Хроническая сердечная недостаточность у детей
Версия: Клинические рекомендации РФ 2013-2017 (Россия)
Общая информация
Краткое описание
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - синдром, развивающийся в результате различных заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССС), приводящих к неспособности сердца обеспечить системный кровоток, адекватный метаболическим потребностям организма, что сопровождается внутрисердечными и периферическими гемодинамическими сдвигами, структурной перестройкой сердца, нарушениями нейрогуморальной регуляции кровообращения, застойными явлениями в большом и/или малом круге кровообращения.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 300 клиник из 4 стран
- 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц
+7 938 489 44 83 / +7 707 707 07 16 /
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 300 клиник из 4 стран
- 1 место - 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц
Классификация
Таблица 1 - Сравнительная классификация ХСН
Стадии ХСН по Василенко-Стражеско | Функциональные классы ХСН по NYHA | ||
I | Начальная стадия заболевания (поражения) сердца. Гемодинамика не нарушена. Скрытая сердечная недостаточность. | I ФК* | Ограничения физической активности отсутствуют: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения. Повышенную нагрузку больной переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановлением сил. |
IIА | Клинически выраженная стадия заболевания (поражения) сердца. Нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно. | II ФК* | Незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением. |
IIБ | Тяжелая стадия заболевания (поражения) сердца. Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения, выраженные умеренно. | IIФК* | Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов. |
III | Конечная стадия поражения сердца. Выраженные изменения гемодинамики и тяжелые (необратимые) структурные изменения органов-мишеней (сердца, легких, сосудов, головного мозга, почек). | IVФК* | Невозможность выполнить какую-либо нагрузку без появления дискомфорта; симптомы сердечной недостаточности присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности. |
Для детей раннего возраста стадии недостаточности кровообращения (НК) определяют с учетом клинических критериев в соответствии с классификацией, предложенной Н.А. Белоконь (1987г) (табл. 2)
Таблица 2 - Классификация сердечной недостаточности у детей по Н.А.Белоконь
Стадия |
Левожелудочковая недостаточность
|
Правожелудочковая недостаточность
|
I | Сердечная недостаточность отсутствует в покое и появляется после нагрузки в виде одышки и тахикардии | |
IIA |
Число сердечных сокращений увеличено на 15-30% в 1 мин.
Число дыханий увеличено на 30-50%
|
Печень выступает на 2-3 см из-под края реберной дуги |
IIБ |
Число сердечных сокращений увеличено на 30-50% в 1 мин.
Число дыханий увеличено на 50-70%
Возможен акроцианоз, навязчивый кашель, влажные мелкопузырчатые хрипы
|
Печень выступает на 3-5 см из-под края реберной дуги, возможна пастозность, набухание шейных вен |
III |
Число сердечных сокращений увеличено на 50-60% в 1 мин.
Число дыханий увеличено на 70-100%
Клиническая картина предотека легких
|
Гепатомегалия, отечный синдром, гидроперикард, асцит |
Для определения функционального класса (ФК) СН, у детей раннего и дошкольного возраста используется классификация Ross. (табл. 3)
Таблица 3 - Классификация функциональных классов ХСН по Ross R.D.
Класс | Интерпретация |
I | Нет симптомов |
II | Небольшое тахипноэ или потливость при кормлении у грудных детей. Диспноэ при нагрузке у старших детей. |
III | Выраженное тахипноэ или потливость при кормлении у грудных детей. Удлиненное время кормления, задержка роста вследствие сердечной недостаточности. Выраженное диспноэ при нагрузке у старших детей. |
IV | В покое имеются такие симптомы как тахипноэ, втяжение мышц, «хрюканье», потливость. |
Этиология и патогенез
Эпидемиология
Частота СН составляет: для врожденных пороков сердца (ВПС), выявленных на первом году жизни, - 8–14; для опухолей сердца -3,2; для нарушений ритма сердца (преимущественно полная атриовентрикулярная блокада, хроническая тахикардия) - 10–20 на 1000 детей; для кардиомиопатий различной этиологии - 0,65 – 4,0 на 100 тыс. детей; для внесердечных шунтов - 1 на 25–40 тыс. детей; для объемных образований в грудной клетке (диафрагмальная грыжа, опухоли средостения) - 1 на 2000–4000 детей.
Диагностика
• Рекомендуется исследование общего анализа мочи [1,2].
• Рекомендуется исследование биохимического анализа крови (определение электролитов крови особенно на фоне диуретической терапии, общего белка, печеночных трансаминаз, мочевины, креатинина, билирубина) [1,2,3].
• Рекомендуется проведение иммунологических и серологических исследований по показаниям при необходимости исключения воспалительной природы заболевания сердца, таких как эндокардит, миокардит, перикардит и т. д.
• Рекомендуется исследование коагулограммы при наличии факторов, предрасполагающих к тромбообразованию (нарушения ритма, искусственные клапаны, значительная дилатация камер сердца, резкое снижение сократительной способности, тромбоэмболии в анамнезе, признаки тромбоза ЛЖ по данным Эхо-КГ и др.), определение фибриногена, международного нормализованного отношения (МНО), активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) [1,2].
• Рекомендуется проведение анализа газового состава крови и кислотно-щелочного состояния (КЩС).
• Рекомендуется определение маркеров повреждения миокарда.
Инструментальная диагностика
• Рекомендуется проведение суточного мониторирования ЭКГ для диагностики аритмии и латентной ишемии миокарда [1,2,3].
• Рекомендуются исследования с дозированной физической нагрузкой (нагрузочный тест).
• Рекомендуется проведение эхокардиографии (Эхо-КГ) с допплерографией [1,2,3].
• Рекомендуется проведение рентгенографии органов грудной клетки.
• Рекомендуется рассмотреть вопрос проведения магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца в случаях недоступности зоны интереса при Эхо-КГ для оценки состояния миокарда и анализа взаимоотношений сердца и сосудов с другими органами.
• Рекомендуется проведение радиоизотопного исследования и позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) для определения жизнеспособности миокарда, выявления зон его повреждения или недостаточного кровоснабжения [1,2,3].
• Рекомендуется рассмотреть вопрос проведения катетеризации сердца и ангиокардиографии в случаях, когда неинвазивные методики не позволяют установить точный диагноз [1,2,3].
Лечение
Цели лечения:
Принципы лечения СН:
Основные мероприятия по лечению СН обычно одинаковы и не зависят от причин, вызвавших развитие СН.
• Рекомендуется диетотерапия – рациональное питание, ограничение потребления соли, для коррекции недостаточности питания обязательно назначение специального лечебного питания в соответствии с рекомендациями диетолога [1,2].
• Рекомендуется оксигенотерапия (назначается при наличии дыхательной недостаточности). Противопоказана при неизвестной топике ВПС, при дуктус-зависимых пороках (атрезия легочной артерии, коарктация аорты) и при ВПС с гиперволемией малого круга, обусловленной лево-правым шунтированием (дефект межжелудочковой перегородки, дефект межпредсердной перегородки открытый артериальный проток)).
Таблица 4 - Фармакологическое лечение больных ХСН с ФВ <40 % (лекарства, доказавшие способность к снижению риска смерти и госпитализаций именно при ХСН и применяющиеся у всех пациентов).
Препарат | Показание | Класс СН | Доказательность |
иАПФ | Применяются у всех больных ХСН I–IV ФК и ФВ ЛЖ <40 % для снижения риска смерти, повторных госпитализаций и улучшения клинического состояния; при II–IV ФК вместе с β-АБ и АМКРА | I | А |
БРА | Применяются у больных ХСН I–IV ФК для снижения риска суммы смертей плюс госпитализаций из-за ХСН при непереносимости иАПФ | IIA | А |
β-АБ | Применяются у всех больных ХСН II–IV ФК и ФВ ЛЖ <40 % для снижения риска смерти и повторных госпитализаций и вместе с иАПФ (АРА) и АМКР А | I | А |
Ивабрадинж | Применяется у больных ХСН II–IV и ФВ ЛЖ <40 % для снижения риска суммы смертей плюс госпитализаций из-за ХСН c синусовым ритмом, ЧСС >70 уд / мин при непереносимости β-АБ | IIA | С |
АМКР | Применяются у всех больных ХСН II–IV ФК и ФВ ЛЖ <40 % для снижения риска смерти, повторных госпитализаций и улучшения клинического состояния вместе с иАПФ (АРА) и β-АБ | I | А |
Таблица 5 - Препараты для лечения ХСН cо сниженной систолической функцией сердца.
• Лекарственные средства для лечения ХСН со сниженной ФВ ЛЖ<40 (35 %) | ||
Средства, доказавшие способность к снижению смертности и заболеваемости именно при ХСН |
Препараты, не влияющие на прогноз
при ХСН, но улучшающие симптоматику в определенных клинических ситуациях
|
|
• Препараты, применяемые у всех больных | • Препараты, применяемые в особых клинических ситуациях; | |
Ингибиторы АПФ (IA)
Блокаторы рецепторов к ангиотензину - БРАII (IIA A)
Блокаторы β-адренергических рецепторов (IA)
Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМКР) (IA)
|
• Диуретики (IС)
• Сердечные гликозиды (IС)
• Антикоагулянты (IA)
|
• Антиаритмические средства III (IIB B)
• Ацетилсалициловая кислотаж,вк (и др. антиагреганты) (IIB B)
• Негликозидные инотропные стимуляторы (IIB B)
• Цитопротекторы (триметаздин) (IIА B)
• Блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК)
|
Таблица 6 - Средние дозы иАПФ для детей с ХСН
Препарат | Группы | Стартовая доза | Терапевтическая доза |
Каптоприлж,вк,* (С09АА01, Captopril) | Дети | 0,2 мг/кг/24ч в 3 приема | 1,0 мг/кг/24ч в 3 приема |
Подростки | 0,1 мг/кг/24ч в 3 приема | 1,0мг/кг/24ч в 3 приема | |
Эналаприлж,вк,* (С09АА02, Enalapril) | Подростки с 14 лет | 1,25 мг/24ч в 2 приема | 10-20мг/24ч в 2 приема |
…* - Применение препарата у детей off label – вне зарегистрированных в инструкции лекарственного средства показаний, с разрешения Локального этического комитета медицинской организации, при наличии подписанного информированного согласия законного представителя и ребенка в возрасте старше 14 лет.
• Рекомендовано назначение β-адреноблокаторов (β-АБ) в комбинации с иАПФ всем пациентам с ХСН [1,2,3].
• При НК IIА стадии, когда у пациентов имеется небольшая задержка жидкости и нет отека легких, рекомендовано назначать тиазидные диуретики.
• Тиазиды неэффективны при сниженной функции почек. У таких пациентов, а также в случаях более выраженной задержки жидкости рекомендовано применение петлевых диуретиков (фуросемидж,вк - код АТХ C03CA01).
• Для лечения рефрактерных отеков рекомендовано комбинирование тиазидов и петлевых диуретиков. При этом имеет место синергизм по влиянию на экскрецию воды и солей, что уменьшит симптомы у пациентов с СН, резистентной к диуретикам.
• Калийсберегающие диуретики относятся к препаратам второй линии, их назначение рекомендовано в дополнение к препаратам первой линии (петлевые либо тиазидные диуретики).
• Рекомендовано назначение ацетазоламидаж,вк (S01EC01,) (0,5-1 мг/кг/сут) на 3-4 дня каждые 2-4 недели при назначении петлевых диуретиков или комбинации двух или более препаратов
• Во время терапии диуретиками рекомендовано мониторировать уровни калия, натрия, креатинина в крови. Доза диуретика должна постепенно титроваться до достижения оптимальной.
Таблица 7 - Возможные нарушения при применении петлевых диуретиков
Нарушения | Необходимые мероприятия |
Гипокалиемия/
гипомагнезиемия
|
Увеличить дозировку иАПФ/БРА. Дополнить терапию препаратом группы антагонистов альдостерона
Дополнить терапию препаратами калия и магния
|
Гипонатриемия |
Ограничить прием жидкости
Отменить тиазидные диуретики или перевести на петлевые, если это возможно
Уменьшить дозировку петлевых диуретиков или отменить, если это возможно
Возможно назначение антагонистов рецепторов вазопрессина
Внутривенная инотропная поддержка
Возможен гемодиализ (ультрафильтрация)
|
Гиперурикемия/подагра |
Возможно назначение аллопуринола
При симптомах подагры рекомендуется колхицин для уменьшения боли
Не рекомендуются НПВС
|
Гиповолемия/дегидратация |
Оценить водный баланс
Возможно уменьшение дозы диуретиков
|
Сниженный ответ или резистентность к диуретикам |
Соблюдение водного баланса
Увеличить дозу диуретиков
Переключиться с фуросемида на буметанид или торасемид
Добавить антагонист альдостерона
Комбинация петлевых и тиазидных диуретиков
Применение петлевых диуретиков 2 раза в день
Возможно в/в введение коротким курсом петлевых диуретиков
|
Почечная недостаточность (внезапное повышение уровней мочевины, азота, креатинина крови |
Оценить гиповолемию/дегидратацию
Исключить нефротоксические препараты (НПВС)
Отменить антагонист альдостерона
При использовании комбинации петлевых и тиазидных диуретиков последние необходимо отменить
Снизить дозировки иАПФ/БРА
Возможен гемодиализ (ультрафильтрация)
|
• Рекомендуется назначение сердечных гликозидов (Дигоксинж,вк - код АТХC01AA05) [1,2,3].
Комментарии: доза насыщения (грудные дети: 40-50 мкг/кг; старше года: 30-40 мкг/кг) вводится в 2-3 дня, кратность приема 3 раза в сутки. Доза насыщения используется для лечения СН на фоне ВПС. При дилатационной кардиомиопатии назначается только поддерживающая доза дигоксина (грудные дети – 5-10 мкг/кг; старше года - 3-5 мкг/кг). В настоящее время при лечении ХСН рекомендуется использование невысокой дозы дигоксина (для больных с массой тела более 55 кг до 0,25 мг/сут, при массе тела менее 55 кг до 0,125 мг/сут), при которой полностью проявляются его экстракардиальное нейромодуляторное действие и не выражено проаритмическое влияние.
Лечение нарушений ритма сердца
• Не рекомендовано применять антиаритмики I класса, так как риск от вызываемых ими аритмий превосходит пользу от антиаритмического действия [1,2].
• Рекомендовано применение антиаритмиков III класса, амиодаронаж,вк (Код АТХ: C01BD01) или соталолаж,вк с титрованием дозы (C07AA07)
Механические устройства поддержки кровообращения
• Для предотвращения свертывания крови в экстракорпоральном контуре рекомендована инфузия гепарина, при этом ориентируются на значения активированного времени свертывания, производя забор проб каждый час.
Трансплантация сердца
«Технические» способы лечения
• Использование оксида азота во вдыхаемой смеси. В случаях острой хронической перегрузки давлением или декомпенсации правого желудочка, особенно у детей раннего возраста, эффективно добавление в дыхательную смесь оксида азота, что приводит к снижению общего легочного сопротивления и нагрузки на правый желудочек.
Реабилитация
Прогноз
Профилактика
Оказание медицинской помощи детей с ХСН осуществляется в соответствии со следующими уровнями:
2 уровень - специализированная амбулаторная и (или) стационарная помощь: плановая амбулаторная помощь; медицинская помощь детям в стационарных условиях; оказание организационно-методической и консультативной помощи медицинским организациям 1 уровня; направление для обследования и лечения при наличии медицинских показаний в медицинские организации 3 уровня.
3 уровень - специализированная кардиологическая и (или) специализированная, в том числе, высокотехнологичная помощь: оказание плановой, неотложной и экстренной специализированной медицинской помощи; плановая госпитализация пациентов по направлению медицинской организации 2 или 3 уровня; лечение в стационарных условиях и диспансерное наблюдение детей при наличии медицинских показаний; подготовка и направление для проведения кардиохирургических или рентгенэндоваскулярных исследований; проведение первого этапа медицинской реабилитации; оказание организационно-методической и консультативной помощи медицинским организациям 1 и 2 уровня; консультирование врачей по сложным вопросам диагностики и лечения.
Информация
Источники и литература
-
Клинические рекомендации Ассоциации детских кардиологов России
-
Клинические рекомендации Союза педиатров России
- 1. Диагностика и лечение хронической сердечной недостаточности у детей и подростков, методические рекомендации, Ассоциация детских кардиологов России МОСКВА, 2010, 80с. (http://www.cardio-rus.ru/doc/metod_rekom_2010.pdf); 2. Школьникова М.А, Алексеева Е.И. Клинические рекомендации по детской кардиологии и ревматологии. М.-2011. - 512 с. 3. Kantor PF, Lougheed J, Dancea A, McGillion M, Barbosa N, Chan C, Dillenburg R, Atallah J, Buchholz H, Chant-Gambacort C, Conway J, Gardin L, George K, Greenway S, Human DG, Jeewa A, Price JF, Ross RD, Roche SL, Ryerson L, Soni R, Wilson J, Wong K; Children's Heart Failure Study Group. Presentation, diagnosis, and medical management of heart failure in children: Canadian Cardiovascular Society guidelines. Can J Cardiol. 2013 Dec;29(12):1535-52; 4. Neves AL, Henriques-Coelho T, Leite-Moreira A, Areias JC. Cardiac injury biomarkers in paediatric age: Are we there yet? Heart Fail Rev. 2016 Nov;21(6):771-781; 5. Exercise ECG testing: Performing the test and interpreting the ECG results. Authors: Panithaya Chareonthaitawee, MD J. Wells Askew, MD (https://www.uptodate.com/); 6. Остроумова О.Д., Фомина В.М. Метопролола сукцинат в лечении хронической сердечной недостаточности // РМЖ. 2012. №25. С. 1279 (http://www.rmj.ru/articles/kardiologiya/Metoprolola_sukcinat_v_lechenii_hronicheskoy_serdechnoy_nedostatochnosti/#ixzz4QNJBCHpd); 7. Lopez B., Querejeta R., Gonzales A. et al. Effects of loop diuretics on myocardial fibrosis and collage type I turnover in chronic heart failure J. Am. Coll. Cardiol. 2004; 43 (11):2028–2035; 8. Senzaki H, Kamiyama M, Masutani S, Ishido H, Taketazu M, Kobayashi T, Katogi T, Kyo S. Efficacy and safety of torasemide in children with heart failure. Arch Dis Child. 2008 Sep;93(9):768-71; 9. Агеев Ф. Т., Жубрина Е. С., Середенина Е. М, Титов В. Н., Масенко В. П., Коткина Т. И., Гиляревский С. Р., Голшмид М. В. Синицина И. И., Мареев В. Ю., Хосева Е. Н., Деев А. Д., Лукина Ю. В., Малишевский М. В., Рогожкина Ю. А., Сусликов А. В. Сравнительная эффективность и безопасность длительного применения торасемида и фуросемида у больных с компенсированной сердечной недостаточностью. Влияние на маркеры фиброза миокарда. Сердечная недостаточность. 2013;14(2): 55–62; 10. Séguéla PE, Mauriat P, Mouton JB, Tafer N, Assy J2, Poncelet G, Nubret K, Iriart X, Thambo JB. Single-centred experience with levosimendan in paediatric decompensated dilated cardiomyopathy. Arch Cardiovasc Dis. 2015;108(6-7):347-55. 11. Séguéla PE, Tafer N, Thambo JB, Mauriat P. Use of levosimendan in children. Arch Pediatr. 2016 Aug;23(8):848-56. 12. Шубик Ю.В. Амиодарон в международных рекомендациях по лечению аритмий. РМЖ. 2010;18(10)(374):646-651. 13. Леонтьева И.В Современные представления о лечении сердечной недостаточности у детей, Лечащий врач . 2004; 6:40-46. 14. Firmin RK, Killer HM. Extracorporeal membrane oxygenation. Perfusion. 1999 Jul;14(4):291-297. 15. Бродский, Алексей Георгиевич. Метод экстракорпоральной мембранной оксигенации в клинике хирургического лечения врожденных пороков сердца у новорожденных и детей раннего возраста : автореферат дис. ... кандидата медицинских наук : 14.01.26 / Бродский Алексей Георгиевич; Москва, 2013 24 c; 16. Graeme MacLaren, Steve Conrad, Giles Peek Extracorporeal Life Support Organization (ELSO) Indications for Pediatric Respiratory Extracorporeal Life Support, Updated: March 2015:8р.(https://www.elso.org/Portals/0/Files/ELSO guidelines paeds resp_May2015.pdf); 17. Breinholt JP, Fraser CD, Dreyer WJ, Chang AC, O'Brian Smith E, Heinle JS, Dean McKenzie E, Clunie SK, Towbin JA, Denfield SW. The efficacy of mitral valve surgery in children with dilated cardiomyopathy and severe mitral regurgitation. Pediatr Cardiol. 2008 Jan;29(1):13-8. 18. Brignole M, Auricchio A, Baron-Esquivias G, Bordachar P, Boriani G, Breithardt OA, Cleland J, Deharo JC, Delgado V, Elliott PM, Gorenek B, Israel CW, Leclercq C, Linde C, Mont L, Padeletti L, Sutton R, Vardas PE; ESC Committee for Practice Guidelines (CPG), Zamorano JL, Achenbach S, Baumgartner H, Bax JJ, Bueno H, Dean V, Deaton C, Erol C, Fagard R, Ferrari R, Hasdai D, Hoes AW, Kirchhof P, Knuuti J, Kolh P, Lancellotti P, Linhart A, Nihoyannopoulos P, Piepoli MF, Ponikowski P, Sirnes PA, Tamargo JL, Tendera M, Torbicki A, Wijns W, Windecker S; Document Reviewers, Kirchhof P, Blomstrom-Lundqvist C, Badano LP, Aliyev F, Bänsch D, Baumgartner H, Bsata W, Buser P, Charron P, Daubert JC, Dobreanu D, Faerestrand S, Hasdai D, Hoes AW, Le Heuzey JY, Mavrakis H, McDonagh T, Merino JL, Nawar MM, Nielsen JC, Pieske B, Poposka L, Ruschitzka F, Tendera M, Van Gelder IC, Wilson CM. Рекомендации по электрокардиостимуляции и сердечной ресинхронизирующей терапии. ESC 2013 Российский кардиологический журнал 2014;4(108): 5–63
Информация
Таблица 1 - Организационно-технические условия оказания медицинской помощи.
Вид медицинской помощи | специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь |
Возрастная группа | дети |
Условия оказания медицинской помощи | стационарно, в дневном стационаре |
Форма оказания медицинской помощи | неотложная, плановая |
Таблица 2 - Критерии качества оценки медицинской помощи
№ | Критерии качества | Сила рекомендаций | Уровень убедительности рекомендаций |
1 | I | С | |
2 | I | С | |
3 | I | С | |
4 | I | С | |
5 | I | С | |
6 | I | С | |
7 | I | С | |
8 | I | А | |
9 | I | А | |
10 | II | В | |
11 | I | А | |
12 | I | А | |
13 | I | А | |
14 | II | А | |
15 | I | А | |
16 | I | С | |
17 | I | А | |
18 | I | С | |
19 | II | В |
Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:
Таблица П1 - Классы (сила) рекомендаций
Класс I | Польза и эффективность диагностического или лечебного воздействия доказаны и/или общепризнаны. |
Класс II | Противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения. |
Класс II а | Имеющиеся данные свидетельствуют преимущественно о пользе/эффективности лечебного воздействия. |
Класс II b | Польза/эффективность менее убедительны. |
Класс III* | Имеющиеся данные или общее мнение экспертов свидетельствуют о том, что лечение бесполезно/неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным. |
Таблица П2 -Уровни доказательств
А | Результаты многочисленных рандомизированных клинических исследований или мета-анализа. |
В | Результаты одного рандомизированного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований. |
С | Общее мнение экспертов и/или результаты небольших исследований, ретроспективных исследований, регистров. |
Актуализация данных клинических рекомендаций будет проводиться не реже, чем один раз в три года. Принятие решения об обновлении будет принято на основании предложений, представленных медицинскими профессиональными некоммерческими организациями с учётом результатов комплексной оценки лекарственных препаратов, медицинских изделий, а также результатов клинической апробации.
Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.