Войти

Туберкулез центральной нервной системы с множественной лекарственной устойчивостью у взрослых

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Туберкулез нервной системы неуточненный (G99.8*)
Фтизиатрия

Общая информация

Краткое описание


Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «15» сентября 2015 года
Протокол № 9

Туберкулез центральной нервной системы с множественной лекарственной устойчивостью у взрослых – туберкулезное воспаление мягких мозговых оболочек и вещества головного мозга, вызваннное МБТ, штаммы которого устойчивы, по меньшей мере, к рифампицину[1].

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола – Туберкулез центральной нервной системы с множественной лекарственной устойчивостью у взрослых
Код протокола:

Код (ы) МКБ-10
А 17 Туберкулез нервной системы
А 17.0 Туберкулезный менингит

Сокращения, используемые в протоколе
АБП – антибактериальные препараты
БОИ - большие остаточные изменения
ВИЧ  – вирус иммунодефицита человека
ВОЗ  – всемирная организация здравоохранения
ДУ  – диспансерный учет
ИФА– иммуноферментный анализ
КТ  – компьютерная томография
КУБ – кислотоустойчивые бактерии
МБТ  – микобактерии туберкулеза
мг  – миллиграмм
мл  – миллилитр
МРТ  – магнитно-резонансная томография
ПАСК  – парааминосалициловая кислота
ПВР  – препараты второго ряда
ПТО -  противотуберкулезная организация
ПТП  – противотуберкулезные препараты
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
РКИ  – рандомизированные клинические испытания
СМП – спинномозговая пункция
СМЖ  – спинномозговая жидкость
СОЭ  – скорость оседания эритроцитов
ТБ – туберкулез  
ТМ  – туберкулезный менингит
ТБ МЛУ – туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью  
УД – уровень доказательности
ЦВКК  - центральная врачебно-консультативная комиссия
ЦНС – центральная нервная система
ЭКГ – электрокардиография
ЭЭГ – электроэнцефалография
GPP – рекомендованная лучшая практика (Good practice point)
HBsAg  – поверхностный антиген вируса гепатита В

Дата разработки протокола – 2015 год.

Категория пациентов - взрослые.

Пользователи протокола - фтизиатры, врачи общей практики, терапевты, фельдшера, врачи общей практики, анестезиологи, реаниматологи, невропатологи, нейрохирурги, врачи скорой медицинской помощи.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций [17].
Шкала уровня доказательности:
А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С
Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая фармацевтическая практика.

Классификация


Клиническая классификация [2,5,9,11]

Основные клинические формы:
- базилярный менингит;
- менингоэнцефалит;
- цереброспинальный менингит.

Осложнения:
- блокада ликворных путей;
- эпилепсия;
- гидроцефалия;
- невриты черепно – мозговых нервов;
- снижение интеллекта;
- парезы параличи;
- слепота и глухота и др.

Диагностика


II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне проводимые при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО [7,17,18]:
- сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
- антропометрия (измерение роста и веса);
- физикальное обследование;
- общий анализ крови;
- общий анализ мочи;
- исследование спинномозговой жидкости общеклиническое (давление, цвет, прозрачность, цитоз с определением клеточного состава, белок, сахар, хлориды, реакция Панди, фибринозная пленка);
- микроскопия спинномозговой жидкости на кислотоустойчивой бактерии (УД - GPP);
- бактериологическое исследование спинномозговой жидкости на МБТ*
- биохимический анализ крови (общий белок и его фракции, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, тимоловая проба, электролиты, глюкоза крови);
- коагулограмма (ПТИ, фибриноген, ФА, время свертываемости, МНО);
- выделение ДНК из биологического материала молекулярно-генетический методом (УД - GPP);
- определение группы крови по системе АВО;
- определение резус-фактора крови;
- микрореакция на сифилис;
- анализ крови на ВИЧ методом ИФА (УД - GPP);
- исследование функции внешнего дыхания;
- электрокардиографическое исследование;
- рентгенография обзорная органов грудной клетки (2 проекции) (УД - GPP);
- проба Реберга (для определения фильтрационной способности почек перед назначением и контроля химиотерапии);
- компьютерная томография головного мозга (УД - GPP).

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне проводимые при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО [7,17]:
- исследование крови на стерильность без отбора колоний (при высокой температуре тела -3х кратно);
- бактериологическое исследование мокроты (без выделения чистой культуры);
- бактериоскопия мокроты на БК (УД - GPP);
- бактериологическое исследование мокроты (выделение чистой культуры) (УД - GPP);
- бактериологическое исследование мокроты, смывов из бронхов на микобактерию туберкулеза (УД - GPP);
- определение чувствительности к противомикробным препаратам выделенных культур (УД - GPP);
- ультразвуковая диагностика комплексная (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почек);
- аудиометрия (речевая, тональная пороговая);
- компьютерная томография органов брюшной полости;
- компьютерная томография органов грудной клетки и средостения;
- магниторезонансная томография головного мозга (УД - GPP);
- эхоэнцефалография (УД - GPP);
- кровь на гликозированный гемоглобин;
- кровь на С-реактивный белок;
- исследования на беременность (экспресс-тест полоски);
- исследование крови на ХЧГ;
- анализ крови на онкомаркеры.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
- сбор жалоб и анамнеза;
- оценка неврологического статуса;
- физикальные обследования.


Диагностические критерии

Жалобы и анамнез [7,17]:

Жалобы:
- общая слабость;
- снижение аппетита;
- головная боль (головные боли, как правило, распирающего характера очень мучительны для пациента, могут локализоваться в затылочной области и отдавать в шейный отдел позвоночника) (УД - GPP);
- повышение температуры;
- патологическая сонливость;
- тошнота;
- повторные рвоты не связанная с приемом пищи, не приносящая облегчение; 
- запоры;
- раздражительность;
- эйфория;
- апатия.

Наличие менингеальных симптомов:
- нарушение сознания;
- расстройства ЦНС;
- симптомы поражения ЧМН;
- патологических рефлексы;
- тоническое напряжение мышц туловища и конечностей;
- постепенное развитие менингеального симптомокомплекса на фоне фебрильной или гектической температуры.

Анамнез:
- наличие контакта с больным МЛУТБ (УД - GPP);
- нарушение режима в предыдущих эпизодах лечения;
- сведения о ранее перенесенном туберкулезе (УД - GPP);
- неудовлетворительные материально - бытовые условия;
- вредные условия производства;
- вредные привычки;
- сопутствующие патологии с высоким риском заболевания туберкулезом.

Физикальное обследование:
Общий неврологический осмотр
- оценка степени нарушения сознания по шкале Глазго (см. приложение №1);
- лежит на боку, ноги подтянуты к животу, согнуты в коленях (поза «легавой собаки»), опистотонус;
- симптомы интоксикации: понижение питания/веса, бледность кожных покровов, снижение тургора ткани, наличие поствакцинальных знаков;
- общая гиперестезия (светобоязнь, гиперестезия кожи, непереносимость шума;
- бледность кожных покровов (цианоз, периорбитальный цианоз, акрацианоз);
- нарушение эластичности кожи (сухость/потливость);
- снижение тургора тканей;
- вегетативно-сосудистые расстройства (стойкий красный дермографизм, пятна Труссо, тахикардия, сменяющаяся брадикардией);
- выявление симптомов на глазном дне, выявление симптомов внутричерепного давления.

Неврологический статус [2,5,8,9,10,11]:
Положительные менингеальные симптомы:
- ригидность мыщц затылка (1- 4 поперечных пальца и более);
- Брудзинского (верхний, средний, нижний);
- Кернига (с обеих сторон). 

Патологические рефлексы:
- Оппенгейма;
- Шеффера;
- Бабинского;
- Россолимо;
- Гордона ;
- клонус стоп.

Поражение черепно-мозговых нервов:
- III пара (расходящееся косоглазие, птоз, анизокория);
- VI пара (сходящееся косоглазие, диплопия);
- VII пара (ассиметрия лица, сглаженность носогубной складки - симптом "паруса", девиация языка);
- II пара (снижение остроты, выпадение поля, частичная или полная потеря зрения);
- поражение бульбарных нервов (IX, X, XII) - гнусавость, афония, поперхивание, икота, слюнотечение в тяжелых случаях;
- поражение вещества мозга и осложнения: парезы, параличи, судороги, гиперкинезы, блок ликворных путей, гидроцефалия, отек и водянка головного мозга (УД-А).

Лабораторные исследования [1,4]:
Изменения в ликворограмме:
- повышение внутричерепного давления в пределах до 300 мм вод. ст., а иногда и выше (в норме 100 – 200 мм вод. ст.);
- ликвор бесцветный, прозрачный, ксантохромный (спинальная форма, блок ликворных путей);
- повышение содержания белка (до 1,5-2% при норме 0,33промилли);
- плеоцитоз – от нескольких десятков до нескольких сотен клеток в 1 мм3 (100-300), лимфоцитарный, смешанный плеоцитоз в начале заболевания (нейтрофильно-лимфоцитарный, лимфоцитарно-нейтрофильный) с последующим переходом в лимфоцитарный (70-80%), при спинальной форме и блоке высокое содержание белка при сравнительно низком плеоцитозе (белково-клеточная диссоциация);
- снижение сахара (в норме 2,8-3,9 ммоль/л);
- снижение хлоридов (норма 120-130 ммоль/л);
- выпадение нежной фибринозной паутинообразной пленки в течение суток стояния в пробирке;
- реакция Панди – положительная качественная реакция на белок;
- СМЖ - бактериоскопически на КУБ (–, +, ++, +++);
- молекулярно-генетическими методами Gene-XpertMTB/Rif – ТБ+, устойчивость к R //HAIN - test – ТБ+, устойчивость к HR, фторхинолону и аминогликозиду;
- бактериологический – рост культуры МБТ+ на плотной и жидкой средах, устойчивость штамма к рифампицину и изониазиду, одному из фторхинолонов и аминогликозидов;

ОАК - зависит от давности процесса и по мере прогрессирования, наблюдается лейкоцитоз, лимфопения, увеличение СОЭ мм/час;

ОАМ - небольшая протеинурия, единичные лейкоциты и эритроциты, возможны – нормальные показатели.


Инструментальные исследования [4,7]:
Изменения на КТ и МРТ головного мозга: симптомы внутренней гипертензии, расширение желудочков, изменения в области турецкого седла, в более поздние сроки отек и набухание головного мозга.
ЭЭГ – структурные и очаговые изменения в различных отделах головного мозга.

Показания для консультации специалистов [1,8]:
- консультация невропатолога – для динамической оценки поражения ЦНС;
- консультация нейрохирурга – при гидроцефалии, нарушении ликвородинамики;
- консультация окулист – определение и динамическое наблюдение за изменениями на глазном дне;
- консультация инфекционист – исключение неспецифической этиологии менингита;
- консультация кардиолога – при сопутствующей сердечно-сосудистой патологии;
- консультация акушер – гинеколога при наличии беременности/при выявлении патологии репродуктивных органов;
- консультация оториноларинголога при выявлении патологии ЛОР органов на фоне приема ПТП;
- консультация психиатра при выявлении специфических жалоб;
- консультация психолога при нестабильных психоэмоциональных состояниях;
- консультация дерматолога при неспецифических изменениях кожных покровов.
- стоматолог – для санации очагов хронической инфекции;
- анестезиолог-реаниматолог – для определения типа анестезии, а также согласования тактики ведения предоперационного периода;
- социальный работник – для выявления социальных проблем и оказания социальной поддержки.

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз [4]

Таблица – 2. Дифференциальная диагностика менингитов
Клиническая форма
Типичные жалобы Характерное начало Выраженность менингеальных симптомов Общеинфекционные симптомы
гнойные (менингококковый, пневмококковый, стафило- стрептококковый и др.) менингиты быстро нарастающая головная боль, тошнота, озноб, рвота острое. возможен короткий продрома (несколько часов) Резкая, с нарастанием в первые часы и сутки значительное повышение температуры (39-40’С) озноб, гиперемия кожи
Серозные вирусные менингиты (паротитный, энтеровирусный, острый лимфоцитарный хориоменингит и др.) Головная боль, озноб, тошнота, реже рвота Острое, иногда после катара дыхательных путей и желудочно-кишечных расстройств умеренная, преобладает внутричерепная гипертензия умеренная лихорадка, иногда двухфазная, кратковременная (3—7 сут.)
Туберкулѐзный менингит Утомляемость, анорексия, потливость, тошнота, несильная головная боль Постепенное с общих симптомов астении, иногда у взрослых острое Незначительная вначале с постепенным нарастанием Субфебрилитет с преобладанием признаков интоксикации
Менингизм при общих инфекциях и соматических заболеваниях Несильная головная боль Различное Умеренная Зависит от основного заболевания
 


Таблица-3. Показатели ликвора в норме и при менингитах различной этиологии
Показатель
Норма Туберкулѐзный менингит Вирусные менингиты Бактериальные менингиты
Давление 100-150 мм вод.ст., 60 капель в мин Повышено Повышено Повышено
Прозрачность Прозрачная Прозрачная или слегка опалесцирующая Прозрачная Мутная
Цитоз, кл/мкл 1 -3 (до 10) До 100-450 400-1000 и более Сотни, тысячи
Клеточный состав Лимфоциты, моноциты Лимфоциты (60-80%), нейтрофилы, санация через 4-7 месяц Лимфоциты (70-98%), санация через 16-28 дней Нейтрофилы (70-95%), санация через 10-30 дней
Содержание глюкозы 2,2-3,9 ммоль/л Резко понижено Норма Понижено
Содержание хлоридов 122-135 ммоль/л Понижено Норма Понижено
Содержание белка До 0,2-0,5 г/л Повышено в 3-7 раз и более Норма или незначительно повышено Повышено в 2-3 раза
Реакция Панди 0 +++(+) 0/+ +++
Фибриновая плѐнка Нет Часто Редко Редко
Микобактерии Нет "+" в 50% случаев Нет Нет
 

Лечение


Цели лечения:
- купирование менингеального синдрома (восстановление сознания);
- санация спинномозговой жидкости до нормы;
- купирование симптомов интоксикации (эрадикация, элиминация возбудителя);
- предупреждение развития осложнений.

Тактика лечения:
Лечение пациентов ТБ мозговых оболочек и ЦНС с МЛУ проводится в условиях специализированных учреждений. При выявлении ТБ мозговых оболочек и ЦНС в общей лечебной сети, с 1-го дня необходимо начать противотуберкулезное лечение с соблюдением инфекционного контроля.
Решение о переводе (транспортировки) пациентов в ПТО через 2 недели лечения ПТП, после повторной консультации невропатолога и фтизиатра.

Кратность проведения СМП после установления диагноза ТБ мозговых оболочек ЦНС с МЛУ: с целью оценки динамики воспалительных изменений в процессе химиотерапии проводится повторные СМП:
- в первую неделю х 2 раза;
- последующие недели первого месяца лечения х 1 раз в неделю;
- на втором месяце лечения х 1 раз в 2 недели;
- на третьем и четвертом месяце лечения х 1 раз в месяц при гладком течении заболевания до достижения санации ликвора, по показаниям – чаще, при нарастании симптомов внутричерепной гипертензии.

Тактика по профилактике и устранению побочных реакций ПТП:
- применение симптоматических и патогенетических средств, купирующих побочные реакции;
- увеличить кратность приема, изменить время приема и способ введения препаратов или временно снизить дозу препарата;
- при неэффективности первых двух принципов, временно (на 2-3 дня) отменить препарат, либо заменить его аналогом [2,4,5,6];
- при побочных реакциях, таких как судорожный приступ, коллапс, анафилаксия, острый психоз токсический гепатит сразу отмена всех ПТП.
- симптоматическая терапия, направленная на устранение токсических побочных реакций;
- после стойкого устранения побочной реакции, лечение ПТП возобновляется по принципу с менее токсичного к более токсичному препарату. При аллергических реакциях лечение возобновляется со сниженной дозировкой препарата, которая постепенно увеличивается до необходимой суточной дозы [2];
- при неэффективности лечения токсического гепатита и аллергических реакций назначаются кортикостероиды, плазмаферез [2,3];
- при невозможности устранения побочных реакций, противотуберкулезный препарат, вызвавший токсическую реакцию, отменяется временно или постоянно.

Профилактика осложнений ТБ менингита – включает симптоматическую, патогенетическую, дегидратационную, гормональную, рассасывающую терапию и направлена, на:
- улучшение метаболических процессов и кровообращения головного мозга, сосудов глазного дна;
- профилактику отека и набухания головного мозга;
- профилактику парезов и параличей;
- профилактику окклюзионной гидроцефалии, водянки головного мозга;
- профилактику пролежней.

Профилактика трофических расстройств:
- изменение положения тела больного с интервалом 1-2 часа;
- легкий общий массаж;
- противопролежневые матрасы или мешочки с просом, простыни должны быть хорошо расправлены;
- ежедневная обработка кожи полуспиртовым раствором;
- обработка полости рта фурацилином 1:5000.

Профилактика контрактуры суставов:
- массаж сгибательных и разгибательных групп мышц;
- массаж суставов конечностей;
- фиксирование конечностей в физиологическом положении.

Профилактическая защита глаз (при коме, больному находящемуся с открытыми глазами):
- глазная мазь;
- пассивное закрывание глаз лентой;
- прикладывание салфеток, смоченных раствором фурацилина 1:5000.

Лечение вторичного или сопутствующего неспецифического воспаления:
- антибактериальная терапия согласно чувствительности выделенной микрофлоры;
- антимикотическая терапия с учетом чувствительности выделенной Candida.
При появлении токсико-аллергических реакций (в виде гастрита, гепатита) на ПТП необходимо медикаментозное лечение согласно соответствующими клиническими протоколам тех или других нозологий.

Немедикаментозное лечение:
Режим: I, II.
I режим – строго постельный в положении лежа до санации ликвора. Расширение режима постепенное по достижении санации ликвора и купирования менингеальных знаков (II режим).

Диета – стол 11.
Питание пациентов с ТБ мозговых оболочек и ЦНС с МЛУ, получающих лечение в режиме IV категории, осуществляется 5 раз в сутки с калорийностью не менее 6 тыс. ккал. При нарушении акта глотания, нарушении сознания пища вводится через желудочный зонд в протертом виде. Кормление дробное, перед каждым кормлением желудок промывается водой через зонд.

Медикаментозное лечение:
Общий курс лечения ТБ мозговых оболочек и ЦНС с МЛУ составляет – 20-24 месяцев:
- интенсивная фаза – 8-12 месяцев;
- поддерживающая фаза – 12 месяцев.
Перевод на поддерживающую фазу по IV режиму проводится при наличии двух последовательных отрицательных результатов посевов мокроты при наличии положительной клинико-рентгенологической динамики.

Интенсивная фаза лечения при ТБ мозговых оболочек и ЦНС с МЛУ:
Стандартная схема лечения:
Капреомицин/канамицин/амикацин + офлоксацин (левофлоксацин) + этионамид (протионамид) + циклосерин + пиразинамид + ПАСК; (при сохраненной чувствительности к этамбутолу – Е можно подключить в схему на весь курс лечения)

Таблица– 12. Рекомендуемые суточные дозы (мг) противотуберкулезных препаратов для взрослых. [1,4,6] (УД - D).
Название препарата Суточные дозы препаратов Способ применения
Вес (кг)
<33 кг 33-49 кг 50-70 кг >70 кг
Пиразинамид (Z) 30-40 мг/кг 1000-1500 1500-2000 2000 перорально
Этамбутол (E) 25 мг/кг 800-1200 1200-1600 1600-2000 перорально
Канамицин (Km) (1 гр.)
15-20 мг/кг 500-750 1000 1000 внутримышечно
Капреомицин (Cm) (1 гр.) 15-20 мг/кг 500-750 1000 1000 внутримышечно
Амикацин (Am) (1 гр.) 15-20 мг/кг 500-750 1000 1000 внутримышечно
Офлоксацин (Ofx) 800 800 800 800-1000 перорально
Левофлоксацин (Lfx) 500 500 750-1000 1000 перорально
Этионамид (Eto) 15-20 мг/кг 500 750 1000 перорально
Протионамид (Pto) 15-20 мг/кг 500 750 1000 перорально
Циклосерин (Cs) 15-20 мг/кг 500 750 1000 перорально
ПАСК (PAS) 1500 мг/кг 8000 8000 8000 перорально

 

Поддерживающая фаза лечения при ТБ мозговых оболочек и ЦНС с МЛУ:
Стандартная схема лечения:
Офлоксацин (левофлоксацин) + этионамид (протионамид) + циклосерин + ПАСК;

Таблица – 13. Рекомендуемые суточные дозы (мг) противотуберкулезных препаратов для взрослых в поддерживающей фазе.
Название препарата Суточные дозы препаратов Способ применения
Вес (кг)
<33 кг
33-49 кг 50-70 кг >70 кг
Этамбутол (E) 25 мг/кг 800-1200 1200-1600 1600-2000 перорально
Офлоксацин (Ofx) 800 800 800 800-1000 перорально
Левофлоксацин (Lfx) 500 500 750-1000 1000 перорально
Этионамид (Eto) 15-20 мг/кг 500 750 1000 перорально
Протионамид (Pto) 15-20 мг/кг 500 750 1000 перорально
Циклосерин (Cs) 15-20 мг/кг 500 750 1000 перорально
ПАСК (PAS) 1500 мг/кг 8000 8000 8000 перорально

 

Курс приема препаратов:
- прием препаратов проводится ежедневно;
- суточная доза препаратов принимается в один прием (в интенсивной фазе – 7 дней в неделю, в поддерживающей фазе – 6 дней в неделю);
- в случае возникновения признаков непереносимости суточную дозу можно разделить на два и более приема.

С патогенетической целью и при побочных реакциях на ПТП:
- медикаментозное лечение проводится соответственно протоколам лечения развившихся осложнений.

Другие виды лечения:
- ЛФК;
- общий массаж.

Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне:
- легкий общий массаж в постели больного до ЛФК;
- массаж конечностей при гемипарезе;

Хирургическое лечение:

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:

Шунтирование ликворных путей
Показания:
- при прогрессирующей гидроцефалии;
- водянка головного мозга;
- блоке ликворных путей.

Профилактические мероприятия
Мероприятия, проводимые на амбулаторном этапе:
- санитарно-просветительная работа среди населения;
- места, где пациенты ожидают своей очереди, должны быть открытыми и хорошо проветриваемыми;
- необходимо следить за тем, чтобы ожидающие своей очереди потенциально заразные пациенты туберкулезом не находились вместе с пациентами, у которых отсутствуют симптомы похожие на туберкулез, или среди пациентов детского возраста;
- лиц, кашляющих более двух недель, следует рассматривать как пациентов с подозрением на туберкулез. Таких пациентов следует пропускать вне очереди для сокращения времени их пребывания среди других пациентов;
- в кабинете для обследования не допускается пребывание более одного пациента в целях снижения риска передачи инфекции другим пациентам.

Мероприятия, проводимые на стационарном этапе [16,17]:
- зонирование отделений (красная, желтая, зеленая) (УД - GPP);
- разделение зон в отделении шлюзами;
- пациенты с подозрением на туберкулез должны быть размещены отдельно от других пациентов, в отдельных палатах или боксах (УД - GPP);
- лица с установленной лекарственно-устойчивой формой туберкулеза или с подозрением на нее должны быть изолированы от пациентов из общих палат и от других пациентов с подозрением на туберкулез (УД - GPP);
- своевременно начатое непрерывное, контролируемое лечение больных туберкулезом - является одним из лучших и надежных методов профилактики туберкулеза. Именно прием ПТП обеспечивает прекращение бактериовыделения у больного человека, следовательно, прерывается процесс передачи инфекции и заражения окружающих лиц;
- оснащение системами механической вентиляции помещений с высоким риском передачи ТБ инфекции;
- применение индивидуальных средств защиты: маски (для пациентов), респираторы (для медработников) (УД - GPP).

Факторы, уменьшающие вероятность заражения:
- соблюдение правил гигиены кашля. Это простой, недорогой и эффективный метод профилактики передачи МБТ. Существуют простые правила, который должен соблюдать каждый человек при кашле и чихании:
- при кашле и чихании необходимо использовать носовой платок, предпочтительнее применять одноразовые бумажные платки, которые выбрасываются сразу после использования;
- при отсутствии носового платка, заболевшие лица должны чихать и кашлять в сгиб локтя, а не в ладони, т.к. традиционное прикрывание рта ладонью приводит к распространению инфекции через руки и предметы обихода;
- важно часто и тщательно мыть руки с мылом и стараться не прикасаться ими к губам, носу и глазам;
- по возможности, избегать в закрытых помещениях кашляющих и чихающих людей и держаться от них на расстоянии;
- в общественных местах больным с кашлем рекомендуется носить маски с целью уменьшения риска передачи инфекции окружающим людям.

Дальнейшее ведение:
- после завершения лечения с исходом «вылечен» или «лечение завершено» пациенты наблюдаются в туберкулезном диспансере по месту жительства по 2 группе ДУ;
- сроки наблюдения больных с МОИ -1 год. с БОИ- 2 года;
- обследование 2 раза в год (ОАК, ОАМ, микроскопия мокроты, посев, рентгено-томография);  дополнительные методы обследования по показаниям.

Индикаторы эффективности лечения:
- купирование менингеального синдрома;  санация ликвора – цитоз ликвора менее 100 клеток в 1 мкл, лимфоцитарного характера (80% лимфоцитов);
 

Госпитализация


Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации

Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации:
- наличие активного туберкулезного поражения ЦНС и мозговых оболочек, с характерными менингеальными симптомами;
- изменения в ликворограмме.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
    1. 1) Приказ №19 от 22.08.14г. МЗ РК, НЦПТ РК. – Алматы, 2014. 187. 2) Инфекционный контроль в борьбе с туберкулезом //Методические рекомендации НЦПТ РК. –Алматы 2015. -108с. 3) Об утверждении протоколов диагностики и лечения № 764 от 28.12.2007. 4) О внесении изменений и дополнений в приказ МЗ РК от 28.12.2007 № 764 «Об утверждении протоколов диагностики и лечения» № 490 от 01.08.2011г. 5) Руководство по Менеджменту случаев туберкулеза с МЛУ и ШЛУ в Республике Казахстан: Метод. рекоменд. Астана 2014. - 175. 6) Руководство по программному ведению лекарственно-устойчивого туберкулеза (пер. с англ.) ВОЗ. 2007. С.208. 7) Руководство по контролю над туберкулезом в Республике Казахстан. Алматы 2008. -257. 8) Кутырева Ю.Г., Труханова И.Г. Коматозные состояния. Интенсивная терапия:Учебное пособие. –Самара, 2013. -168с. 9) Перельман М.И: Корякин В.А., Богадельникова И.В. Фтизиатрия: Учебник. -3 изд., перераб. и дополн. – М.:ОАО Изд. «Медицина», 2004. - 520 с. 10) Ракишева А.С., Цогт Г.: Фтизиатрия: Учебник – Алматы, 2014. - 240с. 11) Беркос К.П., Царева Т.И. Туберкулезный менингит у детей.- Ташкент.- 1965. 124с. 12) Вайнштейн И.Г., Гращенков Н.И. Менингиты. // Руководство для врачей. М.- Медгиз. - 1962. - с. 155-205. 13) Внелегочный туберкулез. Руководство для врачей. Под редакцией профессора А.В.Васильева.- 2000.– с.147-171. 14) Внелегочный туберкулез. Руководство для врачей. Под редакцией профессора А.В. Васильева.- 2000.– с.147-171. 15) CDC. Updated Guidelines for the Use of Rifabutin or Rifampin for the treatment and Prevention of TB among HIV-infected Patients Taking Protease Inhibitors or Nonnucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors. MMWR 2000; 49 (No. 9). 16) Tuberculosis. A. Global Emergency: Case Notification Update (February 1996) Global Tuberculosis Programme World Health Oraganisation. Geneva, 1996 (WHO/TB 96. 197.- S. 1-2). 17) Tuberculosis: Clinical diagnosis and management of tuberculosis, and measures for its prevention and control NICE guidelines [CG117] Published date: March 2011 http://www.nice.org.uk/guidance/cg117/chapter/1-recommendations. 18) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25783425 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25973282 19) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25716645 20) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23932700 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25904181 21) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19643501 22) Инструкция по медицинскому применению лекарственного средства http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20138011 23) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20652767 24) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23932700 25) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23932700 26) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17631470 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18253980 27) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18209674 28) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23237936 29) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23578004 30) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23642070 31) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22893778 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22055895 32) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25651247 33) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22959283 34) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23406981 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22691567 35) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22972044 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21227483 36) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15610922 37) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25310725 38) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25038074 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25038074 39) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21427443 40) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21477422 лечение туберкулѐза рекомендации четвѐртое издание, ВОЗ, 2011г 41) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25849949 42) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23642070 43) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23152215 44) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24694205 45) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24471505 46) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24053454 47) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22044287 48) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23061387 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21305536 49) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22497427 50) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23015617 51) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16457132 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16457132 52) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23711416 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24822238 53) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20701400 54) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22379915 55) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19380335 56) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10979643 57) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17996133 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14518352 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2132086 58) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25675721 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25902653 59) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Coffein-benzoate+sodium 60) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18611341 61) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24081287 62) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21037469 63) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24368560 64) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12536735 65) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25660972 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23186806 66) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23224354 67) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26064103 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26010682 68) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25079927 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15207410 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10210912 69) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22427290 70) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24744302 71) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25612858 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25163809 72) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21069685 73) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25637520 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25749735 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25748818 74) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26001980 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25937888 75) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25427651 76) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26070947 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25502737 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26086015 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25106074 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25232453 77) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24892849 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24439393 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24596542 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23052987 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22725946 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22469884 78) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24500927 79) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20630920 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22508964 80) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25879776 81) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25986191 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25738821 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25684224 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25470302 82) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25207925 83) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25515365 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23918578 84) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26099603 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26068955 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25725810 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25384803 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25879879 85) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25879879 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25560405 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25927097 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25530283 86) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25384803 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25560405 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25530283 87) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24147869 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24867512 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22672854 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21478070 88) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8869672 89) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25310725 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25568788 90) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22295884 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12823389 91) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24452659 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23383969 92) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26075755 93) Профилактика и устранение побочных реакций. http://medkarta.com/?cat=article&id=26306

Информация


III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:
1. Берикова Эльмира Ахметжановна – кандидат медицинских наук, РГКП «Национальный центр проблем туберкулеза» МЗСР РК, заместитель директора по научной работе;
2. Бектасов Сагит Жубатканович – магистр медицинских наук, РГКП «Национальный центр проблем туберкулеза» МЗСР РК, заведующий отделением легочного туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью;
3. Мусабекова Гульназ Аскербековна – кандидат медицинских наук, РГКП «Национальный центр проблем туберкулеза» МЗСР РК, руководитель группы мониторинга и оценки;
4. Сапиева Жанара Адилхановна – межрайонный противотуберкулезный диспансер г. Алматы, главный врач;
5. Жапаркулова Майра Алтынбековна – РГКП «Национальный центр проблем туберкулеза» МЗСР РК, координатор группы мониторинга и оценки.
6. Жусупова Гульнар Даригеровна – кандидат медицинских наук, ассистент кафедры общей и клинической фармакологии, АО «Медицинский университет Астана».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:
Сыздыкова Нурбиби Сыздыковна – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», доцент кафедры фтизиопульмонологии.

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности


Приложение 1

Шкала Глазго для определения степени угнетения сознания
Клинический признак
Характер реакции Оценка в баллах
Открывание глаз Спонтанное открывание 4
В ответ на словесную инструкцию 3
В ответ на болевое раздражение 2
Отсутствует 1
Двигательная активность Целенаправленный ответ на словесную инструкцию 6
Целенаправленный ответ на болевое раздражение (отдергивание конечности) 5
Целенаправленный ответ на болевое раздражение (отдергивание со сгибанием конечности) 4
Патологические тонические сгибательные движения в ответ на болевое раздражение 3
Патологические тонические разгибательные движения в ответ на болевое раздражение 2
Отсутствие двигательной реакции в ответ на болевое раздражение 1
Словесные ответы Сохранность ориентации, быстрые правильные ответы 5
Спутанная речь 4
Отдельные непонятные слова, неадекватная речевая продукция 3
Нечленораздельные звуки 2
Отсутствие речи 1

 
Приложение 2

Соответствие характеристик по шкале Глазго традиционным критериям

Суммарная оценка по шкале Глазго в баллах
Традиционные термины
15 Ясное сознание
13-14 Оглушение
9-12 Сопор
4-8 Кома
3 Смерть мозга 

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх