Войти

Туберкулез легких с сохраненной чувствительностью МТ c бактериовыделением и без бактериовыделения, II категория, повторные случаи

(инфильтративный, кавернозный, фиброзно-кавернозный, диссеминированный, очаговый, цирротический туберкулез, туберкулома легких, казеозная пневмония, туберкулез бронхов, туберкулезный плеврит)

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013

Туберкулез легких, подтвержденный бактериоскопически с наличием или отсутствием роста культуры (A15.0)
Фтизиатрия

Общая информация

Краткое описание

Утвержден протоколом заседания
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК 
№23 от 12.12.2013 

Туберкулез – инфекционное заболевание, вызываемое МБТ и характеризующееся развитием клеточной аллергии, специфических гранулем в различных органах и тканях, полиморфной клинической картиной. Туберкулез легких – заболевание, при котором в патологический процесс вовлечена паренхима легких (Руководство по контролю над туберкулезом в РК, Алматы, 2008).

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
 
Название протокола: Туберкулез легких с сохраненной чувствительностью МТ c бактериовыделением и без бактериовыделения (инфильтративный, кавернозный, фиброзно-кавернозный, диссеминированный, очаговый, цирротический туберкулез, туберкулома легких, казеозная пневмония, туберкулез бронхов, туберкулезный плеврит), II категория, повторные случаи.
Код протокола

Код(ы) МКБ-10
A15.0 Туберкулез легких, подтвержденный бактериоскопически с наличием или отсутствием роста культуры;
A15.1 Туберкулез легких, подтвержденный только ростом культуры;
A16.0 Туберкулез легких при отрицательных результатах бактериологических и гистологических исследований.

Сокращения, используемые в протоколе:
Rh-фактор – резус фактор
БАС – бронхоальвеолярный смыв;
БСМ – бактериоскопия мокроты;
ВИЧ- вирус иммунодефицита человека
КТ - компьютерная томография;
КУБ – кислотоустойчивые бактерии;
МЛУ ТБ – туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью;
МБТ – микобактерии туберкулеза;
НКЛ – непосредственно контролируемое лечение
ОАК – общий анализ крови;
ПТП – противотуберкулезные препараты;
СВА – сельская врачебная амбулатория
СОЭ – скорость оседания эритроцитов;
ТЛЧ – тест на лекарственную чувствительность
ФАП – фельдшерско-акушерский пункт
ЦНС – центральная нервная система
ЦРБ – центральная районная больница
ЭКГ - электрокардиограмма

Дата разработки протокола: сентябрь 2013 г.

Категория пациентов: больные активным туберкулезным процессом, подтвержденным бактериоскопическими, рентгенологическими, клиническими данными, ранее получавшие лечение противотуберкулезными препаратами первого ряда более 1 месяца, относящие ко II категории лечения.

Пользователи протокола: врачи фтизиатры, врачи терапевты общей лечебной сети, врачи общей практики

Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения 

- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники

- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Классификация


Клиническая классификация

По клиническим формам:
- инфильтративный
- кавернозный
- фиброзно-кавернозный
- диссеминированный
- очаговый
- цирротический
- туберкулома
- казеозная пневмония
- туберкулезный плеврит

По фазе процесса:
- инфильтрации, распада, обсеменения
- рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления

По наличию осложнений: кровохарканье и легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, ателектаз, туберкулез бронхов, амилоидоз, легочно-сердечная и дыхательная недостаточность.

По бактериовыделению:
- легочный туберкулез с положительным мазком микроскопии мокроты – МТ+ (у больного при микроскопии мазка мокроты до проведения лечения обнаружены МБТ даже при однократном выявлении);
- легочный туберкулез с отрицательным мазком микроскопии мокроты - МТ(-) (не менее чем трехкратное получение отрицательных результатов при микроскопии мазка мокроты на наличие КУБ; рентгенологически определяемые изменения, соответствующие активному туберкулезу легких; отсутствие эффекта при проведении терапии антибактериальными препаратами широкого спектра действия).

Остаточные изменения после излеченного туберкулеза легких:
- фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезно-дистрофические, кальцинаты в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероз, цирроз.

По категории случаев для регистрации:
- II (вторая) категория - повторные случаи туберкулеза (рецидив, неудача лечения, лечения после перерыва и другие).
- рецидив - это больной, ранее получивший лечение ПТП первого ряда с исходом «вылечен» или «лечение завершено», но у которого в последующем установлено бактериовыделение;
- неудача лечения - больной после неэффективного первого или повторного курса лечения ПТП первого ряда;
- лечение после перерыва - больной с положительным результатом микроскопии мазка мокроты, возобновляющий лечение после перерыва длительностью 2 и более месяцев;
- другие - все повторные случаи туберкулеза, которые не подходят к вышеперечисленным типам (легочный туберкулез без бактериовыделения и внелегочного туберкулеза).

Диагностика


II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Обязательный объем обследования до плановой госпитализации:
- анамнез;
- физикальное обследование;
- общий анализ крови;
- общий анализ мочи;
- БСМ на МБТ;
- обзорная рентгенография грудной клетки.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
- биохимический анализ крови (белок, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза), кровь на микрореакцию, ВИЧ, Hbs антиген, группа крови, Rh-фактор;
- бакпосев на МБТ (3-х кратно);
- тест на лекарственную чувствительность;
- HAIN тест, Gen Xpert (по показаниям);
- боковая рентгенография легких и томография легких (по показаниям);
- компьютерная томография (по показаниям);
- фибробронхоскопия с БАС (по показаниям);
- гистологическое исследование (по показаниям).

Диагностические критерии
 
Жалобы: кашель с серозно-гнойной мокротой, повышение температуры тела, потливость, боли в грудной клетке, одышка при физической нагрузке или в покое, слабость, утомляемость, кровохарканье, легочное кровотечение.

Физикальное обследование
При осмотре возможно наличие дефицита веса, бледность кожных покровов (при наличии осложнений - цианоз, периферические отеки, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры). В легких возможно ослабление дыхания, наличие сухих и или влажных хрипов; перкуторно притупление звука; возможна нормальная картина.

Инструментальные исследования

 Рентгенологические методы исследования органов грудной клетки (обзорная рентгенограмма, по показаниям томограммы и боковые рентгенограммы).
Рентгенологическая картина зависит от формы туберкулеза, давности заболевания, распространенности поражения.

При инфильтративном туберкулезе определяется неоднородное затенение очаговой структуры без четких границ, часто с участками деструкции, наличие очагов засева, реакция плевры.

При фиброзно-кавернозном туберкулезе определяются одна или несколько кольцевидных теней неправильной формы, иногда в просвете каверны определяется секвестр или уровень жидкости, фиброзное уменьшение пораженных отделов легкого, полиморфные очаги, плевральные наслоения, смещение органов средостения в сторону поражения, сужение межреберных промежутков, высокое стояние диафрагмы.

При остром диссеминированном туберкулезе рентгенологически через 10-14 дней от начала заболевания в обоих лѐгких обнаруживаютя симметрично расположенные мелкие (1-2 мм) однотипные очаги округлой формы с довольно чѐткими контурами. Очаги расположены периваскулярно, в виде цепочки.

При подострой диссеминации очаги диаметром от 5-6 до 10-15 мм располагаются в лѐгких также симметрично, по ходу сосудов. Очаги малой и средней интенсивности, с нечѐткими контурами. Возможно слияние таких очагов с образованием фокусов и распада.

При хроническом диссеминированном туберкулезе выявляются группы сливных очагов, более густо расположенные в верхних отделах лѐгких. Из-за большого количества очагов не видны мелкие сосудистые стволы.

При хронической гематогенной диссеминации симметричность расположения очагов нарушается. Очаговые тени локализуются в верхних отделах лѐгких, они полиморфны: разной величины и интенсивности. Лѐгочный рисунок усилен и деформирован в верхних отделах, обеднѐн в нижних (викарная базальная эмфизема). Если появляются полости распада, они располагаются в верхних долях лѐгкого. В рентгенологической картине преобладают тяжистость, сетчатость, на фоне которых определяются множественные мелкие очаги. Очаги локализуются преимущественно в прикорневой области лѐгкого.
При томографическом исследовании увеличенные, частично кальцинированные внутригрудные лимфатические узлы.

При плеврите: интенсивное гомогенное затемнение с косой верхней границей, идущей книзу и кнутри, средостение смещается в здоровую сторону. Большие выпоты обусловливают затемнение большой части легочного поля (2/3-3/4 и даже почти всего легкого).

При выпотах небольшого объема затемнение может занимать лишь реберно-диафрагмальный синус, при этом отмечается высокое расположение купола диафрагмы. В дальнейшем, по мере увеличения количества жидкости в полости плевры, купол диафрагмы опускается. Небольшие количества жидкости в плевральной полости выявляются с помощью метода латероскопии, то есть рентгенографии, выполненной в горизонтальном положении на больном боку. При наличии свободной неосумкованной жидкости обнаруживается пристеночная лентовидная тень.

При сформировавшихся плевральных сращениях возникают осумкованные выпоты, которые хорошо распознаются рентгенологически. В зависимости от локализации выделяют осумкованный реберно-диафрагмальный, паракостальный, верхушечный (апикальный), парамедиастинальный, наддиафрагмальный, междолевой выпоты.

При туберкуломе: на рентгенограмме туберкулома легкого имеет вид округлой, четко отграниченной тени. Тень может быть однородной, неоднородной (с более плотными включениями и кальцинатами). Тень конгломератной туберкуломы состоит из нескольких фокусов. В окружающей легочной ткани часто определяются очаги туберкулезного воспаления, фиброз, во внутригрудных лимфатических узлах - кальцинаты.

При казеозной пневмонии имеется сначала неравномерное, а затем густого диффузного затемнения всей доли легкого без существенного изменения ее объема. Местами в ней можно обнаружить отдельные более плотные, крупные очаги, проекции бронхов и участки просветления, образующиеся в результате быстрого распада казеозных масс. Полное гомогенное затемнение обусловлено отчасти сопутствующим ателектазом. Нередко процесс распространяется на остальные отделы того же или другого легкого.

При лобулярной казеозной пневмонии рентгенологическая картина характеризуется наличием распространенных крупных сливных очагов и отдельных фокусов чаще неправильной формы с размытыми очертаниями. По мере прогрессирования болезни в пневмонических фокусах появляются множественные полости распада, а в других отделах легких — новые бронхогенные очаги, часто быстро сливающиеся и распадающиеся.

При цирротическом туберкулезе. При одностороннем цирротическом туберкулѐзе, который развился в процессе инволюции инфильтративного или фиброзно-кавернозного туберкулѐза, на рентгенограммах обнаруживают хорошо отграниченное затемнение средней и высокой интенсивности. Участки более интенсивного затемнения обусловлены наличием плотных, частично кальцинированных туберкулѐзных очагов или мелких фокусов. Такое затемнение по протяжѐнности соответствует уменьшенному в объѐме поражѐнному участку лѐгкого (сегмент, доля).

При поражении всего лѐгкого затемнение распространяется на всѐ лѐгочное поле, размеры которого существенно уменьшаются. В зоне затемнения могут быть обнаружены и более светлые участки округлой или овальной формы - бронхоэктазы. Иногда просветления бывают неправильной щелевидной формы и соответствуют остаточным кавернам. Тени корня лѐгкого, трахеи, крупных сосудов и сердца смещены в сторону поражения, плевра утолщена. Свободные от затемнения отделы лѐгкого бывают повышенной воздушности вследствие эмфизематозного вздутия. Рентгенологические признаки эмфиземы можно обнаружить и во втором лѐгком.

КТ органов грудной клетки для определения активности процесса и дифференциальной диагностики (в случае не обнаружения МБТ и сомнительной активности процесса в легких).

Фибробронхоскопия с проведением БАС для исследования на МБТи биопсии для определения активности процесса и дифференциальной диагностики (в случае не обнаружения МБТ и сомнительной активности процесса в легких). Бронхологически возможны неспецифический катаральный эндобронхит; инфильтративный, язвенный туберкулез бронхов, а также рубцовые стенозы различной степени. В БАС могут обнаруживаться МБТ выше описанными лабораторными методами.

Показания для консультации специалистов: наличие или подозрение сопутствующей патологии, а также необходимость дифференциальной диагностики (эндокринолог, невропатолог, кардиолог, онколог, хирург и т.д.).

Лабораторная диагностика


- ОАК - норма или снижение показателей красной крови (анемия); возможны незначительный лейкоцитоз, ускорение СОЭ, моноцитоз;
- Бактериоскопия мазка мокроты, проводится 3-кратно - обнаруживаются КУБ (как минимум однократно);
- Молекулярно-генетический тест HAIN (ускоренный метод (до 2 суток), позволяющий дифференцировать штаммы, относящиеся к Mycobacterium tuberculosis, а также определить устойчивость к основным ПТП первого ряда – изониазиду и рифампицину); положительный результат на МТ; чувствительность к изониазиду и рифампицину сохранена;
- Молекулярный тест Xpert MTB/RIF (ускоренный метод (до 2 часов), позволяющий определить наличие Mycobacterium Tuberculosis и ее устойчивость к рифампицину) положительный результат на МТ; чувствительность к рифампицину сохранена.
- Бакпосев на твердые и жидкие среды, проводится 3-кратно - обнаруживается рост КУБ.

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз зависит от формы туберкулеза легких.

Дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза легких

Признаки Инфильтративный туберкулез Пневмония Эозинофильный инфильтрат Периферический рак
Начало заболевания Чаще подострое, малосимптомное Чаще острое   Чаще незаметное
Характерные данные анамнеза Контакт с ТБ или остаточные изменения ТБ Контакт по ОРВИ, простуда, пневмония Отягощенный аллергологический анамнез Нет
Влажные хрипы в легких Возможно, особенно при деструкции Часто Редко Нет
Изменения гемограммы Лейкоцитоз с нейтрофилезом Лейкоцитоз, повышение СОЭ Эозинофилия крови Анемия, повышение СОЭ в поздних
Бактериология мокроты МБТ(+) Вирусно-бактериальная патогенная флора - Обычная сапрофитная флора
Цитология мокроты - - Эозинофилы Иногда атипические клетки
Бронхо-скопия У 20-40% ТБ бронхов Катаральный эндобронхит - Возможно опухолевое поражение бронхов
Локализация тени Чаще верхнезадние отделы Чаще средние и нижние отделы
Характер тени Зависит от типа инфильтрата Средней или малой интенсивности (сегмент или доля) Гомогенная малой интенсивности, может быть много теней Единичная интенсивная
Легочной рисунок Усилен Не изменен
Вовлечение корня Редко Часто Редко
Динамика При лечении возможно рассасывание за 6-8 мес Быстрое исчезновение теней Исчезновение за 6-12 дней. Возможно появление в Удвоение тени за полгода

 
Дифференциальная диагностика диссеминированного туберкулеза легких

Признаки Милиарный туберкулез Аллергический альвеолит Карциноматоз Саркоидоз
Анамнез Возможный контакт с больными бактериовыделителями, туберкулез в прошлом Контакт с органической пылью Контакт не установлен Контакт не установлен
Начало заболевания Острое Острое или подострое Подострое, может быть и острое Подострое, редко острое
Интоксикация Резко выраженная, высокая температура тела интермиттирующего характера Умеренно выраженная, фебрильная или субфебрильная температура тела Умеренно выраженная, субфебрильная, реже высокая температура тела Умеренно выраженная, субфебрильная температура тела
Бронхолегочные проявления Кашель со скудно отделяемой мокротой, одышка в покое Сухой кашель, резко выраженная одышка Сухой кашель, резко выраженная одышка в покое Сухой кашель, умеренно выраженная одышка при физической нагрузке
Данные физического обследования Перкуторный звук с тимпаническим оттенком, дыхание бронхиальное, ослабленное, паравертебрально - мелкопузырчатые влажные хрипы Перкуторный звук с тимпаническим оттенком, жесткое бронхиальное дыхание, мелко- и среднепузырчатые хрипы, редко свистящее и шумное дыхание Укорочение перкуторного звука в средненижних отделах, жесткое дыхание, могут выслушиваться сухие и мелкопузырчатые хрипы Перкуторные изменения не определяются. Дыхание жесткое, могут выслушиваться сухие хрипы
Гемограмма, СОЭ Умеренный лейкоцитоз, лимфопения, иногда моноцитоз, резко ускоренная СОЭ до 40-50 мм/ч Умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, нередко лимфоцитоз и эозинофилия. Умеренно ускоренная СОЭ Выраженный лейкоцитоз, лимфопения, резко ускоренная СОЭ Умеренный лейкоцитоз, лимфопения, моноцитоз, СОЭ может быть нормальная или не резко ускоренная
Микроскопия мазка мокроты по Цилю-Нильсену Редко выявляются кислотоупорные бактерии (КУБ) Отрицательная Отрицательная Отрицательная

 
Дифференциальная диагностика очагового туберкулеза легких

Признаки Пневмония Доброкачествен-
ные опухоли
Периферический рак Метастатический рак Очаговый туберкулез
Начало заболевания Острое Бессимптомное
Характерные данные анамнеза Контакт по ОРВИ, простуда Нет Признаки основной опухоли Контакт с ТБ или «рентгеноархив» поТБ
Влажные хрипы в легких Часто Нет Редко
Изменения гемограммы Имеются Нет Выражены (анемия, увеличение СОЭ) при значительном прогрессировании. развитии осложнений Чаще отсутствуют
Бактериология мокроты Вирусно- бактериальная патогенная флора Обычная сапрофитная флора У 10-15% Больных МБТ(+)
Цитология мокроты     Иногда атипические клетки  
Бронхоскопия Катаральный эндобронхит   Возможно опухолевое поражение бронхов У 20-30% - ТБ бронхов
Локализация теней Чаще средние и нижние отделы Нет строгой локализации, при периферическом раке< чаще средние и нижние отделы Верхушка легкого
Количество теней Множественные очаговые тени Одиночная Чаще несколько Обычно несколько теней
Контуры тени Нечеткие Четкие Лучистые Четкие
Легочной рисунок Усилен Не усилен Усилен
Вовлечение корня легкого Иногда Нет Возможно, но редко Редко
Динамика Быстрое исчезновение теней Отсутствует Удвоение тени за полгода Возможны новые тени Обычно незначительная

Дифференциальная диагностика туберкуломы легких
Признаки Туберкулома Периферический рак Доброкачествен-
ные опухоли
Аспергиллома
Жалобы Только при прогрессировании Постепенно нарастают Нет Синдром интоксикации
Характерные данные анамнеза Легочной туберкулез Нет Нет Длительный прием антибиотиков
«Рентгеноархив» в прошлом Да Нет Да Нет
Реакция Манту Положительная, гиперергия Отрицательная, анергия Любые результаты
Бактериология мокроты МБТ(+) при обострении     Аспергиллы
Цитология мокроты   Иногда атипические клетки    
Гистология пунктата Казеозный некроз, эпителиоидные клетки Клетки злокачественной опухоли Клетки доброкачественной опухоли Мицелий гриба
Бронхоскопия Возможен ТБ бронхов Возможно опухолевое поражение бронхов   Катаральный эндобронхит
Локализация тени Чаще верхнезадние отделы Чаще средние и нижние отделы Нет строгой локализации Чаще нижнецентральная
Множественность теней Нередко Нет
Наружные контуры тени Четкие вне обострения Нечеткость Четкие Нечеткие
Наличие просвета дренирующего бронха При деструкции Нет Возможно
Увеличение тени Очень медленное, при распаде Удвоение тени за полгода Отсутствует Отсутствует
Наличие деструкции При обострении Возможно Нет Ложное впечатление распада
Форма деструкции Чаще серповидная у медиальной стороны Нечеткость и подрытость внутренних контуров, редко жидкость Нет Полулунное просветление
Очаги диссеминации При обострении Редко Нет
Кальцинаты в легком Часто Нет Редко Нет
Симптом «погремушки» Нет Нетипичен Нет Типичен
Уменьшение тени Возможно, но редко Нет Возможно

Дифференциальная диагностика плевральных выпотов
Показатель Транссудат Экссудат
Плотность Менее 1,015 Более 1,018
Белок Менее 20,0 г/л 30,0 г/л и более
Белок в/с Менее 0,5 Более 0,5
ЛДГ выпота Менее 1,6 ммоль/лхч Более 1,6 ммоль/лхч
ЛДГ в/с Менее 0,6 Более 0,6
Холестерол в/с Менее 0,3 Более 0,3
Холестераза в/с Менее 0,6 Более 0,6
П р и м е ч а н и е. В/с - соотношение показателей выпот/сыворотка.

Плевриты при системных заболеваниях соединительной ткани

 

Системная красная волчанка Ревматоидный артрит Ревматизм
Двусторонний выпот Серозный выпот Возможно хроническое течение
Серозный Низкое содержание глюкозы в выпоте Клиника ревматизма
Лимфоцитарный Высокие титры РФ Диагностика методом исключения других причин
Противоядерные антитела Эффект от кортикостероидов непостоянный  
LE-клетки    
Высокая эффективность кортикостероидов    
 
Признаки Сухой плеврит Межреберная невралгия (межреберный нейромиозит)
Условия возникновения боли в грудной клетке Боль связана с дыханием, кашлем Боль связана с движениями, наклонами туловища, чрезмерными физическими нагрузками
Связь боли с наклоном туловища Боль усиливается при наклоне туловища в здоровую сторону (за счет растяжения воспаленной плевры) Боль усиливается при наклоне туловища в больную сторону
Пальпация межреберных промежутков Вызывает умеренную боль в зоне выслушивания шума трения плевры Вызывает острую интенсивную боль, особенно в местах наиболее близкого подхода межреберного нерва и его ветвей к поверхности грудной клетки: у позвоночника, на уровне средней подмышечной линии и у грудины
Шум трения плевры Выслушивается в области, соответствующей отложению фибрина на плевральных листках Отсутствует
Увеличение СОЭ Бывает часто Не характерно
Повышение температуры тела Бывает часто Не характерно
 
Признаки Левосторонний парамедиастинальный сухой плеврит Фибринозный перикардит
Локализация боли Преимущественно по левому краю относительной тупости сердца В прекардиальной области
Усиление боли при дыхании и кашле Характерно Может быть, но менее характерно
Локализация шума трения Шум трения плевры или плевроперикардиальный шум более четко определяется по левому краю относительной тупости сердца Шум трения перикарда выслушивается в абсолютной тупости сердца и никуда не проводится
Синхронность шума трения с деятельностью сердца Шум трения плевры несинхронен с деятельностью сердца Постоянная синхронная связь шума трения перикарда с деятельностью сердца
 
Признаки Фибринозный парамедиастинальный плеврит Инфаркт миокарда
Локализация боли Преимущественно по левому краю относительной тупости сердца За грудиной
Иррадиация боли Как правило, не иррадиирует В левую руку, лопатку, плечо
Характер боли Острая боль, не нарастающая Интенсивная боль, нарастающая от приступа к приступу
Холодный пот, падение артериального давления Не характерны Характерны
Ритм галопа, аритмии сердца Не характерны Характерны
Сроки появления шума трения Появляется с самого начала заболевания Появляется в первый день при трансмуральном инфаркте миокарда или через 2-4 недели при постинфарктном синдроме Дресслера
Длительность сохранения шума трения В течении 5-7 дней, иногда дольше Как правило, в течении первых суток
Повышение в крови аминотрансфераз, креатинфосфокиназы, ЛДГ Не характерны Характерны
Изменения ЭКГ Характерных изменений нет Изменения, характерные для инфаркта

Дифференциальная диагностика цирротического туберкулеза легких
Признаки Цирротический туберкулез Пневмония Экссудативный плеврит
Анамнез Возможный контакт с больными бактериовыделителями, туберкулез в прошлом Контакт не установлен Возможный контакт с больными бактериовыделителями, туберкулез в прошлом
Начало заболевания Подострое, редко острое Острое Острое, подострое
Интоксикация Умеренно выраженная, субфебрильная температура тела выраженная, фебрильная или высокая температура тепа выраженная, фебрильная или высокая температура тепа
Бронхолегочные проявления Кашель со скудно отделяемой мокротой, одышка в покое Сухой кашель, резко выраженная одышка Сухой кашель, резко выраженная одышка, боли в грудной клетке
Данные физического обследования асимметрия грудной клетки (объемное уменьшение, сужение межреберий и западение над- и подключичной ямок на стороне циррозированного легкого, смещение гортани, притупление перкуторного звука или тупость, жесткое или ослабленное дыхание, сухие хрипы над областью поражения. притупление или тупой перкуторный звук, ослабленное или жесткое бронхиальное дыхание, мелкопузырчатые хрипов или крепитации притупление или тупой перкуторный звук, ослабленное дыхание
Гемограмма, СОЭ Умеренный лейкоцитоз, лимфопения, моноцитоз, СОЭ может быть нормальная или не резко ускоренная Выраженный лейкоцитоз, лимфопения, резко ускоренная СОЭ Умеренный лейкоцитоз, лимфопения, моноцитоз, СОЭ может быть нормальная или не резко ускоренная
Микроскопия мазка мокроты по Цилю-Нильсену выявляются КУБ Отрицательная Отрицательная
Рентгенологическое обследование Неоднородное затенение, корень лѐгкого подтянут кварху, органы средостения смещены в сторону поражения. В начальной стадии пневмонии (в первые дни) усиление легочного рисунка пораженных сегментов, прозрачность легочной ткани нормальная или слегка пониженная. В стадии уплотнения — интенсивное затемнение участков легкого. В стадии разрешения уменьшаются размеры и интенсивность воспалительной инфильтрации, постепенно она исчезает, структура легочной ткани восстанавливается, корень легкого длительное время может оставаться расширенным. интенсивное гомогенное затемнение с косой верхней границей, идущей книзу и кнутри, средостение смещается в здоровую сторону. Большие выпоты обусловливают затемнение большой части легочного поля (2/3-3/4 и даже почти всего легкого). При выпотах небольшого объема затемнение может занимать лишь реберно-диафрагмальный синус, при этом отмечается высокое расположение купола диафрагмы.
 

Лечение


Цели лечения: прекращение бактериовыделения, снятие симптомов интоксикации, рентгенологически рассасывание инфильтрации в легких, устранение осложнений туберкулезного процесса.

Тактика лечения
Режим в зависимости от тяжести состояния – 1, 2, 3. Диета – 11; другие виды диет назначаются в зависимости от сопутствующей патологии.

Медикаментозное лечение
Лечение больных туберкулезом проводится непрерывно в два этапа:
1) первый этап - интенсивная фаза;
2) второй этап - поддерживающая фаза.

Амбулаторное лечение проводится в условиях противотуберкулезного диспансера, тубкабинета или учреждений общей лечебной сети (поликлиники, СВА, ФАП, ЦРБ).
Прием ПТП на всех этапах проводится под непосредственным наблюдением квалифицированного медицинского работника (НКЛ).

Интенсивная фаза проводится в сроки от трех до пяти месяцев, в зависимости от тяжести и распространенности туберкулезного процесса. Лечение проводится пятью ПТП (с учетом веса больного) в течение двух месяцев: изониазидом (Н), рифампицином (R), пиразинамидом (Z), этамбутолом (Е) и стрептомицином (S) в соответствующих весу дозировках. Затем лечение продолжается четырьмя ПТП: изониазидом, рифампицином, пиразинамидом, этамбутолом, без стрептомицина. Изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол принимаются в таблетированном виде перорально; также возможен прием изониазида и рифампицина в виде инъекций. Стрептомицин принимается в виде внутримышечных инъекций. Также возможен прием ПТП в виде комбинированных препаратов с фиксированными дозировками.

Ежемесячно проводятся контрольные анализы:
- общий анализ крови
- общий анализ мочи

Через 3 месяца лечения в интенсивной фазе контрольные исследования:
- биохимический анализ крови с определением общего билирубина, АлТ, глюкозы, общего белка
- обзорная рентгенография органов грудной клетки
- томография легких
- бактериоскопия мазка (2-кратно)
- бакпосев (2-кратно)
- консультация фтизиохирурга по показаниям

По окончании трех месяцев перевод больного на поддерживающую фазу лечения возможен в случае отрицательного результата 2-кратного исследования мазка мокроты на МТ. Если к концу третьего месяца мазок остается положительным, то повторно проводится ТЛЧ и интенсивная фаза продлевается еще на один месяц. При получении отрицательного результата двукратного исследования мазка мокроты в конце четвертого месяца больной переводится на поддерживающую фазу лечения. Если в конце четвертого месяца мазок остается положительным, то интенсивная фаза продлевается еще на один месяц. При получении отрицательного результата двукратного исследования мазка мокроты в конце пятого месяца больной переводится на поддерживающую фазу лечения.

Интенсивная фаза больным туберкулезом без бактериовыделения (легочный, внелегочный) (за исключением милиарного туберкулеза, туберкулезного менингита и костно-суставного туберкулеза), продлевается по решению ЦВКК при распространенных процессах с сохраненной чувствительностью МБТ к ППР и до получения результата ТЛЧ, если получен рост культуры МБТ.
Если в конце пятого месяца мазок остается положительным, то больному определяется исход «Неудача лечения» и он перерегистрируется в Категорию IV. Если результаты ТЛЧ подтверждают наличие МЛУ ТБ до окончания интенсивной фазы, то независимо от эффективности получаемого лечения по II категории, больной перерегистрируется в категорию IV и исход его лечения определяется как «Переведен в категорию IV». В течение 10 дней больной должен быть представлен на ЦВКК для перерегистрации в категорию IV и решения вопроса о назначении ПТП второго ряда.

Поддерживающая фаза проводится в течение пяти месяцев в интермитирующем (3 раза в неделю) или ежедневном режиме тремя ПТП -изониазидом, рифампицином и этамбутолом.
Больным с сочетанной патологией туберкулез и ВИЧ поддерживающая фаза проводится в течение пяти месяцев в ежедневном режиме.

Патогенетическая терапия: гепаринотерапия, преднизолон по схеме, натрия тиосульфат, антиоксиданты, витамины группы В.

При проведении противотуберкулезной химиотерапии возможно развитие побочных явлений в виде токисческого гепатита, гастрита, аллергических реакций, поражения ЦНС. Для купирования побочных явлений назначаются соответственно гепатопротекторы, антигистаминные, нейротропные, седативные, ферментные препараты, инфузионная терапия. При неэффективности лечения токсического гепатита и аллергических реакций проводится плазмоферез.
При некупируемых побочных явлениях какого-либо противотуберкулезного препарата производится его временная или полная отмена.

Суточные дозы (мг) противотуберкулезных препаратов для взрослых
Название препарата Вес (кг)
30-39 40-54 55-70 более 70
Интенсивная фаза - ежедневный прием
Изониазид 200 мг 300 мг 300 мг 400 мг
Рифампицин 300 мг 450 мг 600 мг 750 мг
Пиразинамид 1000 мг 1500 мг 2000 мг 2000 мг
Этамбутол 600 мг 800 мг 1200 мг 1600 мг
Стрептомицин (1 гр.) 500 мг 750 мг 1000 мг 1000 мг
Поддерживающая фаза - ежедневный прием
Изониазид 200 мг 300 мг 300 мг 400 мг
Рифампицин 150мг 300 мг 450 мг 600 мг 750 мг
Этамбутол 400мг 600 мг 800 мг 1200 мг 1600 мг
Поддерживающая фаза - прием 3 раза в неделю
Изониазид 300 мг 600 мг 600 мг 700 мг
Рифампицин 150мг 300 мг 450 мг 600 мг 750 мг
Этамбутол 400мг 1200 мг 1600 мг 2400 мг 2400 мг

Дополнительные препараты:

- анальгетики, жаропонижающее:
Метамизол+Питофенон+Фенпивериния бромид, таб 0.5 мг
кетопрофен, амп 100 мг
Диклофенак, таб 50 мг
Парацетамол, таб 50 мг

- антианемические:
железа сульфат, аскорбиновая кислота, таб 320 мг

- антибактериальные:
Цефтазидим, порошок для приготовления инъекционного раствора 1000 мг
Цефтриаксон порошок для приготовления инъекционного раствора 250 мг, 500 мг, 1000 мг во флаконе

- антигистаминные:
Прометазин (пипольфен), драже 25 мг
Клемастин (тавегил), амп.
Кальция глюконат, таб
Хлоропирамин, таб 25 мг

- антимикотические:
Итраконазол, капс 100 мг
Флуконазол 50 мг, 150 мг капс; раствор во флаконе для в/в введения 100 мл
Нистатин, 500 000 ЕД, табл

- антимикробные:
Метронидазол, флак. 100 мл 500 мг

- антиоксиданты:
Актовегин, амп.
тиоктовая кислота, флак. 50 мл
Токоферола ацетат, капс 100 мг
Мельдоний (милдронат), амп
Натрия тиосульфат, амп

- бронхолитические:
Аминофиллин (эуфиллин) 2,4%, амп. 5 мл

- гемостатические:
Аминокапроновая кислота р-р д/и 5% флак.100 мл
Контрикал 10000 пор д/и 10000 ЕД флак.
Кальция хлорид р-р д/и 10% амп 5 мл
Дицинон р-р д/и амп 250 мг/2 мл
Викасол р-р д/и 1% амп 1мл

- гепатопротекторы:
Эссенциальные фосфолипиды (Эссенциале) р-р д/и амп 5 мл
Дымянка (Гепабене), капс 0,25
Карнитин (Гепадиф), лиофилизированный порошок для приготовления инфузионного раствора флак.300 мг
Адеметионин (Гептрал) лиофилизированный порошок для приготовления инфузионного раствора 400 мг флак.
Урсодезоксихолевая кислота табл. 250 мг
Силимарин, капс

- витамины:
Ретинола ацетат/пальмитат+Токоферола ацетат, капс.
Аскорбиновая кислота+Рутин, таб.
Ретинола ацетат+Тиамина бромид+Рибофлавин+Аскорбиновая кислота, драже (ревит)
фолиевая кислота, таб.1 мг
Тиамина хлорид раствор для инъекций 5% амп 1 мл N10
пиридоксин и тиамина хлорид, амп 2 мл
Пиридоксин таблетка 10 мг, 20 мг; раствор для инъекций 1%, 5% в ампуле 1 мл
Цианокобаламин раствор для инъекций в ампуле 1 мл (500 мкг)
Тиамин раствор для инъекций 5% в ампуле 1 мл
Аскорбиновая кислота раствор для инъекций 5%, 10% в ампуле 2 мл, 5 мл
Никотиновая кислота раствор для инъекций 1% амп 1мл
Глютаминовая кислота таб. покрытые оболочкой 250 мг

- гипотензивные:
Атенолол, таб. 50 мг
Бендазол (дибазол), раствор для инъекций 1% амп 1мл

- гипотензивные и противосудорожные:
Магния сульфат раствор для инъекций 25% амп 10 мл

- дезинтоксикационные:
декстроза, раствор для инфузий 5% флак. 400 мл
Натрия хлорид, раствор для инфузий флак. 200 мл
Эналаприл 2,5 мг, 10 мг, таб.

- устранение диспепсии:
Уголь активированный, таб. 250 мг
Лоперамид (имодиум), капс 2 мг
Субстрат продуктов обмена (хилак форте), капли флак. 100 мл
Домперидон (мотилиум), таб. 10 мг
Метоклопрамид (церукал) раствор для инъекций 10 мг/2 мл амп
Смектит, порошок для суспензии для приема внутрь 3 г пак

- ферментные:
Гемицеллюлаза+Желчи компоненты+Панкреатин, драже

- желчегонные:
Холосас сироп 300 г флак. N1x1
Аллохол таб. покрытые оболочкой 210 мг

- иммуномодуляторы:
Тималин порошок для приготовления инъекционного раствора флак. 10 мг
Иммуноглобулин человека нормальный раствор для инъекций амп 1.5 мл

- противошоковые, противовоспалительные:
Гидрокортизон ацетат суспензия для инъекций амп 2.5% 2 мл
Преднизолон раствор для инъекций 25 мг/мл
Преднизолон, таб. 5 мг

- мочегонные:
Фуросемид, таб. 40 мг
Верошпирон таб. 25, 50, 100 мг.

- муколитики:
Амброксол, сироп 5 мл
Мукалтин 0,05, таб.
Амброксол, таб. 30 мг
Панкреатин, драже
Бромгексин, таб. 8 мг

- коррекция электролитного баланса:
Калия и магния аспарагинат, флак. 500 мл

- сердечные гликозиды:
Дигоксин, таб. 0,25
Коргликон раствор для инъекций 0,06% амп 1 мл

- Седативные:
Хлорпротиксен таб. 15 мг
Пиона настойка флак. 100 мл
Феварин таб. 50 мг
Валериана лекарственная, таб. 20 мг
Ментол+Ментил изовалериат (Валидол), таб. 60 мг
Мебикар таб. 300 мг
Валокордин капли внутрь флак. 30 мл

- Спазмолитические:
Дротаверин (Но-шпа) раствор для инъекций 40 мг амп 2 мл
Папаверина гидрохлорид раствор для инъекций 2% амп 2 мл
Платифиллина гидротартрат раствор для инъекций 0,2% 1 мл

- улучшающие микроциркуляцию:
Гепарин раствор для инъекций во фл 5000 ЕД/мл 5 мл
Пентакрахмал раствор для инфузий 10% фл 250 мл
Пентоксифиллин раствор для инъекций 100 мг амп 5 мл

В ряде случаев развитие осложнений туберкулезного процесса (легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс) требует оказания неотложной помощи.

Другие виды лечения:
- физиолечение (гальванизация и ультразвук на пораженную область легкого, ультразвук на область селезенки, электрофорез);
- плазмоферез (при развитии побочных реакций на прием ПТП)
- клапанная бронхоблокация
- коллапсотерапия – введение воздуха в грудную (искусственный пневмоторакс, ИП) или брюшную (искусственный пневмоперитонеум) полости.

Показания к коллапсотерапии:
1. Ограниченные деструктивные формы легочного туберкулеза, если после 2-3 месяцев химиотерапии нет закрытия каверн или положительной динамики
2. По экстренным показаниям введение воздуха в грудную или брюшную полость проводят при легочном кровотечении. Коллапсотерапия противопоказана при специфическом поражении бронхов, при прогрессирующем течении фиброзно-кавернозного туберкулеза легких

Хирургическое лечение во II категории показано больным с поражением в пределах одного легкого, возможно с наличием единичных очагов засева в другом легком. После 2 - 3 месяцев интенсивной фазы лечения в режиме II категории при наличии сохраненной лекарственной чувствительности проводится консультация фтизиохирурга и определяются показания и сроки хирургического вмешательства.

Профилактические мероприятия
С целью профилактики неблагоприятного исхода заболевания и развития множественной лекарственной устойчивости необходимо непрерывное лечение ПТП под контролем медицинского работника.

Дальнейшее ведение
После успешного завершения полного курса лечения по II категории ставится исход «Вылечен» или «Лечение завершено», и больной переводится во II группу. Контрольные обследования проводятся 2 раза в год (общеклинические анализы; БСМ и бакпосевы на МТ). Во II группе наблюдают лиц с неактивным туберкулезным процессом (остаточными изменениями). Срок наблюдения: лиц с большими остаточными изменениями - 2 года; лиц с малыми остаточными изменениями - 1 год. Малыми остаточными изменениями считаются единичные (до 3) плотные и обызвествленные очаги, фиброз в пределах 2 сегментов легких.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе
Эффективность лечения в режиме II категории оценивается по следующим критериям:
- конверсия мазка мокроты,
- рассасывание инфильтрации в легких,
- закрытие полостей распада.

Госпитализация


Показания для госпитализации
Госпитализация плановая. Наличие активного туберкулезного процесса, подтвержденного бактериоскопическими, рентгенологическими, клиническими данными, относящие ко II категории лечения.

При наличии осложнений (легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс) возможна экстренная госпитализация.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
    1. 1. Приказ МЗ РК № 218 от 25.04.2011 «О некоторых вопросах по борьбе с туберкулезом» 2. Руководство по программному ведению лекарственно-устойчивого туберкулеза // ВОЗ, 2007 3. Туберкулез. Выявление, лечение и мониторинг по К. Томену. Под ред. Т.Фридена // ВОЗ 2004, 406с. 4. Эпидемиологические основы борьбы с туберкулезом Ганс Л. Ридер ВОЗ 2001 5. Фотодинамическая терапия в лечении больных с рецидивами туберкулеза легких, осложненных сопутствующей патологией Хауадамова Г.Т., Ахметова Э.Х. и соавт. Актуальные вопросы фтизиатрии: Сборник научных трудов конференции – 2008 г. –с.209 Эпидемиология рецидивов туберкулеза в РК за 1994-2009гг. Абилдаев Т.Ш., Хауадамова Г.Т. и соавт. Актуальные вопросы фтизиатрии.- 2010.- с.12. 6. Клинико-иммунологические показатели у больных туберкулезом легких при рецидивах и неудачах лечения Хауадамова Г.Т., Аленова А.Х., Мясникова Г.А. Научные труды к 85-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки, профессора М.М.Авербаха. М. – 2010. – с.280 7. Дифференциальная диагностика туберкулеза легких и внебольничной пневмонии / В. Ю. Мишин, О. Н. Дейкина, Н. В. Назарова // Consilium medicum. - 2004. – N 4. - C. 232-238; Справочник поликлинического врача. - 2004. – N 5. - C. 15-19. 8. Эффективность лечения препаратами первого ряда больных с рецидивами туберкулеза при различных типах лекарственной устойчивости на основе когортного анализа Хауадамова Г.Т., Абилдаев Т.Ш. и соавт. Эпидемиология и инфекционные болезни. – 2011.- № 6.- с.33-38. 9. Клинико-эпидемиологический анализ рецидивов туберкулеза легких в Республике Казахстан Мясникова Г.А., Бесстрашнова Я.В. Фтизиопульмонология.- 2005.- №1(7). – С. 28-30. 10. Спиральная компьютерная томография в диагностике туберкулеза легких. Перельман М.И., Терновой С.К. М., 1998; 87 с. 11. Пути оптимизации диагностики и дифференциальной диагностики диссеминированного туберкулеза легких Демихова О.В., Карпина Н.Л., Лепеха Л.Н., Багиров М.А., Амансахедов Р.Б. Вестник Российской Академии медицинских наук, 2012.-N 11.-С.15-21 12. Рентгенологические особенности диссеминированного туберкулеза легких на поздних стадиях ВИЧ-инфекции Фролова О.П., Демихова О.В., Бабаева И.Ю. Проблемы туберкулеза и болезней легких, 2006.-N 10.-С.20-25 13. Отдалѐнные результаты применения стандартных режимов химиотерапии у больных туберкулѐзом органов дыхания Васильева И.А., Эргешов А.Э., Самойлова А.Г., Киселева Ю.Ю., Иванов А.К., Яблонский П.К. Туберкулез и болезни легких, 2012.-N 4.-С.3-8. 14. Эффективность лечения препаратами первого ряда больных с рецидивами туберкулеза при различных типах лекарственной устойчивости на основе когортного анализа Хауадамова Г.Т., Абилдаев Т.Ш., Ракишева А.С., Мясникова Г.А., Бесстрашнова Я.В. Эпидемиология и инфекционные болезни, 2011.-N 6.-С.33-38. 15. Особенности ранних и поздних рецидивов туберкулѐза органов дыхания Сельцовский П.П., Плиева С.Л. Туберкулез и болезни легких, 2011.-N 6.-С.23-27.

Информация


ІІІ. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
 
Список разработчиков протокола:
Хауадамова Г.Т. - д.м.н., профессор, НЦПТ МЗ РК
Арбузова Е.В. - врач 1 квалификационной категории, НЦПТ МЗ РК
 
Рецензенты:
Ракишева А.С. д.м.н., профессор, заведующая кафедрой фтизиопульмонологии КазНМУ им.С.Д.Асфендиярова

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.

Условия пересмотра протокола: Пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 5 лет, либо при поступлении новых данных по диагностике и лечению соответствующего заболевания, состояния или синдрома.

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх