Хроническая почечная недостаточность у детей > Архив - Клинические протоколы МЗ РК

Общая информация

Версия для печати
Скачать или отправить файл

Краткое описание

Хроническая почечная недостаточность - необратимая постепенная потеря основных почечных функций, обусловленная развитием склероза почечной ткани вследствие различных почечных заболеваний [Папаян А.В., Савенкова Н.Д., 1997 г, Земченков А.Ю., Томилина Н.А., 2004 г].

Код протокола: P-P-027 "Хроническая почечная недостаточность у детей"
Профиль: педиатрический
Этап: ПМСП
Код (коды) по МКБ-10: N18 Хроническая почечная недостаточность

Классификация

Классификация^А:

По состоянию функции почек – международная Классификация хронических болезней почек (ХБП), (по K/DOQE, 2002):

- І стадия, СКФ (скорость клубочковой фильтрации) – ≥ 90 мл/мин.;

- ІІ стадия, СКФ – 89-60 мл/мин.;

- ІІІ стадия, СКФ – 59-30 мл/мин.;

- IV стадия, СКФ – 29-15 мл/мин.;

- V стадия, СКФ – менее 15 мл/мин.

Начиная с ІІІ стадии ХБП, СКФ ниже 60 мл/мин. – ХПН.

V стадия – терминальная ХПН, показана заместительная терапия.

Особое состояние – больные после трансплантации почки, нуждающиеся в постоянном наблюдении нефролога.

Факторы и группы риска

Факторы риска^А: первичные и/или вторичные болезни почек (гломерулярные, тубулоинтерстициальные, поражение почек при системных заболеваниях и другие).

Диагностика

Диагностические критерии^А

Жалобы и анамнез: полиурия, полидипсия, отставание в физическом развитии, головная боль в течение нескольких лет.
В анамнезе: первичные и/или вторичные болезни почек (гломерулярные, тубулоинтерстициальные, поражение почек при системных заболеваниях и другие, врожденные аномалии органов мочевой системы (ПМР, обструктивные уропатии), состояния после коррегирующих операций.

Физикальное обследование: бледность кожных покровов с желтушностью, отеки, отставание в физическом развитии, костные деформации, полиурия, олигоанурия, анурия, артериальная гипертензия.

Лабораторные исследования:
- ОАК – анемия, азотемия (повышение уровня мочевины и креатинина);
- нарушение фосфорно-кальциевого обмена (гипокальциемия, гиперфосфатемия);
- нарушение кислотно-щелочного равновесия (метаболический ацидоз);
- снижение функции концентрирования и необратимое прогрессирующее снижение скорости клубочковой фильтрации (расчет по креатинину).

Инструментальные исследования: УЗИ почек - уменьшение почек, уплотнение паренхимы почек, сморщивание почек.

Показания для консультации специалистов:

- кардиолога – развитие хронической сердечно-сосудистой недостаточности;

- окулиста – состояние сосудов глазного дна (ангиопатия, катаракта);

- невропатолога – признаки уремической энцефалопатии, периферической нейропатии.

Перечень основных диагностических мероприятий^А:

- УЗИ почек;

- ДГ сосудов почек;

- измерение АД;

- ЭКГ;

- ОАК, ОАМ;

- определение калия/натрия;

- определение кальция;

- определение магния;

- определение фосфора;

- ИФА паратгормон;

- определение креатинина;

- определение мочевины;

- определение глюкозы.

Перечень дополнительных мероприятий^В:

- определение общего белка**;

- определение белковых фракций;

- определение холестерина**;

- ИФА на гепатиты**;

- определение АЛТ, АСТ, билирубина;

- гематокрит**;

- определение группы крови и резус-фактора**;

- коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ, фибринолитическая активность плазмы);

- исследование кислотно-основного состояния**;

- бак. посев мочи;

- определение ферритина**;

- рентгенограмма грудной клетки;

- обследование на ЦМВ;

- определение концентрации Циклоспорина А**;

- осмотр глазного дна.

Дифференциальный диагноз

№	Показатель	ХПН	ОПН
1	Определение	Стойкое необратимое прогрессирующее нарушение гомеостатических функций почек (фильтрационной, концентрационной и эндокринной) вследствие постепенной гибели нефронов	Внезапная потеря основных функций почек вследствие различных причин
2	Начало	Постепенное	Острое
3	Анамнез	Подтверждение хронической природы болезни почек – продолжительная протеинурия, артериальная гипертония, задержка роста, рецидивирующая мочевая инфекция	Острые заболевания: шок, ГУС, ДВС-синдром, опухоли и т.д.
4	Семейный анамнез	Гломерулярные заболевания, синдром Альпорта, поликистоз или другие врожденные и наследственные заболевания	Чаще отсутствует
5	Данные объективного обследования	Бледность и сухость кожных покровов, артериальная гипертония, патология глаз, задержка роста, деформация скелета, полидипсия и полиурия в начале с переходом в олигоурию и анурию с появлением отеков	Олигоанурия, артериальная гипотония-гипертония, отеки
6	Сердечная недостаточность	Хроническая	Острая
7	Лабораторные показатели	Анемия, гиперкреатининемия, гипокалиемия в начальных стадиях, затем гиперкалиемия, гипернатриемия, гипермагниемия, гиперфосфатемия, гипокальциемия, метаболический ацидоз, снижение скорости клубочковой фильтрации от 60 мл/мин. до 15 и менее в терминальную стадию	Азотемия, гипонатриемия, гиперкалиемия, гипокальциемия, гиперфосфатемия, метаболический ацидоз
8	УЗИ обследование	Уменьшение размеров почек	Увеличение размеров почек, уплотнение паренхимы
9	Рентгенологическое исследование костей	Признаки остеодистрофии	б\о
10	Принцип терапии	Замедление прогрессирования почечной недостаточности	Восстановление диуреза

Лечение

Тактика лечения: ХПН развивается постепенно, в течение ряда десятилетий. Лечение консервативное, за исключением терминальной ХПН.

Цели лечения: замедление темпов прогрессирования ХПН в преддиализном периоде, предупреждение и лечение осложнений, коррекция артериального давления, электролитных нарушений, ацидоза, снижение протеинурии, профилактика гиперпаратиреоза, исключение токсических агентов.

Немедикаментозное лечение:
1. Диета, стол №7 (№7 а или 7 б – при выраженной ХПН (диета Джиованетти)), №7 г – у пациентов, находящихся на гемодиализе.

2. Снижение потребления белка^А (до 0.6 г/кг/сут.) и фосфатов, соли до 5-6 г/с.
3. При гиперкалиемии (олигоурия, анурия) – ограничение продуктов, содержащих соли калия (сухофрукты (особенно курагу, изюм), цитрусовые, некоторые овощи (особенно картофель в мундире), зелень, соки, орехи, какао, овсяные хлопья).

4. Снижение потребления фосфора и магния. Объем потребляемой жидкости, с учетом выпитой и выделенного количества, на 500 мл выше суточного диуреза.

5. Калорийность (энергия) - хорошим источником калорий является пища с большим содержанием углеводов и жиров: растительное и сливочные масла, сахар, сладости, мед, мороженое, сливки.

6. В преддиализном периоде: лечение основного заболевания (гломерулонефрит, пиелонефрит и др).

Медикаментозное лечение

Коррекция артериальной гипертонии: цель - нормализация АД (130/80 мм рт. ст.):

- ингибиторы АПФ^А, их можно комбинировать с диуретиками, и АПФ уменьшают протеинурию^А, и, возможно, замедляют прогрессирование заболеваний почек^С;

- блокаторы рецепторов ангиотензина II^В;

- недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов^В (группы верапамила, дилтиазема);

- бета-блокаторы (атенолол)^С;

- петлевые диуретики (фуросемид)^С.

Коррекция гиперпаратиреоза:

- кальция карбонат^В в дозе от 1.0 до 1.6 г/сут. в 2 приема во время еды;

- лактат или глюконат кальция - суточная доза элементарного кальция составляет от 500 до 1000 мг/м2 или от 10 до 20 мг/кг;

- алюминия гидроксид^С, начальная доза составляет 0.5 г 2-3 раз в сутки;

- при сохранении гипокальциемии – витамин D - начальная суточная доза витамина D составляет 5-10 тыс ЕД/сут.; в дальнейшем доза может увеличиваться до 200 тыс. ЕД/сут., если не достигнут нормальный уровень кальция в крови и не улучшилась рентгенологическая картина со стороны костной ткани;

- метаболиты витамина D - кальцитриол (1.25 (ОН2D3)^В 0.25-1.0 мкг/сут.;

- холекальциферол, альфакальцидолВ – 0.25-0.5 мкг в сут.

Коррекция анемии:
- эритропоэтин альфа;

- препараты железа (декстран железа) в/в;

- переливание крови, эритроцитарной массы по жизненным показаниям;

- дефицит фолиевой кислоты^А, отмечаемый при уремии, способствует развитию анемии – необходимо назначение фолиевой кислоты в дозе 1-3 мг.

Коррекция водно-электролитного баланса: потребление жидкости - 2-3 л в сутки, ограничить натрий до 3-5 г/сут. При необходимости – петлевые диуретики (фуросемид). Потребление калия ограничивают по мере необходимости.

Риск гиперкалиемии увеличивается при назначении иАПФ, калийсберегающих диуретиков, НПВС и, особенно, комбинаций этих препаратов. При гиперкалиемии показано введение натрия гидрокарбоната (инфузии в течение 20 мин. 1-2 мл/кг и 20% раствора глюкозы в дозе 1-2 г/кг массы тела с инсулином).

Коррекция ацидоза: необходима, если концентрация бикарбонатов в сыворотке крови составляет менее 18 ммоль/л (на поздних стадиях не менее 15 ммоль/л). Назначают кальция карбонат 2-6 г/сут., иногда натрия карбонат 1-6 г/сут.

Коррекция гиперлипидемии^С, так как гиперлипидемия может ускорить прогрессирование почечной недостаточности: статины^С (симвастатин, правастатин). Дозы статинов уменьшают при СКФ менее 30 мл/мин.

Антибактериальная терапия с учетом этиологического фактора.

Антикоагулянты (надропарин, гепарин) 50-100МЕ/кг п/к, антиагреганты (трентал, пентоксифиллин, курантил 3-4 мг/кг) с патогенетической целью.

Коррекция неврологических нарушений: периферическая нейропатия – проявляется нарушением вибрационной и других видов чувствительности:

- витамины группы В (В1, В6, В12)^С;

- препараты никотиновой кислоты^С;

- седативные средства (бензодиазепины – диазепам, элениум и др)^С.

Хроническая почечная недостаточность – необратимая почечная недостаточность, при которой для выживания больного требуется проведение диализа и пересадка почек. Ежегодная смертность пациентов, получающих процедуры диализа, (в США) приблизительно 20%, что возникает за счет наличия сопутствующих заболеваний, невозможности диализа полностью возместить дисфункцию почек, побочных эффектов самой процедуры диализа.

Задача врача, занимающегося хронической почечной недостаточностью, – удлинение преддиализного периода: лечение основного заболевания (гломерулонефрит, пиелонефрит и др.), коррекция анемии, электролитных нарушений, ацидоза, остеодистрофии. В дополнительном лечении применяются плазмозаменители, антибактериальные средства, противовирусные препараты, противогрибковые, лечение гепатитов и т.д.

Лечение в преддиализном периоде необходимо начинать в специализированном нефрологическом отделении и продолжать постепенно в амбулаторных условиях.

При терминальной стадии больного с хронической почечной недостаточностью лечить в отделении экстракорпоральной детоксикации (гемодиализ) с последующей подготовкой к трансплантации.

Показания для госпитализации: ухудшение самочувствия и показателей для коррекции постоянно получаемой терапии.

Профилактические мероприятия:

- соблюдение диеты;

- охранительный режим;

- санация очагов инфекций;

- вакцинация против гепатита В;

- прием ингибиторов АПФ.

Дальнейшее ведение, принципы диспансеризации:

- диспансерный учет и наблюдение по месту жительства;

- освобождение от прививок, введения γ-глобулина;

- ограничение физических нагрузок;

- лечение хронических очагов инфекций;

- обязательный контроль за функциональным состоянием почек;

- общий анализ мочи не реже 1 раза в 10 дней;

- функциональные пробы и биохимическое исследование крови – не реже 1 раза в 3 мес. и по показаниям;

- подготовка к заместительным видам почечной терапии при прогрессировании почечной недостаточности: трансплантация почки и диализ;

- оказание психосоциальной помощи.

Перечень основных медикаментов:

- фозиноприл таб. 10 мг

- эналаприл таб. 5 мг, 10 мг

- лизиноприл таб. 5 мг, 10 мг

- рамиприл таб. 5 мг

- эпросартан таб.

- симвастатин таб. 10 мг

- эпоэтин альфа раствор для инъекций 1000 МЕ, 10000 МЕ в заранее заполненных шприцах

- кальцитриол

- холекальциферол+карбонат кальция^В, таб.

- сульфат железа, капс. 100 мг

Перечень дополнительных медикаментов:

- амлодипин, таб. 5 мг

- нифедипин, таб. 10 мг

- атенолол, таб. 50 мг

- препараты железа, амп. 100 мг

- альфакальцидол фл.

После трансплантации:

- преднизолон 5 мг, таб.

- циклоспорин, капс. 100 мг, 50 и 25 мг

- мофетила микофенолат, капс. 250 мг

- валганцикловир

- азатиоприн, таб. 50 мг

- ацикловир таб., амп.

Индикаторы эффективности лечения:

1. Стабилизация нарушенных функций почек.

2. Улучшение клинико-лабораторных показателей: снижение азотемии, креатинина, электролитных нарушений, артериальной гипертензии, коррекция КОС, анемии, костных изменений.

Профилактика

Первичная профилактика: достоверно эффективные меры по предупреждению различных заболеваний почек.

Информация

Источники и литература

Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №764 от 28.12.2007)
1. Список использованной литературы: 1. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic disease: evaluation, classification, and stratification. Kidney Disease Outcome Initiative. Am J Kidney Dis 2002 Feb;39 (2 Suppl 1): S1-246. 2. Haematuria EBM Guidelines 26.8.2004; 3. А.В. Папаян, Н.Д. Савенкова. Руководство по детской нефрологии, 1999 г, Санкт-Петербург; 4. I Международный нефрологический семинар «Актуальные вопросы нефрологии», Алматы, 2006 г; 5. А.Ю. Земченков, Н.А.Томилина. «K/DOQI обращается к истокам хронической почечной недостаточности». Нефрология и диализ, 2004, №3, с 204-220. 6. Мухин Н. А., Тареева И Е., Шилов Е.М. Диагностика и лечение болезней почек. М. 2005г 7. Доказательная медицина. Клинические рекомендации для практических врачей. 2-е издание, ГЕОТАР, 2002. 8. Grabensee B. Nephrologie. 2005. Stuttgart. New-York

Информация

Список разработчиков:

Канатбаева Асия Бакишевна, КазНМУ, кафедра детских болезней, леч. фак., профессор

Наушабаева Асия Еркиновна, НЦПиДХ МЗ РК, докторант

Чингаева Гульнара Нуртасовна, КазНМУ, кафедра детских болезней, леч. фак., ассистент

Прикреплённые файлы

1. ( P-P-027-Хроническая_почечная_недостаточность_у_детей.pdf )

читать/скачать файл

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.