Хроническая сердечная недостаточность

Классификация [1,2]

Таблица 3. Этиология ХСН.

•  СН со сниженной ФВ ЛЖ (≤40%)
•  СН с умеренно сниженной ФВ ЛЖ (41-49%)
•  СН с сохраненной ФВ ЛЖ (≥50%)
•  СН с улучшившейся ФВ ЛЖ (исходно ≤40%, прирост на ≥10% от исходного уровня, при повторном измерении >40%)

Таблица 4. Определение СН-сФВ, СН-унФВ и сниженной СН-нФВ ФВ [1].

Таблица 5. Классификация сердечной недостаточности по ФК.

Таблица 6. Стадии развития сердечной недостаточности.

Диагностические критерии:

Постановка диагноза ХСН возможна при наличии симптомов и признаков (таблица 7), вызванных структурной и/или функциональной аномалией сердца, подтвержденных повышенным уровнем натрийуретического пептида и/или объективным свидетельством застоя по малому или большому кругу кровообращения [2].
 
Жалобы и анамнез:

Типичные жалобы:

·               одышка;
·               затруднение дыхания в горизонтальном положении;
·               эпизоды ночного удушья;
·               снижение толерантности к нагрузке;
·               усталость;
·               утомляемость;
·               повышенное время восстановления после физической нагрузки;
·               отеки на лодыжках.

Менее типичные жалобы:

·               ночной кашель;
·               свистящее дыхание;
·               ощущение вздутия;
·               потеря аппетита;
·               затруднение мышления (особенно в пожилом возрасте);
·               учащенное сердцебиение;
·               головокружение;
·               обморок;
·               затруднение дыхания при наклоне вперед.

При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на наличие возможных причин ХСН (см. таблицу 3), в частности, на наличие патологии со стороны сердца. Диагноз ХСН наиболее вероятен у пациентов с инфарктом миокарда в анамнезе, артериальной гипертензией, ИБС. Следует учитывать наличие сахарного диабета, хронической болезни почек, кардиотоксической химиотерапии, злоупотребление алкоголем, а также у пациентов с семейным анамнезом кардиомиопатий или внезапной смертью ХСН высоковероятна.

Физикальное обследование:
При физикальном обследовании следует обратить внимание на наличие симптомов и клинических признаков задержки воды и натрия в организме.
К характерным признакам сердечной недостаточности при физикальном обследовании относятся (таблица 7): повышенное давление в яремных венах, гепато-югулярный рефлюкс, третий тон сердца (ритм галопа), латеральное смещение верхушечного толчка. Возможны и менее характерные признаки: прибавка массы тела (>2 кг в неделю), потеря веса (при тяжёлой форме СН), общая атрофия (кахексия), шумы сердца, периферические отеки (лодыжки, крестец, мошонка), крепитация в легких, ослабление дыхания при аускультации легких и притупление при перкуссии (при плевральном выпоте), тахикардия, аритмичный пульс, учащённое дыхание, дыхание Чейн-Стокса, гепатомегалия, асцит, холодные конечности, олигурия, снижение пульсового давления.
 
Таблица 7. Симптомы и признаки, характерные для сердечной недостаточности.

 
Симптомы и признаки недостаточно точны, чтобы их можно было использовать самостоятельно для постановки диагноза ХСН [1].
 
Лабораторные исследования:
Для верификации диагноза ХСН следует провести следующие лабораторные тесты:
·   уровень натрийуретических пептидов;
·   общий анализ крови;
·   общий анализ мочи;
·   электролитов (натрий, калий, хлор);
·   функциональные тесты печени (АлТ, АсТ, ЛДГ);
·   анализ функции щитовидной железы (свободный Т4, ТТГ, анти-ТПО);
·   уровень глюкозы натощак и гликированный гемоглобин;
·   анализ липидного спектра;
·   уровень железа (уровень ферритина и насыщение трансферрина);
·   креатинин, мочевина;
·   альбумин, общий белок.
 
Концентрация в плазме крови мозгового натрийуретического пептида (BNP) < 35 пг/мл, мозгового натрийуретического гормона (NT-proBNP) < 125 пг/мл или среднерегионарного предшественника предсердного натрийуретического пептида (MR-proANP) < 40 пмоль/л делают диагноз сердечной недостаточности маловероятным (таблица 10).
Предельные значения, указывающие о маловероятном наличие острой сердечной недостаточности: BNP <100 пг/мл, NT-proBNP <300 пг/мл и MR-proANP <120 пг/мл (рисунок 2).
Низкие концентрации НП могут быть обнаружены у некоторых пациентов с прогрессирующей декомпенсированной конечной стадией СН, ожирением, отеком легких или правосторонней ОСН [1, 7, 11, 12].
Кроме кардиальных причин повышения натрийуретического пептида существуют  некардиальные причины, которые могут снизить диагностическую точность (таблица 8).

Таблица 8. Причины повышенной концентрации натрийуретических пептидов [1]:

Инструментальные исследования:

·                 12-канальная ЭКГ рекомендуется для всех пациентов с СН (IC) (см. таблицу 9). Нормальная ЭКГ делает диагноз СН маловероятным. ЭКГ может выявить такие аномалии, как фибрилляция предсердий, зубцы Q, гипертрофия ЛЖ (ГЛЖ) и расширенный комплекс QRS, которые повышают вероятность постановки диагноза СН, а также могут быть ориентиром для выбора терапии.

·                 Эхокардиография рекомендуется в качестве ключевого исследования для оценки сердечной функции. Помимо определения ФВ ЛЖ, эхокардиография также предоставляет информацию о других параметрах, таких как размеры камер, эксцентрическая или концентрическая ГЛЖ, аномалии движения стенок (которые могут указывать на лежащую в основе ИБС, синдром Такоцубо или миокардит), функция ПЖ, легочная гипертензия, клапанная функция и маркеры диастолической функции [13,14].

·                 Рентгенография грудной клетки рекомендуется для исключения других потенциальных причин одышки (например, легочных заболеваний). Он также может служить подтверждением СН (например, застой по малому кругу кровообращения или кардиомегалии).

 
Таблица 9. Типичные изменения на ЭКГ у пациентов с сердечной недостаточностью.

 
Таблица 10. Рекомендуемые диагностические тесты для всех пациентов с подозрением на хроническую сердечную недостаточность [1]

 
·               Нагрузочные тесты: проведение нагрузочных тестов рекомендуется для оценки функционального статуса, эффективности проводимого лечения. В отдельных случаях нагрузочные тесты проводятся с целью дифференциальной диагностики причин возникновения одышки и других симптомов СН (таблица 15).
·               Тест шестиминутной ходьбы. Для определения функционального класса хронической сердечной недостаточности рекомендуется использовать тест шестиминутной ходьбы. В зависимости от расстояния, которое преодолеет пациент за шесть минут присваивается тот, или иной функциональный класс (таблица 11).
Условия проведения теста: коридор, размеченный через 1 метр, часы с секундной стрелкой или секундомер, четкое объяснение задачи пациенту: он должен пройти по этому коридору в приемлемо быстром для него темпе максимальную дистанцию за 6 минут (если пациент остановится для отдыха, затраченное на это время включается в общий зачет). Данные исследований свидетельствуют о высокой корреляционной связи теста с ФК ХСН и прогностической значимости: пройденная дистанция
 
Таблица 11. Оценка теста шестиминутной ходьбы.

 
Диагноз хронической сердечной недостаточности с сохраненной ФВ (СНсФВ) вызывает сложности и считается вероятным при наличии симптомов и признаков СН, ФВ ЛЖ более 50% по данным ЭхоКГ и объективных доказательств структурных и (или) функциональных нарушений сердца, согласующихся с наличием диастолической дисфункции ЛЖ/повышенного давления наполнения ЛЖ, включая повышенный уровень натрийуретических пептидов (таблица 12). При этом вероятность СНсФВ возрастает пропорционально увеличению количества отклонений от пороговых значений определяемых параметров.
 
Tаблица 12. Объективные доказательства структурных, функциональных и серологических нарушений сердца, согласующихся с наличием диастолической дисфункции левого желудочка/повышенного давления наполнения левого желудочка [4, 5].

Своевременная диагностика и выявление критериев прогрессирующей СН является важной задачей для выбора дальнейшей тактики ведения пациентов, раннего направления на госпитализацию. Критерии для определения прогрессирующей сердечной недостаточности представлены в таблице 13 [3].

Tаблица 13. Критерии определения прогрессирующей сердечной недостаточности [3].

Показания для консультации специалистов:

·               консультация аритмолога – при наличии показаний к интервенционному лечению аритмий;
·               консультация кардиохирурга – при наличии показаний к кардиохирургическому лечению;
·               консультация невропатолога – при симптомах цереброваскулярных осложнений;
·               консультация пульмонолога – наличие осложнений со стороны органов дыхания;   
·               консультация нефролога – при почечных осложнениях;
·               консультация эндокринолога – при сопутствующей эндокринной патологии;
·               консультация психолога – при наличии депрессивных расстройств, беспокойства.
 
Диагностический алгоритм ХСН: (схемы)


Рисунок 1. Алгоритм диагностики ХСН.


Рисунок 2.  Алгоритм диагностики при подозрении на впервые возникшую острую сердечную недостаточность

^aПервичные лабораторные исследования включают высокочувствительный тропонин, креатинин сыворотки, электролиты, азот мочевины кырови или мочевину, ТТГ, функциональные анализы печени, а также D-димер и прокальцитонин при подозрении на легочную эмболию или инфекцию, анализ газов артериальной крови в случае респираторного дистресс синдрома и лактат в случае гипоперфузии. ^bСпецифическая оценка включает коронарную ангиографию при подозрении на ОКС и КТ при подозрении на легочную эмболию. ^cПодтверждающие значения для диагностики острой СН: >450 пг/мл, если возраст <55 лет, >900 пг/мл, если возраст от 55 до 75 лет, и >1800 пг/мл, если возраст >75 лет. [1,7].

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

Таблица 14. Дифференциальный диагноз хронической сердечной недостаточности

Дополнительные инструментальные исследования, проводимые у пациентов с ХСН приведены в таблице 15.

Тот или иной перечень диагностических процедур назначается пациентам с учетом сопутствующей патологии, которая послужила причиной развития и/или прогрессирования сердечной недостаточности (таблица 15,16), а также для подтверждения диагноза ХСН и выбора дальнейшей тактики лечения.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1, 8-11, 15]

• избегать чрезмерного потребления соли (> 5 г/день);

• контроль массы тела. Увеличение веса более чем на 2 кг за 3 дня требует коррекции терапии и информирования медицинского персонала;
• нормализация и поддержание здоровой массы тела (ИМТ от 18,5 до 24,9 кг/м²);
• контроль количества выпитой жидкости, с ограничением потребления при прогрессировании симптомов задержки жидкости в организме. У пациентов с выраженной сердечной недостаточностью/гипонатриемией можно рассмотреть ограничение жидкости до 1,5 – 2 л/день в целях облегчения симптомов и застойных явлений. Во избежание обезвоживания в периоды высокой температуры/влажности и (или) тошноты/рвоты увеличивают ее потребление;
• отказ от курения, в том числе избегать пассивного курения и потребления наркотических средств;
• отказ от алкоголя при алкогольной этиологии поражения ССС и ограничение приема алкоголя до 2 порций в день для мужчин или 1 порции в день для женщин в остальных случаях (1 порция составляет 10 мл чистого спирта = количество (литры) спиртного напитка х крепость (%) х 0,789 (например, 100 мл вина, 250 мл пива);
• умеренные физические нагрузки (таблица 17) вне периода обострения симптомов, минимум 20 минут 3 раза в неделю;
• полноценный сон, с устранением нарушения дыхания во время сна при наличии;
• ежегодная вакцинация против гриппа, пневмококковой инфекции при отсутствии противопоказаний
• психологическая поддержка и консультация специалиста для оказания психологической помощи при наличие депрессивных расстройств, беспокойства, плохого настроения.

• Должны быть назначены всем пациентам с СН и ФВ ЛЖ <40%.
• Противопоказания к назначению: ангионевротический отек в анамнезе, диагностированный двусторонний стеноз почечной артерии, беременность или риск беременности, аллергическая реакция или побочная реакция на препарат.

• Оценка функции почек и показателей электролитов крови;
• Инициация терапии с низких доз;
• Увеличение дозировки вдвое не менее чем через 2 недели от начала терапии и/или предыдущего увеличения дозировки;
• Стремление к целевой дозе или к максимальной переносимой дозе;
• Контроль биохимического анализа крови (мочевина, креатинин, калий) через 12 недель после начала и через 12 недель после титрования окончательной дозировки;
• Последующий контроль биохимического анализа через 4 месяца;
• Длительный прием иАПФ, без отмены препарата.
• Уменьшение дозировки препарата/ отмена предусмотрена только при условиии индивидуального подхода к каждому пациенту, в таких случаях как: значительная гиперкалиемия, значительное нарушение функции почек (рСКФ менее 30 мл/мин/1,73м²) симптоматическая или тяжёлая бессимптомная гипотензия (САД < 90 мм.рт.ст.)
• Учитывать лекарственные взаимодействия с препаратами, повышающими уровень калия: калийсберегающие диуретики, АМКР, ингибиторы ренина С, НПВС, триметоприм/триметоприм-сульфаметоксазол, заменители с низким содержанием соли и высоким содержанием калия.
• Бессимптомная гипотензия обычно не требует каких-либо изменений в терапии;
• Признаки симптоматической гипотензии (головокружение) часто проходят со временем - пациентов следует успокоить. Пересмотреть потребность в нитратах, блокаторах кальциевых каналов, и другие сосудорасширяющие средствах и уменьшите дозу/прекратить, если это возможно. Если нет признаков или симптомов застойных явлений, рассмотрите возможность уменьшения дозы диуретика.
• Кашель, вызванный АПФ, не всегда требует прекращения лечения.
• Некоторое повышение уровня мочевины, креатинина и калия возможны; если увеличение небольшое и бессимптомное, никаких действий не требуется.
• Увеличение креатинина до 50% выше исходного уровня или 266 мкмоль/л /рСКФ<25 мл / мин / 1,73 мв зависимости от того, что меньше, является приемлемым. Допускается увеличение калия до ≤5,5 ммоль / л.

• Назначают для улучшения симптомов, снижения риска госпитализации с СН и увеличения выживаемости пациентам со стабильной легкой или умеренной систолической сердечной недостаточностью (ФВЛЖ <40%) (NYHA Класс II-III).
• Лечение первой линии, наряду с АПФ I и АМКР, иНГЛТ-2 у пациентов со стабилизированной сердечной недостаточностью; начать как можно раньше. Пациенты с тяжелой сердечной недостаточностью также имеют пользу от назначения бета блокаторов, но начало лечения должно проводиться под наблюдением специалистов.
• Противопоказания: AV-блокада второй или третьей степени (при отсутствии постоянного кардиостимулятора), критическая ишемия конечностей, астма (относительное противопоказание): если показаны кардиоселективные бета-адреноблокаторы, астма не обязательно является абсолютным
  противопоказанием, но эти лекарства должны использоваться только под пристальным медицинским наблюдением специалиста с учетом рисков за и против их использования; аллергические реакции.
• Предостережения/когда обратиться к специалисту: Тяжелая (NYHA Класс IV) СН, текущее или недавнее (<4 недели) обострение сердечной недостаточности (например, госпитализация с ухудшением сердечной недостаточности), блокада сердца или ЧСС<50 ударов в минуту, если сохраняются признаки застойных явлений, гипотонии (систолическое <90 мм рт), повышенное центральное венозное давление, асцит, периферические отеки - попробуйте облегчить застойные явления и достичь «эволемии» перед назначением бета-блокатора.
• Необходимо учитывать взаимодействие таких препаратов как верапамил, дилтиазем (следует прекратить), дигоксин, амиодарон, ивабрадин (из-за риска брадикардии / атриовентрикулярной блокады).
• Начало терапии бета-блокаторами с низкой дозы при стабильном состоянии. Необходимо удвоить дозу с интервалом не менее 2 недель (у некоторых пациентов может потребоваться более медленное повышение титрования).Необходимо титрование до целевой дозы или, если она не достигнута, до наиболее переносимой дозы (помнить: некоторые бета-блокаторы лучше, чем никакие бета-блокаторы).Контролировать ЧСС, АД и клиническое состояние (симптомы, признаки - особенно признаки застойных явлений, массу тела).
• Прекратить титрование, уменьшить дозу, прекратить лечение при ухудшении или появлении симптомов (например, увеличение одышки, усталость, отек, увеличение веса), если усиливается застой, усталость (или брадикардия), ЧСС <50 ударов в минуту и ухудшение симптомов. Проверить потребность в других медикаментах, замедляющих сердечный ритм (например, дигоксин, амиодарон, дилтиазем или верапамил).
• Снять электрокардиограмму, чтобы исключить блокаду сердца. Если имеется головокружение, или спутанность сознания и низкое АД надо пересмотреть потребность в нитратах, блокаторах кальциевых каналов и других вазодилататорах и уменьшить/отменить, если это возможно. Если нет признаков или симптомов застойных явлений, рассмотреть возможность уменьшения дозы диуретика.
• Симптоматическое улучшение может развиваться медленно после начала лечения, иногда через 3–6 месяцев или дольше. Временное симптоматическое ухудшение может возникнуть во время фазы инициации или повышения титрования; в долгосрочной перспективе бета-блокаторы улучшают самочувствие.
• Следует рекомендовать не прекращать терапию бета-блокаторами без консультации с лечащим врачом.
• Во время титрования для раннего выявления и лечения потенциального ухудшения состояния пациентов следует рекомендовать ежедневное взвешивание (после того, как проснулся, перед одеванием, после мочеиспускания, перед едой) и увеличивать дозу мочегонного средства, если вес увеличился стойко (> 2 дня) на> 1,5–2,0 кг/ день.

• Назначают пациентам с сохраняющимися симптомами II-IV ФК СН и ФВ ≤35%, несмотря на лечение ИАПФI и бета-блокаторами.
• Необходимо оценить показатели креатинина и калия. Требуется особая осторожность при назначении у пациентов при гиперкалиемии и почечной дисфункции.
• Начинать с низкой дозы, рассмотреть повышение дозы, титруя до оптимальной через 4-8 недель.
• Проверьте, биохимический анализ крови на 1 и 4 неделе после начала/увеличения дозы и через 8 и 12 недель; 6, 9 и 12 месяцев; затем каждые 4 месяца.
• Если К + выше 5,5 ммоль / л или креатинин повышается до 221 мкмоль/л/СКФ<30 мл/мин/1,73м2, вдвое снизить дозу и контролировать б/х показатели.
• Если К + > 6,0 ммоль/л или креатинин> 310 мкмоль/ СКФ <20 мл/мин 1,73 м2, отменить и немедленно обратиться за консультацией специалистов.
• Специально обученная медсестра должна обучить пациента, обеспечивать своевременный контакт, биохимический мониторинг и титрование дозы.
• Избегать назначения других калийсберегающих диуретиков (амилорид и триамтерен) и нефротоксичных препаратов (например, НПВС).
• Не рекомендуется комбинация ИАПФ+ БРА + АМРК.
• Не рекомендуется прием калийсодержащих биодобавок.

• Являются одним из препаратов первой линии (наряду с ИАПФ, БАБ, АМКР)) у пациентов с СН II–IV ФК, начинают лечение как можно раньше для дополнительного снижения риска смерти и последующих госпитализаций в связи с ухудшением течения ХСН.
• Сакубитрил/валсартан рекомендуется как амбулаторным, так и стационарным пациентам с ХСН со сниженной фракцией выброса при условии переносимости.
• Сакубитрил/валсартан может быть рекомендован сразу после перенесенного эпизода острой декомпенсированной сердечной недостаточности, назначается под контролем специалистов, при условии, если пациенту нет необходимости в увеличении дозы диуретической терапии.
• Начальная доза 50 мг два раза в день (24/26 мг), при переводе с высоких доз иАПФ рекомендовано начинать с начальной дозы 100 мг два раза в день (51/49 мг).
• Необходимо титрование до целевых доз (400 мг в сутки или 106/96 мг два раза в день) или, если она не достигнута, то до оптимальной переносимой дозы. 7. Рекомендуется начинать лечение у пациентов с уровнем сывороточного калия <5.4 ммоль/л и с САД >100 мм рт. ст.
• иАПФ должны быть отменены минимум за 36 часов перед применением сакубитрил/валсартана. Одновременное назначение иАПФ (или БРА) и сакубитрил/валсартаном противопоказано.
• Перед назначением сакубитрил/валсартана рекомендовано снижение доз диуретиков на 20%.
• В динамике контроль АД, сывороточного калия, креатинина, мочевины и печеночных проб.

• Контроль функции почек при инициации терапии и в последующем продолжать регулярно контролировать. рСКФ незначительно снижается после инициации терапии ХСН, но ингибиторы иНГЛТ-2 обладают ренопротекторным действием.
• Регулярный контроль гликемии, особенно когда пациент страдает сахарным диабетом. 
• Рассмотреть возможность модификации других диабетических препаратов.
• Выявление факторов риска, предрасполагающих к кетоацидозу и их устранение по возможности.
• Регулярно контролировать баланс жидкости, особенно когда пациент принимает препараты мочевины, является пожилым и/или хрупким.
• Рассмотрение вопроса о корректировке диуретической терапии и потребления жидкости.
• Обученная медсестра по терапии СН может оказывать помощь в обучении пациента, последующем наблюдении (лично или по телефону) и биохимическом мониторинге.
• Наблюдение за пациентами должно осуществляться в контексте симптомов мочеполовой инфекции и признаков грибковых инфекций в моче.
• Другие лекарственные препараты для лечения диабета (в частности, инсулин и/или сульфонилмочевина) могут предрасполагать к гипогликемии; в этом случае стратегия лечения диабета нуждается в модификации.
• Ингибиторы иНГЛТ-2 могут усилить диурез, особенно в сочетании с АРНИ и диуретической терапией.
• Необходимо контролировать баланс жидкости. Диуретические дозы вместе с приемом и выведением жидкости должны быть сбалансированы во избежание обезвоживания, симптоматической гипотензии, и отказа почек. Пожилые и слабые (хрупкие) пациенты подвергаются особому риску развития этих осложнений.
• Пояснить пациенту ожидаемые выгоды лечения.
  Лечение проводится для улучшения качества жизни, предотвращения ухудшения течения СН, ведущего к госпитализации, и повышения выживаемости (для снижения риска сердечно-сосудистых и всех причин смерти).
• Улучшение качества жизни происходит в течение от нескольких недель до нескольких месяцев после начала лечения.
• Из-за действия ингибиторов иНГЛТ-2 гликозурия является ожидаемым результатом в анализе мочи.
• Пациенты должны быть осведомлены о риске обезвоживания, гипотензии, гипогликемии, кетоацидоза и грибковых инфекций мочеполовой системы и при возникновении инфекций они должны связаться с врачом/медсестрой.
• Противопоказания: известная аллергическая реакция/другая негативная реакция (специфическая по лекарственным препаратам), беременность/риск беременности и период грудного вскармливания, рСКФ <20 мл/мин/1,73 м², симптомы гипотензии или АД <95 мм.рт.ст.
• С осторожностью:  сахарный диабет 1-го типа не является абсолютным противопоказанием, однако при этом следует учитывать индивидуальный риск кетоацидоза; глюкозурия (как следствие дапаглифлозинового действия) может предрасполагать к грибковым инфекциям, дополнительное изучение взаимодействия лекарственных препаратов: инсулина, сульфонилмочевины и других противодиабетических препаратов, предрасполагающих к гипогликемии; приминение тиазидов и петлевых диуретиков, предрасполагающих к чрезмерному диурезу, обезвоживанию, симптоматической гипотензии и преждевременной почечной недостаточности.

• Возможно назначение пациентам со стабильной симптоматической сердечной недостаточностью (NYHA Class II – IV) и ФВ ≤35% с синусовым ритмом у которых ЧСС в покое остается ≥70 ударов в минуту, несмотря на оптимальное медикаментозное лечение (БАБ, ИАПФ или АРНИ, АМК).
• Противопоказаны у нестабильных пациентов (ОКС, инсульт/ТИА, тяжелая гипотензия), при тяжелой дисфункции печени или почек (нет данных о безопасности или фармакокинетике при клиренсе креатинина<15 мл / мин), при беременности или кормлении грудью.
• Требуют осторожности при тяжелой СН (NYHA Class IV), текущее или недавнее (<4 недели) обострение СН, ЧСС<50 ударов в минуту, умеренной дисфункции печени, хронических заболеваниях сетчатки, в том числе пигментный ретинит, при совместном применении со следующими препаратами из-за потенциального риска брадикардии и индукции удлинения QT: верапамил, дилтиазем (оба должны быть прекращены), бета-блокатор, дигоксин, амиодарон.
• Начальная доза 5 мг два раза в день, целевая доза 7,5 мг два раза в день.
• В основном назначаются стабильным пациентам в NYHA Class II – III. Назначение пациентам из класса IV NYHA или пациентам с недавним обострением сердечной недостаточности должно быть обсуждено со специалистами.
• У пациентов старше 75 лет может быть использована более низкая начальная доза 2,5 мг два раза в день. Суточная доза может быть увеличена до 7,5 мг два раза в день или снижена до 2,5 мг два раза в день или терапия прекращена в зависимости от ЧСС.
• Удвоение дозы не чаще, чем с 2-недельными интервалами (у некоторых пациентов может потребоваться более медленное повышение титрования).Необходимо достижение целевой дозы или оптимально переносимой дозы по ЧСС. Если ЧСС в покое составляет от 50 до 60 ударов в минуту, текущая доза должна сохраняться.
• Контролировать ЧСС, АД и клиническое состояние.
• Специальная обученная медсестра может помочь в обучении пациента, контроле ЧСС, наблюдении (лично или по телефону) и повышении дозы.
• Лечение должно быть прекращено, если ЧСС в покое ниже 50 ударов в минуту или появляются симптомы брадикардии. В этом случае необходимо пересмотреть препараты, влияющие на ЧСС, на метаболизм в печени, снять ЭКГ, провести скрининг вторичных причин брадиаритмий (например, дисфункция щитовидной железы).
• Если у пациента развивается ФП во время терапии ивабрадином, лечение следует прекратить.
• Посоветуйте пациенту своевременно сообщать о побочных эффектах врачу или медсестре. Побочные эффекты, обусловленные симптоматической брадикардией: одышка, усталость, обмороки, головокружение; другие побочные эффекты: световые визуальные явления.

• Из сердечных гликозидов применяется для лечения ХСН только дигоксин, который рекомендован только для лечения пациентов с СН-нФВ и ФП с
  ускоренной частотой сокращения желудочков (ЧСЖ), когда нет возможности использовать другие варианты терапии!
• Должен назначаться под наблюдением специалиста.
• Необходимо соблюдать осторожность при назначении женщинам, пожилым людям и пациентам со сниженной функцией почек.
• Противопоказания для назначения сердечных гликозидов являются:  брадикардия, АВ-блокада 2-3 степени, синдром слабости синусового узла, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия, гипокалиемия и гиперкалиемия.
• Дигоксин у пациентов ХСН всегда должен применяться в малых дозах: до 0,25 мг/ сут в 1 прием (для больных с массой тела более 85 кг до 0,375 мг/ сут, а при массе тела менее 65 кг до 0,125 мг / сут). У пожилых больных суточные дозы дигоксина должны быть снижены до 0,0625–0,125 мг (1/4-1/2 таблетки).
• При явлениях почечной недостаточности суточная доза дигоксина должна быть уменьшена пропорционально снижению клиренса креатинина.

• Назначаются пациентам с симптомами и признаками застойных явлений независимо от ФВ ЛЖ.
• Всегда следует использовать в сочетании с иАПФ (или БРА), бета-блокатором и АМКР у пациентов с СН-нФВ (если ни один из этих препаратов не противопоказан).
• Тиазидные диуретики могут использоваться у пациентов с сохраненной функцией почек и легкими симптомами застойных явлений. Большинство пациентов нуждаются в петлевых диуретиках (или в сочетании с тиазидным диуретиком и АМКР) из-за выраженности симптомов СН и неуклонного нарушения функции почек.
• Противопоказания: 1. Не назначаются при отсутствии симптомов или признаков застойных явлений. 2. Аллергические реакции.
• Требуют осторожности при:1. Гипокалиемия ≤3,5ммоль/л) - может ухудшиться при лечении мочегонными. 2. Почечная дисфункция (креатинин >221 ммоль/л или СКФ <30мл/мин/1,73м2) - может ухудшиться из-за диуретика (особенно тиазидный диуретик). 3. Симптоматическая или тяжелая бессимптомная гипотензия (систолическое артериальное давление <90 мм рт. ст.) - может ухудшиться из-за вызванной диуретиками гиповолемии. 4. Взаимодействие препаратов: комбинация с ACE-I ARB или ингибиторами ренина - риск гипотонии (как правило, не проблема), комбинация с другими диуретиками (например, петлевые плюс тиазидные) - риск гиповолемии, гипотонии, гипокалиемии и почечной недостаточности; НПВП - может ослаблять действие диуретиков.
• Перед назначением проверьте функцию почек и электролитов, начните с низкой, но с эффективной дозы для пациента для достижения положительного диуреза с одновременным снижением массы тела на 0,75–1,0 кг в день.
• Отрегулируйте дозу в соответствии с симптомами и признаками застоя, АД и функции почек.
• Используйте минимальную дозу, необходимую для поддержания эволемии - (т.е. чтобы пациент не имел симптомов и признаков застойных явлений).
• Доза, возможно, должна быть увеличена или уменьшена в зависимости от состояния объема пациента (помните, что чрезмерный диурез более опасен, чем сам отек).
• Повторно проверьте биохимические показатели крови через 1-2 недели после начала и после любого увеличения дозы (мочевина / BUN, креатинин, K +).
• Пациентов можно обучить изменять дозу мочегонного средства в зависимости от необходимости (на основании симптомов, признаков и изменений веса.
• Специальная обученная медсестра может помочь с обучением пациента, наблюдением (лично или по телефону), биохимическим мониторингом и корректировкой дозы (в том числе обучением пациента корректировке дозы).
• При развитии бессимптомной гипотензии доза может быть уменьшена, если
  нет симптомов или признаков застойных явлений. При симптоматической гипотензии (головокружение) - уменьшите дозу, пересмотрите потребность в нитратах, АК и других вазодилататорах. Если эти меры не решают проблему, обратитесь за советом к специалисту.
• При развитии гипокалиемии/гипомагниемии возможно увеличение дозы ИАПФ/АРА, добавление АМРК, препаратов калия, магния.

Лекарственные препараты (или их комбинации), которые не рекомендуются к применению и могут нанести  вред пациентам с симптомной (II-IV ФК по NYHA) систолической СН представлены в таблице 20.

Таблица 20. Медикаментозная терапия (или комбинации препаратов), которая не рекомендуется пациентам с систолической СН.

 
На рисунке 3 представлен алгоритм ведения пациентов с СНнФВ. В дополнение к общим методам лечения, у отдельных пациентов целесообразно рассмотреть другие методы лечения в зависимости от показателей смертности/госпитализации, прогрессирующего течения СНнФВ. Некоторые из основных методов, так называемый фенотипический обзор лечения, (т.е. методы применимые при наличии показателей смертности/госпитализации I и IIa классов) приводятся на рисунке 4.


Рисунок 3. Алгоритм ведения пациентов с СНнФВ.
Цветовой код: Класс I – зеленый. Класс IIa – желтый.


Рисунок 4. Стратегический фенотипический обзор лечения сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса
Цветовой код для классов рекомендаций: зеленый — класс рекомендаций I; желтый — класс рекомендаций I

Таблица 20. Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятности применения):

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:

• Рекомендуется наблюдение с интервалом, не превышающим 6 месяцев, для проверки симптомов, частоты сердечных сокращений и ритма, АД, общего анализа крови, электролитов и функции почек. Для пациентов, недавно выписанных из больницы, или для тех, кто принимает максимальные дозировки препаратов, интервалы наблюдения должны быть более короткими. После выписки из стационара рекомендуется провести одно контрольное посещение в течение 1–2 недель;
• Пациенты, перенесшие  трансплантацию сердца подлежат пожизненному динамическому наблюдению, не реже 1 раза в месяц;
• Вовлечение пациента в Программу управления здоровьем;
• Поощрение пациентов в ежедневном контроле массы тела и симптомов заболевания, при необходимости контакта с лечащим врачом;
• поддержка пациента в устранении факторов риска (отказ от курения, употребления алкоголя, снижение массы тела);
• достижение целевых уровней АД (120-130 и 70-80 мм.рт.ст.);
• достижение целевых уровней гликемического профиля у пациентов с сопутствующим сахарным диабетом (гликированный гемоглобин <7,0 ммоль/л);
• ежемесячная оценка приема базисной терапии (ИАПФ или АРНИ, бета- блокаторы, антагонисты альдестерона, иНГЛТ-2);
• ЭКГ следует делать ежегодно для определения изменений комплекса QRS на ЭКГ, поскольку такие пациенты могут стать кандидатами на СРТ, выявления нарушений ритма и проводимости, в частности скрининг ФП;
• Эхокардиограмму также рекомендуют делать через 3–6 месяцев после оптимизации стандартных методов лечения СН-нФВ, чтобы определить необходимость добавления новых фармакологических препаратов и имплантируемых устройств, также ЭхоКГ следует повторять при ухудшении состояния пациента;
• Поддержка регулярной физической активности;
• Физическая реабилитация в зависимости от ТШХ;
• Вакцинация гриппозной и пневмококковой вакциной.

Индикаторы эффективности лечения:

• достижение симптоматического улучшения (уменьшение и/или отсутствие признаков и симптомов сердечной недостаточности);
• улучшение функционального класса ХСН или переход из низкого ФК в     высокий ФК (по шестиминутному тесту ходьбы);
• увеличение фракции выброса;
• снижение маркера сердечной недостаточности proBNP (или BNP) в динамике;
• стабилизация гемодинамических параметров (АД систолическое 90- 130/диастолическое 60-85 мм.рт.ст, ЦВД до 15 мм.рт.ст., ЧСС- 55-115 уд/мин);
• безопасные показатели уровня калия и креатинина.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1,9,12,13,15,16]

Неотложная помощь (ОНК/ОИТ/ОСП) (см. клинический протокол диагностики и лечения «Кардиогенный отек легких», «Кардиогенный шок»).

• Улучшение гемодинамики и перфузии органов.
• Восстановление оксигенации.
• Лечение симптомов.
• Ограничение повреждения сердца и почек.
• Предупреждение тромбоэмболии.
• Минимизация длительности пребывания в ОИТ.

1) Промежуточный этап:

• Определение этиологии и соответствующих коморбидных состояний. (см. Классификация).   При   наличии   осложнений   в   виде   нарушений   ритма  см. соответствующие клинические протоколы диагностики и лечения («Фибрилляция и трепетание предсердий», «Желудочковые нарушения ритма», «Синкопе»).
• Назначение, подбор терапии, контроль на фоне применения и последующее титрование терапии для контроля симптомов застоя и оптимизации АД   (см. Амбулаторный уровень).
• Решение вопроса девайс - терапии у соответствующих пациентов;
• Разработка и применение методов дистанционного мониторинга.

2) Перед выпиской и дальнейшая терапия:

• Составить план включающий:

- График для повышающего титрования и мониторинга фармакотерапии.
- Необходимость и время наблюдения для аппаратной терапии.
- Кто будет наблюдать пациента и когда.

• Включить в программу по управлению заболеваниями, обучить и приступить к  соответствующему изменению образа жизни.
• Профилактика повторной ранней госпитализации.
• Улучшить симптомы, качество жизни и выживаемость.

 
Немедикаментозное лечение: см. Амбулаторный уровень
 
Медикаментозное лечение:
В большинстве случаев терапия ХСН должна быть продолжена с возможной корректировкой доз препаратов. В случае госпитализации пациента по причине декомпенсации ХСН после купирования эпизода острой декомпенсации сердечной недостаточности лечение должно быть продолжено по  общим правилам ХСН см. пункт 3. Наличие частых повторных госпитализаций у пациента говорит о возможных проблемах с соблюдением рекомендаций по образу жизни, приверженностью к медикаментозной терапии, полноценностью доз основной медикаментозной терапии, адекватностью диуретической терапии.

Перечень основных и дополнительных лекарственных средств указаны в таблице 20, 21.
 
Лечение анемии и дефицита железа у пациентов с сердечной недостаточностью [1]:
Пероральная терапия железом не эффективна для восполнения запасов железа и не улучшает способность к физической нагрузке у пациентов с СН-нФВ и дефицитом железа.
Внутривенное введение железа карбоксимальтозат следует рассматривать у симптоматических пациентов с ФВЛЖ <45 % и дефицитом железа, определяемым как сывороточный ферритин <100 нг/мл или сывороточный ферритин 100–299 нг/мл при TSAT <20%, для облегчения симптомов СН, улучшения физической нагрузки и КЖ (УД – IIa A)
Внутривенное введение железа с карбоксимальтозат следует рассматривать у симптоматических пациентов с СН, недавно госпитализированных по поводу СН с ФВЛЖ <50 % и дефицитом железа, определяемым как сывороточный ферритин <100 нг/мл или сывороточный ферритин 100–299 нг/мл с TSAT <20 %, для снижения риска госпитализации по поводу СН (УД – IIa B)
По подбору дозировки железа карбоксимальтозат, дополнительным диагностическим критериям и для контроля за эффективностью проводимой терапии см. действующий клинический протокол диагностики и лечения железо-дефицитной анемии.
 

Хирургическое вмешательство
 

• Интервенционное вмешательство.

Рекомендации по имплантации кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) для пациентов с сердечной недостаточностью:
Вторичная профилактика.
ИКД рекомендуется для снижения риска внезапной смерти и смертности от всех причин у пациентов, у которых восстановился сердечный ритм после перенесенной желудочковой аритмии, приведшей к нарушениям гемодинамики, и которые, как ожидается, выживут в течение > 1 года с хорошим функциональным статусом при отсутствии обратимых причин или, если желудочковая аритмия не возникла в течение < 48 ч после ИМ (УД – IA).

Первичная профилактика.

• ИКД рекомендуется для снижения риска внезапной смерти и смертности от всех причин у пациентов с симптомами СН (класс II–III по NYHA) ишемической этиологии (кроме случаев, когда они перенесли инфаркт миокарда в предыдущие 40 дней – см. ниже) и ФВЛЖ ≤ 35 %, несмотря на ОМТ в течение ≥ 3 месяцев, при условии ожидаемой выживаемости значительно дольше 1 года с хорошим функциональным состоянием. (УД – IA);
• Следует рассмотреть возможность применения ИКД для снижения риска внезапной смерти и общей смертности у пациентов с симптоматической СН (класс II-III по NYHA) неишемической этиологии и ФВЛЖ ≤ 35 %, несмотря на ≥ 3 месяцев ОМТ, при условии, что они, как ожидается, проживут значительно дольше 1 года с хорошим функциональным состоянием (УД – IIa A).
• Перед заменой генератора пациенты должны быть тщательно обследованы опытным кардиологом, поскольку цели лечения, потребности пациента и его клинический статус могли измениться (УД – IIa B)
• Использование съемного ИКД можно рассмотреть для пациентов с СН, подверженных риску внезапной сердечной смерти на ограниченный период времени в качестве терапии моста до имплантации устройства (УД - IIa B)
• Имплантация ИКД не рекомендуется в течение 40 дней после ИМ, поскольку имплантация в это время не улучшает прогноз (УД – IIIA).
•  ИКД не рекомендуется пациентам с СН IV ФК по NYHA, с тяжелыми рефрактерными к медикаментозной терапии симптомами, за исключением пациентов, являющимися кандидатами на СРТ, имплантацию вспомогательных желудочковых устройств или трансплантацию сердца (УД – III C);

Рекомендации по имплантации устройства для СРТ у пациентов с СН:

• СРТ рекомендуется симптомным пациентам с СН, синусовым ритмом, длительностью комплекса QRS ≥150 мс, с БЛНПГ и ФВ ≤35%, несмотря на ОМТ, с целью уменьшения симптомов, заболеваемости и смертности (УД – IA);
• Пациентам с СН-нФВ, у которых имеются показания к стимуляции желудочков при АВ-блокаде высокой степени, независимо от класса NYHA или ширины комплекса QRS рекомендуется проведение СРТ вместо стимуляции правого желудочка для снижения заболеваемости. В данную категорию входят пациенты с ФП (I A);
• Следует рассмотреть установку СРТ симптомным пациентам с СН, синусовым ритмом, длительностью комплекса QRS ≥150 мс, без БЛНПГ и ФВ
• ≤35%, несмотря на ОМТ, для уменьшения симптомов, заболеваемости и смертности (УД – IIaB);
• СРТ рекомендуется симптомным пациентам с СН, синусовым ритмом, длительностью комплекса QRS 130-149 мс, с БЛНПГ и ФВ ≤35%, несмотря на ОМТ, с целью уменьшения симптомов, заболеваемости и смертности (УД – IIaB);
• СРТ следует рассмотреть у пациентов с СН-нФВ, которые имеют обычный электрокардиостимулятор или ИКД, и у которых, не смотря на ОМТ, нарастают явления СН, а также у которых имеется высокая частота ПЖ стимуляции (УД – IIaB);
• В целях облегчения симптомов и снижения заболеваемости и смертности СРТ можно рассмотреть для симптомных пациентов с СН с СР с длительностью QRS 130–149 мс и морфологией QRS без БЛНПГ и с ФВЛЖ ≤ 35 %, несмотря на ОМТ (УД – IIbB);
• СРТ не рекомендуется пациентам с длительностью QRS < 130 мс, не имеющих показаний для стимуляции из-за высокой степени АВ-блокады (УД – III A)

После имплантации СРТ рекомендуется пересмотреть терапию диуретиками, поскольку может потребоваться снижение дозы или ее отмена. Кроме того, имплантация устройства СРТ может предоставить возможность для последующей оптимизации медикаментозной терапии для СН-нФВ.
Стратегический подход к имплантации устройств при ХСН представлен на рисунке 3, наряду с другими методами. 

Хирургическое вмешательство (см. клинический протокол Хирургическое лечение хронической сердечной недостаточности)

Дальнейшее ведение: (см. Амбулаторный уровень)

Индикаторы эффективности лечения:

• Достижение симптоматического улучшения (уменьшение и/или отсутствие признаков и симптомов сердечной недостаточности);
• Улучшение функционального класса ХСН или переход из низкого ФК в высокий (по шестиминутному тесту ходьбы);
• Увеличение фракции выброса;
• Снижение маркера сердечной недостаточности proBNP (или BNP) в динамике;
• Стабилизация гемодинамически параметров (АД систолическое 90- 130/диастолическое 60-85 мм.рт.ст, ЦВД до 15 мм.рт.ст., ЧСС- 55-115 уд/мин).
• Безопасные показатели уровня калия и креатинина.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА  ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [1, 15, 16]

• неустановленная причина возникновения или ухудшения течения ХСН;
• рефрактерность к проводимому лечению;
• тяжелая декомпенсация ХСН;
• появление и прогрессирование признаков полиорганной недостаточности, не корригируемой с помощью амбулаторной терапии;
• необходимость       проведения   инвазивных   вмешательств        (ультрафильтрция, гемосорбция и др.);
• возникновение сопутствующих заболеваний, ведущих к прогрессированию;
• показания к проведению интервенционного лечения (имплантация ИКД, ЭКС, СРТ, РЧА и др.);
• решение и проведение хирургического лечения ХСН (имплантация VAD, TAH, трансплантация сердца или постановка на лист ожидания на трансплантацию сердца).

Показания для экстренной госпитализации:

• симптомы острой декомпенсации с развитием клиники острой сердечной недостаточности;
• осложнения в виде жизнеугрожающих нарушений ритма и проводимости;
• тромбоэмболические осложнения.

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.