Хроническая обструктивная болезнь легких
P-T-017
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2007 (Приказ №764)
Другая хроническая обструктивная легочная болезнь (J44)
Общая информация
Краткое описание
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - первичное хроническое воспалительное заболевание с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей, паренхимы легких и формированием эмфиземы. Оно характеризуется ограничением воздушного потока с развитием необратимой или частично обратимой бронхиальной обструкцией. Снижение проходимости дыхательных путей носит прогрессирующий характер и связано с воспалительным ответом легких на пылевые частицы или дым, табакокурение, загрязнение атмосферного воздуха.
Код протокола: P-T-017 "Хроническая обструктивная болезнь легких"
Профиль: терапевтический
Этап: ПМСП
Код (коды) по МКБ-10:
J44 Другая хроническая обструктивная легочная болезнь
J42 Хронический бронхит неуточненный
Классификация
1. Стадия 0. Стадия риска ХОБЛ - хронический кашель и выделение мокроты; функции легких в норме.
2. Стадия I. Легкая ХОБЛ - невыраженная (легкая) бронхообструкция (ОФВ1/ЖЕЛ < 70%, но ОФВ1 80 % от должных значений) и, как правило, но не всегда, имеется хронический кашель и выделение мокроты.
3. Стадия II. ХОБЛ средней тяжести - прогрессирование бронхообструкции (50% ОФВ1 < 80% от должных значений) и обычно прогрессирование симптомов; одышка развивается при физической нагрузке.
4. Стадия III. Тяжелая ХОБЛ - дальнейшее прогрессирование бронхообструкции (30% ОФВ1 < 50% от должных значений), прогрессирование одышки и частые обострения, которые влияют на качество жизни.
5. Стадия IV. Очень тяжелая ХОБЛ - тяжелая бронхообструкция ОФВ1 < 30 % от должных значений) или наличие хронической дыхательной недостаточности. У больного может быть (IV стадия) даже когда ОФВ > 30 % от должных значений, но при наличии этих осложнений.
Факторы и группы риска
Наиболее важным фактором риска ХОБЛ является курение. Далее следуют запыленность и химикаты (раздражающие вещества, пары, испарения) на рабочем месте, загрязнения воздуха жилых помещений продуктами сгорания органического топлива, загрязнение окружающего воздуха, пассивное курение, инфекции дыхательных путей в раннем детском возрасте, генетическая предрасположенность (у некурящих лиц моложе 40 лет заболевание связывают с дефицитом альфа1-антитрипсина).
Диагностика
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез:
1. Хронический кашель (ежедневный, часто продолжается целый день; изредка только ночью).
2. Хроническое выделение мокроты (любой случай хронического выделения мокроты может указывать на ХОБЛ).
3. Острые бронхиты (многократно повторяются).
4. Одышка (прогрессирующая, постоянная; усиливается при физической нагрузке, инфекциях дыхательных путей).
5. Анамнез, указывающий на факторы риска.
Физикальное обследование:
1. В конце форсированного, патологически удлиненного выдоха аускультативно можно выслушать сухие хрипы, обусловленные обструкцией дыхательных путей.
2. У больного с эмфиземой легких грудная клетка приобретает бочкообразную форму, аускультативно можно выслушать ослабление дыхания, а при перкуссии выявляют коробочный звук.
3. При гипоксемии возникает цианоз.
Лабораторные исследования: наклонность к повышению количества эритроцитов и уровня гемоглобина, особенно при развитии дыхательной недостаточности.
Инструментальные исследования
Диагноз ХОБЛ должен быть подтвержден спирометрией:
1. Прогрессирующее снижение ОФВ1.
2. Форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) - (FVC).
3. Объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) - (FEV1).
Подсчитывается отношение ОФВ1/ФЖЕЛ (FEV1/FVC).
Показания для консультации специалистов: по показаниям.
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Консультация терапевта.
2. Общий анализ крови.
3. Общий анализ мочи.
4. Микрореакция.
5. Общий анализ мокроты.
6. Флюорография.
7. Исследование функций внешнего дыхания.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Цитология мокроты.
2. Исследование мокроты на БК.
3. Анализ чувствительности микробов к антибиотикам.
4. Рентгенография органов грудной клетки.
5. Фибробронхоскопия.
6. Консультация пульмонолога.
7. Консультация отоларинголога.
8. Газовый состав крови.
Дифференциальный диагноз
| Основные дифференциально-диагностические критерии ХОБ и БА | ||
| Признаки | ХОБ | БА |
| Аллергия | Не характерна | Характерна |
| Кашель |
Постоянный, разной
эффективности
|
Приступообразный |
| Одышка |
Постоянная, без резких
колебаний выраженности
|
Приступы экспитраторной
одышки
|
| Суточные изменения ОФВ | Менее 10% от должного | Более 15% от должного |
| Бронхиальная обструкция |
Обратимость не
характерна, прогрессивное
ухудшение функций легких
|
Обратимость характерна
Прогрессивного ухудшения
функций легких нет
|
|
Эозинофилия крови и
мокроты
|
Не характерна | Характерна |
Лечение
Тактика лечения: главным является снижение темпов прогрессирования заболевания.
Цели лечения: снижение темпов прогрессирования заболевания, ведущего к нарастанию бронхиальной обструкции и дыхательной недостаточности.
Немедикаментозное лечение
Первым и наиболее действенным методом для этого служит прекращение курения. Любые консультации о вреде курения эффективны и должны использоваться при каждом приеме.
Важное место в лечении принадлежит методам лечебной дыхательной гимнастики, направленным на улучшение дренажной функции бронхиального дерева и тренировку дыхательной мускулатуры. Одновременно с этим, определенное значение имеют физиотерапевтические методы лечения и лечебный массаж дыхательной мускулатуры.
Медикаментозное лечение
Основой симптоматического лечения ХОБЛ являются бронхолитические средства, предпочтительно в ингаляциях:
1. Назначаются «по мере надобности», чтобы устранить временные или ухудшающиеся симптомы, и на регулярной основе - для профилактики и уменьшения персистирующих симптомов.
2. Выбор между различными группами бронхолитиков и их комбинацией зависит от наличия в арсенале лекарственных средств и индивидуальной реакции с точки зрения устранения симптомов и возникновения побочных эффектов.
3. Регулярное лечение длительно действующими бронходилататорами намного эффективнее и удобнее, чем лечение бронхорасширяющими препаратами короткого действия, но дороже.
4. Комбинация лекарств с различными механизмами и длительностью действия повышает степень расширения бронхов для взаимного уравновешивания или
уменьшения побочных эффектов.
5. Теофиллин эффективен при ХОБЛ, но из-за потенциальной его токсичности наиболее предпочтительны ингаляционные бронходилататоры, если они есть в наличии.
Ингаляционные кортикостероиды регулярно используются только для пациентов с клиническим улучшением и зафиксированным положительным спирометрическим ответом на пробный курс ингаляционных кортикостероидов или ОФВ1< 50% от должных значений и повторных обострениях (например, 3 раза за последние 3 года).
Длительное лечение ингаляционными кортикостероидами может облегчить симптомы в тщательно отобранной группе пациентов, но не уменьшает прогрессивное снижение ОФВ1.
При всех стадиях ХОБЛ необходимы: исключение факторов риска, ежегодная вакцинация противогриппозной вакциной и броходилататоры короткого действия по потребности. При легкой (1 стадии ХОБЛ) и отсутствии клинических проявлений заболевания больной не нуждается в регулярной лекарственной терапии.
Больным с интермиттирующими симптомами показан один из ингаляционных бета 2-агонистов или М-холинолитики короткого действия (сальбутамол 200-400 мкг, фенотерол 200-400 мкг), ипротропия бромид 40 мкг, беродуал (фиксированная комбинация фенотерола и ипротропия бромида).
При стадиях 2-4 добавить регулярное лечение одним или более длительно действующими бронходилататорами (сальметерол 50 мкг или формотерол 12 мкг два раза в сутки).
При 3-4 стадиях показано регулярное лечение ингаляционными глюкокортикостероидами (беклометазон дипропионат 600-800 мкг в сутки, будесонид 800-1600 мкг в сутки, или флутиказон пропионат 250-1000 мкг в сутки).
Системные глюкокортикостероиды при стабильном лечении не рекомендуются.
Муколитики (амброксол) назначают только больным с вязкой мокротой.
Антибактериальную терапию назначать при наличии гнойной мокроты с учетом антибиотикограмм. Предпочтение отдается препаратам макролидов новых генераций (спирамицин), амоксициллин+клавулановая кислота, клиндамицин в сочетании с муколитиками (спирамицин 3 000 000 ЕД х 2 раза, 5-7 дней; амоксициллин+клавулановая кислота 500 мг х 2 раза, 7 дней; кларитромицин 250 мг х 2 раза, 5-7 дней; цефтриаксон 1,0 х 1-2 раза, 5 дней; метронидазол 100 мл в/в капельно).
По получению результатов бактериологического исследования в зависимости от клинического эффекта и выделеннной микрофлоры вносятся коррективы в лечение (цефалоспорины, фторхинолоны и др.).
Показания к госпитализации:
1. Субфебрильная температура более 3 дней.
2. Снижение показателей ФВД более 10% от исходных ОФВ1, ЖЕЛ, ФЖЕЛ, Тифно).
3. Нарастание дыхательной недостаточности и признаки сердечной недостаточности.
Профилактические мероприятия: противорецидивное лечение.
Дальнейшее ведение, принципы диспансеризации: диспансерное наблюдение у терапевта.
Перечень основных медикаментов:
1. *Бекламетазон аэрозоль 200 доз
2. *Ипратропия бромид аэрозоль 100 доз
3. *Сальбутамол аэрозоль 100 мкг/доза; таблетка 2 мг, 4 мг; раствор для небулайзера 20 мл
4. *Теофиллин таблетка 200 мг, 300 мг таблетка ретард 350 мг
5. *Фенотерол аэрозоль 200 доз
6. *Ипратропия бромид 21 мкг+фенотерола гидробромид 50 мкг
7. *Амброксол таблетка 30 мг; сироп 30 мг/5 мл
8. *Амоксициллин+клавулановая кислота таблетки, покрытые оболочкой 500 мг/125 мг, 875 мг/125 мг, порошок для приготовления раствора для внутривенного введения во флаконах 500 мг/100 мг, 1000 мг/200 мг
9. *Азитромицин 500 мг, капсулы
10. *Метронидазол 100 мл , флакон
Перечень дополнительных медикаментов:
1. *Аминофиллин раствор для инъекций 2,4% в ампуле 5 мл, 10 мл
2. *Салметерол аэрозоль для ингаляции 25 мкг/доза
3. *Флютиказон аэрозоль 120 доз
4. *Кларитромицин 500 мг, табл.
5. *Спирамицин 3 млн ЕД, табл.
Индикаторы эффективности лечения: снижение темпов прогрессирования заболевания ведущего к нарастанию бронхиальной обструкции и дыхательной недостаточности.
* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств.
Профилактика
Первичная профилактика: отказ от курения.
Информация
Источники и литература
-
Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №764 от 28.12.2007)
- 1. Краткое руководство для врачей и медсестер по хронической обструктивной болезни легких. Диагностика, лечение и профилактика. Национальный Институт здоровья США, ВОЗ, 2004. 2. Клинические рекомендации. Фармакологический справочник. Изд-во «ГЕОТАР- МЕД», 2004. 3. Доказательная медицина. Ежегодный краткий справочник. Вып. 3, изд-во Медиа Сфера, 2004 4. Доказательная медицина. Ежегодный справочник. Часть 1. М. Медиа Сфера, 2003, с 82-100 5. Доказательная медицина. Клинические рекомендации для практических врачей, основанные на доказательной медицине. 2 изд. ГЕОТАР, 2002. 6. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система) под редакцией А.Г.Чучалина, Ю.Б.Белоусова, В.В.Яснецова. Выпуск VI. Москва 2005
Информация
Семенова Р. И., кафедра пульмонологии КазНМУ.
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.