, 2012. – 640с. 10. Фазылов В.Х., Манапова Э.Р., Мангушева Я.Р., Ткачева С.В. Коррекция нейтропении и нарушений функциональной активности нейтрофилов при проведении противовирусной терапии хронического гепатита С. //Инфекционные болезни. 2012; том 10, № 1: 1-3. 11. Приказ МЗ РК №92 от 17.02.2012г «Об утверждения правил обследования и лечения больных вирусными гепатитами». 12. Приказ МЗ РК № 194 от12.03.2015 г. Санитарно-эпидемиологические требования к организации и проведению санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий по предупреждению инфекционных заболеваний 13. Карманный справочник по оказанию стационарной помощи детям. -2015. С 133-179 14. Guo T, Chang L, Xiao Y, Liu Q. S-adenosyl-L-methionine for the treatment of chronic liver disease: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2015 Mar 16;10(3):e0122124. 15. Zhou F, Gao B, Wang X, Li J. Meta-analysis of ursodeoxycholic acid and S-adenosylmethionine for improving the outcomes of intrahepatic cholestasis of pregnancy. Zhonghua Gan Zang Bing Za Zhi. 2014 Apr;22(4):299-304 16. Frezza M. A meta-analysis of therapeutic trials with ademetionine in the treatment of intrahepatic cholestasis. Ann Ital Med Int. 1993 Oct;8 Suppl:48S-51 17. S Morgan TR, Osann K, Bottiglieri T, Pimstone N, Hoefs JC, Hu KQ, Hassanein T, Boyer TD, Kong L, Chen WP, Richmond E, Gonzalez R, Rodriguez LM, Meyskens FL. A Phase II Randomized, Controlled Trial of S-Adenosylmethionine in Reducing Serum α-Fetoprotein in Patients with Hepatitis C Cirrhosis and Elevated AFP. Cancer Prev Res (Phila). 2015 Sep;8(9):864-72. 18. Zhu SS, Dong Y, Gan Y, Tang HM, Xu ZQ, Chen DW, Jia WZ, Wang LM, Zhang HF. Efficacy and safety of ademetionine for treatment of drug-induced liver disease in children. Zhonghua Shi Yan He Lin Chuang Bing Du Xue Za Zhi. 2010 Apr;24(2):136-8, 19. Elsebai MF, Abass K, Hakkola J, Atawia AR, Farag MA. The wild Egyptian artichoke as a promising functional food for the treatment of hepatitis C virus as revealed via UPLC-MS and clinical trials. Food Funct. 2016 Jul 13;7(7):3006-16 20. Cicero AF, Colletti A, Fogacci F, Bove M, Rosticci M, Borghi C. Effects of a Combined Nutraceutical on Lipid Pattern, Glucose Metabolism and Inflammatory Parameters in Moderately Hypercholesterolemic Subjects: A Double-blind, Cross-over, Randomized Clinical Trial.High Blood Press Cardiovasc Prev. 2017 Mar;24(1):13-18 21. Panahi Y, Kianpour P, Mohtashami R, Atkin SL, Butler AE, Jafari R, Badeli R, Sahebkar A. Efficacy of artichoke leaf extract in non-alcoholic fatty liver disease: A pilot double-blind randomized controlled trial. Phytother Res. 2018 Jul;32(7):1382-1387 22. Butterworth RF, McPhail MJW. L-Ornithine L-Aspartate (LOLA) for Hepatic Encephalopathy in Cirrhosis: Results of Randomized Controlled Trials and Meta-Analyses. Drugs. 2019 Feb; 79(Suppl 1):31-37 23. Butterworth RF, Kircheis G, Hilger N, McPhail MJW. Efficacy of l-Ornithine l-Aspartate for the Treatment of Hepatic Encephalopathy and Hyperammonemia in Cirrhosis: Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. J Clin Exp Hepatol. 2018 Sep;8(3):301-313 24. Cai XJ, Wang L, Hu CM. Efficacy of different drugs in the treatment of minimal hepatic encephalopathy: A network meta-analysis involving 826 patients based on 10 randomized controlled trials.J Cell Biochem. 2018 Nov;119(10):8336-8345 25. Zhu GQ, Shi KQ, Huang S, Wang LR, Lin YQ, Huang GQ, Chen YP, Braddock M, Zheng MH.Systematic review with network meta-analysis: the comparative effectiveness and safety of interventions in patients with overt hepatic encephalopathy. Aliment Pharmacol Ther. 2015 Apr;41(7):624-35 26. Sidhu SS, Sharma BC, Goyal O, Kishore H, Kaur N. L-ornithine L-aspartate in bouts of overt hepatic encephalopathy. Hepatology. 2017 Jul 27. doi: 10.1002/hep.29410 27. Yan Z, Wang Y, Mao Q, Wang X, Zhang X, Wang Y, Jiang Y, Xiang DD, Jiang L, Wang J. Effect of L-ornithine L-aspartate granules in treating chronic liver disease in patients with high-level serum gamma-glutamyltransferase. Zhonghua Gan Zang Bing Za Zhi. 2014 Jul;22(7):525-528 28. Zavyalkin VA, Barskaya MA, Varlamov AV, Bykov DV, Kuzmin AI, Borodin RV, Rodionov VG, Frolova YV. Treatment of diffuse peritonitis in children. Khirurgiia (Mosk). 2015;(7):65-68 29. Kasymova EB, Bashkina OA, Galimzianov KhM, Romantsov MG, Engibarian KZh, Rodina LP. Reamberin optimizes drug therapy in children with acute Epstein-Barr viral infection. Eksp Klin Farmakol. 2014; 77(1):26-9.
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола:
- Куттыкужанова Галия Габдуллаевна – доктор медицинских наук, профессор кафедры детских инфекционных болезней АО «Национальный медицинский университет».
- Баешева Динагуль Аяпбековна – доктор медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней АО «Медицинский университет Астана»
- Эфендиев Имдат Муса оглы – кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой детских инфекционных болезней и фтизиатрии РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет г. Семей».
- Жумагалиева Галина Даутовна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней и детских инфекций РГП на ПХВ «Западно Казахстанский государственный медицинский университет им. М. Оспанова».
- Гуляев Александр Евгеньевич – клинический фармаколог, доктор медицинских наук, профессор, лауреат Государственной премии, ведущий научный сотрудник Центра наук о жизни NLA, Университет имени Назарбаева, г. Астана.
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Список рецензентов:
- Абуова Гульжан Наркеновна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой инфекционных болезней и дерматовенерологии АО «Южно-Казахстанская медицинская академия».
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.