Войти

Тяжелая черепно-мозговая травма

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014

Другие внутричерепные травмы (S06.8)
Нейрохирургия

Общая информация

Краткое описание


Рекомендовано
Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «12» декабря 2014 года протокол № 9

ЧМТ – это комплекс контактных повреждений (мягких тканей лица и головы, костей черепа и лицевого скелета) и внутричерепных повреждений (повреждений вещества головного мозга и его оболочек), имеющих единый механизм и давность образования. К тяжелой относится ЧМТ, при которой ШКГ в течение первых 48 часов от 3 до 8 баллов, вместе с анатомическим описанием вовлеченных структур. К тяжелой ЧМТ относятся следующие клинические формы: ушиб головного мозга тяжелой степени, диффузное аксональное повреждение, острое сдавление головного мозга [7].

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название: Тяжелая черепно-мозговая травма
Код протокола:

Коды МКБ 10:
S06.2 Диффузная травма головного мозга
S06.3 Очаговая травма головного мозга
S06.4 Эпидуральное кровоизлияние
S06.5 Травматическое субдуральное кровоизлияние
S06.6 Травматическое субарахноидальное кровоизлияние
S06.7 Внутричерепная травма с продолжительным коматозным состоянием
S06.8 Другие внутричерепные травмы

Список сокращений:
АД артериальное давление.
АЛТ аланинаминотрансфераза
АСТ аспартатаминтрансфераза
БСФ биосоциальные функции
ВЧД внутричерепное давление
ЗЧЯ задняя черепная ямка
ДТЧ декомпрессивная трепанация черепа
ИВЛ искусственная вентиляция легких
КТ компьютерная томография
МДК мультидисциплинарная команда
МР медицинская реабилитация
ОАК общий анализ кровт
ОАМ общий анализ мочи
ТМО – твердая мозговая оболочка
ШКГ – шкала комы Глазго
ЧМТ черепно-мозговая травма
ЧСС частота сердечных сокращений
ЦПД центральное перфузионное давление

Дата разработки протокола: 2014 год.

Категория пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: нейрохирурги, невропатологи, реаниматологи, травматологи.

Классификация


Клиническая классификация [7]

Периоды в течении травматической болезни головного мозга:
• Острый (2-10 недель) в зависимости от клинической формы ЧМТ.
• Промежуточный. При легкой ЧМТ - до 2 месяцев, при среднетяжелой - до 4 месяцев, при тяжелой - до 6 месяцев.
• Отдаленный: при клиническом выздоровлении - до 2 лет, при прогредиентном течении продолжительность не ограничена.

Классификация острого периода ЧМТ

Закрытая ЧМТ: отсутствуют нарушения целости покровов головы, либо имеются раны мягких тканей без повреждения апоневроза.
• переломы костей свода черепа, сопровождающиеся ранением прилежащих мягких тканей,
• переломы основания черепа, сопровождающиеся кровотечением или ликвореей (из носа или уха),
• раны мягких тканей с повреждением апоневроза.

По целостности ТМО открытые ЧМТ относят к:
• непроникающим,
• проникающим.
Те и другие могут быть осложненными (менингит, менингоэнцефалит, абсцесс мозга), а при проникающих возможно наличие инородного тела в полости черепа.

Клинические формы закрытой ЧМТ:
• сотрясение мозга;
• ушиб мозга легкой степени;
• ушиб мозга средней степени;
• ушиб мозга тяжелой степени;
• сдавление мозга на фоне его ушиба;
• сдавление мозга без сопутствующего его ушиба;
• диффузное аксональное повреждение.

По степени тяжести ЧМТ выделяют:
• легкую ЧМТ – сотрясение и ушиб мозга легкой степени;
• среднетяжелую ЧМТ – ушиб мозга средней степени;
• тяжелую ЧМТ – ушиб тяжелой степени и сдавление головного мозга, диффузное аксональное повреждение.

ЧМТ бывает:
• изолированной (внечерепные повреждения отсутствуют);
• сочетанной (одновременно имеются повреждения костей скелета и (или) внутренних органов);
• комбинированной (одновременно термическая, лучевая, химическая и другие травмы);
• первичной;
• вторичной, обусловленной непосредственно предшествующей церебральной дисфункцией (инсульт, эпилептический припадок, вестибулярный криз, острое нарушение гемодинамики различного генеза и др.);
• полученной впервые и повторной.

Классификация тяжелой ЧМТ:
Ушиб головного мозга тяжелой степени.

Выделяют четыре клинические формы:
1) Экстрапирамидную.

2) Диэнцефальную.

3) Мезэнцефальную.

4) Мезэнцефало-бульбарную.
- Экстрапирамидная форма наблюдается при поражении преимущественно полушарий большого мозга и подкорковых образований. В клинической картине — гиперкинезы, повышение мышечного тонуса, нередко сменяющееся понижением мышечного тонуса (гипотонией), иногда двигательным возбуждением, часто признаки поражения промежуточного и среднего мозга (в легкой степени). У больных, находящихся в коме, сознание восстанавливается медленно, через фазы апаллического синдрома и акинетического мутизма.
- При диэнцефальной форме отчетливые признаки поражения гипоталамуса: на фоне от нескольких часов до нескольких недель длящегося сопора или комы выраженное повышение температуры тела, учащенное, волнообразное или периодическое дыхание, повышение артериального давления, учащенное сердцебиение, нейродистрофические изменение кожи и внутренних органов. Выявляются в различной степени выраженные очаговые полушарные и стволовые симптомы.
- Мезэнцефальная и мезэнцефало-бульбарная формы проявляются кроме нарушения сознания вплоть до комы, общемозговых и очаговых полушарных симптомов, отчетливым поражением среднего мозга или преимущественно нижних отделов ствола (моста и продолговатого мозга).
- Сдавление головного мозга характеризуется жизненно опасным нарастанием через тот или иной промежуток времени после травмы либо непосредственно после нее общемозговых и очаговых, в частности стволовых, симптомов. К ним относятся:
- Внутричерепные гематомы (эпидуральные, внутримозговые, субдуральные).
- Вдавленные переломы костей черепа.
- Очаги размозжения мозга с отеком вокруг очага.
- Субдуральные гигромы.
- Напряженная пневмоцефалия.
- Особой формой является синдром длительного сдавления головы, характеризующийся сочетанными повреждениями мягких покровов головы, черепа и мозга (встречается у пострадавших вследствие обвалов, землетрясений и других катастроф).

Диффузное аксональное повреждение головного мозга – относится к тяжелой черепно-мозговой травме. Обычно обусловлено травмой углового или ротационного ускорения – замедления (автотравма, кататравма, баротравма). В основе диффузного аксонального повреждения головного мозга лежат натяжение и разрывы аксонов в белом веществе полушарий и стволе мозга.
Характерной особенностью клинического течения диффузного аксонального повреждения головного мозга является частый переход от комы в транзиторное или стойкое вегетативное состояние, о наступлении которого свидетельствует открывание глаз спонтанно или в ответ на различные раздражения (при этом нет признаков слежения, фиксации взора или выполнения хотя бы элементарных инструкций). Вегетативное состояние при диффузном аксональном повреждении головного мозга длится от нескольких суток до нескольких месяцев (а иногда и лет) и отличается развертыванием нового класса неврологических признаков – симптомов функционального и(или) анатомического разобщения больших полушарий и подкорково-стволовых образований мозга. Диагностика диффузного аксонального повреждения головного мозга основывается на биомеханике ЧМТ и описанной клинической картине. Данные КТ в остром периоде диффузного аксонального повреждения головного мозга характеризуются общим умеренным или выраженным увеличением объема мозга, сужением, а в ряде случаев полным сдавлением боковых и III желудочка, субарахноидальных конвекситальных пространств и цистерн основания мозга. Изменения плотности мозговой ткани чаще носят нормоденситивный характер, но может наблюдаться снижение или повышение ее плотности. Нередко выявляются мелкоочаговые геморрагии в белом веществе полушарий мозга, мозолистом теле, а также в подкорковых и стволовых структурах мозга. Следует учитывать, что при диффузном аксональном повреждении головного мозга КТ картина порой может оставаться в пределах возрастной нормы. Тяжесть состояния больных и исходы диффузного аксонального повреждения головного мозга зависят не только от степени распространенности первичного повреждения аксонов (полный разрыв или частичное повреждение), но также от выраженности вторичных интракраниальных факторов (отек, набухание, нарушение метаболизма мозга) и присоединения экстракраниальных осложнений. В этих условиях исходы в определенной мере зависят от эффективности лечебных мероприятий, направленных на устранение вторичных механизмов поражения мозга и экстракраниальных осложнений.[7].

Диагностика


II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: нет.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: нет.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: нет.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
• ОАК;
• ОАМ;
• Биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза, общий билирубин, прямой билирубин, АЛТ, АСТ, натрий, калий, осмолярность крови и мочи).
• Коагулограмма (ПВ-ПО-МНО, фибриноген, АЧТВ), время свертываемости крови, длительность кровотечения.
• Группа крови, резус-фактор.
• ИФА на ВИЧ.
• ИФА на маркеры на гепатит В и С;
• Микрореакция с кардиолипиновым антигеном;
• Газовый состав крови.
• ЭКГ.
• Обзорная рентгенография или КТ грудной клетки, таза.
• КТ – головного мозга, шейного отдела позвоночника.
• УЗИ брюшной полости.

Дополнительные:
• Рентгеновское исследование: шейного отдела позвоночника, грудного и поясничного отделов позвоночника, костей верхних и нижних конечностей для определения сочетанной травмы.
• УЗИ грудной клетки.
• исследование спинномозговой жидкости;
• Анализы крови и мочи на содержание алкоголя.
• Исследование содержания в биологических средах барбитуратов, фенотиазинов, бензодиазепинов, высших спиртов и опиатов.
• МРТ головного мозга.
• Ангиография церебральных сосудов.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
• Поверхностный осмотр и визуальная оценка пострадавшего и места происшествия с определением степени имеющихся угроз как для бригады СМП, окружающих, так и для самого пострадавшего.
• Оказание медицинского пособия при наличии активного кровотечения (асептическая давящая повязка при венозном кровотечении, наложение артериального жгута и асептической повязки – при артериальном кровотечении).
• Оценка витальных функций (дыхания, кровообращения) и их коррекция (одновременно с выполнением второго пункта):
а) Туалет верхних дыхательных путей с установкой на месте происшествия (до помещения в салон санитарного транспорта) ротоглоточного воздуховода (при отсутствии сопротивления пострадавшего тризмом или отсутствии глоточных рефлексов);
б) Обеспечение венозного доступа катетеризацией периферической вены кубитальным катетером с введением анальгетиков (ненаркотических или наркотических) и превентивной инфузией кристаллоида (NaCl 0,9% - 500 мл.);
в) На месте происшествия - при переломах крупных трубчатых костей - транспортная иммобилизация (для профилактики возникновения жировой эмболии при переносе пострадавшего в салон санитарного транспорта) и щадящий перенос пострадавшего в салон санитарного транспорта на жестких носилках (либо вакуумном матрасе), с приподнятым головным концом на 30о.
• Освобождение основных анатомических зон (груди, живота, таза, бедер) от одежды разрезанием вдоль анатомических областей специальными ножницами - для последующего тщательного осмотра пострадавшего.
• При наличии глубокой комы и/или респираторных нарушений (ЧДД менее 10 или выше 29) – интубация трахеи с предварительной премедикацией (холинолитики + анксиолитики (транквилизаторы, барбитураты), либо миорелаксанты, с последующим проведением нормовентилляции (ИВЛ/ВВЛ), Fi О2 100% в объеме, рассчитанном по формуле Дарбиняна. Нерационально применение гипервентиляции на ДГЭ с целью ликвидации отека мозга, т.к. с точки зрения доказательной медицины, на ДГЭ отсутствует возможность точного определения значений внутричерепной гипертензии и его характера. Следовательно, необходимо придерживаться нормовентиляции с поддержанием сатурации на уровне от 94 до 98%.
• Установка электродов бифазного дефибриллятора с возможностью кардиомониторирования, подключение пульсоксиметра.
• Противошоковые мероприятия согласно общепринятым принципам (применение кристаллоидов и препаратов гидроксиэтилкрахмала, вазопрессоров: Допмин, Добутамин, норэпинефрин), с поддержанием системной гемодинамики на уровне систолического давления от 90 мм.рт.ст. до 140 мм.рт.ст.
• При отсутствии выраженных нарушений гемодинамики, и тем более, при наличии артериальной гипертензии – в/венное капельное введение нейропротектора сульфата магния 25% - 20 мл. в 250 мл NaCl 0,9%.
• При наличии угрожающих жизни нарушениях ритма сердца (веретенообразная желудочковая тахикардия, желудочковая тахикардия, суправентрикулярная тахикардия с высокой ЧСЖ) – противоаритмическая терапия, а при фибрилляции желудочков – немедленная дефибрилляция с проведением комплекса сердечно-легочной реанимации. В случаях возникновения эпилептиформных судорог – внутривенное применение в терапевтических дозировках транквилизаторов/антиконвульсантов (Реланиум, Конвулекс);
• При диагностировании напряженного пневмоторокса - выполнение пункции плевральной полости иглой с широким просветом или кубитальным катетером 14 - 16 G во II межреберье по среднеключичной линии для перевода напряженного пневмоторакса в ненапряженный. Дальнейшая терапия осуществляется в стационаре [12, 13].

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:

Жалобы не предъявляет из-за коматозного состояния пациента.
Анамнез: различные травмы головы – избит, падения, ДТП.

Физикальное обследование:
Объективный осмотр:
осмотр всего тела обнаженного больного, обращая внимание на запах изо рта, наличие ссадин, кровоподтеков, деформаций суставов, изменений формы грудной клетки и живота, наличие истечения крови и ликвора из ушей и носа, кровотечения из уретры и прямой кишки.

Неврологический осмотр:
- нарастающее угнетение уровня сознания по ШКГ (от 9 до 3 баллов).
- нарастающее нарушение жизненно-важных функций (АД, ЧСС, дыхание, температуры тела).
- очаговые и стволовые симптомы: (анизокория, парез взора вверх, тонический множественный спонтанный нистагм или плавающий взор, грубая дивергенция глазных яблок по горизонтальной или вертикальной оси, двусторонние патологические знаки, диссоциация менингеальных симптомов, мышечного тонуса и рефлексов по оси тела.
- полушарные и краниобазальные признаки (моно- или гемипарез или параличи конечностей, поражение черепных нервов, речевые расстройства, часто повторяющиеся клонические судороги в конечностях.

Лабораторные исследования:
отсутствуют специфические изменения со стороны анализов крови и мочи; но могут быть в спинномозговой жидкости:
• давление (определение характера нарушения ликвородинамики в остром и отдаленном периодах травмы);
• состав ликвора: эритроциты — объективизация ушиба мозга, субарахноидального кровоизлияния; нейтрофильный плеоцитоз осложнение гнойным менингитом; увеличение содержания белка наибольшее в остром периоде тяжелой травмы (до 3 г/л и выше) с последующим снижением; лактат увеличение до 3-5 ммоль/л и более свидетельствует о тяжести травмы и неблагоприятном прогнозе; продукты перекисного окисления липидов (увеличение содержания малонового альдегида коррелирует с тяжестью травмы); физиологически активные вещества (нейропептиды, биогенные амины-медиаторы, ферменты) – суждение о тяжести последствий ЧМТ, преимущественной локализации поражения (наиболее отчетливые изменения при патологии лимбико-ретикулярных структур мозга).

Инструментальные исследования:
КТ головного мозга является обязательным методом обследования пострадавших с ЧМТ.

Относительные противопоказания к экстренному проведению КТ:
• нестабильная гемодинамика (АД систолическое ниже 90 мм рт. ст., необходимость постоянной инфузии вазопрессоров);
• некупированный геморрагический или травматический шок;

С помощью КТ необходимо определить:
• Наличие патологического очага (очагов), его топическое расположение;
• Наличие в нём гиперденсивных и гиподенсивных зон, их количество, объём каждого вида очага (гипер- и гиподенсивной части) и их общего объёма в кубических сантиметрах;
• Положение срединных структур мозга и степень (в миллиметрах) их смещения (если оно есть);
• Состояние ликворосодержащей системы мозга - величина и положение желудочков с указанием церебровентрикулярных индексов, форму желудочков, их деформации и др;
• Состояние цистерн мозга;
• Состояние борозд и щелей мозга;
• Просвет суб- и эпидуральных пространств (в норме не определяются);
• Состояние костных структур свода и основания черепа (наличие трещин, переломов);
• Состояние и содержимое придаточных пазух носа;
• Состояние мягких покровов черепа.

При отсутствии положительной динамики через 12-24 часа проводят повторную КТ головного мозга. При нарастании и появлении новой неврологической симптоматики проводят экстренное КТ исследование. Все КТ исследования необходимо проводить в двух режимах: костном и мягкотканном. При краниофациальном повреждении и подозрении на ликворею необходимо проведение КТ исследования головы во фронтальной проекции. Обязательно повторное КТ головного мозга после операции в течение 24 часов.

Показания для консультации специалистов:
• консультация челюстно-лицевого хирурга (для исключения фациальной травмы);
• консультация офтальмолога (для исключения травмы глазного яблока и его дериватов);
• консультация оториноларинголога (для исключения травмы носа и придаточных пазух);
• консультация хирурга, травматолога (для исключения корпоральной травмы).

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз

Нозологии Тяжелая ЧМТ Геморрагический инсульт Сахарный диабет Интоксикации различного генеза
Симптомы
Факт травмы, следы травмы на голове +++ - - - - - - - - -
Гипертензия выше 160 мм рт.ст. +- - +++ - - - +- -
Гипергликемия - - + +- - +++ +- -
Наличие в крови алкоголя и других психоактивных веществ - - - - - - - - - +++

 


Лечение


Цели лечения:
• нормализация ЦПД, снижение ВЧД, нормализация АД.
• хирургическое устранение сдавления головного мозга: удаление оболочечных, внутримозговых гематом; вдавленного перелома черепа; очагов ушиба головного мозга; декомпрессивная трепанация черепа
• Консервативное лечение в случае отсутствия показаний к хирургии.

Тактика лечения [2,7,9]

Немедикаментозное лечение (режим, диета и пр.)

Нормализация ЦПД, снижение ВЧД, нормализация АД.
ЦПД рассчитывается как разница между средним АД и средним ВЧД. Для этого повышают системное АД и снижают ВЧД. Целевые значения ЦПД находятся в диапазоне 50-70 мм рт.ст.
Необходим мониторинг АД, следует избегать артериальной гипотензии (систолическое АД < 90 мм рт.ст.).
Необходим мониторинг оксигенации, следует избегать гипоксии (РаО2<60 мм рт.ст. или насыщения О2 < 90%).
Всем пациентам с тяжелой ЧМТ показана установка датчиков и мониторинг ВЧД.

Положение больного. Сгибание шеи, повороты головы, сдавление шеи фиксирующими повязками ухудшают венозный отток из полости черепа, поэтому голова больного должна находиться по средней линии, головной конец кровати следует держать приподнятым на 10-15 градусов.

Гипервентиляция. Гипервентиляция может быть необходимой на короткий срок при кратковременном ухудшении неврологического статуса, или на более длительный, если имеется устойчивая внутричерепная гипертензия в условиях проведения седативной, миорелаксирующей терапии, дренирования вентрикулярного ликвора и применения осмодиуретиков.

Гипотермия головного мозга. Рекомендуется длительная гипотермия более 48 часов. Необходим мониторинг АД, следует избегать артериальной гипотензии (систолическое АД < 90 мм рт.ст.). Необходим мониторинг оксигенации, следует избегать гипоксии (РаО2<60 мм рт.ст. или насыщения О2 < 90%).

Раннее энтеральное кормление. Начинают не позднее 72 часов, питание осуществляют с помощью тонкого желудочного зонда, который вводят через одну ноздрю в желудок и оставляют на 1-2 суток, затем вводят его через другую ноздрю. Количество пищи - 250-300 мл, частота питания - 4-5 раз в день. Пища должна быть жидкой и легкоусвояемой, энергетическая ценность ее должна составлять 10467-12 560 кДж (2500-3000 ккал). Через зонд можно вводить и лекарственные препараты. Питание через рот разрешается только после восстановления акта глотания.

Медикаментозное лечение

Седативная и релаксирующая терапия.
Повышение внутригрудного давления, связанное с санацией трахеи, кашлем, судорогами, психомоторным возбуждением, десинхронизацией с аппаратом ИВЛ может вызвать выраженное повышение ВЧД. Эти эффекты могут быть минимизированы при помощи седативных или миорелаксирующих средств.

Осмотические препараты.
Маннитол является одним из наиболее эффективных препаратов в лечении отека мозга при тяжелой ЧМТ. При длительной циркуляции в крови маннитол может накапливаться в клетках головного мозга, что обуславливает развитие отека – набухания головного мозга «феномен отдачи». Для предотвращения этого явления маннитол нужно вводить болюсно в дозе от 0,25 до 1 г /кг за 20-30 минут.

Диуретики.
Фуросемид и другие петлевые диуретики обладают меньшим влиянием на ВЧД чем маннитол, хотя могут уменьшать ликворопродукцию. Также фуросемид потенциирует и удлиняет время действия маннитола.

Барбитураты.
Барбитуратовый лечебный наркоз может быть применен у гемодинамически стабильных, крайне тяжелых больных с тяжелой ЧМТ при наличии внутричерепной гипертензии, устойчивой к максимальному консервативному и хирургическому лечению. При проведении барбитуратовой комы желательно контролировать артериовенозное насыщение кислородом, поскольку существует опасность развития олигемической церебральной гипоксии.

Глюкокортикостероиды.
Для улучшения исходов заболеваний или для снижения ВЧД применение стероидов не рекомендуется. У пациентов с тяжелой ЧМТ большие дозы метилпреднизолона связаны с повышенной смертностью, а потому противопоказаны.

Противосудорожные средства.
Рекомендуется применение противосудорожных препаратов для предупреждения ранних (в течение 7 дней после травмы) судорожных припадков. [17, 18, 19, 20].

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: нет.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне

Перечень основных лекарственных средств:
• Маннитол 150 мг/мл (15% - 200 мл), флакон
• Гипертонический раствор натрия хлорида 10% - 100 мл, флакон
• Нутрикомп, 500 мл/фл (Энергия Файбер ликвид, Стандарт ликвид)
• Диазепам 5 мг/мл – 2 мл, амп

Перечень дополнительных лекарственных средств:
• Фуросемид 20мг/мл – 2 мл, амп
• Ацетазоламид 250 мг, таб
• Декстроза 5% - 400 мл
• Калия хлорид 4% - 10 мл, амп
• Изотонический раствор натрия хлорида 0,9% - 400 мл
• Кетопрофен 50 мг/мл - 2 мл, амп
• Диклофенак 25 мг/мл – 3 мл, амп
• Метамизол натрия 250 мг/мл - 2 мл, амп
• Лорноксикам 8 мг, флак порошок лиофилизированный для в/в, в/м введения
• Парацетамол 500 мг, таб
• Дифенгидрамин 10 мг/мл, амп
• Карбамазепин 200 мг, таб
• Вальпроевая кислота 100 мг/мл, амп
• Транексамовая кислота 100 мг/мл – 5 мл, амп
• Прогестерон 25 мг/мл (2,5%-1 мл, для в/м введения), амп
• Пипекурония бромид 4 мг лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного введения, флак
• Пропофол эмульсия для внутривенного введения 10 мг/мл- 20 мл, амп, флак
• Фентанил 0,05мг/мл (0,005 % - 2 мл), амп
• Кислород медицинский, литр
• Повидон-йод 1 л, флак
• Хлоргексидин 0,05% - 100 мл, флак
• Трамадол 100 мг (5% - 2мл) амп
• Морфин 10 мг/мл (1%-1 мл), амп
• Цефазолин 1 г, флак
• Цефтриаксон 1 г, флак
• Цефтазидим 1 г, флак
• Пиперациллин / тазобактам 2,25 г, лиофилизат д/пригот. р-ра д/в/в введения
• Ванкомицин 1 г, флак
• Амикацин 500 мг, флак
• Меропенем 1 г, флак
• Алюминия оксид, магния оксид - 170 мл, суспензия для приема внутрь, флак
• Ондансетрон, 2мг/мл – 4 мл, амп
• Метоклопрамид 5мг/мл – 2 мл, амп
• Омепразол 40 мг, флак. порошок лиофилизированный для в/в инъекций
• Омепразол 20 мг, таб
• Эналаприл 1,25 мг/мл - 1 мл, амп
• Надропарин 3800 ME анти-Ха/0,4 мл, шприц-тюбик для п/к введения
14.2.3 медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:
• Изотонический раствор натрия хлорида 0,9% - 400 мл
• Фуросемид 20мг/мл – 2 мл, амп
• Кетопрофен 50 мг/мл - 2 мл, амп
• Кислород медицинский, литр
• Повидон-йод 1 л, флак

Другие виды лечения – нет.

Хирургическое вмешательство [7]

Коды операций:
• 01.10 мониторинг ВЧД, включая имплантацию катетера или зонда для мониторинга;
• 01.20 трепанация черепа;
• 01.24 прочие виды трепанации черепа (декомпрессия, исследование, трефинация, краниотомия, краниотомия с удалением эпидурального абсцесса, эпидуральной гематомы, инородного тела черепа, исключая удаление инородного тела с рассечением головного мозга);
• 02.01 резекционная трепанация черепа;
• 02.02 резекция вдавленного перелома черепа;
• 02.03 костно-пластическая трепанация черепа;
• 02.99 прочие манипуляции на черепе, головном мозге и мозговых оболочках;
• 02.07 удаление костнопластического лоскута.

Мониторинг ВЧД
Показанием для начала мониторинга ВЧД у пострадавших с тяжелой ЧМТ является угнетение уровня бодрствования до комы, при наличии изменений, выявленных при КТ головного мозга, в виде гематомы, очагов ушибов, отека мозга или аксиальной дислокации. При отсутствии изменений на КТ головного мозга в расчет принимают наличие двух и более факторов:
• возраст больного более 40 лет,
• появление одно- или двусторонних познотонических реакций,
• наличие артериальной гипотензии (систолическое АД менее 90 мм рт. ст.).

Хирургическое лечение острых эпидуральных гематом:
• Эпидуральная гематома более 30 см3 требует оперативного вмешательства, независимо от степени угнетения сознания по шкале комы Глазго
• Эпидуральная гематома объемом менее 30 см3, толщиной менее 15 мм, при смещении срединных структур менее 5 мм у больных со шкалой комы Глазго более 8 баллов и отсутствием очаговой неврологической симптоматики может подлежать консервативному лечении (при тщательном неврологическом контроле в нейрохирургическом стационаре).

Сроки и методы операций:
• Операция по поводу острой эпидуральной гематомы проводится по экстренным показаниям.
• В отношении методов хирургического вмешательства нет единого мнения, однако считается, что краниотомия обеспечивает более полную эвакуацию гематомы.

Хирургическое лечение острых субдуральных гематом:
• При острой субдуральной гематоме толщиной >10 мм или смещении срединных структур > 5 мм необходимо хирургическое удаление гематомы независимо от состояния больного по ШКГ.
• Всем больным в коме с острой субдуральной гематомой следует контролировать ВЧД.
• Хирургическое вмешательство показано также больным в коме с субдуральной гематомой толщиной меньше 10 мм и смещением срединных структур менее 5 мм, если наблюдается: снижение ШКГ на 2 балла и более с момента получения травмы до поступления в клинику, асимметрия зрачков или отсутствие фотореакции и мидриаз, повышение внутричерепное давление > 20 мм рт.ст.

Сроки и методы операции:
• У больных с острой субдуральной гематомой, при наличии показаний к операции, хирургическое вмешательство должно быть выполнено в экстренном порядке.
• У больных в коме удаление острой субдуральной гематомы осуществляется путем краниотомии с сохранением или удалением костного лоскута и пластикой твердой мозговой оболочки.

Хирургическое лечение ушибов мозга:
• При ушибах мозга, вызывающих прогрессивное ухудшение неврологического статуса, стойкую внутричерепную гипертензию, рефрактерную к консервативному лечению, или признаками масс-эффекта на КТ требуется оперативное лечение.
• Показания к нему устанавливаются также больным в коме с очагами ушибов в лобных и височных долях объемом более 20 см3, если смещение срединных структур >5 мм и/или имеются признаки сдавления цистерн на КТ, а также, если объем очага ушиба превышает 50 см3.

Сроки и методы операций:
• Краниотомия по поводу удаления очагов размозжения, вызывающих угрожающий масс-эффект, имеет такие же экстренные показания, как и удаление внутричерепных гематом.
• Бифронтальная декомпрессивная краниоэктомия в первые 48 часов после травмы является методом выбора лечения больных с диффузным отеком мозга и внутричерепной гипертензией, рефрактерных к консервативному лечению.
• Если имеется односторонний очаг размозжения и масс-эффект, то возможна односторонняя гемикраниоэктомия с подвисочной декомпрессией при неэффективности консервативных методов лечения и нарастания ВЧД.

Декомпрессивная трепанация черепа
Декомпрессивные операции, включающие: двустороннюю (при генерализованном отеке головного мозга) или одностороннюю гемикраниоэктомию с подвисочной декомпрессией, бифронтальная краниоэктомия с удалением или без удаления очагов размозжения с дуропластикой.

Показания:
• стойкая внутричерепная гипертензия свыше 20-25 мм рт.ст. устойчивая к консервативному лечению,
• постепенное ухудшение неврологических симптомов, ШКГ 6-8 баллов,
• признаки масс-эффекта, при повторном выполнении КТ объем поражения превышает 20 см3, смещение средней линии более чем на 5 мм или компрессия базальных цистерн.

Техника выполнения декомпрессивной трепанации черепа при тяжелой ЧМТ
При выполнении декомпрессивной трепанации черепа (ДТЧ) необходимо выполнять ряд требований, отступление от которых снижает эффективность операции и приводит к осложнениям. Обязательным условием выполнения ДТЧ является большой размер костного дефекта. Размеры трепанационного окна не должны препятствовать свободному пролабированию мозга, пока сохраняется послеоперационный отек. Небольшой по размеру трепанационный дефект приводит к ущемлению в нем мозгового вещества, компрессии вен, ишемии и инфаркта ущемленного участка и как следствие к увеличению отека мозга. Кроме того, создаются условия для дополнительной травмы поврежденного мозга. Размер трепанационного окна оказывает значительное влияние на исход хирургического лечения. Так, у пациентов с размерами дефекта 12х15 см послеоперационная летальность на 20% ниже и на 15% больше хороших функциональных исходов, чем у больных с размером трепанационного окна 6х8см.

Трепанационное окно накладывается ближе к месту крепления мозжечкового намета, так как декомпрессия, проведенная на уровне предполагаемого вклинения, способна предотвратить или максимально уменьшить эффект дислокации ствола мозга на уровне его ножек, кроме того, облегчается ревизия базальных отделов лобной и височной долей. Таким образом, трепанационное окно накладывают как можно ниже в височной области, с резекцией чешуи височной кости и большого крыла клиновидной кости на участке от наружного слухового прохода до лобно-скулового шва. Резекция бортика височной кости является обязательной при выполнении декомпрессивной трепанации.

При хирургии острых внутричерепных гематом или очагов ушиба и размозжения мозга декомпрессивный эффект операции в значительной мере зависит от локализации трепанации и ДТЧ может не дать желаемого эффекта, если из-за неточности диагностики она произведена вдали от травматического очага. При планировании размеров и локализации трепанационного дефекта необходимо учитывать данные КТ головного мозга. Правильно наложенное трепанационное окно позволяет произвести радикальное удаление очага повреждения и ревизию подоболочечного пространства.

Еще одним важным моментом при выполнении ДТЧ является правильное вскрытие ТМО. Она должна быть рассечена широким разрезом по всему периметру трепанационного дефекта с основанием, обращенным к основанию черепа так, чтобы сохранить питающие артериальные сосуды (a. Meningea media). Другие варианты разреза ТМО – крестообразный или Н-образный применять нецелесообразно, так как при таком разрезе площадь трепанационного окна уменьшается приблизительно на 1/3. Наиболее целесообразным представляется дугообразное вскрытие ТМО, при котором достигается наибольшая площадь декомпрессии. Sкруга=pr2, Sквадрата=A2. Например, при D=6 см Sкруга=28 см2, Sквадрата=18 см2; еS=Sкруга–Sквадрата=10 см2=36%.

Типичной ошибкой при вскрытии ТМО во время ДТЧ является проведение разреза непосредственно по краю костного дефекта. В этом случае костный край трепанационного окна остается неприкрытым мягкими тканями, что создает условия для большей травмы вещества мозга при его интраоперационном отеке. Во избежание этих нежелательных осложнений ТМО следует вскрывать по периметру костного окна, отступив от него на 0,5–0,7 см. Кроме того, остающийся край ТМО можно использовать для подшивания к нему трансплантата при проведении свободной пластики ТМО. После удаления гематомы, очагов ушиба и размозжения мозга как обязательный этап при ДТЧ должна применяться свободная пластика ТМО. Ее выполняют для создания достаточного объема при протрузии вещества головного мозга при условии надежного разобщения мозга и мягких тканей с целью предотвращения последующего спаечного процесса между головным мозгом и мягкими покровными тканями черепа.

Дефект в ТМО, как правило, замещают пластическим материалом. Наилучший результат дает применение протезов ТМО из современных синтетических материалов (например, политетрафторэтилен) или на основе обработанного коллагена. Применять в качестве пластических материалов мышцу, фасцию бедра, апоневроз, лиофилизированную трупную оболочку или вообще отказываться от выполнения пластики ТМО не следует, так как это способствует сращению мозга с аутотканями. Площадь протеза ТМО должна быть настолько большой, чтобы предотвратить контакт мозга с апоневрозом и образование мозговых рубцов. Это очень важно для профилактики возникновения эпилептических припадков в послеоперационном периоде и облегчает проведение последующей пластики дефекта черепа при реабилитации пострадавших.

После проведения свободной пластики ТМО височную мышцу и апоневроз подшивают одиночными узловыми швами по периметру костного дефекта. Апоневроз следует ушивать особенно тщательно, потому что именно он будет удерживать рану после снятия кожных швов при сохраняющемся пролабировании мозга в послеоперационном периоде.

Следствием и главным недостатком ДТЧ являются дефекты черепа, приводящие к формированию грубого оболочечно-мозгового рубца, травматической эпилепсии и энцефалопатии, нарушению крово- и ликворообращения. Кроме того, в условиях отека, при значительном пролабировании вещества мозга в трепанационный дефект, имеется риск расхождения краев послеоперационной раны с формированием раневой ликвореи, пролапса мозга и последующим развитием гнойно-воспалительных осложнений. В позднем послеоперационном периоде костный дефект, приводящий к деформации черепа, вызывает у пациентов психологический дискомфорт, а также повышается риск повторной травмы мозга.

Стандартные оперативные доступы при тяжелой ЧМТ (рисунки 1-6)


Рисунок 1 Линия разреза кожи, мягких тканей при проведении традиционной гемикраниоэктомии. Основными ориентирами служит срединная линия, наружный слуховой проход, скуловая дуга.


Рисунок 2 Основные места наложения фрезевых отверстий при проведении традиционной гемикраниоэктомии. Основным условием является проведение подвисочной декомпрессии. Размер костного дефекта не менее 10х12 см.


Рисунок 3 Линия кожного разреза при проведении бифронтальной декомпрессивной трепанации черепа. Основными ориентирами служит срединная линия, коронарный шов, скуловая дуга.


Рисунок 4 Места наложения фрезевых отверстий при проведении бифронтальной декомпрессивной трепанации черепа. Основным условием является проведение двусторонней подвисочной декомпрессии, также костный дефект должен располагаться на уровне надбровных дуг и на границе коронарного шва.


Рисунок 5 Линия кожного разреза при проведении декомпрессивной трепанации задней черепной ямки. Ориентирами служит срединная линия, ламбдовидный шов, остистые отростки I-II шейных позвонков.


Рисунок 6 Места наложения фрезевых отверстий при проведении декомпрессивной трепанации задней черепной ямки. Дефект затылочной кости должен составлять не менее 6х6 см. Основным условием служит дополнительная резекция дужки 1 шейного позвонка.

Операции на ЗЧЯ:
• Абсолютными показаниями к хирургическому лечению при повреждениях задней черепной ямки являются эпидуральные гематомы свыше 25 см3, повреждения мозжечка латеральной локализации свыше 20 см3, окклюзионная гидроцефалия, латеральная дислокация IV желудочка.
• Консервативное лечение у больных с повреждениями структур ЗЧЯ можно проводить при эпидуральных гематомах объемом менее 10 см3, латеральных повреждениях мозжечка менее 10 см3, отсутствии смещения IV желудочка и стволовой симптоматики
• Выжидательная тактика у больных с повреждениями структур ЗЧЯ возможна при эпидуральных гематомах объемом 10-20 см3, повреждениях мозжечка 10-20 см3 при латеральном расположении. В определении тактики лечения необходимо учитывать уровень сознания, состояние глазного дна, данные акустических стволовых вызванных потенциалов. Таким больным необходимы динамические КТ исследования, учитывая риск возникновения отсроченных гематом, быстрого развития окклюзии ликворных путей и декомпенсации больного.

Хирургическое лечение вдавленных переломов костей черепа:
• При открытых вдавленных переломах черепа, больше толщины кости, необходимо оперативное вмешательство для предупреждения инфицирования.
• Больные с открытым вдавленным переломом черепа могут лечиться консервативно, если отсутствуют: признаки повреждения ТМО, значительная внутричерепная гематома, вдавление больше 1 см, вовлечение воздухоносных пазух, косметический дефект, раневая инфекция, пневмоцефалия, сильное загрязнение раны.
• Консервативное лечение закрытого вдавленного перелома в каждом случае решается индивидуально.

Сроки и методы операций при вдавленных переломах:
• Для снижения риска инфицирования рекомендуется раннее хирургическое вмешательство.
• Устранение вдавления и хирургическая обработка раны являются основными элементами операции.
• При отсутствии инфицирования раны возможна первичная костная пластика.
• Лечебные мероприятия при открытых вдавленных переломах должны включать антибиотики.

Профилактические мероприятия:
• Ограничение психофизической активности;
• полноценное питание и нормализация ритма сна и бодрствования;
• избегать переохлаждения и перегревания (посещение бани, сауны противопоказано)
• избегать травматизации головы пациентам, перенесшим декомпрессивную трепанацию черепа, в период до операции пластики дефекта костей черепа;
• избегать провоцирующих факторов развития риска судорожного синдрома (яркий свет, громкий звук и т.д.)

Дальнейшее ведение
Первый этап (ранний) медицинской реабилитации – оказание МР в остром и подостром периоде травмы в стационарных условиях (отделение реанимации и интенсивной терапии или специализированное профильное отделение) с первых 12-48 часов при отсутствии противопоказаний. МР проводится специалистами МДК непосредственно у постели больного с использованием мобильного оборудования или в отделениях (кабинетах) МР стационара. Пребывание пациента на первом этапе завершается проведением оценки степени тяжести состояния пациента и нарушений БСФ МДК в соответствии с международными критериями и назначением врачом-координатором следующего этапа, объема и медицинской организации для проведения МР [11].
Последующие этапы МР – темы отдельного клинического протокола.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе
Стабилизация витальных функций.

Госпитализация


Показания к госпитализации

Показания для экстренной госпитализации: клиника тяжелой черепно-мозговой травмы.

Показания для плановой госпитализации: нет.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2014
    1. 1. Е.И. Верещагин, И.П. Верещагин «Интенсивная терапия тяжелой и сочетанной черепно-мозговой травмы» 2007 г. 2. Непомнящий В.П., Лихтерман Л.Б., Яриев В.В., Акшулаков С.К. Эпидемиология ЧМТ. Клиническое руководство по ЧМТ. Под редакцией А.И. Коновалова и др.: Витидор, 1998,1:129-47. 3. Штульман Д.Р., Левин О.С. Черепно-мозговая травма / В кн.: 2002; 4. Штульман Д.Р., Левин О.С. «Неврология. Справочник практического врача». – М.: МЕДпресс-информ, 2002. – С. 526-546. 5. Одинак М.М. Неврологические осложнения черепно-мозговой травмы: Автореферат диссертации доктора медицинских наук. – СПб., 1995. – 44 с. 6. Макаров А.Ю. Последствия черепно-мозговой травмы и их классификация // Неврологический журнал. – 2001. – №2. – С. 38-41. 7. А.Н. Коновалов, Л.Б. Лихтерман, А.А. Потапов «Клиническое руководство по черепно-мозговой травме». 2001 г. 8. Гринберг М.С. «Нейрохирургия», 2010г. 9. «Акшулаков С.К., Касумова С.Ю., Садыков А.М. - «Хроническая субдуральная гематома», 2008г. 23 10. Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан «Стандарт организации оказания медицинской реабилитации населению Республики Казахстан» от 27 декабря 2013 №759. 11. Дорожно-транспортный травматизм: Алгоритмы и стандарты оказания скорой медицинской помощи пострадавшим вследствие ДТП (догоспитальный этап) / Под ред. С.Ф.Багненко, В.В.Стожарова, А.Г.Мирошниченко. – СПб.: Невский диалект; БХВ-Петербург, 2006. – 320 с. 12. Сумин С.А. Неотложные состояния: Учебное пособие. – 7-е изд., перераб. и доп. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2010. – 960 с.: ил. 13. Chua K.S., Ng Y.G., Bok C.W.A. Brief review of traumatic brain injury rehabilitation // Ann Acad. Med. Singapore/- 2007. – Vol. 36 (Suppl. 1)/ – P. 31-42. Moderate to severe traumatic brain injury http://www.ebscohost.com/DynaMed/ 14. Rosenfeld JV, Maas AI, Bragge P, et al. Early management of severe traumatic brain injury. Lancet 2012; 380:1088. 15. Brain Trauma Foundation, American Association of Neurological Surgeons, Congress of Neurological Surgeons, et al. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. Introduction. J Neurotrauma 2007; 24 Suppl 1:S1. 16. Joint Formulary Committee. British National Formulary. [http://www.bnf.org]ed. London: BMJ Group and Pharmaceutical Press 17. WHO Model List of Essential Medicines http://www.who.int/medicines/publications/essentialmedicines/en/index.htm 18. DynaMed https://dynamed.ebscohost.com/ 19. UpToDate clinical evidence review sources https://uptodate.com/

Информация


III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:
1) Адильбеков Ержан Боранбаевич – заместитель медицинского директора АО «Национальный центр нейрохирургии».
2) Мустафаев Баглан Сатылханович – нейрохирург отделения общей нейрохирургии АО «Национальный центр нейрохирургии».
3) Бакыбаев Дидар Ержомартович – клинический фармаколог АО «Национальный центр нейрохирургии».

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.

Рецензенты:
Садыков Аскар Мырзаханович – к.м.н., заведующий отделением нейрохирургии ФАО ЖГМК «Центральная дорожная больница» г. Астана.

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 3 года, либо или при появлении новых доказанных данных по методам диагностики и лечения

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх