Туберкулез органов дыхания с широкой лекарственной устойчивостью у детей
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015 (Казахстан)
Общая информация
Краткое описание
Рекомендовано
Туберкулез органов дыхания с широкой лекарственной устойчивостью - это туберкулез органов дыхания с широкой лекарственной устойчивостью, вызванный МБТ, штаммы которого устойчивы, по меньшей мере, к изониазиду и рифампицину, а также к одному из фторхинолонов и одному из трех инъекционных препаратов второго ряда (капреомицин, канамицин, амикацин) [1,2,4,5,6,7].
Название протокола: Туберкулез органов дыхания с широкой лекарственной устойчивостью у детей.
Код (коды) по МБК - 10:
Сокращения, используемые в протоколе:
Дата разработки протокола: 2015 год.
Категория пациентов: дети.
Пользователи протокола: педиатры, врачи общей практики, врачи скорой медицинской помощи, фельдшера, фтизиатры, торакальные хирурги.
А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
С |
Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
|
D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
GPP | Наилучшая фармацевтическая практика. |

Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 300 клиник из 4 стран
- 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц
+7 938 489 44 83 / +7 707 707 07 16 /
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 300 клиник из 4 стран
- 1 место - 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц
Классификация
Клинические формы:
Характеристика туберкулезного процесса:
фаза процесса:
наличие бактериовыделения:
наличие осложнений:
остаточные изменения после излеченного туберкулеза органов дыхания:
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
Диагностические критерии постановки диагноза
Жалобы и анамнез
Жалобы:
Анамнез:
Перкуссия:
Аускультация:
Таблица – 1. Характерные рентгенологические признаки туберкулеза органов дыхания
Клинические формы | Рентгенологические признаки |
первичный туберкулезный комплекс |
в легочной ткани определяются три компонента первичного комплекса: 1) участок затенения (напоминающий пневмонию) – первичный аффект, негомогенного характера, с размытыми контурами; 2) лимфангит; 3) лимфаденит (симптом биполярности). |
туберкулез внутригрудных лимфатических узлов |
изменение формы корня легкого: выровненный или выпуклый, (норма – в виде запятой), наружные контуры – размытые; ассиметрия корней легких, увеличение в ширину или в длину, перифокальная реакция; одностороннее расширение верхнего средостения, проекция стволового бронха (при правосторонней локализации) завуалирована или совсем не определяется, либо просвет сужен; легочный рисунок: усиление в прикорневой зоне за счет периваскулярной и перибронхиальной реакций при увеличении лимфатических узлов. |
очаговый | затенение в диаметре не более 10 мм, единичные или группа очаговых теней малой интенсивности с нечеткими контурами, в пределах одного или двух сегментов легких. Размер теней преимущественно средние и крупные - от 4 до10 мм. |
инфильтративный туберкулез | неоднородное затенение очаговой структуры без четких границ (часто с участками деструкции), очагов засева, реакция плевры. |
туберкулема легкого | выявляется тень округлой, овальной формы, с резкими и слегка неровными контурами. Тень интенсивная, иногда в ней выделяются более светлые участки распада полулунной формы или более плотные включения – отложения извести. В легочной ткани вокруг туберкуломы или на расстоянии от нее могут быть видны тени туберкулезных очагов и посттуберкулезных рубцов. При активном процессе присутствует отводящая «дорожка» к корню легкого. |
кавернозный туберкулез | наличие кольцевидной тени в легочном поле. При свежем кавернозном туберкулезе склеротические явления обычно незначительные, но в дальнейшем наступает сморщивание пораженных отделов, которые пронизаны грубыми тяжами и содержат многочисленные туберкулезные очаги: процесс переходит в фазу цирроза. |
фиброзно-кавернозный туберкулез | обнаруживают одну или несколько кольцевидных теней, фиброзное уменьшение поражѐнных отделов лѐгкого, полиморфные очаговые тени бронхогенного обсеменения. Очертания внутреннего контура стенки каверны резкие, наружный контур на фоне уплотнѐнной лѐгочной ткани менее чѐткий. Иногда в просвете каверны определяют секвестр или уровень жидкости. Характерны подтянутость корня легкого и очаги засева. |
цирротический туберкулез | пораженная часть легкого, чаще всего верхняя доля, резко уменьшена, склерозирована. Ее тень на снимках неоднородна из-за сочетания участков склероза, деформированных туберкулезных каверн, плотных очагов, отдельных вздутий легочной ткани. Органы средостения смещены в сторону поражения, межреберные промежутки сужены, имеются плевральные наслоения, соседние отделы легких вздуты. |
плеврит | интенсивное гомогенное затемнение с косой верхней границей, идущей книзу и кнутри. Средостение смещается в здоровую сторону. При выпотах небольшого объема затемнение может занимать лишь реберно-диафрагмальный синус, при этом отмечается высокое расположение купола диафрагмы. |
Дифференциальный диагноз
Дифференциальная диагностика
Таблица – 2. Дифференциальная диагностика первичного туберкулезного комплекса с неспецифическими заболеваниями легких.
признаки
|
ПТК |
пневмония внебольничная
(затяжное течение)
|
пневмоцистная
пневмония
|
анамнез |
контакт с больным ТБ, пациенты из группы риска по ТБ (медицинские, социальные факторы).
|
у часто болеющих ОРЗ, очаги хронической инфекции (синусит, тонзиллит, аденоидит, фарингит, трахеобронхит). |
недоношенные, ослабленные дети раннего возраста, дети из домов ребенка;
Гематологические и онкологические больные;
ВИЧ-инфицированные.
|
клиническая характеристика |
подострое, реже острое начало. Температура тела чаще субфебрильная.
Симптомы интоксикации умеренно выражены.
|
острое начало, тяжелое состояние, Тотела фебрильная, в последствии субфебрильная.
Отмечается соответствие между тяжестью состояния и распространенностью процесса в легких.
|
постепенное начало с одышки, сухого кашля и повышения температуры (фебрильная). Симптомы интоксикации нарастают в течении заболевания. |
бронхолегочные проявления | кашель сухой нечастый, с мокротой, преимущественно слизистого характера | кашель интенсивный с мокротой, преимущественно гнойного характера |
выраженная одышка, быстрое развитие ДН.
Непродуктивный слабый кашель.
Боли в грудной клетке.
|
физикальные данные | скудные, единичные мелкопузырчатые хрипы. | яркие, множественные мелкопузырчатые хрипы, крепитация. | в начале болезни крепитация в базальных отделах (или норма). |
общий анализ крови | умеренный лейкоцитоз и СОЭ, нередко лимфопения, моноцитоз | выраженный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево и увеличенная СОЭ | гипохромная анемия, гиперлейкоцитоз эозинофилия, СОЭ ускорена ≥ 50мм/час |
исследование
мокроты, ПВЖ, ПВБ на МБТ, и на неспецифическую микрофлору
|
МБТ+ чаще методом посева, но м/б и МБТ- | МБТ –, Грамм + или Грамм – микрофлора. | в мокроте пневмоцисты (окраска по Романовскому-Гимзе) |
проба Манту с 2ТЕ |
«Вираж». Положительная, нормергическая, гиперергическая реакция. |
поствакцинальная аллергия, отрицательная, положительная | отрицательная |
диаскинтест | положительный, (чаще -гиперергичес кая реакция). | отрицательный | отрицательный |
рентгенологическое |
сегментарное или полисегментарное негомогенное затемнение, чаще в верхних отделах легких (сегменты
1,2, 3, нередко 4,5,8)
|
Сегментарное или полисегментарное, чаще нижнедолевые. Гомогенное затемнение, с размытыми и нечѐткими контурами | Чаще в прикорневых отделах облоковид ное понижение прозрачности и усиление интерстициального рисунка. В разгаре заболева ния – более плотные участки – «ватное легкое» |
увеличение корня, дорожка к корню | характерны | не характерны | не характерны |
тест – терапия АБП пневмонии | динамики нет | положительная динамика | динамики нет |
цитологическое
исследование биоптата
|
эпителиоидные клетки, клетки Пирогова –Лангханса, лимфоциты, казеоз, МБТ | нейтрофилы, макрофаги, единичные лимфоциты | Просвет альвеол заполнен эозинофильным пенистым экссудатом со скоплениями пневмоцист |
лечение | ПТП согласно стандартным режимам | антибактериальные препараты, согласно протоколу |
Этиотропная терапия (бисептол и т.д.) |
Таблица – 3
. Дифференциальная диагностика при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов
патологическое состояние
|
диагностические критерии |
неспецифические аденопатии |
• недавно перенесенные ОРВИ, корь, коклюш, острая пневмония;
• в анамнезе частые ОРВИ, наклонность к аллергическим реакциям;
• рентгенологически выраженное увеличение ВГЛУ, динамическое наблюдение свидетельствует о быстрой инволюции процесса.
|
гиперплазия тимуса (тимомегалия), тимомы |
• грудной и ранний детский возраст;
• течение бессимптомное, при развитии опухоли – симптомы давления на соседние органы, симптомы гормональной активности;
• локализация в верхнем и среднем отделах средостения;
• рентгенофункциональные симптомы – толчкообразное смещение при глотании и кашеле, информативна пневмомедиастинография.
|
дермоидные кисты и тератомы |
• локализация в переднем средостении;
• клинически не проявляются (может быть компрессионный синдром);
• рентгенологически находят включения костной ткани (зубы, фаланги и др.).
|
неврогенные образования, невриномы |
• течение длительное, бессимптомное (возможен компрессионный синдром);
• на рентгенограммах выявляется паравертебрально, в реберно-позвоночном углу, в форме полуовала, широким основанием прилежит к позвоночнику, не характерны ренгенофункциональные симптомы.
|
стадия саркоидоза |
• интоксикация выражена меньше;
• реакции на туберкулин отрицательные (в 85-90%);
• значительное двустороннее объемное увеличение ВГЛУ (до аденомегалии);
• поражение глаз (увеит, иридоциклит), костей (мелкие кистозные полости);
• положительная проба Квейма-Никерсона (со специфическим антигеном);
• гипрекальциемия, гиперкальциурия, гипергаммаглобулинемия;
• в ЖБАЛ преобладают лимфоциты над нейтрофилами (соотношение Т-лимф. к В-лимв. – 18 : 1);
• гистология биоптата лимфоузла – эпителиоидно-клеточная гранулема без казеоза, окружена ретикулярными волокнами и гиалином;
• показана сцинтиграфия с гелием.
|
лимфогранулематоз |
• туберкулиновая анергия (даже после предшествующих положительных проб);
• правильный волнообразный тип лихорадки, боли в груди, конечностях, зуд;
• периферичская лимфоаденопатия значительных размеров, деревянной плотности, не спаяны с окружающими тканями, без гнойного расплавления;
• анемия, лейкоцитоз, прогрессирующая лимфопения, эозинофилия;
• преимущественное увеличение паратрахеальных и трахеобронхиальных ВГЛУ по опухолевому типу, значительных размеров, симметричное, с четкимим полициклическими очертаниями, «симптом трубы» (трубоподобная конфигурация средостения);
• гистология биоптата – полиморфный клеточный состав (нейтрофилы, лимфоциты, плазматические клетки, ретикулоциты, эозинофилы) с наличием клеток Березовского-Штернберга.
|
лимфолейкоз |
• туберкулиновая анергия;
• в крови резкое увеличение лимфоцитов, наличие юных, патологических форм, бластных клеток; имеет значение результат стернальной пункции;
• периферические лимфоузлы значительно увеличены, тестоватой консистенции, не спаяны с окружающими тканями;
• рентгенологически увеличены все группы ВГЛУ по опухолевидному типу, симметричные конгломераты с четкими полициклическими контурами.
|
саркома |
• туберкулиновая анергия;
• быстрый рост опухоли на фоне прогрессирующего ухудшения состояния;
• рентгенологически симметричное значительное увеличение всех групп ВГЛУ (аденомегалия), быстрый рост, легочные изменения, быстрое метастазирование в костную систему, плевриты с быстрым накоплением жидкости.
|
Таблица – 4.
Дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза легких
Признаки | Инфильтративный туберкулез | Пневмония | Эозинофильный инфильтрат | Периферический рак |
начало заболевания | чаще подострое, малосимптомное | чаще острое | чаще острое, малозаметное | чаще незаметное |
характерные данные анамнеза | контакт с ТБ больным или остаточные изменения от перенесѐнного ТБ | контакт по ОРВИ, простуда, пневмония | отягощенный аллергологический анамнез | нет |
влажные хрипы в легких | возможно, особенно при деструкции | часто | редко | нет |
изменения гемограммы | лейкоцитоз с нейтрофилезом | лейкоцитоз, повышение СОЭ | эозинофилия крови | анемия, повышение СОЭ в поздних стадиях |
бактериоскопия мокроты | МБТ (+) | вирусно-бактериальная патогенная микрофлора | - | обычная сапрофитная флора |
цитология мокроты | - | - | эозинофилы | иногда атипческие клетки |
бронхоскопия | ТБ бронхов у 20 – 40% | катаральный эндобронхит | - | возможно опухолевое поражение бронхов |
локализация тени | чаще верхнезадние отделы | чаще средние и нижние отделы | ||
характер тени | зависит от типа инфильтрата | средней или малой интенсивности (сегмент или доля) | гомогенная малой интенсивности, может быть много теней | единичная интенсивная |
легочной рисунок | усилен | усилен | усилен | не изменен |
вовлечение корня легкого | редко | часто | редко | редко |
динамика | возможно рассасывание за 6-8 месяцев при химиотерапии | быстрое рассасывание затенения в течение 2 недель при адекватной терапии | исчезновение за 6-12 дней. Возможно появление в других местах |
удвоение тени за полгода |
Таблица – 5. Дифференциальная диагностика диссеминированного туберкулеза легких
Признаки | Милиарный туберкулез | Аллергический альвеолит | Карциноматоз | Саркоидоз |
анамнез | возможный контакт с больными бактериовыделителями, туберкулез в прошлом | контакт с органической пылью | контакт с ТБ больным не установлен | контакт с ТБ больным не установлен |
начало заболевания | острое | острое или подострое | подострое, может быть и острое | подострое, редко острое |
интоксикация | резко выраженная, высокая температура тела интермиттирующего характера | умеренно выраженная, фебрильная или субфебрильная температура тепа | умеренно выраженная, субфебрильная, реже высокая температура тела | умеренно выраженная, субфебрильная температура тела |
бронхолегочные проявления | кашель со скудно отделяемой мокротой, одышка в покое | сухой кашель, резко выраженная одышка | сухой кашель, резко выраженная одышка в покое | сухой кашель, умеренно выраженная одышка при физической нагрузке |
данные физического обследования | перкуторный звук с тимпаническим оттенком, дыхание бронхиальное, ослабленное, паравертебрально - мелкопузырчатые влажные хрипы | перкуторный звук с тимпаническим оттенком, жесткое бронхиальное дыхание, мелко- и среднепузырчатые хрипы, редко свистящее и шумное дыхание | укорочение перкуторного звука в средненижних отделах, жесткое дыхание, могут выслушиваться сухие и мелкопузырчатые хрипы | перкуторные изменения не определяются. Дыхание жесткое, могут выслушиваться сухие хрипы |
гемограмма, СОЭ | умеренный лейкоцитоз, лимфопения, иногда моноцитоз, резкое увеличение СОЭ до 40-50 мм/ч | умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, нередко лимфоцитоз и эозинофилия. Умеренное увеличение СОЭ | выраженный лейкоцитоз, лимфопения, резкое увеличение СОЭ | умеренный лейкоцитоз, лимфопения, моноцитоз, СОЭ может быть нормальная или не резкое увеличение |
микроскопия мазка мокроты по Цилю-Нильсену | редко выявляются КУБ | отрицательная | отрицательная |
отрицательная |
Таблица – 6. Дифференциальная диагностика очагового туберкулеза легких
Признаки | Пневмония | Доброкачественные опухоли | Очаговый туберкулез |
начало заболевания | острое | бессимптомное | бессимптомное |
характерные данные анамнеза | контакт по ОРВИ, простуда | нет | контакт с ТБ больным или «рентгенархив» |
влажные хрипы в легких | часто | нет | крайне редко |
изменения гемограммы | имеются | нет | чаще отсутствуют |
бактериология мокроты | вирусно- бактериальная патогенная микрофлора | условно-патогенная флора | МБТ(+) у 10-15% больных |
бронхоскопия | катаральный эндо-бронхит | норма | у 20-30% - ТБ бронхов |
локализация теней | чаще средние и нижние отделы | нет строгой локализации | верхушка легкого |
количество теней | множественные очаговые тени | одиночная тень | очаговые тени до 1см |
контуры тени | нечеткие | четкие | четкие |
легочной рисунок | усилен | не усилен | усилен |
вовлечение корня легкого | иногда | нет | нет |
динамика от неспецифической терапии | быстрое рассасывание теней | отсутствует |
отсутствует |
Таблица – 7.
Дифференциальная диагностика туберкуломы легких
Признаки | Туберкулома | Периферический рак | Доброкачественные опухоли | Аспергиллома |
жалобы | только при прогрессировании | постепенно нарастают | нет | синдром интоксикации |
характерные данные анамнеза | легочной туберкулез | нет | нет | длительный прием антибиотиков |
«рентген- архив» | да | нет | да | нет |
реакция Манту | положительная, гиперергия | отрицательная | любые результаты | |
бактериология мокроты | МБТ (+) при обострении | отрицательно | отрицательно | аспергиллы |
цитология мокроты | - | иногда атипические клетки | ||
гистология пунктата | казеозный некроз, эпителиоидные клетки | клетки злокачественной опухоли | клетки доброкачественной опухоли | мицелий гриба |
бронхоскопия | возможен ТБ бронхов | возможно опухолевое поражение бронхов | норма | катаральный эндобронхит |
локализация тени | чаще верхнезадние отделы | чаще средние и нижние отделы | нет строгой локализации | чаще нижнее центральная |
множественность теней | нередко | нет | нет | нет |
наружные контуры тени | четкие вне обострения | нечеткость | четкие | нечеткие |
наличие просвета дренирующего бронха | при деструкции | нет | возможно | |
увеличение тени | очень медленное, при распаде | удвоение тени за полгода | отсутствует | отсутствует |
наличие деструкции | при обострении | возможно | нет | ложное впечатление распада |
форма деструкции | чаще серповиднаяу медиальной стороны | нечеткость и подрытость внутренних контуров, редко жидкость | нет | полулунное просветление |
очаги диссеминации | при обострении | редко | нет | нет |
кальцинаты в легком | часто | нет | редко | нет |
симптом «погремушки» | нет | нетипичен | нет | типичен |
уменьшение тени | возможно, но редко | нет |
возможно |
Таблица – 8
. Дифференциальная диагностика цирротического туберкулеза легких
Признаки
|
Цирротический туберкулез | Пневмония |
анамнез | возможен контакт с больным бактериовы- делителем, ТБ в прошлом | контакт не установлен |
начало заболевания | подострое, редко острое | острое |
интоксикация | умеренно выраженная, субфебрильная температура тела | выраженная, фебрильная или высокая температура тела |
бронхолегочные проявления | кашель со скудно отделяемой мокротой, одышка в покое | сухой или влажный кашель, резко выраженная одышка |
данные физического обследования | асимметрия грудной клетки (объемное уменьшение, сужение межреберий и западение над- и подключичной ямок на стороне поражения, смещение трахеи, притупление перкуторного звука или тупость, жесткое или ослабленное дыхание, сухие хрипы над областью поражения. | притупление или тупой перкуторный звук, ослабленное или жесткое бронхиальное дыхание, мелкопузырчатые хрипов или крепитации |
ОАК |
умеренный лейкоцитоз, лимфопения, моноцитоз, СОЭ
(нормальная или не резко ускоренная)
|
выраженный лейкоцитоз, лимфопения, резко ускоренная СОЭ |
бактериоскопия мокроты на КУБ | (+) или (–) | отрицательно |
рентгенологическое обследование | неоднородное затенение, корень лѐгкого подтянут кверху, органы средостения смещены в сторону поражения. |
затенение на фоне усиленного легочного рисунка. В стадии разрешения уменьшаются размеры и интенсивность воспалительной инфильтрации, с постепенным рассасыванием, структура легочной ткани восстанавливается, корень легкого длительное время может оставаться расширенным. |
Таблица – 9
. Дифференциальная диагностика плевральных выпотов
Показатель
|
Транссудат | Экссудат |
плотность |
менее 1,015
|
более 1,018 |
белок
|
менее 20,0 г/л | 30,0 г/л и более |
белок в/с
|
менее 0,5 | более 0,5 |
ЛДГ выпота
|
менее 1,6 ммоль/лхч | более 1,6 ммоль/лхч |
ЛДГ в/с
|
менее 0,6 | более 0,6 |
холестерол в/с
|
менее 0,3 | более 0,3 |
холестераза в/с
|
менее 0,6 | более 0,6 |
проба Ривальта
|
отрицательная | положительная |
Примечание: в/с - соотношение показателей выпот/сыворотка. |
Таблица – 10.
Дифференциальная диагностика туберкулезного плеврита.
признаки
|
туберкулезный плеврит (экссудативный) | плевро- пневмония | плеврит при СКВ | ревматический полисерозит |
плеврит
при опухоли
|
жалобы | потливость, сердцебиение, сухой кашель, одышка | боли в груди на стороне поражения, одышка, влажный кашель | боли в мышцах, суставах, в груди, одышка, слабость |
слабость, потливость,боли в суставах, в области сердца, носовые кровотечения, сердцебиение, одышка
|
нарастающие упорные боли в груди, кашель, одышка |
анамнез | контакт с больным ТБ, перенесенный ТБ | переохлаждение, ОРВИ | наличие СКВ | наличие ревматизма | наличие рака легкого |
начало заболевания | острое, подострое | острое, подострое | постепенное | острое | постепенное |
температура тела | субфебрильная, фебрильная | субфебрильная, фебрильная | на фоне субфебрильной температуры 2-3 дневные волны высокой лихорадки | субфебрильная, фебрильная |
нормальная, субфебрильная,
фебрильная
|
физикальные данные и рентгенологическая картина плеврита зависят от количества плеврального выпота | |||||
Проба
Манту 2ТЕ, Диаскинтест
|
положительные | отрицательные | отрицательные | отрицательные | отрицательные |
гемограмма | умеренный лейкоцитоз, моноцитоз, лимфопения, эозинопения, увеличение СОЭ | высокий лейкоцитоз, сдвиг нейтрофилов влево, резкое увеличение СОЭ |
умеренный лейкоцитоз, относительный лимфоцитоз, увеличение СОЭ. Обнаружение антител к 2х-спиральной ДНК, ИФА на АНА, LE – клетки, комплимент С3, и С4. |
умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ | анемия, высокий лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг, резкое увеличение СОЭ |
характер экссудата |
соломенно желтого цвета, серозный, иногда с нитями фибрина, плотность 1015-1025,
белок 3 - 6%, лимфоциты до 90-95%, м.б. МБТ+ и/или
G-Xpert +
|
серозно-фибринозный, нейтро-фильно-лимфоцитарный. Клеточный состав, белок более 6%, кокковая микрофлора | мутный экссудат с большим количеством фибрина, лимфоцитов 40-90%. |
серозный,
лимфоцитарно
нейтро фильный
клеточный состав, иногда гемморагический,
гнойный
|
геморрагический, серозно-геморрагический, низкое содержание белка. Клеточный состав: нейтрофилы, лимфоциты, мезотелиальные и раковые клетки |
Лечение
Лечение больных ТБ органов дыхания с ШЛУ проводится непрерывно в два этапа:
Перевод на поддерживающую фазу ТБ органов дыхания с ШЛУ больных детей без бактериовыделения при ограниченном процессе с клинико-рентгенологической динамикой после 6 месяцев лечения в интенсивной фазе осуществляется решением ЦВКК МЛУ/ШЛУ ТБ.
В процессе лечения больные ежемесячно взвешиваются, и осуществляется коррекция дозировок ПТП.
Прием препаратов при ТБ органов дыхания с ШЛУ осуществляется ежедневно:
- в интенсивной фазе –7 дней в неделю, 6 раз в неделю - в амбулаторных условиях;
- в поддерживающей фазе – 6 дней в неделю.
Каждая доза ПТП принимается под непосредственным контролем медицинского работника.
Однократный прием всей суточной дозы ПТП второго и третьего ряда допускается при хорошей переносимости пациентом. При плохой переносимости суточные дозы этионамида/протионамида, циклосерина и ПАСК назначается в 2 приема [1,2,3].
Диета – стол №11
Интенсивная фаза проводится по стандартной схеме: капреомицин (Сm)/канамицин (Km)/амиикацин (Am) + моксифлоксацин (Mfx) + этионамид/протионамид (Eto/Pto) + циклосерин (Cs) + аминосалициловая кислота (PAC) + амоксициллина – клавулант (Amx-Clv) + кларитромицин (Clr) +пиразинамид (Z) + этамбутол (E) (этамбутол - при сохранении чувствительности и переносимости).
Поддерживающая фаза также проводится по стандартной схеме: моксифлоксацин + этионамид/протионамид + циклосерин + ПАСК + амоксициллина клавуланат + кларитромицин (Mfx + Eto/Pto + Cs + PAC + Amx-Clv + Clr); при сохранении чувствительности и переносимости – этамбутол.
Другие виды лечения
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:
Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне:
Ингаляционная аэрозольтерапия:
- противотуберкулѐзными препаратами;
Показания:
- туберкулез гортани, трахеи и бронхов, для улучшения дренажной функции бронхов и улучшения кровотока в зоне поражения;
- для повышения информативности микробиологического обследования, в тех случаях, когда мокрота не отделяется, рекомендуется провоцировать ее отхождение при помощи раздражающих ингаляций 5% раствором натрия хлорида.
Хирургическое вмешательство: смотрите КП «Туберкулез органов дыхания».
Профилактические мероприятия [25]:
Мероприятия, проводимые среди детского населения:
- вакцинация и ревакцинация БЦЖ;
- санитарные меры по ограждению наиболее угрожаемых контингентов от инфекции и суперинфекции.
- диагностика туберкулеза в ранней стадии заболевания;
- адекватная химиотерапия с соблюдением НКЛ на всех этапах лечения;
- профилактические и противоэпидемические мероприятия очагах ТБ, МЛУ ТБ, ШЛУ ТБ.
Мероприятия, осуществляемые на амбулаторном этапе:
- санитарно-просветительная работа среди населения;
- правильная организация врачебного приема в ПМСП, не допускающая скопления пациентов;
- организация внеочередного обслуживания больных с кашлем и обеспечение их масками;
- лиц, кашляющих более двух недель, рассматривать как пациентов с подозрением на туберкулез и обследовать на туберкулез;
- обеспечить пребывание в кабинете не более одного пациента;
- вентиляция процедурных кабинетов, где проводится НКЛ, в соответствии с требованиями инфекционного контроля.
- зонирование отделения (красная, желтая, зеленая) и размещение пациентов по зонам в соответствии с инфекционным статусом;
- отделение зон шлюзами и правильное ихпользование;
- использование индивидуальных средств защиты (медицинский персонал-респираторы, больные-маски);
- размещение пациентов с подозрением на туберкулез в отдельные палаты или боксы до установления диагноза;
- своевременное и адекватное лечение с соблюдением НКЛ;
- использование вентиляционной системы в соответствии с требованиями инфекционного контроля.
Факторы, уменьшающие вероятность заражения:
- обучение пациентов правилам использования средств индивидуальной защиты и предметов личной гигиены;
- правильное использование пациентами средств индивидуальной защиты и предметов личной гигиены;
- соблюдение правил гигиены кашля пациентами.
- после эффективного завершения лечения с исходом «вылечен», «лечение завершено» больные наблюдаются в ПТО по месту жительства по II группе диспансерного учета;
- в период наблюдения по II группе диспансерного учета обследование 2 раза в год (ОАК, ОАМ, микроскопия мокроты, посев, рентгено-томография);
- дополнительные методы обследования по показаниям;
- сроки наблюдения больных с МОИ – 1 год, с БОИ – 2 года;
Индикаторы эффективности лечения:
- исчезновение клинических и лабораторных признаков туберкулезного воспаления;
- стойкое прекращение бактериовыделения, подтвержденное микроскопическим и бактериологическим исследованиями;
- регрессия рентгенологических проявлений туберкулеза (очаговых, инфильтративных, деструктивных);
- восстановление функциональных возможностей пораженного органа.
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Амикацин (Amikacin) |
Аминосалициловая кислота (Aminosalicylic acid) |
Амоксициллин (Amoxicillin) |
Канамицин (Kanamycin) |
Капреомицин (Capreomycin) |
Клавулановая кислота (Clavulanic acid) |
Кларитромицин (Clarithromycin) |
Моксифлоксацин (Moxifloxacin) |
Пиразинамид (Pyrazinamide) |
Протионамид (Prothionamide) |
Циклосерин (Cycloserine) |
Этамбутол (Ethambutol) |
Этионамид (Ethionamide) |
Госпитализация
Показания для экстренной госпитализации:
Информация
Источники и литература
-
Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
- 1) Приказ МЗСР РК от 19.08.2014 г. №19 «Инструкция по организации и осуществлению профилактических мероприятий по туберкулезу». 2) Руководство по менеджменту случаев туберкулеза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью в Республике Казахстан (методические рекомендации). – Астана. – 2014. – 175 с. 3) Руководство по лечению туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью, 2 издание. Партнеры во имя здоровья Бостон. США. – 2013. – 302 с. 4) Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis: Emergency Update 2008 Geneva, 2008. WHO/HTM/TB/2008.402 5) Guidelines for Programmatic Management of Drug – Resistant Tuberculosis. WHO Geneva 2011. 6) Multidrug and extensively drug - resistant TB M/XDR-TB: 2010 global report surveillance and response WHO/HTM/TB/2010.3. – 19 p. 7) Guidance for national tuberculosis programmes on the management of tuberculosis in children – 2nd ed. – Geneva, Switzerland. – WHO/HTM/TB/ 2014/24. –126 p 8) Фтизиатрия. Национальное руководство / под ред. Перельман М.И. - М., 2007. - 512 с. 9) Мишин В.Ю., Григорьев Ю.Г., Митрионин А.В., Завражнов С.П. Фтизиопульмонология.: Учебник. – Москва. – 2007 – 505 с. 10) Ракишева А.С., Цогт Г. Фтизиатрия: Учебник. – Алматы. – 2014г. – 420 с. 11) Аксенова В.А. Туберкулез у детей и подростков: учеб. пособие. - М., 2007. - 69 с. 12) Наубетьярова А.Н. Избранные лекции по фтизиатрии. Учебное пособие для фтизиатров. – Алматы. – 2011. – 180 с. 13) Янченко Е.Н., Греймер М.С. Туберкулез у детей и подростков//Руководство для врачей. Издание 2-е, исправленное и дополненное. – Санкт-Петербург. – 1999. – 336 с. 14) Внелегочный туберкулез. Руководство для врачей. Под редакцией профессора А.В.Васильева.– Санкт Петербург.–2000.– С.147–171. 15) Исмаилов Ш.Ш, Еримбетов К.Д, Зетов А.Ш. Хирургическое лечение туберкулеза легких (методические рекомендации). – Алматы. – 2009. – 18 с. 16) Ракишев Г.Б., Еримбетов К.Д.: "Хирургическое лечение туберкулеза легких", Алматы. – 2006. – 192 с. 17) Репин Ю.М. Современные принципы и результаты хирургического лечения больных туберкулезом легких//X съезд фтизиатров: Тез. докл.– Киев, 1986. – С.133 – 134. 18) Л.Д. Линденбратен, И.П.Королюк, "Медицинская радиология" Медицина.– 2000. – 672 с. 19) Залескис Р. Роль хирургических методов в лечении туберкулеза // Пробл. туберкулеза.– 2001.– № 9.– С. 3-5. 20) Гиллер Д.Б. Хирургическое лечение легочных кровотечений у больных туберкулезом и другими заболеваниями легких: автореф. канд. мед. наук:. – М., 1991.– 25с. 21) Ганущак М.М., Жайворонок В.Г., Равицкий Д.У., и др. Опыт лечения эмпиемы плевры // X Всесоюзный съезд фтизиатров, Киев.- 1986.– С. 249 – 250. 22) Ганущак М.М. Хирургический этап в лечении больных ограниченными формами туберкулеза легких // VIII Всесоюзный съезд фтизиатров. – М., 1973. – С. 116. 23) БогушЛ.К. Хирургия легочного туберкулеза в условиях антибактериальной терапии // Проблемы медицинской климатологии, курортологии и физиотерапии. – Киев, 1964. – С. 129 – 132. 24) Хоменко А.Г. Туберкулез органов дыхания. Москва "Медицина"-1988г. с 197-198 25) Садыков С.Ж., Аденов М.М., Исмаилов Ш.Ш. и др. Инфекционный контроль в борьбе с туберкулезом // Метод. рекомендации. - Алматы.- 2015.- 102 с. 26) Bilac,erog(lu S, Perim K, Bu"yu"ks,irin M, Celikten E. Int J Tuberc Lung Dis. 1999 Jan;3(1):47-54.Prednisolone: a beneficial and safe adjunct to antituberculosis treatment. A randomized controlled trial. 27) Guidance for national tuberculosis programmes on the management of tuberculosis in children – 2nd ed. – Geneva, Switzerland. – WHO/HTM/TB/ 2014/24. –126 p. 28) Guidance for national tuberculosis programmes on the management of tuberculosis in children. World Htalth Organization 2006.
Информация
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1. Еримбетов Кулахмет Дильдахметович – доктор медицинских наук РГКП «Национальный центр проблем туберкулеза» МЗСР, руководитель отделения хирургического лечения легочного туберкулеза с МЛУ.
2. Серикбаева Кагаз Султангалиевна – кандидат медицинских наук, РГКП «Национальный центр проблем туберкулеза» МЗСР, руководитель отделения для лечения детей и подростков с ТБ и МЛУ ТБ.
3. Кастыкпаева Лариса Владимировна – научный сотрудник РГКП «Национальный центр проблем туберкулеза» МЗСР, отделение для лечения детей и подростков с ТБ и МЛУ ТБ.
4. Ракишева Анара Садуевна – доктор медицинских наук, профессор РГКП «Казахский Национальный Медицинский Университет имени С.Д. Асфендиярова», заведующая кафедрой фтизиопульмонологии.
5. Гурцкая Гульнара Марсовна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей фармакологии АО «Медицинский университет Астаны», клинический фармаколог.
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензент:
Мырзабекова Г.Т. – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой педиатрии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования».
Условия пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Общетонизирующие и статические и динамические

Приложение 2
Задачи ЛФК:
Упражнение повторяют 4-8 раз в медленном и среднем темпе с полной амплитудой. Продолжительность занятия — 5-7 минут и повторяют его через каждый час. Полупостельный режим назначают в конце 1-й недели.
Продолжительность занятия увеличивают до 20 мин, но уменьшают повторение его до 3-4 раз в день. Общий режим назначают с 8-10-го дня.
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.