Войти

Хронический вирусный гепатит С у детей

Клинические протоколы МЗ РК - 2016
Другой хронический вирусный гепатит (B18.8), Хронический вирусный гепатит c (B18.2), Хронический вирусный гепатит неуточненный (B18.9)
Инфекционные и паразитарные болезни, Педиатрия, неонатология

Общая информация

Краткое описание


Одобрено
Объединенной комиссией По качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «16» августа 2016 года
Протокол №9

Хронический вирусный гепатит – хроническое диффузное заболевание печени различной этиологии воспалительно-дегенеративного генеза, с наличием морфологических признаков воспаления, некроза, дистрофии, фиброза гепатоцитов при сохраненной дольковой структуры печени, протекающее не менее 6 месяцев.

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9


МКБ-10 МКБ-9
В 18 Хронический вирусный гепатит
В18.2 Хронический вирусный гепатит С
В18.8 Другие уточненные ХВГ
В18.9 Другие неуточненные ХВГ

Дата разработки протокола: 2016 год.
 
Пользователи протокола: врач общей практики, детские инфекционисты, педиатры, гастроэнтерологи.
 
Категория пациентов: дети.

Шкала уровня доказательности

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.

Классификация


Классификация:[3,4]
Клиническая классификация:


Вид гепатита
 
Серологические маркеры Степень активности Степень фиброзирования
Хронический гепатит В (дикий штамм) HBsAg, HBeAg, ДНК HBV
 
Минимальная
Низкая
Умеренная
Выраженная
 
Нет фиброза
Слабовыраженный фиброз
Умеренный фиброз
Выраженный фиброз
Цирроз
 
Хронический вирусный гепатит В (мутантный штамм) HBsAg, анти-HBeАт, ДНК HBV
 
Хронический гепатит Д HBsAg, анти-HDV
 
Хронический гепатит С Анти -HСV, РНК HCV
Хронический гепатит G Анти -HGV, РНК HGV
Аутоиммунный:
Тип 1
 
Тип 2
 
Тип 3
 
 
Антитела к ядерным АГ
Антитела к микросомам печени и почек
Антитела к растворимому печеночному АГ и печеночно- панкреатическому АГ
Лекарственно индуцированный Нет маркеров ВГ и редко обнаруживаются ауто- АТ
Криптогенный Нет маркеров ВГ и аутоиммунного гепатитов
 
Морфологическая классификация:
Определение стадии хронического гепатита:

Стадия Система METAVIR Система Исхака (Ishak)
0 Нет фиброза Нет фиброза
1 Перипортальный фиброз                          Фиброз некоторых портальных трактов с короткими фиброзными септами или без них 
2 Портопортальные септы (>1 септы)  Фиброз большинства портальных трактов с короткими фиброзными септами или без них
3 Портально-центральные септы Фиброз большинства портальных трактов с редкими портопортальными                                                                                     септами (мостовидный фиброз)
4 Цирроз Фиброз портальных трактов                                                                                           с выраженным мостовидным                                                                                            фиброзом (портопортальные или портально-центральные септы)
5 - Выраженный мостовидный фиброз (портопортальные или портально- центральные септы) с единичными узлами (ранний цирроз)
6 - Цирроз
 
Количественные системы оценки гистологических изменений в печени:
•        METAVIR
•         система Исхака
Лечение рекомендуют:
•        METAVIR стадия гепатита ≥2
•        По системе Исхака стадия гепатита ≥3
 
Интерпретация результатов непрямой эластографии 

Гистологические
данные
Результаты непрямой эластометрии печени на аппарате «FibroScan»
Стадия
Фиброза по METAVIR
Размах
Значений, кПа
Диагностическая
точность, %
F0 1,5 – 5,8 88,6
F1 5,9 – 7,2 87,2
F2 7,3 – 9,5 93,2
F3 9,6 – 12,4 90,9
F4 Более 12,4 95,5
 

Диагностика (амбулатория)


ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ: [1,2,4-8,10,11]

Диагностические критерии:

Жалобы:      
·     слабость, утомляемость, нарушение сна, депрессия, астения, апатия, снижение работоспособности;
·     тошнота, рвота, расстройство стула, метеоризм, болевой синдром, тяжесть, давление, распирание в правом подреберье;
·     желтушность кожи, склер, потемнение мочи и обесцвечивание кала;
·     кожный зуд;
·     эпизодические носовые кровотечения, «синячки» на месте удара;
·     полиартралгии, миалгия, васкулиты кожи.

Анамнез:
·     эпидемиологический анамнез -   пациенты отделений гемодиализа, дети, находящиеся на лечении в отделениях онкогематологии, нуждающиеся в повторных трансфузиях крови или ее компонентов, дети из семьи, в которой есть больные с хроническими гепатитами, дети, получившие    вирус гепатита С от матери вертикальным путем, переливание инфицированной крови и ее компонентов, трансплантация органов, татуаж и иные нестерильные инъекционные практики, употребление инъекционных наркотиков у подростков;
·     периодическое повышение уровня АлАТ;
·     при серологическом исследовании обнаружение анти- HCVcore IgG и анти-HCV NS2-4IgG;
·     в ПЦР положительные анализы на РНК HCV.

Физикальное обследование:
·     осмотр: иктеричность склер, кожи, расчесы на коже, телеангиоэктазии, пальмарная и плантарная эритема (ладоней, стоп), венозная сеть на передней поверхности брюшной стенки, капиллярит на лице, могут быть экхимозы;
·     пальпация печени: увеличение размеров, уплотнение консистенции, острый край печени;
·     селезенка: увеличение размеров, уплотнение консистенции;
·     осмотр других систем и органов для выявления внепеченочных проявлений ХГС.
 
Лабораторные исследования:
•      идентификацию вирусов гепатитов производят на основании серологических (ИФА) исследований крови для выявления маркеров ХГС и выявление RNA HCV методом ПЦР.
ОАК:
·     лейкопения или нормальное содержание лейкоцитов (нормальные показатели лейкоцитов в крови: 4-9·109/л), лимфоцитоз (нормальные показатели лимфоцитов в крови: 30-37% у детей старше 5 лет, до 5 лет- 60- 65%).
ОАМ:
·     желчные пигменты – при хроническом гепатите с желтушным синдромом (в норме - отсутствуют).

Биохимический анализ крови:
·     увеличение трансаминаз: АЛаТ, АСаТ;
·     при наличии желтушного синдрома – повышение общего билирубина за счет прямой фракции, соотношение прямой и непрямой фракции зависит от степени активности ХГ. При выраженной активности соотношение концентраций прямой и непрямой фракций билирубина приближается к единице, а при циррозе печени может преобладать непрямая фракция (в норме общий билирубин до 20,5 мкмоль/л, из них 75%- свободная фракция), глюкоза, общий белок, креатинин, щелочная фосфатаза, холестерин.
Анализ методом ИФА:
·     показатели гормонов щитовидной железы, методом ИФА (ТТГ, Т4, АТ или А- ТПО) для диагностики аутоиммунного тиреоидита;
·     определение альфа-фетопротеина для исключения гепатокарциномы;
·     определение сывороточного железа для исключения наследственного заболевания и для эффективности ПВТ;
·     обследование на ВИЧ инфекцию;
·     при необходимости исследование на аутоиммунные маркеры: антинуклеарные антитела (ANA), антигладкомышечные антитела (ASMA), антитела к микросомам печени и почек 1 типа (LKM-1), к растворимому антигену печени (SLA).
 
Диагностический алгоритм:



Инструментальные исследования:
•      эндоскопическое исследование или контрастное исследование пищевода с барием (варикозное расширение вен пищевода);
•      ультразвуковое исследование гепатобилиарной системы (гепатомегалия. спленомегалия, изменение структуры печени);
•      доплерографическое исследование печеночного и портального кровотока;
•      эластография печени для оценки степени фиброза;
•      эзофагогастродуоденоскопия (для идентификации варикозно расширенных вен пищевода) и сопутствующих заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта.

Диагностика (стационар)


ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1,2,4,11,12]:

Диагностические критерии на стационарном уровне
Жалобы и анамнез:
·         астеновегетативный синдром – слабость, утомляемость, нарушение сна, депрессия, астения, апатия, снижение работоспособности;
·         диспепсический синдром – тошнота, рвота, расстройство стула, метеоризм, болевой синдром, тяжесть, давление, распирание в правом подреберье;
·         желтушный синдром – желтушность кожи, склер, потемнение мочи и обесцвечивание кала;
·         мезенхимально-воспалительный синдром – спленомегалия, повышение уровня a2- и гамма глобулинов в сыворотке крови, изменение белково-осадочных проб (тимоловая, сулемовая и т.д.), повышение уровня IgM, IgG, IgA, появление неспецифических антител к ДНК, митохондриям гладкомышечным волокнам, полиартралгии, миалгия, васкулиты кожи, почек, легких;
·         синдром холестаза – кожный зуд, повышение уровня билирубина, щелочной фосфатазы;
·         геморрагический синдром – эпизодические носовые кровотечения, «синячки» на месте удара;
·         эпидемиологический анамнез – пациенты отделений гемодиализа, дети, находящиеся на лечении в отделениях онкогематологии, нуждающиеся в повторных трансфузиях крови или ее компонентов, дети из семьи, в которой есть больные с хроническими гепатитами, дети, получившие вирус гепатита С от матери вертикальным путем, переливание инфицированной крови и ее компонентов, трансплантация органов, татуаж и иные нестерильные инъекционные практики, употребление инъекционных наркотиков у подростков.

Физикальное обследование:
·     осмотр: иктеричность склер, кожи, расчесы на коже, телеангиоэктазии, пальмарная и плантарная эритема (ладоней, стоп), венозная сеть на передней поверхности брюшной стенки, капиллярит на лице, могут быть экхимозы;
·     пальпация печени: увеличение размеров, уплотнение консистенции, острый край печени;
·     селезенка: увеличение размеров, уплотнение консистенции;
·     осмотр других систем и органов для выявления внепеченочных проявлений ХГС.
 
Лабораторные исследования:
·     идентификацию вирусов гепатитов производят на основании серологических (ИФА) исследований крови для выявления маркеров ХГС и выявление RNA HCV методом ПЦР.
ОАК:
·     лейкопения или нормальное содержание лейкоцитов (нормальные показатели лейкоцитов в крови: 4-9·109/л);
·     лимфоцитоз (нормальные показатели лимфоцитов в крови: 30-37% у детей старше 5 лет, до 5 лет- 60- 65%).
ОАМ:
·     желчные пигменты – при хроническом гепатите с желтушным синдромом (в норме – отсутствуют).

Биохимический анализ крови:
·     увеличение трансаминаз: АлАТ, АсАТ;
·     при наличии желтушного синдрома – повышение общего билирубина за счет прямой фракции, соотношение прямой и непрямой фракции зависит от степени активности ХГ. При выраженной активности соотношение концентраций прямой и непрямой фракций билирубина приближается к единице, а при циррозе печени может преобладать непрямая фракция (в норме общий билирубин до 20,5 мкмоль/л, из них 75% – свободная фракция), глюкоза, общий белок, креатинин, щелочная фосфатаза, холестерин.
Анализ методом ИФА:
показатели гормонов щитовидной железы, методом ИФА (ТТГ, Т4, АТ или А – ТПО) для диагностики аутоиммунного тиреоидита;
определение альфа-фетопротеина для исключения гепатокарциномы;
определение сывороточного железа для исключения наследственного заболевания и для эффективности ПВТ;
обследование на ВИЧ инфекцию;
при необходимости исследование на аутоиммунные маркеры: антинуклеарные антитела (ANA), антигладкомышечные антитела (ASMA), антитела к микросомам печени и почек 1 типа (LKM-1), к растворимому антигену печени (SLA).
 
Инструментальные исследования:
·     биопсия печени (оценка активности и стадии гепатита);
·     эндоскопическое исследование или контрастное исследование пищевода и желудка с барием (варикозное расширение вен пищевода и желудка) при кровотечении;
·     доплерографическое исследование печеночного и портального кровотока;
·     КТ/МРТ для исключения новообразований.
 
Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень. 

Перечень основных диагностических мероприятий:
•      ОАК;
•      ОАМ;
•      биохимический анализ крови (АлАТ, АсАТ, билирубин, креатинин, мочевина, белок);
•      ПЦР на РНК НСV, количественный анализ и на генотип НСVпри отсутствии такого исследования на амбулаторном уровне;
•      коагулограмма развернутая.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
•      биопсия печени (оценка активности и стадии гепатита);
•      эндоскопическое исследование или контрастное исследование пищевода и желудка с барием (варикозное расширение вен пищевода и желудка) при кровотечении;
•      доплерографическое исследование печеночного и портального кровотока;
•      КТ/МРТ для исключения новообразований.
 
Если у ребенка диагноз ХВГ ставится впервые в период госпитализации, то проводится весь алгоритм диагностики, который должен быть проведен в амбулаторных условиях.
 

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [1,2,3]

Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза
ХГ, вызванный вирусами -цитомегаловирусом, ВПГ 1,2, типов, ЭПБ, парвовирусом В19 Поражение печени Кровь на IgMк вирусам ЦМВ, ВПГ 1,2, типов, ЭПБ, парвовирусам В19 Это врожденные инфекции, при их генерализации паренхиматозное поражение печени с неврологической симптоматикой и поражением других систем и органов.
ХГ, вызванный токсоплазмозной инфекцией Поражение печени Обследование на токсоплазмоз. Паренхиматозное поражение печени при генерализованной токсоплазмозной инфекции врожденного генеза.
Токсические гепатиты Поражение печени Обследование на маркеров вирусных гепатитов. Прием гепатотоксичных препаратов в анамнезе в предыдущие 6 месяцев, наличие сопутствующих заболеваний, требующих постоянной терапии Как реакция на прием лекарственных веществ, особенно длительно или передозировка лекарств (например, противотуберкулезные препараты, полусинтетические пенициллины, сульфаниламиды, салицилаты, индометацин, с преобладанием холестаза – эритромицин, нитрофураны, метилтестостерон и др.) Проявляется длительной, неинтенсивной желтухой, чаще за счет непрямой фракции, умеренная трансаминаземия, эозинофилия.
Аутоиммунный гепатит Поражение печени Антитела к ядерным АГ
Антитела к микросомам печени и почек
Антитела к растворимому печеночному АГ и печеночно- панкреатическому АГ
Повреждение печени аутоантителами. Клинически не отличается от ХВГ. Чаще болеют женщины молодого возраста. Выраженная гипергаммаглобулинемия. Имеет значение в диагностике определение маркеров к 3 типам аутоиммунного гепатита.
Опухоли или кисты печени или в брюшной полости Поражение печени определение альфафетопротеина Длительный желтушный синдром. Имеют значение в диагностике инструментальные методы обследования, определение альфафетопротеина.
ХГ при генерализованной бактериальной инфекции: трепонемы, листерии, хламидии, борелии Поражение печени Обследование на трепонемы, листерии, хламидии, борелии. Процесс может быть, как при внутриутробном инфицировании, так и приобретенный, имеет место паренхиматозное поражение печени (гепатит), наряду с воспалительным очагом другой локализации возможны характерные изменения на рентгенограмме органов дыхания.
ХГ при внутрипеченочном и внепеченочном холестазе Поражение печени Обследование на муковисцидоз, МРТ печени при атрезии желчевыводящих путей. Причины как врожденные, так и приобретенные: атрезии, семейные врожденные холестазы, муковисцидоз.
Поражение печени при наследственных пигментных гепатозах: синдром Жильбера, Дабина-Джонсона, Ротора Поражение печени Обследование на наследственные пигментные гепатозы: синдром Жильбера, Дабина-Джонсона, Ротора При синдроме Жильбера нарушается захват и конъюгация непрямого билирубина, встречается чаще у мальчиков, подростков. Нет паренхиматозного поражения печени, кал и моча не меняют окраску.
2.Синдромы Дабина-Джонсона и Ротора - нарушена экскреция билирубина. Нет паренхиматозного воспаления печени. В клинике хроническая желтушность кожных покровов и слизистых.
ХГ при наследственных заболеваниях обменного характера: гепатолентикулярная дегенерация-
б-нь Вильсона Коновалова, б-нь Нимана-Пика, Гоше, дефицит-альфа-1-антитрипсина, гликогенозы, гемохроматоз, гемосидероз
Поражение печени Обследование на наследственные заболевания обменного характера. При этих заболеваниях в первую очередь исключается ВГ В и С, для каждого заболевания есть свои маркеры, кроме того в большинстве случаев идет одновременное поражение ЦНС. Например, при гемохроматозе – механизм отложение железа в паренхиматозных органах с повышением уровня трансаминаз. Кожа бронзового оттенка. В крови увеличено содержание сывороточного железа, увеличение насыщения железом трансферрина (более 50%). Б-нь Вильсона-Коновалова наследственное нарушение обмена меди, проявляется чаще в возрасте с 5 до 25 лет, неврологическими и двигательными нарушениями. Определяется концентрация церулоплазмина в сыворотке крови (менее 20мг/дл), отложение меди в роговице (кольца Кайзера-Флейшера), определение меди в суточной моче. Гликогенозы сопровождаются гепатомегалией, гипогликемическими состояниями, задержкой роста, мышечной гипотонией, трансаминаземией, снижением уровня глюкозы в крови, накоплением гликогена в ткани печени.

Лечение (амбулатория)


ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ: [1,2,4-8,10,11]

Тактика лечения:[4-10,11]
Основой лечения ХГС является ПВТ на основе комбинации пегилированных интерферонов и рибавирина. Длительность терапии определяется исходными характеристиками пациента, вируса, а также вирусологическим ответом на 4, 12, (24) неделях лечения. Вероятность УВО прямо пропорциональна скорости клиренса HCV RNA. Обе молекулы ПегИФН-α2a (180 мкг/неделю) и ПегИФН-α2b (1,5 мкг/кг/неделю) могут использоваться в двойной терапии. Для мониторинга эффективности ПВТ следует использовать ПЦР-анализ в режиме реального времени с нижним лимитом определения <15 МЕ/мл на анализаторах закрытого типа. 

Пороговым уровнем для отличия низкой ВН от высокой ВН является уровень HCV RNA 400 000 МЕ/мл. У пациентов с ХГС, вызванным вирусами 2 и 3 генотипов, доза РБВ должна составлять 13-15 мг/кг/сутки. При наличии неблагоприятных факторов (ИМТ >25, ИР, МС, тяжелый фиброз, ЦП или старший возраст) доза РБВ должна подбираться исходя из расчета 15мг/кг. С целью оценки эффективности ПВТ вирусологический ответ определяется во время терапии (через 4 недели), по окончании терапии, а также через 24 недели после окончания лечения (УВО). У пациентов, достигших БВО, не имеющих неблагоприятных факторов, длительность терапии составляет 24 недели. У пациентов, достигших РВО (без БВО), длительность терапии составляет 24 недели. Возможно рассмотреть вопрос об увеличении длительности терапии у данной категории пациентов до 48 недель, особенно при наличии неблагоприятных факторов, в целях повышения вероятности достижения УВО. У пациентов, достигших МВО, длительность терапии должна составлять 48 недель. Терапия должна быть остановлена на 12 неделе, если к этому времени уровень HCV RNA снизился менее чем на 2 log10 МЕ/мл или если HCV RNA определяется на 24 неделе (если RNA более 50 МЕ/мл) лечения.

Рекомендации по двойной ПВТ у пациентов с ХГС, вызванным вирусами 1 и 4 генотипов: при двойной терапии доза РБВ должна быть подобрана исходя из веса пациента, 15 мг/кг, длительность терапии определяется исходными характеристиками пациента, вируса, а также вирусологическим ответом на 4, 12, (24) неделях лечения. Вероятность УВО прямо пропорционально скорости клиренса HCV RNA. У пациентов, достигших БВО, с исходной высокой ВН (>400,000 МЕ/мл) и/или имеющих неблагоприятные факторы, а также у пациентов, достигших РВО (без БВО), рекомендуемая длительность терапии составляет 48 недель. У пациентов с исходной низкой ВН (<400,000 МЕ/мл), отсутствием неблагоприятных факторов и достигших БВО при лечении в режиме двойной терапии, можно рассмотреть вариант сокращения длительности лечения до 24 недель. У пациентов, достигших МВО, оптимальная длительность лечения должна составлять 72 недели. Терапия должна быть остановлена на 12 неделе, если к этому времени уровень HCV RNA снизился менее чем на 2 log10 МЕ/мл или если HCV RNA определяется на 24 неделе лечения (если RNA более 50 МЕ/мл).
 
Немедикаментозное лечение:
·     соблюдение режима (ограничение физических, психоэмоциональных нагрузок);
·     диета стол№5, исключение длительной инсоляции, ЛФК, санаторно-курортное лечение вне обострения процесса.
 
Показания к назначению ПВТ:
Больные ХГС с положительным результатом ПЦР, независимо от вирусной нагрузки, за исключением декомпенсированной стадии цирроза.

Дозы и продолжительность ПВТ: 
ХГС генотипы 1 (4, 5, 6) – пегилированные интерфероны: пегинтрон в дозе 60 мкг/кв.м поверхности тела или 1,5 мкг/кг/недели (реже начало лечения интерферонами короткого действия – интерферон-альфа в дозе 3 млн. МЕ 3 раза в неделю при внепеченочном поражении в виде гематологического заболевания: геморрагический васкулит, гипопластическая анемия, тромбоцитопения) 1 раз в неделю, введение подкожно в околопупочной области. Комбинация данного препарата  с рибавирином в дозе 13-15 мг/кг массы тела ежедневно, с разделением суточной дозы на 2 приема. Курс лечения 48 недель при положительном ответе организма на лечение.
ХГС генотипы 2 и 3 – Пегинтрон в дозе 60 мкг/кв.м. поверхности тела или 1,5 мкг/кг/недели (реже начало лечения интерферонами короткого действия интерферон-альфа в дозе 3млн. МЕ 3 раза в неделю при внепеченочном поражении в виде гематологического заболевания: геморрагический васкулит, гипопластическая анемия, тромбопения) 1 раз в неделю.  Комбинация данного препарата   с рибавирином в дозе 13-15 мг/кг массы тела ежедневно, с разделением суточной дозы на 2 приема. Курс лечения 24 недели при наличии РВО.
 
Перечень основных лекарственных средств:
·     пегилированные интерфероны - α2b [УД - В]
·     рибавирин – капсулы/таблетки 200 мг,  суспензия, в 5 мл – 40 мг [УД - В]
 
Перечень дополнительных лекарственных средств:
·     интерферон α2b-человеческий – во флаконах объемом по 1 мл/10 млн. МЕ (1 доза), 3 мл/18 млн. МЕ (6 доз по 3 млн. МЕ), 2,5 мл/25 млн. МЕ (5 доз по 5 млн. МЕ);
·     урсодезоксихолевая кислота – суспензия по 250 мл, капсулы по 0,25;
·     лактулоза – суспензия по 200 мл.
 
Показания для консультации специалистов:
•      консультация окулиста (исключение васкулита и другой патологии зрения);
•      консультация эндокринолога (для диагностики патологии щитовидной железы, сахарного диабета);
•      консультация хирурга (при болевом синдроме, желудочно-кишечном кровотечении, асците, анасарке);
•      консультация трансплантолога (для возможной трансплантации печени);
•      консультация гастроэнтеролога (при нарушении питания, при сопутствующих заболеваниях желудочно-кишечного тракта);
•      консультация гематолога при снижении показателей периферической крови;
•      консультация онколога при подозрении на неопластический процесс (гепатокарциномы).

Профилактические мероприятия: согласно Приказа № 194 от 12.03.2015г. Об утверждений «Санитарно - эпидемиологические требования к организации и проведению санитарно - противоэпидемических (профилактических) мероприятий по предупреждению инфекционных заболеваний»:
·     вакцинация против гепатита В при наличии ХВГ С;
·     соблюдение режима и диеты для профилактики осложнений;
·     исключение контактов с инфекционными больными;
·     тщательный контроль донорской крови для профилактики заражения при гемотрансфузиях;
·     соблюдение мер личной гигиены для исключения контактно-бытового пути передачи инфекции;
·     санитарно-просветительная работа с населением о путях передачи вируса гепатита С.
 
Мониторинг состояния пациента (при проведении ПВТ):

Алгоритм противовирусной терапии при инфицировании HCV 1 генотипа



Алгоритм противовирусной терапии при инфицировании HCV 2 и 3 генотипов.



Противопоказания к ПВТ:
Абсолютные:
·     аутоиммунный гепатит;
·     тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы;
·     гемоглобинопатии (талассемия, серповидно-клеточная анемия);
·     тяжелые хронические заболевания, включая поражение почек на стадии ХПН;
·     психические заболевания в анамнезе;
·     печеночная недостаточность;
·     беременность.
Относительные:
·     эндокринные заболевания (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы) – после консультации эндокринолога.
 
Нежелательные эффекты ПВТ, подлежащие профилактике и коррекции: [9]
•      анемия;
•      нейтропения;
•      депрессия.
 
Анемия, нейтропения, тромбоцитопения:
Гематологические показатели Уменьшение дозы на 50% Прекращение лечения
Уровень гемоглобина <100 г/л (рибавирин) <85 г/л
Лейкоциты <1500/мкл (Пег-ИФН-α) <1000 /мкл
Нейтрофилы <750/мкл (Пег-ИФН-α) <500 /мкл
Тромбоциты <50000/мкл (Пег-ИФН-α) <25000 /мкл
 
При анемии – снижение дозы рибавирина нежелательно, назначить эритропоэтин-α (30-100 МЕ\кг 3 раза/нед).
 
Индикаторы эффективности лечения:
·     подавление репликации вируса HCV;
·     нормализация АлАТ;
·     уменьшение степени фиброза;
·     улучшение качества жизни;
·     профилактика цирроза печени.
 
Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации [11,12]

Показания для плановой госпитализации:
·     начало противовирусной терапии ХГС;
·     побочные эффекты в результате противовирусной терапии ХГС (длительно удерживающаяся гипертермия, обострение хронических заболеваний, снижение гематологических показателей ниже допустимых);
·     при необходимости выполнения пункционной биопсии печени;
·     тяжелые внепеченочные поражения ХГС;
·     декомпенсированный цирроз печени в исходе ХГС.

Показания для экстренной госпитализации:
•      кровотечения;
•      боли в животе;
•      появление желтухи;
•      головная боль с нарушением сознания;
•      у детей до 5 лет – общие признаки опасности (не может пить или сосать грудь, рвота после каждого приема пищи и питья, судороги в анамнезе данного заболевания и летаргичен или без сознания).

Лечение (стационар)


 ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1,2,4,11,12]

Тактика лечения: см. амбулаторный уровень.

Немедикаментозное лечение:
·     постельный режим по показаниям, диета разгрузочная или стол №5;
·     питье жидкостей с целью дезинтоксикации, холод на область переносицы или живота при кровотечениях.
 
Медикаментозная терапия:
·     ПВТ: в фазе репликации начало лечения для уточнения переносимости препаратов;
·     при наличии симптомов интоксикации – дезинтоксикационная терапия в виде внутривенных инфузий 5-10% раствора декстрозы и 0,9% раствора натрия хлорида в соотношении 3:1 из расчета 10-15 мл/кг. Введение растворов осуществляется под контролем диуреза, при необходимости форсирование диуреза;
·     в случаях наличия отеков и асцита – форсирование диуреза – фуросемидом из расчета 1-2 мг/кг в первые 3-5 дней затем переход на спиронолактон из расчета 2-3 мг/кг в сутки в 1-2приема с мониторингом содержания калия в сыворотке крови;
·     печеночная энцефалопатия – лактулоза через рот из расчета 5-15 мл разовая доза, орнитин из расчета 1-3 г в сутки через рот или 5 г сухого вещества внутривенно;
·     гепатопротекторы – урсодезоксихолевая кислота из расчета 10 мг/кг в сутки через рот;
·     желтушный синдром – урсодезоксихолевая кислота из расчета 10 мг/кг в сутки через рот, кремний диоксид коллоидный из расчета до 10кг – 0,5-1,5 ч.л. в сутки; 11-20 кг – 1ч.л.; 21-30 кг – 1 ч.л. с горкой; 31-40 кг – 2 ч.л.; выше 40 кг – 1 ст.л.    
 
Перечень основных лекарственных средств:
·     пегилированные интерфероны - α2b дозировка – 50 мкг/0,5мл; 80 мкг/0,5мл, 100 мкг/0,5мл; 120 мкг/0,5 мл [УД – В]
·     рибавирин – 200 мг [УД – В]
 
Перечень дополнительных лекарственных средств:
·     интерферон α2b-человеческий – во флаконах объемом по 1 мл/10 млн. МЕ (1 доза), 3 мл/18 млн. МЕ (6 доз по 3 млн. МЕ), 2,5 мл/25 млн. МЕ (5 доз по 5 млн. МЕ);
·     урсодезоксихолевая кислота - суспензия по 250мл, капсулы по 0,250;
·     лактулоза – сироп по 200 мл;
·     декстроза 5-10% раствор в ампулах;
·     натрия хлорид 0,9 % раствор;
·     кремний диоксид коллоидный пакеты 3 г.
 
Хирургическое вмешательство:
·     лапароцентез при асците;
·     биопсия печени;
·     эндоскопическая коррекция при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода;
·     трансплантация печени (по показаниям).
 
Другие виды лечения: нет.

Показания для консультации специалистов:
•      консультация окулиста (исключение васкулита и другой патологии зрения);
•      консультация эндокринолога (для диагностики патологии щитовидной железы, сахарного диабета);
•      консультация хирурга (при болевом синдроме, желудочно-кишечном кровотечении, асците, анасарке);
•      консультация хирурга - трансплантолога (для возможной трансплантации печени);
•      консультация гастроэнтеролога при нарушении питания, при сопутствующих заболеваниях желудочно-кишечного тракта;
•      консультация гематолога при снижении показателей периферической крови;
•      консультация онколога при подозрении на неопластический процесс (гепатокарциномы).
 
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
•      наличие общих признаков опасности у детей в возрасте до 5 лет;
•      при наличии признаков декомпенсации хронической печеночной недостаточности;
•      повторные кровотечения;
•      ДВС – синдром.
 
Индикаторы эффективности лечения:
·     купирование признаков опасности;
·     купирование признаков декомпенсации хронической печеночной недостаточности;
·     купирование кровотечения;
·     удостовериться о переносимости противовирусных препаратов.
 
Дальнейшее ведение:[11,12]
Дальнейшее ведение согласно Приказа № 92 от 17 февраля 2012 г. «Правила обследования и лечения больных вирусными гепатитами») и Приказа № 194 от 194 от 12.03.2015г.  Об утверждений «Санитарно - эпидемиологические требования к организации и проведению санитарно - противоэпидемических (профилактических) мероприятий по предупреждению инфекционных заболеваний».
Наблюдение за пациентами, завершившими курс противовирусной терапии:
пациенты, достигшие НВО после курса противовирусной терапии, без цирроза печени должны быть повторно обследованы через 24 недели после окончания терапии, а затем еще раз через год с определением у них уровня АЛТ и РНК НСV (количественный анализ).
Поскольку даже после завершения ПВТ у пациентов может развиться гипотиреоз, уровень ТТГ и свободного тироксина пациентам необходимо исследовать через год после завершения ПВТ. Пациенты с ЦП даже в случае достижения НВО в результате противовирусного лечения должны оставаться под наблюдением врача: методом ЭГДС необходимо контролировать состояние вен пищевода каждые 1-2 года, скрининг ГЦК необходимо проводить 1 раз в 6 месяцев с проведением УЗИ печени и определением уровня АФП.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
    1. 1) Учайкин В.Ф., Чередниченко Т.В., Смирнов А.В. Инфекционная гепатология: руководство для врачей. Москва, ГЭОТАР-Медиа, -2012. -640с 2) Волынец Г.В., Потапов А.С., Скворцова Т.А. Хронический вирусный гепатит С у детей: проблемы и перспективы. //Вестник Российской Академии медицинских наук. 2014; №11-12: 46-53 3) Серов В.В. Современная классификация хронических гепатитов.// РМЖ № 3; 03.08.1996: 13 4) EASL. Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2014/ Available on http: //www.easl.eu/_newsroom/ latest-news/easl-recommendations-on-treatment-of-hepatitis-c-2014 5) Обновленные данные по лечению хронического вирусного гепатита С генотипа 1: рекомендации Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (MarcGGhany, DavidR.Nelson, DorisB. Straderetal.) //Человек и Лекарство – Казахстан, № 12(16), 2012. С.10-21 6) Aghemo A, Rumi MG, et al. The optimal ribavirin dose for patients infected with hepatitis C virus genotype 3: should we utilize more? Hepatology. 2009; 49:702-703 7) Wirth S, Pieper-Boustani H, Lang .T. et al. Peginterferon alfa-2b plus ribavirin treatment in children and adolescents with chronic hepatitis C. //Hepatology. 2005 Mar 25; 1013-1018 8) Buti M, Lurie Y, Zakharova NG, et al. Randomized trial of peginterferon alfa-2b and ribavirin for 48 or 72 weeks in patients with hepatitis C virus genotype 1 and slow virologic response. Hepatology. 2010; 52: 1201-7 9) Фазылов В.Х., Манапова Э.Р., Мангушева Я.Р., Ткачева С.В. Коррекция нейтропении и нарушений функциональной активности нейтрофилов при проведении противовирусной терапии хронического гепатита С. //Инфекционные болезни. 2012; том 10, № 1: 1-3 10) http://www.hivandhepatitis.cоm/hep_c/news/2009/010609_a.html (разрешение FDAприменять комбинированную терапию пегинтерфероном альфа-2b м рибавирином (ребетол) у детей в возрасте от 3-х лет и старше, страдающих хроническим гепатитом С 11) Приказ МЗ РК №92 от 17.02.2012г «Об утверждений правил обследования и лечения больных вирусными гепатитами» 12) Приказ № 194 от 194 от12.03.2015г. Об утверждений «Санитарно - эпидемиологические требования к организации и проведению санитарно - противоэпидемических (профилактических) мероприятий по предупреждению инфекционных заболеваний».

Информация


Сокращения, использованные в протоколе

HCV вирус гепатита С
Ig А иммуноглобулины класса А
IgG иммуноглобулины класса G
IgM иммуноглобулины класса М
АГ антиген
АлАт аланинаминотрансфераза
АсАт аспартатаминотрансфераза
ВГ вирусный гепатит
ВИЧ вирус иммунодефицита человека
ВОП врач общей практики
ВПГ вирус простого герпеса
ДВС диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови
ИФА иммуноферментный анализ
ЛФК лечебная физкультура
МЕ международные единицы
МКБ международная классификация болезней
мкг микрограмм
млн миллион
ОАК общий анализ крови
ОАМ общий анализ мочи
ПВТ Противовирусная терапия
ПЦР полимеразная цепная реакция
РВО Ранний вирусологический ответ
СОЭ скорость оседания эритроцитов
УВО устойчивый вирусологический ответ
ХВГ Хронический вирусный гепатит
ХВГ С Хронический вирусный гепатит С
ХГ Хронический гепатит
ХПН Хроническая почечная недостаточность
ЦНС центральная нервная система
ЭПБ Эпштейн-Барр
 
Список разработчиков протокола:
1)      Баешева Динагуль Аяпбековна – доктор медицинских наук, доцент, АО «Медицинский университет Астана» заведующая кафедрой детских инфекционных болезней, главный внештатный детский инфекционист МЗСР РК. Председатель Республиканского общественного объединения.
2)      Куттыкужанова Галия Габдуллаевна – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова» профессор кафедры детских инфекционных болезней. Член Республиканского общественного объединения «Общество врачей инфекционистов».
3)      Эфендиев Имдат Муса оглы – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет города Семей» доцент, заведующий кафедрой детских инфекционных болезней и фтизиатрии. Член Республиканского общественного объединения «Общество врачей инфекционистов».
4)      Кенжебаева Сауле Кенжетаевна – ГККП «Городская детская инфекционная больница» Управление здравоохранения города Астаны, заместитель главного врача по лечебной работе.  Член Республиканского общественного объединения «Общество врачей инфекционистов».
5)      Оспанова Зарипа Амангелдиевна – ГКП «Шымкентская городская инфекционная больница» Управление здравоохранения Южно-Казахстанской области, заместитель главного врача по лечебной работе. Член Республиканского общественного объединения «Общество врачей инфекционистов».
6)      Елубаева Алтынай Мукашевна – кандидат медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана» доцент кафедры неврологии с курсами наркологии и психиатрии.
7)      Катарбаев Адыл Каирбекович – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова» заведующий кафедрой детских инфекционных болезней. Член Республиканского общественного объединения «Общество врачей инфекционистов».
8)      Жумагалиева Галина Даутовна – кандидат медицинских наук, доцент РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный университет имени Марата Оспанова», руководитель курса детских инфекций. Член Республиканского общественного объединения «Общество врачей инфекционистов».
9)      Бочарникова Наталья Ивановна – КГКП «Павлодарская областная инфекционная больница» Управления здравоохранения Павлодарской области, заведующая отделением. Член Республиканского общественного объединения «Общество врачей инфекционистов».
10)  Ихамбаева Айнур Ныгымановна – АО «Национальный научный центр нейрохирургии» клинический фармаколог.
 
Конфликт интересов: отсутствует.
 
Список рецензентов: Кошерова Бахыт Нургалиевна – доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию.
 
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную Меню
Наверх