Флегмоны кисти

 

Классификация гнойных заболеваний кисти

I. Гнойные заболевания пальцев (панариции):

1.Кожный панариций.

2.Подкожный панариций.

3.Сухожильный панариций /гнойный тендовагинит/.

4.Суставной панариций.

5.Костный панариций.

6.Паронихия.

7.Подногтевой панариций.

8.Пандактилит.

9.Фурункул (карбункул) тыла пальца.

II. Гнойные заболевания кисти:
1.Межмышечная флегмона тенара.

2.Межмышечная флегмона гипотенара.

3.Комиссуральная флегмона (мозольный абсцесс, "намин").

4.Флегмона срединного ладонного пространства (над - и подсухожильная, над - и подапоневротическая).

5.Перекрестная (U-образная) флегмона.

6.Подкожная (надапоневротическая) флегмона тыла кисти.

7.Подапоневротическая флегмона тыла кисти.

8.Фурункул (карбункул) тыла кисти.

Предпосылкой развития острогнойных заболеваний пальцев и кисти являются мелкие повреждения кожных покровов. Колотые раны, ушибы и ссадины составляют наибольшее число повреждений. Клиническая картина гнойных заболеваний кисти, как и любого другого воспалительного процесса, складывается из известных общих и местных признаков: отек, гиперемия, боль, повышение температуры и нарушение функции органа.

Классификация флегмон кисти

Среди множества классификаций флегмон кисти наиболее удобна в практическом отношении приводимая ниже (по Л. Г. Фишману):

1. Кожный абсцесс (“намин”).

2. Мозольный абсцесс.

3. Надапоневротическая флегмона ладони.

4. Межпальцевая флегмона.

5. Подапоневротическая флегмона ладони.

6. Флегмона срединного ладонного пространства.

7. Флегмона пространства мышц возвышения I пальца.

8. Флегмона пространства мышц возвышения V пальца.

9. Подкожная флегмона тыла кисти.

10. Подапоневротическая флегмона тыла кисти.

Пути проникновения инфекции при флегмонах кисти возможны при непосредственном повреждении кисти (поверхностные флегмоны) и при распространении инфекции с пальцев (глубокие флегмоны).

Выделяют начальную (серозно-инфильтративную) и гнойную (гнойно-некротическую) стадии воспаления.

Распространение инфекции при ранах тыльной поверхности кисти происходит:

1. В тыльную подкожную клетчатку предплечья.

2. В параартикулярные ткани и подкожную клетчатку основной фаланги.

3. В тыльное подапоневротическое пространство.

4. Дальнейшее распространение в глубину на пястные кости с развитием остеомиелита.

5. По каналу червеобразных мышц в срединное ладонное пространство.

6. Непосредственно через сустав на ладонь в срединное ладонное пространство.

7. Путем разрушения стенки сухожильного влагалища сгибателя пальцев.

 

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез
Диффузное гнойное поражение клетчаточных пространств кисти в зависимости от локализации имеет характерные симптомы.
Клиническая картина гнойных заболеваний кисти, как и любого другого воспалительного процесса, складывается из известных общих и местных признаков: отек, гиперемия, боль, повышение температуры тела и нарушение функции органа.

Степень выраженности указанных симптомов различна и зависит от обширности воспалительного процесса, вирулентности возбудителя, защитной реакции организма, его иммунобиологической реактивности и т.д. Поэтому, клиническое течение флегмон кисти весьма разнообразно: от простых строго локализованных форм воспаления до обширных, склонных к распространению гнойно-некротических процессов, сопровождающихся выраженной интоксикацией.

Физикальное обследование 
К местным признакам флегмон кисти относятся отек и гиперемия тканей, нарушение функции кисти, местное повышение температуры, болезненность при пальпации.

Флегмона возвышения I пальца (тенара) сопровождается резким отеком тенара и лучевого края тыльной поверхности кисти. Резкая боль при пальпации, напряжение тканей, ограничение подвижности отечных тканей тенара, сглаженность ладонной кожной складки - характерные симптомы флегмоны тенара. Нередко гнойный экссудат распространяется по краю первой тыльной межкостной мышцы на дорсальную поверхность кисти. В некоторых случаях наблюдается гнойное расплавление соединительнотканной перегородки, разделяющей щель тенара и срединное ладонное пространство, с образованием флегмоны срединной ладонной впадины.

Флегмона возвышения мизинца (гипотена) не сопровождается явлениями выраженной интоксикации. Характерны умеренно выраженный отек, гиперемия и напряжение тканей, болезненность при пальпации в области гипотенара, усиление боли при движениях V пальца.

При флегмоне срединного ладонного пространства гнойный экссудат скапливается между ладонным апоневрозом и тонкой фасциальной пластинкой, прикрывающей сухожилия сгибателей пальцев, или между фасцией, выстилающей с ладонной стороны межкостные мышцы, и задней поверхностью сухожилий сгибателей пальцев. Заболевание сопровождается выраженными проявлениями интоксикации, повышением температуры тела, головной болью, изменениями в периферической крови. При осмотре кисти центральная часть ладони выбухает, кожа напряжена, складки сглажены, флюктуацию определить не удается.

При пальпации очага воспаления больные испытывают сильную боль. Значительно выражен отек тыла кисти, II-V пальцы несколько согнуты в межфаланговых суставах, попытка активного или пассивного разгибания их приводит к натяжению инфильтрированного ладонного апоневроза и вследствие этого к усилению боли. Запоздалые и нерациональные меры лечения флегмоны срединного ладонного пространства осложняются прорывом гноя в щель тенара, а также распространением его по каналам червеобразных мышц на тыл кисти.

При подкожной флегмоне тыльной поверхности кисти, которая, как правило, развивается после повреждения кожных покровов тыльной поверхности кисти, отек и  гиперемия тканей носят разлитой характер, границы гнойного очага установить трудно. Путем тщательной пальпации тканей можно получить представление об очаге гнойного размягчения клетчатки.

Подапоневротические флегмоны тыльной поверхности кисти возникают в результате проникновения инфекции глубоко под апоневроз при колотых ранах. При этом виде флегмоны определяется плотный инфильтрат, который сопровождается отеком и гиперемией тыльной поверхности кисти.
При гнойных процессах ладонной поверхности кисти возможен занос инфекции на ее тыл по лимфатическим сосудам или по каналам червеобразных мышц. В этих случаях к отеку тыла кисти, который, как правило, сопровождает воспалительные явления на ладонной поверхности, присоединяются гиперемия кожи, разлитая болезненность при пальпации тыла кисти.

Лабораторные исследования
Данные лабораторного исследования - лейкоцитоз, повышение СОЭ.

Инструментальные исследования
На рентгенограммах пальца признаки разрушения кости определяются лишь к концу 2-й или началу 3-й недели. Операцию следует производить, не дожидаясь явных рентгенологических деструктивных изменений, руководствуясь клинической картиной заболевания.

Показания для консультации специалистов: травматолог, микрохирург.

 

Фурункул, карбункул кисти. Отек, гиперемия и резкая болезненность при пальпации тыльной поверхности кисти или пальцев, наличие некротического стержня являются симптомами фурункула.
При карбункуле указанные симптомы выражены более резко: имеются несколько некротических стержней, в большей степени страдает общее состояние больного, нередко выражены явления интоксикации (головная боль, слабость, повышенная температура тела), развиваются регионарный лимфаденит и лимфангит.

Осложнения флегмон кисти возможны в виде развития флегмоны пространства Пирогова, лимфангоита, лимфаденита, контрактуры, остеомиелита, септикопиемии, сепсиса.

 

Тактика лечения: при установленном диагнозе флегмоны кисти лечение только оперативное. Обезболивание общее или местное.

Цели лечения: оперативное лечение и санация гнойных очагов, восстановление исходного состояния кожных покровов и функций кисти, предотвращение рецидивов.

Немедикаментозное лечение: в серозно-инфильтративной фазе воспаления применяют спиртовые ванночки, электрофорез трипсина, химотрипсина, антибиотикотерапию, в том числе регионарные внутривенные введения антибиотиков, УВЧ-терапию.

Медикаментозное лечение: в послеоперационном периоде применяется антибиотикотерапия с учетом чувствительности микрофлоры; антисептики, сульфаниламиды, протеолитические ферменты; физио- и рентгенотерапия.

Операции при гнойных заболеваниях кисти

Флегмоны тыла кисти (поверхностные и глубокие) вскрывают продольными линейными разрезами в месте наиболее выраженной флюктуации и гиперемии в стороне от проекции сухожилия разгибателей. Также вскрывают тыльные и ладонные абсцессы кисти.

Поверхностную флегмону срединного ладонного пространства вскрывают продольными разрезами, на ладонной поверхности кисти по ее средней линии с иссечением некротизированного апоневроза.

Глубокие флегмоны срединного ладонного пространства вскрывают подобными разрезами. После рассечения ладонного апоневроза, манипуляции производят тупым путем из-за опасности повреждения ладонных артериальных дуг.

Флегмоны фасциально-клетчаточного пространства гипотенара вскрывают линейными разрезами с последующим дренированием раны. При вскрытии флегмоны тенара необходимо остерегаться повреждения срединного нерва. Разрезы чаще проводят кнаружи от кожной складки, отграничивающей тенар от срединной части ладони.

Комиссуральную флегмону вскрывают линейными разрезами в соответствующем межкостном промежутке. При распространении воспалительного процесса на тыльную поверхность кисти, гнойные затеки дренируют из дополнительного разреза. Применяют также полудугообразные разрезы в дистальном отделе ладони, у основания пальца в соответствующем комиссуральном пространстве.

Дренирование ран осуществляют с помощью полихлорвиниловых окончатых трубок. После операции обязательна иммобилизация кисти и предплечья.

Профилактические мероприятия гнойных заболеваний кисти состоят в своевременном лечении повреждений кисти, борьбе с травматизмом, правильном лечении панарициев.

Дальнейшее ведение: послеоперационная реабилитация в амбулаторных условиях.

Перечень основных и дополнительных медикаментов:

1. *Дифенгидрамин раствор для инъекций 1% 1 мл

2. *Тримепиридина гидрохлорид раствор для инъекций в ампуле 1% по 1 мл

3. *Цефуроксим порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконе 750 мг, 1.5 гр

4. *Цефтазидим - порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконе 500 мг, 1 гр, 2 г

5. *Цефтриаксон порошок для приготовления инъекционного раствора 250 мг, 500 мг, 1000 мг во флаконе

6. *Лидокаина гидрохлорид раствор для инъекций 10% 2 мл

7. *Прокаин 0,25 мг табл.

8. *Гентамицин раствор для инъекций 40 мг/мл, 80 мг/2 мл в ампуле

9. *Итраконазол оральный раствор 150 мл – 10 мг\мл

10. *Флуконазол капсула 50 мг, 150 мг; раствор во флаконе для в/в введения 100 мл

11. *Повидон-йод раствор 1% во флаконе

12. *Глюкоза раствор для инфузий 5%, 10% во флаконе 400 мл, 500 мл; раствор 40% в ампуле 5 мл, 10 мл

13. *Сыворотка противогангренозная, раствор для инъекций, амп.

14. *Противостолбнячная сыворотка, раствор для инъекций 2 мл, 3 мл, 5 мл, амп.

15. *Анатоксин дифтерийно-столбнячный раствор для инъекций, амп. 1 мл

16. *Иммуноглобулин противостафилакокковый раствор водный 3 мл в ампуле

17. *Тиамин раствор для инъекций 5% в ампуле 1 мл

18. *Пиридоксин таблетка 10 мг, 20 мг; раствор для инъекций 1%, 5% в ампуле 1 мл

19. *Цианокобаламин раствор для инъекций в ампуле 1 мл (500 мкг)

20. *Хлоропирамин таблетка 25 мг; раствор для инъекций 20 мг/мл в ампуле

21. *Перекись водорода раствор 3% во флаконе 25 мл, 40 мл

22. *Магния сульфат раствор для инъекций 25% в ампуле 20 мл

23. *Нитрофурал 20 мг табл.

24. *Диазепам 2 мг, 5 мг табл.

25. *Препараты, получаемые из крови, плазмозамещающие средства и средства для парентерального питания

26. *Натрия хлорид, р-р д/и фл. д/кровезам 200 мл

27. *Перманганат калия водный раствор 1:10 000

Индикаторы эффективности лечения: устранение симптомов проявлений заболевания, восстановление исходного состояния кожных покровов и функций кисти, предотвращение рецидивов.

 

Показания для госпитализации (экстренное): наличие повреждений кожного покрова с признаками инфицирования, боль в области пальца, так же как и резкая болезненность при давлении на воспаленный участок пальца, появление твердой припухлости в области мякоти пальца, отек окружающих тканей и другие гнойно-воспалительные процессы.