Хроническая ишемия мозга

Клиническая классификация.
Классификация ХИМ (Гусев Е.И., Скворцова В.И. (2012 г.):
По основному клиническому синдрому:
·          с диффузной цереброваскулярной недостаточностью;
·          с преимущественной патологией сосудов каротидной или вертебрально-базилярной систем;
·          с вегето-сосудистыми пароксизмами;
·          с преимущественными психическими расстройствами.
 
По стадиям:
·          начальные проявления;
·          субкомпенсация;
·          декомпенсация.
 
 
По патогенезу (В. И. Скворцова, 2000):
·          снижение мозгового кровотока;
·          нарастание глутаматной эксайтотоксичности;
·          накопление кальция и лактат ацидоз;
·          активацию внутриклеточных ферментов;
·          активацию местного и системного протеолиза;
·          возникновение и прогрессирование антиоксидантного стресса;
·          экспрессию генов раннего реагирования с развитием депрессии пластических белковых и снижением энергетических процессов;
·          отдаленные последствия ишемии (локальная воспалительная реакция, микроциркуляторные нарушения, повреждения ГЭБ). 

Диагностические исследования:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
·          общий анализ крови;
·          общий анализ мочи;
·          биохимические анализы (АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, билирубин, общий белок, холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды, глюкоза);
·          коагулограмма (МНО, ПТИ, определение свертываемости крови, гематокрит);
·          УЗДГ экстра/ интракраниальных сосудов головы и шеи.
 
Дополнительные диагностические мероприятия, проводимые на амбулаторном уровне:
·          Рентгенография органов грудной клетки (2 проекции);
·          ФЭГДС;
·          видеомониторинг ЭЭГ (при пароксизмальном расстройстве сознания);
·           МРТ головного мозга с оценкой перфузии;
·          ЦДК сосудов головы и шеи.
 
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:
·          общий анализ крови;
·          общий анализ мочи;
·          биохимические анализы (АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, билирубин, общий белок, холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды, глюкоза);
·          коагулограмма: протромбиновое время с последующим расчетом ПТИ и МНО в плазме крови, определение времени свертывания крови, гематокрит;
·          определение гликолизированной глюкозы.
 
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования не проведенные на амбулаторном уровне):
·          общий анализ крови;
·          общий анализ мочи;
·          реакция Вассермана в сыворотке крови;
·          рентгенография органов грудной клетки (2 проекции);
·          биохимические анализы (АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, билирубин, общий белок, холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды, глюкоза);
·          коагулограмма (протромбиновое время с последующим расчетом ПТИ и МНО в плазме крови, определение времени свертывания крови, гематокрит);
·          ЭКГ.
 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
·          УЗИ диагностика комплексная (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почек), исключить соматические и объёмные образования;
·          Рентгенография органов грудной клетки (2 проекции);
·          ЭЭГ;
·          УЗДГ сосудов головного мозга и брахиоцефального ствола;
·          ЦДК сосудов головы и шеи
·          КТА или МРА или церебральная ангиография.
 
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
·          ЭКГ.
 
Диагностические критерии [1,2,6,11,12,16]:
Клиническая картина ХИМ характеризуется сочетанием нарушений:
·          когнитивные расстройства (нарушение способности к запоминанию, удержанию новой информации, снижение темпа и качества умственной деятельности, нарушение гнозиса, речи, праксиса);
·          эмоциональные расстройства: преобладание депрессии, утрата интереса к происходящему, сужение круга интересов;
·          вестибулярно-атактический синдром;
·           акинетико-ригидный синдром;
·          псевдобульбарный синдром;
·          пирамидный синдром;
·          глазодвигательные расстройства;
·          сенсорные нарушения (зрительные, слуховые и пр.);
·          судорожный синдром;
·          психоорганический синдром.
 
Жалобы и анамнез:
Жалобы: головные боли, несистемное головокружение, шум в голове, ухудшение памяти, снижение умственной работоспособности, нарушение речи, походки, слабость в конечностях, кратковременная потеря сознания (Дроп-атаки), клонико-тонические судороги, атаксии, деменции.
Анамнез: инфаркт миокарда, ИБС, стенокардии, АГ (с поражением почек, сердца, сетчатки, мозга), атеросклероз периферических артерий конечностей, сахарный диабет, инфекционно-аллергические заболевания, интоксикации.
 
Физикальное обследование:
·          двигательные нарушения (гемипарезы, монопарезы, тетрапарезы, асимметрия рефлексов, наличие кистевых и стопных патологических рефлексов, симптомов орального автоматизма, защитных симптомов);
·          когнитивные расстройства;
·          нарушение поведения (агрессия, замедленная реакция, пугливость, эмоциональная нестабильность, дезорганизация);
·          гемианестезия;
·          нарушение речи (афазия, дизартрия);
·          зрительные расстройства (гемианопсия, анизокория, диплопия);
·          нарушения мозжечковых и вестибулярных функций (статика, координация, головокружение, тремор);
·          нарушения бульбарных функций (дисфагия, дисфония, дизартрия);
·          поражение глазодвигательных ЧМН;
·          пароксизмальное нарушение сознания (потеря сознания, следы прикуса на языке);
·          нарушение мочеиспускания и дефекации;
·           пароксизмальные состояния (при недостаточности кровообращения в бассейне вертебробазилярной системы).
 
Лабораторные исследования:
·          общий анализ крови: повышенное СОЭ и лейкоцитоз;
·          протромбиновый индекс – повышение значений показателя;
·          гематокрит (гематокритное число) – снижение или повышение значений показателя;
·          определение содержания в крови глюкозы: гипо/гипергликемия;
·          определение мочевины, креатинина, электролитов (натрия, калия, кальция) - выявление нарушений электролитного баланса, связанных с применением дегидратирующей терапии.
 
Инструментальные исследования:
·          КТ головного мозга: выявление очаговых изменений в веществе мозга;
·           МРТ головного мозга в режиме Т1, Т2, Flair: наличие «немых» инфарктов, поражение перивентрикулярной зоны и глубинных отделов белого вещества (лейкоареоз);
·          УЗДГ сосудов головного мозга и брахиоцефального ствола (экстра и интракраниальные сосуды головы и шеи): выявление стеноза внутричерепных артерий, спазма мозговых сосудов;
·          ЦДК сосудов головы и шеи: выявление утолщения комплекса «интима-медиа», выявление стеноза внутричерепных артерий,  нарушения геометрии сосудов;
·          ЭЭГ: при впервые возникшем эпилептическом приступе, особенно при парциальных припадках, при подозрении на синдром Тодда, для выявления бессудорожного эпистатуса, который проявляется внезапной спутанностью сознания;
·          Исследование глазного дна: определение застойных проявлений, или отека зрительного нерва, или изменений сосудов на глазном дне;
·          Периметрия: выявление гемианопсии;
·          ЭКГ: выявление патологии ССС;
·          Холтеровское мониторирование ЭКГ: выявление эмболии, бессимптомного приступа мерцательной аритмии;
·           Рентгенография органов грудной клетки (2 проекции): изменение конфигурации сердца при клапанных пороках, расширение границ сердца при наличии гипертрофической и дилатационной кардиомиопатии, наличие легочных осложнений (застойная, аспирационная пневмония, тромбоэмболия и др.).
 
Показания для консультации специалистов:
·          консультация терапевта при наличии сопутствующей соматической патологии;
·          консультация офтальмолога: с целью выявления гемианопсии, амавроза, страбизма, нарушения аккомодации, зрачковых реакций; изменения, характерные для опухоли головного мозга, гематомы, хронической венозной энцефалопатии;
·          консультация кардиолога: при наличии АГ, ИБС (внезапный холодный липкий пот, резкое падение АД), нарушения ритма (мерцательная и пароксизмальная и др. виды аритмий), выявлении изменений на ЭКГ или холтеровском мониторировании ЭКГ;
·          консультация эндокринолога: при наличии признаков сахарного и несахарного диабета, заболеваний щитовидной железы;
·          консультация логопеда: наличие афазии, дизартрии;
·          консультация психотерапевта: с целью психокоррекции;
·           консультация психиатра: при выраженной деменции, маниакально-депрессивного психоза;
·          консультация нейрохирурга: наличие гематомы, стеноза сосудов головы и шеи, АВА, АВМ, опухоли или метастазов головного мозга;
·          консультация сосудистого хирурга: наличие выраженного стеноза сосудов головного мозга и шеи, решение вопроса дальнейшего оперативного лечения;
·          консультация кардиохирурга: наличие кардиологической патологии, нуждающаяся оперативного вмешательства;
·          консультация сурдолога: при наличии слуховых нарушений, шума, свиста в ушах и голове. 

Дифференциальный диагноз [1,2,6,11,12,16]:
 
Таблица 1 – Дифференциальная диагностика
 

Цели лечения:
·          замедлить прогрессирование болезни;
·          улучшить качество жизни;
·          при наличии эпилептических припадков подбор адекватной противосудорожной терапии (ПСТ).
 
Тактика лечения [3,4,7-9;16,17,27]:
·          нормализация АД, липидов, холестерина и уровня глюкозы крови;
·          применение препаратов вазоактивного, нейропротективного и нейротрофического действия.
 
Немедикаментозное лечение:
·          Режим: общий.
·          Диета: стол № 10 (ограничение соли, жидкости).
 
Медикаментозное лечение:
Основные ЛС (таблица 2 и 4):
Антиагреганты – понижают свертываемость и улучшают реологические свойства крови за счет предотвращения агрегации эритроцитов и тромбоцитов
Антиоксиданты и антигипоксанты:  связывают свободные радикалы, замедляют процессы окисления, повышают устойчивость организма к кислородной недостаточности, влияют на внутриклеточные окислительно-восстановительные процессы косвенно, облегчая переход кислорода из крови в ткани, улучшая кровоснабжение головного мозга
 
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:
 
Таблица 2 – Основные медикаменты [3,4,7-9;16,17,27]:
 
 
Схемы лечения:
Дополнительные медикаменты:
Препараты применяются как сопутствующая терапия при наличии мерцательной аритмии, нарушении микроциркуляции, для купирования болевого синдрома (нейропатической боли), гиполипидемические  при нарушении липидного обмена; противоэпилептические средства при судорожных состояниях; гипотензивные препараты.
 
Таблица 3 – Дополнительные медикаменты [3,4,7-9;16,17,27]:
 
 
Коррекция АД проводится согласно клиническому протоколу «Артериальная гипертония».
Купирование эпилептического припадка или эпилептического статуса проводится согласно клиническому протоколу «Эпилепсия. Эпилептический статус».
 
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
 
Таблица 4 – Основные медикаменты [3,4,7-9;16,17,27]:
 
 
Схемы лечения:
 
Дополнительные медикаменты:
При наличии ноцицептивной боли - нестероидные противовоспалительные препараты, при нейропатической боли – противосудорожные препараты; при дислипидемии - статины
 
Таблица 5 – Дополнительные медикаменты [3,4,7-9;16,17,27]:
 
 
Коррекция АД проводится согласно клиническому протоколу «Артериальная гипертония».
Купирование эпилептического припадка или эпилептического статуса проводится согласно клиническому протоколу «Эпилепсия. Эпилептический статус».
 
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:
·          Лечение артериальной гипертензии (смотрите клинический протокол «Артериальная гипертония»).
·          Эпилептические припадки (смотрите клинический протокол «Эпилепсия», «Эпилептический статус»).
 
Другие виды лечения.
 
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:
Физиопроцедуры:
·          электрофорез;
·          электростимуляция мышц;
·          теплолечение (озокеритолечение; «соляная» камера);
·          физиопунктура;
·          кислородный коктейль;
·          массаж;
ЛФК:
·          эрготерапия;
·          гидрокинезотерапия;
·          механотерапия;
·          занятия по системе Монтессори;
·          занятия на аналитических тренажерах с программой БОС (тренинг по параметрам ЭМГ И ЭЭГ);
·          постурография (роботизированная);
·          проприоцептивная коррекция;
ГБО;
«Школа инсульта» - обучение родственников, пациентов;
Занятия с логопедом;
Занятия с психологом;
Занятия с психотерапевтом (психокоррекционная работа).
Применение специальной системы упражнений для восстановления нарушенных двигательных функций и формирование компенсаторного стереотипа. Постоянная стимуляция двигательной и умственной деятельности.
 
Другие виды, оказываемые на стационарном уровне:
·          Физиопроцедуры;
·          ЛФК;
·          ГБО.
 
Хирургическое вмешательство
 
хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
·          реконструктивные операции на артериях головы и шеи и эндоваскулярное стентирование сонных артерий.
 
Дальнейшее ведение:
Диспансерные мероприятия с указанием частоты посещения узких специалистов:
пациенты с клиническим диагнозом «Хроническая ишемия мозга» подлежат осмотру ВОП/терапевтом 2 раза в год:
·          коррекция АД;
·          контроль показателей – глюкозы крови, холестерина, липидов;
·          обучение в «Школе инсульта» пациента и его родных, близких.
 
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
·          Отсутствие когнитивных расстройств (оценка по шкалам – MMSE, шкала ишемии Хачинского);
·          Повышение эмоционального и психического статуса (оценка по шкале-опроснику Ч.С. Спилберга,Ю.Л. Ханина);
·          Восстановление/улучшение двигательных функций (оценка по индексу Бартел). 

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Аторвастатин (Atorvastatin)

Ацетилсалициловая кислота (Acetylsalicylic acid)

Варфарин (Warfarin)

Габапентин (Gabapentin)

Кетопрофен (Ketoprofen)

Магния сульфат (Magnesium sulfate)

Мелоксикам (Meloxicam)

Нимодипин (Nimodipine)

Прегабалин (Pregabalin)

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации (плановая, экстренная):
Экстренная госпитализация:
·          транзиторная ишемическая атака, инсульт
 
Показания для плановой госпитализации:
·          прогредиентное течение (нарастание симптомов недостаточности каротидной или вертебрально-базилярной системы), неэффективность амбулаторного лечения.
 

Профилактические мероприятия:
·          Профилактика заболеваний в соответствии со здоровым образом жизни;
·          Лечить АГ, сахарный диабет, атеросклероз по соответствующим протоколам;
·          Профилактика инсульта проводится в соответствии с клиническим протоколом «Церебральный атеросклероз», «Профилактика нарушений мозгового кровообращения»;
·          Санитарная просветительная работа, направленная на образовательные, агитационные и пропагандистские мероприятия, формирующие здоровый образ жизни.

1. ( Хронческая_ишемия_мозга.pdf )

читать/скачать файл

Отправить

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.