Фолиеводефицитная анемия
Версия: Клинические рекомендации РФ 2021 (Россия)
Общая информация
Краткое описание
Разработчик клинической рекомендации
- Национальное гематологическое общество
- Национальное общество детских гематологов, онкологов
Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ
Фолиеводефицитная анемия
Год утверждения (частота пересмотра):2021
Возрастная категория:Взрослые,Дети
Год окончания действия:2023
ID:540
1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Фолиеводефицитная анемия (ФДА) – это анемия, развивающаяся вследствие дефицита фолиевой кислоты. Основными характеристиками ФДА являются мегалобластный эритропоэз в костном мозге и макроцитарная гиперхромная анемия, зачастую сопровождающаяся тромбоцитопенией и нейтропенией.
1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической класификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
D52 Фолиеводефицитная анемия
D52.0 Фолиеводефицитная анемия, связанная с питанием
D52.1 Фолиеводефицитная анемия медикаментозная
D52.8 Другие фолиеводефицитные анемии
D52.9 Фолиеводефицитная анемия неуточненная

Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 300 клиник из 4 стран
- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц
+7 938 489 44 83 / +7 707 707 07 16 /
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 300 клиник из 4 стран
- 1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц
Классификация
1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Классификация отсутствует, поскольку дефицит фолатов, как правило, носит вторичный характер. Наследственные нарушения всасывания фолиевой кислоты чрезвычайно редки и их молекулярный механизм не изучен [7–9].
Этиология и патогенез
1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Содержание фолатов в организме человека варьирует в пределах 7-22 мг. В отличие от дефицита витамина В12 истощение запасов фолатов наступает быстро, уже через несколько недель или месяцев с момента появления причины. Фолаты содержатся во многих растительных (помидоры, авокадо, лук, грибы) и животных (печень, мясо) продуктах. Но, в отличие от витамина В12, при термической обработке фолаты быстро разрушаются. При достаточном количестве свежих овощей и фруктов в рационе питания в сутки с пищей поступает 400 - 600 мкг фолатов, однако потребность существенно возрастает при беременности, быстром росте ребенка, больших физических нагрузках и резкой активации эритропоэза. Всасывается фолиевая кислота** в тощей кишке, в соединении с молекулой глутаминовой кислоты. После попадания в организм фолиевая кислота** превращается в активный метаболит тетрагидрофолиевую кислоту. Тетрагидрофолиевая кислота – активная коферментная форма фолатов. Фолаты участвуют в синтезе пуринов и пиримидинов, тимидин- монофосфата из уридина и образовании метионина из гомоцистеина (процесс метилирования). Дефицит фолиевой кислоты приводит к нарушению клеточного деления и накоплению токсичных метаболитов, таких как гомоцистеин [1–4].
Основные причины развития дефицита фолиевой кислоты:
- алиментарная недостаточность (частая причина у пожилых людей; недостаток употреблении сырых овощей; у новорожденных - вскармливание козьим молоком);
- нарушение всасывания в кишечнике (резекция тощей кишки, целиакия, хронические энтериты, амилоидоз, склеродермия, лимфатические и другие опухоли тощей кишки, хронический алкоголизм);
- использование медикаментов – антагонистов фолиевой кислоты (противоэпилептические препараты, барбитураты и их производные; противоопухолевые препараты; препараты для лечения сахарного диабета);
- повышенная потребность в фолатах (беременность, наследственные гемолитические анемии, недоношенность, дефицит веса при рождении);
- повышенное потребление фолатов в кишечнике (глистная инвазия, синдром слепой кишки);
- повышенное выведение (гемодиализ).
Факторы, провоцирующие развитие дефицита фолатов, часто комбинируются между собой [5,6].
Эпидемиология
1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Данных о распространенности дефицита фолиевой кислоты и ФДА в России нет. Установлена связь с низкой материальной обеспеченностью, злоупотреблением алкоголем и распространенностью наследственных гемолитических анемий. Распространенность дефицита фолатов в мире значительно снизилась в результате обязательного во многих странах обогащения продуктов питания фолиевой кислотой [6].
Клиническая картина
Cимптомы, течение
1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Клиническая картина складывается из симптомов, характерных для всех анемических синдромов: слабость, головокружение, одышка, сердцебиение при физической нагрузке, повышенная утомляемость, плохой аппетит, вялость или повышенная возбудимость. Кроме того, могут наблюдаться ангулярный стоматит, глоссит, диспепсические расстройства (тошнота, рвота, боли в животе, диарея). Возможна легкая желтушнось кожи и склер, что обусловлено наличием неэффективного эритропоэза в костном мозге и, вследствие этого, повышенного разрушения гемоглобин-содержащих клеток, что приводит к повышению в крови уровня непрямого билирубина. При тяжелых формах ФДА может наблюдаться небольшое увеличение селезенки (реактивная гиперплазия). Таким образом, имеется некоторое сходство симптоматики фолиеводефицитной анемии и гемолитической анемии.
Проявления ФДА напоминают симптоматику при В12 дефицитной анемии, но обычно менее выражены. В отличие от В12–дефицита для ФДА не характерно поражение нервной системы (исключения составляют пациенты с алкоголизмом и эпилепсией, имеющие неврологическую симптоматику по другой причине) [1-3, 10]
Клиническое течение ФДА зависит от причины, лежащей в основе ее развития, успеха лечения «основного» заболевания и редко бывает тяжелым, если не сочетается с другими тяжелыми «дефицитными» или гемолитическими анемиями [11,12].
Диагностика
2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
Диагноз ФДА основывается на характерной клинико-гематологической картине заболевания и наличии лабораторных доказательств дефицита фолиевой кислоты: макроцитарная, гиперхромная анемия, с увеличением среднего объема (MCV) и среднего содержания гемоглобина (MCH) эритроцитов в сочетании с картиной мегалобластного кроветворения в костном мозге и низким уровнем фолатов в сыворотке крови [1–3,10]/
Дифференциальный диагноз ФДА проводят с другими заболеваниями, протекающими с гемолитическим компонентом и панцитопенией [11-13]:
- В12-дефицитная анемия;
- различные формы гемолитических анемии;
- миелодиспластические синдромы (рефрактерные анемии, в том числе и рефрактерная сидеробластная анемия, рефрактерная анемия с избытком бластов);
- острый эритромиелоз;
- макроцитоз сопряженный с цитостатической терапией (цитарабин**, гидроксикарбамид**, метотрексат**);
- заболевания печени с гиперспленизмом;
- первичный амилоидоз;
- гипотиреоз.
Тщательный сбор анамнеза может стать решающим звеном для направленного диагностического поиска, поскольку ФДА, как правило, имеет вторичный характер (см. раздел «Клиническая картина»).
Клинические проявления анемического синдрома неспецифичны, а характерные признаки дефицита фолатов не позволяют провести дифференциальную диагностику с В12- дефицитной анемией. В соответствии с этим, решающее значение в диагностике ФДА имеют лабораторные исследования (см. раздел «Клиническая картина»).
-
Рекомендуется всем пациентам с неясной макроцитарной анемией проведение следующих лабораторных исследований для диагностики ФДА [1,3,11,12,14–16]:
- общий клинический анализ крови с определением ретикулоцитов и эритроцитарных индексов (МСV);
- определение уровня витамина В12 в крови, исследование уровня фолиевой кислоты в сыворотке крови;
- биохимический анализ крови, включающий определение лактатдегидрогеназы, свободного и связанного билирубина, ферритина, железа, трансферрина, гомоцистеина для определения функционального состояния печени, почек, поджелудочной железы;
- прямой антиглобулиновый тест (прямая проба Кумбса) для исключения аутоиммунной гемолитической анемии.
Комментарии: результаты перечисленных базовых исследований могут указывать направление дальнейшего диагностического поиска. У пациентов с синдромом мальабсорбции может наблюдаться сочетание дефицита фолатов и железа. В этих случаях типичная лабораторная картина фолиево-дефицитной анемии может нивелироваться, что препятствует своевременной диагностике заболевания и приводит к отсрочке назначения патогенетической терапии.
Для ФДА характерна макроцитарная, гиперхромная анемия, с увеличением среднего объема (MCV) и средней концентрации гемоглобина в эритроците (MCH) и отрицательной прямой пробой Кумбса. Типичными морфологическими находками при просмотре эритроцитов в мазке крови являются базофильная пунктация, тельца Жолли и кольца Кебота, а также единичные нормобласты. Число ретикулоцитов, как правило, снижено, но может быть и нормальным. Ранним признаком ФДА служит гиперсегментация ядер нейтрофилов, гранулоцитопения и тромбоцитопения без геморрагических проявлений.
- Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ФДА проведение цитологического исследования мазка костного мозга (миелограмма) для верификации диагноза [2,3,12,13,14].
Комментарии: для ФДА типично резкое повышение клеточности костного мозга и наличие мегалобластов (более 10%).
Морфологический анализ костного мозга является основным доказательством мегалобластного эритропоэза, характерного для ФДА. Однако в последние годы во многих странах снижение уровня фолатов в сыворотке крови считается достаточным критерием для установления диагноза ФДА. Подтверждением диагноза ФДА служат сниженные (менее 4 мг/л, при норме 5-9 нг/мл) показатели фолатов в сыворотке крови в сочетании с нормальной или повышенной концентрацией витамина В12 и отрицательной прямой пробой Кумбса. Характерными, но неспецифическими, лабораторными признаками ФДА являются гипербилирубинемия (за счет непрямой фракции), повышенные показатели ЛДГ и гомоцистеина в сыворотке крови. Иногда пограничный уровень фолатов (4-8 мг/л) ассоциируется с высоким уровнем гомоцистеина в сыворотке крови, что следует расценивать как дефицит фолатов. Напротив, пограничные уровни фолиевой кислоты в сочетании с нормальным уровнем гомоцистеина в сыворотке не являются доказательством дефицита фолатов [10]. Гипергомоцистеинемия является характерным признаком ФДА, особенно если у пациента имеет место широко распространенные в популяции мутации генов фолатного цикла (кодирующие фермент метилентатрагидрофолатредуктазу (МТГФР), метионин-синтазу (MTR), метионин-синтазу-редуктазу (MTRR).
2.4 Инструментальные диагностические исследования
Нет
2.5 Иные диагностические исследования
Нет
Лечение
3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
3.1.Консервативное лечение
Своевременная диагностика и лечение ФДА, а также устранение причины ее развития, как правило, приводит к быстрой ликвидации дефицита фолатов и восстановлению гематологических показателей через 4-6 недель.
- Рекомендуется всем пациентам с установленным диагнозом ФДА назначение фолиевой кислоты** для восполнения дефицитов фолатов и восстановления нормобластического кроветворения. Взрослым пациентам и детям старше 1 года назначается прием фолиевой кислоты** в дозе 1-5 мг в сутки (детям в возрасте 1-3 лет – вне зарегистрированных показаний). Пероральный прием эффективен даже в случае мальабсорбции, однако в этом случае дозу фолиевой кислоты** следует увеличить до 5-15 мг/сутки [3,14,17].
Комментарии: режим дозирования фолиевой кислоты подбирается индивидуально, в зависимости от возраста пациента.
3.2 Хирургическое лечение
Не применяется.
3.3 Диагностика на этапе лечения
- Рекомендуется пациентам с ФДА, получающим лечение фолиевой кислотой**, проводить контроль эффективности лечения с помощью исследования клинического анализа крови с подсчетом ретикулоцитов на 7 - 10 день от начала лечения, далее - 1 раз в неделю в течение месяца (или реже при гемоглобине > 100 г/ л), после достижения ремиссии – 1 раз в 2 месяца в течение полугода, далее раз в 6- 12 месяцев [1,3].
Комментарии: наличие ретикулоцитарного криза на 7-10 день лечения лекарственными препаратами фолиевой кислоты** является важным критерием эффективности лечения ФДА. Однако данный феномен выражен гораздо слабее, чем при лечении В12-дефицитной анемии.
Признаки улучшения состояния пациента, уменьшение «анемических» жалоб, появляются после первой недели приема препарата, а повышение уровня гемоглобина начинается через 10-12 дней. Нормализация гемоглобина наблюдается, как правило, через 4-6 недель от начала лечения и является окончательным подтверждением правильности диагноза.
Эффективность терапии можно также оценить по нормализации сывороточных показателей фолатов, ЛДГ, свободного и связанного билирубина, гомоцистеина. Дополнительную информацию об эффективности лечения может представить динамика сывороточных показателей обмена железа (снижение или нормализация показателей ферритина и железа).
Длительность терапии ФДА определяется причиной, лежащей в основе ее развития. Курс лечения длительностью 4 месяца обычно достаточен для достижения ремиссии. Однако если основная причина дефицита фолатов не устранена, требуется длительный или постоянный прием фолиевой кислоты** (2-4 мг в сутки), например, при наследственных гемолитических анемиях или врожденной гипергомоцистеинемии, обусловленной гомозиготной мутацией гена МТГФР.
При сочетании дефицита фолиевой кислоты с дефицитом витамина В12 лечение следует начинать с назначения лекарственных препаратов витамина В12, далее (после купирования дефицита витамина В12) присоединяют препараты фолиевой кислоты**.
3.4 Иное лечение
Прогноз фолиеводефицитной анемии – благоприятный. Выявление ФДА является, своего рода, «предупреждением» о возможном ухудшении общего состояния здоровья пациента и требует проведения анализа условий труда и быта пациента, диагностики латентно протекающих заболеваний и/или наследственных дефектов метаболизма, лежащих в основе установленного дефицита фолатов. Необходимо учитывать наличие приобретенных (курение, неэффективный эритропоэз, хроническая почечная недостаточность и др.) и врожденных (гомозиготная мутация гена МТГФР) факторов риска развития гипергомоцистеинемии. Дефицит фолатов в таких случаях может резко повысить риск развития тромботических осложнений и осложнений беременности, что определяет необходимость длительного профилактического приема [19, 20].
Медицинская реабилитация
4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации
Специфических реабилитационных мероприятий в отношении пациентов с фолиеводефицитной анемией нет.
Госпитализация
6. Организация оказания медицинской помощи
Показания для экстренной госпитализации в медицинскую организацию:
1. глубокая анемия с выраженным гипоксическими проявлениями и отсутствием адаптации к низкому уровню гемоглобина (декомпенсация анемии).
Показания для плановой госпитализации в медицинскую организацию:
1. диспансерное обследование, в том числе при первичной постановке диагноза ФДА умеренной или тяжелой степени.
Показания к выписке пациента из медицинской организации:
1. регресс симптомов декомпенсации анемии, окончание обследования для выявления причины развития дефицита фолатов.
Профилактика
5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
Диспансерное наблюдение пациентов проводится с учетом причин развития дефицита фолиевой кислоты (основного заболевания, особенностей питания).
-
Рекомендуется пациентам с риском развития дефицита фолатов назначение профилактической терапии фолиевой кислотой; к категории «риска» относятся пациенты:
- с наследственными гемолитическими анемиями [18];
- с гипергомоцистеинемией, ассоциированной с мутациями генов фолатного цикла (кодирующих фермент метилентатрагидрофолатредуктазу (МТГФР), метионин- синтазу (MTR), метионин-синтазу-редуктазу (MTRR) [19];
- получающие лечение препаратами-антагонистами фолиевой кислоты [20];
- беременные женщины [21].
-
с синдромом мальабсорбции (целиакия, хроническими воспалительные заболевания кишечника) [22];
-
находящиеся на программном гемодиализе [23].
Комментарии: в детской практике профилактическая доза фолиевой кислоты** составляет 25-50 мкг/сут для детей до 3 лет, 75 мкг/сут для детей 4-6 лет и 100 мкг/сут для детей 7 лет и старше, назначается детям, страдающим хроническими воспалительными заболеваниями и заболеваниями кишечника с синдромом мальабсорбции. У взрослых пациентов профилактическая доза фолиевой кислоты** составляет 150-200 мкг/сут. Длительность профилактики определяется индивидуально.
Информация
Источники и литература
-
Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов
- Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов - 1. Руководство по гематологии: в 3 т. / ed. Воробьев А.И. М.: “Ниюдиамед,” 2005. 2. Воробьев А.И., Аль-Ради Л.С., Андреева Н.Е. Рациональная фармакотерапия заболеваний системы крови / ed. Воробьев А.И. М.: Литтерра, 2009. 688 p. 3. Детская гематология. Клинические рекомендации / ed. Румянцев А.Г., Масчан А.А., Жуковская Е.В. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. 656 p. 4. Naderi N., House J.D. Recent Developments in Folate Nutrition // Adv. Food Nutr. Res. Academic Press Inc., 2018. Vol. 83. P. 195–213. 5. Ortiz Z, Shea B, Me S.-A. Folic acid and folinic acid for reducing side effects in patients receiving methotrexate for rheumatoid arthritis (Review). 2009. 6. Allen L.H. Causes of vitamin B12 and folate deficiency // Food and Nutrition Bulletin. Food Nutr Bull, 2008. Vol. 29, № 2 SUPPL. 7. Babior B.M. The megaloblastic anemias // Williams Hematology, 6th ed. / ed. Butler E., Lichtman M.A., Coller B.S. 2001. P. 425–445. 8. Zittoun J. 8 Congenital errors of folate metabolism // Baillieres. Clin. Haematol. Baillieres Clin Haematol, 1995. Vol. 8, № 3. P. 603–616. 9. Michael Whitehead V. Acquired and inherited disorders of cobalamin and folate in children // British Journal of Haematology. Br J Haematol, 2006. Vol. 134, № 2. P. 125–136. 10. Green R., Datta Mitra A. Megaloblastic Anemias: Nutritional and Other Causes // Medical Clinics of North America. W.B. Saunders, 2017. Vol. 101, № 2. P. 297–317. 11. Green R., Dwyre D.M. Evaluation of Macrocytic Anemias // Seminars in Hematology. W.B. Saunders, 2015. Vol. 52, № 4. P. 279–286. 12. Nagao T., Hirokawa M. Diagnosis and treatment of macrocytic anemias in adults // J. Gen. Fam. Med. Wiley, 2017. Vol. 18, № 5. P. 200–204. 13. De Bruyn E., Gulbis B., Cotton F. Serum and red blood cell folate testing for folate deficiency: New features? // Eur. J. Haematol. Blackwell Publishing Ltd, 2014. Vol. 92, № 4. P. 354–359. 14. Khan K.M., Jialal I. Folic Acid (Folate) Deficiency // StatPearls. StatPearls Publishing, 2018. 15. Егорова М.О., Цветаева Н.В., Сухачева Е.А., Комолова Е.Н. Практические рекомендации по скрининговой лабораторной диагностике анемии. Гематология и трансфузиология. 2011; 56; 5: 24-36. 16. FORSHAW J., HARWOOD L. THE DIRECT ANTIGLOBULIN (COOMBS) TEST IN MEGALOBLASTIC ANAEMIA. // J. Clin. Pathol. BMJ Publishing Group, 1965. Vol. 18, № 1. P. 119–120. 17. Hariz A., Bhattacharya P.T. Megaloblastic Anemia // Pathobiol. Hum. Dis. A Dyn. Encycl. Dis. Mech. StatPearls Publishing, 2020. P. 1499–1505. 18. Bolton-Maggs P.H.B. et al. Guidelines for the diagnosis and management of hereditary spherocytosis // British Journal of Haematology. John Wiley & Sons, Ltd, 2004. Vol. 126, № 4. P. 455–474. 19. Maron B.A., Loscalzo J. The treatment of hyperhomocysteinemia // Annual Review of Medicine. NIH Public Access, 2009. Vol. 60. P. 39–54. 20. Hagner N., Joerger M. Cancer chemotherapy: targeting folic acid synthesis // Cancer Manag. Res. Dove Press, 2010. Vol. 2. P. 2–293. 21. Greenberg J.A. et al. Folic Acid supplementation and pregnancy: more than just neural tube defect prevention. // Rev. Obstet. Gynecol. MedReviews, LLC, 2011. Vol. 4, № 2. P. 52–59. 22. Lubout C.M.A. et al. Successful Treatment of Hereditary Folate Malabsorption With Intramuscular Folinic Acid // Pediatr. Neurol. Elsevier Inc., 2020. Vol. 102. P. 62–66. 23. Arnadottir M., Gudnason V., Hultberg B. Treatment with different doses of folic acid in haemodialysis patients: Effects on folate distribution and aminothiol concentrations // Nephrol. Dial. Transplant. Oxford University Press, 2000. Vol. 15, № 4. P. 524–528.
Информация
Список сокращений
МНО – международное нормализованное отношение
КТ – компьютерная томография
MCV – средний объем эритроцита
MCН – средняя масса гемоглобина в эритроците
МСНС – средняя концентрация гемоглобина в эритроците
MTHFR (МТГФР) – метилентетрагидрофолатредуктаза
ФДА – фолиеводефицитная анемия
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЭГДС –эзофагогастродуоденоскопия
ЭКГ – электрокардиография
Термины и определения
Фолиеводефицитная анемия
– это макроцитарная анемия, развитие которой обусловлено дефицитом фолатов в организме.
Фолаты – это производные фолиевой кислоты.
Тетрагидрофолиевая кислота – активная коферментная форма фолатов.
Ретикулоцитарный криз – повышение количества ретикулоцитов более, чем на 20- 25% от исходного.
Критерии оценки качества медицинской помощи
Члены Национального гематологического общества
- Лукина Е.А., д.м.н., профессор, зав. научно-клиническим отделением орфанных заболеваний ФГБУ НМИЦ гематологии Минздрава России
- Цветаева Н.В., к.м.н., старший научный сотрудник отделения орфанных заболеваний ФГБУ НМИЦ гематологии Минздрава России
- Сысоева Е.П., к.м.н., старший научный сотрудник отделения орфанных заболеваний ФГБУ НМИЦ гематологии Минздрава России
- Пономарев Р.В., врач-гематолог, аспирант отделения орфанных заболеваний ФГБУ НМИЦ гематологии Минздрава России
- Двирнык В.Н., к.м.н., зав. централизованной клинико-диагностической лабораторией ФГБУ НМИЦ гематологии Минздрава России
Члены Национального общества детских гематологов и онкологов
- Румянцев А.Г., д.м.н., профессор, академик РАН, Президент ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева» Минздрава России.
- Масчан А.А., д.м.н., зам. генерального директора ФГБУ ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева, профессор кафедры гематологии, онкологии и лучевой терапии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И.Пирогова, президент Национального общества детских гематологов и онкологов, член Европейского общества гематологов.
- Демихов В.Г., д.м.н., профессор, директор Научно-клинического центра гематологии, онкологии и иммунологии ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, член Европейской гематологической ассоциации (EHA).
- Скобин В.Б., к.м.н., врач-гематолог Научно-клинического центра гематологии, онкологии и иммунологии ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России.
- Журина О.Н., к.м.н., зав. лабораторией Научно-клинического центра гематологии, онкологии и иммунологии ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России.
- Стефанов Д.Н., научный сотрудник научно-организационного отдела ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева» Минздрава России
Конфликт интересов: у авторов отсутствует конфликт интересов
Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:
- врачи-терапевты
- врачи-педиатры
- врачи-акушеры-гинекологи
- врачи -гастроэнтерологи
- врачи -гематологи
Методы, использованные для сбора / селекции доказательств:
- Поиск публикаций в специализированных периодических печатных изданиях;
- Поиск в электронных базах данных.
Базы данных, использованных для сбора / селекции доказательств:
Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрайновскую библиотеку, базы данных PUBMED и MEDLINE. Глубина поиска составляла 30 лет.
Методы, использованные для анализа доказательств:
- Обзоры опубликованных мета-анализов;
- Систематические обзоры с таблицами доказательств.
Методы, использованные для качества и силы доказательств:
- Консенсус экспертов;
- Оценка значимости доказательств проводилась в соответствии со шкалой оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (Табл. 1) и для методов профилактики, лечения и реабилитации (Табл. 2).
Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)


Описание методики анализа доказательств и разработки рекомендаций:
При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучалась для того, чтобы убедиться в соответствии ее принципам доказательной медицины. Результат изучения влиял на уровень доказательности, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу, вытекающих из нее рекомендаций.
Методологическое изучение фокусировалось на особенностях дизайна исследования, которые оказывали существенное влияние на качество результатов и выводов.
С целью исключения влияния субъективных факторов каждое исследование оценивалось независимо, как минимум двумя независимыми членами авторского коллектива. Различия в оценке обсуждались на совещаниях рабочей группы авторского коллектива данных рекомендаций.
На основании анализа доказательств последовательно были разработаны разделы клинических рекомендаций с оценкой силы в соответствии с рейтинговой схемой рекомендаций (табл.3).
Методы, использованные для формулирования рекомендаций:
- Консенсус экспертов;
- Оценка значимости рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой (табл. 3).
Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами авторского коллектива, которые пришли к заключению, что все существенные замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке сведен к минимуму.
Порядок обновления клинических рекомендаций.
Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.
Нет
Приложение Б. Алгоритмы действий врача

Содержание фолатов в организме человека составляет 7-22 мг. Истощение их запасов наступает быстро, уже через несколько недель или месяцев с момента появления причины. Фолаты содержатся во многих растительных (помидоры, авокадо, лук, грибы) и животных (печень, мясо) продуктах, но при термической обработке быстро разрушаются. При достаточном количестве свежих овощей и фруктов в рационе питания в сутки с пищей поступает 400 - 600 мкг фолатов, однако потребность существенно возрастает при беременности, быстром росте ребенка, больших физических нагрузках. Основными причинами дефицита фолиевой кислоты является недостаточное поступление с пищей (частая причина у пожилых людей, недостаток употреблении сырых овощей, у новорожденных - вскармливание козьим молоком), нарушение всасывания в кишечнике (резекция тощей кишки, целиакия, хронические энтериты, амилоидоз, склеродермия опухоли тощей кишки, хроническая алкогольная интоксикация), использование медикаментов, препятствующим усвоению фолиевой кислоты (противоэпилептические средства, фенобарбитал**, метотрексат**, ко- тримоксазол (сульфаметоксазол+триметоприм)**, метформин**), повышенная потребность в фолатах (беременность, наследственные гемолитические анемии, недоношенность, дефицит веса при рождении), повышенное выведение фолатов (гемодиализ).
Факторы, провоцирующие фолиевый дефицит, часто комбинируются между собой.
Дефицит фолиевой кислоты приводит к нарушению образования эритроцитов и снижению уровня гемоглобина в крови – фолиеводефицитной анемии.
После начала лечения фолиевой кислотой** признаки улучшения состояния пациента, уменьшение «анемических» жалоб, появляются после первой недели приема препарата, а нормализация уровня гемоглобина происходит через 4 - 6 недель от начала лечения.
Профилактический прием фолиевой кислоты** показан детям из группы риска (недоношенные, родившиеся с малым весом), беременным, пациентам с синдромом нарушения всасывания питательных веществ в кишечнике, с наследственными гемолитическими анемиями, пациентам на гемодиализе.
Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях
Нет
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.