Фиброзды-каверналы өкпе туберкулезі (туберкулез микобактерияларының мультирезистенттілігі жоқ түрі) > Архив - Аурулардың диагностикасы және емдеу хаттамалары (Приказ №764, 2007, №165, 2012)

Анықтамасы

Версия для печати
Скачать или отправить файл

Анықтамасы

Анықтамасы:

Туберкулез - туберкулез микобактериясы қоздыратын, жасушалық аллергия, əртүрлі ағзалар мен тіндерде арнайы түйіршіктер пайда болуымен, полиморфты клиникалық көріністермен сипатталатын инфекциялық ауру.

Өкпенің фиброзды-кавернозды туберкулезі - өкпенің деструктивті туберкулезінің соңғы кезеңі болып табылады жəне фиброзды каверна болуымен, кавернаны қоршаған өкпе тінінде фиброзды өзгерістер болуымен сипатталады. Фиброзды кавернаның қабырғасы өте күрделі құрылысты болып келеді: ішкі қабаты - бұл алынбайтын казеозды масса, əрі қарай арнайы түйіршікті тіндері бар ауқымды қабаты орналасады, келесі қабаты - фиброзды өзгерістері бар арнайы емес түйіршікті тін.

Кавернаның мықты фиброзды қапшығы болады, оның маңайында жиі перифокалдық қабыну процесі байқалады. Мұндай фиброзды каверна əрқашан бронх ағашымен бірнеше жерден дренаж арқылы байланысады, сөйтіп каверна маңында жəне екінші өкпеде өкпе тінінің бронхтық таралуы болуына əкеледі. Өкпеде басқа да морфологиялық өзгерістер дамиды: пневмосклероз, эмфизема, бронхоэктаздар.

Туберкулездің инфильтративтік, каверноздық немесе диссеминирленген түрлерінен фиброзды-кавернозды туберкулез дамиды. Өкпедегі өзгерістер əртүрлі болуы мүмкін, процесс бір жақтық немесе екі жақтық бір немесе бірнеше каверна болуымен сипатталады. Фиброзды-кавернозды туберкулез жəне оның асқынулары өкпе туберкулезімен ауыратын науқастардың өлімінің негізгі себебі болып табылады.

Хаттама коды: H-S-030 "Фиброзды-каверналы өкпе туберкулезі (туберкулез микобактерияларының мультирезистенттілігі жоқ түрі)"
Хирургиялық саладағы стационарлар үшін

АХЖ-10 бойынша коды (кодтары):
A15.0 Туберкулез легких, подтвержденный бактериоскопически с наличием или отсутствием роста культуры

A15 Бактериологиялық жəне гистологиялық дəлелденген тыныс алу ағзаларының туберкулезі

Жіктемесі

Жіктемесі

Өкпенің фиброзды-кавернозды туберкулезінің ағымының 3 клиникалық варианты ажыратылады:

1. Шектелген немесе салыстырмалы тұрақты фиброзды-кавернозды туберкулез - бұл зақымдауы шектелген жəне ағымы тұрақты басталып кетуі сирек болатын фиброзды-кавернозды туберкулез.

2. Күшейе беретін фиброзды-кавернозды туберкулез.

3. Әртүрлі асқынулары (қан қақыру жəне өкпеден қан кету, өкпе-жүректік жетіспеушілік, өкпелік жүрек, кенеттен болған пневмоторакс, өкпеқап эмпиемасы, бронхтар мен көмейдің туберкулезі, ішкі ағзалардың амилоидозы) бар фиброзды-кавернозды туберкулез.

Қауіп-қатерлі факторлар

Қауіп-қатерлі факторлар

Туберкулездің əлеуметтік қауіп-қатер факторына кедейлік, бір жерде көп шоғырланып тұру, үйсіздік, түрмеде болу жəне халық арасында туберкулез туралы санитарлық-салауаттану жұмыстарының жүрмеуі, медициналық қауіп-қатер факторына - ВИЧ инфекцияның болуы, қант диабеті, алкоголизм, наркомания, ерте əрі талапқа сай емес үзіп-үзіп жүргізілген химиотерапия курстары жəне иммунитет төмендеуі.

Диагностикасы

Диагностика критерилері

Шағымдар мен анамнез

Туберкулезбен ауыратын науқастармен контакт болу, бұрын туберкулезбен ауыруы, өкпеде туберкулездік қалдық өзгерістердің болуы, психикалық жəне дене жарақаттары, гиперинсоляция (күнге күю), медициналық банкаларды қолдану, стероидты гормондарды жəне иммунодепрессанттарды қолдану.

Физикалық тексеру

Өкпенің фиброзды-кавернозды туберкулезінің клиникалық көрінісі аурудың ұзақтығына байланысты. Өкпенің фиброзды-кавернозды туберкулезі көбінесе туберкулездің басқа формаларын дұрыс емдемегенде дамиды.

Өкпенің фиброзды-кавернозды туберкулезі алғаш байқалған науқастар жалпы əлсіздікке, шаршайтынына, тəбеті төмендегеніне, арықтағанына, жөтелетініне шағымданады; аурудың жайылған жəне асқынған формасында - гектикалық қызбаға, түнде терлеуге, ентігуге шағымданады.

Өкпенің фиброзды-кавернозды туберкулезімен ұзақ уақыт ауыратын науқастарда созылмалы интоксикация симптомдары, өкпе-жүректік жетіспеушілік, ентігу, аздаған қақырық шығарумен жөтелу (тəулігіне 50-100 мл-ге дейін), кейде қан араласқан.

Объективті көріністер: жүдеу, терісінің бозаруы, зақымдалған жағында қабырға аралықтардың, бұғана үсті жəне асты шұңқырларының ішке кіріп тұруы, иықтың төмен түсуі, тыныс алғанда кеуде торының жартысының қозғалысы шектелуі, зақымдалған өкпенің тұсында перкуторлық дыбыстың қысқаруы, бронхтық əлсіз тыныс алу, кавернаның орналасқан жерінде дренаждалған бронхтардың диаметріне сəйкес əртүрлі калибрдегі ылғалды сырылдар естіледі.

Туберкулиндік сезімталдық: нормергиялық немесе əлсіз оң.

Лабораториялық жəне инструменталдық зерттеулер:

1. Туберкулез микобактериясын жағынды микроскопиясы жəне қақырықты себу əдістері арқылы анықтау.

2. ЖҚА: ЭТЖ 30-50 мм/сағ. дейін жоғарылауы, аздаған лейкоцитоз болуы мүмкін, лимфопения, моноцитоз, лейкоциттік формуланың орташа нейтрофилдік солға жылжуы, рецидивтік қан кетулерден анемия болу.

3. ЖНА: аздаған протеинурия, бірнеше лейкоциттер жəне эритроциттер болуы.

4. Рентгено-томографиялық: рентгендік көрініс сан алуан жəне туберкулездің алғашқы формасына, аурудың басталған уақытына, зақымдалу ерекшеліктеріне тəуелді. Ішкі контуры анық бірнеше сақина тəрізді көлеңке анықталады, сыртқы контуры өкпе тінінің тығыздалуынан онша анық емес, кейде каверна қуысында секвестр немесе сұйықтық деңгейі, өкпенің зақымданған бөлімдерінің фиброзды кішіреюі, полиморфты бронхтық таралу ошақтары, өкпеқаптың қатпарлануы, көкірекаралық ағзаларының зақымдалған жаққа қарай ығысуы, көкеттің жоғары орналасуы анықталады.

5. Бронхологиялық тексеру: спецификалық бронхиттің болуы, көбінесе дренаждалған бронх, бронхтардың тыртықпен тарылуы жəне деформациясы, спецификалық емес эндобронхит, бронхонодулярлық жыланкөз (фистула) болуы, кейде көмейдің осы ауруға тəн зақымдануы байқалады.

Мамандар консультациясы үшін көрсеткіштер: көрсеткіштері бойынша.

Негізгі диагностикалық шаралар тізімі:

1. Жалпы қан анализі (6 параметрі).

2. Жалпы несеп анализі.

3. Қан тобын жəне резус-факторды анықтау.

4. Билирубинді анықтау.

5. Тимол сынамасы.

6. АЛТ анықтау.

7. АСТ анықтау.

8. Мочевинаны анықтау.

9. Креатининді анықтау.

10. Қалдық азотты анықтау.

11. Қант деңгейі мен жалпы белокты анықтау.

12. ТЛЧ қою арқылы қақырықты ТМБ микроскопия жасау жəне себу.

13. Микрореакция.

14. ВИЧ.

15. HbsAg.

16. Коагуллограмма.

17. ЭКГ.

18. ФВД.

19. Рентгендік-томографиялық зерттеу.

20. Фибробронхоскопия.

21. Іш қуысы ағзаларын УДЗ.

Қосымша диагностикалық шаралар тізімі: жоқ.

Дифференциалды диагноз

	Инфильтративті туберкулез	Өкпе обыры	Іркілмелі пневмония	Пневмония
Шағымдары	Құрғақ жөтел немесе сілемейлі- іріңді қақырықпен жөтел, физикалық жүктемеде немесе тыныштықта ентікпе, дене температурасының жоғарылауы, көкірек клеткасындағы ауырсынулар, қан түкіру, қан ағу, дене салмағын жоғалты, терлегіштік (əсіресе түнде)	Шаршағыштық, азу, көкіректегі, əсіресе түндегі үдемелі ауырсынулар, жөтел, тыныштықтағы ентікпе, қан түкіру	Көкіректегі ауырсыну, қақырықпен жөтел, кейде қанмен, ентікпе	Жоғары тыныс жолдарының катары, герпес- лябиалис, қалтырау, бас ауыру, ентікпе, буындардағы ауырсыну, көкіректің ауыруы, сілемейлі-іріңді, іріңді қақырықпен жөтел, кейде қанмен
Туберкулез науқастарымен қатынас	Жиі	Сирек	Сирек	Сирек
Аурудың басталуы	Инапперцетті	Біртіндеп	Қосарланған патологиямен байланысты (миокард инфаркті, жүйелік аурулар, жүрек жеткіліксіздігі)	Жіті
Температура	Субфебрильді, фебрильді, казеозды пневмония кезінде жоғары	Қалыпты, субфебрильді, фебрильді	Қалыпты	Жоғары, бірден көтеріледі, үнемі
Физикалық деректер	Дауыс дірілінің күшеюі, өкпелік дыбыстың қысқаруы немесе тұйықталуы, везикулярлы тыныстың бəсеңдеуі, бронхылық тыныс, сулы ұсақ немесе орташа көпіршікті сырылдар	Құрғақ сырыл кезінде перкуторлық дыбыстың тұйықталуы	Жүректің салыстырмалы шакарасының кеңеюі, екі жақтан да өкпенің төменгі бөлімінде өкпелік дыбыстың тұйықталуы, сықырлы сырылдар	Перкуторлық дыбыс тұйық, бронхты тыныс, бастапқыда сықырлар, көптеген құрғақ жəне сулы сырылдар, мінезі жəне таралуы бойынша өзгермелі
Туберкулиндік сынамалар	Оң	Теріс	Теріс	Теріс
Гемограмма	Қызыл қан қалыпта, лейкограммада: лейкоцитоз, таяқшаядролы нейтрофилдердің көбеюі, лимфопения, уыттылық, айтарлықтай ЭТЖ жоғарылауы	Анемия, жоғары лейкоцитоз, солға нейтрофильді жылжу, лимфопения, жоғары ЭТЖ	Қалыпта	Жоғары лейкоцитоз, солға нейтрофильді жылжу, айтарлықтай жоғарылаған ЭТЖ
Қақырық	Жоқ немесе сілемейлі-іріңді, мүмкін қан аралас, БК +	Қанмен бірге сілемейлі, цитологияның үш нұсқасында атипиялық клеткалар, БК -.	Жоқ немесе көпіршікті, БК -	Сілемейлі-іріңді немесе татты. БК -
Рентген	Басым жағдайда жоғары бөліктік орналасу I, II, VI сегменттерде. Біркелкі емес, анық шекарасыз, деструкциямен. Плевра реакциясы.	Сегменттің біркелкі сіздігі немесе полициклдік көрініспен, ателектаз белгілері, көкірекішілік лимфа түйіндерінің ұлғаюы. Көлеңкелердің радиарлық бағыты.	Өкпенің екі жағында да төменгі бөліктің симметриялы көлеңкеленуі. Жүрек шекарасының кеңеюі.	Интенсивті гомогенді көлеңке, басымырақ төменгі бөлікте орналасады. Ем фонында тез инврлюцияға ұшырайды.
Бронхтардағы өзгерістер	Спецификалық емес катаральді эндобронхит немесе инфильтративті болуы мүмкін, бронхтардың ойықжаралы туберкулезі, түрлі дəрежедегі стеноздар (I-IV, тотальді)	Катаральді эндобронхит болуы мүмкін, бронх толуының ақауы, бронхтың “культя” симптомы	Іркілмелі гиперемия, сілемейдің ісінуі	Катаральді диффузды бронхит болуы мүмкін

Емдеу тактикасы

Емдеу тактикасы

Ем мақсаты: бактерия бөлінуін тежеу, интоксикация симптомдарын азайту жəне асқынуларды болдырмау.

Емі: диета №11.

Дəрі-дəрмекпен емдеу: мультрезистенттілігі жоқ өкпенің фиброзды-кавернозды туберкулезімен ауыратын науқастарға аурудың басталу уақытына сəйкес ДОТС 1 жəне 2-категориядағы режимде ем тағайындалады. Стационарда химиотерапияның интенсивті фазасы жүргізіледі.

Өкпенің фиброзды-кавернозды туберкулезі алғаш анықталған науқастарға ДОТС 1-категориясы бойынша ем тағайындалады: интенсивті фазада науқастың дене салмағына сəйкес негізгі қатардағы 4 туберкулезге қарсы препарат тағайындалады: изониазид 0,3, рифампицин 0,45-0,6, пиразинамид 1,5- 2,0 жəне стрептомицин 0,5-1,0 немесе этамбутол 0,8-1,2 бактерия бөліну тоқтаған уақытқа сəйкес 2-4 ай ішінде.

Өкпенің фиброзды-кавернозды туберкулезі бар науқастарда аурудың рецидиві болғанда, бұрынғы химиотерапияның нəтижесі болмағанда, емдеу үзілісінде жəне созылмалы ауруларда, бұрын химиотерапияның толық курсын алмаған науқастарға ДОТС 2-категориясы бойынша ем тағайындалады, яғни интенсивті фазада науқастың дене салмағына сəйкес 5 негізгі препарат тағайындалады: изониазид 0,3, рифампицин 0,45-0,6, пиразинамид 1,5-2,0, этамбутол 0,8-1,2 жəне стрептомицин 0,5-0,75 қақырық жағындысының тұрақты өзгеруі болғанша 3-5 ай бойы. Химиотерапиямен бірге витаминдік-дезинтоксикациялық, гепатропты, антиоксиданттық жəне симптомдық ем қолданылады.

Коллапсотерапия - кеуде (жасанды пневмоторакс, ЖП) немесе іш қуысына (жасанды пневмоперитонеум) ауа енгізу.

Коллапсотерапияға көрсеткіштер:

1. Өкпе туберкулезінің шектелген деструктивті формалары, егер 2-3 ай химиотерапиядан кейін каверналар жабылмаса немесе айқын оң динамика болмаса.

2. Жедел көрсеткіштер бойынша кеуде немесе іш қуысына ауа енгізу өкпеден қан кеткенде жүргізіледі. Коллапсотерапия бронхтардың спецификалық зақымдалуында, өкпенің фиброзды-кавернозды туберкулезінің қарқынды ағымында қолдануға болмайды.

Негізгі дəрі-дəрмектер тізімі:

1. *Изониазид+Рифампицин+Пиразинамид таблетка 60 мг+30 мг+150 мг; 150 мг+ 75 мг+400 мг; 150 мг + 150 мг + 500 мг (үзіп өткізетін курста аптасына 3 рет)

2. *Стрептомицин инъекциялық ерітінді дайындауға арналған ұнтақ 1 000 мг

3. *Этамбутол таблетка 200 мг, 400 мг

Қосымша дəрі-дəрмектер тізімі:

1. *Пиридоксин таблетка 10 мг, 20 мг; инъекцияға арналған ерітінді 1%, 5% ампулада 1 мл

2. *Цианокобаламин инъекцияға арналған ерітінді ампулада 1 мл (500 мкг)

3. *Тиамин инъекцияға арналған ерітінді 5% ампулада 1 мл

4. *Аскорбин қышқылы инъекцияға арналған ерітінді 5%, 10% ампулада 2 мл, 5 мл

5. *Декстроза ерітіндісі д/и 5% 10% фл. 400 мл, 500 мл

6. *Натрий хлориді, ерітінді д/и фл. д/кровезам 200 мл

7. *Декстран инфузияға арналған ерітінді флаконда 200 мл, 400 мл

8. *Альбумин инфузияға арналған ерітінді флаконда 5%, 10%, 20%

9. Этамзилат 250мг, амп.

10. *Аминкапрон қышқылы, 5% ерітінді-100 мл

11. *Цефазолин инъекциялық ерітінді дайындауға арналған ұнтақ 1000 мг

12. *Цефтриаксон инъекциялық ерітінді дайындауға арналған ұнтақ 250 мг, 500 мг, 1000 мг флаконда

13. *Флуконазол 50 мг, 150 мг капс.; флакондағы ерітінді в/і енгізуге арналған 100 мл

14. *Нистатин, 500 000 ЕД, табл.

15. *Интраканозол ішуге арналған ерітінді 10 мг/мл, 100 мг капс.

16. *Адеметионин 400 мг, табл инъекциялық ерітінді дайындауға арналған лиофилизденген ұнтақ 400 мг

17. *Урсодезоксихол қышқылы таблетка 250 мг

18. *Селимарин, капс.

19. *Гидрокортизон ацетаты, амп.

20. *Преднизолон, табл. 5 мг

21. *Преднизолон, инъекцияға арналған ерітінді 30 мг/мл

22. *Кальций глюконаты 10%-ерітінді-10 мл

23. *Кальций хлориді, 10% фл. 200 мл

24. *Хлоропирамин 25 мг, табл.

25. *Атенолол 50 мг, 100 мг, табл.

26. *Эналаприл 2,5 мг, 10 мг, табл.

27. *Ацетилсалицил қышқылы, табл. 500 мг

28. *Парацетамол 200 мг, 500 мг, табл.

29. *Диклофенак-натрий 25 мг, 100 мг, 150 мг табл., инъекцияға арналған ерітінді 75 мг/3 мл

Ем тиімділігінің индикаторлары: бактерия бөлудің тоқтауы, аурудың тұрақтанғанын білдіретін клиникалық-рентгендік белгілер.
Емнен нəтиже болмағанда жеке емге көшіру.

* – Негізгі (өмірге маңызды) дəрілік заттар тізіміне кіретін препараттар.

Ауруханаға жатқызу

Госпитализациялау үшін көрсетімдер: интоксикация симптомдарының болуы, бактерия шығару, өкпе туберкулезінің белсенділігінің рентгендік көрінісі жəне асқынулардың болуы.

Ауруханаға жатқызу алдындағы қажетті тексеру көлемі: ЖҚА, ЖНА, туберкулез микобактериясын тексеруге жағынды алу, кеуде торының ағзаларына шолу рентгенограмма.

Ақпарат

Пайдаланған әдебиеттің тізбесі

Аурулардың диагностикасы және емдеу хаттамалары (Приказы №764 - 2007, №165 - 2012)
1. 1. Tuberculosis. Clinical evidence.2004. 2. Antituberculous medication in ambulatory care. EBM guidelines. 2005. 3. Practice guidelines. ATS, CDC and IDSA Update recommendations on the treatment of tuberculosis.2003. 4. Доказательная медицина. Ежегодный краткий справочник. Выпуск 3- 2004. 5. Доказательная медицина. Ежегодный краткий справочник. Выпуск 2-2004. 6. Клинические рекомендации плюс фармакологический справочник. М.2004. 7. Хоменко А.Г. Туберкулез. М-1996., с.256-263. 8. Перельман М.И., Корякин В.А., Богадельникова И.В. Фтизиатрия. М-2004., с.282-30.

Ақпарат

Əзірлеушілер тізімі: Берікова Э.А., ҚР Туберкулез мəселелерінің Ұлттық ғылыми Орталығы.

Қазықтаулы файлдар

1. ( H-S-030.pdf )

читать/скачать файл

Назар аударыңыз!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.