Туберкулез органов дыхания с широкой лекарственной устойчивостью у взрослых

Клиническая классификация [3]:

Туберкулез органов дыхания:
·               первичный туберкулезный комплекс;
·               туберкулез внутригрудных лимфатических узлов;
·               диссеминированный туберкулез легких;
·               милиарный туберкулез легких;
·               очаговый туберкулез легких;
·               инфильтративный туберкулез легких;
·               казеозная пневмония;
·               туберкулома легких;
·               кавернозный туберкулез легких;
·               фиброзно-кавернозный туберкулез легких;
·               цирротический туберкулез легких;
·               туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема);
·               туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей.

Осложнения ТБ:
·               кровохарканье;
·               легочное кровотечение;
·               спонтанный пневмоторакс;
·               экссудативный плеврит;
·               эмпиема плевры
·               амилоидоз
·               ателектаз;
·               туберкулез бронхов;
·               легочно-сердечная и дыхательная недостаточность.

По фазам процесса:
·               фаза инфильтрации;
·               фаза распада;
·               фаза обсеменения;
·               фаза рассасывания;
·               фаза уплотнения;
·               фаза рубцевания;
·               фаза кальцинации
 
Типы случаев регистрации:
·               новый случай
·               рецидив
·               неудача лечения
·               нарушение режима
·               переведен
·               другие (рецидив «МБТ-», неудача «МБТ -»)

Таблица 13. Противопоказания для назначения препаратов Группы 5

Таблица 14. Токсические реакции при одновременном применении лекарственных препаратов

Таблица 16. Взаимодействие с другими лекарственными средствами

С патогенетической целью применяется:
·               декстроза 5%-400,0 внутривенно, через день в течении 10 дней + инсулин человеческий 6-8 ед (УД – С) [44];
·               физиологический раствор 400,0/800,0 внутривенно, в течении 10 дней;
·               декстран раствор 200,0/400,0 внутривенно, в течение 3 дней (УД – В)[45];
·               гидроксиэтилкрахмал 10% 500,0 внутривенно, в течение 3 (УД – В)[46].
 
Для нивелирования  гепатотоксического действия ПТП:
·               аргинина глутамат, таблетки по 0,75мг, 1 г; концентрат для приготовления инфузионного раствора 40% внутрь в течении 10 дней и более (УД - A) [20];
·               урсодезоксихолевая кислота, капсулы 250 мг, внутрь в течении 10 дней (УД - А) [23];
·               адеметионин таблетки 400 мг, внутрь в течении 10 дней и более, порошок лиофилизированный для приготовления инъекционного раствора 400 мг, внутривенно в течении 10 дней и более (УД - А) [21];
·               гепадиф, капсулы внутрь в течении 10 дней; порошок для приготовления раствора для инъекций в течении 10 дней;
·               эссенциале, капсулы по 300 мг; раствор для внутривенной инъекции 250 мг/5мл. (УД - GPP) [22].
 
С противовоспалительной целью применяются:
·               диклофенак натрия, таблетки, покрытые оболочкойь 25 мг, 50 мг, 75 мг, 100 мг, 150 мг; раствор для инъекций 75 мг/3 мл, 75/2 мл внутримышечно,  в течении 7 дней (УД-С) [33];
·               парацетамол, таблетки, покрытые оболочкой 200мг, 500 мг по 1 таблетке 1 раз при повышении температуры тела выше 38,0 градусов (УД-С) [35];
·               дексаметазон, таблетки 0,5 мг, 1,5 мг; раствор для инъекций 0,4% (УД-А) [36];
·               преднизолон, раствор для инъекций 30 мг/мл; таблетка 5 мг(УД-А) соответственно 2-4 мг/кг/сут. После достижения эффекта дозу постепенно снижают[37].
 
С целью обезболивания применяются:
·               тримеперидин, раствор для инъекций в ампулах 1 %, 2%  внутримышечно, при болевом синдроме (УД В) [64];
·               буторфанол, раствор для инъекций 2 мг/мл.;
·               дротаверин 2% 2.0 раствор для инъекций, таблетка 40, 80мг (УД С)[65];
·               ибупрофен, таблетки, покрытые оболочкой, таблетки шипучие 200 мг, 400 мг суспензия для перорального применения 100 мг/5 мл (УД С)[67];
·               кетопрофен, раствор для инъекций 100 мг/мл, 100 мг/2 мл; раствор для внутримышечных инъекций 50 мг/мл; капсулы 50 мг; таблетки, покрытые оболочкой оболочкой 150 мг, крем 100 мг, 150мг; крем 5%, гель 2,5% (УД А)[69];
 
Для нивелирования токсико-аллергической реакций применяются:
·               кетотифен, таблетки 1мг, перорально, по 1 таблетке 2-3 раза в день (УД-А) [38];
·               хлоропирамин, таблетки 25 мг. раствор для инъекции 20 мг/мл перорально, внутримышечно в течении 10 дней.
 
Для профилактики и остановки легочного кровотечения:
·               этамзилат, раствор для инъекций 250мг/2 мл, 12,5% внутримышечно, в течении 10 дней (УД С)[70];
·               аминокапроновая кислота раствор для инфузий 5% 100 мл, внутривенно в течении 10 дней или до наступления эффекта (УД С)[71];
 
Лекарственные средства для нивелирования побочного действия ПТП на желудочно-кишечный тракт:
·               омепразол капсулы 10 мг, 20 мг; капсулы кишечнорастворимые 20 мг; порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций 40 мг перорально, внутривенно в течении 10 дней;
·               фамотидин, таблетки, покрытые пленочной оболочкой 10мг, 20мг, 40 мг; порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций 20 мг, перорально, внутривенно в течении 10 дней (УД - B) [24].
·               панкреатин капсула минимикросферы 300 мг, 150 мг, таблетка, кишечно растворим оболочке 10000 ЕД, таб. 25 ЕД перорально, в течении 10 дней.
 
При тошноте и рвоте применяются:
·               домперидон, таблетки, 10 мг; таблетки для рассасывания 10 мг; сироп; капли для приема внутрь; суспензия 1 мг/мл(УД - С) [25];
·               метоклопрамид, таблетки, 10 мг; раствор для инъекций в ампулах 0,5% 10 мг/мл; раствор для внутримышечного и внутривенного применения 5мг/мл внутримышечно, перорально в течении 10 дней (УД - В) [26];
 
 
Для улучшения отхождения мокроты применяются (УД - С):
·               амброксол, таблетки, 30 мг; сироп во флаконе 15 мг/5 мл, 30 мг/мл; эликсир во флаконах;
·               карбоцистеин капсулы; сироп во флаконе для взрослых; капсула в блистере 375 мг.
Ферментные:
·               лидаза 320УЕ порошок (УД С)[52].

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:
Перечень основных лекарственных средств с указанием формы выпуска (имеющих 100% вероятность применения);
·               амикацин 500 мг, порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения;
·               аминосалициловая кислота, гранулы, покрытые кишечнорастворимой оболочкой;
·               амоксициллин – клавулановая кислота, 625 мг, таблетки, покрытые пленочной оболочкой;
·               глютаминовая кислота, таблетки покрытые оболочкой 250мг;
·               прочие минеральные вещества, таблетки, растворы во флаконах по 250; 500 мл.
·               канамицин 500 мг, порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения;
·               капреомицин 1 г., порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения;
·               моксифлоксацин 400 мг, таблетки, покрытые пленочной оболочкой;
·               пиразинамид 500мг, таблетки;
·               пиридоксин таблетка 10 мг, 20 мг; раствор для инъекций 1%, 5% в ампуле 1 мл; УД – А [6].
·               протионамид 250 мг, таблетки, покрытые пленочной оболочкой;
·               циклосерин 250 мг, капсулы;
·               этамбутол 400 мг, таблетки;
·               этионамид 250 мг, таблетки, покрытые пленочной оболочкой;
·               бедаквилин (Bdq) 100 мг таблетки;
·               деламанид (Dlm) 50 мг таблетки;   
·               линезолид (Lzd) 600 мг таблетки;
·               клофазимин (Cfz) 50 мг или100 мг таблетки;
 
Перечень дополнительных лекарственных средств с указанием формы выпуска (менее 100% вероятности применения).
Дезинтоксикационная терапия:
·               декстроза 5%-400,0 внутривенно, через день в течении 10 дней + инсулин человеческий 6-8 ед (УД – С)[44];
·               физиологический раствор 400,0/800,0;
·               декстран раствор 200,0/400,0 (УД – В)[45];
·               гидроксиэтилкрахмал 10% 500,0 (УД – В)[46];
 
Лекарственные средства для нивелирования  гепатотоксического действия ПТП:
·               аргинина глутамат, таблетки по 0,75мг, 1 г; концентрат для приготовления инфузионного раствора 40% (УД - A) [20];
·               урсодезоксихолевая кислота, капсулы 250 мг (УД - А) [23];
·               адеметионин таблетки 400 мг, порошок лиофилизированный для приготовления инъекционного раствора 400 мг (УД - А) [21];
·               гепадиф, капсулы; порошок для приготовления раствора для инъекций;
·               эссенциале, капсулы по 300 мг; раствор для внутривенной инъекции 250 мг/5мл. внутривенно 1 раз в день с ауткровью (УД - GPP) [22].
 
Для нивелирования побочного действия ПТП на желудочно-кишечный тракт применяются:
·               омепразол, капсулы 10 мг, 20 мг; капсулы кишечнорастворимые 20 мг; перорально, по 1 капсулы 2 раза в сутки  в течении 10 дней; порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций 40 мг внутривенно в течении 10 дней (УД А)[47];
·               рабепразол, таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой 10, 20 мг; капсулы кишечнорастворимые, перорально, по 1 таблетке 2 раза в день;
·               ранитидин таблетки 150 мг, 300 мг; раствор для инъекций в ампулах 25мг/мл; раствор для внутривенного и внутримышечного введения в ампулах;
·               фамотидин, таблетки, покрытые пленочной оболочкой 10мг, 20мг, 40 мг; порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций 20 мг (УД - B) [24];
·               висмута трикалия дицитрат, таблетки, покрытые оболочкой 120 мг (УД – С) [48].
 
При тошнотах и рвотах применяются:
·               домперидон, таблетки, 10 мг; таблетки для рассасывания 10 мг; сироп; капли для приема внутрь; суспензия 1 мг/мл(УД - С) [25];
·               метоклопрамид, таблетки, 10 мг; раствор для инъекций в ампулах 0,5% 10 мг/мл; раствор для внутримышечного и внутривенного применения 5мг/мл  (УД - В) [26];
·               ондансетрон, раствор 4мл. внутримышечного и внутривенного (УД В)[49]
 
С целью купирования побочного  действия на ЦНС:
·               тофизопам, таблетки по 50 мг;
·               глиатилин 4.0 внутривенно, внутримышечно, 400мг. капсула внутрь (УД С)[50];
·               кофейн-бензоат натрия 2.0 (УД С) [51];
·               хлорпротиксен, таблетки 15, 50 мг, покрытые пленочной оболочкой.
 
Муколитические лекарственные средства:
·               амброксол, таблетки, 30 мг; сироп во флаконе 15 мг/5 мл, 30 мг/мл; эликсир во флаконах;
·               карбоцистеин капсулы; сироп детский во флаконе; сироп для взрослых во флаконе пластиковом; капсула в блистере 375 мг.
 
Ферментные:
·               панкреатин капсула минимикросферы 300 мг, 150 мг, таблетка, кишечно растворим оболочке 10000 ЕД, таб. 25 ЕД.
·               лидаза 320УЕ  порошок (УД С)[52].

14.2.2                      Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
Перечень основных лекарственных средств с указанием формы выпуска (имеющих 100% вероятность применения)
·               амикацин 500 мг, порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения;
·               аминосалициловая кислота, гранулы, покрытые кишечнорастворимой оболочкой;
·               амоксициллин – клавулановая кислота, 625 мг, таблетки, покрытые пленочной оболочкой;
·               глютаминовая кислота, таблетки покрытые оболочкой 250мг;
·               прочие минеральные вещества, таблетки, растворы во флаконах по 250; 500 мл.;
·               канамицин 500 мг, порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения;
·               капреомицин 1 г., порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения;
·               моксифлоксацин 400 мг, таблетки, покрытые пленочной оболочкой;
·               пиразинамид 500мг, таблетки;
·               пиридоксин таблетка 10 мг, 20 мг; раствор для инъекций 1%, 5% в ампуле 1 мл; УД – А [6].
·               протионамид 250 мг, таблетки, покрытые пленочной оболочкой;
·               циклосерин 250 мг, капсулы;
·               этамбутол 400 мг, таблетки;
·               этионамид 250 мг, таблетки, покрытые пленочной оболочкой;
 
перечень дополнительных лекарственных средств с указанием формы выпуска (менее 100% вероятности применения).
 
Дезинтоксикационная терапия:
·               декстроза 5%-400,0 внутривенно, через день в течении 10 дней + инсулин человеческий 6-8 ед (УД – С)[44];
·               физиологический раствор 400,0/800,0 внутривенно, в течении 10 дней;
·               декстран раствор 200,0/400,0 внутривенно, в течение 3 дней (УД – В)[45];
·               гидроксиэтилкрахмал 10% 500,0 внутривенно, в течение 3 (УД – В)[46];
 
Антибактериальные средства
·               дорипенем, порошок для приготовления инфузионного раствора 500 мг (УД С)[55];
·               меропенем, порошок для приготовления инфузионного раствора 1000 мг (УД С)[56];
·               ампициллин, порошок для приготовления иньекционный 1000мг, таблетка 250 мг;
·               линкомицин, раствор для инъекций      30% 2мл;
·               метронидозол раствор 0.5% 100 (УД В)[59];
·               цефазолин, порошок для приготовления инъекционного раствора 1000 мг;
·               цефтазидим, порошок для инъекций во флаконе 1000мг;
·               цефтриаксон, порошок для инъекций во флаконе 1000мг (УД С)[58];
·               цефепим порошок для инъекций во флаконе 1000мг (УД С)[60];
·               цефатаксим, порошок для инъекций во флаконе 1000мг;
·               цефуроксим, таблетка 250мг;
·               цефаперазон, порошок для приготовления инъекционного раствора 1000мг;
·               цефаперазон + сульбактама порошок для приготовления инъекционного раствора 1000 мг;
·               амоксициллин + сульбактам порошок для приготовления инъекционного раствора 1000 мг;
·               тикарциллин + клавулановая кислота, порошок для инъекционного раствора 3,2 г;
·               доксициклин, капсула 100 мг;
·               азитромицин 250, 500мг (УД С)[62];
·               гентамицин раствор для инъекций 4% 2 мл;
·               эритромицин, 100,200, 250 мг, таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой;
·               спирамицин, таблетки по 1,5 млн, 3 млн МЕ, порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инфузий 3 млн МЕ.
 
Противогрибковые лекарственные средства.
·               микафунгин, леофилизат для раствора для инфузии 50, 100мг (УД В)[62];
·               флуконазол, капсулы 50 мг, 100 мг, 150 мг, таблетки, покрытые оболочкой 50 мг, 100 мг, 150 мг, 200 мг, раствор для инфузий 200 мг/100 мл, раствор для внутривенного введения 2 мг/мл (УД С)[63];
·               вориконазол, таблетки по 50, 200 мг. покрытые пленочной оболочкой;
 
 
Нестероидные противовоспалительные препараты:
·               ацетилсалициловая кислота таблетки, таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 100 мг, 250 мг, 325 мг, 500 мг (УД-А) [32];
·               диклофенак натрия, таблетки, покрытые оболочкойь 25 мг, 50 мг, 75 мг, 100 мг, 150 мг; раствор для инъекций 75 мг/3 мл, 75/2 мл (УД-С) [33];
·               ибупрофен, таблетки, покрытые оболочкой, таблетки шипучие 200 мг, 400 мг суспензия для перорального применения 100 мг/5 мл (УД-С) [34];
·               парацетамол, таблетки, покрытые оболочкой 200мг, 500 мг (УД-С) [35];
 
Стероидные противовоспалительные препараты:
·               дексаметазон, таблетки 0,5 мг, 1,5 мг; раствор для инъекций 0,4% (УД-А) [36];
·               преднизолон, раствор для инъекций 30 мг/мл; таблетка 5 мг(УД-А) [37];
 
Наркотические анальгетики:                                                  
·               морфин, раствор для инъекций в ампулах 1 %;
·               тримеперидин, раствор для инъекций в ампулах 1 %, 2% (УД В) [64];
 
Ненаркотические анальгетики:
·               буторфанол, раствор для инъекций 2 мг/мл.
дротаверин 2% 2.0 раствор для инъекций, таблетка 40, 80мг (УД С)[65].
·               ибупрофен, таблетки, покрытые оболочкой, таблетки шипучие 200 мг, 400 мг суспензия для перорального применения 100 мг/5 мл (УД С)[67];
·               кетопрофен, раствор для инъекций 100 мг/мл, 100 мг/2 мл; раствор для внутримышечных инъекций 50 мг/мл; капсулы 50 мг; таблетки, покрытые оболочкой оболочкой 150 мг, крем 100 мг, 150мг; крем 5%, гель 2,5% (УД А)[69];
 
Антигистаминные препараты:
·               кетотифен, таблетки 1мг (УД-А) [38];
·               хлоропирамин, таблетки 25 мг. раствор для инъекции 20 мг/мл.
·               хифенадин, таблетки 25, 50 мг.
 
Гемостатические средства:
·               этамзилат, раствор для инъекций 250мг/2 мл, 12,5%; таблетки 250 мг (УД С)[70];
·               аминокапроновая кислота раствор для инфузий 5% 100 мл (УД С)[71];
·               менадиона натрия бисульфит, 1% раствор для инъекции;
·               кальция хлорид, 1% раствор для инфузий во флаконе 100,0 мл.
 
Лекарственные средства, влияющие на коагуляцию:
·               гепарин, раствор для инъекций 25 000 МЕ/5 мл, 5000 МЕ/мл, 5000ЕД/мл; гель для наружного применения 1000 ЕД/г; гель спрей-форте для наружного применения 60 000 МЕ/25 г (УД-А) [40];
·               апротинин, порошок лиофилизированный для приготовления раствора для внутривенных инъекций по 15 ЕД, раствор для инфузий 10000 КИЕ/мл, порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций 10000 АТрЕ (УД-С) [41]
·               варфарин, таблетки, 2,5 мг, 3 мг, 5 мг;
·               надропарин, раствор для инъекций в предварительно наполненных шприцах 2850 МЕ анти-Ха/0;3 мл; 3800 МЕ анти-Ха/ 0,4 мл; 5700 МЕ анти-Ха/ 0,6 мл; 7600 МЕ анти-Ха/0,8 мл, 9 500 МЕ анти-Ха/1 мл в шприце; раствор для подкожного введения 11 400 МЕ анти-Ха/ 0,6 мл или 15200 МЕ анти-Ха/0,8 мл в шприце; раствор для инъекций;
 
Лекарственные средства для нивелирования  гепатотоксического действия ПТП:
·               аргинин, таблетки по 0,75мг, 1 г; концентрат для приготовления инфузионного раствора 40% (УД - A) [20];
·               урсодезоксихолевая кислота, капсулы 250 мг (УД - А) [23];
·               адеметионин таблетки 400 мг, порошок лиофилизированный для приготовления инъекционного раствора 400 мг (УД - А) [21];
·               эссенциале, капсулы по 300 мг; раствор для внутривенной инъекции 250 мг/5мл. (УД - GPP) [22];
 
Лекарственные средства для нивелирования побочного действия ПТП на желудочно-кишечный тракт (гастропротекторы):
·                   омепразол капсулы 10 мг, 20 мг; капсулы кишечнорастворимые 20 мг; порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций 40 мг;
·                   рабепразол таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой 10, 20 мг; капсулы кишечнорастворимые;
·                   ранитидин таблетки 150 мг, 300 мг; раствор для инъекций в ампулах 25мг/мл; раствор для внутривенного и внутримышечного введения в ампулах;
·                 фамотидин, таблетки, покрытые пленочной оболочкой 10мг, 20мг, 40 мг; порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций 20 мг (УД - B) [24].
 
Противорвотные лекарственные средства:
·               домперидон, таблетки, 10 мг; таблетки для рассасывания 10 мг; сироп; капли для приема внутрь; суспензия 1 мг/мл(УД - С) [25]; (С осторожностью применять у пациентов в схеме лечения которых имеется Бедаквилин или Деламанидв виду возможного удлинения интервала Qt).
·               метоклопрамид, таблетки, 10 мг; раствор для инъекций в ампулах 0,5% 10 мг/мл; раствор для внутримышечного и внутривенного применения 5мг/мл  (УД - В) [26];
·               ондансетрон, раствор 4мл. внутримышечного и внутривенного (УД В)[49]. (С осторожностью применять у пациентов в схеме лечения которых имеется Бедаквилин или Деламанидв виду возможного удлинения интервала Qt).
 
Средства нормализирующие микрофлору кишечника:
·               сахаромицеты буларди капсула 250мг (УД С)[72];
 
Витамины (УД - С):
·               никотиновая кислота, раствор для инъекций 1% (УД – В) [27];
·               фолиевая кислота, таблетки, 1 мг, 5 мг (УД-С) [28];
·               цианокобаламин, раствор для инъекций 500 мкг/мл (УД-С) [29];;
·               тиамин, раствор для инъекций 5% 1мл (УД-В) [30];
·               аскорбиновая кислота, 5% раствор для инъекции 2 мл (УД-С) [31];
·               токоферол по 1 капсуле 3 раз в день (УД А)[54];
 
Гемостатические средства:
·               этамзилат раствор для инъекций 250мг/2 мл, 12,5%; таблетки 250 мг (УД С)[73];
·               аминокапроновая кислота раствор для инфузий 5% 100 мл (УД С)[74];
·               менадиона натрия бисульфит, 1% раствор для инъекции;
·               кальция хлорид, 1% раствор для инфузий во флаконе 100,0 мл.
 
Муколитические лекарственные средства (УД - С):
·               амброксол, таблетки, 30 мг; сироп во флаконе 15 мг/5 мл, 30 мг/мл; эликсир во флаконах;
·               карбоцистеин капсулы; сироп во флаконе для взрослых; капсула в блистере 375 мг.
Ферментные:
·               панкреатин капсула минимикросферы 300 мг, 150 мг, таблетка, кишечно растворим оболочке 10000 ЕД, таб. 25 ЕД.
·               лидаза 320УЕ  порошок (УД С)[52].

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:
при кровотечении:
·                   обеспечить  больному полный физический покой;
·                   усадить или уложить пациента   с наклоном в пораженную сторону для того, чтобы избежать попадания крови в здоровое легкое;
·                   успокоить пациента и запретить   двигаться и разговаривать;
·                   на пораженную половину грудной клетки положите пузырь со льдом (снимать пузырь со льдом на 2-3 минуты, чтобы не допустить переохлаждения);
·                   если пациент способен проглотить лекарство, дать пациенту   противокашлевые средства, если легочное кровотечение сопровождается кашлем;
·               сделать в/венно аминокапроновую кислоту 5% 100 мл, этамзилат 250 мг/2 мл в/м;
·                   при тяжелом состоянии или одышке сделать внутримышечную инъекцию сульфокамфокаина (2 мл);
при дыхательной недостаточности:
·               ингаляция увлажненным кислородом .
 
при гипертермии:
·               анальгин 50% - 2,0 + димедрол 1% - 1,0 в/м.
 
Другие виды лечения:
Ингаляционная аэрозольтерапия (с противотуберкулёзными/и иными препаратами):
Показания:
·               туберкулез гортани, трахеи и бронхов, для улучшения дренажной функции бронхов и улучшения кровотока в зоне поражения;
·               при катарально-гнойном и гнойном эндобронхитах с наличием вязкой, густой мокроты;
·               для повышения информативности микробиологического обследования, в тех случаях, когда мокрота не отделяется, рекомендуется провоцировать ее отхождение при помощи раздражающих ингаляций;
·               с целью улучшения отделения контрастного вещества после бронхографии, ликвидации обтурационного ателектаза.
 
Лечебная ФБС:
Показания к лечебной фибробронхоскопии:
·               туберкулёз трахеи или крупных бронхов, при наличии лимфобронхиальных свищей (для удаления грануляций и бронхолитов);
·               ателектаз или гиповентиляция лёгкого в послеоперационном периоде;
·               санация трахеобронхиального дерева после лёгочного кровотечения;
·               санация трахеобронхиального дерева при сопутствующих неспецифических эндобронхитах;
·               введение в бронхиальное дерево противотуберкулёзных или иных препаратов;
·               несостоятельность культи бронха после операции (для удаления лигатур или танталовых скобок и введения медикаментов);
·               эндоскопическая клапанная бронхоблокация [16].
 
Коллапсотерапия (искусственный пневмоторакс и пневмоперитонеум) применяется:
·               при снижении эффективности стандартных схем терапии туберкулеза;
·               при локализации деструктивных изменений в нижних отделах легкого;
·               при рецидивирующих кровохарканьях и легочных кровотечениях;
·               после различной резекционных операции на органах грудной клетки с целью профилактики формирования остаточной полости.
·               после клапанной бронхоблокации [16].
 
Физиотерапевтические процедуры:
·               при бронхоспастическом компоненте - УВЧ с чередованием электрофореза кальция хлорида на грудную клетку, при сухом - электрофорез калия йодида, электрофорез спазмолитиков - папаверин, магния сульфат, эуфиллин;
·               при сухом плеврите с патогенетической целью фонофорез с лидазой на грудную клетку.
 
Лечебная и дыхательная гимнастика:
Лечебно-физическая культура (см. приложение 1).
 
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:
·               лечебная и дыхательная гимнастика;
 
Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне:
·               ингаляционная аэрозольтерапия (с противотуберкулёзными или иными препаратами);
·               лечебная ФБС + эндоскопическая клапанная бронхоблокация;
·               лечебная и дыхательная гимнастика;
·               физиотерапевтические процедуры;
·               коллапсотерапевтические методы.
 
Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой медицинской помощи: не проводится.

Хирургическое вмешательство:
Показания для экстренных операций:
·               профузное лёгочное кровотечение;
·               напряжённый пневмоторакс.
·               эмпиема плевры (с бронхиальным свищем или без него, пострезекционные)
Показания для неотложных операций:
·               неуклонное прогрессирование ТБ, несмотря на адекватную противотуберкулёзную химиотерапию;
·               повторное кровохарканье, которое не может быть остановлено другими методами лечения.
 
Показания для плановых операций:
·               все клинические формы туберкулеза и осложнения после операции по поводу туберкулеза в период интенсивной фазы.
 
Противопоказания к операции [10]:
·               тотальное деструктивное поражение обоих легких;
·               нарушение функции легких: FEV-1 (объем форсированного выдоха за 1 секунд) менее 1,5 литра (при лобэктомии) и 2 литра (при пневмонэктомии);
·               лёгочно – сердечная недостаточность III-IV степени;
·               ИМТ до 40-50% от нормального веса;
·               тяжелые формы сопутствующих заболеваний (декомпенсированный сахарный диабет, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, печеночная/почечная недостаточность, врожденные и приобретенные пороки сердца с декомпенсации, алкоголизм и др);
·               активный ТБ бронхов;
·               острые и хронические заболевания печени и почек с функциональной недостаточностью.
 
Основные клинические формы туберкулеза, подлежащие оперативному лечению (показания) [10-16]:
Туберкулома легкого
·               выявленные впервые или являющиеся исходами инфильтративного туберкулеза:
·               туберкулома крупных размеров (более 2 см в диаметре) независимо от наличия распада и бацилловыделения; туберкуломы малых размеров (менее 2 см в диаметре) с наличием распада и бацилловыделением).
Кавернозный туберкулез
·               изолированные, тонкостенные каверны в одном или двух сегментах одного легкого, с бактериовыделением или без него, при отсутствии рентгенологической динамики обратного развития.
Первичный туберкулезный комплекс
·               формирование туберкуломы или каверны на месте легочного компонента, ателектаза сегмента или доли, туморозного бронхоаденита.
Туберкулез внутригрудных лимфоузлов
·               нарушение бронхиальной проходимости
·               наличие крупных паратрахеальных, трахеобронхиальных лимфоузлов;
·               бронхонодулярный свищ, не поддающийся местной и общей химиотерапии)
Фиброзно-кавернозный туберкулез
·                одиночная каверна или несколько каверн (поликаверноз) с толстой фиброзной стенкой (капсулой), занимающие пределы одной – двух долей с возможными плотными очагами вокруг, с бацилловыделением или без него;
·                одиночная крупная каверна с толстой фиброзной стенкой (капсулой) или поликаверноз одного легкого, с очагами бронхогенного обсеменения в пределах этого легкого, независимо от бацилловыделения.
Цирротический туберкулез
·               при наличии деструкции;
·               с рецидивирующим кровохарканьем, бактериовыделением.
 
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: не проводится

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:

Туберкулома легких.
Виды оперативных вмешательств:
·               резекция сегмента легкого (МКБ 9-32.30);
·               лобэктомия легкого (МКБ 9-32.40).
Послеоперационные осложнения:
·               внутриплевральное кровотечение;
·               бронхиальные свищи;
·               остаточная плевральная полость;
·               нагноение послеоперационной раны.
 
Кавернозный туберкулез легких.
Виды оперативных вмешательств:
·               резекция сегмента легкого (МКБ 9-32.30);
·               лобэктомия легкого (МКБ 9-32.40).
Послеоперационные осложнения:
·               внутриплевральное кровотечение;
·               бронхиальные свищи;
·               остаточная плевральная полость;
·               нагноение послеоперационной раны.
 
Первичный туберкулезный комплекс.
Виды оперативных вмешательств:
·               резекция сегмента легкого (МКБ 9-32.30).
Послеоперационные осложнения:
·               внутриплевральное кровотечение;
·               бронхиальные свищи;
·               остаточная плевральная полость;
·               нагноение послеоперационной раны.
 
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.
Виды оперативных вмешательств:
·               лимфонодулэктомия (нет в МКБ 9)
 
Фиброзно-кавернозный туберкулез.
Виды оперативных вмешательств:  
·               резекция сегмента легкого (МКБ 9-32.30);
·               лобэктомия легкого (МКБ 9-32.40);
·               полная пневмонэктомия (МКБ 9-32.50);
·               торакопластика (МКБ 9- 33.34);
·               торакопластика (МКБ 9- 33.34) с применением силиконового импланта молочной железы.
Послеоперационные осложнения:
·               внутриплевральное кровотечение;
·               бронхиальные свищи;
·               остаточная плевральная полость;
·               нагноение послеоперационной раны;
·               легочно-сердечная недостаточность.
 
Цирротический туберкулез легких.
Виды оперативных вмешательств:
·               резекция сегмента легкого (МКБ 9-32.30);
·               лобэктомия легкого (МКБ 9-32.40);
·               полная пневмонэктомия (МКБ 9-32.50).
Послеоперационные осложнения.
·               внутриплевральное кровотечение;
·               бронхиальные свищи;
·               остаточная плевральная полость;
·               нагноение послеоперационной раны.
 
Легочное кровотечение (после установления источника кровотечения).
Виды оперативных вмешательств:
·               резекция сегмента легкого (МКБ 9-32.30);
·               лобэктомия легкого (МКБ 9-32.40);
·               полная пневмонэктомия (МКБ 9-32.50);
·               турникетная перевязка долевого бронха, сосуда с паренхимой легкого (МКБ 9- 33.00);
·               трансстернальная окклюзия главного бронха с перевязкой легочной артерии (МКБ 9- 33.00);
Послеоперационные осложнения:
·               внутриплевральное кровотечение;
·               бронхиальные свищи;
·               остаточная плевральная полость;
·               нагноение послеоперационной раны.
 
Экссудативный плеврит.
Виды оперативных вмешательств:
·               плевральные пункции (МКБ 9-34.91);
·               дренирование плевральной полости (МКБ 9- 34.04);
·               торакоскопическая плевральная биопсия (МКБ 9- 34.20).
·               диагностическая торакотомия (МКБ 9- 34.02).
Послеоперационные осложнения:
·               внутриплевральное кровотечение;
·               ятрогенный спонтанный пневмоторакс;
·               нагноение послеоперационной раны.
 
Панцирный плеврит.
Виды оперативных вмешательств:
·               плеврэктомия (МКБ 9- 34.59);
·               декортикация легкого (МКБ 9- 34.51).
Послеоперационные осложнения:
·               внутриплевральное кровотечение;
·               бронхиальные свищи;
·               остаточная плевральная полость;
·               нагноение послеоперационной раны.
 
Спонтанный пневмоторакс.
Виды оперативных вмешательств:
·               дренирование плевральной полости (МКБ 9 - 34.04).
Послеоперационные осложнения:
·               внутриплевральное кровотечение;
·               нагноение послеоперационной раны.
 
Казеома плевры.
Виды оперативных вмешательств:
·               другие виды иссечения плевры (МКБ 9-34.59)

Эмпиема плевры (с бронхиальным /без бронхиального свища);
Виды оперативных вмешательств:
·               дренирование плевральной полости (МКБ 9 - 34.04);
·               торакостомия (МКБ 9 - 32.36) - при наличии большого диаметра бронхиального свища, в случаях, когда дренирование трубкой неадекватна;
·               декортикация (МКБ 9 - 34.51);
·               плеврэктомия (МКБ 9-34.59) с резекцией легкого;
·               плевропневмонэктомия (МКБ 9- 32.50).
Комбинированные вмешательства:
·               плеврэктомия (МКБ 9-34.59) в сочетании торакопластикой (МКБ 9-33.34);
·               плеврэктомия (МКБ 9-34.59) в сочетании с резекцией сегмента легкого (МКБ 9-32.30);
·               торакопластика (МКБ 9-33.34) с ушиванием и пластикой бронхиального свища.
 
Послеоперационные осложнения:
·               внутриплевральное кровотечение;
·               бронхиальные свищи;
·               остаточная плевральная полость;
·               нагноение послеоперационной раны.
 
Профилактические мероприятия [2].
Мероприятия, проводимые на амбулаторном этапе:
·               санитарно-просветительная работа среди населения;
·               места, где пациенты ожидают своей очереди, должны быть открытыми и хорошо проветриваемыми;
·               необходимо следить за тем, чтобы ожидающие своей очереди потенциально заразные пациенты туберкулезом не находились вместе с пациентами, у которых отсутствуют симптомы похожие на туберкулез, или среди пациентов детского возраста;
·               лиц, кашляющих более двух недель, следует рассматривать как пациентов с подозрением на туберкулез. Таких пациентов следует пропускать вне очереди для сокращения времени их пребывания среди других пациентов;
·               в кабинете для обследования не допускается пребывание более одного пациента в целях снижения риска передачи инфекции другим пациентам.
 
Мероприятия, проводимые на стационарном этапе [7,17]:
·               зонирование отделений (красная, желтая, зеленая) (УД - GPP);
·               разделение зон в отделении шлюзами;
·               пациенты с подозрением на туберкулез должны быть размещены отдельно от других пациентов, в отдельных палатах или боксах (УД - GPP);
·               лица с установленной лекарственно-устойчивой формой туберкулеза или с подозрением на нее должны быть изолированы от пациентов из общих палат и от других пациентов с подозрением на туберкулез (УД - GPP);
·               своевременно начатое непрерывное, контролируемое лечение больных туберкулезом - является одним из лучших и надежных методов профилактики туберкулеза. Именно прием ПТП обеспечивает прекращение бактериовыделения у больного человека, следовательно, прерывается процесс передачи инфекции и заражения окружающих лиц;
·               оснащение системами механической вентиляции помещений с высоким риском передачи ТБ инфекции;
·               применение индивидуальных средств защиты: маски (для пациентов), респираторы (для медработников) (УД - GPP).

Факторы, уменьшающие вероятность заражения:
·               соблюдение правил гигиены кашля. Это простой, недорогой и эффективный метод профилактики передачи МБТ. Существуют простые правила, который должен соблюдать каждый человек при кашле и чихании:
·               при кашле и чихании необходимо использовать носовой платок, предпочтительнее применять одноразовые бумажные платки, которые выбрасываются сразу после использования;
·               при отсутствии носового платка, заболевшие лица должны чихать и кашлять в сгиб локтя, а не в ладони, т.к. традиционное прикрывание рта ладонью приводит к распространению инфекции через руки и предметы обихода;
·               важно часто и тщательно мыть руки с мылом и стараться не прикасаться ими к губам, носу и глазам;
·               по возможности, избегать в закрытых помещениях кашляющих и чихающих людей и держаться от них на расстоянии;
·               в общественных местах больным с кашлем рекомендуется носить маски с целью уменьшения риска передачи инфекции окружающим людям.
 
Дальнейшее ведение:
·               после завершения лечения наблюдаются в туберкулезном диспансере по месту жительства по 2 группе ДУ;
·               срок наблюдения больных с МОИ – 1 год, с БОИ – 2 года;
·               обследование 2 раза в год (ОАК, ОАМ, микроскопия мокроты, посев, рентгено-томография);
·               дополнительные методы обследования по показаниям;
·               после снятия с учета по 2 ГДУ наблюдение у ВОП или терапевта в поликлинике по месту прикрепления в группе риска с обязательным прохождением ФГ-обследования 1 раз в год.
 
Индикаторы эффективности лечения:
·               исчезновение клинических и лабораторных признаков туберкулезного воспаления;
·               стойкое прекращение бактериовыделения, подтвержденное микроскопическим и бактериологическим исследованиями;
·               регрессия рентгенологических проявлений туберкулеза (очаговых, инфильтративных, деструктивных);
·               восстановление функциональных возможностей и трудоспособности. 

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации

Показания для экстренной госпитализации:
·               кровохарканье;
·               легочное кровотечение;
·               спонтанный пневмоторакс;
·               эмпиема плевры;
·               экссудативный плеврит;
·               легочно-сердечная недостаточность 3-4 степени.
 
Показания для плановой госпитализации:
·               ТБ органов дыхания с бактериовыделением;
·               побочные реакции на противотуберкулезное лечение (аллергические, токсические, токсико-аллергические реакции);
·               состояния при легочном туберкулезе, требующие круглосуточного врачебного наблюдения, обусловленные осложнением и/или нарушением функции органов и систем, а также хирургическим лечением.
·               дифференциально-диагностические случаи, требующие инвазивных вмешательств: открытая биопсия, торакоскопия, ригидная бронхоскопия, пункция перикарда и другие;
·               необходимость принудительного лечения больных туберкулезом в соответствии с Кодексом РК;
·               больные без бактериовыделения, не имеющие постоянного места жительства. 

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.