Войти

Туылу кезіндегі асфиксия

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: ҚР ДСӘДМ клиникалық хаттамалар - 2014

Неуточненная асфиксия при рождении (P21.9)
Неонатология, Педиатрия

Анықтамасы

Анықтамасы


Қазақстан Республикасы
Денсаулық сақтау министрлігі
Денсаулық сақтауды дамыту
мәселелері жөніндегі
сараптау комиссиясында
2014 жылғы «21» қаңтардағы
 № 1 хаттамасымен
бекітілген


 
Асфиксия – нәрестенің туылғаннан кейінгі болған кезінде жəне туу кезінде оксигенацияның бұзылып, өздігінен тыныс алып немесе туылғаннан кейін бірден тынысын қалыпты жағдайда ұстауға қабілетсіздігі (ДДҰ ЕӨБ, 2002 ж.). 

Хаттама атауы: Туылу кезіндегі асфиксия
 
Хаттама коды:
 
ХАЖ-10 коды бойынша:
Р21.0 Туылу кезіндегі ауыр асфиксия
Р21.1 Туылу кезіндегі орташа және шамалы асфиксия
Р21.9 Туылу кезіндегі анықталмаған асфиксия
 
Хаттамада қолданылатын қысқартулар:
Алгоритм – «Нәрестенің жансақтау алгоритмі»
ӨЖЖ – өкпенің жасанды желдетілуі
ДДҰ ЕАБ – ДДҰ Еуропалық аймақтық бюросы
НСГ – нейросонография
НЭ – некрозды энтероколит
ААТ – ашық артериалды түтік
АСТ – ашық сопақ терезе
ЦҚК – циркуляцияланған қан көлемі
SpO2 – қанның оттекпен қанығуы
РДС - респираторлы дистресс синдромы
ЖОҚ - тыныс жолдарындағы үнемі оң қысым
ААС – ауа азаю синдромы
ТЖ – тыныс алу жиілігі
ЖЖЖ – жүрек жиырылуының жиілігі
 
Хаттаманы дайындау күні: 2013 жыл
 
Пациенттердің санаты: жансақтау шараларын қажет ететін жаңа туылған нәрестелер.
 
Хаттаманы пайдаланушылар: неонатологтар, реаниматологтар және босандырушы мекемелердің акушер-гинекологтары

Жіктемесі


Клиникалық жіктелуі:

Туылған кездегі ауыр (неонаталдық) асфиксия
Жүрек соғу жиілігі жай немесе тұрақты, минутына 100 реттен аз, өздігінен тыныс алуы ретсіз немесе тыныс ала алмайды, бұлшықет тонусы төмен, тері жамылғысы бозғылт, туылғаннан кейін 1 минуттан соң Апгар шкаласы бойынша бағалау 0-3 балл аралығында.

Туылған кездегі аздаған немесе орташа деңгейдегі неонаталдық  асфиксия
Туылғаннан кейінгі 1 минуттан соң тыныс алуы қалыпқа түспеген, бірақ жүрек жиырылу жиілігі минутына 100 рет немесе одан көп; бұлшықет тонусы мардымсыз, аздап тітіркену, туылғаннан кейін 1 минуттан соң Апгар шкаласы бойынша бағалау 4-7 балл аралығында.

Диагностика


Диагностикалық іс-шаралардың негізгі және қосымша тізімі
 
Негізгі диагностикалық іс-шаралар:

А. Нәрестенің асфиксиямен туылу мүмкіндігін болжап жансақтауға дайындау үшін жүкті әйел мен босанушы әйелдің қауіп факторларын талдау

Антенаталдық:
• анасындағы қант диабеті;
• жүктіліктегі артериялық гипертония;
• созылмалы гипертониялық ауру;
• ұрықтың анемиясы немесе изоиммунизациясы;
• алдындағы ұрықтың өлімі немесе нәрестенің неонатальды кезеңдегі өлімі;
• жүктіліктің екінші немесе үшінші триместріндегі қан кетуі;
• ана инфекциясы;
• жүрек, бүйрек, өкпенің невроздық патологиясы немесе ана қалқанша безінің ауруы;
• көпсулылық;
• азсулылық;
• қағанақ суының ерте кетуі;
• көпұрықтылық;
• жүктіліктің ай-күннен өтуі;
• жүктілік уақытына ұрық мөлшерінің сəйкессіздігі;
• туа біткен ақаулар мен ұрықтың ақаулықпен дамуы;
• ананың дәрігерлік терапиясы;
• адреномиметиктерді қолдану;
• ананың нашақорлығы мен алкогольды тұтынуы;
• ұрық белсенділігінің дамуы;
• ана жасының 16-дан төмен немесе 35-тен артуы;
• медициналық антеналды қараудың болмауы.

Интранаталды:
• шұғыл жағдайдағы кесарь тілігі;
• босандыруға қысқыш немесе ұрыққа вакуум-экстракторын қолдану:
• ұрықтың жамбастық немесе басқаша патологиялық жатысы;
• мерзімінен бұрын босану;
• екпінді босанулар;
• хориоамнионит;
• ұзақ уақыт сусыз болу мерзімі (туғанға дейін 18 сағат);
• ұзақ уақытқа созылған босанулар (24 сағаттан көп);
• ұрық макросомиясы;
• ұрықтың жүрек қызметінің бұзылуы (ұсынылған кардиотокография бойынша 2 немесе 3 категория паттерндері)
• жалпы анестезия қолдану;
• ұрықтың жүрек қызметінің бұзылуымен сипаттас гипербелсенділігі;
• туғанға дейінгі кем дегенде 4 сағат бұрын анаға есірткі құралдарын енгізу;
• қағанақ суының меконаиальді боялуы;
• кіндік ілмектерінің түсуі;
• бала жолдасының сыдырылуы;
• бала жолдасының орналасуы;
• босану кезіндегі патологиялық қан жоғалту

Б. Туылу сәтіндегі жансақтау шараларына мұқтаж нәрестенің жағдайын бағалауға бағытталан, бұл үшін 3 сұраққа жауап беру қажет:
• Нәресте ай-күні толып туылған ба?
• Тыныс ала алады ма немесе айқайлай ма?
• Бұлшықет тонусы жақсы ма?
Егер маман барлық сұрақтарға «ия» деп жауап берсе, онда жансақтау шараларының қажеттілігі жоқ.
Егер маман барлық сұрақтардың ең болмағанда біреуіне «жоқ» деп жауап берсе, онда нәрестеге жансақтау шараларын қажет етеді.

Диагностикалық критерийлер (жансақтаудан кейінгі кезеңде асфиксияның себептерін анықтау үшін ).

Ананың шағымдары мен анамнез:
• жүктілік пен босану кезіндегі ерекшеліктер мен асқынулар туралы мәліметтер.
 
Физикальды зерттеулер:
Нәрестенің алдыңғы уақытта арнайы күтім мен бақылауды қажет ететіндігін анықтау мақсатында толық тексеру кезінде келесі жағдайларға ерекше назар аудару керек:
– тыныс алу жүйесі
– тыныс алу жиілігі
– апноэ
– қабырғааралық саңылаулардың айқын деммен тартылуы
– ыңырсып дем шығару
– сатурация (мүмкін болса)
Гемодинамика:
– Жүректің жиырылу жиілігі мен сипаты
– Капиллярларды толтыру уақыты («ақ дақ симптомы» қалыпты жағдайы 2 сек. дейін)
– Артериалды қысым (мүмкін болса)
– Дене температурасы
– Тері қабаты мен шырышты қабықтың түсі
– Қозғалыс белсенділігі мен бұлшықет тонусы
– Тамаққа төзімділігін байқау
– Диурез және дәреті
– Неврологиялық жағдайы (сана-сезімінің деңгейі, туа біткен автоматты рефлекстер, бұлшықет тонусы, құрысу)
 
Аталған көрсеткіштерді бақылауды алғашқы 4 сағаттың әр сағаты сайын жүргізу керек, сонан соң келесі 24 сағаттың ішінде әр екі сағат сайын, әрі қарай  3 сағат сайын,  нәресте оттегіні  қажетсінбейтіндей болғанға дейін, сөйтіп  тағы 24 сағат көлемінде немесе одан көп уақыт бойы нәресте жағдайы қажет еткенше жалғастыру керек.
 
Асфиксияның (гипоксияның) ауырлығын дәлелдейтін диагностикалық критерийлер:
• асфиксиямен туылған нәрестенің туылғаннан кейін қысылған кіндігінен көмірқышқыл газының құрамын анықтау үшін артериалды қан алады;
• ауыр перинатальды асфиксияның (гипоксияның) маркерлері төмендегідей болып табылады:
- көрсетілген метаболистік ацидоз (кіндіктің артериалды қанында рН<7,0 және ВЕ . 12 ммоль/л негізінің жетіспеушілігі);
-  Апгар шкаласы бойынша 5 минутында 0-3 балл және одан жоғары;
-  туылғаннан кейінгі ерте уақыттарда білінетін клиникалық жүйке бұзылыстары (құрысу, гипотония, кома – гипоксиялық - ишемиялық энцефалопатия);
- туылғаннан кейінгі ерте уақыттарда білінетін полиорганды бұзылыс  белгілері.

Зертханалық зерттеулер:
• қалыпты көрсеткіштерді бір қалыпта ұстап отыру үшін КОС мониторингі: рH 7.3-7.45 ; Ра О2 60-80 мм рт ст/SрО2 90-95 %); РаСО2 35-50 мм рт ст);
• нәрестеде ауыр бактериалды инфекцияның барын немесе жоғын анықтау үшін қанның құрамына клиникалық талдама жасау (сепсис, пневмония);
• гипотензияның дамуымен, өкпенің резистентті тамырларының кеңею көрінісінде, феталды коммуникациялармен қанның патологиялық қосылуына әкелетін желілік екінші реттік артериалды гипоксияның дамуымен сипатталатын, жүрек-өкпе патологиясын анықтау үшін жүректің жиырылу жиілігіне, тыныс алу жиілігіне, дене температусына, пульсоксиметрия, артериальды қысымға мониторинг жасау (ААА, АДТ);
диурезді бақылау, сұйықтық балансын және қан сарысуындағы электролиттер деңгейін есепке алу (қан сарысуындағы натрийдің, калий мен хлоридтердің айқындалған төмен деңгейі, диурездің төмендеуі кезіндегі және дененің артық салмағында, бүйректің жіті каналды некрозында немесе антидиурездік гормонның  сәйкес емес секреция синдромында, туылғаннан кейінгі әсіресе 2-3 күндері, диурездің күшеюі жалғасып келе жатқан каналды зақымданулар мен судың шығуымен салыстырғандағы натрийдің шығуының артық  болуы);
қан сарысунда глюкозаның шоғырлануы (глюкоза бейімделуге қажетті энергетикалық субстрат, миға азық; гипогликемия апноэға, құрысуға әкеліп соғуы мүмкін);
 
Аспаптық зерттеулер (мүмкіндігінше алғашқы күндері):
•  ВЖК, ВЧК және ОНЖ басқа да патологиясының бар немесе жоқ екенін анықтау үшін нейросонография жасау;
• ЖТА, миокардты жоққа шығару/растау үшін жүрек УДЗ жасау;
• ЖТА, ААА, АДТ;
• тыныс жолдарының, СУВ, НЭК  бар/жоғын анықтау үшін шолу рентгенографиясын жасау;
• Көрсетімдер бойынша басқа да зерттеулер жүргізу.

Мамандар кеңесі:
• Невролог
• Окулист
• Неонаталды хирург
• Нейрохирург

Дифференциалды диагноз


Сараланған диагноз:
• Босану кезінде алған зақым
• РДС
• ОНЖ, жүрек-қан тамыр жүйесінің және т.б. дамуындағы ақаулықтар.
• Перинаталды аурулар мен инфекциялар.
 

Емдеу тактикасы


Емдеу мақсаты: тірі қалғандар санының өсуі және ықтимал кері әсерелері  төмендету.

Емдеу тәсілі:
Өз бетімен сәйкес тыныс алуы мен жүрек қызметін қалпына келтіру.
 
Дәрі-дәрмексіз емдеу
«Нәрестелердің жансақтау алгоритміне» сәйкес жансақтау шараларын жүргізу (бұдан әрі - Алгоритм):
А. Тыныс алу жолдарының өткізгіштігін қалпына келтіруге бағытталған алғашқы жансақтау шаралары.
В. Оң қысым арқылы мәжбүрлі желдету. 
С. Жүрекке тікелей емес массаж жасау.
 
Дәрі-дәрмекпен  емдеу
D. Айналымдағы қанның көлемін толтыру үшін адреналин және/немесе ерітінді .
Жаңа туылған нәрестенің жансақтау алгоритмі
 «Алгоритм» осы бағалаулар нәтижесінде қажет болуы мүмкін әрекеттер мен нәрестенің жағдайынан тұрады. Жансақтау алгоритмі бірінен-соң бірі келетін бернеше  кезеңнен тұрады. Солардың ішінде ең маңыздысы өкпеге жасанды желдету жүргізетін нәресте өмірінің алғашқы «алтын» минуттары болып есептеледі. Жансақтаудың әр кезеңі сайын келесі кезеңге өтер алдында келесі қадам жасау үшін, жасалған шаралардың тиімділігін бағалап отыру керек.
 
 
Жаңа туылған нәрестеге жансақтау шараларын өткізу (ILCOR 2010)
 
ТУУЛУ Нәресте ай-күніне жетіп туды ма?
Тыныс ала алады ма немесе айқайлай ма?
Бұлшықет тонусы жақсы ма?
Иә
 
Анасымен қалдыру
Тұрақты күтім
- Жылу
-Тыныс алу жолдарының өткізгіштігі
- Құрғату
- Динамикадағы жағдайды бағалау
    Жоқ    
  А  
Тыныс алу жолдарының өткізгіштігін қамтамасыз ету, құрғату, ынталандыру
   
Жоқ
30сек    
ЖЖЖ <100, тыныс аул типі гаспинг немесе апноэ ма?
 
Жоқ
 
Қиын тыныс алу немесе қатаң цианоз ба?
     
Иә
   
Иә
60сек В Өкпенің жасанды желдеткіші SpO2 мониторинг   ТЖ өткізгіштігін қамтамасыз ету, SpO2 мониторингі, СРАР
         
    ЖЖЖ <100? Жоқ  
    Иә
 
  Бүтін SpO2 нормалары
 
 
 
 
Желдетудің сәйкес екендігіне көз жеткізу
Интубацияның қажеттілігін қарастыру
   
     
            Жоқ
Жансақтаудан кейінгі көмек 1 мин    60-65%
2 мин    65-70%
3 мин    70-75%
4 мин    75-80%
5 мин    80-85%
6 мин    85-95%
 
    ЖЖЖ <60?
 
 
    Иә
 
 
  С ӨЖЖ-мен бірге ҒМК бастау
 
 
    Иә
 
 
    ЖЖЖ <60?
 
 
  D Иә
 
 
    ВВ адреналин  

Төмендегі үш сұрақ нәрестенің туылған кездегі күй-жағдайын бағалап, жансақтау шаралары қажеттігін білуге бағытталған.
• Нәресте ай-күніне жетіп туды ма?
• Тыныс ала ма немесе айқайлай ма?
• Бұлшықет тонусы жақсы ма?
Егер маман барлық сұрақтарға «ия» деп жауап берсе, онда жансақтау шараларындың қажеттілігі жоқ. Нәрестені ана кеудесіне жатқызып, құрғатып, температураны 36,5-37,5.С аралығында бірқалыпты ұстау үшін жылы құрғақ жөргекпен орау қажет. Босану залында өткізген барлық кезеңде динамика жағдайын бағалау үшін медициналық персоналдың қатаң бақылауында болуы керек.
Егер сұрақтардың кем дегенде біреуіне «жоқ» деген жауап берілсе, нәрестені жылытылған реанимациялық үстелге немесе жылу көзі бар жерге ауыстырып, тез арада жансақтау шараларына көшу керек. (Жансақтау алгоритмін қараңыз. А блогы).
 
А блогы. Ұрық жанындағы таза судың төгілгенінен кейін алғашқы жансақтау шаралары:

1. Баланы анасынан айырып, сəулелі жарығы, жылу көзі бар жерге көлденеңінен жатқызып, жылы жөргекпен жауып қою. Өйткені суық стресі оттегін тұтынуды артып, басқа асқыну қауіпін арттырып, жансақтау тиімділігін түсіреді, бұл жаңа туылған нәресте үшін маңызды [7,8].
2. Оған дұрыс қолайлы жағдай жасау, (арқасы мен басын жайлап шалқайту, өйткені тыныс алу жолдарының өткізгіштігін қамтамасыз ету, ол иық астына буылтық қойған тіпті жақсы). Осындай жағдай артқы жұтқыншақ бөлігі, көмей және кеңірдектің бір бойында орналасқан орнына және шектелмеген ауаның жетуіне және тыныс алу жолдарының барынша ашылуын қамтамасыз етеді. Шектен тыс артқа шалқайтылған немесе бүгілмелі болса, тыныс алу жолдарының ашылуына бөгет береді (кеуде қуысы иекке келтірілген).
3. Тыныс алу жолдарын босату қажеттілігінде санация жүргізу. Қазіргі заманғы кеңестерге сәйкес, жоғарғы тыныс жолдарының санациясы ескіше үрдіс болмауы керек. Тыныс жолдарындағы секретті немесе шырышты саусақпен алып тастауға болады, немесе медициналық груша арқылы аспирацияны алдымен ауызға, сонан соң мұрынға жасау. Секреттің көп мөлшерде жиналғанында, баланың басын қырынан бұрып уақтылы тарып алып отыру керек (10). Бұл жағдайда шырыш беттің ішкі бөлігіне ағады, ал ол жерден сүрту оңайырақ. Тыныс алу жолдарының санациясы кезінде нәрестеде брадикардия пайда болса, манипуляцияны тоқтатып, жүректің жиырылу жиілігін бақылау керек (ЖЖЖ).
4. Баланың шашы мен терісін сорғыш затпен құрғату жəне басын жылы жөргекпен орау, ылғал қабықты жою жəне қайтадан ыңғайлы етіп көлденінен құрғақ жерге жатқызады, бұл əрекеттер (тыныс жолдарынан бөгде нəрселерді сору жəне құрғату) алғашқы өздігінен тыныс алуын сергітеді.
Нәрестені құрғатып сүрту нәрестенің өздігінен тыныс алуына септігін тигізеді. Егер өздігінен тыныс ала бастамаса, қосымша қысқа уақтылы тәсілді қолдану керек: табанынан, өкшесінен жай ғана шапалақтау, жайлап арқасын, кеудесін, аяқ-қолын 1-2 рет сипалау. Ай-күніне жетпей туған нәрестелерде қол батырып (қатты сипалау) сипалаудан аулақ болу керек.

А блогы. Мекониймен боялған ұрық жанындағы судың барлығы шыққаннан кейін алғашқы жансақтау шаралары.
1. Егер нәрестеде мекониймен араласқан су шыққаннан кейін, туылысымен белсенді өздігінен тыныс алуы байқалса, физиологиялық бұлшықет тонусы мен жүректің жиырылуы 100 мин/соғыс болса, кеңірдектің санациясы көрсетілмеген.
Мұндай нәрестеге тактильді әсер етпей, анасының кеудесіне жатқызып, алдымен аузын, сонан соң мұрнын медициналық груша арқылы меконийден тазарту керек. Содан соң құрғатып, ыңғайлы жатқанын қамтамасыз етіп, нәрестенің жасалған шараға реакциясын бағалау керек.
Жасалған шаралардан соң нәрестеде ЖЖЖ 1 минутына 100 болып сақталса, өздігімен тыныс ала алса, бұлшықет тонусы жақсы болса, медициналық персоналдың тұрақты қатаң қарауымен анасының жанында қалуына болады.
2. Мекониймен бүлінген су шыққаннан кейін өздігімен тыныс ала алмаса, бұлшықет тонусы төмен болса және ЖЖЖ 1 минутына 100-ден кем болса, тез арада анасынан айырып,  жылы сәулесі бар реанимациялық үстел үстеліне әкеліп жазтызу керек; (тактильды әсер етпеу үшін), дұрыс жатқызып ларингоскопияның тікелей бақылауымен ауыз және тамақтағыларды 12 және 14 Ғ катетерлерін қолдану арқылы алып тастау керек.
Содан соң ларингоскоп жүзін тілдің оң жақ бөлігімен оны солға итере отырып, тілдің арғы негізіне жеткізу керек.
Ашық дыбыс саңылауы арқылы кеңірдекке эндотрахеальды түтікшені (ЭТТ) өткізеді, оған меконий аспираторы қосылады, ал аспиратордың қарама-қарсы жағынан – электросорғышты қосады. Аспиратордың жанындағы портын оқшаулай отырып, жүйеде теріс қысымды  тудырады (100 мм аз емес)  және бірнеше секунд ішінде кеңірдектегі негізді ЭТТ жай тарта отырып,  алып тастайды. Меконийді ЭТТ арқылы 3,5-секундтан артық алуға болмайды.
Аспиратордың мөлдір қабырғалары аспираттың сипатын визуальды бағалауға және кеңірдектегі меконийдің бар/жоқтығын растайды. Егер кеңірдек санациясы кезінде меконий алынбаса, амалды қайталау қажет. Егер бірінші кеңірдек санациясында меконий алынса, малды меконийді барынша алынғанға дейін қайталауға болады.
Егер интубация мүмкіндігі нәтижесіз болса, интубация мүмкіндіктерінің ұзақтығынан анықталған брадикардия немесе сатурацияның төмендеуі білінеді, кідіртпей бетперде арқылы өкпені желдетуді бастау керек, сонан соң мүмкіндікті қайталау керек.
Кеңірдек санациясы кезіндегі ЖЖЖ-н пульсоксиметрия немесе тыңдау жолымен бақылап отыру керек.
Брадикардия ӨЖЖ-ні жайлап бастауға бірегей көрсеткіші болып табылады.

А блогының тиімділігін бағалау.
Жансақтаудың келесі кезеңіне өту шешімі екі критерийдің бағалауына негізделеді:
• кездейсоқ тыныс алудың, оның сипатының болуы/болмауы (апноэ, «гаспинг» типті тыныс алу, қиындатылған/қиындатылмаған);
• жүректің жиырылу жиілігі (ЖЖЖ 100 соғыс/мин көп немесе аз).
1. Егер нәресте күшеніп тыныс алатын болса, яғни тыныс алуы қиындатылса (ыңырсыған дем, кеуде қуысының жұмсақ жерлерінің тартылуы, тахипноэ) немесе күшті орталық цианоз болса, тез арада алгоритмнің оң бөлігіндегі «В» блогына көшу керек:
• тыныс жолдарын босату;
• SpO2 мониторингін қамтамасыз ету;
• тыныс жолдарындағы үнемі оң қысымды жасау мүмкіндігін қарастыру (ТЖЖҚ).
2. Егер нәрестенің бірінші жансақтау шаралардан кейін жағдайын бағалау кезінде ЖЖЖ 100соғыс/мин аз немесе бұрынғыша өздігінен тыныс ала алмаса, немесе гаспинг типті болса, тез арада оң қысымда мәжбүрлеп өкпені желдетуге көшу керек, яғни алгоритмнің сол жағындағы «В» блогына:
• оң қысымда мәжбүрлеп өкпені желдету,
• SpO2 мониторингі.
В блогы – оң қысымда өкпені мәжбүрлі желдету.
Ай-күніне жетіп туған нәрестелердің көбін өздігінен толатын қапшықтар арқылы немесе ағынды жолмен толатын қапшықтар пайдалану арқылы өкпелерін желдетуге болады, бірақ өте шала туған нәрестелерге жансақтау көмегін көрсету кезінде Т-коннекторлы жансақтау жүйесін қолдануға кеңес беріледі. Бұл жүйе тыныс жолдарына (ТЖЖҚ) берілген оң қысымды бақылай отырып, тыныс шығару кезінде шыңдық қысымды өлшеп отырады (РIР).
Желдетуді немесе ТЖЖҚ терапияны бастаған кезде тағайындалған қажетті оттегіні бағалау үшін үздіксіз пульсоксиметрияны қолдану керек. Көмекші пульсоксиметрді қосып жатқанда, негізгі реаниматолог желдетуді бөлме температурасы шамасынан бастайды (21% кислород). Егер, тиімді желдетуге қарамастан, ЖЖЖ немесе оксигенация (контроль SpO2) жақсармаса, одан да жоғары оттегі шоғырлануы туралы ойлану керек, яғни пульсоксиметрия көрсеткіштеріне қарай, SpO2 («SpO2 бүтін предукталды көрсеткіштері» Алгоритмнің оң жақ төменгі бұрышында)  мақсатты деңгейге (нәрестенің минуттық жасына сәйкес) жеткенше және ЖЖЖ көтерілгенше, оттегі шоғырлануын титрлеу қажет.
ӨЖЖ жиілігі минутына 40-60 құрау керек.
• Барлық нәрестелерге PIP –ті ЖЖЖ су бағанасы 20 см-ге тең болғанда бастаған жөн және оны клиникалық әсеріне қарай өзгертіп отыру керек. Бірақ нәрестелердегі  PIP-ті 30см су бағанасына дейін көтеру қажеттігі туындауы мүмкін. Егер манометрді пайдалануға мүмкіндігі болмаса, өкпені желдетуді барынша мүмкін шыңдық қысыммен ЖЖЖ үлкеюін қамтамасыз ете отырып жүргізуге болады.
• Шығару кезіндегі оң қысым (РЕЕР) – 5 см, Н2О ағынды толатын қаппен, Т-коннекторлы жансақтау құралмен немесе өздігінен толатын қаппен қамтамасыз етіледі, тек қысылған газдың көзіне қосылған РЕЕР-клапаны сәйкес болуы керек.
• Газ жіберу жылдамдығы – 8-10л/мин (ағындытолатын қапқа және Т-жүйеге).
• Гестационды жастағы 32 апталық нәресте өкпесін бастапқы желдетуде ауаны қолдануға кеңес беріледі (21% О2).
• Шала туған нәрестелерде (< 32 нед.) бастапқы шоғыры О2 - 30%.
• Келесі О2 шоғырын SpO2 көрсеткішіне қарай өзгертіп отырады. Өкпені 100% оттегімен желдетуді тек жүрекке тура емес массаж жасағанда ғана орындау керек.
Оң қысымға жету үшін бетперденің шеті мен нәрестенің беті арасының бітеулігін қамтамасыз ету керек. Дөңгелек бетперде өте аз салмақтағы (< 1000 г) мерзімі жетпей туылған нәрестелердің бетіне саңылаусыз жақсы қолданылады, ал салмағы одан көп нәрестелерге анатомиялық формадағы бетпердені қолданған жөн. Оны ұшы бар жағымен нәресте мұрнына орналастырады.

Өкпені желдетудің негізгі тиімділік критерииі ЖЖЖ мен сатурацияның тез көтерілуі болып табылады.
Егер көрсеткіштер көтерілмесе, өкпенің екі жақты аускультация мәліметтерін бағалау керек, және әр мәжбүрлі тыныс алғанда кеуде қуысының ампоитудасының экскурсиясына және барына назар аудару керек. Тыныс шулары екі өкпе аумағында естілсе және кеуде қуысының экскурсиясы анықталса ӨЖЖ тиімді деп саналады.
Егер нәрестеде өкпені желдету кезіндегі оң қысымда өте ұзақ мәжбүрлі тыныс алу байқалса, онда өкпе шектен тыс қысымның әсерінен қатты томпайған және пневмоторакс қаупі бар.
Егер кеуде қуысы әр мәжбүрлі тыныс алуда қозғалмаса және тыныс шулары нашар естілсе, желдету тиімсіз. Өкпені желдетудің тиімсіздігінің үш себебі бар:
• Бетпердені бала бетіне қойғанда саңылау қалып қоюы.
• Нәрестенің тыныс жолдары бітеліп қалуы.
• Өкпені үрлеуге қысымның жеткіліксіздігі.

 Бетпердені бала бетіне қойғанда саңылау қалып қоюы
Егер ауаның бетперденің жан-жағынан шығып жатқаны естілсе, немесе нәрестенің клиникалық жағдай жақсармаса, нәресте бетіне оны қайта орналастыру арқылы керек, ал жақсы саңылаусыз киілуі үшін астыңғы жағын сәл алдыға тартып кигізу керек.

Нәрестенің тыныс жолдары бітеліп қалуы:
• басының қалпын өзгерту;
• ауыз қуысын тексеру, тамағын және мұрын, мұрын ішін қажет болса тазарту;
• желдетуді нәрестенің аузын сәл ашып орындап көру (бұны әсіресе -те т-мен салмақта ай-күнінен бұрын туылған нәрестелердің мұрын жолы кішкентай болғанда қолдануға тиімді).

Қысымның жеткіліксіздігі:
Кейде тыныс жолдарындағы оң қысымды көтеру керек. Манометр пайдалану арқылы тыныс жолдарындағы артық көлем мен қысымның жоғарылану қауіпін алдын-алу үшін, өкпенің икемдігі мен желдету шамаларын таңдау үшін қолданады. Ол үшін:
• Қысымды аздап (әр мәжбүрлі бірнеше тыныс алудан кейін), тыныс шулары екі өкпе тұсынан да жақсы естіліп және әр тыныс алуда кеуде қуысында экскурсия пайда болғанша көтеру. ЖЖЖ, SpO2 жақсарту үшін, тыныстың естілуі үшін, кеуде қуысындағы анық экскурсияларға қажет болған қысымды  жазып қою.
•Егер өздігінен толтырылатын қапты қолданғанда қысымды үсіру клапаны іске қосылса, немесе газды 40 см су бағанасында жіберетін болса, түсіру клапанын жоғары қысым жасау үшін оқшауландыруға болады..
•Егер кеуде қуысының экскурсиясы мен ЖЖЖ өсуіне қол жеткізе алмаса, тыныс жолдарынан тиімді өтетін бейімделген - эндотрахеалді түтікше және ларенгиалды масканы қолдан ушін ойластыру керек.
Өкпенің мәжбүрлі желдетуді оң қысымда қаппен және маскамен орындауда бірнеше секунд ішінде 8F өлшеміндегі ауыз асқазанды зондтың енгізілуін талап етеді. Себебі қарынның газ әсерінен үрленуін, диафрагма компрессиясының алдын алу, қарынішілік регуртация мен аспирациясын алдын-алады.
Қарынға сүңгіні кеңсіріктен құлақ бөбешігіне және құлақ бөбешігінен семсер тәрізді өсіндігіге дейінгі сәйкес арақашықтықта енгізу керек. Сүңгіні қарынға енгізген соң, шприцпен газды сорып алады, сүңгіні ашық қалдырып бетінде лейкопластырьмен жабыстырады.

«В» блогының тиімділігін бағалау
Өкпені желдеткен 30 секундтан соң оң қысымда немесе ТЖОҚ орындалған шараның тиімділігін бағалау және ол үш көрсеткішке негізделген:
• жүрек жиырылуының жиілігі (ЖЖЖ),
• тыныс алу жиілігі
• сатурация көрсеткіші
Егер ЖЖЖ анықтау пульсоксимте көрсеткіші негізінде жүргізілсе, желдетуді бұл уақытта тоқтатпайды. Егер ЖЖЖ анықтау аускультация көмегімен жүргізілсе, желдетуді 6 секундтқа тоқтатады. Әрі қарайғы әрекет алынған нәтижеге байланысты.
             1. Мәжбүрленген өкпені желдетуді оң қысымда жүргізудің тиімді белгілері және оны тоқтатуға көрсеткіштер жүрек жиырылуының жиілігі 100 соғ/мин және одан жоғары, қанның оттегімен әбден қанығуы (SpO2 минут ішіндегі көрсеткішке сәйкес) және кездейсоқ тыныс алудың пайда болуымен түсіндіріледі. Нәрестені анасымен бірге орналастырады («дененің денеге» байланысы) және қалыпты күтім мен оның жағдайының мониторингін жасайды.
2. Егер ЖЖЖ 100 уд/мин кем болса, өздігімен тыныс алмаса, ӨЖЖ жалғастырады және кеңірдектің интубациясының қажеттілігін қарастырады.
3. Егер ЖЖЖ 1 мин 60-99 құраса, ӨЖЖ жалғастырады және кеңірдектің интубациясының қажеттілігін қарастырады.
4. Егер ЖЖЖ 1 мин 60 болса, жүрекке тура массажды бастайды, ӨЖЖ жалғастырып, кеңірдекті интубациялау қажеттілігін қарастырады.
ЖЖЖ бақылау әр 30 секунд сайын жүргізеді. Әр кезеңнің тиімділігі жоғарыда аталған үш көрсеткішпен бағаланады, бірақ солардың ең маңыздысы жансақтаудың келесі кезеңге өтуін анықтайтын жүректің жиырылуының төмен жиілігі болып табылады.

Бетпердемен желдету тиімсіз болғанда және кеңірдек интубациясы қиындатылған немесе мүмкін емес болса, ларингеальды бетпердені қолданады.

Мұндай келесі  жағдайларда болуы мүмкін:

• ____________________________________________________________ ауыздың, еріннің, туа біткен ауытқуларында немесе таңдайдың қатты болуында, масканы саңылаусыз кигізуге мүмкіндік болмаса;
• ауыздың, тілдің, тамақ пен мойынның туа біткен ауытқуларында, ларингоскоппен жақсылап қарауға кедергі етеді;
• астыңғы жағының өте кішкентай болуы немесе тілдің үлкен болуы (Робин синдромы және тросомиясы 21 хромосомадан).
Ларингеалды маска бетке қатты жапсыруды қажет етпейді.
Сонымен қатар, бетпердеге қарағанда иілгіш ларингеальды тілді айнала және тиімдірек желдетуді қамтамасыз етеді.
Ларингеалды бетперде дене салмағы 2000 гр жоғары нәрестелерге қолданылады және гестация уақыты ≥34 апта.
Ларингеалды бетперденгі орнату кезінде көмейге арнайы құралдардың қажет жоқ. Ларингеалдыны «соқыр» түрде және орнына дәрігер саусағымен бағыттайды.

 «С» блогы- Circulation, қанайналымды жүрекке тура емес массаж жасау көмегімен қалыпта ұстап тұру. 
Тікелей емес массаж жасауға көрсеткішке ЖЖЖ 60 жиыр/мин аз болуы, 30 секунд аралығында оң қысыммен өкпенің мәжбүрлі тиімді желдетуіне қарамастан
Тікелей емес массажды кеуденің төменгі үштен бір бөлігін басумен орындалады. Ол емшек ұштарын қосатын шартты сызықтар астында орналасқан.  Бауырдың жарылуының алдын-алу үшін семсер тәрізді өсіндіге баспау керек. Массаждың екі түрлі техникасы бар, сәйкесінше солармен кеуде компрессияна байланысты:
1) екі үлкен саусақтың жастықшаларымен – осылай бола тұра екі қолы да арқасын ұстап тұрады (үлкен саусақтар әдісі);
2) бір қолдың екі саусағының ұшымен (екінші және үшінші немесе үшінші және төртінші) – осылай бола тұра екінші қолы арқасын ұстап тұрады (үлкен саусақтар әдісі);
Компресия тереңдігі кеуде қуысының алдыңғы үштен бір бөлігінің диаметрін құрайды, ал жиілігі – 1 мин 90.
Кеудесіне әрбәр үш рет басып көруден соң желдету жүргізеді, басып көруді қайталау керек. 2 секунд бұрын кеуде қуысын басу 3 рет орындалу керек (1 мин 90) және бір желдету (1мин 30)

Жақсы тура емес жүрек массажын және мәжбүрлі өкпені желдетуді 45-60 секундтан аз жасау керек. Пульсоксиметр және жүрек ритмін көрсетуші монитор ЖЖЖ анықтауға көмек береді, бірақ НМС-ты тоқтатпай:
• ЖЖЖ 60жиыр/мин жеткенде НМС тоқтату керек, бірақ мәжбүрлі желдетуді оң қысымда жиілігі минутына 40-60 мәжбүрлі тыныс алуда жалғастыру керек.
• ЖЖЖ 100 жиыр/мин көп болса және нәресте өз еркімен тыныс ала бастаса, мәжбүрлі тыныс алулар жиілігі мен өкпелер желдетуін жай жылдамдықта тоқтата бастау керек, сонан соң нәрестені қарқынды терапия бөліміне жансақтаудан кейінгі шараларды өткізу үшін ауыстырылады.

С блогының тиімділігін бағалау.
Егер жүрек жиырылуының жиілігі 60 соғ/мин аз болса, тікелей жүрек массажына қарамастан, мәжбүрлі өкпенің желдетілуі оң қысымда 45-60 секундта, D блогына ауысады.

«D» блогы – адреналин енгізу, өкпенің желдетуін оң қысымда жалғастыра отырып тура емес жүрек массажы.
Ұсынылатын адреналин мөлшері тамырішінен нәрестелерге – 0,01-0,03 мг/кг. Тамырішілік енгізу мөлшерін жоғарылатпау керек, өйткені гипертензияға, миокардиалды дисфункция мен неврологиялық бұзылымдарға әкелуі мүмкін.
Эндотрахеалды енгізудің 1-ші адреналин мөлшері тамырды дайындап жатқанда, 0,05 - 0,1 мг/кг мөлшері аралығында әрқашан үлкен мөлшер пайдалануға кеңес береді. Дегенмен, бұл тәжірибенің тиімділігі мен қауіпсіздігі анықталмаған. Осындай шоғырлануын енгізу әдісіне байланыссыз адреналин мөлшері 1:10 000 (0,1 мг/мл) құрайды.
Адреналиннің эндотрахеальды енгізуінен кейін мәжбүрленген өкпе желдетілуін  100% оттегімен қамтамасыз етуді жалғастыру керек. Егер адреналин катетер арқылы тамыр ішіне енгізілсе, онда оның артынша 0,5-1,0 мл физиологиялық ерітіндіні қанайналымға барлық көлемі түсу үшін енгізу керек.

Адреналин енгізген 60 секундтан соң (эндотрахеалды енгізу кезінде – аса ұзақ уақыт аралығында) нәрестенің ЖЖЖ бағалау керек.
Егер адреналиннің бір мөлшерін кейін ЖЖЖ 60 соғ/мин аз болып қалса, онда препаратты 3-5 минуттан соң дәл сол мөлшерде қайталауға болады, егер бірінші енгізуде мөлшері аз кетсе, келесі енгізуде мөлшері сәл көбейтуге болады. Кез-келген адреналинді енгізу тамыр ішінен жіберіледі.
Қосымша келесі жағдайларға көз жеткізу керек:
• ауаалмастыруы жақсы, кеуде қуысының экскурсия және тыныс шулары өкпенің екі жағынан да естіледі; егер кеңірдек интубациясы орындалмаса, оны орындау керек;
• ЭТТ жансақтау шаралары кезінде симай қалуы;
• Компрессия кеуде қуысының 1/3 тереңдігінде орындалады;

Егер нәресте жүргізіліп жатқан реанимациялық шараларға әсер етпесе және оның жүрек тонында гиповолемиялық шок (бозғылттық, әлсіз жүрек соғысы, жүрек тондарының саңыраулығы, «ақ дақ» белгісінің болуы ) белгілері байқалса немесе плацентаның орналасуына көрсетілім болса, қынаптық қанкету немесе кіндік тамырынан қан кетуі, онда айналымдағы қанның көлемін толықтыру туралы ойлану керек
ОНЖ қалыптандыратын таңдау препараты 0,9% натрий хлориді немесе Рингер лактат ерітіндісі. Шұғыл қанды құю көп көлемді қан жоғалтқан кезде шұғыл гемотрансфузияны қажет етеді.
ОНЖ толықтыру кезінде бірінші сұйық көлемі кіндік тамырға 10мл/кг мөлшерінде 5-10 минут ішінде құйылады. Егер бірінші мөлшер құйылғаннан соң, нәресте жағдайы жақсармаса, екінші дәл сол көлемдегі мөлшер егі қажетілігі туындайды.
Гестационды жасы 32 аптадан аз мерзімінен бұрын туылған нәрестелерде миының жетілмеген герминальды матриксінің капиллярлы желілерінің ерекшелігін есте сақтау керек. Сұйықтықтың тез үлкен мөлшерде шығарылуы асқазанқішілік қан кетуіне әкеп соғуы мүмкін. Сондықтан ОНЖ толықтыру мөлшерін мерзімінен бұрын туылған нәрестелерге жай жылдамдықта енгізу керек. Налоксонды анасы нашақор болған нәрестелерге бірінші жансақтау көмек кезінде тыныс ала алмауында қолдануға кеңес берілмейді. Оларға сәйкес өкпені желдетуді қамтамасыз етіп, жүрек ритмін және сатурациясын ретке келтіру керек.
ОНЖ реттегеннен кейін алынған клиникалық тиімділігін бағалау қажет. Бозғылттықтың кетуі, капиллярлардың толуы уақытының қалыптануы («ақ дақ» симптомы 2сек аз), ЖЖЖ 60 соғ/мин көп, жүрек қағысы реттелуі ОНЖ жетерліктей толыққанын білдіреді. Бұл жағдайда дәрілерді егуді тоқтатып, оң қысыммен мәжбүрлі  желдетуді салыстыру керек.
ЖЖЖ 100 соғ/мин болғаннан соң, нәресте өздігімен тыныс алуды бастайды, мәжбүрлі тыныстар жиілігін жай азайту керек, содан соң нәрестені қарқынды терапия бөліміне постреанимациялық көмек көрсетуге әкелу керек.
Егер өкпені желдету тиімділігі, тікелей емес массаж және дәрілік терапия адекватты түрде орындалып жатса, жансақтаудың тиімсіз механикалық себептері туралы ойлау керек: тыныс алу жолдарының ақаулары, пневмоторакс, диафрагмальды жарық немесе туа біткен жүрек ақауы.
Егер нәрестенің жүрек соғысы 10 минут ішінде байқалмаса, жансақтаудың қаншалықты дүрыс және толықтығына қарамастан, тоқтатуды ойлау керек. Осындай мәліметтер нәрестенің жансақтауындағы 10 минуттан кейінгі асистолиясында нәрестенің өлімімен немесе ауыр мүгедектікпен тірі қалуы мүмкін.

Профилактика


Профилактикалық іс-шаралар: жоғарыда көрсетілген қауіп факторлары бар әйелдерге жүктілікке дейін, антенаталды кезеңде және босану кезеңінде сәйкес медициналық көмек.

Ақпарат

Пайдаланған әдебиеттің тізбесі

  1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2014
    1. Қолданылған әдебиеттер тізімі: 1.Wyllie J., Perlman J.M., Kattwinkel J. et al. Part 11: Neonatal resuscitation. 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Resuscitation 2010; 815: e260-e287. 2. Kattwinkel J., Perlman J.M., Aziz K. et al. Part 15: Neonatal resuscitation. 2010 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation 2010; 122:S909-S919. 3. Hankins G.D. V., Speer M. Defining the pathogenesis and pathophysiology of neonatal encephalopathy and cerebral palsy. Obstet. Gynecol. 2003; 103:628-636. 4. McGuine W. Perinatal asphyxia/ Clin. Evid. 2006; 15: 12. 5. Am. Academy of Pediatrics. Am. College of Obstetricians and Gynecologists. In: Lakcwood C. Lemons J., eds. Guidelines for perinatal Care. 6th ed. Elk Grove Village. It: Am Academy of Pediatrics; 2007:205. 6. Gungor S., Kurt E., Tecsoz E. et al. Oronasopharyngeal suction versus no suction in normal and term infants delivered by elective cesarean section: a prospective randomized controlled trial. Gynecol. Obstet. Invest 2006; 61: 9-14. 7. Cramer K., Wiebe N., Hartling L. Crumeley E., Vohra S. Heat loss prevention: a systematic review of occlusive skin wrap for premature neonates. J. Perinatol. 2005; 25: 763-769. 8. Kent A.L., Williams J. Increasing ambient operating theatre temperature and wrapping in polyethylene improvers admission temperature in premature infants. J. Paediatr. Child. Health. 2008; 44:325-331. 9. Waltman P.A., Brewer J.M., Rogers B>P>, May W>L. Building evidence for practice: a pilot stady of newborns bulb suctioning at birth. J. Midwifery Womens Health. 2004; 49: 32-38. 10. Laptook AR., Shankaran S. Ambalavanan N., Carlo WA/, McDonald SA. Et al. Outcome of trem infants using apgar scores at 10 minutes following hypoxic-ischemic encephalopathy. Pediatrics. 2009; 124: 1619-1626.

Ақпарат


Хаттаманы әзірлеушілер тізімі:
Чувакова Т.К.- - м.ғ.д., профессор,  "Астана медицина университеті" АҚ

Пікір иесі:
Качурина Д.Р.- м.ғ.д., ПБХҰО жетілмеген нәрестелер бөлімінің меңгерішісі
 
Хаттаманы қайта қарау шарттары: әр 3 жыл сайын.
 

Қазықтаулы файлдар

Назар аударыңыз!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх