Хроническая сердечная недостаточность у взрослых

Версия: Клинические рекомендации РФ 2018-2020 (Россия)

Сердечная недостаточность (I50)
Кардиология

Общая информация

Краткое описание


Разработчик клинической рекомендации
 

  • Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России
  • Ассоциация флебологов России
  • Ассоциация нейрохирургов России

 
Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ

Клинические рекомендации Хроническая сердечная недостаточность

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: I50.0, I50.1, I50.9

Год утверждения (частота пересмотра): 2020

Возрастная категория: Взрослые

Год окончания действия: 2022

ID: 156

1. Краткая информация
 
1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Сердечная недостаточность – это синдром, развивающийся в результате нарушения способности сердца к наполнению и/или опорожнению, протекающий в условиях дисбаланса вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогормональных систем, сопровождающийся недостаточной перфузией органов и систем и проявляющийся жалобами: одышкой, слабостью, сердцебиением и повышенной утомляемостью и, при прогрессировании, задержкой жидкости в организме (отёчным синдромом).

1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
I50.0- Застойная сердечная недостаточность
I50.1 – Левожелудочковая недостаточность
I50.9 – Сердечная недостаточность неуточненная

Облачная МИС "МедЭлемент"

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран 

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

+7 938 489 44 83 / +7 707 707 07 16 / 

+375 29 602 23 56 /office@medelement.com

Облачная МИС "МедЭлемент"

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

  • Подключено 300 клиник из 4 стран 
  • 1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Как удобнее связаться с вами?

Стоматологическая выставка CADEX-2022

13-15 октября, Алматы, "Атакент"

600 брендов, более 150 компаний-участников из 20 стран.
Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

ПОЛУЧИТЬ ПРИГЛАСИТЕЛЬНЫЙ БИЛЕТ

Классификация


1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
 
По фракции выброса ЛЖ (Таблица 2):
 
  • ХСН с низкой ФВ (менее 40%) (СНнФВ)
  • ХСН с промежуточной ФВ (от 40% до 49%) (СНпФВ)
  • ХСН с сохраненной ФВ (50% и более) (СНсФВ)

 
Таблица 2. Характеристики хронической сердечной недостаточности в зависимости от фракции выброса левого желудочка.



Примечание. ГЛЖ - гипертрофия миокарда левого желудочка; УЛП - увеличение левого предсердия.

* - Симптомы могут отсутствовать на ранних стадиях ХСН или у пациентов, получающих диуретическую терапию; ª-уровень мозгового натрийуретического пептида (BNP) >35 пг/мл или N-концевого мозгового натрийуретического пропептида (NTproBNP)>125 пг/мл.

По стадиям ХСН:
 
  • I стадия. Начальная стадия заболевания (поражения) сердца. Гемодинамика не нарушена. Скрытая сердечная недостаточность. Бессимптомная дисфункция ЛЖ;
  • IIА стадия. Клинически выраженная стадия заболевания (поражения) сердца. Нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно. Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов;
  • IIБ стадия. Тяжелая стадия заболевания (поражения) сердца.  Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов;
  • III стадия. Конечная стадия поражения сердца. Выраженные изменения гемодинамики и тяжелые (необратимые) структурные изменения органов–мишеней (сердца, легких, сосудов, головного мозга, почек). Финальная стадия ремоделирования органов.

По функциональному классу:
 
  • I ФК. Ограничения физической активности отсутствуют: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения. Повышенную нагрузку пациент переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановлением сил.
  • II ФК. Незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением.
  • III ФК. Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов.
  • IV ФК. Невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта; симптомы СН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности.

Этиология и патогенез


1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) 
Существует большое количество причин развития ХСН (табл.1).
 
В РФ основными причинами ХСН являются артериальная гипертония (АГ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС) [1,2].

Их комбинация встречается у половины пациентов [3].
 
К другим причинам ХСН относятся различные пороки сердца (4,3%), миокардиты (3,6%) [3,4].

Примерно половина пациентов с сердечной недостаточностью имеют сохраненную фракцию выброса, и её распространённость по отношению к другой форме сердечной недостаточности – с низкой фракцией выброса (СНнФВ), – продолжает увеличиваться с частотой 1% в год. Характеристики группы пациентов с хронической сердечной недостаточностью с промежуточной фракцией выброса от 40 до 49% (ХСНпФВ) находятся в промежуточном положении между ХСНнФВ, и ХСНсФВ, что требует проведения дополнительных исследований для завершения полной картины популяции пациентов с ХСН [5].

ИБС является причиной систолической ХСН в двух третях случаев, часто сочетаясь с сахарным диабетом и артериальной гипертонией. Из других причин систолической СН необходимо отметить вирусные инфекции, злоупотребление алкоголем, химиотерапию, лучевую терапию левой половины грудной клетки, «идиопатическую» дилатационную кардиомиопатию (ДКМП) [3,4].

Эпидемиология и этиология ХСН отличаются от систолической ХСН. Пациенты с ХСНсФВ старше, среди них больше женщин и лиц с ожирением [6-8].

К более редким причинам ХСНсФВ относятся гипертрофическая и рестриктивная кардиомиопатии, констриктивный перикардит, гидроперикард, тиреотоксикоз, инфильтративные заболевания, метастатические поражения миокарда и другие.

У пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) изменения, происходящие в кардиомиоцитах и экстрацеллюлярном матриксе после миокардиального повреждения (например, инфаркта миокарда или миокардита), приводят к патологическому ремоделированию желудочка с его дилатацией, изменению геометрии (ЛЖ становится более сферичным) и нарушению контрактильности. С течением времени эти изменения прогрессируют, хотя вначале заболевания симптомы СН могут быть не выражены. Предполагается, что в этом процессе принимают участие два патофизиологических механизма. Во-первых, это - новые события, приводящие к гибели кардиомиоцитов (например, повторный инфаркт миокарда). Однако дальнейшее ремоделирование сердца может происходить и в отсутствии явных повторных повреждений миокарда.

Таблица 1. Причины хронической сердечной недостаточности



Во-вторых - системный ответ на снижение систолической функции ЛЖ. У пациентов происходит повышение активности прессорных систем: симпатоадреналовой системы (САС), ренин - ангиотензин - альдостероновой системы (РААС), системы эндотелина, вазопрессина и цитокинов. Ключевое значение имеет активация ренин-ангиотензин- альдостероновой и симпатической нервной системы. Эти нейрогуморальные факторы не только вызывают периферическую вазоконстрикцию, задержку натрия и жидкости, а, следовательно, увеличение гемодинамической нагрузки на ЛЖ, но и оказывают прямое токсическое действие на миокард, стимулируя фиброз и апоптоз, что приводит к дальнейшему ремоделированию сердца и нарушению его функции. Кроме миокардиального повреждения активация нейрогуморальных систем оказывает неблагоприятное влияние и на другие органы - кровеносные сосуды, почки, мышцы, костный мозг, легкие и печень, формируя патофизиологический «порочный» круг и приводя ко многим клиническим проявлениям ХСН, в том числе электрической нестабильности миокарда. Клинически все эти изменения связаны с развитием и прогрессированием симптомов ХСН и приводят к ухудшению качества жизни, снижению физической активности пациентов, декомпенсации СН требующей госпитализации, и к смерти как в результате «насосной» недостаточности сердца, так и появления опасных для жизни желудочковых аритмий. Необходимо подчеркнуть, что тяжесть симптомов ХСН далеко не всегда коррелирует с фракцией выброса ЛЖ (ФВЛЖ). Именно воздействие на эти два ключевых процесса (повреждение миокарда и активацию нейрогуморальных систем) лежит в основе лечения ХСН. Сердечный резерв таких пациентов также зависит от сокращения предсердий, синхронности работы ЛЖ и взаимодействия правого желудочка (ПЖ) и ЛЖ. Развитие фибрилляции предсердий, блокады левой ножки пучка Гиса может привести к острой декомпенсации ХСН [9-12].

Патофизиология ХСНсФВ, как уже говорилось, изучена значительно хуже, что обусловлено как гетерогенностью этого состояния, так и сложностью его диагностики [12-16].

Как правило, в основе такой СН лежит нарушение диастолической функции ЛЖ, т.е. его неспособность к адекватному наполнению без повышения среднего легочного венозного давления. Диастолическая функция ЛЖ зависит как от расслабления миокарда, так и от его механических свойств. Расслабление миокарда ЛЖ является активным процессом, зависящим от функционирования саркоплазматического ретикулума кардиомиоцитов. Нарушение активной релаксации является одним из самых ранних проявлений дисфункции миокарда при большинстве сердечно- сосудистых заболеваний [17,18].

Механические свойства миокарда, которые характеризуются эластичностью, податливостью и жесткостью влияют на наполнение ЛЖ в фазы диастазиса и систолы предсердий. Гипертрофия, фиброз или инфильтрация миокарда увеличивают его жесткость, что приводит к резкому нарастанию давления наполнения ЛЖ. Кроме того, податливость ЛЖ зависит и от уровня преднагрузки. Податливость ЛЖ уменьшается при его дилатации. В зависимости от выраженности диастолических нарушений выделяют три типа наполнения ЛЖ – замедленное расслабление, псевдонормализация и рестрикция. Выраженность клинических проявлений диастолической ХСН и прогноз пациентов в первую очередь определяется тяжестью диастолической дисфункции [19- 22].

До 1990-х годов 60-70% пациентов с ХСН умирали в течение 5 лет. Современная терапия позволила уменьшить как количество повторных госпитализаций в связи с декомпенсацией ХСН, так и смертность. Тем не менее, в РФ средняя годовая смертность среди пациентов с ХСН I-IV ФК составляет 6%, а среди пациентов с клинически выраженной ХСН – 12% [23-25].

Прогноз пациентов ХСНсФВ зависит от причины заболевания и выраженности диастолической дисфункции, но, как правило, благоприятнее прогноза пациентов с ХСНнФВ [21,22,26-29].

Эпидемиология


1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

По данным Российских эпидемиологических исследований распространенность ХСН в общей популяции составила 7%, в том числе клинически выраженная – 4,5%, увеличиваясь от 0,3% в возрастной группе от 20 до 29 лет до 70% у лиц старше 90 лет [30,31,32].

Клиническая картина

Cимптомы, течение


1.6. Клиническая картина ХСН 
Клиническая картина при СН включает типичные симптомы (одышка, ортопное, пароксизмальная ночная одышка, снижение толерантности к физическим нагрузкам, повышенная утомляемость, отеки лодыжек) и признаки (повышенное давление в яремной вене, гепатоюгулярный рефлюкс, «ритм галопа», смещение верхушечного толчка влево), вызванные нарушением структуры и/или функции сердца [33-37]. Тем не менее, диагностика СН, особенно на ранних стадиях, может вызывать определенные трудности, в связи с тем как эти симптомы и признаки неспецифичны и могут быть вызваны помимо СН целым рядом причин.

Согласно результатам мета-анализа Mant J. et al., одышка является единственным симптомом с высокой чувствительностью (89%), но она имеет плохую специфичность (51%). Клинические признаки с относительно высокой специфичностью это ортопноэ (89%), периферические отеки (72%), повышенное яремно-венозное давление (70%), кардиомегалия (85%), сердечные шумы (99%) и гепатомегалия (97%), однако чувствительность этих признаков низкая и варьирует от 11% (сердечные шумы) до 53% (отеки) [34].

Самыми частыми поводами пациентов с СН для обращения к врачу являются жалобы на одышку и периферические отеки [33,34]. Одышка – самый распространенный симптом СН, но при этом наблюдается и при многих других заболеваниях [34]. Ее особенно трудно интерпретировать и дифференцировать в пожилом возрасте, у пациентов с ожирением и болезнями легких [35,38].

Причиной одышки при ХСН является застойное полнокровие в легких, что приводит к повышению давления в легочных венах и капиллярах. Одышка на начальных стадиях СН связана с физической нагрузкой (выраженность одышки нарастает при физической нагрузке). По мере прогрессирования переносимость  физических  нагрузок ухудшается: одышка возникает при меньшем уровне физической нагрузки, появляется повышенная утомляемость, снижается толерантность к физической нагрузке, в дальнейшем развивается ортопное.

Отеки могут быть как сердечные, так и несердечные (патология почек, хроническая венозная недостаточность, острый венозный тромбоз, лимфостаз и другие причины) [39]. Первая задача при обращении пациента с отеками – подтвердить или исключить их сердечное происхождение. Решить эту задачу помогают: клинические особенности отеков при СН, выявление системной венозной гипертензии и наличие признаков органического заболевания сердца. При СН отеки локализуются в наиболее низко расположенной части тела (нижние конечности, при нарастании СН - отеки мошонки, живота, поясницы) и симметричны.

Признаками венозной гипертензии являются повышение центрального венозного давления в яремных венах, гепатоюгулярный рефлюкс, отеки, гепатомегалия. Набухание и пульсация шейных вен – это характерный и наиболее специфический признак повышения центрального венозного давления. Однако расширение шейных вен возможно и при несердечных причинах- опухоли, рубцы, тромбоз вены, заболевания органов дыхания и другие. Гепатомегалия является классическим признаком недостаточности ПЖ (застойное увеличение печени) [34]. Поэтому у всех пациентов необходимо проведение пальпации печени. При венозном полнокровии вследствие недостаточности ПЖ имеется выраженное набухание яремных  вен  во время пальпации печени. Также у пациента с ХСН могут быть менее типичные симптомы и менее специфические признаки, которые представлены в таблице 3.

1.6.1. Сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса (СНсФВ)
Примерно половина пациентов с сердечной недостаточностью имеют сохраненную фракцию выброса, и её распространённость по отношению к другой форме сердечной недостаточности – с низкой фракцией выброса (СНнФВ), – продолжает увеличиваться с частотой 1% в год [40,41].

СНcФВ – это не менее тяжелое заболевание, чем систолическая недостаточность: так, согласно обсервационным исследованиям, пятилетняя выживаемость при ней составляет 50%, а риск повторных госпитализаций превышает 50% за первые  6 месяцев после выписки из стационара [41,42].

Для нашей страны СНсФВ имеет ещё большую медикосоциальную значимость, чем в странах западного мира: согласно последнему регистру по обращаемости в поликлиники 78% пациентов имеют сохранную фракцию выброса левого желудочка [43].

Несмотря на всю значимость СНсФВ, на сегодняшний день отсутствуют эффективные средства лечения этого заболевания. Ни один класс препаратов, способных улучшать прогноз при СНнФВ не доказал свою состоятельность при СНсФВ, что во многом объясняется принципиально иными механизмами развития этого заболевания по сравнению с СНнФВ. При СНсФВ основными патофизиологическими изменениями являются нарушения расслабления и податливости левого желудочка, где ключевую роль играет эндотелиальная дисфункция коронарного микроциркуляторного русла, наступающая в результате хронического воспаления [44-46].

Большинство пациентов с СНсФВ – это люди пожилого возраста, имеющие множество внесердечных сопутствующих заболеваний: ожирение, артериальную гипертонию, сахарный диабет типа 2, хроническую болезнь почек, хроническую обструктивную болезнь лёгких, анемию [47-49].

Считается, что все эти сопутствующие заболевания вместе с пожилым возрастом индуцируют и поддерживают в организме хронический низкоинтенсивный, вялотекущий провоспалительный статус, в результате чего провоспалительные цитокины запускают системную дисфункцию эндотелия, в том числе и в коронарном микроциркуляторном русле, что чревато развитием и прогрессировавшем диастолической дисфункции.

Диагностика


2. Диагностика

Для постановки диагноза ХСН необходимо наличие следующих критериев:
 

  1. характерные жалобы
  2. подтверждающие их наличие клинические признаки (в сомнительных случаях реакция на мочегонную терапию)
  3. доказательства наличия систолической и/или диастолической дисфункции
  4. определение натрийуретических пептидов (для исключения диагноза ХСН).

  
2.1 Жалобы и анамнез

  • При опросе пациента рекомендуется обратить внимание на наличие жалоб на утомляемость, одышку, отеки ног и сердцебиение. EOK IC (УУР А УДД 1) [33-36].
Комментарии. Данные жалобы должны быть основанием для предположения врача заподозрить наличие СН у пациента. Однако все ранее указанные «классические» жалобы могут быть обусловлены и экстракардиальной патологией

.

  • При сборе анамнеза рекомендуется оценить наличие у пациента патологии сердца, приводящей к функциональным или структурным изменениям ЕОК IC (УУР А УДД 1) [33-36].
Комментарии. Длительный анамнез артериальной гипертонии, перенесенный ранее инфаркт миокарда (ИМ) или воспалительное заболевание миокарда значительно повышают вероятность наличия СН у пациента с вышеуказанными жалобами. Напротив, отсутствие указаний при сборе анамнеза об имеющихся заболеваниях сердца, минимизирует шанс наличия СН у пациента.

 
2.2 Физикальное обследование 

  • Физикальное обследование пациента рекомендуется проводить с целью выявления симптомов и клинических признаков, обусловленных задержкой натрия и воды. ЕОК IC (УУР А, УДД 1) [33-37].

Наиболее распространенные симптомы и признаки, выявляемые при физикальном обследовании, представлены в Таблице 3. Следует отметить, что вышеперечисленные симптомы и клинически признаки могут встречаться и при других заболеваниях/ состояниях.

Таблица 3. Характерные клинические признаки и симптомы хронической сердечной недостаточности.




Для определения выраженности клинической симптоматики у пациентов с ХСН используется шкала оценки клинического состояния (Приложение Г1).
 
2.3 Лабораторные диагностические исследования
 
  • Всем пациентам с предполагаемым диагнозом ХСН рекомендуется исследование уровня мозгового натрийуретического пептида (BNP) и N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови. ЕОК IC (УУР А, УДД 2) [50-58].
Комментарии. Натрийуретические пептиды - биологические маркеры ХСН, показатели которых также используются для контроля эффективности лечения. Нормальный уровень натрийуретических пептидов у нелеченых пациентов практически позволяет исключить поражение сердца, что делает диагноз ХСН маловероятным. При постепенном (не остром) дебюте симптомов заболевания, значения NT-proBNP и BNP ниже 125 пг/мл и 35 пг/мл соответственно свидетельствуют об отсутствии ХСН.

  • Всем пациентам для верификации диагноза ХСН рекомендуется проведение рутинных анализов: общий (клинический) анализ крови (исследование уровня эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов в крови, оценка гематокрита), исследование уровня ферритина в крови и исследование насыщения трансферрина железом исследование уровня натрия и калия в крови, исследование уровня креатинина в крови и скорости клубочковой фильтрации (расчетный показатель), исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня гликированного гемоглобина в крови, исследование уровня триглицеридов в крови, уровня холестерина в крови и уровня липопротеинов в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, активности аспартатаминотрансферазы в крови и активности аланинаминотрансферазы в крови, общий (клинический) анализ мочи исследование уровня свободного трийодтиронина (СТ3) в крови, исследование уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови, исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови ЕОК IC (УУР С, УДД 5) [59-77].
 
2.4 Инструментальные диагностические исследования
 
2.4.1. Электрокардиография

  • Всем пациентам c ХСН рекомендуется выполнение 12-канальной ЭКГ с оценкой сердечного ритма, частоты сердечных сокращений (ЧСС), морфологии и продолжительности QRS, наличия нарушений АВ и желудочковой проводимости (блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ), блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ)), рубцового поражения миокарда, гипертрофии миокарда). Диагноз ХСН маловероятен при наличии абсолютно нормальной ЭКГ. ЕОК IC (УУР A, УДД 2) [78- 80].

2.4.2 Эхокардиография

  • Эхокардиография рекомендуется:
    • Всем пациентам с подозрением на сердечную недостаточность рекомендуется эхокардиография для оценки структуры и функции сердца с целью подтверждения диагноза и установления фенотипа сердечной недостаточности. ЕОК IC (УУР В, УДД 3) [81-84].
    • Пациентам с уже установленным диагнозом СН для оценки состояния клапанного аппарата сердца, функции правого желудочка и давления в лёгочной артерии рекомендуется эхокардиография с целью выявления лиц с клапанными нарушениями, подходящими для хирургической/инвазивной коррекции. ЕОК IC (УУР С, УДД 5) [85].
    • Пациентам при планировании и проведении вмешательств/лечения с потенциальным кардиотоксическим действием рекомендуется эхокардиография для оценки структуры и функции сердца. ЕОК IC (УУР С, УДД 5) [86].
    • Пациентам с ХСН рекомендуется повторное проведение эхокардиографии для оценки структуры и функции сердца в следующих клинических ситуациях:
  • при ухудшении симптомов сердечной недостаточности или после серьёзного сердечно-сосудистого осложнения;
  • пациентам с сердечной недостаточностью, находившимся на приёме препаратов с доказанной эффективностью в максимально переносимых дозах перед принятием решения о применении имплантируемых устройств;
  • пациентам, у которых используют вмешательства с потенциальным кардиотоксическим действием.
ЕОК IC (УУР С, УДД 5) [86,87].
 
Комментарии. Прочие визуализирующие методы исследования показаны лишь в тех случаях, когда:
  • неясен диагноз (например, при неудовлетворительном качестве изображений при трансторакальной эхокардиографии);
  • имеется подозрение на редкое заболевание сердца или на внесердечную причину имеющихся у пациента симптомов и клинических признаков;
  • требуется более детальная оценка причины сердечной недостаточности (например, перфузионная сцинтиграфия или ангиография при подозрении на ишемическую болезнь сердца или биопсия миокарда при некоторых инфильтративных кардиомиопатиях).

  • У пациентов с ХСН рекомендуется использовать ультразвуковой метод дисков (метод Симпсона) с определением объёмов левого желудочка в четырехкамерной и двухкамерной позициях для расчета фракции выброса левого желудочка. ЕОК IC (УУР В, УДД 2) [88-91].
Комментарии. Пациентам, у которых решается вопрос о ресинхронизирующей терапии, имплантации кардиовертера дефибриллятора или продолжении вмешательств/лечения с потенциальным кардиотоксическим действием, а при эхокардиографии были получены пограничные значения фракции выброса, рекомендовано применение более  точных методов оценки сократимости левого желудочка (трехмерной эхокардиографии, использование контрастных веществ при эхокардиографии, магнитно-резонансной томографии сердца) с целью более точной оценки сократимости левого желудочка [92- 94].
 
  • Пациентам, у которых качество эхокардиографии оказалось неудовлетворительным (визуализация <80% эндокарда левого желудочка) рекомендуется проведение эхокардиографии с использованием контрастных веществ, что позволяет лучше рассмотреть эндокард и точнее оценить объёмы левого желудочка ЕОК IC (УУР С, УДД 4) [95,96].
  • Пациентам с высоким риском развития СН, особенно при использовании вмешательств с потенциальным кардиотоксическим действием рекомендована оценка показателя деформации миокарда - продольного систолического сжатия левого желудочка (global longitudinal strain, GLS) с целью выявления ранних (субклинических) изменений сократимости левого желудочка ЕОК IC (УУР В, УДД 1) [97,98].
Комментарии. Показатель продольного систолического сжатия миокарда левого желудочка (global longitudinal strain, GLS) отражает усреднённую степень систолического укорочения левого желудочка по длинной оси. GLS характеризуется большей чувствительностью и воспроизводимостью при оценке систолической функции левого желудочка по сравнению с фракцией выброса [99-101].

Методы вычисления фракции выброса по Тейнхользу или Хинонесу, а также вычисления фракции укорочения основаны на измерении линейных размеров и могут давать неточные результаты, прежде всего у пациентов с нарушением локальной сократимости левого желудочка, и в настоящее время не рекомендуются для клинического использования. К прочим показателям систолической функции левого желудочка относятся скорость систолического движения основания левого желудочка, измеренная с помощью тканевого допплеровского исследования, амплитуда смещения атриовентрикулярной плоскости, индекс нарушения локальной сократимости левого желудочка, однако их  редко используют в клинической практике.

Считается, что в основе большинства случаев СНсФВ лежит нарушение диастолической функции левого желудочка, и ее тщательная оценка является залогом правильной диагностики этой формы сердечной недостаточности. Ни один из ультразвуковых показателей не обладает настолько высокой точностью, чтобы на основании лишь его можно было судить о состоянии диастолической функции; всегда следует учитывать результаты всех исследований, включая данные допплеровского и двухмерного режимов. (Приложение А2).

  • Всем пациентам с подозрением на СН рекомендуется эхокардиография с оценкой диастолической функции с целью определения тяжести структурно- функциональных нарушений, оценки прогноза и выбора тактики лечения ЕОК IC (УУР С, УДД 5) [102].
Комментарии. При оценке состояния диастолической функции левого желудочка в первую очередь следует ориентироваться на соотношение скоростей наполнения левого желудочка в раннюю диастолу и в систолу предсердий (Е/А). Если соотношение Е/А ≤0,8, а скорость E ≤ 50 см/сек, то давление наполнения левого желудочка нормальное и пациент имеет незначительную диастолическую дисфункцию (I-ой степени, или замедленное расслабление). Если соотношение Е/А >2, то давление наполнения левого желудочка значительно повышено, и пациент имеет тяжёлую диастолическую дисфункцию (III-ей степени, или рестрикцию). Во всех остальных случаях ориентируются на 3 других критерия повышенного давления наполнения левого желудочка: 1) соотношение скорости раннего диастолического наполнения левого и усреднённой скорости подъёма основания левого желудочка в раннюю диастолу (Е/e′ >14); 3) индексированный объем левого предсердия (>34 мл/м2); 4) максимальную скорость трикуспидальной регургитации >2,8 м/ с (отражающую степень повышения давления в лёгочной артерии; рисунок). Если имеются, по меньшей мере, два критерия, то это означает, что у пациента умеренная диастолическая дисфункция (II-ой степени, или псевдонормализация). При не более чем одном критерии пациента следует отнести к диастолической дисфункции I-ой степени. Следует помнить, что соотношение E/A ≥2 может наблюдаться у здоровых молодых людей (однако показатель e′ у них будет в пределах нормы.
 
2.4.3 Прицельная рентгенография органов грудной клетки

  • Выполнение прицельной рентгенографии органов грудной клетки пациентам с СН рекомендуется для выявления альтернативных заболеваний легких, выявления нарушений легочной гемодинамики; выявления кардиомегалии. ЕОК IC (УУР А, УДД 2) [80,103].
Комментарии. Результаты рентгенологического исследования органов грудной клетки требуют сопоставления с клинической картиной и данными ЭКГ. У пациентов с впервые появившимися симптомами СН рентгенологическое исследование грудной клетки может применяться для выявления других причин симптомов СН (опухоли легких, интерстициальные болезни легких), выявления кардиомегалии (определение кардиоторакального индекса (КТИ)>50%); у пациентов с установленной СН – для выявления нарушений легочной гемодинамики (венозная, артериальная легочная гипертензия), выпота в синусах, отека легких.

2.4.4. Коронарография

  • Коронарография рекомендуется пациентам с СН и стенокардией напряжения, не поддающейся лекарственной терапии, наличием симптомных желудочковых аритмий или после остановки сердца с целью установления диагноза ИБС и его тяжести ЕОК IA (УУР А, УДД 2) [104].
  • Коронарография рекомендуется пациентам с СН и наличием от промежуточной до высокой предтестовой вероятности ИБС и/или наличием ишемии миокарда по данным стресс-тестов у пациентов, которые считаются подходящими кандидатами для коронарной реваскуляризации для решения вопроса о возможной реваскуляризации миокарда ЕОК IC (УУР А, УДД 2) [105,106].

2.4.5. Радионуклидная диагностика

  • Проведение однофотонной эмиссионной компьютерной томографии миокарда и рекомендуется пациентам с СН и ИБС для оценки ишемии и определения жизнеспособности миокарда ЕОК IIaB (УУР В, УДД 2) [107,108].
  • Выполнение сцинтиграфии миокарда с технеция 99mTc-пирофосфатом рекомендуется пациентам с СНсФВ для идентификации транстиретинового амилоидоза сердца. ЕОК IIaB (УУР В, УДД 2) [109-112].

2.4.6. Эхокардиография чреспищеводная

  • Пациентам с ХСН и ФП, которым планируется восстановление синусового ритма, рекомендуется проведение эхокардиографии чреспищеводной для исключения тромбоза ушка левого предсердия ЕОК IC (УУР С, УДД 5) [113-115].
Комментрии: Для рутинной диагностики сердечной недостаточности чреспищеводную эхокардиографию не используют; обычно к ней прибегают у пациентов со сложными приобретёнными пороками сердца (особенно с патологией митрального и протезированных клапанов), при подозрении на расслоение аорты, инфекционный эндокардит и у некоторых категорий пациентов с врождёнными пороками сердца.

2.4.7. Эхокардиография с физической/фармакологической нагрузкой.
 
  • Пациентам с ХСНнФВ и ИБС рекомендуется эхокардиография с фармакологической нагрузкой добутамином с целью диагностики жизнеспособного миокарда при решении вопроса о его реваскуляризации ЕОК IC (УУР В, УДД 2) [116-118].
  • Пациентам с ХСН с подозрением на тяжёлый аортальный стеноз, у которых из-за систолической дисфункции левого желудочка регистрируется низкий трансклапанный градиент давления, рекомендуется проведение эхокардиографии с фармакологической нагрузкой ЕОК IC (УУР В, УДД 3) [119-122].
  • Пациентам с симптомами ХСНсФВ и незначительной диастолической дисфункцией левого желудочка или противоречивых результатах её оценки в  покое рекомендуется проведение эхокардиографии с физической нагрузкой для оценки изменения давления наполнения при нагрузке, что позволяет подтвердить или опровергнуть диагноз СНсФВ ЕОК IC (УУР В, УДД 1) [123,124].
Комментарии. При проведении диастолического стресс-теста в качестве физической нагрузки обычно используют велоэргометрию в положении лежа, при этом, помимо оценки допплеровского соотношения Е/e′ исходно и на высоте нагрузки необходимо рассчитать систолическое давление в лёгочной артерии (по максимальной скорости трикуспидальной регургитации [102].
 
  • Пациентам с подозрением на СНсФВ, у которых при эхокардиографии в покое не были выявлены признаки, связанные с повышением давления наполнения левого желудочка в покое, рекомендовано проведение диастолического стресс-теста (разновидности эхокардиографии с физической нагрузкой) с целью обнаружения повышения давления наполнения левого желудочка во время нагрузки ЕОК IIaC (УУР В, УДД 3) [123-125].
Комментарии. Для оценки динамики давления наполнения при нагрузке используют соотношение Е/e′ и скорость трикуспидальной недостаточности (показатели, достаточно точно отражающие динамику давления наполнения), и если соотношение Е/e′ при нагрузке становится выше 13, а скорость трикуспидальной недостаточности – выше 2,8 м/с, то это соответствует повышению давления наполнения левого желудочка, соответственно, указывает на наличие у пациента СНсФВ [102].

2.4.8. Компьютерно-томографическая коронарография.

  • Выполнение компьютерно-томографической коронарографии рекомендуется пациентам с СН с низкой или промежуточной вероятностью ИБС и неинформативностью неинвазивных методов выявления ИБС для выявления стенозирующего поражения коронарных артерий ЕОК IIaB (УУР В, УДД 1) [126- 129].
Комментарии. Компьютерно-томографическая коронарография наиболее информативный неинвазивный метод оценки проходимости коронарных артерий, отличается высоким пространственным разрешением и высокой скоростью исследования. Метод обладает высокой отрицательной прогностической значимостью, что позволяет исключать диагноз ИБС у пациентов с низким и/или промежуточным риском болезни [130-133].

2.4.9. Магнитно-резонансная томография сердца и магистральных сосудов
Метод магнитно-резонансной томографии сердца и магистральных сосудов включает в себя различные методики, которые позволяют при одном исследовании даже без введения контрастных препаратов получить детальную информацию о морфологии сердца, внутрисердечной гемодинамике, функции желудочков, скорости и объеме кровотока по крупным сосудам, структуре миокарда. Значительно расширяет возможность метода использование контрастных препаратов. Изображения, полученные сразу после введения контрастного препарата, позволяют оценить первое прохождение препарата через миокард и выявить дефекты перфузии, а также зоны микрососудистой обструкции. На постконтрастных изображениях выявляются участки некроза и/или фиброза, такие изображения позволяют выявить даже небольшие участки накопления контрастного препарата, что делает возможным изучение не только левого желудочка, но и правого, а также изучение миокарда предсердий. Наличие и выраженность фиброзных изменений не только помогает в установлении правильного диагноза, но и определяет прогноз пациентов с некоторыми кардиомиопатиями.
 
Существуют абсолютные противопоказания к МРТ (МР-несовместимые кардиостимуляторы, дефибрилляторы-кардиовертеры, ресинхронизирующие устройства, металлические устройства на сосудах головного мозга, наличие металла в глазницах), а также ряд относительных противопоказаний (клаустрофобия, некоторые металлические импланты, гипертермия, невозможность сохранять неподвижность во время исследования). Следует помнить, что внутрисосудистые (в том числе интракоронарные) стенты, большая часть искусственных клапанов, некоторые виды искусственных водителей ритма не являются противопоказанием к выполнению МРТ. Гадолиний-содержащие контрастные препараты в большинстве случаев хорошо переносятся пациентами, однако применение их у пациентов с почечной недостаточностью со скоростью клубочковой фильтрации меньше 30 мл/мин/м2 противопоказано в связи с высоким риском развития специфического осложнения – нефрогенного системного фиброза. Последние исследования говорят о необходимости ограниченного применения контрастных препаратов с линейным строением молекулы (только как препаратов второй линии) в связи с информацией о возможности депонировании молекул гадолиния в веществе головного мозга.

Рекомендуется выполнять исследование и интерпретировать его результаты специалистами, имеющими опыт в визуализации сердца и оценке заболеваний миокарда [134-141].
 
  • Выполнение магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца и магистральных сосудов рекомендуется пациентам, у которых неинформативна ЭхоКГ, для оценки анатомии и функции сердца, систолической и диастолической  дисфункции, фракции выброса ЛЖ. ЕОК IB (УУР В, УДД 2) [142-157].
Комментарии. МРТ сердца - золотой стандарт в оценке размеров и объема камер сердца, массы миокарда, сократительной функции. МРТ сердца – точный метод оценки правых отделов сердца, размеров и фракции выброса правого желудочка. МРТ информативна в оценке морфологии и функции сердца у пациентов с кардиомиопатиями (особенно апикальной ГКМП и губчатой кардиомиопатией), сложными врожденными пороками сердца. МРТ- единственная неинвазивная альтернатива ЭхоКГ.
 
  • Рекомендуется выполнение МРТ сердца с контрастированием пациентам с кардиомегалией и неустановленной причиной сердечной недостаточности для дифференциального диагноза между ишемической и неишемической причинами заболевания ЕОК IIaB (УУР В, УДД 2) [136,158-162].
  • Рекомендуется выполнение МРТ сердца с контрастированием пациентам с ХСНсФВ и гипертрофией миокарда ЛЖ для выявления амилоидоза, других инфильтративных заболеваний сердца (болезнь Фабри, гемохроматоз) ЕОК IIaB (УУР В, УДД 1) [163- 169].
Комментарии. МРТ сердца с контрастированием позволяет оценить структуру миокарда по распределению контрастного препарата на основе гадолиния в миокарде. Накопление контрастного препарата происходит в участках миокарда кардиомиоцитами, мембрана которых повреждена. Изображения, полученные сразу после введения контрастного препарата, позволяют оценить первое прохождение препарата через миокард и выявить дефекты перфузии, а также зоны микрососудистой обструкции. На отсроченных изображениях (сделанных через 10-20 минут после введения) выявляются участки некроза и/или фиброза. Такие изображения позволяют выявить даже небольшие участки накопления контрастного препарата (пространственное разрешение до 1 г), что делает возможным изучение не только левого желудочка, но и правого, а также изучение миокарда предсердий. Причина нарушения целостности клеточных мембран определяется по локализации и пространственным характеристикам очагов накопления: трансмуральное и субэндокардиальное контрастирование в зонах, соответствующих бассейнам коронарных артерий, типично для ишемического повреждения, субэпикардиальное, интрамуральное, мелкоочаговое – для неишемического. Выполнение таких специальных программ как Т2-картирование и Т1-картирование (как с контрастным усилением, так и без него), позволяют получить информацию о диффузных изменениях миокарда (накопление амилоида, гликогена, железа, диффузный фиброз), что невозможно сделать с помощью других неинвазивных методов визуализации. Наличие и выраженность фиброзных изменений не только помогает в установлении правильного диагноза, но и определяет прогноз пациентов с некоторыми кардиомиопатиями. Кроме того, контрастная МРТ позволяет не только выявить фиброзные изменения миокарда у пациентов с сердечной недостаточностью ишемической и неишемической этиологии, но и оценить их количественно: определить выраженностью рубцовых изменений, их гетерогенность. Оба показателя влияют на достижение клинической эффективности имплантируемого устройства. Кроме того, локализация рубца должна учитываться при имплантации электрода, так как установка электрода в зону рубца снижает возможный эффект СРТ. Дальнейшее исследование клинической эффективности использования контрастной МРТ перед имплантацией ресинхронизирующих устройств, возможно, позволит рекомендовать МРТ сердца с контрастированием пациентам с ухудшением симптомов сердечной недостаточности, несмотря на проводимое адекватное лечение, перед решением вопроса об имплантации ресинхронизирующего устройств [170-182].
 
2.5 Иные диагностические исследования
 
2.5.1 Нагрузочные тесты
 
  • Проведение нагрузочных тестов рекомендуется для оценки функционального статуса и эффективности лечения. В рутинной клинической практике рекомендуется использовать тест с 6-минутной ходьбой ЕОК IIaC (УУР А УДД 2) (Приложение Г2).

Лечение


3. Лечение
 
3.1 Консервативное лечение
 
3.1.1. Основные задачи лечения пациентов с хронической сердечной недостаточностью

Основные задачи лечения пациентов с хронической сердечной недостаточностью:
- устранение симптомов ХСН (одышка, отеки и т.п.),
- улучшение качества жизни,
- снижение количества госпитализаций
- улучшение прогноза.
 
Снижение смертности и числа госпитализаций является главным критерием эффективности терапевтических мероприятий. Как правило, это сопровождается реверсией ремоделирования ЛЖ и снижением концентраций натрийуретических пептидов.

Для любого пациента так же чрезвычайно важно, чтобы проводимое лечение позволяло ему добиться устранения симптомов болезни, улучшало качество жизни и повышало его функциональные возможности, что, однако, не всегда сопровождается улучшением прогноза у пациентов с ХСН. Тем не менее, отличительной чертой современной эффективной фармакотерапии является достижение всех обозначенных целей лечения.

3.1.2 Терапия, рекомендованная пациентам с симптоматической сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса левого желудочка
 
  • Ингибиторы АПФ/антагонисты рецепторов ангиотензина II/ валсартан+сакубитрил, бета-адреноблокаторы и альдостерона антагонисты рекомендуются в составе комбинированной терапии для лечения всем пациентам с симптоматической сердечной недостаточностью (ФК II-IV) и сниженной фракцией выброса ЛЖ <40% для снижения госпитализации из-за СН и смерти. ЕОК IA (УУР А, УДД 2) [183-187].
  • иАПФ рекомендуются всем пациентам с симптоматической сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса ЛЖ при отсутствии противопоказаний для снижения риска госпитализации из-за СН и смерти. ЕОК IА (УУР А, УДД 2) [183,188-190].
  • иАПФ рекомендуются пациентам с бессимптомной систолической дисфункцией ЛЖ и инфарктом миокарда в анамнезе для профилактики развития симптомов СН. ЕОК IА (УРР А, УДД 2) [191,192].
  • иАПФ рекомендуются пациентам с бессимптомной систолической дисфункцией ЛЖ без перенесенного инфаркта миокарда в анамнезе для профилактики развития симптомов СН ЕОК IВ (УУР А, УДД 2) [192].

Для лечения ХСН применяются следующие иАПФ: каптоприл, хинаприл, лизиноприл, периндоприл, рамиприл, спираприл, фозиноприл, эналаприл и другие (таблица 4).

Таблица 4. Рекомендованные препараты и дозы [190,191,193-197].


 

! Применение #эналаприла в начальной дозе 2,5 мг 2 раза не соотвествует режиму дозирования, указанному в инструкции по применению лекарственного препарата, однако клиническая эффективность и безопасность данного режима были показаны в рандомизированном клиническом исследовании SOLVD c 12-летним периодом наблюдения пациентов, в связи с чем данный режим дозирования рекомендован к применению [183].

Практические аспекты применения иАПФ у пациентов ХСНнФВ изложены в Приложении А3-1.
 
  • Валсартан+сакубитрил рекомендуется применять вместо иАПФ/АРА у пациентов с симптоматической СН со сниженной ФВЛЖ и сохраняющимися симптомами СН, несмотря на оптимальную терапию иАПФ/АРА, бета-адреноблокаторами и альдостерона антагонистами для снижения риска госпитализаций из-за СН и смерти. ЕОК IА (УУР А, УДД 2) [184,198].
  • Инициация терапии валсартан+сакубитрил вместо иАПФ/АРА рекомендуется у пациентов со сниженной ФВЛЖ, госпитализированных по причине декомпенсации ХСН после стабилизации параметров гемодинамики для дальнейшего снижения риска госпитализаций из-за СН и смерти. ЕОК IIаВ (УУР В, УДД 2) [184,198].
Комментарии. Рекомендуется стартовая доза при стабильной ХСН валсартан+сакубитрил 49/51мг 2 раза в день, целевая доза – 97/103мг 2 раза в день. У пациентов, не получавших ранее терапию иАПФ или АРА, или получавших эти препараты в низких дозах, начинать терапию валсартан+сакубитрил следует в дозе 25,7/24,3 мг 2 раза в сутки с медленным повышением дозы [198].

При инициации терапии во время декомпенсации ХСН после стабилизации гемодинамики начальная доза валсартан+сакубитрил 24/26 мг 2 раза в день [184].

Перевод на валсартан+сакубитрил осуществляется не ранее чем через 36 часов после приема последней дозы иАПФ.

  • Бета-адреноблокаторы (β-АБ) дополнительно к иАПФ рекомендуются всем пациентам со стабильной симптоматической сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса ЛЖ для снижения риска госпитализации из-за СН и смерти. ЕОК IА (УУР А, УДД 2) [199-201].
Комментарии. Терапия иАПФ и β-АБ должна начинаться как можно раньше у пациентов с ХСН и сниженной ФВ ЛЖ. β-АБ так же обладают антиишемическим эффектом, более эффективны в снижении риска внезапной смерти, и их применение приводит к быстрому снижению смертности пациентов ХСН по любой причине.
  • β-АБ рекомендуются пациентам после перенесенного ИМ и с наличием систолической дисфункции ЛЖ для снижения риска смерти и профилактики развития симптомов СН. ЕОК IВ (УУР А, УДД 2) [202].
  • У пациентов с декомпенсацией ХСН, если β-АБ уже были назначены до возникновения симптомов декомпенсации, рекомендуются продолжение терапии, при необходимости - в уменьшенной дозе для улучшения прогноза. ЕОК IIаА (УУР В, УДД 2) [200].

Комментарии. При наличии симптомов выраженной гипоперфузии возможна полная отмена терапии β-АБ, с последующим обязательным ее  возобновлением  при стабилизации состояния 

[200,203].


Рекомендованные при ХСН бета-адреноблокаторы и их дозировки представлены в таблице 5.

Таблица 5. Препараты и дозировки.



Практические аспекты применения бета-адреноблокаторов у пациентов ХСНнФВ изложены в Приложении А3-2.
 

  • Альдостерона антагонисты рекомендуются всем пациентам с ХСН II-IV ФК и ФВ ЛЖ ≤ 40%, для снижения риска госпитализации из-за СН и смерти. ЕОК IА (УУР А, УДД 2) [204,205].
Комментарии. При применении альдостерона антагонистов в комбинации с иАПФ/АРА и бета-адреноблокаторами наиболее опасно развитие выраженной гиперкалиемии ≥ 6,0ммоль/л, что встречается в повседневной клинической практике значительно чаще, нежели чем в проведенных исследованиях 

[206].


Альдостерона антагонисты должны назначаться как во время стационарного лечения, так амбулаторно, если не были назначены ранее, начальные и целевые дозы представлены в таблице 6.

Таблица 6. Дозы альдостерона антагонистов, рекомендованных в лечении пациентов ХСН.
 

 

Практические аспекты применения альдостерона антагонистов у пациентов с ХСНнФВ изложены в Приложении А3-3.
 
  • Пациентам с ХСНнФВ с сохраняющимися симптомами СН несмотря на терапию иАПФ/АРА/валсартан+сакубитрил, бета-адреноблокаторами          и альдостерона антагонистами рекомендован препарат #дапаглифлозин. для снижения риска сердечно-сосудистой смерти и госпитализаций по поводу СН. ЕОК IВ (УУР А, УДД 2) [207].
 
Комментарии. Основным показанием для #дапаглифлозина является инсулиннезависимый сахарный диабет, однако результаты завершившегося исследования DAPA-HF [207] назначение дапаглифлозина # у пациентов с ХСНнФВ и без сахарного диабета сопровождалось снижением риска сердечно-сосудистой смерти и госпитализаций по поводу СН. Режим дозирования #дапаглифлозина – см. таблицу 9.

В отличие от остальных средств терапии эффект диуретиков на заболеваемость и смертность пациентов с ХСН в длительных исследованиях не изучался. Тем не менее, применение мочегонных препаратов устраняет симптомы, связанные с задержкой жидкости (периферические отеки, одышку, застой в легких), что обосновывает их использование у пациентов с ХСН независимо от ФВ ЛЖ [185,208-215].
 
  • Диуретики рекомендуются для улучшения симптомов СН и повышения физической активности у пациентов с признаками задержки жидкости. ЕОК IВ (УУР А, УДД 1). [208,209].
  • Назначение диуретиков рекомендуется для снижения риска госпитализации  из-за СН у пациентов с симптомами задержки жидкости ЕОК IIаВ (УУР В, УДД 1) [208,209].
Комментарии. Диуретики вызывают быструю регрессию симптомов ХСН в отличие от других средств терапии ХСН.

Оптимальной дозой диуретика считается та низшая доза, которая обеспечивает поддержание пациента в состоянии эуволемии, т.е. когда ежедневный прием мочегонного препарата обеспечивает сбалансированный диурез и постоянную массу тела. У пациентов ХСН диуретики должны применяться в комбинации с β-АБ, иАПФ/АРА, альдостерона антагонистами (при отсутствии противопоказаний к данным группам препаратов).

Диуретики, рекомендуемые для лечения ХСН, представлены в таблице 7.
 
Таблица 7. Дозы диуретиков, наиболее часто используемых в лечении пациентов ХСН


 

Практические аспекты применения диуретиков у пациентов с ХСНнФВ изложены в Приложении А3-4.
 
  • Применение АРА рекомендуется пациентам с ХСН со сниженной ФВ ЛЖ ≤ 40% только в случае непереносимости иАПФ (CHARM-Alternative, VAL-HeFT) для уменьшения количества госпитализаций и смертности. ЕОК IВ (УУР В, УДД 2) [185,186,217-219].
  • Присоединение АРА не рекомендуются у пациентов, имеющих симптомы СН  (II-IV ФК), получающих терапию иАПФ и β-АБ ЕОК IIIA (УУР A, УДД 1) [185,187,217,218].

Комментарии. В этом случае дополнительно к иАПФ и β-АБ рекомендуется присоединение альдостерона антагонистов (эплеренона или спиронолактона**) 

[186,204,205,215].

 

  • АРА рекомендуются пациентам с симптомами СН, неспособных переносить иАПФ (пациенты также должны принимать бета-адреноблокаторы и альдостерона антагонисты) для снижения риска госпитализаций из-за СН и смерти по сердечно- сосудистой причине ЕОК IВ (УУР A, УДД 2) [217].
Комментарии. Под «непереносимостью» иАПФ следует понимать: наличие индивидуальной непереносимости (аллергии), развитие ангионевротического  отека, кашля. Нарушение функции почек, развитие гиперкалиемии и гипотонии при лечении иАПФ в понятие «непереносимость» не входит и может наблюдаться у пациентов с ХСН с одинаковой частотой как при применении иАПФ, так и АРА 

[185].

 

  • Не рекомендована «тройная» блокада РААС (комбинация иАПФ + альдостерона антагонисты + АРА) к применению у пациентов ХСН ввиду высокого риска развития гиперкалиемии, ухудшения функции почек и гипотонии. ЕОК IIIС (УУР А, УДД 2) [185,219].

АРА, рекомендуемые для применения у пациентов с ХСН, представлены в таблице 8.
 
Таблица 8. Антагонисты рецепторов ангиотензина II:


 

Практические аспекты применения АРА у пациентов с ХСНнФВ изложены в Приложении А3-5.
 
  • Применение ивабрадина рекомендуется пациентам только с синусовым ритмом, ФВ ≤ 35%, симптомами ХСН II-IV ФК и уровнем ЧСС ≥ 70 в 1 мин., обязательно находящихся на подобранной терапии рекомендованными (или максимально переносимыми) дозами β-АБ, иАПФ/АРА/ валсартан+сакубитрил и альдостерона антагонисты для снижения госпитализаций и смертности по причине СН. ЕОК IIаВ (УУР B, УДД 2) [219,220].
Комментарии. Механизм действия ивабрадина заключается в снижении ЧСС за счет селективного ингибирования ионного тока в If-каналах синусового узла без какого-либо влияния на инотропную функцию сердца. Препарат действует только у пациентов с синусовым ритмом. Показано, что у пациентов с синусовым ритмом, ФВ ≤ 35%, симптомами ХСН II-IV ФК и уровнем ЧСС ≥ 70 в 1 мин., несмотря на терапию рекомендованными (или максимально переносимыми) дозами β-АБ, иАПФ/АРА/ валсартан+сакубитрил и альдостерона антагонистами, присоединение к лечению ивабрадина снижает количество госпитализаций и смертность из-за ХСН. Кроме этого, в случае непереносимости β-АБ, у этой же категории пациентов применение ивабрадина к стандартной терапии уменьшает риск госпитализаций по причине ХСН [221].
 
  • Применение ивабрадина  рекомендуется для снижения риска госпитализаций из- за СН и смертности по СС причине у пациентов с симптомами СН и ФВ ЛЖ≤35%, синусовым ритмом, ЧСС в покое ≥ 70уд/мин, находящихся на терапии иАПФ/АРА/ валсартан+сакубитрил и альдостерона антагонистами, которые неспособны переносить или имеют противопоказания к назначению бета-адреноблокаторов. ЕОК IIаС (УУР B, УДД 2) [222].
Комментарии. Рекомендуемая начальная доза ивабрадина составляет 5мг 2 раза в сутки, с последующим увеличением через 2 недели до 7,5мг 2 раза в сутки. У пожилых пациентов возможна коррекция дозы ивабрадина в сторону ее уменьшения [221-223].

Применение сердечных гликозидов у пациентов с ХСН ограничено. Из существующих препаратов рекомендован дигоксин, эффективность и безопасность других сердечных гликозидов при ХСН изучена недостаточно. Назначение дигоксина пациентам с ХСН не улучшает их прогноз, тем не менее, снижает количество госпитализаций из-за ХСН, улучшает симптомы ХСН и качество жизни [224-230].

Применение дигоксина в ряде случаев может только дополнять терапию β-АБ, иАПФ/ АРА/ валсартан+сакубитрил, альдостерона антагонистами и диуретиками.
 
  • Рекомендуется рассмотреть возможность назначения дигоксина пациентам с ХСН II-IV ФК, сниженной ФВ ЛЖ ≤ 40%, с синусовым ритмом и с сохраняющимися симптомами СН, несмотря на терапию иАПФ/АРА/ валсартан+сакубитрил, бета- адреноблокаторами и альдостерона антагонистами для снижения риска госпитализаций из-за СН и по любой причине. ЕОК IIbB (УУР В, УДД 2) [224,227,230].
Комментарии. У таких пациентов необходимо взвешенно подходить к назначению дигоксина, и предпочтительно применять при наличии у пациента тяжелой сердечной недостаточности III-IVФК, низкой ФВ ЛЖ (<25%) в сочетании с наклонностью к гипотонии. Оптимальной дозой дигоксина для лечения пациентов с ХСН считается 0,125-0,25мг/сутки. При длительном лечении необходимо ориентироваться на концентрацию дигоксина в крови, которая должна находиться в безопасных пределах [227,228].

Оптимальной концентрацией у пациентов ХСН является интервал от 0,8нг/мл до 1,1нг/ мл (<1,2нг/мл). Доза дигоксина должна быть уменьшена (контроль концентрации) при снижении СКФ, у пожилых пациентов и женщин [229].

Из-за вероятности развития желудочковых аритмий, особенно у пациентов с гипокалиемией, необходим жесткий контроль электролитов крови, функции почек, ЭКГ.

Применение дигоксина для контроля ЧСС у пациентов с симптомами ХСН  и наличием тахиформы фибрилляции предсердий (ФП) (см Главу 3.1.6).

  • Пациентам с ХСНнФВ, находящихся на стандартной терапии β-АБ, иАПФ/АРА/ валсартан+сакубитрил, альдостерона антагонистами и диуретиками рекомендуется рассмотреть возможность применения препаратов группы Омега-3 триглицеридов, включая другие эфиры и кислоты для улучшения погноза. ЕОК IIbB (УУР C, УДД 2) [231,232].
Комментарии. Доказательная база при ХСН не значительна. Небольшой дополнительный эффект препаратов Омега-3 триглицеридов, включая другие эфиры и кислоты был показан в отношении снижения риска смерти и госпитализации по сердечно-сосудистой (СС) причине пациентов ХСН II-IV ФК, ФВ ЛЖ ≤ 40%, находящихся на стандартной терапии β-АБ, иАПФ/АРА, альдостерона антагонистами и диуретиками в исследовании GISSI-HF [231,232].

  • Терапия изосорбидом динитратом рекомендуется для снижения риска смерти и госпитализации из-за ХСН пациентам – представителям негроидной расы с ФВ ЛЖ≤35% или ФВ ЛЖ≤45% при наличии дилатированного ЛЖ и III-IVФК СН, несмотря на терапию иАПФ/АРА/ валсартан+сакубитрил, бета-адреноблокаторами и альдостерона антагонистами. ЕОК IIаВ (УУР B, УДД 2) [233-235].
  • Рекомендуется рассмотреть возможность назначения изосорбида динитрата в редких случаях для снижения риска смерти у симптоматических пациентов с СН со сниженной ФВЛЖ, не способных переносить иАПФ/АРА/валсартан+сакубитрил (или имеются противопоказания). ЕОС IIbB (УУР С, УДД 2) [233].

3.1.3. Терапия, не рекомендованная (не доказан положительный эффект) пациентам с симптоматической сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса левого желудочка.

  • При отсутствии дополнительных показаний терапия ингибиторами ГМГ-КоА редуктазы для лечения ХСН с ФВ ≤ 40% любой этиологии не рекомендуется. ЕОК IIIА (УУР А, УДД 1) [236,237].
Комментарии. Польза от применения ингибиторов ГМГ-КоА редуктазы у пациентов с ХСН не доказана. Исследования CORONA и GISSI-HF, в которых наблюдались пациенты ХСН II-IV ФК, ишемической и не ишемической этиологии, с ФВ ЛЖ ≤ 40%, находящиеся на стандартной терапии β-АБ, иАПФ/АРА и альдостерона антагонисты не выявили дополнительного влияния розувастатина на прогноз [236,237].

  • Назначение оральных антикоагулянтов пациентам с ХСН и синусовым ритмом, если нет других показаний, не рекомендуется в связи с отсутствием их влияния на снижение смертности. ЕОК IIIA (УУР А, УДД 1) [238-240].
  • Прямые ингибиторы ренина (как дополнительное средство терапии к иАПФ/АРА/ валсартан+сакубитрил , β-АБ и альдостерона  антагонистами)  не  рекомендуются для лечения ни одной из групп пациентов с ХСН. ЕОК III В (УУР А, УДД 2) [241,242].
Комментарии. Результаты завершившихся исследований  (ASTRONAUT  –  пациенты после декомпенсации ХСН, высокого риска; ALTITUDE – пациенты с сахарным диабетом, остновлено досрочно) свидетельствуют об отсутствии дополнительного положительного влияния прямых ингибиторов ренина на прогноз и госпитализации пациентов ХСН, а также об увеличении риска развития гипотонии, гиперкалиемии и нарушения функции почек, особенно у пациентов с сахарным диабетом [241,242].

3.1.3.4. Обезболивание при хронической сердечной недостаточности
 
  • Пациентам с ХСН специфическое обезболивание не рекомендуется (УУР С, УДД 5).
 
3.1.4. Терапия, применение которой может быть опасно, и не рекомендовано для пациентов с хронической сердечной недостаточностью II-IV функционального класса и сниженной фракцией выброса левого желудочка

  • Тиазолидиндионы, так как вызывают задержку жидкости, в связи с чем, повышают риск развития декомпенсации ЕОК IIIА (УУР А, УДД 1) [243-245].
  • Большинство блокаторов «медленных» кальциевых каналов (син. антагонистов кальция) (дилтиазем, верапамил, коротко действующие дигидропиридины) не рекомендуются к применению при СН из-за наличия отрицательного инотропного действия, что способствует развитию декомпенсации у пациентов с ХСН. ЕОК IIIС (УУР А, УДД 2) [246].
Комментарии. Исключение составляют фелодипин и амлодипин , которые не влияют на прогноз пациентов с ХСН (исследования PRAISE I и II; V–HeFT III) [247-249].

  • Применение НПВП и ингибиторов ЦОГ-2 не рекомендуется при ХСН, так как НПВП и ингибиторы ЦОГ-2 провоцируют задержку натрия и жидкости, что повышает риск развития декомпенсации у пациентов с ХСН. ЕОК IIIВ (УУР С, УДД 4) [250].
  • Антиаритмики I класса не рекомендуются пациентам с ХСН, так как повышают риск внезапной смерти у пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ. ЕОК IIIА (УУР А, УДД 2) [251,252].

3.1.5. Особенности лечения пациентов с хронической сердечной недостаточностью и желудочковыми нарушениями ритма сердца.

  • Пациентам с ХСН рекомендуется коррекция факторов, провоцирующих или ухудшающих течение желудочковых аритмий (коррекция нарушений электролитов, отмена лекарств, провоцирующих желудочковые аритмии) с целью лечения и профилактики аритмий ЕОК IIaC (УУР С, УДД 5) [253].
  • Пациентам с ХСН и ухудшением течения желудочковых аритмий рекомендуется проведение коронарной реваскуляризации для улучшения прогноза заболевания. ЕОК IIaC (УУР B, УДД 2) [104,254-257].
  • Пациентам с ХСНнФВ и желудочковым нарушениям ритма рекомендуется оптимизация доз иАПФ (или АРА или валсартан+сакубитрил ), бета- адреноблокаторов, альдостерона антагонистов с целью снижения риска внезапной сердечной смерти ЕОК IA (УУР В, УДД 2) [198,199,201,258,259,204,205].
Комментарии. В случае если пациент находится на терапии иАПФ или АРА наличие желудочковых нарушений ритма сердца является дополнительным поводом перевода на валсартан+сакубитрил, так как по данным исследования PARADIGM HF на фоне приема валсартан+сакубитрил в сравнении с эналаприлом снижался риск ВСС [260].
 
  • Пациентам с ХСНнФВ, ФВ ЛЖ ≤35 %, находящимся на оптимальной медикаментозной терапии, рекомендована имплантация ИКД или СРТ-Д с целью профилактики внезапной сердечной смерти ЕОК IA (УУР A, УДД 1 [261-267].
  • Рутинное назначение антиаритмических препаратов I и III класов не рекомендуется пациентам с ХСН и бессимптомными ЖА по соображениям безопасности (декомпенсация ХСН, проаритмогенный эффект или смерть) ЕОК IIIA (УУР В, УДД 2) [252,268-270].
Комментарии. У пациентов с ХСН и сердечной ресинхронизирующей терапией частая желудочковая экстрасистолия (более 8% от общего количества комплексов QRS за сутки) требует назначения антиаритмического лечения или проведения катетерной  аблации, так как ее наличие может приводить к уменьшению процента бивентрикулярной стимуляции менее 92% и, таким образом, снижать эффективность ресинхронизирующей терапии [271].
 
  • Пациентам с ХСН рекомендовано назначение амиодарона для лечения частых симптомных ЖЭС или неустойчивых желудочковых тахикардий. ЕОК IIbB (УУР B, УДД 2) [272-274].
Комментарии. Однако следует учитывать, что такая терапия может оказать обратный эффект на прогноз, особенно у тяжелых пациентов ХСНнФВ.
 
  • Пациентам с ХСН рекомендовано проведение катетерной аблации для лечения частых симптомных ЖЭС или неустойчивых желудочковых тахикардий. ЕОК IIbB (УУР С, УДД 4) [275-277].
  • Катетерная аблация рекомендована пациентам с ХСН и дисфункцией ЛЖ вследствие большого бремени ЖЭС (более 24%) с целью восстановления функции левого желудочка ЕОК IIaC (УУР С, УДД 4) [275-277].
  • Применение антиаритмических препаратов IA и IC классов не рекомендуется у пациентов с систолической ХСН для лечения и профилактики желудочковых нарушений ритма сердца ЕОК IIIA (УУР А, УДД 1) [252,269,270,278].
  • Пациентам с ишемической кардиомиопатией и повторными эпизодами симптомных устойчивых желудочковых тахикардий, несмотря на продолжающуюся терапию бета-адреноблокаторами, альдостерона антагонистами и иАПФ/АРА/ валсартан+сакубитрил, а также в случаях электрического шторма при неэффективности или непереносимости амиодарона с целью подавления желудочковых аритмий рекомендована катетерная аблация ЕОК IВ (УУР А, УДД 1) [267,279-281].
Комментарии. Следует учитывать количество желудочковых аритмии, тип купирования (сверхчастная стимуляция или эндокардиальная дефибрилляция), потенциальные побочные эффекты от приема амиодарона и желание пациента

  • При рефрактерности аритмии к медикаментозной терапии отдельным пациентам с ХСН вследствие неишемической кардиомиопатии рекомендована катетерная аблация с целью получения контроля над желудочковыми тахикардиями или предотвращения повторных разрядов ИКД. ЕОК IIbB (УУР B, УДД )[282-287].

3.1.6. Особенности лечения пациентов с хронической сердечной недостаточностью и фибрилляцией предсердий

  • Вне зависимости от ФВ ЛЖ всем пациентам ХСН и фибрилляцией предсердий (ФП), особенно в случае впервые зарегистрированного эпизода ФП или пароксизмальной форме ФП, рекомендуется:
  • выявить потенциально корректируемые причины (гипо- или гипертиреоидизм, электролитные нарушения, неконтролируемая АГ, пороки митрального клапана) и провоцирующие факторы (хирургическое вмешательство, инфекция дыхательных путей, обострение астмы/хронической обструктивной болезни легких, острая ишемия миокарда, злоупотребление алкоголем), определяющие основную тактику ведения пациента;
  • оценить риск инсульта и необходимость назначения антикоагулянтной терапии;
  • оценить частоту желудочковых сокращений и необходимость их контроля;
  • оценить симптомы ФП и ХСН.
ЕОК IC (УУР C, УДД 5) [253]
 
  • Для установления риска тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий рекомендовано использовать шкалу CНA2DS2-VASc ЕОК IA, (УУР В, УДД 3) [288-290].
Комментарии. Необходимость профилактики инсульта и артериальных ТЭО при неклапанной фибрилляции предсердий определяется суммой баллов по шкале CНA2DS2- VASc.

  • Терапия оральными антикоагулянтами для профилактики тромбоэмболических осложнений рекомендуется пациентам с пароксизмальной или персистирующей/ постоянной формой ФП, при отсутствии противопоказаний и независимо от выбранной стратегии ведения пациента (контроль ЧСС и контроль ритма) ЕОК IA (УУР А, УДД 1) [291].
  • Решение вопроса о назначении терапии оральными антикоагулянтами для профилактики тромбоэмболических осложнений рекомендуется всем пациентам с пароксизмальной или персистирующей/постоянной формой ФП,  имеющим  по шкале CНA2DS2-VASc 2 и более баллов для мужчин и 3 и более баллов для женщин, ЕОК IA (УУР А, УДД 2) [292-295].
  • При инициации антикоагулянтной терапии у пациентов ХСН и неклапанной ФП рекомендовано, при отсутствии противопоказаний, назначение прямых антикоагулянтов (гепарина и его производных) перорально, но не непрямых антикоагулянтов (антагонистов витамина K), в связи с меньшим риском развития инсульта, геморрагических интракраниальных осложнений и смерти. ЕОК IA (УУР А, УДД 1) [292-297].
  • Рекомендуется перевод на прием апиксабана, ривароксабана или дабигатрана этексилата пациентов с ХСН и фибрилляцией предсердий,  находящихся на терапии непрямым антикоагулянтом (антагонистами витамина K), в случае плохого контроля МНО или предпочтения пациента при отсутствии противопоказаний для увеличения эффективности и безопасности терапии. ЕОК IIbA (УУР В, УДД 1) [293,294,297,298].
 
  • Пациентам с ХСН рекомендована терапия иАПФ/АРА/ валсартан+сакубитрил , бета-адреноблокаторами и альдостерона антагонистами в том числе для снижения частоты возникновения ФП ЕОК IA (УУР A, УДД 1) [117,299-303].
  • Амиодарон рекомендован пациентам с ХСН и ФП для фармакологической кардиоверсии. ЕОК IIaC (УУР В, УДД 2) [304-307].
  • Применение амиодарона  рекомендовано у пациентов с пароксизмальной формой ФП в случае неэффективности терапии бета-адреноблокаторами для контроля симптомов ЕОК IIaC (УУР В, УДД 2) [304-307].

  • Экстренная электрическая кардиоверсия рекомендуется всем пациентам с ХСН, если ФП привела к гемодинамической нестабильности, для улучшения клинического состояния пациента ЕОК IC (УУР C, УДД 5) [253].
Комментарии. Под гемодинамической нестабильностью следует понимать значимое снижение артериального давления, сопровождающееся пресинкопальным/синкопальным состоянием, острой декомпенсацией сердечной недостаточности.
 
  • Внутривенное болюсное введение амиодарона или дигоксина рекомендуется пациентам с ХСН IV ФК, в дополнение к лечению ОСН для уменьшения частоты сокращений желудочков (ЧСЖ) ЕОК IIaB (УУР B, УДД 2) [308,309].
Комментарии. Оптимальной ЧСЖ на фоне ФП является ЧСЖ от 80 до 100 уд/мин в покое, однако в некоторых случаях ЧСЖ до 110 может быть приемлема [310-313].
 
  • Для пациентов с ХСН I-III ФК, находящихся в состоянии эуволемии, пероральное назначение бета-адреноблокаторов рекомендуется  в  качестве  первой  линии терапии для контроля ЧСЖ ЕОК IA (УУР В, УДД 2) [314].
Комментарии. У пациентов с ХСН и ФП бета-адреноблокаторы не улучшают прогноза по сравнению с другими препаратами, контролирующими частоту сокращения желудочков [315].
 
  • Для пациентов с ХСН I-III ФК класса рекомендуется применение дигоксина в тех случаях, когда ЧСЖ остается высокой несмотря на применение бета- адреноблокаторов или при невозможности назначения бета-адреноблокаторов для контроля ЧСЖ ЕОК IIaB (УУР B, УДД 2) [316,317].
Комментарии. Оптимальной ЧСЖ на фоне ФП является ЧСЖ от 60 до 100 уд/мин в покое, однако в некоторых случаях ЧСЖ до 110 может быть приемлема.
 
  • Катетерная аблация АВ узла рекомендуется в отдельных случаях для контроля ЧСС и улучшения симптомов у пациентов резистентных или не отвечающих на интенсивную фармакологическую терапию контроля ритма или ЧСС, принимая во внимание, что эти пациенты становятся зависимыми от кардиостимулятора ЕОК IIaB (УУР B, УДД 2) [318].

  • Электрическая кардиоверсия или медикаментозная кардиоверсия амиодароном в случае выбора тактики контроля ритма рекомендуется у пациентов с сохраняющимися симптомами ХСН, несмотря на оптимальное медикаментозное лечение и адекватный контроль ЧСЖ, для улучшения симптомов/клинического статуса пациента ЕОК IIbС (УУР В, УДД 2) [305,319].
Комментарии. Следует учитывать вероятность удержания синусового ритма при принятии решения о проведении кардиоверсии.
  • Изоляция устьев легочных вен рекомендована пациентам с ХСН и пароксизмальной формой ФП в тех случаях, когда пароксизмы вызывают неприятные симптомы, несмотря на применение рекомендованной медикаментозной терапии и лечение с помощью имплантированных устройств для улучшения клинической симптоматики ЕОК IIaB (УУР А, УДД 1) [320,321,323].
  • Аблация устьев легочных вен рекомендована у пациентов с ХСНнФВ, персистирующей формой фибрилляции предсердий и имплантированным устройствами, препятствующими развитию брадикардии, если достижение и удержание синусового ритма считаются вероятными, особенно если начало ФП было связано с ухудшением симптомов сердечной недостаточности или пациент является кандидатом для СРТ для уменьшения симптомов сердечной недостаточности.
ЕОК IIaA (УУР А, УДД 1) [320,321,323].

Комментарии. Аблация устьев легочных вен с меньшей вероятностью будет успешной у пациентов с длительной ФП и значительной дилатацией правого или левого предсердия

  • В отдельных случаях, если пароксизмы ФП провоцируют тяжелые симптомы или изоляция легочных вен неэффективна или невозможна, рекомендована катетерная аблация АВ узла с одновременной правожелудочковой стимуляцией с целью уменьшения симптомов сердечной недостаточности ЕОК IIbB (УУР B, УДД 2) [324,325].
  • Амиодарон рекомендуется пациентам с ХСН и ФП в случае выбора тактики контроля ритма до (и после) успешной электрической кардиоверсии для поддержания синусового ритма и уменьшения клинической симптоматики ЕОК IIbB (УУР B, УДД 2) [304-307].
Комментарии. Следует учитывать, что по данным AF-CHF тактика контроля ритма при помощи амиодарона не показала своих преимуществ пред тактикой контроля ЧСС. Тем самым рекомендуется начинать терапию бета-адреноблокаторами с добавлением или без добавления дигоксина и при  неэффективности рассмотрение вопроса о контроле ритма при помощи амиодарона или катетерной аблации. В случае тяжело протекающих пароксизмов и нежелании пациента оставаться с ФП возможно начало терапии с амиодарона. Следует учитывать побочные эффекты, связанные с применением амиодарона и также то, что препарат может негативно влиять на пациентов с ФВЛЖ < 35% и NYHA III-IV [272,319].
 
  • Антиаритмические препараты I класса не рекомендуются пациентам с ХСН, т. к. они повышают риск смерти ЕОК IIIA (УУР А, УДД 1) [252,268,269].

3.1.7. Лечение пациентов с хронической сердечной недостаточностью и сочетанной патологией
Наличие у пациента с ХСН сочетанной патологии может влиять на особенности его ведения. Это связано с несколькими причинами. Во-первых, наличие у пациента с ХСН поражения других органов может являться значимым неблагоприятным прогностическим фактором. Во-вторых, требующаяся при этом лекарственная терапия может неблагоприятно влиять либо на течение ХСН, либо на сопутствующие заболевания. Наконец, при сочетанном приеме нескольких групп лекарственных препаратов могут выявляться серьезные лекарственные взаимодействия между препаратами. Серьезным аргументом является также то, что очень часто в рандомизированных клинических исследованиях специально не изучалось сочетание ХСН и заболеваний других органов и систем. Это привело к недостатку доказательной базы по ведению таких пациентов и очень часто алгоритмы лечения основаны лишь на мнении экспертов по данной проблеме. Следует отметить, что для ведения таких групп пациентов применяются все общие подходы к диагностике и лечению, за исключением особых ситуаций, описанных ниже.

Артериальная гипертония
 
Артериальная гипертония в настоящий момент является одним из основных этиологических факторов ХСН. Доказано, что антигипертензивная терапия значимо улучшает исходы и симптоматику ХСН.
 
  • Ингибиторы АПФ (при непереносимости – АРА) или валсартан+сакубитрил , бета- адреноблокаторы или альдостерона антагонисты (или комбинация) рекомендуются для снижения уровня АД в качестве первой, второй и третьей линии терапии, соответственно, ввиду их доказанной эффективности у пациентов с ХСН и сниженной ФВ ЛЖ (снижение риска смерти и госпитализаций из-за СН) ЕОК IA (УУР А, УДД 2) [183,188-190,192,198,199,201,204,205,326-328].
Комментарии. Данная терапия также безопасна у пациентов с ХСН с сохраненной и промежуточной ФВЛЖ.
  • Тиазидные или петлевые диуретики рекомендуются для усиления гипотензивной терапии при недостаточной антигипертензивной эффективности применения комбинации иАПФ (АРА вместо иАПФ, но не вместе!), бета-адреноблокаторов и альдостерона антагонистов у пациентов с ХСН и артериальной гипертонией. ЕОК IA (УУР А, УДД 1) [329-331].
  • Назначение амлодипина рекомендуется у пациентов с ХСН и артериальной гипертонией для усиления гипотензивной терапии при недостаточной антигипертензивной эффективности применения комбинации иАПФ (АРА вместо иАПФ, но не вместе!), бета-адреноблокаторов, альдостерона антагонистов и диуретиков. ЕОК IIbA (УУР А, УДД 2) [249,332].
  • Назначение фелодипина рекомендуется у пациентов с ХСН и артериальной гипертонией для усиления гипотензивной терапии при недостаточной антигипертензивной эффективности применения комбинации иАПФ (АРА вместо иАПФ, но не вместе!), бета-адреноблокаторов, альдостерона антагонистов и диуретиков. ЕОК IIbB (УУР В, УДД 2) [247].
Комментарии. Амлодипин и фелодипин не влияют на прогноз пациентов  с  СН  и являются эффективными препаратами для лечения артериальной гипертонии.
 
  • Назначение дилтиазема и верапамила   не рекомендуется пациентам с ХСНнФВ из- за их отрицательного инотропного действия и риска ухудшения ХСН. ЕОК IIIC (УУР А, УДД 2) [246,333].
Комменарии. Клинические исследования верапамила при СН практически отсутствуют в связи с его известным отрицательным инотропным действием и предупреждением производителей [333].

  • Моксонидин не рекомендуется пациентам с ХСНнФВ вследствие увеличения риска смерти. ЕОК IIIB (УУР А, УДД 2) [334].
  • Назначение альфа-адреноблокаторов не рекомендуется для снижения уровня АД пациентам с ХСН и артериальной гипертонией, из-за возможной нейрогормональной активации, задержки жидкости и ухудшения клинической симптоматики. ЕОК IIIA (УУР А, УДД 2) [335-337].

Дислипидемии
 
  • Начало гиполипидемической терапии ингибиторами ГМГ-КоА редуктазы пациентам с ХСН II-IV ФК не рекомендуется, так как не влияет на прогноз, если у пациентов нет других показаний к назначению этих препаратов. ЕОК IIIA (УУР А, УДД 2) [237,338].
Комментарии. По результатам крупных рандомизированных клинических исследований у пациентов с ХСН применение ингибиторов ГМГ-КоА редуктазы не ведёт к улучшению прогноза. В то же время такая терапия безопасна и ее продолжение может быть рассмотрено у пациентов, которые ее уже получают.

Стенокардия напряжения
 
  • Бета-адреноблокаторы рекомендуются в качестве препаратов 1-й линии антиангинальных препаратов у пациентов с ХСН и стенокардией напряжения  в связи с их способностью не только уменьшать симптомы стенокардии, но и снижать риск госпитализаций из-за СН и риск смерти. ЕОК IA (УУР А, УДД 2) [199,201,327,328].
  • При недостаточной эффективности бета-адреноблокаторов (при достижении максимальной дозировки) или их непереносимости у пациентов ХСНнФВ с синусовым ритмом (ЧСС ≥ 70) к терапии рекомендуется добавить ивабрадин с антиангинальной целью, как рекомендованное средство лечения СН. ЕОК IIaB (УУР В, УДД 2) [221,339,340].
  • Короткодействующие оральные или транскутанные органические нитраты рекомендуются у пациентов с СН для устранения симптомов стенокардии. ЕОК IIbB (УУР В, УДД 2) [233,234,341].
  • Оральные или транскутанные органические нитраты пролонгированного действия рекомендованы у пациентов с СН для устранения симптомов стенокардии. ЕОК IIaB (УУР В, УДД 2). [233,341].
Комментарии. Органические нитраты являются эффективным антиангинальным средством. Безопасность пролонгированных органических нитратов при СН, в отличие от короткодействующих, не исследовалась.
 
  • Триметазидин рекомендуется назначать пациентам с ХСН при сохранении приступов стенокардии, несмотря на терапию бета-адреноблокаторами,  для усиления антиангинального эффекта как эффективное средство, безопасное при СН. ЕОК IIaA (УУР А, УДД 1) [342-344].
  • Амлодипин рекомендуется у пациентов с ХСН, не переносящих бета- адреноблокаторы, для лечения стенокардии, как препарат второй линии и эффективное антиангинальное средство, безопасное при СН. ЕОК IIbB (УУР В, УДД 2) [249].
  • У пациентов с ХСН и непереносимостью бета-адреноблокаторов для лечения стенокардии рекомендуется рассмотреть возможность назначения ранолазина или никорандила ЕОК II bC (УУР С, УДД 5). [253]
Комментарии. Ранолазин и никорандил являются эффективными  средствами  для лечения стенокардии, однако их безопасность при СН неизвестна.
 
  • Назначение дилтиазема и верапамила не рекомендуется у пациентов с ХСНнФВ из-за отрицательного инотропного действия и риска ухудшения СН. ЕОК IIIC (УУР А, УДД 4) [246,333].
  • Пациентам с ХСН рекомендуется проведение реваскуляризации миокарда при сохранении приступов стенокардии, несмотря на антиангинальную терапию для улучшения клиничекой симптоматики. ЕОК IA (УУР А, УДД 1) [345,346].

Сахарный диабет
 
Для лечения пациентов с ХСН и сахарным диабетом применяются те же лекарственные препараты, включая бета-адреноблокаторы. Риск развития гипогликемии и других побочных эффектов на фоне их приема резко преувеличен.
 
  • Пациентам с ХСНнФВ в сочетании с СД 2 типа, рекомендованы препараты класса ингибиторов #дапаглифлозин и эмпаглифлозин, канаглифлозин# (кроме тяжелых пациентов ХСН 3-4 ФК для канаглифлозина#) для гликемического контроля и снижения риска госпитализаций по поводу СН в качестве препаратов первой линии. ЕОК IA (УУР В, УДД 1) [207,347-349].
Комментарии. В исследовании DAPA-HF назначение #дапаглифлозина у пациентов с ХСНнФВ сопровождалось снижением риска сердечно-сосудистой смерти и госпитализаций по поводу СН.
 
  • Метформин рекомендован пациентам с ХСН в сочетании с сахарным диабетом 2 типа для гликемического контроля, при отсутствии противопоказаний. ЕОК IIaC (УУР С, УДД 4) [350-353].
Комментарии. Метформин противопоказан пациентам с тяжелой почечной (СКФ <30 мл/мин/1,73м2) и печеночной недостаточностью из-за риска развития лактоацидоза.
 
  • Для коррекции гипергликемии у пациентов c ХСН II-IV функционального класса не рекомендуется использовать тиазолидиндионы, так как эти препараты вызывают задержку жидкости и увеличивают риск обострений ХСН. ЕОК IIIA (УУР А, УДД 1) [243-245].
  • Ингибитор дипептидилпептидазы-4 саксаглиптин не рекомендован для лечения сахарного диабета у пациентов с СН или имеющих повышенный риск ее развития, так как приводит к увеличению риска госпитализации по поводу СН. ЕОК IIIB (УУР А, УДД 2) [354].
  • Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 ситаглиптин и линаглиптин рекомендованы для лечения сахарного диабета 2-го типа у пациентов с СН, так как являются безопасными при СН и не влияют на риск госпитализации по поводу СН. ЕОК IIbB (УУР С, УДД 2) [355,356].
  • Аналоги глюкагоноподобного пептида-1 рекомендованы для лечения сахарного диабета 2-го типа у пациентов с СН, так как являются безопасными при СН и не влияют на риск госпитализации по поводу СН. ЕОК IIbA (УУР А, УДД 2) [354-364].

Таблица 9. Рекомендованные препараты для лечения сахарного диабета 2-го типа у пациентов с ХСН



Хроническая обструктивная болезнь легких
 
Постановка диагноза ХОБЛ у пациентов с ХСН затруднена в связи со схожестью симптомов и признаков, трудностью интерпретации данных спирометрии. В то же время имеет место гипердиагностика ХОБЛ и бронхиальной астмы у пациентов с СН. Наличие хронической бронхообструкции не является противопоказанием для назначения бета-адреноблокаторов при ХСН.
 
  • У пациентов с ХСН и ХОБЛ для лечения СН рекомендовано использование кардиоселективных бета-адреноблокаторов (бисопролол, метопролол   (таблетки с пролонгированным высвобождением/пролонгированного действия), небиволол), имеющих меньший риска развития бронхообструкции. ЕОК IIаА (УУР А, УДД 1) [365-369].
Комментарии. Назначение и увеличение дозы необходимо проводить под строгим врачебным контролем Появление кашля требует исключения как обострения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), так и непереносимости иАПФ.
 
  • Пациентам с ХСНнФВ и синусовым ритмом с выраженными обструктивными изменениями бронхиального дерева при невозможности назначения β-АБ или использования целевых дозировок, при ЧСС > 70 уд/мин рекомендуется добавить к терапии ивабрадин для лечения СН. ЕОК IIaC (УУР В, УДД 2) [370].

Почечная недостаточность

Значимое снижение скорости клубочковой фильтрации является не только независимым неблагоприятным прогностическим признаком, но и противопоказанием к приему определённых лекарственных средств. Практические аспекты применения лекарственных препаратов изложены в приложениях Г.

Анемия
 
Для диагностики анемии необходимо ориентироваться на уровень гемоглобина и эритроцитов в общем анализе крови, для подтверждения дефицита железа - на концентрации сывороточного ферритина и трансферрина.
 

  • У пациентов с ХСН не рекомендуется назначение препаратов эритропоэтина (эпоэтин альфа) для лечения анемии, так как не улучшает клинические исходы, но увеличивает частоту тромбоэмболических событий. ЕОК IIIB (УУР А, УДД 2) [371].

Пероральные препараты железа неэффективны. Определенное улучшение симптоматики отмечается при использовании внутривенных  форм,  в  частности железа карбоксимальтозат .
 

  • Внутривенное введение #железа карбоксимальтозата рекомендуется симптоматическим пациентам с ХСНнФВ и дефицитом железа (сывороточный ферритин <100µg/L, или уровень ферритина в диапазоне 100-299µg/L при уровне сатурации трансферина <20%) с целью улучшения симптомов СН, функциональных возможностей и качества жизни пациентов с XСН. ЕОК IIaA. (УУР А, УДД 2) [372,373].
Комментарии. Расчет дозы препарата производится индивидуально в зависимости 

от исходных значений гемоглобина и веса пациента (таблица 10) [373]


Таблица 10 Расчет кумулятивной дозы #железа карбоксимальтозата у пациентов с ХСНнФВ и дефицитом железа.


 

Протезы клапанов сердца
 
  • При наличии механического протеза клапана сердца у пациента с ХСН рекомендуется неопределенно долго (пожизненно) использовать непрямые антикоагулянты (антагонисты витамина K) под контролем международного нормализованного отношения (МНО) для снижения риска тромбоэмболических осложнений ЕОК IB (УУР В, УДД 3) [374].
  • Добавление к терапии низких доз ацетилсалициловой кислоты (75-100 мг/сут) рекомендовано пациентам с механическим протезом клапана сердца, у которых на фоне лечения непрямыми антикоагулянтами (антагонистом витамина К) и целевого уровня МНО произошла тромбоэмболия для снижения риска тромбоэмболических осложнений. ЕОК IIbC (УУР В, УДД 3) [374].
Комментарии. Целевое МНО зависит от типа протеза, его позиции, наличия дополнительных факторов риска ТЭО и одновременного применения ацетилсалициловой кислоты.

  • При наличии биологического протеза клапана у пациентов с ХСНнФВ (<35%) рекомендуется неопределенно долгое (пожизненное) использование оральных антикоагулянтов для снижения риска тромбоэмболических осложнений ЕОК  IC (УДД 3 УУР В) [374].
Комментарии. Предпочтение следует отдавать непрямым антикоагулянтам. Апиксабан, ривароксабан, дабигатрана этексилат можно применять через 3 месяца после имплантации биологического протеза.

  • Применение апиксабана, ривароксабана, дабигатрана этексилата у пациентов с механическим протезом клапана сердца не рекомендуется, из-за их неэффективности ЕОК IIIB (УДД 2, УУР А) [375].
Депрессия
 
Депрессия является независимым неблагоприятным прогностическим признаком при ХСН.

  • Для лечения депрессивных эпизодов у пациентов СН не рекомендуется применение трициклических антидепрессантов (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин) и нейролептиков (галоперидол и др.) из-за их высокой кардиотоксичности. ЕОК IIIA (УУР С, УДД 5) [376-383].
  • У пациентов с ХСН рекомендуется назначение сертралина и эсциталопрама для лечения депрессивных эпизодов. ЕОК IIbB (УУР В, УДД 2) [384,385].
Комментарии. Сертралин и эсциталопрам в клинических исследованиях продемонстрировали свою безопасность у пациентов с ХСН.

3.1.8. Лечение пациентов с ХСН в особых группах
За последние годы получены многочисленные доказательства определенных различий в патогенезе, механизмах развития, клинической симптоматики и ответе на лечение ХСН в зависимости от пола, возраста, национальных особенностей. Следует учитывать также тот факт, что в рандомизированных клинических исследованиях многие представители особых групп не составляли репрезентативную выборку [386] и имеются лишь результаты анализа подгрупп или когортные исследования [387]. Тем не менее, в настоящее время отсутствуют основания для разного подхода к лечению зависимости от пола, возраста, расы и национальной принадлежности пациента.
 
  • У пациентов с ХСН рекомендуются единые стандарты лечения СН вне зависимости от пола, возраста, расы и национальной принадлежности пациента. ЕОК IA (УУР В, УДД 3) [386,387].
Комментарии. Известно, что у женщин чаще развивается кашель на фоне приема иАПФ, что ведёт к более частому использованию АРА

3.1.9. Лечение пациентов с ХСН с промежуточной и сохраненной ФВ ЛЖ.
Лечение СНпФВ, направленное на уменьшение симптомов, улучшение течения и прогноза заболевания

  • У пациентов с симптоматичной ХСНпФВ рекомендуется рассмотреть возможность приема бета-адреноблокаторов, разрешенных при ХСНнФВ, иАПФ/АРА/ валсартан+сакубитрил и альдостерона антагонистов, с целью снижения риска сердечно сосудистой смерти и госпитализации из-за ХСН. EOK нет (УУР A, УДД 2) [388-391].
Комментарии. Специальных исследований по лечению пациентов с ХСНпФВ не проводилось. В то же время проведенные в последние годы субанализы ранее выполненных исследований по лечению пациентов с ХСН с ФВ ЛЖ >40 %, а также мета-анализ исследований по использованию бета-адреноблокаторов при ХСН показали способность, по крайней мере, ингибиторов иАПФ/АРА/валсартан+сакубитрил, бета- адреноблокаторов и альдостерона антагонистов снижать смертность и число повторных госпитализаций у пациентов с ХСНпФВ.

  • У пациентов с ХСНпФВ рекомендуется рассмотреть возможность использование дигоксина по тем же принципам и с соблюдением тех же правил использования как при лечении пациентов с ХСНнФВ ЕОК нет (УУР B, УДД 2) [392].
Лечение СНсФВ, направленное на уменьшение симптомов, улучшение течения и прогноза заболевания
  • Пациентам с СНсФВ и застойными явлениями рекомендованы диуретики с целью устранения застойных явлений и уменьшения выраженности  симптомов  и признаков сердечной недостаточности. ЕОК IB (УУР А, УДД 1) [208,209].
  • У пациентов с СНсФВ в эуволюмическом статусе, имеющих выраженные функциональные ограничения и тяжёлую диастолическую дисфункцию левого желудочка рекомендуются диуретики для улучшения клинической симптоматики СН. ЕОК IIaB (УУР B, УДД 2) [393,394].
  • У пациентов с СНсФВ и синусовым ритмом рекомендуется назначение иАПФ/АРА, бета-адреноблокаторов, альдостерона антагонистов с целью снижения риска госпитализаций, связанных с обострением сердечной недостаточности ЕОК IIbB (УУР B, УДД 2) [194,395-399].
Комментарии. Для ингибиторов АПФ и АРА имеются ограниченные доказательства способности уменьшать выраженность симптомов и улучшать функциональный класс при СНсФВ. [194,398].

Способность бета-адреноблокаторов и альдостерона антагонистов уменьшать выраженность симптомов при СНсФВ не доказана [388, 400,401].

Сведения об эффективности ингибиторов АПФ и АРА в отношении влияния на риск обострений СНсФВ весьма противоречивы [194,219].

У пациентов с фибрилляцией предсердий бета-адреноблокаторы, по всей видимости, неэффективны; влияние же дигоксина на риск госпитазаций у этой категории пациентов не изучалось.

Все классы препаратов, улучшающие прогноз при cердечной недостаточности с низкой фракцией выброса, оказались неэффективны в плане влияния на прогноз при СНсФВ. [194,398,399,402].
 
3.2. Хирургическое лечение
 
3.2.1. Реваскуляризация у пациентов с хронической сердечной недостаточностью

 
  • Пациентам с ХСН рекомендуется проведение реваскуляризации миокарда при сохранении приступов стенокардии напряжения, несмотря на проводимую антиангинальную терапию для улучшения прогноза и клинического течения ИБС. ЕОК IA (УУР А, УДД 1) [255,345,346].
  • Пациентам с ХСН операция коронарного шунтирования рекомендована как метод выбора у пациентов с СН и многососудистым поражением коронарного русла при допустимом хирургическом риске для улучшения прогноза и клинического течения ИБС. ЕОК IIaB (УУР В, УДД 2) [403-406].
Комментарии. Хирургическая реваскуляризация показана пациентам как с сохраненной ФВ ЛЖ, так и сниженной ФВ ЛЖ. Особенно она актуальна у пациентов с тяжелым трехсосудистым поражением с вовлечением ствола левой коронарной артерии или эквиваленте его поражения (проксимальный стеноз ПНА и ОА одновременно).
 
  • У пациентов с ХСН с одно- или двухсосудистом поражением коронарного русла ЧКВ рекомендовано, как альтернатива операции коронарного шунтирования при достижении полной реваскуляризации для улучшения прогноза и клинического течения ИБС. ЕОК IB (УУР В, УДД 2) [407,408].
Комментарии. У пациентов с трехсосудистым поражением коронарного русла рекомендуется ЧКВ после совместной оценки (кардиологами, кардиохирургами и специалистами по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению) коронарной анатомии пациента, ожидаемой полноты реваскуляризации, наличия сахарного диабета и других сопутствующих заболеваний на основании крупного регистра, включившего 4616 пациентов с многососудистым поражением коронарного русла и СНнФВ наблюдалась сопоставимая смертность (средний период наблюдения составил 2,9 лет) после операции коронарного шунтирования и ЧКВ (при использовании эверолимус покрытых стентов). Несмотря на сопоставимую смертность, выполнение ЧКВ ассоциировано с более высоким риском инфаркта миокарда, особенно у пациентов с неполной и повторной реваскуляризацией. Проведение операции коронарного шунтирования ассоциировано с высоким риском острого нарушения мозгового кровообращения. Таким образом, ЧКВ может быть рассмотрена, как альтернатива операции коронарного шунтирования, в том случае, если удается достичь полной реваскуляризации миокарда. Выбор между ЧКВ и операцией коронарного шунтирования должен основываться на тщательной оценке анатомического поражения коронарных артерий, ожидаемой полноты реваскуляризации, сопутствующих заболеваний (СД, ХПН), выраженности СН и систолической дисфункции ЛЖ, предпочтениях пациента, клинических данных и совместных консультациях кардиолога, кардиохирурга и специалиста по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению.
 
  • Реваскуляризация рекомендуется пациентам с ХСН при наличии жизнеспособного миокарда для улучшения прогноза и клинического течения ИБС. ЕОК IB (УУР В, УДД 2) [409].
Комментарии. Диагностическое обследование пациентов с СН должно включать оценку жизнеспособности миокарда. Ряд исследований показал, что улучшение сократительной функции ЛЖ и выживаемости возможно у пациентов с доказанной ишемией и жизнеспособным миокардом, тогда как отсутствие жизнеспособного миокарда не улучшало прогноз. В исследование STICH были включены пациенты с ФВ ЛЖ менее 35% с или без оценки жизнеспособности миокарда. Операция коронарного шунтирования (КШ) и оптимальная медикаментозная терапия (ОМТ) приводили к одинаковой выживаемости в течение 5 лет наблюдения. Однако для ряда вторичных исходов (смерть от любой причины, госпитализация из-за СН, реваскуляризация миокарда) операция коронарного шунтирования превосходила ОМТ.
 
  • Левожелудочковая аневризмэктомия при проведении операции коронарного шунтирования рекомендуется у пациентов с фракцией выброса левого желудочка 35% и менее, при наличии аневризмы ЛЖ большого размера, формировании тромба большого объема, или если аневризма является источником опасных для жизни аритмий для улучшения гемодинамических показателей и отдаленного прогноза у отдельных пациентов ЕОК IIbB (УУР В, УДД 2) [410-412].
  • Хирургическая реконструкция левого желудочка во время проведения операции коронарного шунтирования рекомендована в отдельных случаях в центрах с опытом проведения подобных операций для улучшения гемодинамических показателей и отдаленного прогноза у отдельных пациентов ЕОК IIbC (УУР C, УДД 2) [411-413].
 
3.3. Иное лечение
 
3.3.1. Сердечная ресинхронизирующая терапия
 
  • Сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ)*** рекомендуется пациентам с симптомной ХСН, синусовым ритмом, длительностью комплекса QRS ≥150 мс, морфологией комплексов QRS, соответствующей БЛНПГ и ФВ ЛЖ ≤35 %, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию с целью уменьшения  симптомов, снижения заболеваемости и смертности ЕОК IA (УУР A, УДД 1) [414-425].
  • СРТ*** рекомендуется пациентам с симптомной ХСН, синусовым ритмом, длительностью комплекса QRS ≥150 мс, морфологией комплексов QRS, не характерной для БЛНПГ, и ФВ ЛЖ ≤35 %, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию с целью уменьшения симптомов, снижения заболеваемости и смертности ЕОК IIaB (УУР B, УДД 1) [414-416,418,-425].
  • СРТ*** рекомендуется симптомным пациентам с ХСН, синусовым ритмом, длительностью комплексов QRS от 130-149 мс, морфологией комплексов QRS, соответствующей БЛНПГ и ФВ ≤35 %, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию с целью уменьшения симптомов и снижения заболеваемости и смертности ЕОК IB (УУР А, УДД 1) [419,426].
  • CРT*** рекомендуется для пациентов с симптомами СН, синусовым ритмом, длительностью комплексов QRS от 130-149 мс, морфологией комплексов QRS, отличной от БЛНПГ, и ФВ ≤35 %, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию с целью облегчения симптомов и снижения заболеваемости и смертности ЕОК IIbB (УУР В, УДД 1) [419,426].
  • Всем пациентам с ХСНнФВ, которым показана желудочковая стимуляция по поводу атриовентрикулярной блокады высокой степени, включая пациентов с ФП и независимо от ФК СН, вместо правожелудочковой стимуляции рекомендуется CРT*** с целью предотвращения прогрессирования СН. ЕОК IA (УУР A, УДД 1) [427-430].
  • Пациентам с ФП, продолжительность комплексов QRS ≥130 мсек и наличием БЛНПГ, ФВ ЛЖ≤35 % и ХСН III-IV ФК (NYHA) несмотря на оптимальную медикаментозную терапию  CРT *** с целью улучшения симптомов и снижения заболеваемости и смертности рекомендуется только в тех случаях, когда есть возможность достижения полноценного бивентрикулярного захвата или предполагается восстановление синусового ритма с целью улучшения клинического течения ХСН ЕОК IIaB (УУР B, УДД 1) [428,431,432,434].
  • Пациентам с ХСНнФВ с имплантированными электрокардиостимулятором*** или кардиовертером-дефибриллятором***, у которых вследствие высокого процента правожелудочковой стимуляции развилось ухудшение течения имеющейся СН несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, рекомендовано проведение CРT*** с целью улучшения течения ХСН. ЕОК IIbB (УУР В, УДД 1) [318, ,420, 427, 428,430, 432, 435, 436].
  • СРТ*** не рекомендуется пациентам с ХСН с длительностью QRS < 130 мс, так как не улучшает прогноз жизни ЕОК IIIA (УУР А, УДД 1) [419,437-439].

3.3.2. Показания для имплантации кардиовертера дефибриллятора***
 
  • Пациентам с СН, перенесшим эпизод желудочковой аритмии, приведший к нестабильности показателей гемодинамики (возникшее не в первые 48 часов после ОИМ и не связанные с обратимыми причинами), рекомендован имплантируемый кардиовертер дефибриллятор (ИКД)*** в тех случаях, когда ожидаемая продолжительность жизни составляет более 1 года при хорошем функциональном статусе для снижения риска внезапной смерти и смертности от всех причин ЕОК IA (УУР A, УДД 1) [261-264].
Комментарии. Решение об имплантации устройства должно приниматься исходя из качества жизни пациента, ФВ ЛЖ (не установлено, есть ли улучшение выживаемости при ФВ ЛЖ ˃35%) и при отсутствии у пациента других заболеваний, которые могут привести к смерти в течение ближайшего года.
 
  • ИКД*** рекомендуется пациентам с ишемической систолической дисфункцией ЛЖ, ФВ ЛЖ <35%, ФК II-III, находящихся на оптимальной медикаментозной терапии, при ожидаемой продолжительности жизни в хорошем функциональном статусе более 1 года для снижения риска внезапной смерти и смертности от всех причин ЕОК IA (УУР A, УДД 1) [440-442].
  • Имплантация ИКД*** не рекомендуется в течение 40 дней после  перенесенного острого инфаркта миокарда, так как не приводит к улучшению прогноза ЕОК IIIA (УУР A, УДД 2) [443,444].
  • ИКД*** рекомендуется пациентам с неишемической систолической дисфункцией ЛЖ, ФВ ЛЖ <35%, ФК II-III, и прогнозе выживаемости более 1 года в хорошем функциональном статусе при наличии оптимальной медикаментозной терапии для снижения риска внезапной смерти и смертности от всех причин ЕОК IIaA (УУР В, УДД 2) [121,272,443].
  • Имплантация ИКД*** рекомендуется пациентам с ХСН IV ФК, рефрактерной к медикаментозной терапии, только в случае, если пациент является кандидатом для проведения СРТ***, имплантации искусственного левого желудочка или трансплантации сердца ЕОК IIbC (УУР А, УДД 2) [445-447].
  • Перед заменой ИКД*** по поводу истощения источника питания устройства рекомендуется повторная оценка функционального статуса пациента и показаний к профилактике внезапной смерти, для определения целей лечения, потребностей пациента и его клинического состояния ЕОК IIaB (УУР В, УДД 3) [448-452].
  • Подкожные кардиовертеры-дефибрилляторы рекомендованы в качестве альтернативы ИКД*** с традиционным трансвенозным доступом у отдельных пациентов с ХСН и отсутствием потребностей в кардиостимуляции, необходимости купирования желудочковых аритмий с помощью антитахикардитической стимуляции и показаний к сердечной ресинхронизирующей терапии с целью профилактики внезапной смерти ЕОК IIbB (УУР B, УДД 2) [453].
Комментарии. Подобные аппараты могут быть предпочтительным вариантом для пациентов с затрудненным трансвенозным доступом или в тех случаях, когда требуется удаление ИКД из-за инфекции. Эти приборы не должны имплантироваться пациентам, нуждающимся в кардиостимуляции, ресинхронизирующей терапии. Кроме того, подобные устройства не обладают возможностью купировать аритмию с помощью антитахикардитической стимуляции.

3.3.3. Другие имплантированные устройства для лечения ХСН

  • Модуляция сердечной сократимости рекомендуется пациентам с систолической дисфункцией ЛЖ, ФВ ЛЖ 25-45%, ХСН II-III ФК, узким комплексом QRS (менее 130 мс) с целью улучшения толерантности к физической нагрузке, улучшения качества жизни и облегчения симптомов сердечной недостаточности. ЕОК IIbB (УУР B, УДД 2) [454-457].
  • Рекомендуется использование метода имплантации систем HeartMate для вспомогательного кровообращения и поддержания функции левого желудочка сердца для альтернативы трансплантации сердца у пациентов с тяжелой степенью ХСН III-IV ФК по NYHA, для использования в качестве «моста» к трансплантации сердца, в качестве альтернативы трансплантации сердца у пациентов с противопоказаниями (возраст, сопутствующие заболевания) или у пациентов с потенциально обратимыми заболеваниями миокарда (например, послеродовая кардиомиопатия) с высокой вероятностью обратного ремоделирования сердца с восстановлением сократительной способности миокарда с целью. ЕОК IIbB (УУР А, УДД 2) [458-467].
Комментарии. Многоцентровые рандомизированные исследования подтверждают клинические преимущества использования имплантируемых систем для вспомогательного кровообращения и поддержания функции левого желудочка сердца для альтернативы трансплантации сердцаи при осуществлении терапии тяжелой степени хронической сердечной недостаточности, демонстрируя значимое превосходство показателей выживаемости, и существенное снижение частоты нежелательных явлений, по сравнению с пациентами, получающими оптимальную медикаментозную терапию.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
 
6.1. Факторы, влияющие на исход заболевания или состояния
 
Высокая смертность от СН обусловлена, в первую очередь, сердечно-сосудистыми причинами, в том числе прогрессированием СН. Повторные госпитализации по поводу ОДХСН является самым мощным предиктором летального исхода [514,515]. По данным регистра OPTIMIZE-HF 29,9% пациентов со сниженной ФВЛЖ и 29,2% с ФВ≥40% госпитализируются повторно в течение 90 дней после выписки [516].

Основными некардиальными причинами декомпенсации СН являются инфекции, неприверженность медикаментозной терапии, несоблюдение водно-солевого режима, злоупотребление алкоголем, прием НПВП, кортикостероидов, препаратов с отрицательным инотропным или кардиотоксичным эффектом.

Инфекции. До 38% декомпенсаций СН, потребовавших госпитализации, обусловлены различными инфекционными заболеваниями [517], в том числе респираторными инфекциями- в 15,3-20% случаев [517,518]. Частота госпитализации пациентов с ХСН значимо повышается во время сезонного гриппа [519]. Кроме того, наличие респираторной инфекции, включая пневмонию, является предиктором неблагоприятного исхода у пациентов с декомпенсацией СН [518,519]. Учитывая связь этих заболеваний, есть основания полагать, что, воздействуя на респираторные инфекции, можно повлиять на течение СН. В первую очередь это относится к гриппу и пневмококковой инфекции, против которых имеются дешевые и доступные вакцины. К настоящему времени отсутствуют завершенные рандомизированные клинические исследования, в которых бы изучалась эффективность такой иммунизации пациентов с СН. Тем не менее, результаты большинства обсервационных работ свидетельствуют о положительном влиянии использования противогрипозных и противопнемококковых вакцин [520-523]. В наиболее крупном Датском национальном когортном исследовании, включившем 134 048 пациентов с ХСН, ежегодная вакцинация против гриппа сопровождалась снижением риска смерти как от сердечно-сосудистых, так и всех причин на 19%. Наиболее выраженным был эффект в случае вакцинации в начале сезона гриппа (сентябрь-октябрь) [523].

Данных о влиянии противопневмококковой вакцинации на течение СН еще меньше. РКИ так же проводились. В 2020 году опубликован мета-анализ, включивший 7 обсервационных исследований [524], по данным которого противопневмококковая вакцинация была ассоциирована с 22% снижением риска смерти у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в т.ч. СН, или с очень высоким риском их развития. В заключение авторы подчеркнули, что из-за дизайна исследования, а также серьезного риска систематической ошибки в трех из включенных исследований, уровень достоверности результатов снижается.

Несмотря на отсутствие рандомизированых клинических исследований, в Европейском и Американском руководствах по диагностике и лечению СН содержатся рекомендации по проведению противогриппозной и противопнемококковой иммунизации пациентов с СН, хотя и без указания класса рекомендации и уровня доказанности [115,253].
 
  • Противогриппозная и протипневмококковая вакцинация рекомендуется всем пациентам ХСН (при отсутствии противопоказаний) для снижения риска смерти. ЕОК нет УУР С, УДД 3 [520-524].
Прием НПВП. НПВП, блокируя компенсаторно повышенный синтез простогландинов у пациентов с СН, повышают сосудистое сопротивление и снижают почечный кровоток, клубочковую фильтрацию и натрийурез [525,526]. Эти механизмы вызывают задержку натрия и жидкости, что повышает риск развития декомпенсации СН [250,527]. Метанализ обсервационных исследований, опубликованный в 2016 году, подтвердил негативное влияние НПВП на течение СН. Максимальное повышение риска декомпенсации СН наблюдалось при использовании неселективных НПВП, при применении ингибиторов ЦОГ-2 это повышение было меньше и не достигало статистической достоверности. В то же время авторы подчеркнули, что такая разница могла быть обусловлена статистической ошибкой из-за малого количества исследований с ингибиторами ЦОГ-2 [528].

Водно-солевой режим. Проведенные исследования не подтвердили необходимость жесткого ограничения потребления воды и соли [529-531]. В то же время дизайн и мощность исследований не позволяют сформулировать четкие рекомендации с указанием класса и уровнем доказанности. Тем не менее, пациентам с СН следует контролировать объем потребляемой жидкости (1,5-2 литра в сутки) и соли (не более 6 граммов соли сутки).

Алкоголь. Алкоголь строго запрещен только для пациентов с алкогольной кардиопатией. Для всех остальных пациентов с ХСН ограничение приема алкоголя имеет вид обычных рекомендаций – не более 20 мл чистого спирта в день для мужчины и 10 мл – для женщины [532].
 
6.2 Острая декомпенсация сердечной недостаточности 
Острая сердечная недостаточность (ОСН) – клинический синдром, характеризующийся быстрым возникновением или утяжелением симптомов и признаков, характерных для нарушенной функции сердца. ОСН – угрожающее жизни состояние, требующее немедленного медицинского вмешательства и в большинстве случаев неотложной госпитализации. Под острой декомпенсацией сердечной недостаточности (ОДСН) понимают быстрое нарастание тяжести клинических проявлений (одышки, выраженности артериальной гипоксемии, возникновение артериальной гипотонии), ставшее причиной срочного обращения за медицинской помощью и экстренной госпитализации у пациента, уже страдающего хронической сердечной недостаточностью (ХСН).

6.2.1. Клинические проявления, классификация и патогенез острой сердечной недостаточности
Клинические проявления ОСН многообразны, но в целом сводятся к двум вариантам – наличию признаков застоя и/или гипоперфузии.

Признаки застоя по малому кругу кровообращения возникают за счет повышения давления в капиллярах легких и по тяжести клинических проявлений варьируются от слабости и утомляемости до развернутой картины отека легких. К типичным признакам относится также ортопноэ, пароксизмальная одышка по ночам, влажные незвонкие хрипы при аускультации обоих легких и характерные изменения на рентгенограмме грудной клетки. Признаки застоя по большому кругу кровообращения включают растяжения вен шеи, увеличение печени, гепато-югулярный рефлюкс, симптомы застоя в пищеварительном тракте, двусторонние периферические отеки, асцит. Быстро нарастающий застой по большому кругу кровообращения может сопровождаться болезненностью в правых отделах живота за счет растяжения капсулы печени.

Признаки застоя (в особенности по малому кругу кровообращения) не всегда свидетельствуют о накоплении жидкости (перегрузке жидкостью). Они могут возникать из-за быстрого перераспределения крови за счет изменения тонуса сосудов.

Проявления гипоперфузии являются следствием низкого сердечного выброса и по тяжести клинических проявлений варьируются от слабости и утомляемости до развернутой картины шока (холодные и влажные конечности, олигурия, спутанность сознания, слабое наполнение пульса). Гипоперфузия часто сочетается с артериальной гипотонией, но не может отмечаться и у пациентов с систолическим АД >90 мм рт. ст.

У пациента с ОДСН признаки застоя и гипоперфузии могут присутствовать как по- отдельности, так и одновременно, меняясь по ходу лечения.

При декомпенсации ХСН обычно имеется период постепенного утяжеления клинических проявлений с нарастанием задержки жидкости в организме. Однако при внезапном присоединении провоцирующего фактора (например, быстром повышении АД, возникновении тахиаритмии, ишемии миокарда) ОДСН может развиться у пациентов с компенсированной ХСН, не имеющих существенной задержки жидкости.

Наличие ОДСН не обязательно свидетельствует о низкой ФВ ЛЖ. При аналогичных клинических проявлениях ОДСН ФВ ЛЖ может оказаться как сниженной (<40%), так и промежуточной (ФВ 40-49%) и даже сохраненной (>50%). При любых клинических проявлениях ОСН не исключено преобладание диастолической дисфункции левого желудочка. Эти обстоятельства следует учитывать при выборе способов лечения, в частности при принятии решения о применении кардиотонических лекарственных средств
 
  • У пациентов с ОСН рекомендуется использовать шкалу клинической оценки гемодинамического профиля, расширенную за счет учета совокупности признаков застоя и гипоперфузии, в том числе для выбора начального лечения ОСН ЕОК IIaB (УУР В, УДД 3) (таблица 11) [533,534].


Таблица 11. Классификация тяжести острой декомпенсации ХСН.



6.2.2 Диагностика острой декомпенсации сердечной недостаточности.
У всех пациентов с подозрением на ОДСН рекомендуется учитывать данные анамнеза и выполнить физикальное обследование для оценки тяжести состояния. ЕОК IC (УУР С, УДД 4) [535].
 

  • Пациентам с ОДСН рекомендуется оценить наличие и выраженность одышки, возможность лежать горизонтально (наличие ортопноэ), участие в акте дыхания вспомогательных мышц, ЧДД, выраженность гипоксемии (цианоза), определить систолическое и диастолическое АД, оценить ЧСС и характер сердечного ритма, температуру тела, наличие и выраженность признаков периферической гипоперфузии (холодные кожные покровы, слабое наполнение пульса, заторможенность, адинамия), наличие и выраженность чрезмерного накопления жидкости и застоя (влажные незвонкие хрипы в легких, растяжение шейных вен, двусторонние периферические отеки, увеличенная печень, асцит, гидроторакс, гидроперикард) для верификации диагноза и определения тяжести состояния. ЕОК IC (УУР С, УДД 4) [535].
У пациентов с подозрением на ОДСН при обследовании рекомендовано использовать следующие диагностические методы:
  • Прицельная рентгенография грудной клетки рекомендуется всем пациентам с ОДСН для выявления венозного застоя в легких, плеврального выпота, верификации отека легких и дифференциальной диагностики. ЕОК IC (УУР В, УДД 3) [536].
  • Эхокардиография рекомендуется пациентам с ОДСН в первые 48 часов после госпитализации для выявления заболеваний, лежащих в основе ОДСН, механизма развития ОДСН и для дифференциальной диагностики. ЕОК IC (УУР В, УДД 3) [537- 541].
Комментарии. Пациентам с ОДСН при развитии шока, подозрении на остро возникшее нарушение внутрисердечной гемодинамики или расслоение аорты эхокардиография рекомендована к выполнению немедленно для выявления заболеваний, лежащих в основе ОДСН, механизма развития ОДСН и для дифференциальной диагностики.
 
  • Повторная эхокардиография в период госпитализации у стабильных пациентов не рекомендуется ЕОК IC (УУР С, УДД 4) [538].
  • Трансторакальное ультразвуковое исследование легких рекомендуется использовать у пациентов с ОДСН для быстрого выявления признаков интерстициального отека (так называемый “blue-protocol” при наличии соответствующего опыта) и гидроторакса ЕОК IIaC (УУР В, УДД 2) [542,543].
  • ЭКГ в 12-ти отведениях рекомендовано всем пациентам с ОДСН в максимально быстрые сроки для выявления нарушений ритма и проводимости и исключения острого коронарного синдрома. ЕОК IC (УУР В, УДД 3) [544,545].
Комментарии. Наибольшее значение имеет выявление острой ишемии миокарда, указывающей на необходимость срочных вмешательств для восстановления коронарного кровотока у пациентов с ОКС, а также тахи- или брадиаритмий, способствующих возникновению ОДСН.
 
  • Пациентам с ОДСН определение насыщения крови кислородом при анализе артериальной крови рекомендовано только в случаях, когда оксигенацию нельзя быстро оценить с помощью пульсовой оксиметрии или необходима точная оценка парциального давления кислорода и углекислого газа в крови (в частности, при наличии артериального катетера у пациентов с кардиогенным шоком) для определения тяжести состояния ЕОК IC (УУР С, УДД 5) [546].
  • Пациентам с отеком легких или хронической обструктивной болезнью легких рекомендуется использование венозной крови для определения pH, парциального давления углекислого газа и концентрации лактата. ЕОК IIaC (УУР С, УДД 5) [546].
  • Инвазивная оценка показателей гемодинамики  при  катетеризации  легочной артерии для диагностики ОДСН всем пациентам не рекомендуется ЕОК IIIC (УУР С, УДД 5) [546].
  • Проведение инвазивной оценки гемодинамики рекомендовано только у гемодинамически нестабильных пациентов при необходимости  выявления механизма декомпенсации. ЕОК IIbC (УУР С, УДД 5) [546].
  • Катетеризация артерий или центральных вен пациентам с ОДСН  для диагностических целей не рекомендована ЕОК IIIC (УУР С, УДД 5) [546].
  • Для всех пациентов рекомендовано определение в крови уровня креатинина (с вычислением клиренса креатинина или скорости клубочковой фильтрации [СКФ]), для выявления поражения других органов и систем организма и определения возможной тактики лечения ЕОК IA (УУР B, УДД 2) [547].
  • Для всех пациентов рекомендовано выполнение развернутого  общего  анализа крови, определение в крови мочевины (или остаточного азота), калия, натрия, глюкозы, билирубина и печеночных ферментов (АсТ и АлТ) для выявления поражения других органов и систем организма и определения возможной тактики лечения ЕОК IС (УУР С, УДД 5) [253].
  • У всех пациентов ОДСН при поступлении в стационар для определения прогноза рекомендовано определить концентрацию сердечных тропонинов T или I в крови. ЕОК IIaB (УУР А, УДД 2) [548-551].
Комментарии. При ОДСН он часто бывает повышенным, что далеко не всегда свидетельствует о наличии острого инфаркта миокард. [548-551].
 
  • У всех пациентов с остро возникшей одышкой рекомендовано определение уровня в крови натрийуретических пептидов – мозгового натрийуретического пептида (BNP) или N-концевого фрагмента его предшественника (NT-proBNP)) для подтверждения диагноза ОДСН. ЕОК IA (УУР А, УДД 2) [549,552-555].
Комментарии. Это исследование рекомендовано для разграничения ОДСН и несердечных причин одышки, оценки тяжести ОДСН и ее прогноза при госпитализации, а также оценки прогноза ОДСН по изменению уровня этих биомаркеров перед выпиской.
 
  • Пациентам с подозрением на ОДСН рекомендовано использование следующих уровней натрийуретических пептидов при уровне BNP в крови <100 пг/мл, NT- proBNP <300 пг/мл для исключения диагноза ОДСН. ЕОК IA (УУР А, УДД 1) [549,552- 555].
Комментарии. В пользу ОДСН свидетельствует концентрация BNP в крови >400 пг/мл; NT-proBNP >450 пг/мл у пациентов моложе 50 лет, >900 пг/мл у пациентов 50-75 лет и >1800 пг/мл у пациентов старше 75 лет [554].
  
6.3. Биомаркеры для оценки прогноза или дополнительной стратификации риска пациентов ОДСН
 
  • Стратификация риска рекомендована пациентам с ОДСН в ранние сроки заболевания, в разные сроки стационарного лечения и при выписке для определения подхода к лечению пациента, принятия решения о возможности его перемещения внутри стационара и сроках безопасной выписки на амбулаторное лечение ЕОК IIbB (УУР С, УДД 5) [253].
  • Определение концентрации в крови мозгового натрийуретического пептида – мозгового натрийуретического пептида (BNP) или N-концевого фрагмента его предшественника (NT-proBNP)) пациентам с ОДСН для определения прогноза рекомендуется при поступлении, при выписке, а также на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи ЕОК IA (УУР В, УДД 2) [57,552,556-560].

Комментарии. Снижение его уровня к выписке сопряжено с более низкой смертностью и частотой повторный госпитализации в ближайшие 6 месяцев. Прогностическое значение мозгового натрийуретического пептида непосредственно при поступлении в стационар невелико.

6.4. Лечение острой декомпенсации сердечной недостаточности

6.4.1. Цели лечения острой сердечной недостаточности в стационаре.

Цели лечения ОСН в стационаре представлены в таблице 12.

Таблица 12. Цели лечения острой декомпенсации сердечной недостаточности в стационаре.



6.4.2. Подходы к первоначальному ведению острой декомпенсации сердечной недостаточности
 

  • Пациентам с ОДСН после госпитализации для улучшения клинических исходов проведение клинической оценки, обследования и лечения рекомендуется начать в максимально быстрые сроки и осуществлять одновременно ЕОК IC (УУР С, УДД 5)
  • При первоначальной оценке состояния пациентов с ОДСН для улучшения клинических исходов помимо скорейшей постановки диагноза и дифференциальной диагностики рекомендовано выявление факторов, провоцирующих и/или усугубляющих ОДСН. ЕОК IC (УУР С, УДД 5) [546].
  • У пациентов с ОДСН для улучшения клинических исходов лечебное воздействие на факторы, провоцирующие или усугубляющие течение ОДСН рекомендовано осуществлять как можно быстрее наряду с устранением клинических проявлений ОДСН ЕОК IC (УУР С, УДД 5) [546].
  • У пациентов с ОДСН мониторирование насыщения крови кислородом с помощью пульсовой оксиметрии или анализа артериальной крови сразу после госпитализации для оценки клинического состояния пациента рекомендовано только в тех случаях, когда оксигенацию нельзя быстро оценить с помощью пульсовой оксиметрии или необходима точная оценка парциального давления кислорода и углекислого газа в крови ЕОК IC (УУР А, УДД 2) [561].
  • У пациентов с отеком легких или хронической обструктивной болезнью легких для оценки клинического состояния рекомендуется провести оценку рН, напряжения углекислого газа в венозной крови и, возможно, уровня лактата, особенно при наличии отека легких или хронической обструктивной болезни легких в анамнезе [253] ЕОК IIaC (УУР С, УДД 5).
  • У пациентов с ОДСН при насыщении крови кислородом <90% (по данным пульсовой оксиметрии или при определении данного показателя в артериальной крови) для улучшения клинических исходов рекомендована оксигенотерапия ЕОК IB (УУР В, УДД 2) [562].
Комментарии. Если нет противопоказаний, концентрация кислорода в  дыхательной смеси при необходимости может быть увеличена до максимума; при этом следует избегать гипероксии.
 
  • У пациентов с ОДСН и достаточно выраженными расстройствами дыхания для улучшения клинических исходов как можно скорее рекомендуется начать неинвазивную вентиляцию легких на фоне спонтанного дыхания ЕОК IIaB (УУР А, УДД 2) [563].
  • У пациентов с ОДСН при применении различных методов поддержки дыхания для улучшения клинического состояния рекомендуется мониторировать насыщение крови кислородом с помощью пульсовой оксиметрии, избегая гипероксигенации, особенно у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких ЕОК IC (УУР В, УДД 2) [561].
  • У пациентов с ОДСН и дыхательной недостаточностью (ЧСС >25 уд. в мин, насыщение крови кислородом <90%), а также при отеке легких для улучшения клинического состояния рекомендуется скорейший перевод пациента на неинвазивную вентиляцию легких, осуществляемую на фоне спонтанного дыхания ЕОК IIaB (УУР А, УДД 1) [564].
Комментарии. Под неинвазивной вентиляцией легких понимают проведение респираторной поддержки без выполнения интубации трахеи, катетеризации трахеи или трахеостомии, где взаимосвязь пациент-респиратор осуществляется при помощи плотно подогнанных носовых и лицевых масок. Кроме этого, в отличие от увлажненного кислорода через носовые катетеры, с помощью маски неинвазивной вентиляции можно достичь высокой концентрации кислорода во вдыхаемой смеси.
 
  • У пациентов с ОДСН в качестве методов неинвазивной вентиляции легких при ОДСН для улучшения клинического состояния рекомендуются дыхание под постоянным положительным давлением (CPAP) и двухуровневая вентиляция под положительным давлением (BiPAP) ЕОК IIaB (УУР В, УДД 2) [569].
  • У пациентов с кардиогенным отеком легких и показаниями к проведению неинвазивной вентиляции для улучшения клинических исходов рекомендуется CPAP. ЕОК IIbВ (УУР В, УДД 2) [563].
  • У пациентов с гиперкапнией и ацидозом (в типичном случае,  имеющих хроническую обструктивную болезнь легких) при наличии показаний к вспомогательной вентиляции легких для поддержки вдоха рекомендуется BiPAP ЕОК IIbВ (УУР В, УДД 2).
Комментарии. Использование данных методов позволяет уменьшить выраженность дыхательных расстройств и потребность интубации трахеи с механической ИВЛ [563].
 
  • У пациентов с ОДСН и артериальной гипотонией применение СPAP/BiPAP не рекомендуется ЕОК IIIC (УУР В, УДД 2) [563].
  • У пациентов с ОДСН и наличием нарушений сознания, комы любой этиологии, психомоторного возбуждения, апноэ и гипопноэ, нестабильных показателей гемодинамики, угрожающих жизни нарушений ритма, неспособности обеспечить проходимость дыхательных путей (обструкция верхних дыхательных путей, невозможность лаважа трахеобронхиального дерева), невозможности плотного прилегания маски из-за деформации лицевого скелета, острого синусита или отита для улучшения клинических исходов рекомендуется интубация трахеи с ИВЛ ЕОК IC (УУР В, УДД 2) [563].
  • У пациентов с ОДСН с дыхательной недостаточностью с гипоксемией (парциальное давление кислорода в артериальной крови <60 мм рт. ст. или 8,0 кПа), гиперкапнией (парциальное давление углекислого газа в артериальной крови >50 мм рт. ст. или 6,65 кПа) и ацидозом (pH <7,35), которые не могут быть устранены неинвазивной вентиляцией легких для улучшения клинических исходов рекомендуется интубация трахеи с ИВЛ ЕОК IC (УУР В, УДД 2) [563].
  • У пациентов с ОДСН при сохранении одышки с ЧДД >35 в мин на фоне неинвазивной вентиляции легких для улучшения клинических исходов рекомендуется интубация трахеи с ИВЛ ЕОК IC (УУР В, УДД 2) [563].
  • Пациентам с ОДСН для контроля диуреза рутинная установка мочевого катетера не рекомендуется ЕОК IIIC (УУР С, УДД 5) [546].
  • Пациентам с ОДСН без выраженной артериальной гипотонии и признаков гипоперфузии сразу после госпитализации в стационар для улучшения клинического состояния рекомендуется внутривенное введение фуросемида (если его не вводили догоспитально) ЕОК IB (УУР С, УДД 3) [566].
  • Пациентам с ОДСН в случаях, когда накопление жидкости не предполагается и единственным механизмом декомпенсации представляется остро возникшее перераспределение крови (например, гипертонический криз у пациентов, до этого эпизода не имевших проявлений сердечной недостаточности, нарушенной сократительной способности ЛЖ и патологии клапанов сердца) внутривенное введение фуросемида не рекомендуется ЕОК IB (УУР С, УДД 3) [566].
  • У пациентов с ОДСН, ранее находившихся на хроническом приеме петлевых диуретиков для лечения ХСН, для улучшения клинического состояния рекомендуется внутривенное назначение фуросемида в дозе, как минимум эквивалентной принимаемой ранее перорально ЕОК IB (УУР С, УДД 5) [567].
  • У пациентов с ОДСН с систолическим АД >90 мм рт. ст, не имеющих признаков гипоперфузии, для облегчения симптомов (прежде всего одышки) и уменьшения застоя в легких рекомендовано внутривенное введение периферических вазодилататоров ЕОК IIaB (УУР В, УДД 2) [568].
  • У пациентов с ОДСН с признаками застоя без артериальной гипотонии для облегчения одышки рекомендуется начинать лечение с внутривенного введения петлевых диуретиков и внутривенной инфузии периферических вазодилататоров ЕОК IIaB (УУР В, УДД 2) [568].
  • У пациентов с ОДСН в случаях, когда накопления жидкости не предполагается и нет артериальной гипотонии (например, при наличии артериальной гипертензии в момент госпитализации у до этого компенсированных пациентов) для облегчения симптомов рекомендуется использование периферических вазодилататоров с крайней осторожностью в выборе дозы мочегонного (или возможном отказе от их использования) ЕОК IIaB (УУР В, УДД 2) [568].
  • У пациентов с ОДСН с фибрилляцией/трепетанием предсердий для устранения тахисистолии пациентам с рекомендуются бета-адреноблокаторы. ЕОК IIaB (УУР В, УДД 3) [569,570].
Комментарии. Их использование при ОДСН требует осторожности, особенно у пациентов с артериальной гипотонией и признаками выраженной задержки жидкости. В идеале решение о применении бета-адреноблокаторов стоит принимать, убедившись в отсутствии выраженных нарушений сократительной способности ЛЖ.
 
  • У пациентов с ОДСН с фибрилляцией/трепетанием предсердий для устранения тахисистолии и противопоказаниями, невозможностью использовать или недосттаточной эффективностью бета-адреноблокаторов рекомендовано внутривенное введение дигоксина для контроля ЧСС ЕОК IIaC (УУР В, УДД 3) [569,570].
  • У пациентов с ОДСН с фибрилляцией/трепетанием предсердий для устранения тахисистолии и противопоказаниями, невозможностью использовать или недосттаточной эффективностью бета-адреноблокаторов  рекомендовано рассмотреть возможность внутривенного введения амиодарона для контроля ЧСС ЕОК IIbC (УУР C, УДД 4) [571-573].
  • Пациентам с ОДСН со сниженной ФВ ЛЖ для улучшения клинических исходов рекомендуется сохранить (или начать) лечение, оказывающее благоприятное влияние на прогноз ЕОК IC (УУР А, УДД 2) [253,574].
  • У пациентов с ХСН с ФВЛЖ <40% рекомендовано назначение определенных (целевых) доз некоторых бета-адреноблокаторов (бисопролола , карведилола или метопролола (таблетки с пролонгированным высвобождением/ пролонгированного действия) при ХСН, карведилола или метопролола при инфаркте миокарда), ингибиторов АПФ и у части пациентов альдостерона антагонистов (спиронолактона или эплеренона) для улучшения прогноза ЕОК IC (УУР С, УДД 4) [575].
Комментарии. У пациентов с ОДСН при гиперкалиемии (концентрация калия в крови >5,5 ммоль/л) или тяжелой почечной недостаточности необходимы отмена, временное прекращение или снижение дозы препаратов, влияющих на ренин-ангиотензиновую систему для улучшения клинических исходов [581]. Пациентам с ОДСН после стабилизации показателей гемодинамики и улучшения функции почек рекомендовано возобновить (или начать) прием препаратов, влияющих на ренин-ангиотензин- овую систему с постепенным увеличением доз вплоть до целевых (или, если это не удалось, до максимально переносимых у данного пациента) для улучшения клинического состояния [576].
 
  • У пациентов с ОДСН при систолическом АД <85 мм рт. ст. и/или ЧСС <50 ударов в мин. рекомендуются отмена, временное прекращение или снижение дозы бета- адреноблокаторов для улучшения клинических исходов. ЕОК IIaC (УУР В, УДД 3). [577].
  • У пациентов с ХСН и систолической дисфункцией, учитывая преимущество валсартан+сакубитрил над ингибитором АПФ и получавших этот препарат ранее рекомендуется сохранить прием валсартан+сакубитрил для улучшения клинических исходов ЕОК IIaB (УУР А, УДД 2) [184,578].
  • У пациентов с ОДСН и систолической дисфункцией после стабилизации гемодинамики пациента (систолическое АД > 100 мм рт ст, отсутствие необходимости в парентеральном введении мочегонных) рекомендуется рассмотреть возможность инициации валсартан+сакубитрил для улучшения клинических исходов ЕОК IIaB (УУР А, УДД 2) [184,578].
Оценка состояния пациента с острой сердечной недостаточностью в период госпитализации. Критерии стабилизации и выписки.
 
  • У пациентов с ОДСН для улучшения клинических исходов в период пребывания в стационаре рекомендуется мониторировать ЧДД, насыщение крови кислородом, состояние сердечного ритма, ЧСС и АД неинвазивными методами, ежедневно определять массу тела и тщательно учитывать объем введенной и выделенной жидкости ЕОК IC (УУР С, УДД 4) [579].
  • У пациентов с ОДСН для улучшения клинических исходов в период пребывания в стационаре рекомендуется ежедневно оценивать  признаки,  связанные  с перегрузкой жидкостью (одышка, застойные хрипы в легких, периферические отеки, масса тела) ЕОК IC (УУР С, УДД 4) [580].
  • У пациентов с ОДСН для улучшения клинических исходов в период пребывания в стационаре определение уровня креатинина, мочевины и электролитов в крови рекомендуется осуществлять как минимум один раз в 48 часов, а в случаях, когда проводится внутривенная терапия или используются средства, влияющие на ренин- ангиотензин-альдостероновую систему - ежедневно (ЕОК IC) (УУР С, УДД 5) [546].
Комментарии. В тяжелых случаях возможна более частая лабораторная  оценка. Функция почек может быть нарушенной при госпитализации и в дальн76шем улучшиться или ухудшиться на фоне лечения мочегонными.
 
  • У пациентов с ОДСН для определения прогноза перед выпиской из стационара рекомендуется повторно оценить концентрацию натрийуретических пептидов в крови ЕОК IB (УУР В, УДД 3) [576].
  • У пациентов с ОДСН для улучшения клинических исходов в период пребывания в стационаре рекомендуется использовать в качестве определяющего фактора для возможности перемещения между разными подразделениями стационара реакцию на лечение ЕОК IIaB (УУР С, УДД 4) [580].
  • У пациентов с рецидивирующими эпизодами ОДСН для улучшения клинического состояния не рекомендована быстрая выписка или слишком быстрый перевод в подразделения с менее активным наблюдением и лечением пациентов ЕОК IC (УУР С, УДД 4) [579].
Комментарии. Перед выпиской из стационара после лечения необходимо, чтобы пациент был гемодинамически стабильным, было ликвидировано накопление жидкости, а функция почек и клиническое состояние пациента на фоне приема пероральных препаратов оставались стабильными как минимум в ближайшие 24 часа.
 
  • Пациентам с ОДСН для улучшения клинических исходов рекомендуется проведение первого амбулаторного визита к врачу или другому медицинскому работнику, вовлеченному в оказание медицинской помощи подобным пациентам в первую неделю после выписки (альтернативный подход – звонок по телефону в первые 3 дня и визит в пределах 2 недель после выписки) ЕОК IB (УУР А, УДД 1) [508].
  • Для улучшения клинических исходов у пациентов с ХСН после эпизода ОДСН рекомендуется организация специализированной структуры, включающей врачей разных специальностей (ЕОК IB) (УУР А, УДД 1) [581].
Стратегии лечения пациентов с острой сердечной недостаточностью, направленные на уменьшение рецидивов и улучшение выживаемости.
 
  • У пациентов, переживших ОДСН, после выписки из стационара рекомендуется надлежащее лечение заболеваний и нарушений, осложнившихся ОДСН и/или способных спровоцировать новый эпизод декомпенсации для улучшения клинических исходов (ЕОК IB) (УУР B, УДД 3) [576].
Комментарии. У пациентов, переживших ОДСН, после выписки из стационара рекомендуется поддержание нормального АД у пациентов с артериальной гипертензией, нормоволемии при ХСН, коррекция нарушений внутрисердечной гемодинамики, предотвращение пароксизмов тахиаритмии или эпизодов тахисистолии при сохраняющихся устойчивых нарушениях ритма сердца (фибрилляции или трепетании предсердий), адекватное лечение болезней легких и предотвращении повторных эпизодов легочной эмболии для улучшения клинических исходов [547].
 
  • У пациентов ХСН сФВ ЛЖ <40% рекомендовано титрование вплоть до достижения целевых доз бета-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ (при непереносимости АРА) или валсартан+сакубитрил ; альдостерона антагонистов (спиронолактона или эплеренона) для улучшения клинических исходов (ЕОК IIaB) (УУР В, УДД 3) [575,582].
Комментарии. Подбор доз может быть начат после стабилизации показателей гемодинамики и при отсутствии других противопоказаний. У пациентов с ОДСН для улучшения клинических исходов в случае, если титрование доз этих препаратов не было завершено в стационаре, требуется его продолжение на амбулаторном этапе и соответствующие предписания должны быть даны при выписке [577].
 
  • У пациентов с декомпенсацией ХСН, принимавших бета-адреноблокаторы, рекомендуется сохранение приема препаратов этой группы для улучшения клинических исходов, если нет выраженной брадикардии, атриовентрикулярных блокад высокой степени, симптоматической артериальной гипотонии и гипоперфузии. ЕОК IIaB (УУР А, УДД 3) [576,582].
  • У пациентов с декомпенсацией ХСН, принимавших бета-адреноблокаторы, в ситуациях временного снижения дозы или прекращения приема бета- адреноблокатора в момент госпитализации рекомендовано последующее возобновление титрования доз вплоть до целевой, когда состояние стабилизируется для улучшения клинических исходов ЕОК IIaB (УУР А, УДД 3) [576,582].

6.4.3. Лекарственные средства, применяемые для лечения пациентов с острой декомпенсацией сердечной недостаточности

Наркотические анальгетики.
 
  • У пациентов с ОДСН для улучшения клинического состояния рутинное использование наркотических анальгетиков не рекомендуется (ЕОК IIbB) (УУР С, УДД 4) [583,584].
Комментарии. Природные алкалоиды опия (опиоиды), такие как морфин , в небольших исследованиях продемонстрировали способность уменьшать конечно-диастолическое давление в ЛЖ, постнагрузку, ЧСС и выраженность одышки. Поэтому использование наркотических анальгетиков не может быть рекомендовано всем пациентам с ОДСН, подход к их назначению должен быть индивидуализирован. Внутривенное введение морфина может с осторожностью осуществляться у пациентов с болевым синдромом, выраженной одышкой (обычно при отеке легких) и возбуждением.

Периферические вазодилататоры.
 
  • У пациентов с ОДСН с систолическим АД >90 мм рт. ст. и отсутствием симптоматической артериальной гипотензии для улучшения клинической симптоматики рекомендовано проведение внутривенной инфузии периферических вазодилататоров (ЕОК IIaB) (УУР В, УДД 2) [568].

Комментарии. У пациентов с ОДСН с систолическим АД >90 мм рт. ст. и отсутствии симптоматической артериальной гипотензии для улучшения клинической симптоматики при внутривенном введении периферических вазодилататоров рекомендуется тщательный мониторинг клинической симптоматики, величины систолического АД и титрование дозы вазодилататоров (таблица 13) [568]. У пациентов с ОДСН и выраженным митральным или аортальным стенозом применение периферических вазодилататоров не рекомендуется [585]. При непрерывном применении органических нитратов следует ожидать возникновения толерантности, требующей увеличения доз.

Таблица 13. Периферические вазодилататоры, рекомендуемые для лечения острой декомпенсации сердечной недостаточности.



Диуретики
 

  • У пациентов с ОДСН, имеющих признаки накопления жидкости (перегрузки жидкостью) и застоя для улучшения клинической симптоматики в  качестве основной линии терапии рекомендовано внутривенное введение петлевых диуретиков (ЕОК IC) (УУР А, УДД 2) [586].
Комментарии. Петлевые диуретики рекомендуются либо в виде внутривенных болюсов, либо в виде непрерывной внутривенной инфузии, при этом доза и длительность введения должны корректироваться в зависимости от клинического статуса и симптоматики [547]. Помимо увеличения экскреции солей и воды они обладают некоторым вазодилатирующим эффектом, способствующим снижению преднагрузки.
 
  • У пациентов с ОДСН до ликвидации признаков гипоперфузии использование диуретиков не рекомендуется (ЕОК IIIB) (УУР С, УДД 5) [253,547].
  • У пациентов с ОДСН на фоне внутривенного применения петлевых диуретиков рекомендуется регулярно оценивать симптомы, объем выделяемой мочи, функции почек и концентрацию электролитов в крови для улучшения клинического статуса ЕОК IB (УУР А, УДД 1) [547].
  • У пациентов с ОДСН на фоне внутривенного применения петлевых диуретиков с резистентными отеками или недостаточным ответом на терапию рекомендуется комбинация  петлевых диуретиков  (фуросемида  или торасемида) с тиазидными для улучшения клинических симптомов с одновременным особенно тщательным наблюдением для предотвращения гипокалиемии, дисфункции почек и гиповолемии. ЕОК IIbC (УУР С, УДД 5) [253,587].
  • У пациентов с ОДСН на фоне внутривенного применения петлевых диуретиков в случае сохраняющейся резистентности рекомендовано добавление ацетазоламида для улучшения клинической симптоматики [253] ЕОК IIbC (УУР С, УДД 5).
Комментарии. Оптимальный режим диуретической терапии и подход к дозированию препаратов на сегодняшний день не определены. Соответственно, в случаях, когда раннее назначение диуретиков возможно, рекомендуется использовать минимальные дозы, достаточные для достижения клинического эффекта, учитывая при выборе функцию почек и дозы, применяемые ранее.
 
  • У пациентов с ОДСН на фоне внутривенного применения петлевых диуретиков рекомендовано проведение обязательного мониторинга СКФ всем пациентам, получающим в/в мочегонные, для своевременного выявления острого повреждения почек (ЕОК IIaB) (УУР А, УДД 2) [547].
Негликозидные инотропные (кардиотонические) препараты.
 
  • У пациентов с ОДСН и артериальной гипотонией (систолическое АД <90 мм рт. ст) и/ или проявлениями гипоперфузии на фоне адекватного давления заполнения желудочков сердца (отсутствия гиповолемии) рекомендуется расмотреть краткосрочное внутривенное введение кардиотонических препаратов (исключая сердечные гликозиды) (негликозидных инотропных средств) для увеличения сердечного выброса, повышения систолического АД, улучшения тканевой перфузии и поддержания нормального функционирования органов-мишеней (ЕОК IIbC) (УУР С, УДД 4) [588].
Комментарии. Введение негликозидных инотропных препаратов рекомендуется начинать с относительно низких доз, постепенно повышая дозу при  условии тщательного мониторирования ЭКГ и АД для предовтращения возможных неблагоприятных эффектов терапии [589].
 
  • У пациентов с ОДСН, рекомендуется внутривенное введение левосимендана, который в этой ситуации предпочтительнее добутамина и допамина для устранения неблагоприятного эффекта блокады бета-адренорецепторов, приводящей к артериальной гипотонии и гипоперфузии (ЕОК IIbC) (УУР С, УДД 4) [590].
  • У пациентов с ОДСН без симптоматической артериальной гипотонии или гипоперфузии не рекомендуются негликозидные инотропные средства по соображениям безопасности (ЕОК IIIA) (УУР В, УДД 3) [591].
  • У пациентов с ОДСН при использовании негликозидных инотропных препаратов, в особенности добутамина и допамина, рекомендовано мониторирование ЭКГ и АД для профилактики возникновения нарушений сердечного ритма (ЕОК IIbB)  (УУР В, УДД 3) [591].
  • У пациентов с ОДСН использование негликозидных инотропных препаратов рекомендуется с целью улучшения клинических симптомов только у пациентов с выраженным снижением сердечного выброса, приводящим к нарушению перфузии органов, как правило на фоне артериальной гипотонии. (ЕОК IIIA) (УУР В, УДД 1) [592].
  • У пациентов с ОДСН в случаях, когда артериальная гипотония вызвана гиповолемией и другими потенциально обратимыми причинами (по крайней мере до тех пор, пока эти причины не будут устранены) не рекомендуется использование негликозидных инотропных препаратов, в особенности левосимендана (ЕОК IIIA) (УУР В, УДД 1) [592].


Таблица 14. Дозы негликозидных инотропных средств.



Вазопрессорные средства
 

  • У пациентов с ОДСН и кардиогенным шоком, сохраняющимся на фоне внутривенной инфузии негликозидных инотропных препаратов, рекомендуется применение вазопрессоров (предпочтительно норэпинефрина) для повышения АД и улучшения перфузии жизненно важных органов (ЕОК IIbB) (УУР А, УДД 1) [593].
  • У пациентов с ОДСН при использовании вазопрессоров  рекомендуется мониторирование ЭКГ и АД для предовтарщения развития тахикардии, аритмий и ишемии миокарда (ЕОК IC) (УУР А, УДД 1) [593].
  • У пациентов с ОДСН применение вазопрессоров не рекомендуется для широкого использования (ЕОК IIIC) (УУР А, УДД 1) [593].


Таблица 15. Дозы вазопрессорных препаратов.



Дигоксин**
 

  • У пациентов с ОДСН и с фибрилляцией или трепетанием предсердий и ЧСС >110 в мин, когда восстановление синусового ритма невозможно или не оправдано для контроля частоты сокращений желудочков рекомендуется назначение дигоксина ЕОК IIaB (УУР В, УДД 2) [571].
Комментарии. В этих случаях речь о применении дигоксина идет у пациентов с артериальной гипотонией и другими ограничениями к использованию бета- адреноблокаторов, а также в дополнение к бета-адреноблокаторам при их недостаточной эффективности. Обычная доза при первом использовании дигоксина – 0,25-1,0 мг внутривенно (у пациентов с умеренной и тяжелой почечной недостаточностью 0,0625-0,125 мг). Величина поддерживающей дозы не всегда очевидна, особенно у пациентов пожилого возраста, при сопутствующих заболеваниях и других факторах, влияющих на его метаболизм.

Блокаторы «медленных» кальциевых каналов
 
  • Недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов рекомендованы с осторожностью. У пациентов с ОДСН при сохраненной ФВЛЖ (>50%) при абсолютных противопоказаниях к бета-адреноблокаторам для контроля клинической симптоматики рекомендовано использование недигидропиридиновых блокаторов «медленных» кальциевых каналов для контроля клинической симптоматики ЕОК IIbB (УУР В, УДД 2) [572].

6.4.4. Профилактика тромбоэмболических осложнений
 
  • Пациентам с ОДСН, не получающим терапию антикоагулянтами по другим показаниям и не имеющих противопоказаний к такому лечению рекомендуется применение гепарина , низкомолекулярных гепаринов или синтетического полисахарида фондапаринукса натрия для профилактики тромбоэмболических осложнений ЕОК IB (УУР В, УДД 1) [594].
6.4.5. Немедикаментозные методы лечения пациентов с острой декомпенсацией сердечной недостаточности
 
  • У пациентов с ОДСН при отсутствии эффекта от применения медикаментозных средств и сохранения тяжелой артериальной гипотонии и шока рекомендуется применение механических средств поддержания гемодинамики для контроля клинической симптоматики (ЕОК IIbC) (УУР С, УДД 4) [595].

У пациентов с терминальной сердечной недостаточностью при двухэтапной трансплантации сердца, либо в качестве альтернативы трансплантации сердца у пациентов с противопоказаниями (возраст, сопутствующие заболевания) или у пациентов с потенциально обратимыми заболеваниями миокарда (например, послеродовая кардиомиопатия) с высокой вероятностью обратного ремоделирования сердца с восстановлением сократительной способности миокарда рекомендуются к использованию в качестве «моста» имплантируемые устройства механической поддержки кровообращения для контроля клинической симптоматики (ЕОК IIbC) (УУР А, УДД 2) [467,596-599].

Комментарии. Экстракорпоральные системы механической поддержки кровообращения, использующие центрифужные нагнетатели, способствующие осуществлению циркуляции крови, на основе исключительно магнитного поля, одобрены на срок использования до 30 дней, демонстрируют лучшие гемодинамические показатели, обеспечивающие значительное снижение частоты возникновения инсультов, отсутствие случаев гемолиза и тромбоза насоса, статистически значимое улучшение функционального статуса и качества жизни пациентов, обеспечивают клиническое преимущество для восстановления сократительных функций миокарда.

Медицинская реабилитация


4. Реабилитация
Целью реабилитации является помощь пациентам и их родственникам в получении информации о заболевании, приобретении навыков самоконтроля, касающихся диетических рекомендаций, физической активности, строгого соблюдения режима медикаментозной терапии, наблюдения за симптомами ХСН и обращения за медицинской помощью в случае их усиления. Пациенты должны получать обучающие материалы, содержащие информацию по самоконтролю, сведения о диете, контроле веса, физической активности, правильном приеме препаратов и т. д.

Важным аспектом в успешном лечении ХСН является модификация факторов риска (отказ от курения, контроль артериального давления при артериальной гипертонии, контроль уровня сахара крови при сахарным диабете, поддержание нормальной массы тела), соблюдение рекомендаций по питанию (ограничение потребления поваренной соли, умеренное употребление жидкости) и физической активности.
 
  • Пациентам с СН рекомендуются регулярные физические аэробные нагрузки для улучшения функциональных статуса и симптомов СН. ЕОК IA (УУР А УДД 1) [468- 471].
  • Пациентам с ХСНнФВ рекомендуются регулярные физические аэробные нагрузки для снижения риска госпитализаций по поводу ХСН. ЕОК IA. (УУР А, УДД 2) [468,469].
Комментарии. Противопоказаниями к оценке переносимости физических тренировок являются: первые 2 дня после ОКС, жизнеугрожающие нарушения ритма сердца, неконтролируемая артериальная гипертония, активный миокардит и перикардит, острая сердечная недостаточность (при гемодинамической нестабильности), тяжелые стенозы клапанных отверстий, тяжелая обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия, далеко зашедшая атриовентрикулярная блокада, внутрисердечный тромбоз, острые системные заболевания.

Противопоказаниями к физическим тренировкам являются: прогрессирование СН со снижением толерантности к физическим нагрузкам или одышка в покое в предшествующие 3-5 дней, тяжелая стенокардия, неконтролируемый сахарный диабет, недавние тромбоэмболии, тромбофлебит, впервые возникшая фибрилляция/трепетание предсердий. Риск осложнений при физических тренировках повышен в следующих ситуациях: увеличение веса более чем на 1,8 кг в предыдущие 1-3 дня, инотропная поддержка добутамином, снижение систолического артериального давления на нагрузке, сложные желудочковые нарушения ритма сердца в покое или возникающие во время нагрузки, IV ФК ХСН, тахикардия > 100 уд/мин в покое, сопутствующие заболевания, ограничивающие толерантность к физическим нагрузкам [472].
 
  • Дыхательные упражнения с применением дыхательных тренажеров и без них рекомендуются пациентам ХСН IV ФК для инициации физической реабилитации. ЕОК IIaB (УУР B, УДД 1) [473,474].
  • Дыхательные упражнения с применением дыхательных тренажеров и без них в сочетании с аэробными тренировками умеренной интенсивности рекомендуются пациентам с ХСН для физическй реабилитации. ЕОК IIaB (УУР B, УДД 1) [473,474].

Также пациентам и членам семей необходимо оказывать клинико-психологическую коррекцию и проводить психологическое консультирование с целью разрешения проблем, адаптации пациента в семье и обществе, содействия сохранению семейных связей и переориентации семейных ролей в связи с болезнью члена семьи.

Госпитализация


Организация оказания медицинской помощи
Показания для госпитализации в медицинскую организацию (экстренная, стационар):
 
  • С целью снижения риска общей, сердечно-сосудистой смертности и профилактики риска внезапной смерти рекомендуется госпитализация пациентов с декомпенсацией сердечной недостаточности, нестабильностью гемодинамики и наличии жизнеугрожающих нарушений ритма ЕОК IС (УРР В, УДД 3) [481-488].
Комментарии. К жизнеугрожающим состояниям при декомпенсации сердечной недостаточности относятся отек лёгких, купированный или не купированный на догоспитальном этапе, кардиогенный шок, повышение ФК NYHA ХСН на два уровня, гипотония (САД <90 мм рт.ст.) и высокий риск острой левожелудочковой недостаточности, гипертония (САД >180 мм рт.ст.) или пароксизмальные нарушения ритма с явлениями декомпенсации хотя бы по одному кругу кровообращения, частота дыхания >25/мин, ЧСС <40 или >130 уд/мин, жизнеугрожающие нарушения ритма, или потребность удвоения в/в петлевых диуретиков без эффективного диуретического ответа ,а также необходимость в интубации, наличие симптомов гипоперфузии, сатурация кислородом (SpO2) <90% (несмотря на терапию кислородом), использование дополнительного усиления дыхательных мышц.

Показания к выписке пациента из медицинской организации (стационар):
 
  • Пациентам с СН, у которых купированы симптомы декомпенсации сердечной недостаточности и достигнута стабилизация показателей гемодинамики, подтвержденных клинически, инструментально и лабораторно, рекомендуется выписка из стационара для дальнейшего наблюдения и лечения на амбулаторном этапе. ЕОК IС (УРР А, УДД 1) [477,489-492].

Система медицинской помощи пациентам с ХСН.
 
  • Рекомендуется формирование специализированной медицинской помощи пациентам с ХСН с целью снижения рисков общей, сердечно-сосудистой и внезапной смерти ЕОК IС (УРР А, УДД 3) [493-500]. 
Комментарии. Данная форма медицинской помощи позволяет снизить основные затраты на ведение пациента с ХСН с достоверным снижением числа госпитализаций и стоимости сопровождения пациента медицинскими работниками на амбулаторном этапе. На сегодня приоритет отдается тактике более тщательной подготовки к выписке пациента после декомпенсации ХСН с последующим наблюдением врача кардиолога специалиста по ХСН в специализированном амбулаторном центре ХСН с параллельным наблюдением на дому с помощью активных осмотров (медсестринская помощь) и телефонного или телемедицинского мониторингов

[476,490,501-506].

  • Рекомендуется ведение пациентов с ХСН врачами-кардиологами в комплексе со специализированной мультидисциплинарной командой в стационаре с дальнейшим ведением пациента в условиях амбулаторного наблюдения врачом кардиологом и патронажными сестрами маломобильных пациентов, с проведением телефонного контроля для снижения риски смертельных исходов ЕОК IА (УРР А УДД 1) [475,490,493-513].
Комментарии. Эффективной моделью лечения пациентов с ХСН является создание центра ХСН. Проведение большого числа мета-анализов, которые включали в себя от 9 до 53 РКИ (12 356 пациентов) показало, что только ведение пациента на этапах «бесшовного» сопровождения мультидисциплинарной командой в условиях стационара и амбулаторно кардиологами в содружестве с патронажными сестрами позволяет снизить на 20%, как риски общей смертности, так и регоспитализации. Стратегии, в которых использовался только телефонный контакт с рекомендациями посещения своего лечащего врача в случае ухудшения состояния, снижали число госпитализаций по поводу, но не влияли на смертность и госпитализации по любому поводу. Система медицинского сопровождения пациентов стационарно в комбинации с амбулаторным контролем врачами кардиологами позволяет сохранить более высокую приверженность к терапии, которая подтверждается снижением риска повторных госпитализаций, снижением рисков общей и сердечно-сосудистой смертности.

[500].

Профилактика


5. Профилактика
 
  • Наблюдение в первичном звене оказания медицинской помощи рекомендуется осуществлять у стабильных пациентов, получающих оптимальное лечение для долгосрочного наблюдения, оценки эффективности лечения, прогрессирования заболевания и приверженности к терапии. ЕОК IА (УУР А, УДД 1) [475,476].
Комментарии. Считается, что в большинстве случаев ХСН вполне достаточно наблюдения под контролем врачей общей практики при условии, что последние обладают соответствующими знаниями и опытом в ведении таких пациентов. Однако если у пациента, несмотря на прием стандартной терапии по поводу ХСН, сохраняются те или иные симптомы, к его ведению следует подключать врача-кардиолога. На сегодняшний день наиболее эффективной представляется схема ведения пациента с ХСН, основанная на тесном взаимодействии врача общей практики и врача-кардиолога. Большое значение имеет ознакомление пациентов и их родственников с основными аспектами течения заболевания, методами лечения, основными показаниями к терапии, принципами дозирования и ожидаемыми эффектами препаратов, а также возможными побочными эффектами. Не менее важным является обучение пациентов навыкам контроля симптомов заболевания и своевременному распознаванию начинающейся декомпенсации. Следует объяснить необходимость в ежедневном взвешивании, что позволяет пациентам самостоятельно корректировать дозу диуретиков.
 
  • Рекомендуется включать пациентов в мультидисциплинарные программы лечения для снижения риска госпитализаций по поводу ХСН и смертности ЕОК IA (УУР А, УДД 1) [477-480].
Комментарии. Наблюдение за пациентами с ХСН в амбулаторных условиях должно осуществляться с использованием комплексного подхода при участии кардиологов, терапевтов, врачей смежных специальностей и медсестер. Необходима организация регулярных визитов пациента к врачу с целью мониторинга клинико-лабораторных параметров, оптимизации медикаментозного лечения, раннего выявления прогрессирования заболевания, а также формирования приверженности пациентов к терапии. Частота визитов зависит от тяжести заболевания, кроме того пожилые пациенты могут извлечь пользу от более частого посещения специалиста.

В настоящее время имплантируемые устройства мониторинга состояния пациента, так же, как и телефонный контроль, не доказали своего положительного влияния на прогноз.
 
  • Пациентам с ХСН, находящимся на диспансерном наблюдение рекомендуется проведение рутинных анализов для оценки динамики состояния, исключения сопутствующей патологии, появившейся за время диспансерного наблюдения, а также для исключения осложнений проводимого лечения: общий (клинический) анализ крови (исследование уровня эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов в крови, оценка гематокрита), исследование уровня натрия и калия в крови, исследование уровня креатинина и мочевины в крови, скорости клубочковой фильтрации (расчетный показатель), исследование уровня глюкозы в крови, билирубина, активности аспартатаминотрансферазы в крови и активности аланинаминотрансферазы в крови, исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови, общий (клинический) анализ мочи. У пациентов получающих диуретическую терапию, желательно исследование уровня общего и ионизированного кальция в крови. ЕОК нет (УРР С, УДД 5) [253].

Информация

Источники и литература

  1. Клинические рекомендации Российского кардиологического общества
    1. Клинические рекомендации Российского кардиологического общества - 1. Фомин И. В. Артериальная гипертония в Российской Федерации – последние 10 лет. Что дальше? Сердце. 2007;6 (3):1–6. 2. Ситникова М. Ю., А. В. Юрченко, Е. А. Лясникова, М. А. Трукшина, Р.А. Либис, В.Ю. Кондратенко, Дупляков Д.В., Хохлунов С.М., Е. В. Шляхто. Результаты Российского госпитального регистра хронической сердечной недостаточности в 3 субъектах Российской Федерации. Кардиология, 2015; 55:10, стр.13 – 21. 3. Фомин И. В. Эпидемиология хронической сердечной недостаточности в Российской Федерации. В кн.: Хроническая сердечная недостаточность [Агеев Ф. Т. и соавт.] – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – c. 7–77 4. Cleland J.G., Swedberg K., Follath F. et al. The EuroHeart Failure survey programme a survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe. Part 1: patient characteristics and diagnosis. Eur Heart J. 2003; 24 (5):442–463. 5. Lam C.S.P., Solomon S.D. The middle child in heart failure: heart failure with mid- range ejection fraction (40–50%). Eur J Heart Fail 2014; 16:1049–1055.5 6. Щербинина Е.В., Бадин Ю.В., Вайсберг А.Р., и.др. Динамика этиологических причин формирования ХСН в репрезентативной выборке Нижегородской области за 9 лет наблюдения (1998–2007 гг.). Всероссийская конференция ОССН: «Сердечная недостаточность, 2007 год» – М., 2007. – с. 38. 7. Фомин И. В., Бадин Ю. В., Егорова И. С., Щербинина Е. В. Гендерные различия в распространенности сердечно-сосудистых заболеваний (данные когортного исследования репрезентативной выборки Нижегородской области 1998–2002 гг.). Проблемы женского здоровья. 2006;1 (1):37–40 8. McAlister F.A., Teo K.K., Taher M. et al. Insights into the contemporary epidemiology and outpatient management of congestive heart failure. Am Heart J. 1999; 138 (1 Pt 1):87– 94. 9. Терещенко С.Н., Жиров И.В., Нарусов О.Ю., Мареев Ю.В., Затейщиков Д.А., Осмоловская Ю.Ф., Овчинников А.Г., Самко А.Н., Насонова С.Н., Стукалова О.В., Саидова М.А., Скворцов А.А., Шария М.А., Явелов И.С. Диагностика и лечение хронической и острой сердечной недостаточности. Кардиологический вестник, 2016; № 2:3-33 10. McMurray J. Clinical practice. Systolic heart failure. N Engl J Med. 2010; 362 (3):228– 238 11. Chen J., Normand S.L., Wang Y., Krumholz H.M. National and regional trends in heart failure hospitalization and mortality rates for Medicare beneficiaries, 1998–2008. JAMA. 2011; 306 (15):1669–1678 12. Dunlay S.M., Redfield M.M., Weston S.A. et al. Hospitalizations after heart failure diagnosis a community perspective. J Am Coll Cardiol. 2009; 54 (18):1695–1702. 13. Hogg K., Swedberg K., McMurray J. Heart Failure with preserved left ventricular systolic function. Epidemiology, Clinical Characteristics, and Prognosis. J Am Coll Cardiol. 2004;43 (3):317–327. 14. Агеев Ф.Т. Влияние современных медикаментозных средств на течение заболевания «качество жизни» и прогноз больных с различными стадиями хронической сердечной недостаточности. Автореф. Дисс. Докт., Москва, 1997. 15. Senni M., Gavazzi A., Oliva F., at al. In-hospital and 1-year outcomes of acute heart failure patients according to presentation (de novo vs. worsening) and ejection fraction. Results from IN-HF Outcome Registry. Intern J Cardiol 2014;173: 163-9. 16. Cowie M.R., Fox K.F., Wood D.A. et al. Hospitalization of patients with heart failure: a population-based study. Eur Heart J. 2002; 23 (11):877–885. 17. Беленков Ю.Н., Овчинников А.Г., Агеев Ф.Т., Сербул В.М. Гипертрофия левого желудочка: роль ренин-ангиотензиновой системы. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2008; №2:98-108. 18. Овчинников А.Г., Агеев Ф.Т., Свирида О.Н. Патогенетический подход к терапии пациентов с хронической сердечной недостаточностью и сохраненной систолической функцией левого желудочка. Кардиологический вестник 2011; №1: 33-39. 19. Pocock S.J., Wang D., Pfeffer M.A. et al. Predictors of mortality and morbidity in patients with chronic heart failure. Eur Heart J. 2006; 27 (1):65–75. 20. Komajda M., Carson P.E., Hetzel S. et al. Factors associated with outcome in heart failure with preserved ejection fraction: findings from the Irbesartan in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction Study (I-PRESERVE). Circ Heart Fail. 2011; 4 (1):27–35. 21. Ketchum E.S., Levy W.C. Establishing prognosis in heart failure: a multimarker approach. Prog Cardiovasc Dis. 2011; 54 (2):86–96. 22. Ho K.K., Anderson K.M., Kannel W.B. et al. Survival after the onset of congestive heart failure in Framingham Heart Study subjects.Circulation. 1993; 88 (1):107–115. 23. Даниелян М. О. Прогноз и лечение хронической сердечной недостаточности (данные 20-и летнего наблюдения). Автореф. дис. канд. мед.наук. Москва. 2001 24. Бадин Ю. В., Фомин И. В. Выживаемость больных ХСН в когортной выборке Нижегородской области (данные 1998–2002 годов.). Всероссийская конференция ОССН: «Сердечная недостаточность, 2005 год» – М., 2005. – с. 31–32 25. Якушин С.С., Смирнова Е.А., Лиферов Р.А. Выживаемость больных хронической сердечной недостаточностью (данные когортного исследования репрезентативной выборки населения Рязанской области)// Сердечная недостаточность. 2011; 12 (4):218- 221. 26. Wedel H., McMurrayJ.J., LindbergMetal. Predictors of fatal and non-fatal outcomes in the Controlled Rosuvastatin Multinational Trial in Heart Failure (CORONA): incremental value of apolipoprotein A-1, high-sensitivity C-reactive peptide and N-terminal proB-type natriuretic peptide. Eur J Heart Fail. 2009; 11 (3):281–291 27. Allen L.A., Felker G.M., Pocock S. et al. Liver function abnormalities and outcome in patients with chronic heart failure: data from the Candesartan in Heart Failure: Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity (CHARM) program. Eur J Heart Fail. 2009; 11 (2):170–177. 28. Jackson C.E., Solomon S.D., Gerstein H.C. et al. Albuminuria in chronic heart failure: prevalence and prognostic importance. Lancet 2009; 374 (9689):543–550. 29. Felker G.M., Allen L.A., Pocock S.J. et al. Red cell distribution width as a novel prognostic marker in heart failure: data from the CHARM Program and the Duke Databank. J Am Coll Cardiol. 2007; 50(1):40–47. 30. Беленков Ю. Н., Фомин И. В., Мареев В. Ю. и др. Первые результаты Российского эпидемиологического исследования 31. Агеев Ф. Т., Даниелян М. О., Мареев В. Ю. и др. Больные с хронической сердечной недостаточностью в российской амбулаторной практике: особенности контингента, диагностики и лечения (по материалам исследования ЭПОХА–О–ХСН). Журнал Сердечная Недостаточность 2004;5 (1):4–7. 32. Агеев Ф. Т., Беленков Ю. Н., Фомин И. В. и др. Распространенность хронической сердечной недостаточности в Европейской части Российской Федерации – данные ЭПОХА–ХСН. Журнал Сердечная Недостаточность 2006;7 (1): 112–115. 33. Davie P., Francis C.M., Caruana L., Sutherland G.R., McMurray J.J. Assessing diagnosis in heart failure: which features are any use? QJM 1997; 90: 335–339 34. Mant J., Doust J., Roalfe A., Barton P., Cowie M.R., Glasziou P., Mant D., McManus R.J., Holder R., Deeks J., Fletcher K., Qume M., Sohanpal S., Sanders S., Hobbs FDR. Systematic review and individual patient data meta-analysis of diagnosis of heart failure, with modelling of implications of different diagnostic strategies in primary care. Health Technol Assess 2009; 13:1–207 35. Oudejans I., Mosterd A., Bloemen J.A., Valk M.J., Van Velzen E., Wielders J.P., Zuithoff N.P., Rutten F.H., Hoes A.W. Clinical evaluation of geriatric outpatients with suspected heart failure: value of symptoms, signs, and additional tests. Eur J Heart Fail 2011; 13:518–527 36. Fonseca C. Diagnosis of heart failure in primary care. Heart Fail Rev 2006; 11:95–107; 37. Kelder J.C., Cramer M.J., van Wijngaarden J., van Tooren R., Mosterd A., Moons KGM, Lammers J.W., Cowie M.R., Grobbee D.E., Hoes A.W. The diagnostic value of physical examination and additional testing in primary care patients with suspected heart failure. Circulation 2011;124: 2865–2873 38. Weingärtner O, Hasan T, Böhm M.Pathophysiology and differential diagnosis of dyspnea Herz. 2004 Sep; 29(6):595-601. doi: 10.1007/s00059-004-2594-0. 39. Fries R.Differential diagnosis of leg edema. MMW Fortschr Med. 2004 Apr 15; 146(16):39-4. 40. Heidenreich PA, Albert NM, Allen LA, Bluemke DA, Butler J, Fonarow GC, et al. Forecasting the impact of heart failure in the United States: a policy statement from the American Heart Association. Circ Heart Fail. 2013 May; 6(3):606-19. doi: 10.1161/HHF.0b013e318291329a 41. Steinberg BA, Zhao X, Heidenreich PA, Peterson ED, Bhatt DL, Cannon CP, et al. Trends in patients hospitalized with heart failure and preserved left ventricular ejection fraction: prevalence, therapies, and outcomes. Circulation. 2012 Jul 3; 126(1):65-75. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.111.080770. 42. Lee DS, Gona P, Vasan RS, Larson MG, Benjamin EJ, Wang TJ, et al. Relation of disease pathogenesis and risk factors to heart failure with preserved or reduced ejection fraction: insights from the Framingham heart study of the national heart, lung, and blood institute. Circulation. 2009 Jun 23; 119(24):3070-7. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.108.815944 43. Ощепкова Е.В., Лазарева Н.В., Сатлыкова Д.Ф., Терещенко С.Н. Первые результаты Российского регистра хронической сердечной недостаточности. Кардиология 2015. Т. 55. № 5. С. 22-28. 44. Paulus WJ, Tschöpe C. A novel paradigm for heart failure with preserved ejection fraction: Comorbidities drive myocardial dysfunction and remodeling through coronary microvascular endothelial inflammation. J Am Coll Cardiol 2013 Jul 23; 62(4):263-71. doi: 10.1016/j.jacc.2013.02.092. 45. Redfield MM. Heart Failure with Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 2017 Mar 2; 376(9):897. doi: 10.1056/NEJMc1615918. 46. Paulus WJ, Dal Canto E. Distinct Myocardial Targets for Diabetes Therapy in Heart Failure With Preserved or Reduced Ejection Fraction. JACC Heart Fail 2018 Jan;6(1):1-7. doi: 10.1016/j.jchf.2017.07.012. 47. Dhingra A, Garg A, Kaur S, Chopra S, Batra JS, Pandey A, Chaanine AH, Agarwal SK. Epidemiology of heart failure with preserved ejection fraction. Curr Heart Fail Rep 2014 Dec; 11(4):354-65. doi: 10.1007/s11897-014-0223-7. 48. Liu M, Fang F, Yu CM. Noncardiac Comorbidities in Heart Failure With Preserved Ejection Fraction—A Commonly Ignored Fact. Circ J 2015; 79(5):954-9. doi: 10.1253/circj.CJ- 15-0056. 49. Dunlay SM, Roger VL, Redfield MM. Epidemiology of heart failure with preserved ejection fraction. Nat Rev Cardiol. 2017 Oct; 14(10):591-602. doi: 10.1038/nrcardio.2017.65. 50. Roberts E., Ludman A.J., Dworzynski K., Al-Mohammad A., Cowie M.R., McMurray J.J.V., Mant J. The diagnostic accuracy of the natriuretic peptides in heart failure: systematic review and diagnostic meta-analysis in the acute care setting. BMJ 2015; 350:h910. 51. Zaphiriou A., Robb S., Murray-Thomas T., Mendez G., Fox K., McDonagh T., Hardman S.M.C., Dargie H.J., Cowie M.R. The diagnostic accuracy of plasma BNP and NTpro мозговой натрийуретический пептид in patients referred from primary care with suspected heart failure: results of the UK natriuretic peptide study. Eur J Heart Fail 2005; 7:537–541. 52. Fuat A., Murphy J.J., Hungin A.P.S., Curry J., Mehrzad A.A., Hetherington A., Johnston J.I., Smellie W.S.A., Duffy V., Cawley P. The diagnostic accuracy and utility of a B-type natriuretic peptide test in a community population of patients with suspected heart failure. Br J Gen Pract 2006; 56:327–333. 53. Yamamoto K., Burnett J.C., Bermudez E.A., Jougasaki M., Bailey K.R., Redfield M.M. Clinical criteria and biochemical markers for the detection of systolic dysfunction. J Card Fail 2000; 6:194–200. 54. Cowie M.R., Struthers A.D., Wood D.A., Coats A.J., Thompson S.G., Poole-Wilson P.A., Sutton G.C. Value of natriuretic peptides in assessment of patients with possible new heart failure in primary care. Lancet 1997; 350:1349–1353. 55. Krishnaswamy P., Lubien E., Clopton P., Koon J., Kazanegra R., Wanner E., Gardetto N., Garcia A., DeMaria A., Maisel A.S. Utility of B-natriuretic peptide levels in identifying patients with left ventricular systolic or diastolic dysfunction. Am J Med 2001; 111: 274–279. 56. Kelder J.C., Cramer M.J., Verweij W.M., Grobbee D.E., Hoes A.W.Clinical utility of three B-type natriuretic peptide assays for the initial diagnostic assessment of new slow-onset heart failure. JCardFail 2011; 17: 729–734. 57. Cheng V, Kazanagra R, Garcia A, Lenert L, Krishnaswamy P, Gardetto N, Clopton P, Maisel A. A rapid bedside test for B-type peptide predicts treatment outcomes in patients admitted for decompensated heart failure: a pilot study. J Am Coll Cardiol 2001; 37:386–391. 58. McCullough PA, Duc P, Omland T, McCord J, Nowak RM, Hollander JE, Herrmann HC, Steg PG, Westheim A, Knudsen CW, Storrow AB, Abraham WT, Lamba S, Wu AH, Perez A, Clopton P, Krishnaswamy P, Kazanegra R, Maisel AS; Breathing Not Properly Multinational Study Investigators. B-type natriuretic peptide and renal function in the diagnosis of heart failure: an analysis from the breathing not properly multinational study. Am J Kidney Dis 2003;41: 571–579. 59. Jankowska EA , von Haehling S, Anker SD, Macdougall IC, Ponikowski P. Iron deficiency and heart failure: diagnostic dilemmas and therapeutic perspectives. Eur Heart J 2013; 34:816–826. 60. Jankowska EA , Malyszko J, Ardehali H, Koc-Zorawska E, Banasiak W, von Haehling S, Macdougall IC, Weiss G, McMurray JJV, Anker SD, Gheorghiade M, Ponikowski P. Iron status in patients with chronic heart failure. Eur Heart J 2013; 34:827–834 61. Damman K , Valente MAE, Voors AA, O"Connor CM, van Veldhuisen DJ, Hillege HL. Renal impairment, worsening renal function, and outcome in patients with heart failure: an updated meta-analysis. Eur Heart J 2014; 35:455–469. 62. Filippatos G, Farmakis D, Parissis J. Renal dysfunction and heart failure: things are seldom what they seem. Eur Heart J 2014; 35:416–418; 63. Desai AS. Hyperkalemia in patients with heart failure: incidence, prevalence, and management. Curr Heart Fail Rep 2009; 6:272–280. 64. Aguilar D , Bozkurt B, Ramasubbu K, Deswal A. Relationship of hemoglobin A1C and mortality in heart failure patients with diabetes. J Am Coll Cardiol 2009; 54:422–428. 65. Ewid M., Sherif H., Allihimy A.S. et al. AST/ALT ratio predicts the functional severity of chronic heart failure with reduced left ventricular ejection fraction. BMC Res Notes. 2020; 13: 178. doi: 10.1186/s13104-020-05031-3. 66. Wannamethee S.G., Whincup P.H., Shaper A.G. Γ-glutamyltransferase, hepatic enzymes, and risk of incident heart failure in older men. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2012. 67. Poelzl G., Eberl C., Achrainer H. et al. Prevalence and prognostic significance of elevated gamma-glutamyltransferase in chronic heart failure. Circ Heart Fail. 2009. 68. Ess M., Christine Mussner-Seeber K., Siegfried Mariacher S. et al. γ- Glutamyltransferase rather than total bilirubin predicts outcome in chronic heart failure.J Card Fail. 2011. 69. Yamazoe M., Mizuno A., Nishi Y., Niwa K., Isobeet M. Serum alkaline phosphatase as a predictor of worsening renal function in patients with acute decompensated heart failure.J Cardiol. 2016. 70. Shamban L., Patela B., Williamsaet M. et al. Significantly Elevated Liver Alkaline Phosphatase in Congestive Heart Failure. Gastroenterology Res. 2014. 71. Rhee C.M., Curhan G.C., Alexander E.R. et al. Subclinical Hypothyroidism and Survival: The Effects of Heart Failure and Race J Clin Endocrinol Metab . 2013 Jun; 98(6):2326-36. doi: 10.1210/jc.2013-1039. 72. Pingitore A., Landi P., Taddei M.C. et al. Triiodothyronine levels for risk stratification of patients with chronic heart failure. Am J Med. 2005; 118:132–136. doi: 10.1016/j.amjmed.2004.07.052. 73. Passino C., Pingitore A., Landi P. et al. Prognostic value of combined measurement of brain natriuretic peptide and triiodothyronine in heart failure.J Card Fail. 2009; 15:35–40. doi: 10.1016/j.cardfail.2008.08.008. 74. Felipe Martinez. Thyroid hormones and heart failure. Heart Failure Reviews volume 21, pages361–364(2016). 75. Rauchhaus M, Clark AL, Doehner W et al. The relationship between cholesterol and survival in patients with chronic heart failure. J Am CollCardiol, 2003, 2(11): 1933-1940

Информация


Список сокращений

АГ – артериальная гипертония
АД – артериальное давление
АПФ – ангиотензин-превращающий фермент
АРА – антагонисты рецепторов ангиотензина II/ (син. ангиотензина II антагонисты)
БКК – блокаторы кальциевых каналов
БЛНПГ – блокада левой ножки пучка Гиса
БПНПГ – блокада правой ножки пучка Гиса
ВПС – врожденный порок сердца
ВСС – внезапная сердечная смерть
ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка
ДДЛЖ – диастолическая дисфункция ЛЖ
ДСН – диастолическая сердечная недостаточность
ДКМП – дилатационная кардиомиопатия
ЖА –желудочковая аритмия
ЖТ – желудочковая тахикардия
ЖЭС – желудочковая экстрасистолия
иАПФ – ингибиторы ангиотензинзин-превращающего фермента (син. ангиотензин- конвертирующего фермента (АКФ) ингибиторы, ингибиторы АПФ)
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИКД – имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор
ИМ – инфаркт миокарда
иНГЛТ-2 – ингибиторы натрий-глюкозного ко-транспортера 2-го типа
КТИ – кардио-торакальный индекс
КШ – коронарное шунтирование
ЛЖ – левый желудочек
ЛЖАИК – левожелудочковый аппарат искусственного кровообращения
ЛП – левое предсердие
ЛПНП – липопротеины низкой плотности
МНО – международное нормализованное отношение
МПК – механическая поддержка кровообращения
МРТ – магнитно-резонансная томография
МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография
НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты
ОА – огибающая артерия
ОДСН – острая декомпенсация сердечной недостаточности
ОИМ – острый инфаркт миокарда
ОКС – острый коронарный синдром 
ОМТ – оптимальная медикаментозная терапия
ОР – относительный риск
ОСН – острая сердечная недостаточность
ОЭКТ – однофотонная эмиссионная компьютерная томография
ПЖ – правый желудочек
ПНА – передняя нисходящая артерия
ПЭТ – позитрон-эмиссионная томография
РААС - ренин - ангиотензин - альдостероновая система
РКИ – рандомизированные контролируемые исследования
РЧА – радиочастотная аблация
САД – систолическое артериальное давление
САС – симпатоадреналовая система
СД – сахарный диабет
СКФ – скорость клубочковой фильтрации
СН – сердечная недостаточность
СРТ – сердечная ресинхронизирующая терапия
СРТ-Д – сердечная ресинхронизирующая терапия-дефибриллятор
СРТ-П – сердечная ресинхронизирующая терапия-пейсмейкер
ТТГ – тиреотропный гормон
ТЭО – тромбоэмболические осложнения
УЛП – увеличение левого предсердия
ФВ – фракция выброса
ФВЛЖ – фракция выброса левого желудочка
ФК – функциональный класс
ФП – фибрилляция предсердий
ХБП – хроническая болезнь почек
ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких
ХСН – хроническая сердечная недостаточность
ХСНпФВ – СН с промежуточной ФВ ЛЖ
ХСНнФВ – СН со сниженной ФВ ЛЖ
ХСНсФВ – СН с сохранной ФВ ЛЖ
ХПН – хроническая почечная недостаточность
ЦВД – центральное венозное давление
ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЭКГ – электрокардиография
ЭКМО – экстракорпоральная мембранная оксигенация
ЭхоКГ - эхокардиография
BNP – мозговой натрийуретический пептид
β-АБ - бета-адреноблокаторы
HbA1С – гликированный гемоглобин
NT-проBNP – N-концевой пропептид натриуретического гормона (В-типа)
NYHA – Нью-Йоркская Ассоциация Сердца

Термины и определения

Сердечная недостаточность (СН) - это клинический синдром, характеризующийся наличием типичных симптомов (одышка, повышенная утомляемость, отечность голеней и стоп) и признаков (повышение давления в яремных венах, хрипы в легких, периферические отеки), вызванных нарушением структуры и/или функции сердца, приводящим к снижению сердечного выброса и/или повышению давления наполнения сердца в покое или при нагрузке.

Острая СН (ОСН) – это опасное для жизни состояние, характеризующееся быстрым началом или резким ухудшением симптомов/признаков СН вплоть до развития отека легких или кардиогенного шока, требующее проведения неотложных лечебных меропиятий и, как правило, быстрой госпитализации пациента.

Хроническая СН (ХСН) - типичным является эпизодическое, чаще постепенное усиление симптомов/признаков СН, вплоть до развития «декомпенсации».

Острая декомпенсация СН – состояние, для которого характерно выраженное обострение симптомов/признаков ХСН.

Систолическая СН – СН, характеризующаяся выраженным снижением сократительной способности левого желудочка (ЛЖ).

Диастолическая СН – СН, в основе которой лежит нарушение функции расслабления ЛЖ.

ХСН с сохраненной фракцией выброса (ФВ) ЛЖ (ХСНсФВ) - сократимость сердца пациентов с СН практически не нарушена, ФВ ЛЖ ≥ 50%.

ХСН со сниженной ФВ ЛЖ (ХСНнФВ) - СН, характеризующаяся выраженным снижением сократительной способности ЛЖ, ФВ ЛЖ составляет менее 40%.

ХСН с промежуточной ФВ ЛЖ (ХСНпФВ) – характерно умеренное снижение сократительной способности ЛЖ, ФВ ЛЖ = 40-49% (Европейские рекомендации 2016 года).

Термин «хроническая недостаточность кровообращения» (ХНК) был введен А.Л. Мясниковым, и является по сути синонимом термина «хроническая сердечная недостаточность», но был в употреблении только в нашей стране. На сегодняшний день не рекомендован для подмены термина ХСН.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Таблица 16. Критерии оценки качества оказания медицинской помощи пациентам с сердечной недостаточностью.
 


 

Приложение А1. Состав рабочей группы

Рабочая группа по подготовке текста рекомендаций

Президиум
: Терещенко С.Н.(Москва), проф., д.м.н.
Галявич А.С. (Казань), проф., д.м.н.
 
Рабочая группа
Агеев Ф.Т., проф., д.м.н.
Арутюнов Г.П., член-корр. РАН, проф., д.м.н.
Беграмбекова Ю.Л., к.м.н.
Беленков Ю.Н., академик РАН, проф., д.м.н.
Бойцов С.А., академик РАН, проф., д.м.н.
Васюк Ю.А., проф., д.м.н.
Гарганеева А.А., проф., д.м.н.
Гендлин Г.Е., проф., д.м.н.
Гиляревский С.Р., проф., д.м.н.
Глезер М.Г., проф., д.м.н.
Готье С.В., академик РАН, проф., д.м.н.
Гупало Е.М., к.м.н.
Довженко Т.В., проф., д.м.н.
Драпкина О.М., член-корр. РАН, проф., д.м.н.
Дупляков Д.В., проф., д.м.н.
Жиров  И.В.,  д.м.н.
Затейщиков Д.А., проф., д.м.н.
Кобалава Ж.Д., член.-корр. РАН, проф., д.м.н.
Козиолова Н.А., проф., д.м.н.
Коротеев А.В., проф., д.м.н.
Либис Р.А., проф., д.м.н.
Лопатин Ю.М., проф., д.м.н.
Мареев В.Ю., проф., д.м.н.
Мареев Ю.В., к.м.н.
Мацкеплишвили С.Т., член-корр. РАН, проф., д.м.н.
Насонова С.Н., к.м.н.
Нарусов О.Ю., к.м.н.
Недошивин А.О., проф., д.м.н.
Овчинников А.Г., д.м.н.
Орлова Я.А. проф., д.м.н.
Перепеч Н.Б., проф., д.м.н.
Самко А.Н., проф., д.м.н.
Саидова М.А., проф., д.м.н.
Сафиуллина А.А., к.м.н.
Ситникова М.Ю., проф., д.м.н.
Скворцов А.А., д.м.н.
Скибицкий В.В., проф., д.м.н.
Стукалова О.В., к.м.н.
Тарловская Е.И., проф., д.м.н.
Терещенко А.С., к.м.н.
Ускач Т.М., д.м.н.
Чесникова А.И., проф., д.м.н.
Фомин И.В., проф., д.м.н.
Шевченко А.О., член-корр. РАН, проф., д.м.н.
Шапошник И.И., проф., д.м.н.
Шария М.А., д.м.н.
Шляхто Е.В., академик РАН, проф., д.м.н.
Явелов И.С., д.м.н.
Якушин С.С., проф., д.м.н.
 
Члены Рабочей группы подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов. В случае сообщения о наличии конфликта интересов член(ы) рабочей группы был(и) исключен(ы) из обсуждения разделов, связанных с областью конфликта интересов.
 

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Вследствие того, что члены Российского кардиологического общества входят в состав Европейского общества кардиологов и также являются его членами, все рекомендации Европейского общества кардиологов (ЕОК) формируются с участием российских экспертов, которые являются соавторами европейских рекомендаций. Таким образом, существующие рекомендации ЕОК отражают общее мнение ведущих российских и европейских кардиологов. В связи с этим формирование Национальных рекомендаций проводилось на основе рекомендаций ЕОК, с учетом национальной специфики, особенностей обследования, лечения, учитывающих доступность медицинской помощи. По этой причине в тексте настоящих клинических рекомендаций, одновременно использованы две шкалы оценки достоверности доказательств тезисов рекомендаций: уровни достоверности доказательств ЕОК с УУР и УДД. Добавлены классы рекомендаций ЕОК, позволяющие оценить необходимость выполнения тезиса рекомендаций (Таблицы П1, П2, П3, П4, П5).

Таблица П1. Классы показаний согласно рекомендациям Европейского Общества Кардиологов (ЕОК).
 



Таблица П2. Уровни достоверности доказательств согласно рекомендациям Европейского Общества Кардиологов (ЕОК).



Таблица П3. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)



Таблица П4. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)



Таблица П5. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)


 

Порядок обновления клинических рекомендаций.
 
Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года или при появлении новой информации о тактике ведения пациентов с данным заболеванием. Решение об обновлении принимает МЗ РФ на основе предложений,  представленных медицинскими  некоммерческими  профессиональными  организациями. Сформированные предложения должны учитывать результаты комплексной оценки лекарственных препаратов, медицинских изделий, а также результаты клинической апробации.

Приложение А3. Связанные документы
 
Приложение А3-1. Практические аспекты применения иАПФ у пациентов ХСНнФВ


Противопоказания к назначению:
  • ангионевротический отек в анамнезе;
  • сухой кашель;
  • ранее выявленный двусторонний стеноз почечных артерий;
  • беременность.
 
Применение с осторожностью/под контролем специалиста-кардиолога:
  • значимая гиперкалиемия (К +> 5,0 ммоль / л);
  • значимые нарушения функции почек (уровень креатинина > 221 мкмоль/л или > 2,5 мг /дл);
  • симптоматическая или выраженная бессимптомная артериальная гипотензия.
 
Лекарственные взаимодействия, требующие особого внимания:
  • калийсберегающие диуретики;
  • альдостерона антагонисты (спиронолактон , эплеренон);
  • терапия антагонистами рецепторов ангиотензина II (АРА);
  • НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты).
  • сульфометоксазол+триметоприм,
  • заменители поваренной соли с высоким содержанием калия
 
Алгоритм назначения иАПФ:
  • начало терапии иАПФ рекомендовано при уровне систолического АД не менее 85мм рт.ст;
  • начинать с низких доз, в случае склонности пациента к гипотонии стартовая доза может быть уменьшена в 2 раза;
  • титровать медленно, удваивать дозу не чаще, чем 1 раз в 2 недели;
  • всегда стремиться к достижению целевой дозы, или, если это невозможно, максимально переносимой дозы;
  • назначение даже минимальных доз иАПФ всегда лучше, чем их отсутствие;
  • контроль уровня АД и биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, K+) через 1 -2 недели после начала и через 1 - 2 недели после окончательного титрования дозы;
  • при исходно сниженной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) менее 60 мл/час и у пожилых пациентов доза иАПФ может быть снижена относительно максимально рекомендованной;
  • необходимо информировать пациентов о целях рекомендованной терапии, возможных побочных эффектах, что может повысить приверженность пациента к проводимой терапии.

Вероятные проблемы и варианты их решения:
 
Бессимптомная гипотония:
 
Обычно не требует изменений в терапии.

Симптоматическая гипотония:
  • при наличии головокружения, дурноты, слабости и снижения АД следует пересмотреть необходимость в применении органических нитратов и других вазодилататоров; сместить прием иАПФ на вечерние часы;
  • при отсутствии признаков/симптомов застоя жидкости, рассмотреть возможность снижения дозы диуретиков;
  • если и эти меры не решают проблемы – обратиться за консультацией специалиста- кардиолога.

Кашель:
  • кашель может быть не только побочным эффектом применения иАПФ, но и является симптомом ХСН, может быть связан с курением, другими заболеваниями легких, в том числе раком легких;
  • кашель также является симптомом отека легких (особенно впервые возникший, усиливающийся за достаточно короткий промежуток времени);
  • если вы уверены, что кашель связан именно с назначением ингибитора АПФ (кашель прекращается при отмене иАПФ и возвращается вновь при возобновлении терапии), необходимо оценить его интенсивность. При редком кашле - терапия может быть продолжена. В остальных случаях иАПФ должен быть заменен на АРА.

Ухудшение функции почек:
  • после начала терапии иАПФ возможно повышение уровня мочевины, креатинина и К+ крови, однако, если эти изменения не значимые и бессимптомные - нет необходимости вносить изменения в терапию;
  • после начала терапии иАПФ допустимо увеличение уровня креатинина на 50% выше исходных значений, или до 226 мкмоль/л (3,0мг/дЛ) или снижения СКФ до 25 мл/ мин/1,73м2;
  • так же допустимо увеличение калия до уровня ≤ 5,5 ммоль/л;
  • если после начала терапии иАПФ наблюдается чрезмерное увеличение концентрации мочевины, креатинина и калия крови - необходимо отменить все препараты, обладающие возможным нефротоксическим эффектом (например, НПВП), калийсберегающие диуретики; перевести пациента на прием иАПФ с двойным путем выведения (печень-почки) - фозиноприл, спираприл, рамиприл; уменьшить дозу иАПФ в 2 раза; только после этого рассмотреть вопрос о снижении дозы/отмене альдостерона антагонистов (консультация специалиста-кардиолога);
  • повторное биохимическое исследование крови необходимо провести в течение 1-2 недель;
  • при увеличении концентрации калия > 5.5 ммоль/л, креатинина более чем на 100 % или до уровня 310 мкмоль/л (3,5мг/дЛ) или снижения СКФ <20 мл/мин/1,73м2, следует прекратить прием иАПФ и обратиться за консультацией к специалистам (кардиолог, нефролог).

Необходим тщательный контроль биохимических показателей крови до их нормализации.
 
Приложение А3-2. Практические аспекты применения бета- адреноблокаторов у пациентов ХСНнФВ
 
Противопоказания:

  • Бронхиальная астма.
  • Симптомная брадикардия (<50 уд/мин).
  • Симптомная гипотония (<85 мм рт.ст.).
  • Атриовентрикулярная блокада II и более степени.
  • Тяжелый облитерирующий атеросклероз.
 
Применение с осторожностью/под контролем специалиста-кардиолога:
  • Тяжелая ХСН (IV ФК).
  • Ухудшение симптомов ХСН в настоящее время, или в течение 4-х предыдущих недель (например, госпитализация по поводу нарастания симптомов ХСН).
  • Нарушение проводимости или наличие брадикардии < 60 уд/мин.
  • Гипотония (бессимптомная)/низкое АД (систолическое АД < 90мм рт.ст.).
  • Наличие симптомов декомпенсации: сохранение признаков застоя жидкости, повышенного давления в яремной вене, асцита, периферических отеков – в  этом случае назначение β-АБ не рекомендовано, но продолжение терапии целесообразно (если β-АБ уже были назначены ранее), при необходимости, в уменьшенной дозе. При наличии симптомов выраженной гипоперфузии возможна полная отмена терапии β- АБ, с последующим обязательным ее возобновлением при стабилизации состояния перед выпиской из стационара.

Комбинации с лекарственными препаратами, требующие особой осторожности:
  • верапамил/дилтиазем (прием этих препаратов должен быть прекращен);
  • дигоксин, амиодарон;
 
Когда можно начинать терапию бета-адреноблокаторами:
  • у всех пациентов стабильной ХСН (решение о возможности назначения β-АБ пациентам с тяжелой ХСН IV ФК принимается специалистом-кардиологом);
  • назначение терапии β-АБ не рекомендуется у не стабильных пациентов с декомпенсированной ХСН.

Тактика назначения:
  • перед началом терапии бета-адреноблокатором пациент должен находиться на терапии иАПФ (практичес