Войти

Туберкулез органов дыхания с широкой лекарственной устойчивостью у взрослых

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017

Туберкулез органов дыхания, не подтвержденный бактериологически или гистологически (A16), Туберкулез органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически (A15)
Фтизиатрия

Общая информация

Краткое описание


Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «10» ноября 2017 года
Протокол № 32

1) Туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью – туберкулез, вызванный микобактериями туберкулеза, штаммы которых устойчивы, по меньшей мере, к изониазиду и рифампицину, а также к одному из фторхинолонов и одному из трех инъекционных препаратов второго ряда (капреомицину, канамицину или амикацину)

2) Пре - широкая лекарственная устойчивость – туберкулез, вызванный микобактериями туберкулеза, штаммы которых устойчивы к фторхинолону (офлоксацину или левофлоксацину) или, по крайней мере, к одному инъекционному препарату второго ряда (капреомицину, канамицину или амикацину), но не одновременно к двум препаратам;

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Туберкулез органов дыхания с широкой лекарственной устойчивостью у взрослых.
 
Код(ы) МКБ-10:
A15 Туберкулез органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически
A16 Туберкулез органов дыхания, не подтвержденный бактериологически или гистологически
 
Сокращения, используемые в протоколе:
АБП – антибактериальные препараты
БОИ – большие остаточные изменения
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ВОЗ – всемирная организация здравоохранения
ИМТ индекс массы тела
ИФА – иммуноферментный анализ
КТ – компьютерная томография
КУБ – кислотоустойчивые бактерии
МБТ – микобактерии туберкулеза
МКБ – международная классификация болезней
МОИ малые остаточные изменения
ОАК – общий анализ крови;
ОАМ – общий анализ мочи;
ПАСК – парааминосалициловая кислота
ПВР – препараты второго ряда
ПТП – противотуберкулезные препараты
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
ТБ – туберкулез
ТБ МЛУ – туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью
ТБ ШЛУ – туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью
Пре ШЛУ ТБ – туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью и фторхинолону или инъекционному препарату второго ряда
ФБС – фибробронхоскопия
ЭКГ – электрокардиография
GPP – рекомендованная лучшая практика
HBsAg – поверхностный антиген вируса гепатита В
Bdq – Бедаквилин
Dlm – Деламанид
Lzd – Линезолид 
Cfz – Клофоземин
Imp/Cln – Имипенем/циластатин   
 
Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год (пересмотрен в 2017 году в части медикаментозного лечения: Бедаквилин, Деламанид, Линезолид, Клофоземин, Имипенем/циластатин).
 
Категория пациентов: взрослые.
 
Пользователи протокола: фтизиатры, торакальные хирурги, врачи общей практики, терапевты, пульмонологи.
 
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций [17].

Шкала уровня доказательности: 

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая клиническая практика.
 

Классификация


Клиническая классификация [3]:

Туберкулез органов дыхания:
·               первичный туберкулезный комплекс;
·               туберкулез внутригрудных лимфатических узлов;
·               диссеминированный туберкулез легких;
·               милиарный туберкулез легких;
·               очаговый туберкулез легких;
·               инфильтративный туберкулез легких;
·               казеозная пневмония;
·               туберкулома легких;
·               кавернозный туберкулез легких;
·               фиброзно-кавернозный туберкулез легких;
·               цирротический туберкулез легких;
·               туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема);
·               туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей.

Осложнения ТБ:
·               кровохарканье;
·               легочное кровотечение;
·               спонтанный пневмоторакс;
·               экссудативный плеврит;
·               эмпиема плевры
·               амилоидоз
·               ателектаз;
·               туберкулез бронхов;
·               легочно-сердечная и дыхательная недостаточность.

По фазам процесса:
·               фаза инфильтрации;
·               фаза распада;
·               фаза обсеменения;
·               фаза рассасывания;
·               фаза уплотнения;
·               фаза рубцевания;
·               фаза кальцинации
 
Типы случаев регистрации:
·               новый случай
·               рецидив
·               неудача лечения
·               нарушение режима
·               переведен
·               другие (рецидив «МБТ-», неудача «МБТ -»)

Диагностика


Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне [7,17,18]:
·               сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
·               физикальное обследование;
·               общий анализ крови;
·               общий анализ мочи;
·               биохимический анализ крови (общий белок и его фракции, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза крови);
·               электрокардиографическое исследование;
·               бактериоскопия мокроты на БК (УД - GPP);
·               выделение ДНК из биологического материала молекулярно-генетический методом (УД - GPP);
·               бактериологическое исследование мокроты, смывов из бронхов на микобактерию туберкулеза (УД - GPP);
·               рентгенография обзорная органов грудной клетки (2 проекции) (УД - GPP);
·               продольная томография органов грудной клетки.
·               микрореакция на сифилис;
·               анализ крови на ВИЧ методом ИФА (УД - GPP);
 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне [7.17]:
·               микроскопия экссудатов, транссудатов на кислотоустойчивой бактерии (УД - GPP);
·               бактериологическое исследование мокроты (без выделения чистой культуры);
·               бактериологическое исследование мокроты (выделение чистой культуры) (УД - GPP);
·               определение чувствительности к противомикробным препаратам выделенных культур (УД - GPP);
·               бактериологическое исследование патологического материала на грибы Candida
·               определение чувствительности к противомикробным препаратам выделенных культур грибов Candida;
·               гистологическое исследование операционно-биопсийного материала (УД - GPP);
·               ультразвуковая диагностика (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почек);
·               исследование функции внешнего дыхания;
·               КТ органов грудной клетки и средостения;
·               фибробронхоскопия;
·               аудиометрия (речевая, тональная пороговая);
 
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию [7,17,18]:
·               биохимический анализ крови (общий белок и его фракции, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза крови);
·               бактериоскопия мокроты на БК (УД - GPP);
·               выделение ДНК из биологического материала молекулярно-генетический методом (УД - GPP);
·               рентгенография обзорная органов грудной клетки (2 проекции) (УД - GPP);
·               продольная томография органов грудной клетки.
 
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (проводимые при экстренной госпитализации) и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО, проводятся диагностические обследования, не проведенные на амбулаторном уровне [7,17,18]:
·               сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
·               антропометрия (измерение роста и веса);
·               физикальное обследование;
·               общий анализ крови;
·               общий анализ мочи;
·               биохимический анализ крови (общий белок и его фракции, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, тимоловая проба, электролиты, глюкоза крови);
·               коагулограмма (ПТИ, фибриноген, ФА, время свертываемости, МНО);
·               бактериоскопия мокроты на БК (УД - GPP);
·               выделение ДНК из биологического материала молекулярно-генетический методом (УД - GPP);
·               бактериологическое исследование мокроты, смывов из бронхов на микобактерию туберкулеза (УД - GPP);
·               определение группы крови по системе АВО;
·               определение резус-фактора крови;
·               микрореакция на сифилис;
·               анализ крови на ВИЧ методом ИФА (УД - GPP);
·               электрокардиографическое исследование;
·               осмотр на предмет периферической нейропатии;
·               офтальмологическое обследование (нарушение цветоощущения и острота зрения);
·               исследование функции внешнего дыхания;
·               рентгенография обзорная органов грудной клетки (2 проекции) (УД - GPP);
·               проба Реберга (для определения фильтрационной способности почек перед назначением и контроля химиотерапии);
·               ультразвуковая диагностика комплексная (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почек);
 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (проводимые при экстренной госпитализации) и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО, проводятся диагностические обследования, не проведенные на амбулаторном уровне [7,17]:
·               бактериологическое исследование мокроты (без выделения чистой культуры);
·               бактериологическое исследование мокроты (выделение чистой культуры) (УД - GPP);
·               определение чувствительности к противомикробным препаратам выделенных культур (УД - GPP);
·               гистологическое исследование операционно-биопсийного материала (УД - GPP);
·               бактериологическое исследование патологического материала на грибы Candida;
·               определение чувствительности к противомикробным препаратам выделенных культур грибов Candida;
·               микрореакция на сифилис;
·               определение HBsAg в сыворотке крови ИФА-методом;
·               определение суммарных антител к вирусу гепатита C в сыворотке крови ИФА-методом;
·               микроскопия экссудатов, транссудатов на кислотоустойчивой бактерии (УД - GPP);
·               микроскопия экссудатов, транссудатов на клеточный состав;
·               УЗИ плевры и плевральной полости;
·               УЗИ щитовидной железы;
·               рентгеноскопия органов грудной клетки;
·               КТ органов грудной клетки и средостения;
·               фибробронхоскопия (взятие бронхоальвеолярного смыва, биопсия);
·               фиброэзофагогастродуоденоскопия;
·               аудиометрия (речевая, тональная пороговая);
·               кровь на гликозированный гемоглобин;
·               кровь на С-реактивный белок;
·               исследования на беременность (экспресс-тест полоски);
·               исследование крови на ХЧГ;
·               анализ крови на онкомаркеры.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
·               сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
·               физикальное обследование.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез [7,17]
Жалобы:
·               общая слабость;
·               быстрая утомляемость;
·               ночная потливость;
·               потеря веса;
·               снижение аппетита;
·               повышение температуры тела (субфебрильная);
·               кашель более 2-х недель (в начале сухой переходящий на продуктивный);
·               прожилки и сгустки крови в мокроте;
·               одышка;
·               боли в грудной клетке.

Анамнез:
·               наличие контакта с больным ШЛУТБ (УД - GPP);
·               нарушение режима в предыдущих эпизодах лечения;
·               сведения о ранее перенесенном туберкулезе (УД - GPP);
·               неудовлетворительные материально - бытовые условия;
·               вредные условия производства;
·               вредные привычки;
·               сопутствующие патологии с высоким риском заболевания туберкулезом.
 
Физикальное обследование[2]:
·               общий осмотр (кахексия, бледность кожных покровов, на стороне поражения легкого выявляются западения межреберных промежутков, западение над- и подключичных ямок, опущение плеча на стороне поражения);
·               пальпация: усиление голосового дрожания;
·               перкуссия (укорочение перкуторного звука над пораженным легким);
·               аускультация (дыхание бронхиальное, ослабленное, в области локализации каверны выслушиваются влажные хрипы различного калибра в зависимости от диаметра дренирующих бронхов).
 
Лабораторные исследования [1,4]:
·               общий анализ крови – норма или снижение показателей красной крови: анемия, лейкоцитоз, моноцитоз, лейкопения, ускорение СОЭ;
·               бактериоскопия мокроты на КУБ: в мокроте обнаруживаются КУБ (1+, 2+,3+);
·               выделение ДНК из биологического материала определяет наличие фрагментов ДНК МБТ и чувствительность к рифампицину;
·               бактериологическое исследование мокроты, смывов из бронхов на микобактерию туберкулеза (выделение чистой культуры) – обнаруживаются рост единичных или колоний МБТ;
·               исследование функции внешнего дыхания – возможно снижение вентиляционной способности легких;
·               рентгенография обзорная органов грудной клетки (2 проекции) - см. таблицу 1.
 
Инструментальные исследования [4,7]:

Таблица – 1. Характерные рентгенологические признаки туберкулеза органов дыхания.

Клинические формы Рентгенологические признаки
Первичный туберкулезный комплекс (осложненный)

В легочной ткани определяются три компонента первичного комплекса:

1) участок затенения (напоминающий пневмонию) – первичный аффект, негомогенного характера, с размытыми контурами 2) лимфангит 3) лимфаденит (симптом биполярности).

Туберкулез внутригрудных лимфоузлов Изменение формы легкого:
Контуры: выровненный или выпуклый, (норма – в виде запятой) наружные контуры – размытые;
корень легкого: ассиметрия, односторонее расширение верхнего средостения, увеличение в ширину или в длину, перифокальная реакция;
проекция стволового бронха (при правосторонней локализации) завуалирована или совсем не определяется;
легочный рисунок: усиление в прикорневой зоне за счет увеличенных лимфатических узлов.
Очаговый затенение в диаметре не более 10 мм, выявляется группа очаговых теней малой интенсивности с нечеткими контурами. Размер теней преимущественно средние и крупные- от 4 до- 10 мм.
Инфильтративный туберкулез неоднородное затенение очаговой структуры без четких границ (часто с участками деструкции), очагов засева, реакция плевры.
Туберкулема легкого Выявляется тень округлой, овальной формы, с резкими и слегка неровными контурами. Тень интенсивная, иногда в ней выделяются более светлые участки распада полулунной формы или более плотные включения – отложения извести. В легочной ткани вокруг туберкуломы или на расстоянии от нее могут быть видны тени туберкулезных очагов и посттуберкулезных рубцов. При активном процессе присутствует отводящая «дорожка» к корню легкого.
Кавернозный туберкулез Наличие кольцевидной тени в легочном поле. При свежем кавернозном туберкулезе склеротические явления обычно незначительные, но в дальнейшем наступает сморщивание пораженных отделов, которые пронизаны грубыми тяжами и содержат многочисленные туберкулезные очаги: процесс переходит в фазу цирроза.
Фиброзно-кавернозный туберкулез

Обнаруживают одну или несколько кольцевидных теней, фиброзное уменьшение поражённых отделов лёгкого, полиморфные очаговые тени бронхогенного обсеменения. Очертания внутреннего контура стенки каверны резкие, наружный контур на фоне уплотнённой лёгочной ткани менее чёткий. Иногда в просвете каверны определяют секвестр или уровень жидкости. Характерны очаги засева.

Цирротический туберкулез Пораженная часть легкого, чаще всего верхняя доля, резко уменьшена, склерозирована. Ее тень на снимках неоднородна из-за сочетания участков склероза, деформированных туберкулезных каверн, плотных очагов, отдельных вздутий легочной ткани. Органы средостения смещены в сторону поражения, межреберные промежутки сужены, имеются плевральные наслоения, соседние отделы легких вздуты. Симптом «плакучей ивы».
Плеврит Интенсивное гомогенное затемнение с косой верхней границей, идущей книзу и кнутри, средостение смещается в здоровую сторону. При выпотах небольшого объема затемнение может занимать лишь реберно-диафрагмальный синус, при этом отмечается высокое расположение купола диафрагмы.

Показания для консультации узких специалистов [1,8]:
·               консультация кардиолога при патологии сердечно-сосудистой системы;
·               консультация эндокринолога при наличии сопутствующей эндокринной патологии;
·               консультация онколога при подозрении на онкопаталогию;
·               консультация дерматолога при неспецифических изменениях кожных покровов на фоне приема ПТП;
·               консультация инфекциониста при выявлении инфекционных заболеваний и развития токсического гепатита;
·               консультация невропатолога при выявлении патологии со стороны нервной системы;
·               консультация психиатра при выявлении специфических жалоб;
·               консультация хирурга (общего, сосудистого, кардиохирурга) при хирургических патологиях;
·               консультация оториноларинголога при выявлении патологии ЛОР органов на фоне приема ПТП.
·               консультация акушер-гинеколога при наличии беременности/при выявлении патологии репродуктивных органов.
·               консультация психолога при нестабильных психоэмоциональных состояниях.

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз [4]

Таблица – 2. Дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза легких. 

Признаки Инфильтративный туберкулез Пневмония Эозинофильный инфиль­трат Периферический рак
Начало заболева­ния Чаще подострое, малосимптомное Чаще острое Чаще острое, малозаметное Чаще незаметное
Характер­ные дан­ные анам­неза Контакт с ТБ или остаточные изменения ТБ Контакт по ОРВИ, про­студа, пнев­мония Отягощенный аллергологи-ческий анам­нез Нет
Влажные хрипы в легких Возможно, особен­но при де­струкции Часто Редко Нет
Изменения гемограммы Лейкоцитоз с нейтрофилезом Лейкоцитоз, повышение СОЭ Эозинофилия крови Анемия, повышение СОЭ в поздних стадиях
Бактерио­логия мокроты МБТ(+) Вирусно-бактериальная патогенная флора - Обычная сапрофитная флора
Цитология Мокроты - - Эозинофилы Иногдаатипические клетки
Бронхо­скопия У 20-40% ТБ бронхов Катаральный эндобронхит - Возможно опухолевое поражение бронхов
По рентгенологическим признакам.
Локали­зация тени Чаще верх­незадние отделы Чаще средние и нижние отделы
Характер
Тени
Зависит от типа ин­фильтрата Средней или малой интенсивности (сегмент или доля) Гомогеннаямалой интен­сивности, мо­жет быть мно­го теней Единичная интенсивная
Легочной
Рисунок
Усилен Не изменен
Вовлече­ние корня легкого Редко Часто Редко
Динамика При лече­нии возможно рассасывание за 6-8 мес Быстрое исчезновение теней Исчезновение за 6-12 дней. Возможно появление в дру­гих местах Удвоение тени за полгода

Таблица – 3. Дифференциальная диагностика диссеминированного туберкулеза легких
Признаки Милиарный туберкулез Аллергический альвеолит Карциноматоз Саркоидоз
Анамнез Возможный контакт с больными бактериовы- делителями, туберкулез в прошлом Контакт с органической пылью Контакт не установлен Контакт не установлен
Начало заболевания Острое Острое или подострое Подострое, может быть и острое Подострое, редко острое
Интоксикация Резко выраженная, высокая температура тела интермиттиру- ющего характера Умеренно выраженная, фебрильная или субфебрильная температура тела Умеренно выраженная, субфебрильная, реже высокая температура тела Умеренно выраженная, субфебрильная температура тела
Бронхолегочные проявления Кашель со скудно отделяемой мокротой, одышка в покое Сухой кашель, резко выраженная одышка Сухой кашель, резко выраженная одышка в покое Сухой кашель, умеренно выраженная одышка при физической нагрузке
Данные физического обследования Перкуторный звук с тимпаническим оттенком, дыхание бронхиальное, ослабленное, паравертеб- рально - мелкопузырчатые влажные хрипы Перкуторный звук с тимпаническим оттенком, жесткое бронхиальное дыхание, мелко- и среднепузырчатые хрипы, редко свистящее и шумное дыхание Укорочение перкуторного звука в средненижних отделах, жесткое дыхание, могут выслушиваться сухие и мелкопузырчатые хрипы Перкуторные изменения не определяются. Дыхание жесткое, могут выслушиваться сухие хрипы
Гемограмма, СОЭ Умеренный лейкоцитоз, лимфопения, иногда моноцитоз, резко ускоренная СОЭ до40-50 мм/ч Умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, нередко лимфоцитоз и эозинофилия. Умеренно ускоренная СОЭ Выраженный лейкоцитоз, лимфопения, резко ускоренная СОЭ Умеренный лейкоцитоз, лимфопения, моноцитоз, СОЭ может быть нормальная или не резко ускоренная
Микроскопия мазка мокроты по Цилю-Нильсену Редко выявляются кислотоупорные бактерии (КУБ) Отрицательная Отрицательная Отрицательная

Таблица - 4. Дифференциальная диагностика очагового туберкулеза легких.
Признаки Пневмония Доброкачественные опухоли Периферический рак Метастатический рак Очаговый туберкулез
Начало заболевания Острое Бессимптомное
Характерные данные анамнеза Контакт по ОРВИ, простуда Нет Признаки
основной опухоли
Контакт с ТБ или «рентгеноархив» поТБ
Влажные хрипы в легких Часто Нет Редко
Изменения гемо­граммы Имеются Нет Выражены (анемия, увеличение СОЭ) при значительном прогрессировании, раз­витии осложнений Чаще отсутствуют
Бактерио­логия мокроты Вирусно-бактериальная па­тогенная флора Обычная сапрофитная флора У 10-15% Больных МБТ(+)
Атипические клетки в мокроте Не выявляется Не выявляе тся Иногда Не выявляется
Бронхоскопия Катаральный эндо-бронхит Изменении нет Возможно опухо­левое поражение бронхов У 20-30% -
ТБ бронхов
 
По рентгенологическим признакам
Локализация теней Чаще средние и нижние отделы Нет строгой локализации, при периферическом раке чаще средние и нижние отделы Верхушка легкого
Количест­во теней Множест­венные очаговые тени Одиночная Чаще несколько теней Обычно
несколько теней
Контуры тени Нечеткие Четкие Лучистые четкие
Легочной рисунок Усилен Не усилен   Усилен
Вовлече­ние корня легкого Иногда Нет Возможно, но редко Редко
Динамика Быстрое исчезно­вение теней Отсут­ствует Удвоение тени за полгода Возможны новые тени Обычно незначительная

Таблица - 5. Дифференциальная диагностика туберкуломы легких
Признаки Туберкулома Периферический рак Доброкачественные опухоли Аспергиллома
Жалобы Только при прогрессировании Постепенно нарастают Нет Синдром интоксикации
Характерные данные анамнеза Легочной
туберкулез
Нет Нет Длительный
прием антибиотиков
«Рентген
архив»
Да Нет Да Нет
Реакция
Манту
Положительная, гиперергия Отрицательная, анергия Любые результаты
Бактериоло­гия мокроты МБТ(+) при обострении МБТ отсутствует МБТ отсутствует Аспергиллы
Цитология мокроты Изменении нет Иногда атипические клетки Изменении нет Изменении нет
Гистология пунктата Казеозный некроз, эпителиоидные клетки Клетки злокачественной опухоли Клетки доброкачественной опухоли Мицелий гриба
Бронхоскопия Возможен ТБ бронхов Возможно опухолевое поражение бронхов Изменении нет Катаральный эндобронхит
По рентгенологическим признакам
Локализация тени Чаще верхнезадние отделы Чаще средние и нижние отделы Нет строгой локализации Чаще нижнецентральная
Множествен­ность теней Нередко нет
Наружные контуры тени Четкие вне обострения Нечеткость Четкие Нечеткие
Наличие про­света дренирующего бронха При деструкции Нет Возможно
Увеличение тени Очень медленное, при распаде Удвоение тени за полгода Отсутствует Отсутствует
Наличие деструкции При обострении Возможно Нет Ложное впечатление распада
Форма деструкции Чаще серповидная у медиальной стороны Нечеткость и подрытость внутренних контуров, редко жидкость Нет Полулунное просветление
Очаги диссеминации При обострении Редко Нет
Кальцинаты в легком Часто Нет Редко Нет
Симптом «погремуш­ки» Нет Нетипичен Нет Типичен
Уменьшение тени Возможно, но редко Нет Возможно

Таблица - 6. Биохимические изменения в плевральных выпотах для дифференциальной диагностики.
Показатель Транссудат Экссудат
Плотность Менее 1,015 Более 1,018
Проба Ривальта Отрицательная Положительная
Белок Менее 20,0 г/л 30,0 г/л и более
Белок в/с Менее 0,5 Более 0,5
ЛДГ выпота Менее 1,6 ммоль/лхч Более 1,6 ммоль/лхч
ЛДГ в/с Менее 0,6 Более 0,6
Холестерол в/с Менее 0,3 Более 0,3
Холестераза в/с Менее 0,6 Более 0,6
Примечание: В/с - соотношение показателей выпот/сыворотка.

Таблица - 7. Дифференциальная диагностика плевритов (продолжение).
Признаки Сухой плеврит Межреберная невралгия (межреберный нейромиозит)
Условия возникновения боли в грудной клетке Боль связана с дыханием, кашлем Боль связана с движениями, наклонами туловища, чрезмерными физическими нагрузками
Связь боли с наклоном туловища Боль усиливается при наклоне туловища в здоровую сторону (за счет растяжения воспаленной плевры) Боль усиливается при наклоне туловища в больную сторону
Пальпация межреберных промежутков Вызывает умеренную боль в зоне выслушивания шума трения плевры Вызывает острую интенсивную боль, особенно в местах наиболее близкого подхода межреберного нерва и его ветвей к поверхности грудной клетки: у позвоночника, на уровне средней подмышечной линии и у грудины
Шум трения плевры Выслушивается в области, соответствующей отложению фибрина на плевральных листках Отсутствует
Увеличение СОЭ Бывает часто Не характерно
Повышение температуры тела Бывает часто Не характерно

Таблица - 9. Дифференциальная диагностика плевритов (продолжение).
Признаки Левосторонний парамедиастинальный сухой плеврит Фибринозный перикардит
Локализация боли Преимущественно по левому краю относительной тупости сердца В прекардиальной области
Усиление боли при дыхании и кашле Характерно Может быть, но менее характерно
Локализация шума трения Шум трения плевры или плевроперикардиальный шум более четко определяется по левому краю относительной тупости сердца Шум трения перикарда выслушивается в абсолютной тупости сердца и никуда не проводится
Синхронность шума трения с деятельностью сердца Шум трения плевры несинхронен с деятельностью сердца, Постоянная синхронная связь шума трения перикарда с деятельностью сердца

Таблица - 10. Дифференциальная диагностика плевритов (продолжение).
Признаки Фибринозный парамедиастинальный плеврит Инфаркт миокарда
Локализация боли Преимущественно по левому краю относительной тупости сердца За грудиной
Иррадиация боли Как правило, не иррадиирует В левую руку, лопатку, плечо
Характер боли Острая боль, не нарастающая Интенсивная боль, нарастающая от приступа к приступу
Холодный пот, падение артериального давления Не характерны Характерны
Ритм галопа, аритмии сердца Не характерны Характерны
Сроки появления шума трения Появляется с самого начала заболевания Появляется в первый день при трансмуральном инфаркте миокарда или через 2-4 недели при постинфарктном синдроме Дресслера
Длительность сохранения шума трения В течении 5-7 дней, иногда дольше Как правило, в течении первых суток
Повышение в крови аминотрансфераз, креатинфосфокиназы, ЛДГ Не характерны Характерны
Изменения ЭКГ Характерных изменений нет Изменения, характерные для инфаркта

Таблица - 11. Дифференциальная диагностика цирротического туберкулеза легких
Признаки Цирротический туберкулез Пневмония Экссудативный плеврит
Анамнез Возможный контакт с больными бактериовы- делителями, туберкулез в прошлом Контакт не установлен Возможный контакт с больными бактериовы- делителями, туберкулез в прошлом
Начало заболевания Подострое, редко острое Острое Острое, подострое
Интоксикация Умеренно выраженная, субфебрильная температура тела выраженная, фебрильная или высокая температура тепа выраженная, фебрильная или высокая температура тепа
Бронхолегочные проявления Кашель со скудно отделяемой мокротой, одышка в покое Сухой кашель, резко выраженная одышка Сухой кашель, резко выраженная одышка, боли в грудной клетке
Данные физического обследования асимметрия грудной клетки (объемное уменьшение, сужение межреберий и западение над- и подключичной ямок на стороне цирротизированного легкого, смещение гортани, притупление перкуторного звука или тупость, жесткое или ослабленное дыхание, сухие хрипы над областью поражения. притупление или тупой перкуторный звук, ослабленное или жесткое бронхиальное дыхание, мелкопузырчатые хрипов или крепитации притупление или тупой перкуторный звук, ослабленное дыхание
Гемограмма, СОЭ Умеренный лейкоцитоз, лимфопения, моноцитоз, СОЭ может быть нормальная или не резко ускоренная Выраженный лейкоцитоз, лимфопения, резко ускоренная СОЭ Умеренный лейкоцитоз, лимфопения, моноцитоз, СОЭ может быть нормальная или не резко ускоренная
Микроскопия мазка мокроты по Цилю-Нильсену выявляются КУБ Отрицательная Отрицательная
Рентгенологическое обследование Неоднородное затенение, корень лёгкого подтя­нут кверху, органы средостения смещены в сторону поражения. В начальной стадии пневмонии (в первые дни) усиление легочного рисунка пораженных сегментов, прозрачность легочной ткани нормальная или слегка пониженная. В стадии уплотнения — интенсивное затемнение участков легкого. В стадии разрешения уменьшаются размеры и интенсивность воспалительной инфильтрации, постепенно она исчезает, структура легочной ткани восстанавливается, корень легкого длительное время может оставаться расширенным. интенсивное гомогенное затемнение с косой верхней границей, идущей книзу и внутрь, средостение смещается в здоровую сторону. Большие выпоты обусловливают затемнение большой части легочного поля (2/3-3/4 и даже почти всего легкого). При выпотах небольшого объема затемнение может занимать лишь реберно-диафрагмальный синус, при этом отмечается высокое расположение купола диафрагмы.

Лечение


Цели лечения

Цель лечения - ликвидация клинических признаков туберкулеза и стойкое заживление туберкулезных изменений с восстановлением трудоспособности и социального статуса больных [2,3].

Классификация противотуберкулезных препаратов:
1) группа 1 – пероральные противотуберкулезные препараты первого ряда: изониазид (Н), рифампицин (R), пиразинамид (Z), этамбутол (E);
2) группа 2 – инъекционные препараты: канамицин (Km), капреомицин (Cm) или амикацин (Am);
3) группа 3 – препараты из группы фторхинолонов: левофлоксацин (Lfx), моксифлоксацин (Mfx);
4) группа 4 – другие противотуберкулезные препараты второго ряда: этионамид (Eto), протионамид (Pto), циклосерин (Cs), параминосалициловая кислота (Pas);
5) группа 5 – бедаквилин (Bdq), деламанид (Dlm), линезолид (Lzd), клофазимин (Cfz), имипинем-циластатин (Imp/Cls), меропенем, амоксициллин-клавуланат (Amx/Clv) и высокие дозы изониазида. 

Тактика лечения:
Лечение больных ТБ ШЛУ и пре ШЛУ ТБ применяется в рамках реализации пилотных проектов и схема лечения состоит из бедаквилина и (или) деламанида,          а также противотуберкулезных препаратов всех 5 групп, к которым чувствительность микобактерий туберкулеза сохранена. Индивидуальный режим лечения применяются в рамках реализации пилотных проектов и:
1) основано на использовании индивидуальных схем лечения с применением тех или иных противотуберкулезных препаратов из всех пяти групп в соответствии с классификацией Всемирной организации здравоохранения;
2) проводится непрерывно в два этапа:
·               первый этап – в стационаре, в последующем, после достижения конверсии мазка, продолжается в амбулаторных условиях;
·               второй этап – проводится в амбулаторных, санаторных или стационарозамещающих условиях.
Назначение и режим лечения определяет централизованная врачебно-консультативная комиссия, которая утверждает схему лечения, дозы и кратность приема противотуберкулезных препаратов.
Перед назначением лечения проводится беседа с  больным об обязательном проведении полного курса химиотерапии. В каждом случае оформляется форма ТБ14/у, утвержденная Приказом № 907 – «Информированное согласие больного на лечение».

Лечение назначается только при наличии полного набора противотуберкулезных препаратов на весь курс лечения (на 12 месяцев) в соответствии рекомендуемыми суточными дозами (мг) противотуберкулезных препаратов для взрослых.

Микроскопическое и культуральное исследование мокроты больным, получающим лечение с применением препаратов группы 5 проводится ежемесячно.

Перевод на амбулаторный этап проводится при наличии двух последовательных отрицательных результатов посевов мокроты, взятых с месячным интервалом, при наличии положительной клинико-рентгенологической динамики.

Суточная доза противотуберкулезных препаратов в стационаре принимается в один или два приема, в амбулаторных условиях – в один прием. Больные, получающие противотуберкулезные препараты дробно в стационаре, по меньшей мере, за 2 недели до выписки переводятся на однократный прием.

Лечение назначается с учетом веса с ежемесячным его контролем и коррекцией дозировок противотуберкулезных препаратов по мере его увеличения.

Общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови проводится до начала лечения, в последующем в условиях стационара ежемесячно, амбулаторно – ежеквартально, по показаниям – чаще. Проба Реберга, расчет клиренса креатинина и электролитный баланс определяются до начала лечения всем больным и в последующем – по показаниям.

Электрокардиограмма проводится до начала лечения и в последующем по показаниям (у пациентов в схеме лечения имеется бедаквилин и/или деламанид проводить ежемесячно) и подсчет интервала Qt по формуле Фредерика; ультразвуковое исследование органов брюшной полости и щитовидной железы, определение титра тиреотропного гормона, компьютерная томография, фиброгастродуоденоскопия, фибробронхоскопия, консультации специалистов узкого профиля (кардиолога, окулиста, невропатолога, эндокринолога, психотерапевта, отоларинголога и других) проводятся по показаниям.

У больных, в схемах лечения которых присутствует линезолид ежемесячно проводится осмотр на предмет периферической нейропатии и офтальмологическое обследование (нарушение цветоощущения и остроты зрения). 

При сохранении бактериовыделения по данным микроскопии мазков и/или посевов после 15 месяцев ТБ ШЛУ и пре ШЛУ ТБ лечение прекращается.

Немедикаментозное лечение:
Режим I, II, III.
Диета – стол №11 (питание пациентов с ШЛУ ТБ, получающих лечение осуществляется 5 раз в сутки и его калорийность должна составлять не менее 6 тыс. ккал).

Медикаментозное лечение:
Общий курс лечения с применением препаратов группы 5 составляет 20 месяцев. Критерии отбора для назначения препаратов группы 5:
·                   согласно условиям пилотных проектов, препараты Группы 5 могут назначаться пациентам двух групп:
1.     Пациенты, для которых невозможно подобрать схему лечения из четырех препаратов второго ряда с вероятной эффективностью (из Групп 2 – 4), в том числе с наличием фторхинолона и инъекционного препарата:
·        ТБ ШЛУ и Пре-ШЛУ-ТБ.
·        Пациенты, у которых лечение МЛУ ТБ оказалось неэффективным.
·        Контакт с пре ШЛУ ТБ и ШЛУ ТБ.
·        Пациенты с непереносимостью препаратов для составления эффективной схемы лечения МЛУ ТБ.
 
2.     Другие пациенты с высоким риском развития неблагоприятного исхода лечения, которые не подходят под вышеперечисленные категории.

Таблица – 12. Рекомендуемые суточные дозы (мг) противотуберкулезных препаратов для взрослых

Название препарата Вес (кг)
<33 кг 33-49 кг 50-70 кг >70 кг
Интенсивная фаза – ежедневный прием
Пиразинамид (Z) 30-40 мг/кг 1000-1500 1500-2000 2000
Этамбутол (E) 25 мг/кг 800 -1200 1200-1600 1600-2000
Канамицин (Km) (1 г) 15-20 мг/кг 500-750 1000 1000
Капреомицин (Cm) (1 г) 15-20 мг/кг 500-750 1000 1000
Амикацин (Am) (1 г) 15-20 мг/кг 500-750 1000 1000
Офлоксацин (Ofx) 800 800 800 800-1000
Левофлоксацин (Lfx) 500 500 750-1000 1000
Моксифлоксацин (Mfx) 400 400 400 400
Этионамид (Eto) 15-20 мг/кг 500 750 1000
Протионамид (Pto) 15-20 мг/кг 500 750 1000
Циклосерин (Cs) 15-20 мг/кг 500 750 1000
Парааминосалициловая кислота (PAS) 1500 мг/кг 8000 8000 8000
Линезолид (Lzd) - 600 600 600
Клофазимин (Cfz) * - 200* 200* 200*
Бедаквилин (Bdq)** - 400** 400** 400**
Деламанид (Dlm) - 200 200 200
Амоксициллин-клавуланат (Amx-Clv)*** При весе до 50 кг – из расчета дозы амоксициллина 35 мг на 1кг массы тела;
при весе 50 кг и выше – 2000 мг амоксициллина
Поддерживающая фаза – ежедневный прием
Пиразинамид (Z) 30-40 мг/кг 1000-1500 1500-2000 2000
Офлоксацин (Ofx) 600 600 800 800-1000
Левофлоксацин (Lfx) 500 500 750-1000 1000
Моксифлоксацин (Mfx) 400 400 400 400
Этионамид (Eto) 15-20 мг/кг 500 750 1000
Протионамид (Pto) 15-20 мг/кг 500 750 1000
Циклосерин (Cs) 15-20 мг/кг 500 750 1000
Парааминосалициловая кислота (Pas) 1500 мг/кг 8000 8000       8000
Этамбутол (E) 25 мг/кг 800 1200 1600
Линезолид (Lzd) - 600 600 600
Клофазимин (Cfz)* - 100* 100* 100*
Бедаквилин (Bdq)** - 200** 200** 200**
Деламанид (Dlm) - 200 200 200
Амоксициллин-клавуланат (Amx-Clv)*** При весе до 50 кг – 1500 мг амоксициллина;
При весе 50 кг и выше – 2000 мг амоксициллина
* Клофазимин назначается в дозе 200 мг ежедневно в течение первых двух месяцев лечения, в последующем в дозе 100 мг ежедневно до окончания лечения.
** Бедаквилин назначается в дозе 400 мг ежедневно в течение первых 14 дней лечения, в последующем в дозе 200 мг три раза в неделю до окончания лечения.
*** Амоксициллин-клавуланат назначается только совместно с Имипенемом-циластатином за 40 минут до его внутривенно-инфузионного введения.

Курс приема препаратов:
·               прием препаратов проводится ежедневно;
·               суточная доза препаратов принимается в один прием, 7 дней в неделю. Доза Деламанида рекомендована для приема дважды в день на протяжении всего курса лечения;
·               в случае возникновения признаков непереносимости суточную дозу можно разделить на два и более приема [1].
 
При побочных реакциях на ПТП:
·               меняется кратность, время приема и способ введения препаратов;
·               после временной отмены препаратов при выраженных аллергических реакциях лечение возобновляется сниженной дозой препарата, которая постепенно повышается до необходимой суточной дозы [2].
·               при не купируемых побочных явлениях какого-либо противотуберкулезного препарата производится его временная или полная отмена.
·               при неэффективности лечения токсического гепатита и аллергических реакций проводится плазмоферез [1,2].


Таблица 13. Противопоказания для назначения препаратов Группы 5

Лекарственный препарат Противопоказания Примечания/Предостережения
Все препараты Известна гиперчувствительность к препарату  
Bdq и Dlm ●       Исходная ЭКГ, где QTcF> 500 мс (повторно); или
●       История синкопальных эпизодов, желудочковой аритмии или тяжелой ишемической болезни сердца
Применять с осторожностью при значении QTcF> 450/470 мс у пациентов мужского/женского пола. Необходимо проводить еженедельный ЭКГ мониторинг и исследование уровня электролитов.
Дети <18 лет Фармакокинетика данных препаратов не изучалась у детей, следоватьльно, оптимательная педиатрическая доза не установлена.
Беременность и период лактации Не имеется достаточных данных по безопасному применению во время беременности у людей, четкие рекомендации отсутствуют. Исследования действия деламанида на животных показали развитие репродуктивной токсичности. Препараты не следует назначать, за исключением крайней необходимости.
Bdq Тяжелая печеночная недостаточность Применять с осторожностью у пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью  
 
Dlm
 
Сывороточный альбумин <2.8 г/дЛ
Побочные реакции могут часто проявляться у пациентов с гипоальбуминемией по причине высокой биодоступности. Пациентам с сывороточным альбумином <3.4 г/дЛ необходимо еженедельно проводить мониторинг ЭКГ.
Cfz Беременность и период лактации Не имеется достаточных данных по безопасности препарата при беременности или в период лактации. Препарат не следует назначать, за исключением крайней необходимости.
Imp/Cln Пациенты с нарушениями центральной нервной системы Применять с осторожностью, т.к. карбапенемы ассоциируются с возникновением судорог

 

Таблица 14. Токсические реакции при одновременном применении лекарственных препаратов

Препараты Возможные токсичность
Назначение Dlm после Bdq С учетом длительного периода полувыведения Bdq (5.5 месяцев), Dlm рекомендуется применять через 6 месяцев после окончания приема Bdq (период вымывания Bdq). Однако, при необходимости рассмотрите возможность проведения тщательного ЭКГ мониторинга на протяжении всего курса лечения.
Назначение Bdq после Dlm С учетом короткого периода полувыведения Dlm (38 часов), Bdq рекомендуется применять через 5 дней после окончания лечения Dlm (период вымывания Dlm).
Сочетанное назначение Bdq и Dlm Не имеется достаточных данных по безопасному совместному применению Bdq и Dlm. До момента получения более полных данных, рекомендации «за» или «против» одновременного назначения не предусмотрены. Ответственность за сочетанное применение Bdq и Dlm возлагается на экспертное мнение отдельных специалистов и центрального врачебного коллегиального органа. Сочетанное применение должно быть рассмотрено только для отдельно взятых пациентов при крайне ограниченных терапевтических возможностях, после внимательной оценки соотношения риска и пользы, и при соблюдении тщательного мониторинга за ходом лечения (см. Раздел 2.4 Использование новых противотуберкулезных препаратов вне зарегистрированных показаний).
Препараты, влиящие на удлинение интервала QT (Bdq, Dlm, Cfz, Mfx) Некоторые часто применяемые препараты, используемые при лечении МЛУ-ТБ, способны повлиять на удлинение интервала QT в том числе: Mfx, Lfx (в меньшей степени), Cfz и ондансетрон. Назначение Bdq или Dlm в сочетании с Mfx может способствовать cвозникновению/повышению кардиотоксического эффекта.
Препараты, способные вызвать миелосупрессию (Lzd, AZT, котримоксазол) Не следует применять в сочетании с AZT, который способен вызвать мегалобластную анемию. При необходимости применения AZT, следует проводить более частое обследование на предмет возникновения миелосупрессии.
Препараты, способные вызвать периферическую нейропатию (Lzd, Cs, H, d4T, ddI; реже: Eto/Pto, Am, Cm, Km, FQs) Различные ПТП, особенно Lzd и Cs способны вызвать периферическую нейропатию. При использовании Lzd и Cs, следует проводить частое обследование на предмет наличия периферической нейропатии. По возможности, не следует применять d4Tв сочетании с ddI.
Препараты, способные вызвать токсическую реакцию со стороны ЦНС/судороги (Imp, Cs, EFV) Cs и Imp/Cln ассоциируются с развитием судорог. На сегодня не измеется достаточных данных о развитии токсических реакций со стороны ЦНС при одновременном применении препаратов. Меропенем в меньшей степени связан с развитием токсической реакции со стороны ЦНС.

 

Таблица 16. Взаимодействие с другими лекарственными средствами

Препараты Взаимодействия
Применение Bdq с препаратами, влияющими на активность цитохрома P450 Противопоказано при сочетанном назначении сильнодействующих индукторов (рифампицина, фенитоина, карбамазепина и т.д.). Сильнодействующие индукторы существенно влияют на снижение уровня Bdq в крови, и это может привести к снижению эффективности действия Bdq. Следует избегать применения слабых индукторов в виду риска снижения эффективности.
Применение Dlm с препаратами, влияющими на активность цитохрома P450 Не следует назначать в сочетании с сильнодействующими индукторами (например, рифампицины, карбамазепин, фенитоин и т.д.). Сильнодействующие индукторы незначительно влияют на снижение уровня Dlm в крови. Применение препаратами, являющимися слабодействующими индукторами разрешено.
Применение Bdq или Dlm с препаратами, подавляющими активность ферментов цитохрома P450 3A4 Не следует назначать в сочетании с любым сильнодействующим ингибитором (например, ритонавир, кетосоназол). Сильнодействующие ингибиторы влияют на повышение уровня Bdq и Dlm в крови, при этом повышается риск токсического воздействия.
Применение Bdq и Dlm с АРВ препаратами Bdq: Не следует одновременно назначать с EFV (индуктор), ингибиторы протеазы (индуктор) и ритонавир (ингибиторы). EFV снижает уровень Bdq в крови. ИП повышают уровень Bdq в крови.
Dlm: Не следует назначать с ИП (в случае крайней необходимости назначения ИП, предпочтение отдается применению деламанида, но не бедаквилина). ИП повышают уровень Dlm в крови.         
Применение Lzd с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС) Lzd способен вызвать серотониновый синдром у пациентов, принимающих СИОЗС. Пациентам, принимающим СИОЗС следует назначить препараты другой группы антидепрессантов.


С патогенетической целью применяется:
·               декстроза 5%-400,0 внутривенно, через день в течении 10 дней + инсулин человеческий 6-8 ед (УД – С) [44];
·               физиологический раствор 400,0/800,0 внутривенно, в течении 10 дней;
·               декстран раствор 200,0/400,0 внутривенно, в течение 3 дней (УД – В)[45];
·               гидроксиэтилкрахмал 10% 500,0 внутривенно, в течение 3 (УД – В)[46].
 
Для нивелирования  гепатотоксического действия ПТП:
·               аргинина глутамат, таблетки по 0,75мг, 1 г; концентрат для приготовления инфузионного раствора 40% внутрь в течении 10 дней и более (УД - A) [20];
·               урсодезоксихолевая кислота, капсулы 250 мг, внутрь в течении 10 дней (УД - А) [23];
·               адеметионин таблетки 400 мг, внутрь в течении 10 дней и более, порошок лиофилизированный для приготовления инъекционного раствора 400 мг, внутривенно в течении 10 дней и более (УД - А) [21];
·               гепадиф, капсулы внутрь в течении 10 дней; порошок для приготовления раствора для инъекций в течении 10 дней;
·               эссенциале, капсулы по 300 мг; раствор для внутривенной инъекции 250 мг/5мл. (УД - GPP) [22].
 
С противовоспалительной целью применяются:
·               диклофенак натрия, таблетки, покрытые оболочкойь 25 мг, 50 мг, 75 мг, 100 мг, 150 мг; раствор для инъекций 75 мг/3 мл, 75/2 мл внутримышечно,  в течении 7 дней (УД-С) [33];
·               парацетамол, таблетки, покрытые оболочкой 200мг, 500 мг по 1 таблетке 1 раз при повышении температуры тела выше 38,0 градусов (УД-С) [35];
·               дексаметазон, таблетки 0,5 мг, 1,5 мг; раствор для инъекций 0,4% (УД-А) [36];
·               преднизолон, раствор для инъекций 30 мг/мл; таблетка 5 мг(УД-А) соответственно 2-4 мг/кг/сут. После достижения эффекта дозу постепенно снижают[37].
 
С целью обезболивания применяются:
·               тримеперидин, раствор для инъекций в ампулах 1 %, 2%  внутримышечно, при болевом синдроме (УД В) [64];
·               буторфанол, раствор для инъекций 2 мг/мл.;
·               дротаверин 2% 2.0 раствор для инъекций, таблетка 40, 80мг (УД С)[65];
·               ибупрофен, таблетки, покрытые оболочкой, таблетки шипучие 200 мг, 400 мг суспензия для перорального применения 100 мг/5 мл (УД С)[67];
·               кетопрофен, раствор для инъекций 100 мг/мл, 100 мг/2 мл; раствор для внутримышечных инъекций 50 мг/мл; капсулы 50 мг; таблетки, покрытые оболочкой оболочкой 150 мг, крем 100 мг, 150мг; крем 5%, гель 2,5% (УД А)[69];
 
Для нивелирования токсико-аллергической реакций применяются:
·               кетотифен, таблетки 1мг, перорально, по 1 таблетке 2-3 раза в день (УД-А) [38];
·               хлоропирамин, таблетки 25 мг. раствор для инъекции 20 мг/мл перорально, внутримышечно в течении 10 дней.
 
Для профилактики и остановки легочного кровотечения:
·               этамзилат, раствор для инъекций 250мг/2 мл, 12,5% внутримышечно, в течении 10 дней (УД С)[70];
·               аминокапроновая кислота раствор для инфузий 5% 100 мл, внутривенно в течении 10 дней или до наступления эффекта (УД С)[71];
 
Лекарственные средства для нивелирования побочного действия ПТП на желудочно-кишечный тракт:
·               омепразол капсулы 10 мг, 20 мг; капсулы кишечнорастворимые 20 мг; порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций 40 мг перорально, внутривенно в течении 10 дней;
·               фамотидин, таблетки, покрытые пленочной оболочкой 10мг, 20мг, 40 мг; порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций 20 мг, перорально, внутривенно в течении 10 дней (УД - B) [24].
·               панкреатин капсула минимикросферы 300 мг, 150 мг, таблетка, кишечно растворим оболочке 10000 ЕД, таб. 25 ЕД перорально, в течении 10 дней.
 
При тошноте и рвоте применяются:
·               домперидон, таблетки, 10 мг; таблетки для рассасывания 10 мг; сироп; капли для приема внутрь; суспензия 1 мг/мл(УД - С) [25];
·               метоклопрамид, таблетки, 10 мг; раствор для инъекций в ампулах 0,5% 10 мг/мл; раствор для внутримышечного и внутривенного применения 5мг/мл внутримышечно, перорально в течении 10 дней (УД - В) [26];
 
 
Для улучшения отхождения мокроты применяются (УД - С):
·               амброксол, таблетки, 30 мг; сироп во флаконе 15 мг/5 мл, 30 мг/мл; эликсир во флаконах;
·               карбоцистеин капсулы; сироп во флаконе для взрослых; капсула в блистере 375 мг.
Ферментные:
·               лидаза 320УЕ порошок (УД С)[52].

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:
Перечень основных лекарственных средств с указанием формы выпуска (имеющих 100% вероятность применения);
·               амикацин 500 мг, порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения;
·               аминосалициловая кислота, гранулы, покрытые кишечнорастворимой оболочкой;
·               амоксициллин – клавулановая кислота, 625 мг, таблетки, покрытые пленочной оболочкой;
·               глютаминовая кислота, таблетки покрытые оболочкой 250мг;
·               прочие минеральные вещества, таблетки, растворы во флаконах по 250; 500 мл.
·               канамицин 500 мг, порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения;
·               капреомицин 1 г., порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения;
·               моксифлоксацин 400 мг, таблетки, покрытые пленочной оболочкой;
·               пиразинамид 500мг, таблетки;
·               пиридоксин таблетка 10 мг, 20 мг; раствор для инъекций 1%, 5% в ампуле 1 мл; УД – А [6].
·               протионамид 250 мг, таблетки, покрытые пленочной оболочкой;
·               циклосерин 250 мг, капсулы;
·               этамбутол 400 мг, таблетки;
·               этионамид 250 мг, таблетки, покрытые пленочной оболочкой;
·               бедаквилин (Bdq) 100 мг таблетки;
·               деламанид (Dlm) 50 мг таблетки;   
·               линезолид (Lzd) 600 мг таблетки;
·               клофазимин (Cfz) 50 мг или100 мг таблетки;
 
Перечень дополнительных лекарственных средств с указанием формы выпуска (менее 100% вероятности применения).
Дезинтоксикационная терапия:
·               декстроза 5%-400,0 внутривенно, через день в течении 10 дней + инсулин человеческий 6-8 ед (УД – С)[44];
·               физиологический раствор 400,0/800,0;
·               декстран раствор 200,0/400,0 (УД – В)[45];
·               гидроксиэтилкрахмал 10% 500,0 (УД – В)[46];
 
Лекарственные средства для нивелирования  гепатотоксического действия ПТП:
·               аргинина глутамат, таблетки по 0,75мг, 1 г; концентрат для приготовления инфузионного раствора 40% (УД - A) [20];
·               урсодезоксихолевая кислота, капсулы 250 мг (УД - А) [23];
·               адеметионин таблетки 400 мг, порошок лиофилизированный для приготовления инъекционного раствора 400 мг (УД - А) [21];
·               гепадиф, капсулы; порошок для приготовления раствора для инъекций;
·               эссенциале, капсулы по 300 мг; раствор для внутривенной инъекции 250 мг/5мл. внутривенно 1 раз в день с ауткровью (УД - GPP) [22].
 
Для нивелирования побочного действия ПТП на желудочно-кишечный тракт применяются:
·               омепразол, капсулы 10 мг, 20 мг; капсулы кишечнорастворимые 20 мг; перорально, по 1 капсулы 2 раза в сутки  в течении 10 дней; порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций 40 мг внутривенно в течении 10 дней (УД А)[47];
·               рабепразол, таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой 10, 20 мг; капсулы кишечнорастворимые, перорально, по 1 таблетке 2 раза в день;
·               ранитидин таблетки 150 мг, 300 мг; раствор для инъекций в ампулах 25мг/мл; раствор для внутривенного и внутримышечного введения в ампулах;
·               фамотидин, таблетки, покрытые пленочной оболочкой 10мг, 20мг, 40 мг; порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций 20 мг (УД - B) [24];
·               висмута трикалия дицитрат, таблетки, покрытые оболочкой 120 мг (УД – С) [48].
 
При тошнотах и рвотах применяются:
·               домперидон, таблетки, 10 мг; таблетки для рассасывания 10 мг; сироп; капли для приема внутрь; суспензия 1 мг/мл(УД - С) [25];
·               метоклопрамид, таблетки, 10 мг; раствор для инъекций в ампулах 0,5% 10 мг/мл; раствор для внутримышечного и внутривенного применения 5мг/мл  (УД - В) [26];
·               ондансетрон, раствор 4мл. внутримышечного и внутривенного (УД В)[49]
 
С целью купирования побочного  действия на ЦНС:
·               тофизопам, таблетки по 50 мг;
·               глиатилин 4.0 внутривенно, внутримышечно, 400мг. капсула внутрь (УД С)[50];
·               кофейн-бензоат натрия 2.0 (УД С) [51];
·               хлорпротиксен, таблетки 15, 50 мг, покрытые пленочной оболочкой.
 
Муколитические лекарственные средства:
·               амброксол, таблетки, 30 мг; сироп во флаконе 15 мг/5 мл, 30 мг/мл; эликсир во флаконах;
·               карбоцистеин капсулы; сироп детский во флаконе; сироп для взрослых во флаконе пластиковом; капсула в блистере 375 мг.
 
Ферментные:
·               панкреатин капсула минимикросферы 300 мг, 150 мг, таблетка, кишечно растворим оболочке 10000 ЕД, таб. 25 ЕД.
·               лидаза 320УЕ  порошок (УД С)[52].

14.2.2                      Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
Перечень основных лекарственных средств с указанием формы выпуска (имеющих 100% вероятность применения)
·               амикацин 500 мг, порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения;
·               аминосалициловая кислота, гранулы, покрытые кишечнорастворимой оболочкой;
·               амоксициллин – клавулановая кислота, 625 мг, таблетки, покрытые пленочной оболочкой;
·               глютаминовая кислота, таблетки покрытые оболочкой 250мг;
·               прочие минеральные вещества, таблетки, растворы во флаконах по 250; 500 мл.;
·               канамицин 500 мг, порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения;
·               капреомицин 1 г., порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения;
·               моксифлоксацин 400 мг, таблетки, покрытые пленочной оболочкой;
·               пиразинамид 500мг, таблетки;
·               пиридоксин таблетка 10 мг, 20 мг; раствор для инъекций 1%, 5% в ампуле 1 мл; УД – А [6].
·               протионамид 250 мг, таблетки, покрытые пленочной оболочкой;
·               циклосерин 250 мг, капсулы;
·               этамбутол 400 мг, таблетки;
·               этионамид 250 мг, таблетки, покрытые пленочной оболочкой;
 
перечень дополнительных лекарственных средств с указанием формы выпуска (менее 100% вероятности применения).
 
Дезинтоксикационная терапия:
·               декстроза 5%-400,0 внутривенно, через день в течении 10 дней + инсулин человеческий 6-8 ед (УД – С)[44];
·               физиологический раствор 400,0/800,0 внутривенно, в течении 10 дней;
·               декстран раствор 200,0/400,0 внутривенно, в течение 3 дней (УД – В)[45];
·               гидроксиэтилкрахмал 10% 500,0 внутривенно, в течение 3 (УД – В)[46];
 
Антибактериальные средства
·               дорипенем, порошок для приготовления инфузионного раствора 500 мг (УД С)[55];
·               меропенем, порошок для приготовления инфузионного раствора 1000 мг (УД С)[56];
·               ампициллин, порошок для приготовления иньекционный 1000мг, таблетка 250 мг;
·               линкомицин, раствор для инъекций      30% 2мл;
·               метронидозол раствор 0.5% 100 (УД В)[59];
·               цефазолин, порошок для приготовления инъекционного раствора 1000 мг;
·               цефтазидим, порошок для инъекций во флаконе 1000мг;
·               цефтриаксон, порошок для инъекций во флаконе 1000мг (УД С)[58];
·               цефепим порошок для инъекций во флаконе 1000мг (УД С)[60];
·               цефатаксим, порошок для инъекций во флаконе 1000мг;
·               цефуроксим, таблетка 250мг;
·               цефаперазон, порошок для приготовления инъекционного раствора 1000мг;
·               цефаперазон + сульбактама порошок для приготовления инъекционного раствора 1000 мг;
·               амоксициллин + сульбактам порошок для приготовления инъекционного раствора 1000 мг;
·               тикарциллин + клавулановая кислота, порошок для инъекционного раствора 3,2 г;
·               доксициклин, капсула 100 мг;
·               азитромицин 250, 500мг (УД С)[62];
·               гентамицин раствор для инъекций 4% 2 мл;
·               эритромицин, 100,200, 250 мг, таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой;
·               спирамицин, таблетки по 1,5 млн, 3 млн МЕ, порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инфузий 3 млн МЕ.
 
Противогрибковые лекарственные средства.
·               микафунгин, леофилизат для раствора для инфузии 50, 100мг (УД В)[62];
·               флуконазол, капсулы 50 мг, 100 мг, 150 мг, таблетки, покрытые оболочкой 50 мг, 100 мг, 150 мг, 200 мг, раствор для инфузий 200 мг/100 мл, раствор для внутривенного введения 2 мг/мл (УД С)[63];
·               вориконазол, таблетки по 50, 200 мг. покрытые пленочной оболочкой;
 
 
Нестероидные противовоспалительные препараты:
·               ацетилсалициловая кислота таблетки, таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 100 мг, 250 мг, 325 мг, 500 мг (УД-А) [32];
·               диклофенак натрия, таблетки, покрытые оболочкойь 25 мг, 50 мг, 75 мг, 100 мг, 150 мг; раствор для инъекций 75 мг/3 мл, 75/2 мл (УД-С) [33];
·               ибупрофен, таблетки, покрытые оболочкой, таблетки шипучие 200 мг, 400 мг суспензия для перорального применения 100 мг/5 мл (УД-С) [34];
·               парацетамол, таблетки, покрытые оболочкой 200мг, 500 мг (УД-С) [35];
 
Стероидные противовоспалительные препараты:
·               дексаметазон, таблетки 0,5 мг, 1,5 мг; раствор для инъекций 0,4% (УД-А) [36];
·               преднизолон, раствор для инъекций 30 мг/мл; таблетка 5 мг(УД-А) [37];
 
Наркотические анальгетики:                                                  
·               морфин, раствор для инъекций в ампулах 1 %;
·               тримеперидин, раствор для инъекций в ампулах 1 %, 2% (УД В) [64];
 
Ненаркотические анальгетики:
·               буторфанол, раствор для инъекций 2 мг/мл.
дротаверин 2% 2.0 раствор для инъекций, таблетка 40, 80мг (УД С)[65].
·               ибупрофен, таблетки, покрытые оболочкой, таблетки шипучие 200 мг, 400 мг суспензия для перорального применения 100 мг/5 мл (УД С)[67];
·               кетопрофен, раствор для инъекций 100 мг/мл, 100 мг/2 мл; раствор для внутримышечных инъекций 50 мг/мл; капсулы 50 мг; таблетки, покрытые оболочкой оболочкой 150 мг, крем 100 мг, 150мг; крем 5%, гель 2,5% (УД А)[69];
 
Антигистаминные препараты:
·               кетотифен, таблетки 1мг (УД-А) [38];
·               хлоропирамин, таблетки 25 мг. раствор для инъекции 20 мг/мл.
·               хифенадин, таблетки 25, 50 мг.
 
Гемостатические средства:
·               этамзилат, раствор для инъекций 250мг/2 мл, 12,5%; таблетки 250 мг (УД С)[70];
·               аминокапроновая кислота раствор для инфузий 5% 100 мл (УД С)[71];
·               менадиона натрия бисульфит, 1% раствор для инъекции;
·               кальция хлорид, 1% раствор для инфузий во флаконе 100,0 мл.
 
Лекарственные средства, влияющие на коагуляцию:
·               гепарин, раствор для инъекций 25 000 МЕ/5 мл, 5000 МЕ/мл, 5000ЕД/мл; гель для наружного применения 1000 ЕД/г; гель спрей-форте для наружного применения 60 000 МЕ/25 г (УД-А) [40];
·               апротинин, порошок лиофилизированный для приготовления раствора для внутривенных инъекций по 15 ЕД, раствор для инфузий 10000 КИЕ/мл, порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций 10000 АТрЕ (УД-С) [41]
·               варфарин, таблетки, 2,5 мг, 3 мг, 5 мг;
·               надропарин, раствор для инъекций в предварительно наполненных шприцах 2850 МЕ анти-Ха/0;3 мл; 3800 МЕ анти-Ха/ 0,4 мл; 5700 МЕ анти-Ха/ 0,6 мл; 7600 МЕ анти-Ха/0,8 мл, 9 500 МЕ анти-Ха/1 мл в шприце; раствор для подкожного введения 11 400 МЕ анти-Ха/ 0,6 мл или 15200 МЕ анти-Ха/0,8 мл в шприце; раствор для инъекций;
 
Лекарственные средства для нивелирования  гепатотоксического действия ПТП:
·               аргинин, таблетки по 0,75мг, 1 г; концентрат для приготовления инфузионного раствора 40% (УД - A) [20];
·               урсодезоксихолевая кислота, капсулы 250 мг (УД - А) [23];
·               адеметионин таблетки 400 мг, порошок лиофилизированный для приготовления инъекционного раствора 400 мг (УД - А) [21];
·               эссенциале, капсулы по 300 мг; раствор для внутривенной инъекции 250 мг/5мл. (УД - GPP) [22];
 
Лекарственные средства для нивелирования побочного действия ПТП на желудочно-кишечный тракт (гастропротекторы):
·                   омепразол капсулы 10 мг, 20 мг; капсулы кишечнорастворимые 20 мг; порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций 40 мг;
·                   рабепразол таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой 10, 20 мг; капсулы кишечнорастворимые;
·                   ранитидин таблетки 150 мг, 300 мг; раствор для инъекций в ампулах 25мг/мл; раствор для внутривенного и внутримышечного введения в ампулах;
·                 фамотидин, таблетки, покрытые пленочной оболочкой 10мг, 20мг, 40 мг; порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций 20 мг (УД - B) [24].
 
Противорвотные лекарственные средства:
·               домперидон, таблетки, 10 мг; таблетки для рассасывания 10 мг; сироп; капли для приема внутрь; суспензия 1 мг/мл(УД - С) [25]; (С осторожностью применять у пациентов в схеме лечения которых имеется Бедаквилин или Деламанидв виду возможного удлинения интервала Qt).
·               метоклопрамид, таблетки, 10 мг; раствор для инъекций в ампулах 0,5% 10 мг/мл; раствор для внутримышечного и внутривенного применения 5мг/мл  (УД - В) [26];
·               ондансетрон, раствор 4мл. внутримышечного и внутривенного (УД В)[49]. (С осторожностью применять у пациентов в схеме лечения которых имеется Бедаквилин или Деламанидв виду возможного удлинения интервала Qt).
 
Средства нормализирующие микрофлору кишечника:
·               сахаромицеты буларди капсула 250мг (УД С)[72];
 
Витамины (УД - С):
·               никотиновая кислота, раствор для инъекций 1% (УД – В) [27];
·               фолиевая кислота, таблетки, 1 мг, 5 мг (УД-С) [28];
·               цианокобаламин, раствор для инъекций 500 мкг/мл (УД-С) [29];;
·               тиамин, раствор для инъекций 5% 1мл (УД-В) [30];
·               аскорбиновая кислота, 5% раствор для инъекции 2 мл (УД-С) [31];
·               токоферол по 1 капсуле 3 раз в день (УД А)[54];
 
Гемостатические средства:
·               этамзилат раствор для инъекций 250мг/2 мл, 12,5%; таблетки 250 мг (УД С)[73];
·               аминокапроновая кислота раствор для инфузий 5% 100 мл (УД С)[74];
·               менадиона натрия бисульфит, 1% раствор для инъекции;
·               кальция хлорид, 1% раствор для инфузий во флаконе 100,0 мл.
 
Муколитические лекарственные средства (УД - С):
·               амброксол, таблетки, 30 мг; сироп во флаконе 15 мг/5 мл, 30 мг/мл; эликсир во флаконах;
·               карбоцистеин капсулы; сироп во флаконе для взрослых; капсула в блистере 375 мг.
Ферментные:
·               панкреатин капсула минимикросферы 300 мг, 150 мг, таблетка, кишечно растворим оболочке 10000 ЕД, таб. 25 ЕД.
·               лидаза 320УЕ  порошок (УД С)[52].

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:
при кровотечении:
·                   обеспечить  больному полный физический покой;
·                   усадить или уложить пациента   с наклоном в пораженную сторону для того, чтобы избежать попадания крови в здоровое легкое;
·                   успокоить пациента и запретить   двигаться и разговаривать;
·                   на пораженную половину грудной клетки положите пузырь со льдом (снимать пузырь со льдом на 2-3 минуты, чтобы не допустить переохлаждения);
·                   если пациент способен проглотить лекарство, дать пациенту   противокашлевые средства, если легочное кровотечение сопровождается кашлем;
·               сделать в/венно аминокапроновую кислоту 5% 100 мл, этамзилат 250 мг/2 мл в/м;
·                   при тяжелом состоянии или одышке сделать внутримышечную инъекцию сульфокамфокаина (2 мл);
при дыхательной недостаточности:
·               ингаляция увлажненным кислородом .
 
при гипертермии:
·               анальгин 50% - 2,0 + димедрол 1% - 1,0 в/м.
 
Другие виды лечения:
Ингаляционная аэрозольтерапия (с противотуберкулёзными/и иными препаратами):
Показания:
·               туберкулез гортани, трахеи и бронхов, для улучшения дренажной функции бронхов и улучшения кровотока в зоне поражения;
·               при катарально-гнойном и гнойном эндобронхитах с наличием вязкой, густой мокроты;
·               для повышения информативности микробиологического обследования, в тех случаях, когда мокрота не отделяется, рекомендуется провоцировать ее отхождение при помощи раздражающих ингаляций;
·               с целью улучшения отделения контрастного вещества после бронхографии, ликвидации обтурационного ателектаза.
 
Лечебная ФБС:
Показания к лечебной фибробронхоскопии:
·               туберкулёз трахеи или крупных бронхов, при наличии лимфобронхиальных свищей (для удаления грануляций и бронхолитов);
·               ателектаз или гиповентиляция лёгкого в послеоперационном периоде;
·               санация трахеобронхиального дерева после лёгочного кровотечения;
·               санация трахеобронхиального дерева при сопутствующих неспецифических эндобронхитах;
·               введение в бронхиальное дерево противотуберкулёзных или иных препаратов;
·               несостоятельность культи бронха после операции (для удаления лигатур или танталовых скобок и введения медикаментов);
·               эндоскопическая клапанная бронхоблокация [16].
 
Коллапсотерапия (искусственный пневмоторакс и пневмоперитонеум) применяется:
·               при снижении эффективности стандартных схем терапии туберкулеза;
·               при локализации деструктивных изменений в нижних отделах легкого;
·               при рецидивирующих кровохарканьях и легочных кровотечениях;
·               после различной резекционных операции на органах грудной клетки с целью профилактики формирования остаточной полости.
·               после клапанной бронхоблокации [16].
 
Физиотерапевтические процедуры:
·               при бронхоспастическом компоненте - УВЧ с чередованием электрофореза кальция хлорида на грудную клетку, при сухом - электрофорез калия йодида, электрофорез спазмолитиков - папаверин, магния сульфат, эуфиллин;
·               при сухом плеврите с патогенетической целью фонофорез с лидазой на грудную клетку.
 
Лечебная и дыхательная гимнастика:
Лечебно-физическая культура (см. приложение 1).
 
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:
·               лечебная и дыхательная гимнастика;
 
Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне:
·               ингаляционная аэрозольтерапия (с противотуберкулёзными или иными препаратами);
·               лечебная ФБС + эндоскопическая клапанная бронхоблокация;
·               лечебная и дыхательная гимнастика;
·               физиотерапевтические процедуры;
·               коллапсотерапевтические методы.
 
Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой медицинской помощи: не проводится.

Хирургическое вмешательство:
Показания для экстренных операций:
·               профузное лёгочное кровотечение;
·               напряжённый пневмоторакс.
·               эмпиема плевры (с бронхиальным свищем или без него, пострезекционные)
Показания для неотложных операций:
·               неуклонное прогрессирование ТБ, несмотря на адекватную противотуберкулёзную химиотерапию;
·               повторное кровохарканье, которое не может быть остановлено другими методами лечения.
 
Показания для плановых операций:
·               все клинические формы туберкулеза и осложнения после операции по поводу туберкулеза в период интенсивной фазы.
 
Противопоказания к операции [10]:
·               тотальное деструктивное поражение обоих легких;
·               нарушение функции легких: FEV-1 (объем форсированного выдоха за 1 секунд) менее 1,5 литра (при лобэктомии) и 2 литра (при пневмонэктомии);
·               лёгочно – сердечная недостаточность III-IV степени;
·               ИМТ до 40-50% от нормального веса;
·               тяжелые формы сопутствующих заболеваний (декомпенсированный сахарный диабет, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, печеночная/почечная недостаточность, врожденные и приобретенные пороки сердца с декомпенсации, алкоголизм и др);
·               активный ТБ бронхов;
·               острые и хронические заболевания печени и почек с функциональной недостаточностью.
 
Основные клинические формы туберкулеза, подлежащие оперативному лечению (показания) [10-16]:
Туберкулома легкого
·               выявленные впервые или являющиеся исходами инфильтративного туберкулеза:
·               туберкулома крупных размеров (более 2 см в диаметре) независимо от наличия распада и бацилловыделения; туберкуломы малых размеров (менее 2 см в диаметре) с наличием распада и бацилловыделением).
Кавернозный туберкулез
·               изолированные, тонкостенные каверны в одном или двух сегментах одного легкого, с бактериовыделением или без него, при отсутствии рентгенологической динамики обратного развития.
Первичный туберкулезный комплекс
·               формирование туберкуломы или каверны на месте легочного компонента, ателектаза сегмента или доли, туморозного бронхоаденита.
Туберкулез внутригрудных лимфоузлов
·               нарушение бронхиальной проходимости
·               наличие крупных паратрахеальных, трахеобронхиальных лимфоузлов;
·               бронхонодулярный свищ, не поддающийся местной и общей химиотерапии)
Фиброзно-кавернозный туберкулез
·                одиночная каверна или несколько каверн (поликаверноз) с толстой фиброзной стенкой (капсулой), занимающие пределы одной – двух долей с возможными плотными очагами вокруг, с бацилловыделением или без него;
·                одиночная крупная каверна с толстой фиброзной стенкой (капсулой) или поликаверноз одного легкого, с очагами бронхогенного обсеменения в пределах этого легкого, независимо от бацилловыделения.
Цирротический туберкулез
·               при наличии деструкции;
·               с рецидивирующим кровохарканьем, бактериовыделением.
 
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: не проводится

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:

Туберкулома легких.
Виды оперативных вмешательств:
·               резекция сегмента легкого (МКБ 9-32.30);
·               лобэктомия легкого (МКБ 9-32.40).
Послеоперационные осложнения:
·               внутриплевральное кровотечение;
·               бронхиальные свищи;
·               остаточная плевральная полость;
·               нагноение послеоперационной раны.
 
Кавернозный туберкулез легких.
Виды оперативных вмешательств:
·               резекция сегмента легкого (МКБ 9-32.30);
·               лобэктомия легкого (МКБ 9-32.40).
Послеоперационные осложнения:
·               внутриплевральное кровотечение;
·               бронхиальные свищи;
·               остаточная плевральная полость;
·               нагноение послеоперационной раны.
 
Первичный туберкулезный комплекс.
Виды оперативных вмешательств:
·               резекция сегмента легкого (МКБ 9-32.30).
Послеоперационные осложнения:
·               внутриплевральное кровотечение;
·               бронхиальные свищи;
·               остаточная плевральная полость;
·               нагноение послеоперационной раны.
 
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.
Виды оперативных вмешательств:
·               лимфонодулэктомия (нет в МКБ 9)
 
Фиброзно-кавернозный туберкулез.
Виды оперативных вмешательств:  
·               резекция сегмента легкого (МКБ 9-32.30);
·               лобэктомия легкого (МКБ 9-32.40);
·               полная пневмонэктомия (МКБ 9-32.50);
·               торакопластика (МКБ 9- 33.34);
·               торакопластика (МКБ 9- 33.34) с применением силиконового импланта молочной железы.
Послеоперационные осложнения:
·               внутриплевральное кровотечение;
·               бронхиальные свищи;
·               остаточная плевральная полость;
·               нагноение послеоперационной раны;
·               легочно-сердечная недостаточность.
 
Цирротический туберкулез легких.
Виды оперативных вмешательств:
·               резекция сегмента легкого (МКБ 9-32.30);
·               лобэктомия легкого (МКБ 9-32.40);
·               полная пневмонэктомия (МКБ 9-32.50).
Послеоперационные осложнения.
·               внутриплевральное кровотечение;
·               бронхиальные свищи;
·               остаточная плевральная полость;
·               нагноение послеоперационной раны.
 
Легочное кровотечение (после установления источника кровотечения).
Виды оперативных вмешательств:
·               резекция сегмента легкого (МКБ 9-32.30);
·               лобэктомия легкого (МКБ 9-32.40);
·               полная пневмонэктомия (МКБ 9-32.50);
·               турникетная перевязка долевого бронха, сосуда с паренхимой легкого (МКБ 9- 33.00);
·               трансстернальная окклюзия главного бронха с перевязкой легочной артерии (МКБ 9- 33.00);
Послеоперационные осложнения:
·               внутриплевральное кровотечение;
·               бронхиальные свищи;
·               остаточная плевральная полость;
·               нагноение послеоперационной раны.
 
Экссудативный плеврит.
Виды оперативных вмешательств:
·               плевральные пункции (МКБ 9-34.91);
·               дренирование плевральной полости (МКБ 9- 34.04);
·               торакоскопическая плевральная биопсия (МКБ 9- 34.20).
·               диагностическая торакотомия (МКБ 9- 34.02).
Послеоперационные осложнения:
·               внутриплевральное кровотечение;
·               ятрогенный спонтанный пневмоторакс;
·               нагноение послеоперационной раны.
 
Панцирный плеврит.
Виды оперативных вмешательств:
·               плеврэктомия (МКБ 9- 34.59);
·               декортикация легкого (МКБ 9- 34.51).
Послеоперационные осложнения:
·               внутриплевральное кровотечение;
·               бронхиальные свищи;
·               остаточная плевральная полость;
·               нагноение послеоперационной раны.
 
Спонтанный пневмоторакс.
Виды оперативных вмешательств:
·               дренирование плевральной полости (МКБ 9 - 34.04).
Послеоперационные осложнения:
·               внутриплевральное кровотечение;
·               нагноение послеоперационной раны.
 
Казеома плевры.
Виды оперативных вмешательств:
·               другие виды иссечения плевры (МКБ 9-34.59)

Эмпиема плевры (с бронхиальным /без бронхиального свища);
Виды оперативных вмешательств:
·               дренирование плевральной полости (МКБ 9 - 34.04);
·               торакостомия (МКБ 9 - 32.36) - при наличии большого диаметра бронхиального свища, в случаях, когда дренирование трубкой неадекватна;
·               декортикация (МКБ 9 - 34.51);
·               плеврэктомия (МКБ 9-34.59) с резекцией легкого;
·               плевропневмонэктомия (МКБ 9- 32.50).
Комбинированные вмешательства:
·               плеврэктомия (МКБ 9-34.59) в сочетании торакопластикой (МКБ 9-33.34);
·               плеврэктомия (МКБ 9-34.59) в сочетании с резекцией сегмента легкого (МКБ 9-32.30);
·               торакопластика (МКБ 9-33.34) с ушиванием и пластикой бронхиального свища.
 
Послеоперационные осложнения:
·               внутриплевральное кровотечение;
·               бронхиальные свищи;
·               остаточная плевральная полость;
·               нагноение послеоперационной раны.
 
Профилактические мероприятия [2].
Мероприятия, проводимые на амбулаторном этапе:
·               санитарно-просветительная работа среди населения;
·               места, где пациенты ожидают своей очереди, должны быть открытыми и хорошо проветриваемыми;
·               необходимо следить за тем, чтобы ожидающие своей очереди потенциально заразные пациенты туберкулезом не находились вместе с пациентами, у которых отсутствуют симптомы похожие на туберкулез, или среди пациентов детского возраста;
·               лиц, кашляющих более двух недель, следует рассматривать как пациентов с подозрением на туберкулез. Таких пациентов следует пропускать вне очереди для сокращения времени их пребывания среди других пациентов;
·               в кабинете для обследования не допускается пребывание более одного пациента в целях снижения риска передачи инфекции другим пациентам.
 
Мероприятия, проводимые на стационарном этапе [7,17]:
·               зонирование отделений (красная, желтая, зеленая) (УД - GPP);
·               разделение зон в отделении шлюзами;
·               пациенты с подозрением на туберкулез должны быть размещены отдельно от других пациентов, в отдельных палатах или боксах (УД - GPP);
·               лица с установленной лекарственно-устойчивой формой туберкулеза или с подозрением на нее должны быть изолированы от пациентов из общих палат и от других пациентов с подозрением на туберкулез (УД - GPP);
·               своевременно начатое непрерывное, контролируемое лечение больных туберкулезом - является одним из лучших и надежных методов профилактики туберкулеза. Именно прием ПТП обеспечивает прекращение бактериовыделения у больного человека, следовательно, прерывается процесс передачи инфекции и заражения окружающих лиц;
·               оснащение системами механической вентиляции помещений с высоким риском передачи ТБ инфекции;
·               применение индивидуальных средств защиты: маски (для пациентов), респираторы (для медработников) (УД - GPP).

Факторы, уменьшающие вероятность заражения:
·               соблюдение правил гигиены кашля. Это простой, недорогой и эффективный метод профилактики передачи МБТ. Существуют простые правила, который должен соблюдать каждый человек при кашле и чихании:
·               при кашле и чихании необходимо использовать носовой платок, предпочтительнее применять одноразовые бумажные платки, которые выбрасываются сразу после использования;
·               при отсутствии носового платка, заболевшие лица должны чихать и кашлять в сгиб локтя, а не в ладони, т.к. традиционное прикрывание рта ладонью приводит к распространению инфекции через руки и предметы обихода;
·               важно часто и тщательно мыть руки с мылом и стараться не прикасаться ими к губам, носу и глазам;
·               по возможности, избегать в закрытых помещениях кашляющих и чихающих людей и держаться от них на расстоянии;
·               в общественных местах больным с кашлем рекомендуется носить маски с целью уменьшения риска передачи инфекции окружающим людям.
 
Дальнейшее ведение:
·               после завершения лечения наблюдаются в туберкулезном диспансере по месту жительства по 2 группе ДУ;
·               срок наблюдения больных с МОИ – 1 год, с БОИ – 2 года;
·               обследование 2 раза в год (ОАК, ОАМ, микроскопия мокроты, посев, рентгено-томография);
·               дополнительные методы обследования по показаниям;
·               после снятия с учета по 2 ГДУ наблюдение у ВОП или терапевта в поликлинике по месту прикрепления в группе риска с обязательным прохождением ФГ-обследования 1 раз в год.
 
Индикаторы эффективности лечения:
·               исчезновение клинических и лабораторных признаков туберкулезного воспаления;
·               стойкое прекращение бактериовыделения, подтвержденное микроскопическим и бактериологическим исследованиями;
·               регрессия рентгенологических проявлений туберкулеза (очаговых, инфильтративных, деструктивных);
·               восстановление функциональных возможностей и трудоспособности. 

Лечение в Турции

Лучшие клиники и врачи Турции!

Сеть клиник "ACIBADEM" ("Аджибадем") в Турции. Полное сопровождение пациентов: трансфер, проживание, услуги переводчика.

Представительство в РК: +7 778 638 22 00

Как удобнее связаться с вами?

Лечение в Турции

ACIBADEM: Лучшие клиники и врачи Турции!

Сеть клиник "ACIBADEM" ("Аджибадем") - это 21 клиника в 4 странах мира. Самое современное оборудование и новейшие методики лечения. Мы оказываем полное сопровождение пациентов из Казахстана: трансфер, проживание, перевод документов, услуги переводчика.

Представительство в РК: Алматы, Кабанбай Батыра 96, +7 778 638 22 00

Как удобнее связаться с вами?

Госпитализация


Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации

Показания для экстренной госпитализации:
·               кровохарканье;
·               легочное кровотечение;
·               спонтанный пневмоторакс;
·               эмпиема плевры;
·               экссудативный плеврит;
·               легочно-сердечная недостаточность 3-4 степени.
 
Показания для плановой госпитализации:
·               ТБ органов дыхания с бактериовыделением;
·               побочные реакции на противотуберкулезное лечение (аллергические, токсические, токсико-аллергические реакции);
·               состояния при легочном туберкулезе, требующие круглосуточного врачебного наблюдения, обусловленные осложнением и/или нарушением функции органов и систем, а также хирургическим лечением.
·               дифференциально-диагностические случаи, требующие инвазивных вмешательств: открытая биопсия, торакоскопия, ригидная бронхоскопия, пункция перикарда и другие;
·               необходимость принудительного лечения больных туберкулезом в соответствии с Кодексом РК;
·               больные без бактериовыделения, не имеющие постоянного места жительства. 

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
    1. 1) Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 22 августа 2014 года № 19 "Об утверждении Инструкции по организации и осуществлению профилактических мероприятий по туберкулезу". 2) Руководство по менеджменту случаев туберкулеза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью в Республике Казахстан (методические рекомендации) изд. Астана-2014г. 3) WHO treatment guidelines for drug-resistant tuberculosis (2016 update). World Health Organization, 2016. 4) Клиническое и программное руководство по лечению туберкулеза с применением новых противотуберкулезных препаратов, версия 4.0., международный проект endTB по расширению доступа к новым противотуберкулезным препаратам, 2016 год. 5) Ракишева А.С., Г.Цогт – Фтизиатрия: учебник- Алматы, 2014г.- 420 с. 6) Treatment of drug -resistant tuberculosis. The Cochrane Collaboration. www.cochranelibrary.com Matthew Arentz , David J Horne and Judd L.Walson. Online Publication Date: December 20 7) Prednisolone: a beneficial and safe adjunct to antituberculosis treatment. A randomized controlled trial. Bilac, Eroglu S, Perim K, Bu"yu"ks,irin M, Celikten E. Int J Tuberc Lung Dis. 1999 Jan;3(1):47-54. 8) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=B6+drug+resistant+tuberculosis 9) Лечение туберкулеза. Рекомендации ВОЗ. Четвертое издание. 2011 г. 10) Л.Д. Линденбратен, И.П.Королюк, "Медицинская радиология". Медицина-2000г. 672 с. 11) Инфекционный контроль в борьбе с туберкулезом (методические рекомендации), Изд. Алматы-2015г.108 с. 12) The role of surgery in the treatment of pulmonary TB and multidrug and extensively drug-resistant TB. Консенсус европейского бюро ВОЗ. WHO. 2014г. 13) Исмаилов Ш.Ш, Еримбетов К.Д, Зетов А.Ш. Хирургическое лечение туберкулеза (методические рекомендации). – Алматы, 2009. - 18 с. УДК 616.24-002.5-089. 14) Ракишев Г.Б., Еримбетов К.Д.: "Хирургическое лечение туберкулеза легких», Алматы, 2006г.192 с. 15) Залескис Р. Роль хирургических методов в лечении туберкулеза // Пробл. туберкулеза. - 2001.- № 9.- С. 3-5. 16) Гиллер Д.Б., Гиллер Г.В., Токаев К.В., и др. Непосредственные результаты хирургического лечения больных деструктивным туберкулезом легких, выделяющих МБТ с обширной лекарственной устойчивостью. // Туберкулез и болезни легких, 2010. -N 3. -С.18-22 17) Гиллер Д.Б., Васильева И.А., Шайхаев А.Я., и др. Эффективность частичных резекций легких у больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью. // Проблемы туберкулеза и болезней легких, 2008. -N 5. -С.6-10 18) А. В. Левин, Е. А. Цеймах, П. Е. Зимонин. Применение клапанной бронхоблокации при осложнённом туберкулёзе лёгких. // Пособие для врачей. Изд. Барнаул, 2008 г. 28 с. 19) Tuberculosis: Clinical diagnosis and management of tuberculosis, and measures for its prevention and control NICE guidelines [CG117] Published date: March 2011 http://www.nice.org.uk/guidance/cg117/chapter/1-recommendations 20) Guidance for national tuberculosis programmes on the management of tuberculosis in children. Second edition. World Health Organization 2014 http://apps.who.int/medicinedocs/documents/s21535en/s21535en.pdf 21) Оксфордский центр доказательной медицины. Уровни доказательности (Март 2009). Bob Phillips, Chris Ball, Dave Sackett, Doug Badenoch, Sharon Straus, Brian Haynes, Martin Dawes since November 1998. Updated by Jeremy Howick March 2009. http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025 22) Аргинин как дополнительная терапия при туберкулезе. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25734013 23) Эффективность гепатопротекторного действия. Суханов Д.С. «Терапевтический архив», Том:84, №11, Москва, 2012г. 26-29 стр. 24) Профилактика и устранение побочных реакций. http://medkarta.com/?cat=article&id=26306 25) Опыт применения Урсосана в качестве гепатопротекторного средства у больных туберкулезом органов дыхания. http://www.fesmu.ru/elib/Article.aspx?id=247905 26) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22497427 27) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23147521 28) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23015617 29) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25038074 30) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21427443 31) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24694205 32) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25849949 33) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23642070 34) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24368560 35) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26099603; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26068955 ; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25725810 36) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25879879; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25560405 37) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25384803 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25560405 38) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19643501 39) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19643501 40) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23711416 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24822238 41) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22379915 42) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26010682 43) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19380335 44) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8806245 45) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17996133 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14518352 46) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20652767 47) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23932700 48) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23932700 49) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23061387;http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21305536 50) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20302588;http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24050512 51) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23015617 52) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22959283 53) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Coffein-benzoate+sodium 54) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24452659;http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23383969 55) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21477422; Лечение туберкулёза, рекомендации. Четвёртое издание, ВОЗ, 2011г 56) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23152215 57) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26091937;http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25909299 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25901427 58) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26064103;http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26010682 59) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25079927;http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15207410 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10210912 60) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24557107;http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24050855 61) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26064103;http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26010682 62) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8806245 63) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8806245 64) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24744302 65) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24744302 66) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22044287 67) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22295884;http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12823389 68) 69) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25879879;http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25560405; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25927097; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25530283 70) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26099603;http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26068955; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25725810; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25384803;http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25879879 71) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23711416 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24822238 72) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8806245 73) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24557107;http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24050855 74) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25898944;http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25805164 75) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10979643 76) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25675721;http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25902653

Информация


ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1.            Еримбетов Кулахмет Дилдахметович – доктор медицинских наук, РГКП «Национальный центр проблем туберкулеза» МЗСР РК, заведующий отделением хирургического лечения легочного туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью;
2.            Берикова Эльмира Ахметжановна – кандидат медицинских наук, РГКП «Национальный центр проблем туберкулеза» МЗСР РК, заместитель директора по научной работе;
3.            Бектасов Сагит Жубатканович – РГКП «Национальный центр проблем туберкулеза» МЗСР РК, заведующий отделением легочного туберкулеза с множественной лекарственной устойчиовстью;
4.            Исаева Амангуль Габдулхакимовна – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», доцент кафедры фтизиопульмонологии;
5.            Мусабекова Гульназ Аскербековна – кандидат медицинских наук, РГКП «Национальный центр проблем туберкулеза» МЗСР РК, руководитель группы мониторинга и оценки;
6.            Жапаркулова Майра Алтынбековна – РГКП «Национальный центр проблем туберкулеза» МЗСР РК, координатор группы мониторинга и оценки.
 
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
 
Рецензенты:
1)           Сидоренко Ольга Альбертовна – заведующая кафедрой фтизиопульмонологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», кандидат медицинских наук;
2)           Ракишева Анар Садуакасовна – заведующая кафедрой фтизиопульмонологии РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С. Д. Асфендиярова», доктор медицинских наук.
 
Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.


Приложение 1.

Общетонизирующие и статические и динамические упражнения




Приложение 2.
Задачи ЛФК:
·               оказать общеукрепляющее воздействие на все органы и системы организма;
·               улучшить функцию внешнего дыхания;
·               уменьшить интоксикацию, стимулировать иммунные процессы;
·               ускорить рассасывание при воспалительных процессах;
·               уменьшить проявление бронхоспазма;
·               увеличить отделение мокроты;
·               стимулировать экстракардиальные факторы кровообращения;
·               стимулировать крово- и лимфообращение в целях уменьшения воспаления в плевральной полости;
·               профилактика развития спаек и шварт;
·               восстановление физиологического дыхания.
 
Соотношение дыхательных и общеукрепляющих упражнений — 1:1, 1:2. Упражнение повторяют 4-8 раз в медленном и среднем темпе с полной амплитудой. Продолжительность занятия — 5-7 мин, и повторяют его через каждый час. Полупостельный режим назначают в конце 1-й нед. Продолжительность занятия увеличивают до 20 мин, но уменьшают повторение его до 3-4 раз в день. Общий режим назначают с 8-10-го дня.


Приложение № 3.

Алгоритм действии при легочном кровотечении




Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх