Хроническая почечная недостаточность у детей

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2007 (Приказ №764)

Другие проявления хронической почечной недостаточности (N18.8)

Общая информация

Краткое описание


Хроническая почечная недостаточность - необратимая постепенная потеря основных почечных функций, обусловленная развитием склероза почечной ткани вследствие различных почечных заболеваний [Папаян А.В., Савенкова Н.Д., 1997 г, Земченков А.Ю., Томилина Н.А., 2004 г].
 
Код протокола: P-P-027 "Хроническая почечная недостаточность у детей"
Профиль: педиатрический
Этап: ПМСП
Код (коды) по МКБ-10: N18 Хроническая почечная недостаточность
 
Облачная МИС "МедЭлемент"

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

  • Подключено 290 клиник из 4 стран 
  • 1 место - 800 руб / 4500 тг в мес.
  • Регистратура + Касса - 15 800 руб / 79 000 тг в год

Узнать больше
+7 938 489 44 83 / +7 707 707 07 16
office@medelement.com

Облачная МИС "МедЭлемент"

Автоматизация клиники быстро и недорого!

+7 938 489 44 83 / +7 707 707 07 16 / office@medelement.com

Как удобнее связаться с вами?

Классификация


КлассификацияА:
По состоянию функции почек – международная Классификация хронических болезней почек (ХБП), (по K/DOQE, 2002):
- І стадия, СКФ (скорость клубочковой фильтрации) – ≥ 90 мл/мин.;
- ІІ стадия, СКФ – 89-60 мл/мин.;
- ІІІ стадия, СКФ – 59-30 мл/мин.;
- IV стадия, СКФ – 29-15 мл/мин.;
- V стадия, СКФ – менее 15 мл/мин.

Начиная с ІІІ стадии ХБП, СКФ ниже 60 мл/мин. – ХПН.
V стадия – терминальная ХПН, показана заместительная терапия.
 
Особое состояние – больные после трансплантации почки, нуждающиеся в постоянном наблюдении нефролога.

Факторы и группы риска


Факторы рискаАпервичные и/или вторичные болезни почек (гломерулярные, тубулоинтерстициальные, поражение почек при системных заболеваниях и другие).

Диагностика


Диагностические критерииА
 
Жалобы и анамнез: полиурия, полидипсия, отставание в физическом развитии, головная боль в течение нескольких лет.
В анамнезе: первичные и/или вторичные 
болезни почек (гломерулярные, тубулоинтерстициальные, поражение почек при системных заболеваниях и другие, врожденные аномалии органов мочевой системы (ПМР, обструктивные уропатии), состояния после коррегирующих операций.
 
Физикальное обследование: бледность кожных покровов с желтушностью, отеки, отставание в физическом развитии, костные деформации, полиурия, олигоанурия, анурия, артериальная гипертензия.
 
Лабораторные исследования:
- ОАК – анемия, азотемия (повышение уровня мочевины и креатинина);
- нарушение фосфорно-кальциевого обмена 
(гипокальциемия, гиперфосфатемия);
- нарушение кислотно-щелочного равновесия 
(метаболический ацидоз);
- снижение функции концентрирования и необратимое 
прогрессирующее снижение скорости клубочковой фильтрации (расчет по креатинину).
 
Инструментальные исследования: УЗИ почек - уменьшение почек, уплотнение паренхимы почек, сморщивание почек.
 
Показания для консультации специалистов:
- кардиолога – развитие хронической сердечно-сосудистой недостаточности;
- окулиста – состояние сосудов глазного дна (ангиопатия, катаракта);
- невропатолога – признаки уремической энцефалопатии, периферической нейропатии.
 
Перечень основных диагностических мероприятийА:
- УЗИ почек;
- ДГ сосудов почек;
- измерение АД;
- ЭКГ;
- ОАК, ОАМ;
- определение калия/натрия;
- определение кальция;
- определение магния;
- определение фосфора;
- ИФА паратгормон;
- определение креатинина;
- определение мочевины;
- определение глюкозы.
 
Перечень дополнительных мероприятийВ:
- определение общего белка**;
- определение белковых фракций;
- определение холестерина**;
- ИФА на гепатиты**;
- определение АЛТ, АСТ, билирубина;
- гематокрит**;
- определение группы крови и резус-фактора**;
- коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ, фибринолитическая активность плазмы);
- исследование кислотно-основного состояния**;
- бак. посев мочи;
- определение ферритина**;
- рентгенограмма грудной клетки;
- обследование на ЦМВ;
- определение концентрации Циклоспорина А**;
- осмотр глазного дна.

Дифференциальный диагноз


№    Показатель ХПН ОПН
1
Определение
Стойкое необратимое прогрессирующее нарушение гомеостатических функций почек (фильтрационной, 
концентрационной и эндокринной) вследствие постепенной гибели
нефронов
Внезапная потеря
основных функций почек
вследствие различных причин
2 Начало Постепенное  Острое
3
Анамнез 
 
Подтверждение хронической природы болезни почек – продолжительная протеинурия, артериальная гипертония, задержка роста, рецидивирующая мочевая
инфекция
Острые заболевания: шок, ГУС, ДВС-синдром, опухоли и т.д.
4
Семейный
анамнез
 
Гломерулярные заболевания, синдром Альпорта, поликистоз или другие врожденные и наследственные заболевания
Чаще отсутствует
5
Данные
объективного
обследования
 
 
Бледность и сухость кожных покровов, артериальная гипертония, патология глаз, задержка роста, деформация скелета, полидипсия и полиурия в начале с переходом в олигоурию и анурию с появлением отеков
Олигоанурия, артериальная
гипотония-гипертония,
отеки
6
Сердечная
недостаточность
 
Хроническая  Острая
7
Лабораторные
показатели
 
 
Анемия, гиперкреатининемия, 
гипокалиемия в начальных стадиях, затем гиперкалиемия, гипернатриемия, гипермагниемия, гиперфосфатемия, гипокальциемия, метаболический ацидоз, снижение скорости клубочковой фильтрации от 60 мл/мин. до 15 и менее в терминальную стадию
Азотемия, гипонатриемия,
гиперкалиемия,
гипокальциемия,
гиперфосфатемия,
метаболический ацидоз
8
УЗИ
обследование
 
Уменьшение размеров почек 
Увеличение размеров почек, уплотнение
паренхимы
9
Рентгенологическое
исследование
костей
 
Признаки остеодистрофии б\о
10
Принцип
терапии
 
 
Замедление прогрессирования почечной недостаточности
Восстановление диуреза

 

Онлайн-консультация врача

Посоветоваться с опытным специалистом, не выходя из дома!

        Консультация по вопросам здоровья от 2500 тг / 430 руб

        Интерпретация результатов анализов, исследований

        Второе мнение относительно диагноза, лечения

        Выбрать врача

        Лечение

         
        Тактика лечения: ХПН развивается постепенно, в течение ряда десятилетий. Лечение консервативное, за исключением терминальной ХПН.
         
        Цели лечения: замедление темпов прогрессирования ХПН в преддиализном периоде, предупреждение и лечение осложнений, коррекция артериального давления, электролитных нарушений, ацидоза, снижение протеинурии, профилактика гиперпаратиреоза, исключение токсических агентов.
         
        Немедикаментозное лечение:
        1. Диета, стол №7 (№7 а или 7 б – при выраженной ХПН (диета Джиованетти)), №7 г – у пациентов, находящихся на гемодиализе.
        2. Снижение потребления белкаА (до 0.6 г/кг/сут.) и фосфатов, соли до 5-6 г/с.
        3. При гиперкалиемии (олигоурия, анурия) – ограничение продуктов, содержащих соли калия (сухофрукты (особенно курагу, изюм), цитрусовые, некоторые овощи (особенно картофель в мундире), зелень, соки, орехи, какао, овсяные хлопья).
        4. Снижение потребления фосфора и магния. Объем потребляемой жидкости, с учетом выпитой и выделенного количества, на 500 мл выше суточного диуреза.
        5. Калорийность (энергия) - хорошим источником калорий является пища с большим содержанием углеводов и жиров: растительное и сливочные масла, сахар, сладости, мед, мороженое, сливки.
        6. В преддиализном периоде: лечение основного заболевания (гломерулонефрит, пиелонефрит и др).
         
        Медикаментозное лечение

        Коррекция артериальной гипертонии: цель - нормализация АД (130/80 мм рт. ст.):
        - ингибиторы АПФА, их можно комбинировать с диуретиками, и АПФ уменьшают протеинуриюА, и, возможно, замедляют прогрессирование заболеваний почекС;
        - блокаторы рецепторов ангиотензина IIВ;
        - недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналовВ (группы верапамила, дилтиазема);
        - бета-блокаторы (атенолол)С;
        - петлевые диуретики (фуросемид)С.
         
        Коррекция гиперпаратиреоза:
        - кальция карбонатВ в дозе от 1.0 до 1.6 г/сут. в 2 приема во время еды;
        - лактат или глюконат кальция - суточная доза элементарного кальция составляет от 500 до 1000 мг/м2 или от 10 до 20 мг/кг;
        - алюминия гидроксидС, начальная доза составляет 0.5 г 2-3 раз в сутки;
        - при сохранении гипокальциемии – витамин D - начальная суточная доза витамина D составляет 5-10 тыс ЕД/сут.; в дальнейшем доза может увеличиваться до 200 тыс. ЕД/сут., если не достигнут нормальный уровень кальция в крови и не улучшилась рентгенологическая картина со стороны костной ткани;
        - метаболиты витамина D - кальцитриол (1.25 (ОН2D3)В 0.25-1.0 мкг/сут.;
        - холекальциферол, альфакальцидолВ – 0.25-0.5 мкг в сут.

        Коррекция анемии:
        - эритропоэтин альфа;
        - препараты железа (декстран железа) в/в;
        - переливание крови, эритроцитарной массы по жизненным показаниям;
        - дефицит фолиевой кислотыА, отмечаемый при уремии, способствует развитию анемии – необходимо назначение фолиевой кислоты в дозе 1-3 мг.

        Коррекция водно-электролитного баланса: потребление жидкости - 2-3 л в сутки, ограничить натрий до 3-5 г/сут. При необходимости – петлевые диуретики (фуросемид). Потребление калия ограничивают по мере необходимости.
        Риск гиперкалиемии увеличивается при назначении иАПФ, калийсберегающих диуретиков, НПВС и, особенно, комбинаций этих препаратов. При гиперкалиемии показано введение натрия гидрокарбоната (инфузии в течение 20 мин. 1-2 мл/кг и 20% раствора глюкозы в дозе 1-2 г/кг массы тела с инсулином).

        Коррекция ацидоза: необходима, если концентрация бикарбонатов в сыворотке крови составляет менее 18 ммоль/л (на поздних стадиях не менее 15 ммоль/л). Назначают кальция карбонат 2-6 г/сут., иногда натрия карбонат 1-6 г/сут.
         
        Коррекция гиперлипидемииС, так как гиперлипидемия может ускорить прогрессирование почечной недостаточности: статиныС (симвастатин, правастатин). Дозы статинов уменьшают при СКФ менее 30 мл/мин.
        Антибактериальная терапия с учетом этиологического фактора.
        Антикоагулянты (надропарин, гепарин) 50-100МЕ/кг п/к, антиагреганты (трентал, пентоксифиллин, курантил 3-4 мг/кг) с патогенетической целью.

        Коррекция неврологических нарушений: периферическая нейропатия – проявляется нарушением вибрационной и других видов чувствительности:
        - витамины группы В (В1, В6, В12)С;
        - препараты никотиновой кислотыС;
        - седативные средства (бензодиазепины – диазепам, элениум и др)С.

        Хроническая почечная недостаточность – необратимая почечная недостаточность, при которой для выживания больного требуется проведение диализа и пересадка почек. Ежегодная смертность пациентов, получающих процедуры диализа, (в США) приблизительно 20%, что возникает за счет наличия сопутствующих заболеваний, невозможности диализа полностью возместить дисфункцию почек, побочных эффектов самой процедуры диализа.
        Задача врача, занимающегося хронической почечной недостаточностью, – удлинение преддиализного периода: лечение основного заболевания (гломерулонефрит, пиелонефрит и др.), коррекция анемии, электролитных нарушений, ацидоза, остеодистрофии. В дополнительном лечении применяются плазмозаменители, антибактериальные средства, противовирусные препараты, противогрибковые, лечение гепатитов и т.д.
        Лечение в преддиализном периоде необходимо начинать в специализированном нефрологическом отделении и продолжать постепенно в амбулаторных условиях.
        При терминальной стадии больного с хронической почечной недостаточностью лечить в отделении экстракорпоральной детоксикации (гемодиализ) с последующей подготовкой к трансплантации.

        Показания для госпитализации: ухудшение самочувствия и показателей для коррекции постоянно получаемой терапии.
         
        Профилактические мероприятия:
        - соблюдение диеты;
        - охранительный режим;
        - санация очагов инфекций;
        - вакцинация против гепатита В;
        - прием ингибиторов АПФ.
         
        Дальнейшее ведение, принципы диспансеризации:
        - диспансерный учет и наблюдение по месту жительства;
        - освобождение от прививок, введения γ-глобулина;
        - ограничение физических нагрузок;
        - лечение хронических очагов инфекций;
        - обязательный контроль за функциональным состоянием почек;
        - общий анализ мочи не реже 1 раза в 10 дней;
        - функциональные пробы и биохимическое исследование крови – не реже 1 раза в 3 мес. и по показаниям;
        - подготовка к заместительным видам почечной терапии при прогрессировании почечной недостаточности: трансплантация почки и диализ;
        - оказание психосоциальной помощи.
         
        Перечень основных медикаментов:
        - фозиноприл таб. 10 мг
        - эналаприл таб. 5 мг, 10 мг
        - лизиноприл таб. 5 мг, 10 мг
        - рамиприл таб. 5 мг
        - эпросартан таб.
        - симвастатин таб. 10 мг
        - эпоэтин альфа раствор для инъекций 1000 МЕ, 10000 МЕ в заранее заполненных шприцах
        - кальцитриол
        - холекальциферол+карбонат кальцияВ, таб.
        - сульфат железа, капс. 100 мг
         
        Перечень дополнительных медикаментов:
        - амлодипин, таб. 5 мг
        - нифедипин, таб. 10 мг
        - атенолол, таб. 50 мг
        - препараты железа, амп. 100 мг
        - альфакальцидол фл.

        После трансплантации:
        - преднизолон 5 мг, таб.
        - циклоспорин, капс. 100 мг, 50 и 25 мг
        - мофетила микофенолат, капс. 250 мг
        - валганцикловир
        - азатиоприн, таб. 50 мг
        - ацикловир таб., амп.

        Индикаторы эффективности лечения:
        1. Стабилизация нарушенных функций почек.
        2. Улучшение клинико-лабораторных показателей: снижение азотемии, креатинина, электролитных нарушений, артериальной гипертензии, коррекция КОС, анемии, костных изменений.

        Профилактика


        Первичная профилактика: достоверно эффективные меры по предупреждению различных заболеваний почек.

        Информация

        Источники и литература

        1. Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №764 от 28.12.2007)
          1. Список использованной литературы: 1. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic disease: evaluation, classification, and stratification. Kidney Disease Outcome Initiative. Am J Kidney Dis 2002 Feb;39 (2 Suppl 1): S1-246. 2. Haematuria EBM Guidelines 26.8.2004; 3. А.В. Папаян, Н.Д. Савенкова. Руководство по детской нефрологии, 1999 г, Санкт-Петербург; 4. I Международный нефрологический семинар «Актуальные вопросы нефрологии», Алматы, 2006 г; 5. А.Ю. Земченков, Н.А.Томилина. «K/DOQI обращается к истокам хронической почечной недостаточности». Нефрология и диализ, 2004, №3, с 204-220. 6. Мухин Н. А., Тареева И Е., Шилов Е.М. Диагностика и лечение болезней почек. М. 2005г 7. Доказательная медицина. Клинические рекомендации для практических врачей. 2-е издание, ГЕОТАР, 2002. 8. Grabensee B. Nephrologie. 2005. Stuttgart. New-York

        Информация


        Список разработчиков:
        Канатбаева Асия Бакишевна, КазНМУ, кафедра детских болезней, леч. фак., профессор
        Наушабаева Асия Еркиновна, НЦПиДХ МЗ РК, докторант
        Чингаева Гульнара Нуртасовна, КазНМУ, кафедра детских болезней, леч. фак., ассистент
         

        Прикреплённые файлы

        Мобильное приложение "MedElement"
        • Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
        • Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

        Скачать приложение для ANDROID / для iOS

        Мобильное приложение "MedElement"
        • Профессиональные медицинские справочники
        • Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

        Скачать приложение для ANDROID / для iOS

        Внимание!

        • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
        • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
        • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
        • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
        • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
        На главную
        Наверх