Туберкулез органов дыхания с широкой лекарственной устойчивостью у взрослых

• первичный туберкулезный комплекс;
• туберкулез внутригрудных лимфатических узлов;
• диссеминированный туберкулез легких;
• милиарный туберкулез легких;
• очаговый туберкулез легких;
• инфильтративный туберкулез легких;
• казеозная пневмония;
• туберкулома легких;
• кавернозный туберкулез легких;
• фиброзно-кавернозный туберкулез легких;
• цирротический туберкулез легких;
• туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема);
• туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей.

 
Осложнения ТБ:

• кровохарканье;
• легочное кровотечение;
• спонтанный пневмоторакс;
• экссудативный плеврит;
• эмпиема плевры
• амилоидоз
• ателектаз;
• туберкулез бронхов;
• легочно-сердечная и дыхательная недостаточность.

 
По фазам процесса:

• фаза инфильтрации;
• фаза распада;
• фаза обсеменения;
• фаза рассасывания;
• фаза уплотнения;
• фаза рубцевания;
• фаза кальцинации

 
Типы случаев регистрации:

• новый случай
• рецидив
• неудача лечения
• нарушение режима
• переведен
• другие (рецидив «МБТ- », неудача «МБТ -»)

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ**
 
Диагностические критерии
     
Жалобы:

• общая слабость;
• быстрая утомляемость;
• ночная потливость;
• потеря веса;
• снижение аппетита;
• повышение температуры тела (субфебрильная);
• кашель более 2-х недель (в начале сухой переходящий на продуктивный);
• прожилки и сгустки крови в мокроте;
• одышка;
• боли в грудной клетке.

 
Анамнез:

• наличие контакта с больным  М/ШЛУТБ (УД - B);
• нарушение режима в предыдущих эпизодах лечения;
• сведения о ранее перенесенном туберкулезе (УД - B);
• неудовлетворительные материально - бытовые условия;
• вредные условия производства;
• вредные привычки;
• сопутствующие патологии с высоким риском заболевания туберкулезом.

 
Физикальное обследование[2]:

• общий осмотр (кахексия, бледность кожных покровов, на стороне поражения легкого выявляются западения межреберных промежутков, западение над- и подключичных ямок, опущение плеча на стороне поражения);
• пальпация: изменение голосового дрожания;
• перкуссия (изменения перкуторного звука – укорочение, притупление, тупость, тимпанит над пораженными участками легкого);
• аускультация  (дыхание - бронхиальное, ослабленное, везикулярное, амфорическое  над пораженными участками легкого; хрипы – влажные, мелко-, средне и крупнопузырчатые, сухие, свистящие).

 
Лабораторные исследования [1,4]:

• общий анализ крови - норма или снижение показателей красной крови: анемия, лейкоцитоз, моноцитоз, лейкопения, ускорение СОЭ;
• бактериоскопия мокроты на КУБ: в мокроте обнаруживаются КУБ (1+, 2+,3+);
• выделение ДНК из биологического материала определяет наличие фрагментов ДНК МБТ и устойчивость к рифампицину, аминогликозидам и/ или фторхинолонам;
• бактериологическое исследование мокроты, смывов из бронхов на микобактерию туберкулеза (выделение чистой культуры) – обнаруживаются рост единичных или колоний МБТ;

 
Инструментальные исследования:

• исследование функции внешнего дыхания – возможно снижение вентиляционной способности легких;
• патоморфологическое исследование биопсийного материала- гранулематозные изменения с центральным очагом некроза, окруженный грануляционным слоем состоящий из эпителиоидных клеток, лимфоцитов, рыхлой соединительной тканью, многоядерные клетки по типу Пирогова-Ланхганса.
• рентгенография обзорная органов грудной клетки  - см. таблицу 1
• ФБС – инфильтративные изменения слизистой бронха или трахеи.

 
Таблица – 1. Характерные рентгенологические признаки туберкулеза органов дыхания.

 
Консультации узких специалистов: по показаниям
 
Диагностический алгоритм[1]:

• после завершения лечения наблюдаются в ПМСП по месту жительства по 2 группе ДУ;
• срок наблюдения больных - 2 года;
• обследование 2 раза в год (ОАК, ОАМ, микроскопия мокроты, посев, рентгено-томография);
• дополнительные методы обследования по показаниям;
• после снятия с учета по 2 ГДУ наблюдение у ВОП или терапевта в поликлинике по месту прикрепления в группе риска с обязательным прохождением ФГ-обследования 1 раз в год.

• исчезновение клинических и лабораторных признаков туберкулезного воспаления;
• стойкое прекращение бактериовыделения, подтвержденное микроскопическим и бактериологическим исследованиями;
• регрессия рентгенологических проявлений туберкулеза (очаговых, инфильтративных, деструктивных);
• восстановление функциональных возможностей и трудоспособности.

• туберкулез гортани, трахеи и бронхов, для улучшения дренажной функции бронхов и улучшения кровотока в зоне поражения;
• при катарально-гнойном и гнойном эндобронхитах с наличием вязкой, густой мокроты;
• для повышения информативности микробиологического обследования, в тех случаях, когда мокрота не отделяется, рекомендуется провоцировать ее отхождение при помощи раздражающих ингаляций;
• с целью улучшения отделения контрастного вещества после бронхографии, ликвидации обтурационного ателектаза.

• при бронхоспастическом компоненте - УВЧ с чередованием электрофореза кальция хлорида на грудную клетку, при сухом - электрофорез калия йодида, электрофорез спазмолитиков - папаверин, магния сульфат, эуфиллин;
• при сухом плеврите с патогенетической целью фонофорез с лидазой на грудную клетку.

• туберкулёз трахеи или крупных бронхов, при наличии лимфобронхиальных свищей (для удаления грануляций и бронхолитов);
• ателектаз или гиповентиляция лёгкого в послеоперационном периоде;
• санация трахеобронхиального дерева после лёгочного кровотечения;
• санация трахеобронхиального дерева при сопутствующих неспецифических эндобронхитах;
• введение в бронхиальное дерево противотуберкулёзных или иных препаратов;
• несостоятельность культи бронха после операции (для удаления лигатур или танталовых скобок и введения медикаментов);
• эндоскопическая клапанная бронхоблокация [16].

• при снижении эффективности стандартных схем терапии туберкулеза;
• при локализации деструктивных изменений в нижних отделах легкого;
• при рецидивирующих кровохарканьях и легочных кровотечениях;
• после различной резекционных операции на органах грудной клетки с целью профилактики формирования остаточной полости.
• после клапанной бронхоблокации [16].

• отсутствие клинического или бактериологического ответа на химиотерапию после 1-6 месяцев лечения  ШЛУТБ
• формирование полостных изменений (ригидные, толстостенные каверны размерами более 3-5 см в диаметре, туберкуломы с распадом или без него) при чувствительных форм ТБ, М/ШЛУ ТБ;
• при наличии широкого спектра лекарственной устойчивости, когда в схеме лечения отсутствует должное количество эффективных препаратов с сохраненной чувствительностью;
• наличие осложнений легочного туберкулезного процесса (кровохарканье, кровотечение, бронхоплевральный свищ, эмпиема плевры, спонтанный пневмоторакс);

• профузное лёгочное кровотечение;
• напряжённый пневмоторакс.
• эмпиема плевры (с бронхиальным свищем или без него, пострезекционные)

• неуклонное прогрессирование ТБ, несмотря на адекватную противотуберкулёзную химиотерапию;
• повторное кровохарканье, которое не может быть остановлено другими методами лечения.

• все клинические формы туберкулеза и осложнения после операции по поводу туберкулеза в период интенсивной фазы.

• тотальное деструктивное поражение обоих легких;
• нарушение функции легких: FEV-1 (объем форсированного выдоха за 1 секунд) менее 1,5 литра (при лобэктомии) и 2 литра (при пневмонэктомии);
• лёгочно – сердечная недостаточность III-IV степени;
• ИМТ до 40-50% от нормального веса;
• тяжелые формы сопутствующих заболеваний (декомпенсированный сахарный диабет, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, печеночная/почечная недостаточность, врожденные и приобретенные пороки сердца с декомпенсации, алкоголизм и др);
• активный ТБ бронхов;
• острые и хронические заболевания печени и почек с функциональной недостаточностью.

• выявленные впервые или являющиеся исходами инфильтративного туберкулеза:
• туберкулома крупных размеров (более 2 см в диаметре) независимо от наличия распада и бацилловыделения; туберкуломы малых размеров (менее 2 см в диаметре) с наличием распада и бацилловыделением).

• изолированные, тонкостенные каверны в одном или двух сегментах одного легкого, с бактериовыделением или без него, при отсутствии рентгенологической динамики обратного развития.

• формирование туберкуломы или каверны на месте легочного компонента, ателектаза сегмента или доли, туморозного бронхоаденита.

• нарушение бронхиальной проходимости
• наличие крупных паратрахеальных, трахеобронхиальных лимфоузлов;
• бронхонодулярный свищ, не поддающийся местной и общей химиотерапии)

•  одиночная каверна или несколько каверн (поликаверноз) с толстой фиброзной стенкой (капсулой), занимающие пределы одной – двух долей с возможными плотными очагами вокруг, с бацилловыделением или без него;
•  одиночная крупная каверна с толстой фиброзной стенкой (капсулой) или поликаверноз одного легкого, с очагами бронхогенного обсеменения в пределах этого легкого, независимо от бацилловыделения.

• при наличии деструкции;
• с рецидивирующим кровохарканьем, бактериовыделением.

• резекция сегмента легкого (МКБ 9-32.30);
• лобэктомия легкого (МКБ 9-32.40).

• внутриплевральное кровотечение;
• бронхиальные свищи;
• остаточная плевральная полость;
• нагноение послеоперационной раны.

• резекция сегмента легкого (МКБ 9-32.30);
• лобэктомия легкого (МКБ 9-32.40).

• внутриплевральное кровотечение;
• бронхиальные свищи;
• остаточная плевральная полость;
• нагноение послеоперационной раны.

• резекция сегмента легкого (МКБ 9-32.30).

• внутриплевральное кровотечение;
• бронхиальные свищи;
• остаточная плевральная полость;
• нагноение послеоперационной раны.

• лимфонодулэктомия (нет в МКБ 9)

• резекция сегмента легкого (МКБ 9-32.30);
• лобэктомия легкого (МКБ 9-32.40);
• полная пневмонэктомия (МКБ 9-32.50);
• торакопластика (МКБ 9- 33.34);
• торакопластика (МКБ 9- 33.34) с применением силиконового импланта молочной железы.

• внутриплевральное кровотечение;
• бронхиальные свищи;
• остаточная плевральная полость;
• нагноение послеоперационной раны;
• легочно-сердечная недостаточность.

• резекция сегмента легкого (МКБ 9-32.30);
• лобэктомия легкого (МКБ 9-32.40);
• полная пневмонэктомия (МКБ 9-32.50).

• внутриплевральное кровотечение;
• бронхиальные свищи;
• остаточная плевральная полость;
• нагноение послеоперационной раны.

• резекция сегмента легкого (МКБ 9-32.30);
• лобэктомия легкого (МКБ 9-32.40);
• полная пневмонэктомия (МКБ 9-32.50);
• турникетная перевязка долевого бронха, сосуда с паренхимой легкого (МКБ 9- 33.00);
• трансстернальная окклюзия главного бронха с перевязкой легочной артерии (МКБ 9- 33.00);

• внутриплевральное кровотечение;
• бронхиальные свищи;
• остаточная плевральная полость;
• нагноение послеоперационной раны.

• плевральные пункции (МКБ 9-34.91);
• дренирование плевральной полости (МКБ 9- 34.04);
• торакоскопическая плевральная биопсия (МКБ 9- 34.20).
• диагностическая торакотомия (МКБ 9- 34.02).

• внутриплевральное кровотечение;
• ятрогенный спонтанный пневмоторакс;
• нагноение послеоперационной раны.

• плеврэктомия (МКБ 9- 34.59);
• декортикация легкого (МКБ 9- 34.51).

• внутриплевральное кровотечение;
• бронхиальные свищи;
• остаточная плевральная полость;
• нагноение послеоперационной раны.

• дренирование плевральной полости (МКБ 9 - 34.04).

• внутриплевральное кровотечение;
• нагноение послеоперационной раны.

• другие виды иссечения плевры (МКБ 9-34.59)

• дренирование плевральной полости (МКБ 9 - 34.04);
• торакостомия (МКБ 9 - 32.36) - при наличии большого диаметра бронхиального свища, в случаях, когда дренирование трубкой неадекватна;

• декортикация (МКБ 9 - 34.51);
• плеврэктомия (МКБ 9-34.59) с резекцией легкого;
• плевропневмонэктомия (МКБ 9- 32.50).

• плеврэктомия (МКБ 9-34.59) в сочетании торакопластикой (МКБ 9-33.34);
• плеврэктомия (МКБ 9-34.59) в сочетании с резекцией сегмента легкого (МКБ 9-32.30);
• торакопластика (МКБ 9-33.34) с ушиванием и пластикой бронхиального свища.

• внутриплевральное кровотечение;
• бронхиальные свищи;
• остаточная плевральная полость;
• нагноение послеоперационной раны.

• после завершения лечения наблюдаются в ПМСП по месту жительства по 2 группе ДУ;
• срок наблюдения больных – 2 года;
• обследование 2 раза в год (ОАК, ОАМ, микроскопия мокроты, посев, рентгено-томография);
• дополнительные методы обследования по показаниям;
• после снятия с учета по 2 ГДУ наблюдение у ВОП или терапевта в поликлинике по месту прикрепления в группе риска с обязательным прохождением ФГ-обследования 1 раз в год.

• исчезновение клинических и лабораторных признаков туберкулезного воспаления;
• стойкое прекращение бактериовыделения, подтвержденное микроскопическим и бактериологическим исследованиями;
• регрессия рентгенологических проявлений туберкулеза (очаговых, инфильтративных, деструктивных);
• восстановление функциональных возможностей и трудоспособности.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:

• ТБ органов дыхания с бактериовыделением;
• побочные реакции на противотуберкулезное лечение (аллергические, токсические, токсико-аллергические реакции);
• состояния при легочном туберкулезе, требующие круглосуточного врачебного наблюдения, обусловленные осложнением и/или нарушением функции органов и систем, а также хирургическим лечением.
• дифференциально - диагностические случаи, требующие инвазивных вмешательств: открытая биопсия, торакоскопия, ригидная бронхоскопия, пункция перикарда и другие;
• необходимость принудительного лечения больных туберкулезом в соответствии с Кодексом РК;
• больные без бактериовыделения, не имеющие постоянного места жительства.

 
 Показания для экстренной госпитализации:

• кровохарканье;
• легочное кровотечение;
• спонтанный пневмоторакс;
• эмпиема плевры;
• экссудативный плеврит;
• легочно-сердечная недостаточность 3-4 степени.
• побочные реакции тяжелой степени на противотуберкулезное лечение (аллергические, токсические, токсико-аллергические реакции);

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.