Войти

Хроническая обструктивная легочная болезнь (ХОБЛ)

ХОБЛ, ХОЗЛ, CORD

Версия: Клинические протоколы (Беларусь)

Другая хроническая обструктивная легочная болезнь (J44)
Пульмонология
Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения 

- Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID 

Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники

- Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID 

Общая информация

Краткое описание

Приложение 4
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
5. 07. 2012  №768

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
диагностики и лечения  хронической
обструктивной  болезни легких

Настоящий клинический протокол диагностики и лечения хронической обструктивной болезни легких (далее-ХОБЛ)  предназначен для оказания медицинской помощи населению в амбулаторных и стационарных условиях районных, областных и республиканских организаций здравоохранения Республики Беларусь.
Современная концепция ХОБЛ, разработанная ВОЗ (GOLD, 2006-2011 гг.), основана на том, что легочные проявления болезни обусловлены хроническим воспалительным процессом с преимущественной локализацией в дистальных отделах дыхательных путей, поражением паренхимы легких, формированием обструктивного бронхита и эмфиземы легких. При этом нарушения функции внешнего дыхания характеризуются персистирующим ограничением воздушного потока с развитием необратимой (или не полностью обратимой) бронхиальной обструкции, вызванной продуктивным воспалением дыхательных путей в ответ на воздействие факторов риска (курение, промышленные и бытовые поллютанты). Болезнь проявляется кашлем, отделением мокроты и нарастающей одышкой, имеет прогрессирующий характер с исходом в хроническую дыхательную недостаточность и легочное сердце. Современная трактовка предполагает, что ХОБЛ можно предотвратить, достаточно успешно лечить, и что тяжесть течения и прогноз определяются осложнениями и cистемными проявлениями. Механизмы, лежащие в основе системных проявлений, достаточно многообразны, среди них важное место занимают гипоксемия, курение, малоподвижный образ жизни и системное воспаление. К основным системным проявлениям ХОБЛ относятся снижение питательного статуса, дисфункция скелетных мышц, остеопороз, анемия и сердечно-сосудистые эффекты.
Ключевые моменты ХОБЛ:
ограничение воздушного потока;
неполная обратимость;
постоянное прогрессирование;
воспалительный эффект в ответ на воздействие повреждающих факторов.
Ремоделирование  дистальных отделов дыхательных путей – ключевой фактор необратимости бронхиальной обструкции при ХОБЛ и ее особенность. Отек и гиперсекреция слизи способствуют усилению бронхиальной обструкции. Когда эмфизема становится более выраженной, потеря эластичности в компоненте необратимости бронхиальной обструкции выходит на первый план.
Гиперинфляция (воздушные ловушки) вследствие эмфиземы является тем центральным механизмом, который оказывает патологическое влияние на состояние и качество жизни пациентов с ХОБЛ.
Основная концепция патологических процессов при ХОБЛ имеет три звена:
оксидантный (оксидативный) стресс.
нарушение апоптоза.
протеазный/антипротеазный  дисбаланс.

Возрастная категория: взрослое население Республики Беларусь.

Наименование нозологической формы заболевания (шифр по МКБ-10):
Другая хроническая обструктивная легочная болезнь (J44):
хроническая обструктивная болезнь легких с острой респираторной инфекцией нижних дыхательных путей
(ХОБЛ в стадии обострения вирусной этиологии (кроме вируса гриппа) (J44.0);
хроническая обструктивная болезнь легких с обострением неуточненная (без уточнения причины обострения)  (J44.1);
хроническая обструктивная болезнь легких (тяжелое течение, эмфизематозный тип (панацинарная эмфизема). ДН III  (J44.8)
хроническая обструктивная болезнь легких (тяжелое течение; бронхитический тип (центриацинарная эмфизема); хроническое легочное сердце. ДН III, Н III)  (J44.8);
хроническая обструктивная болезнь легких (тяжелое течение; не уточненная; эмфизема легких;  хроническое легочное сердце; ДН III, Н II)  (J44.9).

Примечание: шифры J40–43 – не относятся к ХОБЛ; шифры J44.8 и J44.9 рекомендуется применять при тяжелом течении ХОБЛ

Диагностика ХОБЛ осуществляется при суммировании следующих данных - наличия факторов риска, клинических признаков, главными из которых являются кашель и экспираторная одышка, нарушения бронхиальной проходимости при исследовании ФВД (снижение ОФВ1). Важным компонентом диагностики является указание на прогрессирование болезни. Обязательное условие диагностики - исключение других заболеваний, которые могут привести к появлению аналогичных симптомов. Основные диагностические признаки ХОБЛ в зависимости от степени тяжести заболевания представлены в таблице.
ХОБЛ – самостоятельная нозологическая форма, имеющая соответствующую стадийность, причем для каждой из стадий характерна соответствующая динамика клинических, функциональных и морфологических характеристик. Основные составляющие лечения ХОБЛ – это уменьшение влияния факторов риска, лечение при стабильном состоянии и лечение обострения болезни.
Основные принципы ведения пациентов при стабильном течении ХОБЛ: ступенчатое увеличение объема терапии в соответствии с  тяжестью течения ХОБЛ, обучение пациентов и уменьшение или исключение влияния факторов риска. Медикаментозная базисная терапия используется для профилактики и контроля симптомов, сокращения частоты обострений и повышения толерантности к физической нагрузке.
Основные принципы ведения пациентов при обострении ХОБЛ: бронхолитическая терапия (изменение доз, кратности и способа приема лекарственных средств), оксигенотерапия, использование антибактериальной терапии при инфекционном эпизоде, применение глюкокортикоидных препаратов, в том числе, в комбинации с длительнодействующими β2-агонистами, респираторная поддержка.
 

Лечение (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ

 
Наимено-вание нозологических форм заболева-ний (шифр по МКБ-10) Объемы оказания медицинской помощи  
Диагностика Лечение  
 
 
обязательная
 
 
кратность
 
дополнительная (по показаниям)
 
 
 
необходимое

 
 
средняя дли-тельность
 
Исход заболева
ния
1 2 3 4 5 6 7
 
Диагностика и лечение при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях
 
 
Хроническая обструктивная  болезнь
легких (J44),
стабильное течение
Исследование функции внешнего дыхания: спирограмма с бронходилатационными тестами
Проба с физической нагрузкой (тест с 6-ти минутной ходьбой)
Обзорная рентгенограмма органов грудной полости
 
 
1 р/год
 
Пульсоксиметрия
Мониторинг ФВД при прогрессирующей дыхательной недостаточности (далее-ДН)
ЭКГ
Исключение факторов риска
Базисная терапия бронхолитиками:
при 1-й стадии, легкое течение
( ОФВ1/ФЖЕЛ меньше70%, ОФВ1больше или равно 80% Д):
 ипратропия бромид (ДАИ) 20-40 мкг (1-2 вдоха) 3-4 раза в сутки длительно; по потребности (ситуационно) - ипратропия бромид /фенотерол (ДАИ)  21мкг/50 мкг в одной дозе  (1-2 вдоха) или  сальбутамол (ДАИ) 100мкг (1-2 вдоха),  или  фенотерол (ДАИ) 100 мкг (2 вдоха),  но не более 3-4 раз в сутки;
при 2-й стадии, среднетяжелое течение  (ОФВ ФЖЕЛ -  70%;  
30%≤ ОФВ1 < 80%  Д):
ипратропия бромид (ДАИ)  20-40 мкг (1-2 вдоха) 3-4 раза в сутки  или
 тиотропия бромид (порошок для ингаляций в капсулах)  18 мкг 1 раз  в сутки длительно; по потребности:
ипратропия бромид /фенотерол (ДАИ)  21мкг/50 мкг в одной дозе  (1-2 вдоха) или сальбутамол (ДАИ) 100-мкг  (1-2 вдоха) или фенотерол (ДАИ)
100 мкг (1-2 вдоха),  но  не более 3-4 раз в сутки;
при 3-й стадии, тяжелое течение (ОФВ/ ФЖЕЛ меньше 70%;
30% ≤ ОФВ1 < 50%  Д):
тиотропия бромид 18 мкг 1  ингаляция в сутки длительно,
при недостаточной эффективности и частых обострениях:
беклометазон в ингаляциях  1000-1500 мкг/сут,  или
будесонид в ингаляциях 800 -1000 мкг/сут (ДАИ)  или сальметерол / флутиказон 25/250 мкг/доза 2 ингаляции 2 раза в сутки,   или сальметерол/флутиказон мультидиск 50/500 мкг/доза 1 ингаляция 2 раза в сутки,   или будесонид/формотерол 160/4,5 мкг/доза 2 ингаляции 2 раза в сутки или беклометазон/ /формотерол 100 мкг/6 мкг 2 ингаляции  2 раза в сутки;
по потребности (ситуационно): ипратропия бромид /фенотерол (ДАИ)  20мкг/50 мкг в одной дозе  (1-2 вдоха)  или сальбутамол (ДАИ) 100-200 мкг  (1-2 вдоха),  или фенотерол (ДАИ) 100 мкг (1-2 вдоха); или формотерол
12 мкг/доза  1 ингаляция 2 раза в сутки;
 при наличии показаний - кислородотерапия через маску или носовой катетер;
 
при 4-й стадии, крайне тяжелое течение (ОФВ1/ФЖЕЛ меньше70%,
ОФВменьше 30%  или  ОФВменьше 50% Д при наличии признаков ХЛС:
тиотропия бромид 18 мкг 1 раз в сутки длительно; сальметерол/ флутиказон 25/250 мкг/доза 2 ингаляции 2 раза в сутки, или сальметол/флутиказон  мультидиск 50/500 мкг/доза 1 ингаляция 2  раза в сутки,   или будесонид/формотерол 160/4,5 мкг/доза 2 ингаляции 2 раза в сутки; или суспензия будесонида 250 -500мкг/доза через небулайзер,  или индакатерол 1 ингаляция 150 мкг/доза в сутки;
по потребности (ситуационно) - фенотерол / ипратропия бромид (ДАИ) 50/20 мкг в одной дозе (1-2 вдоха) или сальбутамол (ДАИ) 100 мкг (1-2 вдоха),  или фенотерол (ДАИ) 100 мкг (1-2 вдоха); или формотерол
12 мкг/доза  1 ингаляция 2 раза в сутки;
длительная оксигенотерапия, респираторная поддержка.
При наличии показаний - буллэктомия.
Длительная базисная терапия
 
 
 
 
 
Ремиссия
 
Хроническая обструктивная  болезнь легких
(J44),
легкое обострение
Исследование функции внешнего дыхания: спирограмма с бронходилатационными тестами
Проба с физической нагрузкой (тест с 6-ти минутной ходьбой)
Обзорная рентгенограмма органов грудной полости
ЭКГ
Однократно до и после курса лечения Пульсоксиметрия
Мониторинг ФВД при прогрессирующей дыхательной недостаточности
Продолжение базисного лечения: увеличение дозы   и/или кратности приема ипратропиума бромида 20-40 мкг (2 вдоха) 3-4 раза в сутки  или переход на ингаляции тиотропия бромид 18 мкг 1 раз в сутки; по потребности (ситуационно): ипратропия бромид /фенотерол /(ДАИ)  20мкг/50 мкг в одной дозе  (1-2 вдоха) или растворы для небулайзерной терапии: ипратропия бромид  1-2 мл (0,25 мг/мл), или фенотерол 1-2 мл (1 мг/мл), или ипратропия бромид /фенотерол  1-2 мл  (0,25/0,5 мг/мл);
при бактериальной природе обострения:
амоксициллин / клавулановая кислота 875/125мг 2 раза в сутки внутрь, и/или
азитромицин 0,5 г 1раз  в сутки;
фенспирид  0,08 г   внутрь 2 раза в сутки.
   
______________________________________________

Примечание: *- по решению консилиума
 

Лечение (стационар)

Наименование нозологических форм заболеваний (шифр по МКБ-10) Объемы оказания медицинской помощи  
Диагностика Лечение  
 
 
обязательная
 
 
кратность
 
дополнительная (по показаниям)
 
 
 
необходимое

 
 
средняя длительность
 
Исход заболевания
1 2 3 4 5 6 7
 
Диагностика и лечение при оказании медицинской помощи в стационарных условиях
 
 
Хроническая обструктивная болезнь легких
(J44),
среднетяжелое и тяжелое обострение

 Определение степени нарушения ФВД:
спирометрия,
исследование газового состава крови
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Биохимическое исследование крови: определение концентрации:  мочевины;  общего белка и белковых фракций; натрия, калия,  кальция;  креатинина;   определение активности: АсАТ, АлАТ
ЭКГ
 

 Однократно до и после лечения,  в процессе лечения – по показаниям
Микроскопическое и бактериологическое исследование мокроты  на аэробные и факультативно анаэробные микроорганизмы
Рентгенография органов грудной полости
Мониторинг ФВД
Среднетяжелое обострение:  ипратропия бромид  0,5 мг (2 мл) через небулайзер каждые 30 минут, в течение первых 1,5 часов,  далее каждые 2-4 часа по показаниям,  при тяжелой ДН - в  сочетании с фенотеролом (см.выше). Возможно применение   формотерола 12 мкг/доза  1 ингаляция 2 раза в сутки;
При объеме ОФВ1 меньше 50% необходимо сочетать с глюкокортикоидами  для системного применения: преднизолон (метилпреднизолон) в/в 60-250 мг/сут или  преднизолон внутрь 30 мг/сут в течение 10-14 сут с постепенным снижением дозы,
ингаляционные глюкокортикоиды: беклометазон 250 мкг (ДАИ) 2 ингаляции 2-3 раза в сутки, или сальметерол/флутиказон 25/250 мкг/доза 2 ингаляции 2 раза в сутки или сальметерол / флутиказон мультидиск 50/500 мкг/доза 1 ингаляция 2 раза в сутки,  или
будесонид/формотерол 160/4,5 мкг/доза 2 ингаляции 2 раза в сутки или беклометазон/ /формотерол 100 мкг/6 мкг 2 ингаляции  2 раза в сутки.
Оксигенотерапия.
При инфекционном обострении – амоксициллин/клавулановая кислота  875/125мг 2 раза в сутки внутрь,  или
цефуроксим  0,75 г 3 раза в сутки в/м, или в/в
в сочетании с азитромицином 500 мг/сут внутрь  или с кларитромицином  0,5-1 г в сутки.
Лекарственные средства резерва при неэффективности стартового режима терапии  (оценка через 48 часов):
респираторные фторхинолоны:
левофлоксацин  0,75 г  1раз в сутки внутрь или в/в,  или моксифлоксацин 0,4 внутрь, или в/в 1 раз в сутки, или гемифлоксацин 0,320г внутрь.
 
Тяжелое обострение: оксигенотерапия через маску или носовой катетер.
Бронхолитики через небулайзер:  ипратропия бромид  0,5 мг (2 мл) через небулайзер каждые 30 минут, в течение первых 1,5 часа,  далее каждые 2-4 часа по показаниям,  при тяжелой ДН - в  сочетании с фенотеролом (см. выше).
При необходимости – аминофиллин в/в: нагрузочная доза 5 мг/кг массы тела в течение 30 минут, затем поддерживающая доза 0,4 - 0,5 мг/кг/час, если ранее не использовались пролонгированные теофиллины.
Системные глюкокортикоиды:
преднизолон  (метилпреднизолон) 60-250 мг в сутки в/в с последующим снижением доз, продолжительность курса – 10-14 дней;
ингаляционные глюкокортикоиды:
беклометазон 250 мкг (ДАИ) 2 ингаляции 2-3 раза в сутки сальметерол/флутиказон  25/250 мкг/доза 2 ингаляции 2 раза в сутки или сальметерол/флутиказон мультидиск 50/500 мкг/доза 1 ингаляция 2 раза в сутки,  или будесонид/формотерол 160/4,5 мкг/доза 2 дозы 2 раза в сутки или суспензия будесонида 250мкг/доза через небулайзер.
При инфекционном обострении – амоксициллин/клавулановая кислота 875/125 мг 2 раза в сутки, или
цефтриаксон 1 - 2 г в/м или в/в 1раз  в сутки в сочетании с азитромицином 500 мг в сутки  внутрь или в/в.
Лекарственные средства резерва при неэффективности стартового режима терапии (оценка через 48 часов):
респираторные фторхинолоны:
левофлоксацин  0,75 г  1раз  в сутки внутрь или в/в,  или  моксифлоксацин* 0,4 г  внутрь,  или в/в 1 раз в сутки. 
При подозрении на инфекцию, вызванную P. aeruginosa,
цефепим  1-2 г в/в 2 раза в сутки, или  ципрофлоксацин 0,4 г в/в 2 раза в сутки,  или
цефоперазон/сульбактам 2 - 4 г в/в или в/м  2 раза в сутки.
Неинвазивная вентиляция легких при ЧД больше 25/мин., РаСОбольше 45 мм рт. ст., Рh меньше 7,35, РаО2/FiO2  меньше 200 мм рт. ст.
Проведение ИВЛ при угрожающем состоянии: остановка дыхания, нестабильная гемодинамика (систолическое артериальное давление (далее-АД) меньше 70 мм рт. ст., частота сердечных сокращений (далее-ЧСС) меньше 50 /мин. или больше 160/мин.), ЧД больше 35/мин,
Рh артериальной крови меньше 7,25, РаО2меньше 45 мм рт. ст., несмотря на проведение оксигенотерапии
Симптоматическая терапия
Базисное лечение: тиотропия бромид 18 мкг 1  раз в сутки, при необходимости в сочетании с ингаляционными глюкокортикоидами, оксигенотерапия.
Тренировка дыхательной мускулатуры.
Обучение в «пульмошколе».

 
 
 15-21 дней
 

 Ремиссия

________________________________________________
Примечание: *- по решению консилиума


Информация

Источники и литература

  1. Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов
  2. www.minzdrav.gov.by

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх