Войти

Хроническая почечная недостаточность у детей

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2007 (Приказ №764)

Другие проявления хронической почечной недостаточности (N18.8)

Общая информация

Краткое описание


Хроническая почечная недостаточность - необратимая постепенная потеря основных почечных функций, обусловленная развитием склероза почечной ткани вследствие различных почечных заболеваний [Папаян А.В., Савенкова Н.Д., 1997 г, Земченков А.Ю., Томилина Н.А., 2004 г].
 
Код протокола: P-P-027 "Хроническая почечная недостаточность у детей"
Профиль: педиатрический
Этап: ПМСП
Код (коды) по МКБ-10: N18 Хроническая почечная недостаточность
 
Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения 

- Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID 

Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники

- Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID 

Классификация


КлассификацияА:
По состоянию функции почек – международная Классификация хронических болезней почек (ХБП), (по K/DOQE, 2002):
- І стадия, СКФ (скорость клубочковой фильтрации) – ≥ 90 мл/мин.;
- ІІ стадия, СКФ – 89-60 мл/мин.;
- ІІІ стадия, СКФ – 59-30 мл/мин.;
- IV стадия, СКФ – 29-15 мл/мин.;
- V стадия, СКФ – менее 15 мл/мин.

Начиная с ІІІ стадии ХБП, СКФ ниже 60 мл/мин. – ХПН.
V стадия – терминальная ХПН, показана заместительная терапия.
 
Особое состояние – больные после трансплантации почки, нуждающиеся в постоянном наблюдении нефролога.

Факторы и группы риска


Факторы рискаАпервичные и/или вторичные болезни почек (гломерулярные, тубулоинтерстициальные, поражение почек при системных заболеваниях и другие).

Диагностика


Диагностические критерииА
 
Жалобы и анамнез: полиурия, полидипсия, отставание в физическом развитии, головная боль в течение нескольких лет.
В анамнезе: первичные и/или вторичные 
болезни почек (гломерулярные, тубулоинтерстициальные, поражение почек при системных заболеваниях и другие, врожденные аномалии органов мочевой системы (ПМР, обструктивные уропатии), состояния после коррегирующих операций.
 
Физикальное обследование: бледность кожных покровов с желтушностью, отеки, отставание в физическом развитии, костные деформации, полиурия, олигоанурия, анурия, артериальная гипертензия.
 
Лабораторные исследования:
- ОАК – анемия, азотемия (повышение уровня мочевины и креатинина);
- нарушение фосфорно-кальциевого обмена 
(гипокальциемия, гиперфосфатемия);
- нарушение кислотно-щелочного равновесия 
(метаболический ацидоз);
- снижение функции концентрирования и необратимое 
прогрессирующее снижение скорости клубочковой фильтрации (расчет по креатинину).
 
Инструментальные исследования: УЗИ почек - уменьшение почек, уплотнение паренхимы почек, сморщивание почек.
 
Показания для консультации специалистов:
- кардиолога – развитие хронической сердечно-сосудистой недостаточности;
- окулиста – состояние сосудов глазного дна (ангиопатия, катаракта);
- невропатолога – признаки уремической энцефалопатии, периферической нейропатии.
 
Перечень основных диагностических мероприятийА:
- УЗИ почек;
- ДГ сосудов почек;
- измерение АД;
- ЭКГ;
- ОАК, ОАМ;
- определение калия/натрия;
- определение кальция;
- определение магния;
- определение фосфора;
- ИФА паратгормон;
- определение креатинина;
- определение мочевины;
- определение глюкозы.
 
Перечень дополнительных мероприятийВ:
- определение общего белка**;
- определение белковых фракций;
- определение холестерина**;
- ИФА на гепатиты**;
- определение АЛТ, АСТ, билирубина;
- гематокрит**;
- определение группы крови и резус-фактора**;
- коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ, фибринолитическая активность плазмы);
- исследование кислотно-основного состояния**;
- бак. посев мочи;
- определение ферритина**;
- рентгенограмма грудной клетки;
- обследование на ЦМВ;
- определение концентрации Циклоспорина А**;
- осмотр глазного дна.

Дифференциальный диагноз


№    Показатель ХПН ОПН
1
Определение
Стойкое необратимое прогрессирующее нарушение гомеостатических функций почек (фильтрационной, 
концентрационной и эндокринной) вследствие постепенной гибели
нефронов
Внезапная потеря
основных функций почек
вследствие различных причин
2 Начало Постепенное  Острое
3
Анамнез 
 
Подтверждение хронической природы болезни почек – продолжительная протеинурия, артериальная гипертония, задержка роста, рецидивирующая мочевая
инфекция
Острые заболевания: шок, ГУС, ДВС-синдром, опухоли и т.д.
4
Семейный
анамнез
 
Гломерулярные заболевания, синдром Альпорта, поликистоз или другие врожденные и наследственные заболевания
Чаще отсутствует
5
Данные
объективного
обследования
 
 
Бледность и сухость кожных покровов, артериальная гипертония, патология глаз, задержка роста, деформация скелета, полидипсия и полиурия в начале с переходом в олигоурию и анурию с появлением отеков
Олигоанурия, артериальная
гипотония-гипертония,
отеки
6
Сердечная
недостаточность
 
Хроническая  Острая
7
Лабораторные
показатели
 
 
Анемия, гиперкреатининемия, 
гипокалиемия в начальных стадиях, затем гиперкалиемия, гипернатриемия, гипермагниемия, гиперфосфатемия, гипокальциемия, метаболический ацидоз, снижение скорости клубочковой фильтрации от 60 мл/мин. до 15 и менее в терминальную стадию
Азотемия, гипонатриемия,
гиперкалиемия,
гипокальциемия,
гиперфосфатемия,
метаболический ацидоз
8
УЗИ
обследование
 
Уменьшение размеров почек 
Увеличение размеров почек, уплотнение
паренхимы
9
Рентгенологическое
исследование
костей
 
Признаки остеодистрофии б\о
10
Принцип
терапии
 
 
Замедление прогрессирования почечной недостаточности
Восстановление диуреза

 

Лечение

 
Тактика лечения: ХПН развивается постепенно, в течение ряда десятилетий. Лечение консервативное, за исключением терминальной ХПН.
 
Цели лечения: замедление темпов прогрессирования ХПН в преддиализном периоде, предупреждение и лечение осложнений, коррекция артериального давления, электролитных нарушений, ацидоза, снижение протеинурии, профилактика гиперпаратиреоза, исключение токсических агентов.
 
Немедикаментозное лечение:
1. Диета, стол №7 (№7 а или 7 б – при выраженной ХПН (диета Джиованетти)), №7 г – у пациентов, находящихся на гемодиализе.
2. Снижение потребления белкаА (до 0.6 г/кг/сут.) и фосфатов, соли до 5-6 г/с.
3. При гиперкалиемии (олигоурия, анурия) – ограничение продуктов, содержащих соли калия (сухофрукты (особенно курагу, изюм), цитрусовые, некоторые овощи (особенно картофель в мундире), зелень, соки, орехи, какао, овсяные хлопья).
4. Снижение потребления фосфора и магния. Объем потребляемой жидкости, с учетом выпитой и выделенного количества, на 500 мл выше суточного диуреза.
5. Калорийность (энергия) - хорошим источником калорий является пища с большим содержанием углеводов и жиров: растительное и сливочные масла, сахар, сладости, мед, мороженое, сливки.
6. В преддиализном периоде: лечение основного заболевания (гломерулонефрит, пиелонефрит и др).
 
Медикаментозное лечение

Коррекция артериальной гипертонии: цель - нормализация АД (130/80 мм рт. ст.):
- ингибиторы АПФА, их можно комбинировать с диуретиками, и АПФ уменьшают протеинуриюА, и, возможно, замедляют прогрессирование заболеваний почекС;
- блокаторы рецепторов ангиотензина IIВ;
- недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналовВ (группы верапамила, дилтиазема);
- бета-блокаторы (атенолол)С;
- петлевые диуретики (фуросемид)С.
 
Коррекция гиперпаратиреоза:
- кальция карбонатВ в дозе от 1.0 до 1.6 г/сут. в 2 приема во время еды;
- лактат или глюконат кальция - суточная доза элементарного кальция составляет от 500 до 1000 мг/м2 или от 10 до 20 мг/кг;
- алюминия гидроксидС, начальная доза составляет 0.5 г 2-3 раз в сутки;
- при сохранении гипокальциемии – витамин D - начальная суточная доза витамина D составляет 5-10 тыс ЕД/сут.; в дальнейшем доза может увеличиваться до 200 тыс. ЕД/сут., если не достигнут нормальный уровень кальция в крови и не улучшилась рентгенологическая картина со стороны костной ткани;
- метаболиты витамина D - кальцитриол (1.25 (ОН2D3)В 0.25-1.0 мкг/сут.;
- холекальциферол, альфакальцидолВ – 0.25-0.5 мкг в сут.

Коррекция анемии:
- эритропоэтин альфа;
- препараты железа (декстран железа) в/в;
- переливание крови, эритроцитарной массы по жизненным показаниям;
- дефицит фолиевой кислотыА, отмечаемый при уремии, способствует развитию анемии – необходимо назначение фолиевой кислоты в дозе 1-3 мг.

Коррекция водно-электролитного баланса: потребление жидкости - 2-3 л в сутки, ограничить натрий до 3-5 г/сут. При необходимости – петлевые диуретики (фуросемид). Потребление калия ограничивают по мере необходимости.
Риск гиперкалиемии увеличивается при назначении иАПФ, калийсберегающих диуретиков, НПВС и, особенно, комбинаций этих препаратов. При гиперкалиемии показано введение натрия гидрокарбоната (инфузии в течение 20 мин. 1-2 мл/кг и 20% раствора глюкозы в дозе 1-2 г/кг массы тела с инсулином).

Коррекция ацидоза: необходима, если концентрация бикарбонатов в сыворотке крови составляет менее 18 ммоль/л (на поздних стадиях не менее 15 ммоль/л). Назначают кальция карбонат 2-6 г/сут., иногда натрия карбонат 1-6 г/сут.
 
Коррекция гиперлипидемииС, так как гиперлипидемия может ускорить прогрессирование почечной недостаточности: статиныС (симвастатин, правастатин). Дозы статинов уменьшают при СКФ менее 30 мл/мин.
Антибактериальная терапия с учетом этиологического фактора.
Антикоагулянты (надропарин, гепарин) 50-100МЕ/кг п/к, антиагреганты (трентал, пентоксифиллин, курантил 3-4 мг/кг) с патогенетической целью.

Коррекция неврологических нарушений: периферическая нейропатия – проявляется нарушением вибрационной и других видов чувствительности:
- витамины группы В (В1, В6, В12)С;
- препараты никотиновой кислотыС;
- седативные средства (бензодиазепины – диазепам, элениум и др)С.

Хроническая почечная недостаточность – необратимая почечная недостаточность, при которой для выживания больного требуется проведение диализа и пересадка почек. Ежегодная смертность пациентов, получающих процедуры диализа, (в США) приблизительно 20%, что возникает за счет наличия сопутствующих заболеваний, невозможности диализа полностью возместить дисфункцию почек, побочных эффектов самой процедуры диализа.
Задача врача, занимающегося хронической почечной недостаточностью, – удлинение преддиализного периода: лечение основного заболевания (гломерулонефрит, пиелонефрит и др.), коррекция анемии, электролитных нарушений, ацидоза, остеодистрофии. В дополнительном лечении применяются плазмозаменители, антибактериальные средства, противовирусные препараты, противогрибковые, лечение гепатитов и т.д.
Лечение в преддиализном периоде необходимо начинать в специализированном нефрологическом отделении и продолжать постепенно в амбулаторных условиях.
При терминальной стадии больного с хронической почечной недостаточностью лечить в отделении экстракорпоральной детоксикации (гемодиализ) с последующей подготовкой к трансплантации.

Показания для госпитализации: ухудшение самочувствия и показателей для коррекции постоянно получаемой терапии.
 
Профилактические мероприятия:
- соблюдение диеты;
- охранительный режим;
- санация очагов инфекций;
- вакцинация против гепатита В;
- прием ингибиторов АПФ.
 
Дальнейшее ведение, принципы диспансеризации:
- диспансерный учет и наблюдение по месту жительства;
- освобождение от прививок, введения γ-глобулина;
- ограничение физических нагрузок;
- лечение хронических очагов инфекций;
- обязательный контроль за функциональным состоянием почек;
- общий анализ мочи не реже 1 раза в 10 дней;
- функциональные пробы и биохимическое исследование крови – не реже 1 раза в 3 мес. и по показаниям;
- подготовка к заместительным видам почечной терапии при прогрессировании почечной недостаточности: трансплантация почки и диализ;
- оказание психосоциальной помощи.
 
Перечень основных медикаментов:
- фозиноприл таб. 10 мг
- эналаприл таб. 5 мг, 10 мг
- лизиноприл таб. 5 мг, 10 мг
- рамиприл таб. 5 мг
- эпросартан таб.
- симвастатин таб. 10 мг
- эпоэтин альфа раствор для инъекций 1000 МЕ, 10000 МЕ в заранее заполненных шприцах
- кальцитриол
- холекальциферол+карбонат кальцияВ, таб.
- сульфат железа, капс. 100 мг
 
Перечень дополнительных медикаментов:
- амлодипин, таб. 5 мг
- нифедипин, таб. 10 мг
- атенолол, таб. 50 мг
- препараты железа, амп. 100 мг
- альфакальцидол фл.

После трансплантации:
- преднизолон 5 мг, таб.
- циклоспорин, капс. 100 мг, 50 и 25 мг
- мофетила микофенолат, капс. 250 мг
- валганцикловир
- азатиоприн, таб. 50 мг
- ацикловир таб., амп.

Индикаторы эффективности лечения:
1. Стабилизация нарушенных функций почек.
2. Улучшение клинико-лабораторных показателей: снижение азотемии, креатинина, электролитных нарушений, артериальной гипертензии, коррекция КОС, анемии, костных изменений.

Профилактика


Первичная профилактика: достоверно эффективные меры по предупреждению различных заболеваний почек.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №764 от 28.12.2007)
    1. Список использованной литературы: 1. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic disease: evaluation, classification, and stratification. Kidney Disease Outcome Initiative. Am J Kidney Dis 2002 Feb;39 (2 Suppl 1): S1-246. 2. Haematuria EBM Guidelines 26.8.2004; 3. А.В. Папаян, Н.Д. Савенкова. Руководство по детской нефрологии, 1999 г, Санкт-Петербург; 4. I Международный нефрологический семинар «Актуальные вопросы нефрологии», Алматы, 2006 г; 5. А.Ю. Земченков, Н.А.Томилина. «K/DOQI обращается к истокам хронической почечной недостаточности». Нефрология и диализ, 2004, №3, с 204-220. 6. Мухин Н. А., Тареева И Е., Шилов Е.М. Диагностика и лечение болезней почек. М. 2005г 7. Доказательная медицина. Клинические рекомендации для практических врачей. 2-е издание, ГЕОТАР, 2002. 8. Grabensee B. Nephrologie. 2005. Stuttgart. New-York

Информация


Список разработчиков:
Канатбаева Асия Бакишевна, КазНМУ, кафедра детских болезней, леч. фак., профессор
Наушабаева Асия Еркиновна, НЦПиДХ МЗ РК, докторант
Чингаева Гульнара Нуртасовна, КазНМУ, кафедра детских болезней, леч. фак., ассистент
 

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх