Хирургическое лечение больных с болезнями коленного сустава методом эндопротезирования

Эндопротезирование коленного сустава

Версия: Клинические протоколы 2006-2019 (Беларусь)

Другие вторичные гонартрозы (M17.5), Другие посттравматические гонартрозы (M17.3), Другой первичный гонартроз (M17.1)
Травматология и ортопедия, Хирургия

Общая информация

Краткое описание

 
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

ПРИКАЗ 13.06.2006 №484

Изменения и дополнение:
Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 12.01.2009 №11;
Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 29.10.2009 №1020;
Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 30.09.2010 №1030;
Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 24.08.2012 №961;
Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 05.02.2013 №122
(дополнение не внесено);
Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 02.07.2013 №764;
Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 01.08.2016 № 718;
Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 25.05.2018 № 543;
Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от от 08.01.2019 №15.

Об утверждении клинических протоколов диагностики и лечения больных
В соответствии с Концепцией развития здравоохранения Республики Беларусь на 2003 2007 годы, одобренной постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 8 октября 2003 г. № 1276, Положением о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденным постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 23 августа 2000 г. № 1331 в редакции постановления Совета Министров Республики Беларусь от 1 августа 2005 г. № 843

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить:
ИСКЛЮЧЕН — Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 25.05.2018 №543;
ИСКЛЮЧЕН — Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 24.08.2012 №961;
ИСКЛЮЧЕН — Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 29.10.2009 №1020;
ИСКЛЮЧЕН — Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 29.10.2009 №1020;
ИСКЛЮЧЕН — Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 08.01.2019 №15;
ИСКЛЮЧЕН — Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 02.07.2013 №764;
ИСКЛЮЧЕН — Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 12.01.2009 №11;
клинические протоколы диагностики и лечения ортопедо-травматологических больных согласно приложению 8;
клинические протоколы диагностики и лечения больных с переломами костей скелета согласно приложению 9;
ИСКЛЮЧЕН — Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 01.08.2016 № 718;
клинические протоколы диагностики и хирургического лечения больных с повреждениями позвоночника (шейный, грудной, поясничный отделы) согласно приложению 11;
клинический протокол диагностики и хирургического лечения больных с деформирующим коксартрозом согласно приложению 12;
клинический протокол диагностики и хирургического лечения больных с переломами костей скелета методами стабильно-функционального накостного и внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза согласно приложению 13;
клинические протоколы диагностики и лечения больных с повреждениями коленного и плечевого суставов с помощью эндоскопических методов согласно приложению 14;
клинические протоколы диагностики и хирургического лечения больных с дисплазией тазобедренных суставов и болезнью Пертеса согласно приложению 15;
клинический протокол диагностики и хирургического лечения больных с врожденной косолапостью согласно приложению 16;
клинический протокол диагностики и хирургического лечения больных с врожденными, приобретенными укорачивающими деформациями верхних и нижних конечностей согласно приложению 17;
клинический протокол диагностики и хирургического лечения больных с болезнями коленного сустава методом эндопротезирования согласно приложению 18;
клинические протоколы диагностики и лечения больных с риском развития тромбоэмболических осложнений при травмах костей скелета и декубитальных язв согласно приложению 19;
ИСКЛЮЧЕН — Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 30.09.2010 №1030.

2. Начальникам управлений здравоохранения областных исполнительных комитетов, председателю комитета по здравоохранению Минского городского исполнительного комитета, руководителям организаций здравоохранения, подчиненных Министерству здравоохранения Республики Беларусь, обеспечить проведение диагностики и лечения больных в соответствии с клиническими протоколами, утвержденные пунктом 1 настоящего приказа.

3. Директору государственного учреждения «Белорусский центр медицинских технологий, информатики, управления и экономики здравоохранения» Граковичу А.А. обеспечить электронной версией настоящего приказа управления здравоохранения (охраны здоровья) областных исполнительных комитетов, комитет по здравоохранению Минского городского исполнительного комитета, организации здравоохранения, подчиненные Министерству здравоохранения Республики Беларусь, в течение пяти дней со дня издания приказа.

4. Считать утратившими силу:
подпункты 1.4, 1.5 пункта 1 приказа Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 29 мая 2001 г. № 126 «Об утверждении протоколов обследования и лечения больных в системе здравоохранения Республики Беларусь»;
подпункт 1.3 пункта 1 приказа Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 15 февраля 2002 г. № 24 «Об утверждении временных протоколов обследования и лечения больных в системе здравоохранения Республики Беларусь»;
приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 28 марта 2002 г. № 49 «Стандарты скорой медицинской помощи (догоспитальный этап)».

5. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя Министра Колбанова В.В.

Министр В.И. Жарко

Приложение 18 к приказу
Министерства здравоохранения Республики Беларусь
13.06.2006 №484
 
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
диагностики и хирургического лечения больных с болезнями коленного сустава методом эндопротезирования
 
1. Обоснование выбора методики хирургического лечения.
Наиболее актуальной проблемой восстановительной хирургии опор­но-двигательного аппарата является восстановление безболезненной под­вижности суставов и опорности конечности. Нарушение функции суста­вов связано с врожденными аномалиями развития суставов или последст­виями внутрисуставных и околосуставных переломов, ревматоидными за­болеваниями, перенесенными инфекционными процессами и, наиболее распространенной, дегенеративно-дистрофической патологией. Последняя обусловлена обменно-гормональными нарушениями, адинамией, пере­грузками, она может быть первичной (идиопатической) или вторичной, возникающей вследствие вышеуказанных причин. Дегенеративно­дистрофические изменения суставного хряща ведут к его энзиматической или механической деструкции, истончению, снижению аммортизацион- ных свойств, эрозированию и, как следствие, появлению костно-хрящевых разрастаний на суставных поверхностях, развитию грубых деформаций сустава. Лишь в начале заболевания, когда явления деформирующего ос­теоартроза выражены в незначительной степени, можно рассчитывать на относительно длительный эффект от консервативного лечения. При про­грессировании процесса, усилении болей, образовании деформаций и на­рушении функции колена возникают показания к оперативному лечению.

Все ранее применявшиеся для лечения дегенеративно­ дистрофических заболеваний суставов виды оперативных вмешательств, а именно, остеотомии, артропластика и артродез в настоящее время находят применение в ортопедотравматологической практике. Однако, остеотомия - это паллиативная операция, эффективность ее ограничена чаще всего непродолжительным временем. Артропластика, хотя и обеспечивает под­вижность сустава, применяется ограничено, поскольку не обеспечивает необходимой амплитуды движений, достаточной устойчивости конечно­сти и не предупреждает появления болевого синдрома. Лишь эндопроте­зирование восстанавливает движения в суставе при сохранении устойчи­вости и отсутствии болей.

2. Показания и противопоказания к хирургическому лечению - эн­допротезированию коленного сустава.

2.1. Согласно Международной статистической классификации бо­лезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10) хирургическому ле­чению подлежат:
Другой первичный гонартроз - M17.1 (III-IV стадии по Н. С. Косин- ской);
Другие посттравматические гонартрозы - M17.3 (III-IV стадии по Н. С. Косинской);
Другие вторичные гонартрозы - M17.5 (III-IV стадии по Н. С. Косин- ской).

2.2. Противопоказания к выполнению эндопротезирования коленно­го сустава делятся на абсолютные и относительные.

Абсолютные противопоказания:
- острые инфекционные заболевания;
- хронические инфекционные заболевания в стадии обострения;
- психические заболевания в стадии обострения;
- острые соматические заболевания;
- хронические соматические заболевания в стадии суб - и декомпенса­ции.

Относительные противопоказания:
- избыточная масса тела пациента (более 100 кг);
- возраст пациента до 40 лет;
- фиброзный анкилоз коленного сустава;
- значительно сниженный (более чем на 70%) тонус мышц нижних конечностей.

Диагностика

 
3. Дооперационное обследование.

3.1. Необходимое подготовительное рентгенологическое обследова­ние больного для операции:
рентгенография обоих коленных суставов в 2 проекциях с захватом нижней трети обоих бедер и верхней трети обеих голеней с расстояния 1-1,2 м от рентгентрубки до кассеты.

3.2. Лабораторное и функциональное обследование:
- общий анализ крови;
- общий анализ мочи;
- анализ крови на группу и резус-фактор;
- коагулограмма: протромбиновый индекс (далее-ПТИ), уровень фиб­риногена и активированного частичного тромбопластинового времени (далее-АЧТВ), тромбинового времени (далее-ТВ);
- биохимическое исследование крови: общий белок и его фракции (а, в, у), билирубин (непрямой, прямой), глюкоза, мочевина, щелочная фос­фатаза, аланинаминотрансфераза (далее-АлАТ), аспартатаминотрансфера- за (далее-АсАТ), электролиты (K, Na, Cl, Ca);
- анализ крови на реакцию Вассермана (далее-RW);
- электрокардиография (далее-ЭКГ);
- реовазография (далее-РВГ) нижних конечностей.
 
3.3. Дополнительное обследование (по показаниям):
- магнитно-резонансное или рентгеновское компьютерное томографи­ческое обследование коленного сустава по показаниям (при диагностиче­ских возможностях стационара);
- электромиография (далее-ЭМГ) конечностей;
- ультразвуковое исследование (далее-УЗИ) внутренних органов.
 
3.4. Клиническое консультирование и обследование врачей:
терапев­та, невролога, кардиолога, эндокринолога, гематолога и других специали­стов по показаниям.

3.5. Анестезиологическое обследование.
Больной осматривается врачом-анестезиологом-реаниматологом по­сле проведенного лабораторного и функционального обследования. По показаниям согласовывается проведение дополнительного обследования, консультирования смежными специалистами, выполнение подготовитель­ных лечебных мероприятий.

Лечение


4. Хирургическое лечение.

4.1. Предоперационная подготовка больного.
Больной осматривается за 1-2 дня до операции врачом- анестезиологом-реаниматологом, по показаниям повторяются лаборатор­ные и функциональные исследования. У лиц женского пола следует пла­нировать проведение операции с учетом менструального графика. Целе­сообразно использовать период после завершения месячных.

Проводится профилактика тромбообразования препаратами низко­молекулярного гепарина: п/к надропарин один раз в сутки 0,3-0,4 мл (2850-3800 МЕ) или дальтепарин 0,2-0,4 мл (2500-5000 МЕ), или энокса- парин 20-40 мг/сут и более в зависимости от массы тела и состояния пациента.

Введение антибиотиков с целью профилактики гнойных осложнений (цефалоспорины 1-3 поколения): цефазолин 1-2 г внутривенно (далее-в/в), цефтриаксон 1-2 г в/в, цефоперазон 1-2 г в/в, цефотаксим 1-2 г в/в (доза в зависимости от массы тела и состояния пациента) за 30-60 минут до опе­рации, детям в пределах возрастной дозы.
 
4.2. Положение больного во время операции.
Больной укладывается на операционном столе в положении на спи­не.

4.3. Вид анестезиологического пособия.
Вид обезболивания определяется врачом анестезиологом-реаниматологом в зависимости от состояния пациента, его возраста, мас­сы тела, характера, объема и продолжительности оперативного вмеша­тельства.

4.4. Схема выполнения операции.
Операция выполняется с использованием пневматического жгута.

Производится стандартный передний разрез по средней линии ко­ленного сустава. Может быть использован так же любой передний разрез для уменьшения риска образования мешающего рубца.

Вход в сустав осуществляется путем медиальной капсулотомии при­близительно на 1 см от медиальной границы надколенника. Сухожилие m.quadriceps рассекается по длине для обеспечения вывихивания надко­ленника и достаточного сгибания в коленном суставе.

Основными этапами операции являются:

4.4.1. подготовка бедренной костной площадки для установки имплантата:
  • установка феморального интрамедуллярного направителя, установка угла вальгусного отклонения (5 или 7 0);
  • определение уровня дистальной феморальной резекции (с помощью направителя дистальной феморальной резекции можно дополнительно ре­зецировать 2 или 4 мм кости);
  • коррекция переднезадней позиции феморального компонента эндо­протеза, установка его наружной ротации;
  • феморальная передняя, задняя и косые резекции костной ткани;
  • установочная сборка (с использованием примерочных компонентов эндопротеза).

4.4.2. подготовка тибиальной костной площадки для установки им­плантата:
  • внешняя центровка (с использованием специальных направителей);
  • определение уровня тибиальной резекции;
  • проксимальная тибиальная резекция;
  • регулировка позиции тибиального компонента эндопротеза (с ис­пользованием специальных направителей);
  • подготовка тибиальных крепежных отверстий;

4.4.3. подготовка костной площадки для эндопротеза надколенника;

4.4.4. примерка эндопротеза (с использованием примерочных ком­понентов), контроль осевых соотношений сегментов конечности, устой­чивости колена.

4.4.5. имплантация компонентов эндопротеза (на костный цемент):
  • тибиальный компонент;
  • феморальный компонент;
  • пателлярный компонент;
  • установка тибиальной полиэтиленовой вставки;

4.4.6. дренирование полости сустава;

4.4.7. снятие кровоостанавливающего жгута;

4.4.8. тщательный гемостаз;

4.4.9. послойное ушивание раны наглухо;

4.4.10. по завершении операции осуществляется рентген - контроль правильности положения эндопротеза.

5. Послеоперационный период.

5.1. Послеоперационный период (интенсивная терапия).
После завершения операции больной в зависимости от анестезиоло­гической и реанимационной ситуации может продолжать оставаться на продленной искусственной вентиляции лёгких (далее-ИВЛ) в течение 2-8 часов, находясь под соответствующим наркозом.

Продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии в среднем составляет 1 - 2 суток. За данный период проводятся необходи­мые реанимационные мероприятия по стабилизации показателей сердеч­но-сосудистой, дыхательной и обменной систем.

Для компенсации послеоперационной кровопотери по показаниям проводят гемотрансфузию донорской крови.

5.2. Послеоперационный период в ортопедическом отделении.
Не менее одних суток после операции наблюдение в отделении реа­нимации или интенсивной терапии.

После операции выполняются (кратность по показаниям):
  • общий анализ крови с целью контроля за динамикой уровня гемо­глобина и воспалительных изменений крови;
  • биохимическое исследование крови: общий белок и его фракции (а, в, у), билирубин (прямой, непрямой), щелочная фосфатаза, АлАТ, АсАТ, глюкоза, мочевина, электролиты (K, Na, Cl, Ca).

После операции проводится инфузионная терапия (0,9% раствор хлорида натрия, растворы электролитов, декстран/натрия хлорид), кор­рекция показателей крови, нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы в зависимости от состояния пациента.

Для предупреждения инфекционных осложнений со стороны лёгких и операционных ран назначаются антибактериальные средства (цефалос- порины 1-3 поколения): цефазолин 1-2 г 2-3 раза в сутки в/м, цефтриаксон однократно 1-2 г в сутки в/м, цефоперазон 1-2 г 2 раза в сутки в/м, цефо- таксим 1-2 г 2-3 раза в сутки в/м (доза в зависимости от массы тела и со­стояния пациента) не менее 4-5 дней.

Проводится профилактика тромбообразования препаратами низко­молекулярного гепарина: п/к надропарин один раз в сутки 0,3-0,4 мл (2850-3800 МЕ) или дальтепарин 0,2-0,4 мл (2500-5000 МЕ), или энокса- парин 20-40 мг/сут и более в зависимости от массы тела и состояния пациента 1-2 раза в сутки не менее 10 дней.

Анальгетики назначаются (кратность и длительность) с учетом вы­раженности болевого синдрома: метамизол 50% 2-4 мл, трамадол 5% 1 мл, тримеперидин 2% 1 мл в/м.

При тенденции развития оссификатов - применение индометацина в дозе 150мг в сутки за два или три приема в течение 5-8 дней.

При назначении индометацина дополнительно фамотидин 20 мг 2 раза в сутки и анацидные препараты (содержащие алюминия гидроксид, алюминия фосфат) с целью профилактики развития гастритов, язвенных гастритов, обострений язвенной болезни и желудочных кровотечений.

Разработка движений в оперированном суставе в первые сутки после операции, если достигнута достаточная стабильность в суставе, или после прекращения необходимой иммобилизации.

Перевод в вертикальное положение пациента на 2-7 сутки после операции после стабилизации гематологических показателей, улучшения общего состояния больного с учетом достигнутой интраоперционно фик­сации и стабильности эндопротеза.

Ранее проведение реабилитации с привлечением врача-реабилитолога, с последующим переводом при необходимости в специа­лизированные реабилитационные стационары.

После уменьшения болевого синдрома, как правило с 3 суток от мо­мента операции, проводится разработка пассивных движений в суставе с использованием аппаратов.

Частичная разгрузка оперированной нижней конечности (передви­жение с помощью костылей) рекомендуется до 1,5 месяцев после опера­ции.
 
6. Динамическое наблюдение за больным после выписки.
Больному рекомендуется прибыть на контроль через 3, 6, 12 меся­цев после выписки. При этом оценивается клинический статус, объем движений в суставе, его устойчивость, рентгенологическая картина пра­вильности положения эндопротеза. В последующем рекомендуется кон­трольные осмотры больного один раз в году (при полном отсутствии ка­ких-либо жалоб).

Информация

Источники и литература

  1. Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2006-2019
  2. www.minzdrav.gov.by

Прикреплённые файлы

1. ( КП_лечения_больных_с_болезнями_коленного_сустава_методом_эндопротезирования_2006_484.pdf ) читать/скачать файл

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх