Хронический вирусный гепатит С у детей

Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2018 (Казахстан)

Другой хронический вирусный гепатит (B18.8), Хронический вирусный гепатит c (B18.2), Хронический вирусный гепатит неуточненный (B18.9)
Инфекционные болезни у детей, Педиатрия

Общая информация

Краткое описание


Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «25» апреля 2019 года
Протокол №64

Хронический вирусный гепатит – хроническое диффузное заболевание печени различной этиологии воспалительно-дегенеративного генеза, с наличием морфологических признаков воспаления, некроза, дистрофии, фиброза гепатоцитов при сохраненной дольковой структуры печени, протекающее не менее 6 месяцев. Согласно МКБ, термином «Хронический гепатит» (ХГ) обозначают такие диффузные заболевания печени, при которых клинико-лабораторные и морфологические изменения сохраняются 6 и более месяцев

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Хронический вирусный гепатит С у детей

Код(ы) МКБ-10:
                                                             МКБ-10
Код Название
В 18 Хронический вирусный гепатит
В18.2 Хронический вирусный гепатит С
В18.8 Другие уточненные ХВГ
В18.9 Другие неуточненные ХВГ
 
Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год (пересмотр в 2018 г.)
 
Сокращения, используемые в протоколе:
АлАт – аланин-аминотрансфераза
АГ   антиген
АсАт   аспартат-аминотрансфераза
ВГ – вирусный гепатит
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ВОП – врач общей практики
ВПГ – вирус простого герпеса
ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови
ИФА – иммуноферментный анализ
мкг – микрограмм
МКБ – международная классификация болезней
МЕ – международные единицы
млн – миллион
ЛФК – лечебная физкультура
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
ПЦР – полимеразная цепная реакция
ПВТ – противовирусная терапия
РВО – ранний вирусологический ответ
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
ЦНС – центральная нервная система
ХВГ – хронический вирусный гепатит
ХВГ С – хронический вирусный гепатит С
ХГ – хронический гепатит
ХПН – хроническая почечная недостаточность
ЭПБ – Эпштейн-Барра
HCV – вирус гепатита С
Ig А – иммуноглобулины класса А
IgG – иммуноглобулины класса G
IgM – иммуноглобулины класса М
 
Пользователи протокола: ВОП, детские инфекционисты, педиатры, детские гастроэнтерологи.

Категория пациентов: дети.

Шкала уровня доказательности:
А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.
GPP Наилучшая фармацевтическая практика.
 

Классификация


Клиническая классификация:
Вид гепатита
 		 Серологические маркеры Степень активности Степень фиброзирования
Хронический гепатит В (дикий штамм)
 		 HBsAg, HBeAg, ДНК HBV
 		 Минимальная
Низкая
Умеренная
Выраженная
 		 Нет фиброза
Слабовыраженный фиброз
Умеренный фиброз
Выраженный фиброз
Цирроз
 
Хронический вирусный гепатит В (мутантный штамм) HBsAg, анти-HBeАт, ДНК HBV
 		  
Хронический гепатит Д HBsAg, анти-HDV
 
Хронический гепатит С Анти -HСV, РНК HCV
Хронический гепатит G Анти -HGV, РНК HGV
Аутоиммунный:
Тип 1
 
Тип 2
 
Тип 3
 		  
Антитела к ядерным АГ
Антитела к микросомам печени и почек
Антитела к растворимому печеночному АГ и печеночно- панкреатическому АГ
Лекарственно индуцированный Нет маркеров ВГ и редко обнаруживаются ауто- АТ
Криптогенный Нет маркеров ВГ и аутоиммунного гепатитов
 
Морфологическая классификация:

Определение стадии хронического гепатита:
Стадия Система METAVIR Система Исхака (Ishak)
0 Нет фиброза Нет фиброза
1 Пери-портальный фиброз                          Фиброз некоторых портальных трактов с короткими фиброзными септами или без них 
2 Порто-портальные септы (>1 септы)                                Фиброз большинства портальных трактов с короткими фиброзными септами или без них
3 Портально-центральные септы Фиброз большинства портальных трактов с редкими порто-портальными                                                                                     септами (мостовидный фиброз)
4 Цирроз Фиброз портальных трактов                                                                                           с выраженным мостовидным                                                                                            фиброзом (порто-портальные или портально-центральные септы)
5 - Выраженный мостовидный фиброз (порто-портальные или портально- центральные септы) с единичными узлами (ранний цирроз)
6 - Цирроз
 
Количественные системы оценки гистологических изменений в печени:
  • METAVIR;
  • Система Исхака.
Лечение рекомендуют:
  • METAVIR стадия гепатита ≥2;
  • По системе Исхака стадия гепатита ≥3.

Диагностика


МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1-3]

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
  • Астеновегетативный – слабость, утомляемость, нарушение сна, депрессия, астения, апатия, снижение работоспособности;
  • Диспепсический синдром – тошнота, рвота, расстройство стула, метеоризм, болевой синдром, тяжесть, давление, распирание в правом подреберье;
  • Желтушный синдром – желтушность кожи, склер, потемнение мочи и обесцвечивание кала;
  • Мезенхимально-воспалительный синдром – артралгия, миалгия;
  • Синдром холестаза – кожный зуд, повышение уровня билирубина, щелочной фосфатазы;
  • Геморрагический синдром – эпизодические носовые кровотечения, «синячки» на месте удара;
  • Эпидемиологический анамнез -   пациенты отделений гемодиализа, дети, находящиеся на лечении в отделениях онкогематологии, нуждающиеся в повторных трансфузиях крови или ее компонентов, дети из семьи, в которой есть больные с хроническими гепатитами, дети, получившие вирус гепатита С вертикальным путем, переливание инфицированной крови и ее компонентов, трансплантация органов, татуаж и иные нестерильные инъекционные практики, употребление инъекционных наркотиков у подростков.
 
Физикальное обследование:
  • осмотр: иктеричность склер, кожи, расчесы на коже, телеангиоэктазии, пальмарная и плантарная эритема (ладоней, стоп), венозная сеть на передней поверхности брюшной стенки, капиллярит на лице, могут быть экхимозы;
  • пальпация печени: увеличение размеров, уплотнение консистенции, острый край печени;
  • селезенка: увеличение размеров, уплотнение консистенции;
  • осмотр других систем и органов для выявления внепеченочных проявлений ХГС.
 
Лабораторные исследования:
  • Идентификацию вирусов гепатитов производят на основании cерологических (ИФА) исследований крови для выявления маркеров ХГС и выявление RNA HCV методом ПЦР;
  • ОАК:
  • лейкопения или нормальное содержание лейкоцитов (нормальные показатели лейкоцитов в крови: 4-9·109/л);
  • лимфоцитоз (нормальные показатели лимфоцитов в крови: 20-37% у детей старше 5 лет, до 5 лет- 60- 65%);
  • ОАМ: желчные пигменты - при хроническом гепатите с желтушным синдромом (в норме - отсутствуют);
  • Биохимический анализ крови:
  • увеличение трансаминаз (АлАт, норма – 20-44 Ед/л, АсАт – 25-60Ед/л);
  •  при наличии желтушного синдрома – повышение общего билирубина за счет прямой фракции, соотношение прямой и непрямой фракции зависит от степени активности ХГ. При выраженной активности соотношение концентраций прямой и непрямой фракций билирубина приближается к единице, а при циррозе печени может преобладать непрямая фракция (в норме общий билирубин до 20,5 мкмоль/л, из них 75%- свободная фракция), глюкоза, общий белок, креатинин, щелочная фосфатаза, холестерин.
  • Показатели гормонов щитовидной железы, методом ИФА (ТТГ, Т4, АТ или А- ТПО);
  • Определение альфа-фетопротеина для исключения гепатокарциномы;
  • Определение сывороточного железа для исключения наследственного заболевания и для эффективности ПВТ;
  • Обследование на ВИЧ инфекцию;
  • При необходимости исследование на аутоиммунные маркеры: антинуклеарные антитела (ANA), антигладкомышечные антитела (ASMA), антитела к микросомам печени и почек 1 типа (LKM-1), к растворимому антигену печени (SLA).
 
Инструментальные исследования:
  • Эндоскопическое исследование или контрастное исследование пищевода с барием (варикозное расширение вен пищевода);
  • Ультразвуковое исследование гепатобилиарной системы (гепатомегалия, спленомегалия, изменение структуры печени);
  • Допплерографическое исследование печеночного и портального кровотока;
  • Эластография печени для оценки степени фиброза;
  • Эзофагогастродуоденоскопия (для идентификации варикозно расширенных вен пищевода) и сопутствующих заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта.
 
Показания для консультации специалистов:
  • консультация хирурга – при абдоминальном синдроме, желудочно-кишечном кровотечении, асците;
  • консультация офтальмология – исключение васкулита и другой патологии зрения;
  • консультация эндокринолога – для диагностики патологии щитовидной железы, сахарного диабета;
  • консультация хирурга – трансплантолога – для возможной трансплантации печени;
  • консультация гастроэнтеролога – при нарушении питания, при сопутствующих заболеваниях желудочно-кишечного тракта;
  • консультация гематолога – при снижении показателей периферической крови;
  • консультация онколога – при подозрении на неопластический процесс (гепатокарциномы);
  • консультация других специалистов – по показаниям.
 
Диагностический алгоритм:

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [1-3]:
Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза
ХГ, вызванный  вирусами  -цитомегаловирусом, вирусом краснухи, ВПГ 1,2,6 типов, ЭПБ, парвовирусом В19
 		 Это чаще врожденные, реже приобретенные инфекции, при их генерализации может быть паренхиматозное поражение печени Биохимический анализ крови,
ИФА, ПЦР крови, мочи, слюны, ликвора и других сред
                                                                                		 Поражение печени при этих инфекциях развивается наряду с неврологической симптоматикой и поражением других систем и органов, при этом также необходимо исключить ВГ В и С.
ХГ, вызванный простейшими: токсоплазмоз Паренхиматозное поражение печени при генерализованной токсоплазмозной инфекции врожденного и приобретенного генеза ИФА, ПЦР, рентгенография или КТ головного мозга При врожденном токсоплазмозе кроме поражения печени может быть «триада» поражения: хориоретинит, гидроцефалия, внутримозговые кальцификаты, при острой форме кроме гепатита имеется энцефалит, менингоэнцефалит и другие поражения.
ХГ при генерализованной бактериальной инфекции: трепонемы, листерии, хламидии, борелии Имеет место паренхиматозное поражение печени (гепатит) Серологические исследования, в том числе ИФА; ПЦР, бактериологическое исследование различного материала Процесс может быть, как при внутриутробном инфицировании, так и приобретенный. Гепатит при этих заболеваниях сопровождается лихорадкой, нередко продолжительной, наличием воспалительных очагов. При сифилисе поражения печени чаще бывают при третичном сифилисе и с наличием других признаков болезни. При врожденном сифилисе также на первом месте поражение печени. При этих заболеваниях нередко наряду с поражением печени поражение кожных и слизистых оболочек.
Поражение печени при наследственных пигментных гепатозах: синдром Жильбера, Дабина-Джонсона, Ротора Наличие желтухи и/или паренхиматозное поражение печени Биохимическое исследование крови, мочи, ИФА, ПЦР, генетическое исследование 1. При синдроме Жильбера -нарушается захват и конъюгация непрямого билирубина, встречается чаще у мальчиков, подростков. Нет паренхиматозного поражения печени, кал и моча не меняют окраску
2.Синдромы Дабина-Джонсона и Ротора - нарушена экскреция билирубина поэтому в крови повышен уровень общего билирубина за счет прямой фракции, но нет паренхиматозного воспаления печени. В клинике хроническая желтушность кожных покровов и слизистых
ХГ при внутрипеченочном и внепеченочном холестазе:
билиарная атрезия у новорожденных, билиарная гипоплазия, семейный внутрипеченочный холестаз (болезнь Байлера, кисты и опухоли печени и в брюшной полости, муковисцидоз		 Наличие желтухи, гепатомегалии и гепатита Биохимический анализ крови, коагулограмма, потовая проба, ИФА, ПЦР, генетическое исследование, КТ, биопсия Исключить вирусные гепатиты с парентеральным механизмом заражения.
При билиарной атрезии – возникает деструкция экстрапеченочных и интрапеченочных билиарных протоков, при этом прогрессирует желтуха, приводящая к билиарному циррозу.
Билиарная гипоплазия (синдром Алажиля) - при отсутствии или редукции части внутрилобулярных желчных протоков или капилляров. При этом кроме желтухи имеется мультисистемные поражения.
Семейный внутрипеченочный холестаз – это 3 вида хромосомных нарушений, при первом и втором типах имеет место низкий уровень сывороточной глютамилтранспептидазы, при третьем типе наоборот высокий уровень ГТП.
Кисты и опухоли -  бывают трех видов: экстрапеченочные (чаще встречаются), интрапеченочные,  и смешанные, все это проявляется затяжной желтухой.
Муковисцидоз - (кистозный фиброз) — системное наследственное заболевание, обусловленное мутацией гена трансмембранного регулятора муковисцидоза (МВТР) и характеризующееся поражением желез внешней секреции, тяжёлыми нарушениями функций органов дыхания и желудочно-кишечного тракта. Это частый приступообразный кашель у детей. Из-за застоя желчи у некоторых детей развивается цирроз печени, могут сформироваться камни в желчном пузыре.
ХГ при наследственных заболеваниях обменного характера: гепатолентикулярная дегенерация- б-нь Вильсона Коновалова, б-нь Нимана-Пика, Гоше, дефицит-альфа-1-антитрипсина, гликогенозы, гемохроматоз Наличие желтухи, гепатомегалии и гепатита Биохимический анализ крови, коагулограмма, ИФА, ПЦР, генетическое исследование, КТ, биопсия При этих заболеваниях в первую очередь исключается ВГ В и С. Для каждого заболевания есть свои маркеры, кроме того в большинстве случаев идет одновременное поражение ЦНС. Например, при гемохроматозе – механизм отложение железа в паренхиматозных органах с повышением уровня трансаминаз. Кожа бронзового оттенка. В крови увеличено содержание сывороточного железа, увеличение насыщения железом трансферрина (более 50%).
 Б-нь Вильсона-Коновалова -наследственное нарушение обмена меди, проявляется чаще в возрасте с 5 до 25 лет, неврологическими и двигательными нарушениями. Определяется концентрация церулоплазмина в сыворотке крови (менее 20мг/мл), отложение меди в роговице (кольца Кайзера-Флейшера), со временем сочетается с неврологическими и двигательными нарушениями, определение меди в суточной моче.
Гликогенозы - сопровождаются гепатомегалией, гипогликемическими состояниями, задержкой роста, мышечной гипотонией, трансаминаземией, снижением уровня глюкозы в крови, накоплением гликогена в ткани печени
Болезнь Нимана-Пика, Гоше - это наследственные заболевания, при котором нарушается липидный обмен. При болезни Гоше глюкоцереброзид накапливается из-за недостаточности фермента глюкоцереброзидазы, Эти клетки могут накапливаться в костном мозге, селезенке, печени, костях, нарушая их строение и работу. Увеличивается печень и еще больше селезенка. Болезнь Нимана –Пика это накопление липидов в различных органах, проявляется гепатоспленомегалией и прогрессивным поражением нервной системы. При этом дети не переживают раннего детского периода.
Дефицит альфа-1-антитрипсина - наследственное заболевание в основе которого лежит дефицит ингибитора протеаз альфа 1-антитрипсина, приводящий к формированию эмфиземы легких и к поражению печени.
Гликогенозы - общее название синдромов, обусловленных наследственными дефектами ферментов, участвующих в синтезе или расщеплении гликогена. Болезнь проявляет себя в первые годы жизни. У таких деток нет аппетита, возникают частые рвоты. Наблюдаются проблемы с дыханием из-за обменных нарушений: одышка, кашель. Гипогликемии могут приводить к развитию ком с судорогами. Часто повышается температура без инфекционных причин. Откладывание гликогена в печени и почках приводит к увеличению этих органов с нарушением их функции. Из-за поражения печени развивается геморрагический синдром (склонность к спонтанным кровотечениям).
 
Токсические гепатиты, синдром Рея Гепатиты с желтухой или без Биохимический анализ крови, ИФА, ПЦР, УЗИ Как реакция на прием лекарственных веществ, особенно длительно или передозировка лекарств (например, противотуберкулезные препараты, препараты при химиотерапии, полусинтетические пенициллины, сульфаниламиды, салицилаты, индометацин, с преобладанием холестаза – эритромицин, нитрофураны, метилтестостерон и др.) Проявляется длительной, неинтенсивной желтухой, чаще за счет непрямой фракции, умеренная трансаминаземия, эозинофилия.
Синдром Рея - (острая печёночная недостаточность и энцефалопатия, "белая печёночная болезнь") — редкое, но очень опасное, часто угрожающее жизни острое состояние, возникающее у детей и подростков (чаще в возрасте 4—12 лет) на фоне лечения лихорадки вирусного происхождения препаратами, содержащими ацетилсалициловую кислоту, и характеризующееся быстро прогрессирующей  энцефалопатией (вследствие отёка головного мозга) и развитием жировой инфильтрации печени. Синдром Рея сопровождается гипераммониемией[1], повышением уровня АСТ, АЛТ в сыворотке крови (более чем в 3 раза) при нормальном уровне билирубина.
Аутоиммунный гепатит Гепатит с желтухой или без Биохимический анализ крови, коагулограмма, ИФА, ПЦР, КТ, биопсия, анализ крови на маркеры аутоиммунного процесса Это прогрессирующее воспаление печеночной ткани неизвестной этиологии, характеризующееся наличием антител в сыворотке крови и гипергаммаглобулинемией.  Заболевание быстро прогрессирует и может привести к развитию цирроза печени, портальной гипертензии, печеночной недостаточности и смерти. Исключить парентеральные вирусные гепатиты.

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Лактулоза (Lactulose)
Ледипасвир (Ledipasvir)
Орнитин (Ornithine)
Пэгинтерферон альфа 2b (Peginterferon alfa-2b)
Рибавирин (Ribavirin)
Софосбувир (Sofosbuvir)
Урсодезоксихолевая кислота (Ursodeoxycholic acid)

Лечение (амбулатория)


Тактика лечения на амбулаторном уровне [4-10,11,14-29]

Немедикаментозное лечение:
  • соблюдение режима (ограничение физических, психоэмоциональных нагрузок);
  • диета стол№5;
  • исключение длительной инсоляции, ЛФК, санаторно-курортное лечение вне обострения процесса.
 
Медикаментозная терапия:
Лечение детей в возрасте от 3 до 11 лет с хроническим гепатитом С следует отложить до введения безинтерфероновых схем. (УД – C)
Наличие внепеченочных проявлений-таких как криоглобулинемия, сыпь и гломерулонефрит—а также прогрессирующий фиброз должны привести к ранней противовирусной терапии, чтобы минимизировать будущую заболеваемость и смертность. (УД – C)
До утверждения DAAs для детей в возрасте <12 лет исключительное лечение интерфероном + рибавирином может быть для детей с генотипом 2 или 3 и тяжелой болезнью печени. Сюда могут входить дети с повышенным риском прогрессирующего заболевания, например, с коинфекцией ВИЧ, талассемией и выжившими после детского рака. (УД – С)
 
I. В фазе репликативного процесса – ПВТ

А. Детям от 3 до 12 лет (или до наличия 35 кг массы тела)
Показания к назначению ПВТ:
Больные ХГС с положительным результатом ПЦР, независимо от вирусной нагрузки, за исключением декомпенсированной стадии цирроза печени.
Дозы и продолжительность противовирусной терапии: 
1) ХГС генотипы 1 (4, 5, 6) -  пегилированные интерфероны: Пегинтерферон альфа-2b в дозе 60 мкг/кв.м поверхности тела или 1,5 мкг/кг/нед (реже начало лечения интерферонами короткого действия – Интерферон альфа в дозе 3 млн. МЕ 3 раза в неделю при внепеченочном поражении в виде гематологического заболевания: геморрагический васкулит, гипопластическая анемия, тромбопения) 1 раз в неделю, введение подкожно в околопупочной области. Комбинация данного препарата   с рибавирином  в дозе 13-15 мг/кг массы тела ежедневно, с разделением суточной дозы на 2 приема. Курс лечения 48 недель при положительном ответе организма на лечение.
2) ХГС генотипы 2 и 3 – Пегинтерферон альфа-2b в дозе 60 мкг/кв.м. поверхности тела или 1,5 мкг/кг/нед (реже начало лечения интерферонами короткого действия- Интерферон альфа в дозе 3млн. МЕ 3 раза в неделю при внепеченочном поражении в виде гематологического заболевания: геморрагический васкулит, гипопластическая анемия, тромбоцитопения) 1 раз в неделю.  Комбинация данного препарата   с рибавирином  в дозе 13-15 мг/кг массы тела ежедневно, с разделением суточной дозы на 2 приема. Курс лечения 24 недели при наличии РВО.

Противопоказания к ПВТ:
Абсолютные:
  • аутоиммунный гепатит;
  • тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы;
  • гемоглобинопатии (талассемия, серповидно-клеточная анемия);
  • тяжелые хронические заболевания, включая поражение почек на стадии ХПН;
  • психические заболевания в анамнезе;
  • печеночная недостаточность;
  • беременность.
 
Относительные:
  • Эндокринные заболевания (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы) - после консультации эндокринолога.
 
Нежелательные эффекты ПВТ, подлежащие профилактике и коррекции [9]:
  • Анемия;
  • Нейтропения;
  • Депрессия.
Анемия, нейтропения, тромбоцитопения:
Гематологические показатели Уменьшение дозы на 50% Прекращение лечения
Уровень гемоглобина <100 г/л (рибавирин) <85 г/л
Лейкоциты <1500/мкл (Пег-ИФН-α) <1000 /мкл
Нейтрофилы <750/мкл (Пег-ИФН-α) <500 /мкл
Тромбоциты <50000/мкл (Пег-ИФН-α) <25000 /мкл
 
При анемии – снижение дозы рибавирина нежелательно, назначить эритропоэтин-α (30-100 МЕ\кг 3 раза/нед).
 
Б.  ПВТ для детей с 12 лет:
Показания к лечению: лечение детей с 12 лет или с массой тела ≥35 кг не получавших лечение или прошедших ПВТ с интерфероном без эффекта.
 
Рекомендуемые схемы по уровню доказательств для:
Подростков ≥12 лет или весом ≥35 кг, без цирроза или с компенсированным циррозом (класс А по Чайлд-Пью):
  1. Суточная комбинация фиксированной дозы ледипасвира (90 мг) / софосбувира (400 мг) для пациентов с генотипом 1, которые не проходили лечение без цирроза или с компенсированным циррозом, и проходившим лечение без цирроза - 12 недель (УД – B).
  2. Ежедневная комбинация фиксированной дозы ледипасвира (90 мг) / софосбувира (400 мг) для пациентов с генотипом 1, с компенсированным циррозом, которые получали лечение   24 недели (УД – B).
  3. Ежедневно прием софосбувира (400 мг) плюс рибавирин для пациентов с генотипом 2 которые не проходили лечение   без цирроза или с компенсированным циррозом, или получавшим лечение -  12 недель (УД – В).
  4. Ежедневный прием софосбувира (400 мг) плюс рибавирин для пациентов с генотипом 3, которые не лечились   или получали лечение, без цирроза или с компенсированным циррозом - 24 недели (УД – В).
  5. Суточная комбинация фиксированной дозы ледипасвира (90 мг) / софосбувира (400 мг) для пациентов с генотипом 4, 5 или 6, которые не лечились или получали лечение, без цирроза или с компенсированным циррозом - 12 недель (B)
  
Вес (kg) Доза рибавирина
<47 15 mg/kg/в день
47–49 600 mg/в день
50–65 800 mg/в день
66–80 1000 mg/в день
>80 1200 mg/в день
 
 Перечень основных лекарственных средств:
  1. Софосбувир/ледипасвир – 400мг/90мг – в таблетке
  2. Рибавирин - суспензия, в 5 мл – 40 мг
  3. Рибавирин – в табл. 200мг
  4. Пегилированный интерферон - α2bв шприце по 50, 80,100,120 мкг
 
Перечень дополнительных лекарственных средств:
1. Урсодезоксихолевая кислота - суспензия по 250мл, капсулы по 0,25;
2. Лактулоза–суспензия по 200 мл;
3. Орнитин – саше по 5 гр., в растворе по 5гр. в ампуле с растворителем.
 
Перечень основных лекарственных средств:
№ п/п МНН ЛС Способ применения УД
Противовирусные препараты  
1. Софосбувир/ледипасвир – 400мг/90мг – в таблетке По 1 таблетке 1 раз в день В
2 Рибавирин - суспензия, в 5 мл – 40 мг
 		 По 15 мг/кг веса в сутки в 2-3 приема В
3 Рибавирин – в табл. 200мг
 		 По 15 мг/кг в сутки в 2-3 приема В
4 Пегинтерферон – альфа-2b в шприце по 50, 80,100,120 мкг
 
 		 По 60мкг/кв.м.  1 раз в неделю подкожная инъекция В
 
 Перечень дополнительных лекарственных средств [14-29]:
№ п/п МНН ЛС Способ применения УД
Гепатопротектор, желчегонный  
1 Урсодезоксихолевая кислота - суспензия по 250мл, капсулы по 0,25
 		 По 10-15 мг/кг в сутки В
Дезинтоксикационные средства
4 Лактулоза–сироп по 100 мл
 
  • дети до 1 года: 5 мл/сут;
  • дети от 1 до 6 лет: 5-10 мл/сут;
  • дети старше 7 лет: 15 мл/сут;
 		 В
5 Орнитин – в растворе по 1 мл – 0,5 г., саше по 5 гр
  • 1/2-1/3 дозы взрослого
  
 
Хирургическое вмешательство: при желудочно-кишечном кровотечении и асците при неэффективности консервативной терапии.
 
Дальнейшее ведение:

Мониторинг состояния пациента (при проведении ПВТ):
I. Рис1.  Алгоритм противовирусной терапии при инфицировании HCV 1 генотипа (Пегинтерферон альфа-2b  +рибавирин)


Рис. 2 Алгоритм противовирусной терапии при инфицировании HCV 2 и 3 генотипов


БВО - быстрый вирусологический ответ – HCVRNA менее 50 МЕ/мл;
РВО – ранний вирусологический ответ;
п-РВО – полный ранний вирусологический ответ - HCVRNA менее 50 МЕ/мл;
ч-РВО – частичный ранний вирусологический ответ - HCVRNA больше 50 МЕ/мл, но менее 2 log10 (на 12 нед.HCVRNA меньше 2 log10 - нет ответа-STOP);
МВО – медленный вирусологический ответ – HCVRNA менее 50 МЕ/мл к 24 неделе у больных с ч-РВО, если более 50 МЕ/мл-STOP;
НВО – нестойкий вирусологический ответ;
СВО – стойкий вирусологический ответ

II. При проведении лечения DAAs:
  • ежемесячно контроль ОАК, ОАМ, б/х (показатели трансаминаз, общего билирубина и его фракции, креатинин, общий белок, сахар);
  • первый контрольный ПЦР количественным методом через месяц от начала лечения (при отрицательном результате – это прогностический благоприятный показатель, свидетельствующий об эффективности терапии), следующее исследование после окончания лечения, в дальнейшем каждые 3 месяца в первое полугодие и дальше 1 раз в 6 месяцев.
 
Индикаторы эффективности лечения:
  • Подавление репликации вируса HCV;
  • Нормализация АлАт;
  • Уменьшение степени фиброза;
  • Улучшение качества жизни;
  • Профилактика цирроза печени.
 
Профилактические мероприятия:
  • вакцинация против гепатита В при наличии ХВГ С;
  • соблюдение режима и диеты для профилактики осложнений;
  • исключение контактов с инфекционными больными;
  • тщательный контроль донорской крови для профилактики заражения при гемотрансфузиях;
  • соблюдение мер личной гигиены для исключения контактно-бытового пути передачи инфекции;
  • санитарно-просветительная работа с населением о путях передачи вируса гепатита С.

Лечение (стационар)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1,2,4,11,12,14-29]

Немедикаментозное лечение:

  • постельный режим по показаниям;
  • диета разгрузочная или стол№5;
  • ограничение физических, стрессовых нагрузок, инсоляции, питье жидкостей с целью дезинтоксикации, холод на область переносицы или живота при кровотечениях.
Медикаментозное лечение: 

см. Амбулаторный уровень
 
Хирургическое вмешательство:

  • лапароцентез при асците, биопсия печени, эндоскопическая коррекция при кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода;
  • трансплантация печени при декомпенсации функции печени

 
Дальнейшее ведение
Согласно Приказа №92 от 17 февраля 2012г. «Правила обследования и лечения больных вирусными гепатитами») и Приказа №194 от 12.03.2015 г.  «Санитарно-эпидемиологические требования к организации и проведению санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий по предупреждению инфекционных заболеваний».
 
Медицинская реабилитация [11,12]:

  • полное восстановление функции печени в результате проведения ПВТ;
  • частичное восстановление (уменьшение степени фиброза при циррозе) функции печени в результате проведения ПВТ;
  • предупреждение внепеченочных поражений HCV – инфекций в результате проведения ПВТ;
  • проведение ПВТ для улучшения качества жизни и предупреждения инвалидности;
  • индивидуальный график школьных занятий или обучение на дому;
  • после окончания ПВТ и купирования активности ХВГ С санаторно-курортное лечение;
  • паллиативная помощь требуется при декомпенсированной стадии цирроза печени.

Индикаторы эффективности лечения:
  • купирование признаков опасности;
  • купирование признаков декомпенсации при хронической печеночной недостаточности;
  • купирование кровотечения;
  • наличие переносимости противовирусных препаратов.

Госпитализация


ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [11,12]

Показания для плановой госпитализации:

  • начало противовирусной терапии ХГС;
  • побочные эффекты в результате противовирусной терапии ХГС (длительно удерживающаяся гипертермия, обострение хронических заболеваний, снижение гематологических показателей ниже допустимых);
  • при необходимости выполнения пункционной биопсии печени;
  • тяжелые внепеченочные поражения ХГС;
  • декомпенсированный цирроз печени в исходе ХГС.

 
Показания для экстренной госпитализации:

  • кровотечения;
  • боли в животе;
  • появление желтухи;
  • головная боль с нарушением сознания;
  • у детей до 5 лет – общие признаки опасности (не может пить или сосать грудь, рвота после каждого приема пищи и питья, судороги в анамнезе данного заболевания и летаргичен или без сознания).

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2018
    1. AASLD- IDSA recommendations for testing, managing, and treating adults infected with hepatitis C virus. Hepatology, 2015; (62): 932-954 2. AASLD- IDSA recommendations for testing, managing, and treating hepatitis C (internet), 2017. http: //hcvguidelines.org/ 3. EASL Recommendations on the Treatment of Hepatitis C 2016. EuropeanAssociation for the Study of the Liver (EASL); 2016(http://www.easl.eu/medias/cpg/HCV2016/English-report.pdf, accessed 18 July 2018). 4. Balistreri WF, Murray KF, Rosenthal P, Bansal S, Lin C-H, Kersey K, et al. The safety and effectiveness of ledipasvirsofosbuvir in adolescents 12-17 years old with hepatitis C virus genotype 1 infection.Hepatology (Baltimore, Md.).2017; 66(2):371 - 378. 5. Wirth S, Rosenthal P, Gonzalez-Peralta RP, Jonas MM, Balistreri WF, Lin C-H, et al. Sofosbuvir and ribavirin inadolescents 12-17 years old with hepatitis C virus genotype 2 or 3 infection. Hepatology (Baltimore, Md.). 2017; 6. https://www.hcvguidelines.org/unique-populations/children 7. https://www.aasld.org/publications/practice-guidelines-0 Guidelines for the prevention, care and treatment of persons with chronic hepatitis B infection. Geneva: World Health Organization; 2015 (http:// apps.who.int/iris/bitstream/10665/154590/1/9789241549059_eng. pdf?ua=1&ua=1, accessed 20 June 2018). 8. http://www.hivandhepatitis.cjm/hep_c/news/2009/010609_a.html (разрешение FDA применять комбинированную терапию пегинтерфероном альфа-2b м рибавирином (ребетол) у детей в возрасте от 3-х лет и старше, страдающих хроническим гепатитом С. 9.Учайкин В.Ф., Чередниченко Т.В., Смирнов А.В. Инфекционная гепатология: Руководство для врачей. - Москва. ГЭОТАР – Медиа, 2012. – 640с. 10. Фазылов В.Х., Манапова Э.Р., Мангушева Я.Р., Ткачева С.В. Коррекция нейтропении и нарушений функциональной активности нейтрофилов при проведении противовирусной терапии хронического гепатита С. //Инфекционные болезни. 2012; том 10, № 1: 1-3. 11. Приказ МЗ РК №92 от 17.02.2012г «Об утверждения правил обследования и лечения больных вирусными гепатитами». 12. Приказ МЗ РК № 194 от12.03.2015 г. Санитарно-эпидемиологические требования к организации и проведению санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий по предупреждению инфекционных заболеваний 13. Карманный справочник по оказанию стационарной помощи детям. -2015. С 133-179 14. Guo T, Chang L, Xiao Y, Liu Q. S-adenosyl-L-methionine for the treatment of chronic liver disease: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2015 Mar 16;10(3):e0122124. 15. Zhou F, Gao B, Wang X, Li J. Meta-analysis of ursodeoxycholic acid and S-adenosylmethionine for improving the outcomes of intrahepatic cholestasis of pregnancy. Zhonghua Gan Zang Bing Za Zhi. 2014 Apr;22(4):299-304 16. Frezza M. A meta-analysis of therapeutic trials with ademetionine in the treatment of intrahepatic cholestasis. Ann Ital Med Int. 1993 Oct;8 Suppl:48S-51 17. S Morgan TR, Osann K, Bottiglieri T, Pimstone N, Hoefs JC, Hu KQ, Hassanein T, Boyer TD, Kong L, Chen WP, Richmond E, Gonzalez R, Rodriguez LM, Meyskens FL. A Phase II Randomized, Controlled Trial of S-Adenosylmethionine in Reducing Serum α-Fetoprotein in Patients with Hepatitis C Cirrhosis and Elevated AFP. Cancer Prev Res (Phila). 2015 Sep;8(9):864-72. 18. Zhu SS, Dong Y, Gan Y, Tang HM, Xu ZQ, Chen DW, Jia WZ, Wang LM, Zhang HF. Efficacy and safety of ademetionine for treatment of drug-induced liver disease in children. Zhonghua Shi Yan He Lin Chuang Bing Du Xue Za Zhi. 2010 Apr;24(2):136-8, 19. Elsebai MF, Abass K, Hakkola J, Atawia AR, Farag MA. The wild Egyptian artichoke as a promising functional food for the treatment of hepatitis C virus as revealed via UPLC-MS and clinical trials. Food Funct. 2016 Jul 13;7(7):3006-16 20. Cicero AF, Colletti A, Fogacci F, Bove M, Rosticci M, Borghi C. Effects of a Combined Nutraceutical on Lipid Pattern, Glucose Metabolism and Inflammatory Parameters in Moderately Hypercholesterolemic Subjects: A Double-blind, Cross-over, Randomized Clinical Trial.High Blood Press Cardiovasc Prev. 2017 Mar;24(1):13-18 21. Panahi Y, Kianpour P, Mohtashami R, Atkin SL, Butler AE, Jafari R, Badeli R, Sahebkar A. Efficacy of artichoke leaf extract in non-alcoholic fatty liver disease: A pilot double-blind randomized controlled trial. Phytother Res. 2018 Jul;32(7):1382-1387 22. Butterworth RF, McPhail MJW. L-Ornithine L-Aspartate (LOLA) for Hepatic Encephalopathy in Cirrhosis: Results of Randomized Controlled Trials and Meta-Analyses. Drugs. 2019 Feb; 79(Suppl 1):31-37 23. Butterworth RF, Kircheis G, Hilger N, McPhail MJW. Efficacy of l-Ornithine l-Aspartate for the Treatment of Hepatic Encephalopathy and Hyperammonemia in Cirrhosis: Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. J Clin Exp Hepatol. 2018 Sep;8(3):301-313 24. Cai XJ, Wang L, Hu CM. Efficacy of different drugs in the treatment of minimal hepatic encephalopathy: A network meta-analysis involving 826 patients based on 10 randomized controlled trials.J Cell Biochem. 2018 Nov;119(10):8336-8345 25. Zhu GQ, Shi KQ, Huang S, Wang LR, Lin YQ, Huang GQ, Chen YP, Braddock M, Zheng MH.Systematic review with network meta-analysis: the comparative effectiveness and safety of interventions in patients with overt hepatic encephalopathy. Aliment Pharmacol Ther. 2015 Apr;41(7):624-35 26. Sidhu SS, Sharma BC, Goyal O, Kishore H, Kaur N. L-ornithine L-aspartate in bouts of overt hepatic encephalopathy. Hepatology. 2017 Jul 27. doi: 10.1002/hep.29410 27. Yan Z, Wang Y, Mao Q, Wang X, Zhang X, Wang Y, Jiang Y, Xiang DD, Jiang L, Wang J. Effect of L-ornithine L-aspartate granules in treating chronic liver disease in patients with high-level serum gamma-glutamyltransferase. Zhonghua Gan Zang Bing Za Zhi. 2014 Jul;22(7):525-528 28. Zavyalkin VA, Barskaya MA, Varlamov AV, Bykov DV, Kuzmin AI, Borodin RV, Rodionov VG, Frolova YV. Treatment of diffuse peritonitis in children. Khirurgiia (Mosk). 2015;(7):65-68 29. Kasymova EB, Bashkina OA, Galimzianov KhM, Romantsov MG, Engibarian KZh, Rodina LP. Reamberin optimizes drug therapy in children with acute Epstein-Barr viral infection. Eksp Klin Farmakol. 2014; 77(1):26-9.

Информация


ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:

  1. Куттыкужанова Галия Габдуллаевна – доктор медицинских наук, профессор кафедры детских инфекционных болезней АО «Национальный медицинский университет».
  2. Баешева Динагуль Аяпбековна – доктор медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней АО «Медицинский университет Астана»
  3. Эфендиев Имдат Муса оглы – кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой детских инфекционных болезней и фтизиатрии РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет г. Семей».
  4. Жумагалиева Галина Даутовна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней и детских инфекций РГП на ПХВ «Западно Казахстанский государственный медицинский университет им. М. Оспанова».
  5. Гуляев Александр Евгеньевич – клинический фармаколог, доктор медицинских наук, профессор, лауреат Государственной премии, ведущий научный сотрудник Центра наук о жизни NLA, Университет имени Назарбаева, г. Астана.

 
 Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
 
Список рецензентов:

  1. Абуова Гульжан Наркеновна – доктор медицинских наук,  профессор, заведующая кафедрой инфекционных болезней и дерматовенерологии АО «Южно-Казахстанская медицинская академия».

 
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

1. ( ХВГ_С_у_детей.pdf ) читать/скачать файл

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх