Войти

Туберкулез центральной нервной системы с множественной лекарственной устойчивостью у взрослых

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Туберкулезный менингит (G01*)
Фтизиатрия

Общая информация

Краткое описание


Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «15» сентября 2015 года
Протокол № 9

Туберкулез центральной нервной системы с множественной лекарственной устойчивостью у взрослых – туберкулезное воспаление мягких мозговых оболочек и вещества головного мозга, вызваннное МБТ, штаммы которого устойчивы, по меньшей мере, к рифампицину[1].

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола – Туберкулез центральной нервной системы с множественной лекарственной устойчивостью у взрослых
Код протокола:

Код (ы) МКБ-10
А 17 Туберкулез нервной системы
А 17.0 Туберкулезный менингит

Сокращения, используемые в протоколе
АБП – антибактериальные препараты
БОИ - большие остаточные изменения
ВИЧ  – вирус иммунодефицита человека
ВОЗ  – всемирная организация здравоохранения
ДУ  – диспансерный учет
ИФА– иммуноферментный анализ
КТ  – компьютерная томография
КУБ – кислотоустойчивые бактерии
МБТ  – микобактерии туберкулеза
мг  – миллиграмм
мл  – миллилитр
МРТ  – магнитно-резонансная томография
ПАСК  – парааминосалициловая кислота
ПВР  – препараты второго ряда
ПТО -  противотуберкулезная организация
ПТП  – противотуберкулезные препараты
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
РКИ  – рандомизированные клинические испытания
СМП – спинномозговая пункция
СМЖ  – спинномозговая жидкость
СОЭ  – скорость оседания эритроцитов
ТБ – туберкулез  
ТМ  – туберкулезный менингит
ТБ МЛУ – туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью  
УД – уровень доказательности
ЦВКК  - центральная врачебно-консультативная комиссия
ЦНС – центральная нервная система
ЭКГ – электрокардиография
ЭЭГ – электроэнцефалография
GPP – рекомендованная лучшая практика (Good practice point)
HBsAg  – поверхностный антиген вируса гепатита В

Дата разработки протокола – 2015 год.

Категория пациентов - взрослые.

Пользователи протокола - фтизиатры, врачи общей практики, терапевты, фельдшера, врачи общей практики, анестезиологи, реаниматологи, невропатологи, нейрохирурги, врачи скорой медицинской помощи.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций [17].
Шкала уровня доказательности:
А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С
Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая фармацевтическая практика.

Классификация


Клиническая классификация [2,5,9,11]

Основные клинические формы:
- базилярный менингит;
- менингоэнцефалит;
- цереброспинальный менингит.

Осложнения:
- блокада ликворных путей;
- эпилепсия;
- гидроцефалия;
- невриты черепно – мозговых нервов;
- снижение интеллекта;
- парезы параличи;
- слепота и глухота и др.

Диагностика


II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне проводимые при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО [7,17,18]:
- сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
- антропометрия (измерение роста и веса);
- физикальное обследование;
- общий анализ крови;
- общий анализ мочи;
- исследование спинномозговой жидкости общеклиническое (давление, цвет, прозрачность, цитоз с определением клеточного состава, белок, сахар, хлориды, реакция Панди, фибринозная пленка);
- микроскопия спинномозговой жидкости на кислотоустойчивой бактерии (УД - GPP);
- бактериологическое исследование спинномозговой жидкости на МБТ*
- биохимический анализ крови (общий белок и его фракции, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, тимоловая проба, электролиты, глюкоза крови);
- коагулограмма (ПТИ, фибриноген, ФА, время свертываемости, МНО);
- выделение ДНК из биологического материала молекулярно-генетический методом (УД - GPP);
- определение группы крови по системе АВО;
- определение резус-фактора крови;
- микрореакция на сифилис;
- анализ крови на ВИЧ методом ИФА (УД - GPP);
- исследование функции внешнего дыхания;
- электрокардиографическое исследование;
- рентгенография обзорная органов грудной клетки (2 проекции) (УД - GPP);
- проба Реберга (для определения фильтрационной способности почек перед назначением и контроля химиотерапии);
- компьютерная томография головного мозга (УД - GPP).

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне проводимые при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО [7,17]:
- исследование крови на стерильность без отбора колоний (при высокой температуре тела -3х кратно);
- бактериологическое исследование мокроты (без выделения чистой культуры);
- бактериоскопия мокроты на БК (УД - GPP);
- бактериологическое исследование мокроты (выделение чистой культуры) (УД - GPP);
- бактериологическое исследование мокроты, смывов из бронхов на микобактерию туберкулеза (УД - GPP);
- определение чувствительности к противомикробным препаратам выделенных культур (УД - GPP);
- ультразвуковая диагностика комплексная (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почек);
- аудиометрия (речевая, тональная пороговая);
- компьютерная томография органов брюшной полости;
- компьютерная томография органов грудной клетки и средостения;
- магниторезонансная томография головного мозга (УД - GPP);
- эхоэнцефалография (УД - GPP);
- кровь на гликозированный гемоглобин;
- кровь на С-реактивный белок;
- исследования на беременность (экспресс-тест полоски);
- исследование крови на ХЧГ;
- анализ крови на онкомаркеры.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
- сбор жалоб и анамнеза;
- оценка неврологического статуса;
- физикальные обследования.


Диагностические критерии

Жалобы и анамнез [7,17]:

Жалобы:
- общая слабость;
- снижение аппетита;
- головная боль (головные боли, как правило, распирающего характера очень мучительны для пациента, могут локализоваться в затылочной области и отдавать в шейный отдел позвоночника) (УД - GPP);
- повышение температуры;
- патологическая сонливость;
- тошнота;
- повторные рвоты не связанная с приемом пищи, не приносящая облегчение; 
- запоры;
- раздражительность;
- эйфория;
- апатия.

Наличие менингеальных симптомов:
- нарушение сознания;
- расстройства ЦНС;
- симптомы поражения ЧМН;
- патологических рефлексы;
- тоническое напряжение мышц туловища и конечностей;
- постепенное развитие менингеального симптомокомплекса на фоне фебрильной или гектической температуры.

Анамнез:
- наличие контакта с больным МЛУТБ (УД - GPP);
- нарушение режима в предыдущих эпизодах лечения;
- сведения о ранее перенесенном туберкулезе (УД - GPP);
- неудовлетворительные материально - бытовые условия;
- вредные условия производства;
- вредные привычки;
- сопутствующие патологии с высоким риском заболевания туберкулезом.

Физикальное обследование:
Общий неврологический осмотр
- оценка степени нарушения сознания по шкале Глазго (см. приложение №1);
- лежит на боку, ноги подтянуты к животу, согнуты в коленях (поза «легавой собаки»), опистотонус;
- симптомы интоксикации: понижение питания/веса, бледность кожных покровов, снижение тургора ткани, наличие поствакцинальных знаков;
- общая гиперестезия (светобоязнь, гиперестезия кожи, непереносимость шума;
- бледность кожных покровов (цианоз, периорбитальный цианоз, акрацианоз);
- нарушение эластичности кожи (сухость/потливость);
- снижение тургора тканей;
- вегетативно-сосудистые расстройства (стойкий красный дермографизм, пятна Труссо, тахикардия, сменяющаяся брадикардией);
- выявление симптомов на глазном дне, выявление симптомов внутричерепного давления.

Неврологический статус [2,5,8,9,10,11]:
Положительные менингеальные симптомы:
- ригидность мыщц затылка (1- 4 поперечных пальца и более);
- Брудзинского (верхний, средний, нижний);
- Кернига (с обеих сторон). 

Патологические рефлексы:
- Оппенгейма;
- Шеффера;
- Бабинского;
- Россолимо;
- Гордона ;
- клонус стоп.

Поражение черепно-мозговых нервов:
- III пара (расходящееся косоглазие, птоз, анизокория);
- VI пара (сходящееся косоглазие, диплопия);
- VII пара (ассиметрия лица, сглаженность носогубной складки - симптом "паруса", девиация языка);
- II пара (снижение остроты, выпадение поля, частичная или полная потеря зрения);
- поражение бульбарных нервов (IX, X, XII) - гнусавость, афония, поперхивание, икота, слюнотечение в тяжелых случаях;
- поражение вещества мозга и осложнения: парезы, параличи, судороги, гиперкинезы, блок ликворных путей, гидроцефалия, отек и водянка головного мозга (УД-А).

Лабораторные исследования [1,4]:
Изменения в ликворограмме:
- повышение внутричерепного давления в пределах до 300 мм вод. ст., а иногда и выше (в норме 100 – 200 мм вод. ст.);
- ликвор бесцветный, прозрачный, ксантохромный (спинальная форма, блок ликворных путей);
- повышение содержания белка (до 1,5-2% при норме 0,33промилли);
- плеоцитоз – от нескольких десятков до нескольких сотен клеток в 1 мм3 (100-300), лимфоцитарный, смешанный плеоцитоз в начале заболевания (нейтрофильно-лимфоцитарный, лимфоцитарно-нейтрофильный) с последующим переходом в лимфоцитарный (70-80%), при спинальной форме и блоке высокое содержание белка при сравнительно низком плеоцитозе (белково-клеточная диссоциация);
- снижение сахара (в норме 2,8-3,9 ммоль/л);
- снижение хлоридов (норма 120-130 ммоль/л);
- выпадение нежной фибринозной паутинообразной пленки в течение суток стояния в пробирке;
- реакция Панди – положительная качественная реакция на белок;
- СМЖ - бактериоскопически на КУБ (–, +, ++, +++);
- молекулярно-генетическими методами Gene-XpertMTB/Rif – ТБ+, устойчивость к R //HAIN - test – ТБ+, устойчивость к HR, фторхинолону и аминогликозиду;
- бактериологический – рост культуры МБТ+ на плотной и жидкой средах, устойчивость штамма к рифампицину и изониазиду, одному из фторхинолонов и аминогликозидов;

ОАК - зависит от давности процесса и по мере прогрессирования, наблюдается лейкоцитоз, лимфопения, увеличение СОЭ мм/час;

ОАМ - небольшая протеинурия, единичные лейкоциты и эритроциты, возможны – нормальные показатели.


Инструментальные исследования [4,7]:
Изменения на КТ и МРТ головного мозга: симптомы внутренней гипертензии, расширение желудочков, изменения в области турецкого седла, в более поздние сроки отек и набухание головного мозга.
ЭЭГ – структурные и очаговые изменения в различных отделах головного мозга.

Показания для консультации специалистов [1,8]:
- консультация невропатолога – для динамической оценки поражения ЦНС;
- консультация нейрохирурга – при гидроцефалии, нарушении ликвородинамики;
- консультация окулист – определение и динамическое наблюдение за изменениями на глазном дне;
- консультация инфекционист – исключение неспецифической этиологии менингита;
- консультация кардиолога – при сопутствующей сердечно-сосудистой патологии;
- консультация акушер – гинеколога при наличии беременности/при выявлении патологии репродуктивных органов;
- консультация оториноларинголога при выявлении патологии ЛОР органов на фоне приема ПТП;
- консультация психиатра при выявлении специфических жалоб;
- консультация психолога при нестабильных психоэмоциональных состояниях;
- консультация дерматолога при неспецифических изменениях кожных покровов.
- стоматолог – для санации очагов хронической инфекции;
- анестезиолог-реаниматолог – для определения типа анестезии, а также согласования тактики ведения предоперационного периода;
- социальный работник – для выявления социальных проблем и оказания социальной поддержки.

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз [4]

Таблица – 2. Дифференциальная диагностика менингитов
Клиническая форма
Типичные жалобы Характерное начало Выраженность менингеальных симптомов Общеинфекционные симптомы
гнойные (менингококковый, пневмококковый, стафило- стрептококковый и др.) менингиты быстро нарастающая головная боль, тошнота, озноб, рвота острое. возможен короткий продрома (несколько часов) Резкая, с нарастанием в первые часы и сутки значительное повышение температуры (39-40’С) озноб, гиперемия кожи
Серозные вирусные менингиты (паротитный, энтеровирусный, острый лимфоцитарный хориоменингит и др.) Головная боль, озноб, тошнота, реже рвота Острое, иногда после катара дыхательных путей и желудочно-кишечных расстройств умеренная, преобладает внутричерепная гипертензия умеренная лихорадка, иногда двухфазная, кратковременная (3—7 сут.)
Туберкулѐзный менингит Утомляемость, анорексия, потливость, тошнота, несильная головная боль Постепенное с общих симптомов астении, иногда у взрослых острое Незначительная вначале с постепенным нарастанием Субфебрилитет с преобладанием признаков интоксикации
Менингизм при общих инфекциях и соматических заболеваниях Несильная головная боль Различное Умеренная Зависит от основного заболевания
 


Таблица-3

. Показатели ликвора в норме и при менингитах различной этиологии

Показатель
Норма Туберкулѐзный менингит Вирусные менингиты Бактериальные менингиты
Давление 100-150 мм вод.ст., 60 капель в мин Повышено Повышено Повышено
Прозрачность Прозрачная Прозрачная или слегка опалесцирующая Прозрачная Мутная
Цитоз, кл/мкл 1 -3 (до 10) До 100-450 400-1000 и более Сотни, тысячи
Клеточный состав Лимфоциты, моноциты Лимфоциты (60-80%), нейтрофилы, санация через 4-7 месяц Лимфоциты (70-98%), санация через 16-28 дней Нейтрофилы (70-95%), санация через 10-30 дней
Содержание глюкозы 2,2-3,9 ммоль/л Резко понижено Норма Понижено
Содержание хлоридов 122-135 ммоль/л Понижено Норма Понижено
Содержание белка До 0,2-0,5 г/л Повышено в 3-7 раз и более Норма или незначительно повышено Повышено в 2-3 раза
Реакция Панди 0 +++(+) 0/+ +++
Фибриновая плѐнка Нет Часто Редко Редко
Микобактерии Нет "+" в 50% случаев Нет Нет
 

Медицинский туризм

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение за границей

Заявка на медицинский туризм

Как удобнее связаться с вами?

Медицинский туризм

Пройти лечение в Корее, Турции, Израиле, Германии и других странах

Выбрать иностранную клинику

Бесплатная консультация по лечению за рубежом! Оставьте заявку ниже

Лечение за границей

Заявка на медицинский туризм

Как удобнее связаться с вами?

Лечение


Цели лечения:
- купирование менингеального синдрома (восстановление сознания);
- санация спинномозговой жидкости до нормы;
- купирование симптомов интоксикации (эрадикация, элиминация возбудителя);
- предупреждение развития осложнений.

Тактика лечения:
Лечение пациентов ТБ мозговых оболочек и ЦНС с МЛУ проводится в условиях специализированных учреждений. При выявлении ТБ мозговых оболочек и ЦНС в общей лечебной сети, с 1-го дня необходимо начать противотуберкулезное лечение с соблюдением инфекционного контроля.
Решение о переводе (транспортировки) пациентов в ПТО через 2 недели лечения ПТП, после повторной консультации невропатолога и фтизиатра.

Кратность проведения СМП после установления диагноза ТБ мозговых оболочек ЦНС с МЛУ: с целью оценки динамики воспалительных изменений в процессе химиотерапии проводится повторные СМП:
- в первую неделю х 2 раза;
- последующие недели первого месяца лечения х 1 раз в неделю;
- на втором месяце лечения х 1 раз в 2 недели;
- на третьем и четвертом месяце лечения х 1 раз в месяц при гладком течении заболевания до достижения санации ликвора, по показаниям – чаще, при нарастании симптомов внутричерепной гипертензии.

Тактика по профилактике и устранению побочных реакций ПТП:
- применение симптоматических и патогенетических средств, купирующих побочные реакции;
- увеличить кратность приема, изменить время приема и способ введения препаратов или временно снизить дозу препарата;
- при неэффективности первых двух принципов, временно (на 2-3 дня) отменить препарат, либо заменить его аналогом [2,4,5,6];
- при побочных реакциях, таких как судорожный приступ, коллапс, анафилаксия, острый психоз токсический гепатит сразу отмена всех ПТП.
- симптоматическая терапия, направленная на устранение токсических побочных реакций;
- после стойкого устранения побочной реакции, лечение ПТП возобновляется по принципу с менее токсичного к более токсичному препарату. При аллергических реакциях лечение возобновляется со сниженной дозировкой препарата, которая постепенно увеличивается до необходимой суточной дозы [2];
- при неэффективности лечения токсического гепатита и аллергических реакций назначаются кортикостероиды, плазмаферез [2,3];
- при невозможности устранения побочных реакций, противотуберкулезный препарат, вызвавший токсическую реакцию, отменяется временно или постоянно.

Профилактика осложнений ТБ менингита – включает симптоматическую, патогенетическую, дегидратационную, гормональную, рассасывающую терапию и направлена, на:
- улучшение метаболических процессов и кровообращения головного мозга, сосудов глазного дна;
- профилактику отека и набухания головного мозга;
- профилактику парезов и параличей;
- профилактику окклюзионной гидроцефалии, водянки головного мозга;
- профилактику пролежней.

Профилактика трофических расстройств:
- изменение положения тела больного с интервалом 1-2 часа;
- легкий общий массаж;
- противопролежневые матрасы или мешочки с просом, простыни должны быть хорошо расправлены;
- ежедневная обработка кожи полуспиртовым раствором;
- обработка полости рта фурацилином 1:5000.

Профилактика контрактуры суставов:
- массаж сгибательных и разгибательных групп мышц;
- массаж суставов конечностей;
- фиксирование конечностей в физиологическом положении.

Профилактическая защита глаз (при коме, больному находящемуся с открытыми глазами):
- глазная мазь;
- пассивное закрывание глаз лентой;
- прикладывание салфеток, смоченных раствором фурацилина 1:5000.

Лечение вторичного или сопутствующего неспецифического воспаления:
- антибактериальная терапия согласно чувствительности выделенной микрофлоры;
- антимикотическая терапия с учетом чувствительности выделенной Candida.
При появлении токсико-аллергических реакций (в виде гастрита, гепатита) на ПТП необходимо медикаментозное лечение согласно соответствующими клиническими протоколам тех или других нозологий.

Немедикаментозное лечение:
Режим: I, II.
I режим – строго постельный в положении лежа до санации ликвора. Расширение режима постепенное по достижении санации ликвора и купирования менингеальных знаков (II режим).

Диета – стол 11.
Питание пациентов с ТБ мозговых оболочек и ЦНС с МЛУ, получающих лечение в режиме IV категории, осуществляется 5 раз в сутки с калорийностью не менее 6 тыс. ккал. При нарушении акта глотания, нарушении сознания пища вводится через желудочный зонд в протертом виде. Кормление дробное, перед каждым кормлением желудок промывается водой через зонд.

Медикаментозное лечение:
Общий курс лечения ТБ мозговых оболочек и ЦНС с МЛУ составляет – 20-24 месяцев:
- интенсивная фаза – 8-12 месяцев;
- поддерживающая фаза – 12 месяцев.
Перевод на поддерживающую фазу по IV режиму проводится при наличии двух последовательных отрицательных результатов посевов мокроты при наличии положительной клинико-рентгенологической динамики.

Интенсивная фаза лечения при ТБ мозговых оболочек и ЦНС с МЛУ:
Стандартная схема лечения:
Капреомицин/канамицин/амикацин + офлоксацин (левофлоксацин) + этионамид (протионамид) + циклосерин + пиразинамид + ПАСК; (при сохраненной чувствительности к этамбутолу – Е можно подключить в схему на весь курс лечения)

Таблица– 12. Рекомендуемые суточные дозы (мг) противотуберкулезных препаратов для взрослых. [1,4,6] (УД - D).
Название препарата Суточные дозы препаратов Способ применения
Вес (кг)
<33 кг 33-49 кг 50-70 кг >70 кг
Пиразинамид (Z) 30-40 мг/кг 1000-1500 1500-2000 2000 перорально
Этамбутол (E) 25 мг/кг 800-1200 1200-1600 1600-2000 перорально
Канамицин (Km) (1 гр.)
15-20 мг/кг 500-750 1000 1000 внутримышечно
Капреомицин (Cm) (1 гр.) 15-20 мг/кг 500-750 1000 1000 внутримышечно
Амикацин (Am) (1 гр.) 15-20 мг/кг 500-750 1000 1000 внутримышечно
Офлоксацин (Ofx) 800 800 800 800-1000 перорально
Левофлоксацин (Lfx) 500 500 750-1000 1000 перорально
Этионамид (Eto) 15-20 мг/кг 500 750 1000 перорально
Протионамид (Pto) 15-20 мг/кг 500 750 1000 перорально
Циклосерин (Cs) 15-20 мг/кг 500 750 1000 перорально
ПАСК (PAS) 1500 мг/кг 8000 8000 8000 перорально

 

Поддерживающая фаза лечения при ТБ мозговых оболочек и ЦНС с МЛУ:
Стандартная схема лечения:
Офлоксацин (левофлоксацин) + этионамид (протионамид) + циклосерин + ПАСК;

Таблица – 13. Рекомендуемые суточные дозы (мг) противотуберкулезных препаратов для взрослых в поддерживающей фазе.
Название препарата Суточные дозы препаратов Способ применения
Вес (кг)
<33 кг
33-49 кг 50-70 кг >70 кг
Этамбутол (E) 25 мг/кг 800-1200 1200-1600 1600-2000 перорально
Офлоксацин (Ofx) 800 800 800 800-1000 перорально
Левофлоксацин (Lfx) 500 500 750-1000 1000 перорально
Этионамид (Eto) 15-20 мг/кг 500 750 1000 перорально
Протионамид (Pto) 15-20 мг/кг 500 750 1000 перорально
Циклосерин (Cs) 15-20 мг/кг 500 750 1000 перорально
ПАСК (PAS) 1500 мг/кг 8000 8000 8000 перорально

 

Курс приема препаратов:
- прием препаратов проводится ежедневно;
- суточная доза препаратов принимается в один прием (в интенсивной фазе – 7 дней в неделю, в поддерживающей фазе – 6 дней в неделю);
- в случае возникновения признаков непереносимости суточную дозу можно разделить на два и более приема.

С патогенетической целью и при побочных реакциях на ПТП:
- медикаментозное лечение проводится соответственно протоколам лечения развившихся осложнений.

Другие виды лечения:
- ЛФК;
- общий массаж.

Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне:
- легкий общий массаж в постели больного до ЛФК;
- массаж конечностей при гемипарезе;

Хирургическое лечение:

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:

Шунтирование ликворных путей
Показания:
- при прогрессирующей гидроцефалии;
- водянка головного мозга;
- блоке ликворных путей.

Профилактические мероприятия
Мероприятия, проводимые на амбулаторном этапе:
- санитарно-просветительная работа среди населения;
- места, где пациенты ожидают своей очереди, должны быть открытыми и хорошо проветриваемыми;
- необходимо следить за тем, чтобы ожидающие своей очереди потенциально заразные пациенты туберкулезом не находились вместе с пациентами, у которых отсутствуют симптомы похожие на туберкулез, или среди пациентов детского возраста;
- лиц, кашляющих более двух недель, следует рассматривать как пациентов с подозрением на туберкулез. Таких пациентов следует пропускать вне очереди для сокращения времени их пребывания среди других пациентов;
- в кабинете для обследования не допускается пребывание более одного пациента в целях снижения риска передачи инфекции другим пациентам.

Мероприятия, проводимые на стационарном этапе [16,17]:
- зонирование отделений (красная, желтая, зеленая) (УД - GPP);
- разделение зон в отделении шлюзами;
- пациенты с подозрением на туберкулез должны быть размещены отдельно от других пациентов, в отдельных палатах или боксах (УД - GPP);
- лица с установленной лекарственно-устойчивой формой туберкулеза или с подозрением на нее должны быть изолированы от пациентов из общих палат и от других пациентов с подозрением на туберкулез (УД - GPP);
- своевременно начатое непрерывное, контролируемое лечение больных туберкулезом - является одним из лучших и надежных методов профилактики туберкулеза. Именно прием ПТП обеспечивает прекращение бактериовыделения у больного человека, следовательно, прерывается процесс передачи инфекции и заражения окружающих лиц;
- оснащение системами механической вентиляции помещений с высоким риском передачи ТБ инфекции;
- применение индивидуальных средств защиты: маски (для пациентов), респираторы (для медработников) (УД - GPP).

Факторы, уменьшающие вероятность заражения:
- соблюдение правил гигиены кашля. Это простой, недорогой и эффективный метод профилактики передачи МБТ. Существуют простые правила, который должен соблюдать каждый человек при кашле и чихании:
- при кашле и чихании необходимо использовать носовой платок, предпочтительнее применять одноразовые бумажные платки, которые выбрасываются сразу после использования;
- при отсутствии носового платка, заболевшие лица должны чихать и кашлять в сгиб локтя, а не в ладони, т.к. традиционное прикрывание рта ладонью приводит к распространению инфекции через руки и предметы обихода;
- важно часто и тщательно мыть руки с мылом и стараться не прикасаться ими к губам, носу и глазам;
- по возможности, избегать в закрытых помещениях кашляющих и чихающих людей и держаться от них на расстоянии;
- в общественных местах больным с кашлем рекомендуется носить маски с целью уменьшения риска передачи инфекции окружающим людям.

Дальнейшее ведение:
- после завершения лечения с исходом «вылечен» или «лечение завершено» пациенты наблюдаются в туберкулезном диспансере по месту жительства по 2 группе ДУ;
- сроки наблюдения больных с МОИ -1 год. с БОИ- 2 года;
- обследование 2 раза в год (ОАК, ОАМ, микроскопия мокроты, посев, рентгено-томография);  дополнительные методы обследования по показаниям.

Индикаторы эффективности лечения:
- купирование менингеального синдрома;  санация ликвора – цитоз ликвора менее 100 клеток в 1 мкл, лимфоцитарного характера (80% лимфоцитов);
 

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Амикацин (Amikacin)
Аминосалициловая кислота (Aminosalicylic acid)
Канамицин (Kanamycin)
Капреомицин (Capreomycin)
Левофлоксацин (Levofloxacin)
Офлоксацин (Ofloxacin)
Пиразинамид (Pyrazinamide)
Протионамид (Prothionamide)
Циклосерин (Cycloserine)
Этамбутол (Ethambutol)
Этионамид (Ethionamide)

Госпитализация


Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации

Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации:
- наличие активного туберкулезного поражения ЦНС и мозговых оболочек, с характерными менингеальными симптомами;
- изменения в ликворограмме.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
    1. 1) Приказ №19 от 22.08.14г. МЗ РК, НЦПТ РК. – Алматы, 2014. 187. 2) Инфекционный контроль в борьбе с туберкулезом //Методические рекомендации НЦПТ РК. –Алматы 2015. -108с. 3) Об утверждении протоколов диагностики и лечения № 764 от 28.12.2007. 4) О внесении изменений и дополнений в приказ МЗ РК от 28.12.2007 № 764 «Об утверждении протоколов диагностики и лечения» № 490 от 01.08.2011г. 5) Руководство по Менеджменту случаев туберкулеза с МЛУ и ШЛУ в Республике Казахстан: Метод. рекоменд. Астана 2014. - 175. 6) Руководство по программному ведению лекарственно-устойчивого туберкулеза (пер. с англ.) ВОЗ. 2007. С.208. 7) Руководство по контролю над туберкулезом в Республике Казахстан. Алматы 2008. -257. 8) Кутырева Ю.Г., Труханова И.Г. Коматозные состояния. Интенсивная терапия:Учебное пособие. –Самара, 2013. -168с. 9) Перельман М.И: Корякин В.А., Богадельникова И.В. Фтизиатрия: Учебник. -3 изд., перераб. и дополн. – М.:ОАО Изд. «Медицина», 2004. - 520 с. 10) Ракишева А.С., Цогт Г.: Фтизиатрия: Учебник – Алматы, 2014. - 240с. 11) Беркос К.П., Царева Т.И. Туберкулезный менингит у детей.- Ташкент.- 1965. 124с. 12) Вайнштейн И.Г., Гращенков Н.И. Менингиты. // Руководство для врачей. М.- Медгиз. - 1962. - с. 155-205. 13) Внелегочный туберкулез. Руководство для врачей. Под редакцией профессора А.В.Васильева.- 2000.– с.147-171. 14) Внелегочный туберкулез. Руководство для врачей. Под редакцией профессора А.В. Васильева.- 2000.– с.147-171. 15) CDC. Updated Guidelines for the Use of Rifabutin or Rifampin for the treatment and Prevention of TB among HIV-infected Patients Taking Protease Inhibitors or Nonnucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors. MMWR 2000; 49 (No. 9). 16) Tuberculosis. A. Global Emergency: Case Notification Update (February 1996) Global Tuberculosis Programme World Health Oraganisation. Geneva, 1996 (WHO/TB 96. 197.- S. 1-2). 17) Tuberculosis: Clinical diagnosis and management of tuberculosis, and measures for its prevention and control NICE guidelines [CG117] Published date: March 2011 http://www.nice.org.uk/guidance/cg117/chapter/1-recommendations. 18) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25783425 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25973282 19) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25716645 20) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23932700 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25904181 21) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19643501 22) Инструкция по медицинскому применению лекарственного средства http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20138011 23) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20652767 24) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23932700 25) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23932700 26) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17631470 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18253980 27) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18209674 28) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23237936 29) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23578004 30) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23642070 31) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22893778 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22055895 32) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25651247 33) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22959283 34) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23406981 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22691567 35) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22972044 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21227483 36) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15610922 37) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25310725 38) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25038074 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25038074 39) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21427443 40) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21477422 лечение туберкулѐза рекомендации четвѐртое издание, ВОЗ, 2011г 41) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25849949 42) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23642070 43) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23152215 44) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24694205 45) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24471505 46) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24053454 47) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22044287 48) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23061387 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21305536 49) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22497427 50) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23015617 51) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16457132 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16457132 52) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23711416 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24822238 53) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20701400 54) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22379915 55) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19380335 56) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10979643 57) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17996133 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14518352 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2132086 58) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25675721 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25902653 59) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Coffein-benzoate+sodium 60) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18611341 61) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24081287 62) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21037469 63) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24368560 64) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12536735 65) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25660972 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23186806 66) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23224354 67) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26064103 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26010682 68) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25079927 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15207410 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10210912 69) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22427290 70) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24744302 71) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25612858 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25163809 72) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21069685 73) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25637520 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25749735 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25748818 74) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26001980 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25937888 75) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25427651 76) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26070947 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25502737 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26086015 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25106074 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25232453 77) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24892849 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24439393 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24596542 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23052987 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22725946 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22469884 78) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24500927 79) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20630920 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22508964 80) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25879776 81) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25986191 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25738821 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25684224 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25470302 82) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25207925 83) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25515365 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23918578 84) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26099603 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26068955 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25725810 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25384803 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25879879 85) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25879879 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25560405 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25927097 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25530283 86) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25384803 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25560405 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25530283 87) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24147869 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24867512 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22672854 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21478070 88) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8869672 89) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25310725 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25568788 90) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22295884 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12823389 91) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24452659 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23383969 92) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26075755 93) Профилактика и устранение побочных реакций. http://medkarta.com/?cat=article&id=26306

Информация


III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:
1. Берикова Эльмира Ахметжановна – кандидат медицинских наук, РГКП «Национальный центр проблем туберкулеза» МЗСР РК, заместитель директора по научной работе;
2. Бектасов Сагит Жубатканович – магистр медицинских наук, РГКП «Национальный центр проблем туберкулеза» МЗСР РК, заведующий отделением легочного туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью;
3. Мусабекова Гульназ Аскербековна – кандидат медицинских наук, РГКП «Национальный центр проблем туберкулеза» МЗСР РК, руководитель группы мониторинга и оценки;
4. Сапиева Жанара Адилхановна – межрайонный противотуберкулезный диспансер г. Алматы, главный врач;
5. Жапаркулова Майра Алтынбековна – РГКП «Национальный центр проблем туберкулеза» МЗСР РК, координатор группы мониторинга и оценки.
6. Жусупова Гульнар Даригеровна – кандидат медицинских наук, ассистент кафедры общей и клинической фармакологии, АО «Медицинский университет Астана».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:
Сыздыкова Нурбиби Сыздыковна – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», доцент кафедры фтизиопульмонологии.

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности


Приложение 1

Шкала Глазго для определения степени угнетения сознания
Клинический признак
Характер реакции Оценка в баллах
Открывание глаз Спонтанное открывание 4
В ответ на словесную инструкцию 3
В ответ на болевое раздражение 2
Отсутствует 1
Двигательная активность Целенаправленный ответ на словесную инструкцию 6
Целенаправленный ответ на болевое раздражение (отдергивание конечности) 5
Целенаправленный ответ на болевое раздражение (отдергивание со сгибанием конечности) 4
Патологические тонические сгибательные движения в ответ на болевое раздражение 3
Патологические тонические разгибательные движения в ответ на болевое раздражение 2
Отсутствие двигательной реакции в ответ на болевое раздражение 1
Словесные ответы Сохранность ориентации, быстрые правильные ответы 5
Спутанная речь 4
Отдельные непонятные слова, неадекватная речевая продукция 3
Нечленораздельные звуки 2
Отсутствие речи 1

 
Приложение 2

Соответствие характеристик по шкале Глазго традиционным критериям

Суммарная оценка по шкале Глазго в баллах
Традиционные термины
15 Ясное сознание
13-14 Оглушение
9-12 Сопор
4-8 Кома
3 Смерть мозга 

Мобильное приложение "Doctor.kz"

Ищете врача или клинику? "Doctor.kz" поможет!

Бесплатное мобильное приложение "Doctor.kz" поможет вам найти: где принимает нужный врач, где пройти обследование, где сдать анализы, где купить лекарства. Самая полная база клиник, специалистов и аптек по всем городам Казахстана.


Запишитесь на прием через приложение! Быстро и удобно в любое время дня.


Скачать: Google Play Market | AppStore

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх