Туберкулез легких впервые выявленный без бактериовыделения с сохраненной чувствительностью МБТ, I категория
(инфильтративный, кавернозный, фиброзно-кавернозный, диссеминированный, очаговый, цирротический туберкулез, туберкулома легких, казеозная пневмония, туберкулезный плеврит)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013 (Казахстан)
Туберкулез легких при отрицательных результатах бактериологических и гистологических исследований (A16.0)
Фтизиатрия
Общая информация
Краткое описание
Утвержден протоколом заседания
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК
№23 от 12.12.2013
Туберкулез – инфекционное заболевание, вызываемое МБТ и характеризующееся развитием клеточной аллергии, специфических гранулем в различных органах и тканях, полиморфной клинической картиной. Туберкулез легких – заболевание, при котором в патологический процесс вовлечена паренхима легких (Руководство по контролю над туберкулезом в РК, Алматы, 2008).
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола: Туберкулез легких, впервые выявленный без бактериовыделения с сохраненной чувствительностью МБТ (очаговый, первичный туберкулезный комплекс, инфильтративный, диссеминированный, милиарный, кавернозный и цирротический туберкулез), I категория.
Код протокола:
Код(ы) МКБ- 10:
A16.0Туберкулез легких при отрицательных результатах бактериологическихи гистологических исследований
А16.3 Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов без бактериовыделения
А 19.0 Милиарный туберкулез без бактериовыделения
Сокращения, используемые в протоколе
Rh-фактор – резус фактор
БАС – бронхоальвеолярный смыв;
БСМ – бактериоскопия мокроты;
ВИЧ- вирус иммунодефицита человека
КТ - компьютерная томография;
КУБ – кислотоустойчивые бактерии;
МЛУ ТБ – туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью;
МБТ – микобактерии туберкулеза;
НКЛ – непосредственно контролируемое лечение
ОАК – общий анализ крови;
ПТП – противотуберкулезные препараты;
СВА – сельская врачебная амбулатория
СОЭ – скорость оседания эритроцитов;
ТЛЧ – тест на лекарственную чувствительность
ФАП – фельдшерско-акушерский пункт
ЦНС – центральная нервная система
ЦРБ – центральная районная больница
ЭКГ – электрокардиограмма
ПТП- противотуберкулезные препараты
ПВР- противотуберкулезные препараты второго ряда
МЛУ/ШЛУ ТБ- туберкулез с множественной и широкой лекарственной устойчивостью 5.Дата разработки протокола – сентябрь 2013г
Категория пациентов: больные активным туберкулезным процессом без бактериовыделения, подтвержденным рентгенологически, определяемые изменения соответствующие активному легочному туберкулезу, клиническими данными, ранее не получавшие лечение противотуберкулезными препаратами / или получавшие менее 1 месяца первого ряда, относящие к I категории лечения.
Пользователи протокола: врачи-фтизиатры, врачи-терапевты общей лечебной сети, врачи общей практики
Классификация
Клиническая классификация
По клиническим формам:
- очаговый;
- инфильтративный;
- диссеминированный;
- цирротический туберкулез;
- милиарный туберкулез;
- первичный туберкулезный комплекс;
- туберкулома;
- кавернозный туберкулез.
По фазе процесса:
- инфильтрации, распада, обсеменения;
- рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления.
- инфильтрации, распада, обсеменения;
- рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления.
По наличию осложнений:
- кровохарканье и легочное кровотечение;
- спонтанный пневмоторакс;
- ателектаз;
- амилоидоз;
- легочно-сердечная и дыхательная недостаточность;
- туберкулез бронхов;
- экссудативный плеврит.
По наличию бактериовыделения:
- легочный туберкулез с отрицательным мазком микроскопии мокроты - МБТ(-) (не менее чем трехкратное получение отрицательных результатов при микроскопии мазка мокроты на наличие КУБ; рентгенологически определяемые изменения, соответствующие активному туберкулезу легких; отсутствие эффекта при проведении терапии антибактериальными препаратами широкого спектра действия).
- легочный туберкулез с отрицательным мазком микроскопии мокроты - МБТ(-) (не менее чем трехкратное получение отрицательных результатов при микроскопии мазка мокроты на наличие КУБ; рентгенологически определяемые изменения, соответствующие активному туберкулезу легких; отсутствие эффекта при проведении терапии антибактериальными препаратами широкого спектра действия).
Остаточные изменения после излеченного туберкулеза легких: фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезно-дистрофические, кальцинаты в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероз, цирроз.
По категории для регистрации: I (первая) категория - новые случаи легочного туберкулеза.
По типам случаев для регистрации: новый случай - больной, никогда ранее не принимавший ПТП или принимавший их менее одного месяца.
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Обязательный объем обследования до плановой госпитализации:
- Анамнез
- Физикальное обследование
- Общий анализ крови
- Физикальное обследование
- Общий анализ крови
- Общий анализ мочи
- Исследование мокроты на МБТ бактериоскопически;
- Рентгенография обзорная органов грудной клетки (одна проекция)
- Томография органов грудной клетки (2 и более среза)
- Рентгенография обзорная органов грудной клетки (одна проекция)
- Томография органов грудной клетки (2 и более среза)
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
- биохимический анализ крови (белок, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза)
- биохимический анализ крови (белок, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза)
- ЭКГ
- 3-х кратный бакпосев мокроты на МБТ на твердых средах
- 3-х кратный бакпосев мокроты на МБТ на твердых средах
- бакпосев мокроты на МБТ методом БАКТЕК
- тест на лекарственную чувствительность к ПТП первого ряда на твердые и жидкие среды
- тест на лекарственную чувствительность к ПТП второго ряда на твердые и жидкие среды по показаниям (группа риска по МЛУ/ШЛУ ТБ)
- GenExpert (по показаниям)
- боковая рентгенография легких
- компьютерная томография (по показаниям)
- фибробронхоскопия с БАС (по показаниям)
- гистологическое исследование (по показаниям)
- тест на лекарственную чувствительность к ПТП первого ряда на твердые и жидкие среды
- тест на лекарственную чувствительность к ПТП второго ряда на твердые и жидкие среды по показаниям (группа риска по МЛУ/ШЛУ ТБ)
- GenExpert (по показаниям)
- боковая рентгенография легких
- компьютерная томография (по показаниям)
- фибробронхоскопия с БАС (по показаниям)
- гистологическое исследование (по показаниям)
Основные диагностические исследования, проводимые в стационаре:
Общий анализ крови (6 параметров)
Общий анализ мочи
Определение АлТ, АсТ
Определение глюкозы
Определение билирубина
Тимоловая проба
Определение общего белка
Определение мочевины и остаточного азота
Определение креатинина
Микрореакция на сифилис
Исследование крови на ВИЧ
ИФА - HBsAg
3-х кратная бактериоскопия мокроты на МБТ в случае отсутствия данных при поступлении
3-х кратный бакпосев мокроты на МБТ на твердые среды в случае отсутствия данных при поступлении
Однократный бакпосев мокроты на МБТ на жидкие среды (метод БАКТЕК) в случае отсутствия данных при поступлении
В случае отсутствия данных тест на лекарственную чувствительность на твердые и жидкие среды к ПТП первого ряда, ко ПВР – для групп риска по МЛУ/ШЛУ ТБ.
ЭКГ
Исследование функций внешнего дыхания
Рентгенография обзорная ОГК (1 и более проекции) в случае отсутствия или низкого качества
Томография органов грудной клетки (2 и более срезов) в случае отсутствия или низкого качества
Дополнительные диагностические исследования, проводимые в стационаре
Диагностическая трахеобронхоскопия с бронхоальвеолярным смывом (БАС)
Биопсия эндоскопическая
Исследование БАС на МБТ G-Xpert
Исследование БАС на МБТ методом БАКТЕК
Исследование мокроты на МБТ G-Xpert
Исследование мокроты на МБТ на Хайн-тест только по показаниям (милиарный туберкулез, беременные и женщины в послеродовом периоде)
Тест на лекарственную чувствительность с БАС
Бакпосев БАС на МБТ на твердые среды
Исследование БАС на МБТ на Хайн-тест только по показаниям
Исследование мокроты на вторичную флору и грибы
Анализ чувствительности микробов к антибиотикам
Исследование крови на стерильность при наличии лихорадки
ИФА всех маркеров гепатита при наличии гепатита и подозрении на него
РПГА на эхинококкоз для исключения эхинококкоза
КТ органов грудной клетки при сложности диагностики и определении активности туберкулезного процесса.
КТ органов брюшной полости по показаниям
Исследование выпотной жидкости, экссудатов и транссудатов при плевритах
Цитологические исследования
Гистологические исследования
Мокрота не менее 3-х кратная на атипические клетки для исключения онкопатологии
Коагулограмма (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, АЧ ТВ, фибринолитическая активность плазмы, гематокрит) по показаниям
Исследование кислотно-основного состояния по показаниям
Определение хлоридов и электролитов по показаниям
УЗИ комплексное у взрослых (печень, почки, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка)
Анализ мочи по Нечипоренко при наличии изменений в ОАМ
Проба Реберга при наличии изменений в ОАМ и БАК
Эзофагогастродуоденоскопия диагностическая взрослым по показаниям
По показаниям консультации специалистов (кардиолог, эндокринолог, отоларинголог, офтальмолог, инфекционист, невропатолог, ревматолог, гастроэнтеролог и др.)
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез: кашель с серозно-гнойной мокротой, повышение температуры тела, потливость, боли в грудной клетке, одышка при физической нагрузке или в покое, слабость, утомляемость, кровохарканье, легочное кровотечение.
Физикальное обследование. При осмотре возможно наличие дефицита веса, бледность кожных покровов (при наличии осложнений - цианоз, периферические отеки, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры). В легких возможно ослабление дыхания, наличие сухих и / или влажных хрипов; перкуторно - притупление звука; возможна нормальная перкуторная и аускультативная картина.
Инструментальные исследования: клетки (обзорная рентгенограмма, по показаниям томограммы и боковые рентгенограммы). Рентгенологическая картина зависит от формы туберкулеза, давности заболевания, распространенности поражения. процесса и дифференциальной диагностики
для исследования на МТ и биопсии для определения активности процесса и дифференциальной диагностики. Бронхологически возможны: неспецифический катаральный эндобронхит; инфильтративный, язвенный туберкулез бронхов, а также рубцовые стенозы различной степени.
Показания для консультации специалистов: наличие или подозрение сопутствующей патологии, а также необходимость дифференциальной диагностики (эндокринолог, невропатолог, кардиолог, онколог, хирург и т.д.)
Лабораторная диагностика
- ОАК - норма или снижение показателей красной крови (анемия); умеренный лейкоцитоз, ускорение СОЭ, моноцитоз, лимфопения.
- Бактериоскопия мазка мокроты, проводится 3-кратно - обнаруживаются КУБ (как минимум однократно);
- Молекулярно-генетический тест HAIN (ускоренный метод (до 2 суток), позволяющий дифференцировать штаммы, относящиеся к Mycobacteriumtuberculosis, а также определить устойчивость к основным ПТП первого ряда – изониазиду и рифампицину); положительный результат на МТ; чувствительность к изониазиду и рифампицину сохранена;
- Молекулярный тест Xpert MTB/RIF (ускоренный метод (до 2 часов), позволяющий определить наличие Mycobacterium Tuberculosis и ее устойчивость к рифампицину) положительный результат на МТ; чувствительность к рифампицину сохранена.
- Бакпосев на твердые среды проводится 3-кратно - обнаруживается рост МБТ.
- Бакпосев на жидкие среды проводится однократно - обнаруживается рост МБТ
- Тест на лекарственную чувствительность: чувствительность к ППР сохранена
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз зависит от формы туберкулеза легких.
Дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза легких
| Признаки | Инфильтративный туберкулез | Пневмония | Эозинофильный инфильтрат | Периферический рак |
| Начало заболевания | Чаще подострое, малосимптомное | Чаще острое | Чаще незаметное | |
| Характерные данные анамнеза | Контакт с ТБ или остаточные изменения ТБ | Контакт по ОРВИ, простуда, пневмония |
Отягощенный аллергологичес- кий анамнез |
Нет |
| Влажные хрипы в легких | Возможно, особенно при деструкции | Часто | Редко | Нет |
| Изменения гемограммы | Лейкоцитоз с нейтрофилезом | Лейкоцитоз, повышение СОЭ | Эозинофилия крови | Анемия, повышение СОЭ в поздних стадиях |
| Бактериология мокроты | МБТ(+) |
Вирусно- бактериальная патогенная флора |
- | Обычная сапрофитная флора |
| Цитология мокроты | - | - | Эозинофилы | Иногда атипические клетки |
| Бронхоскопия | У 20-40% ТБ бронхов | Катаральный эндобронхит | - | Возможно опухолевое поражение бронхов |
| Локализация тени | Чаще верхнезадние отделы | Чаще средние и нижние отделы | Чаще средние и нижние отделы | Чаще средние и нижние отделы |
| Характер тени | Зависит от типа инфильтрата | Средней или малой интенсивности (сегмент или доля) | Гомогенная малой интенсивности, может быть много теней | Единичная интенсивная |
| Легочной рисунок | Усилен | Усилен | Усилен | Не изменен |
| Вовлечение корня легкого | Редко | Часто | Редко | Редко |
| Динамика | При лечении возможно рассасывание за 6-8 мес | Быстрое исчезновение теней | Исчезновение за 6-12 дней. Возможно появление в других местах | Удвоение тени за полгода |
Дифференциальная диагностика очагового туберкулеза легких
Дифференциальная диагностика туберкуломы легких
| Признаки | Пневмония |
Доброкачест- венные опухоли |
Периферический рак | Метастатический рак | Очаговый туберкулез |
| Начало заболевания | Острое | Бессимптомное | Бессимптомное | Бессимптомное | Бессимптомное |
| Характерные данные анамнеза | Контакт по ОРВИ, простуда | Нет | Нет | Признаки основной опухоли | Контакт с ТБ или «рентгеноархив» по ТБ |
| Влажные хрипы в легких | Часто | Нет | Нет | Нет | Редко |
| Изменения гемограммы | Имеются | Нет | Выражены (анемия, увеличение СОЭ) при значительном прогрессировании, развитии осложнений | Выражены (анемия, увеличение СОЭ) при значительном прогрессировании, развитии осложнений | Чаще отсутствуют |
| Бактериология мокроты | Вирусно- бактериальная патогенная флора | Обычная сапрофитная флора | Обычная сапрофитная флора | Обычная сапрофитная флора | У 10-15% Больных МБТ(+) |
| Цитология мокроты | Иногда атипические клетки | Иногда атипические клетки | |||
| Бронхоскопия | Катаральный эндобронхит | Возможно опухолевое поражение бронхов | Возможно опухолевое поражение бронхов | У 20-30% - ТБ бронхов | |
| Локализация теней | Чаще средние и нижние отделы | Нет строгой локализации, при периферическом раке< чаще средние и нижние отделы | Нет строгой локализации, при периферическом раке< чаще средние и нижние отделы | Нет строгой локализации, при периферическом раке< чаще средние и нижние отделы | Верхушка легкого |
| Количество теней | Множест-венные очаговые тени | Одиночная | Одиночная | Чаще несколько теней | Обычно несколько теней |
| Контуры тени | Нечеткие | Четкие | Лучистые | Четкие | Четкие |
| Легочной рисунок | Усилен | Не усилен | Не усилен | Усилен | |
| Вовлечение корня легкого | Иногда | Нет | Возможно, но редко | Возможно, но редко | Редко |
| Динамика | Быстрое исчезновение теней | Отсутствует | Удвоение тени за полгода | Возможны новые тени | Обычно незначительная |
Дифференциальная диагностика туберкуломы легких
| Признаки | Туберкулома | Периферический рак |
Доброкачествен- ные опухоли |
Аспергиллома |
| Жалобы | Только при прогрессировании | Постепенно нарастают | Нет | Синдром интоксикации |
| Характерные данные анамнеза | Легочной туберкулез | Нет | Нет | Длительный прием антибиотиков |
| «Рентгеноархив» в прошлом | Да | Нет | Да | Нет |
| Реакция Манту | Положительная, гиперергия | Отрицательная, анергия | Любые результаты | Любые результаты |
| Бактериология мокроты | МБТ(+) при обострении | Аспергиллы | ||
| Цитология мокроты | Иногда атипические клетки | |||
| Гистология пунктата | Казеозный некроз, эпителиоидные клетки | Клетки зло-качественной опухоли |
Клетки добро- качественной опухоли |
Мицелий гриба |
| Бронхоскопия | Возможен ТБ бронхов | Возможно опухолевое поражение бронхов | Катаральный эндобронхит | |
| Локализация тени | Чаще верхнезадние отделы | Чаще средние и нижние отделы | Нет строгой локализации | Чаще нижне-центральная |
| Множествен-ность теней | Нередко | Нет | Нет | Нет |
| Наружные контуры тени | Четкие вне обострения | Нечеткость | Четкие | Нечеткие |
| Наличие просвета дренирующего бронха | При деструкции | Нет | Нет | Возможно |
| Увеличение тени | Очень медленное, при распаде | Удвоение тени за полгода | Отсутствует | Отсутствует |
| Наличие деструкции | При обострении | Возможно | Нет | Ложное впечатление распада |
| Форма деструкции | Чаще серповидная у медиальной стороны | Нечеткость и подрытость внутренних контуров, редко жидкость | Нет | Полулунное просветление |
| Очаги диссеминации | При обострении | Редко | Нет | Нет |
| Кальцинаты в легком | Часто | Нет | Редко | Нет |
| Симптом «погремушки» | Нет | Нетипичен | Нет | Типичен |
| Уменьшение тени | Возможно, но редко | Нет | Нет | Возможно |
Дифференциально-диагностические признаки милиарного туберкулеза легких, экзогенного аллергического альвеолита (ЭАА), карциноматоза и саркоидоза II стадии с легочными проявлениями
| Признаки | Милиарный туберкулез | ЭАА | Карциноматоз | Саркоидоз II стадии |
| Анамнез |
Возможный контакт с больными бактериовыдели- телями, туберкулез в прошлом |
Контакт с органической пылью | Контакт не установлен | Контакт не установлен |
| Начало заболевания | Острое | Острое или подострое | Подострое, может быть и острое | Подострое, редко острое |
| Интоксикация | Резко выраженная, высокая температура тела интермиттирующего характера | Умеренно выраженная, фебрильная или субфебрильная температура тепа | Умеренно выраженная, субфебрильная, реже высокая температура тела | Умеренно выраженная, субфебрильная температура тела |
| Бронхолегочные проявления | Кашель со скудно отделяемой мокротой, одышка в покое | Сухой кашель, резко выраженная одышка | Сухой кашель, резко выраженная одышка в покое | Сухой кашель, умеренно выраженная одышка |
| Данные физического обследования | Перкуторный звук с тимпаническим оттенком, дыхание бронхиальное, ослабленное, паравертебрально – мелкопузырчатые влажные хрипы | Перкуторный звук с тимпаническим оттенком, жесткое бронхиальное дыхание, мелко- и среднепузырчатые хрипы, редко свистящее и шумное дыхание | Укорочение перкуторного звука в средне-нижних отделах, жесткое дыхание, могут выслушиваться сухие и мелкопузырчатые хрипы | Перкуторные изменения не определяются. Дыхание жесткое, могут выслушиваться сухие хрипы |
| Гемограмма, СОЭ | Умеренный лейкоцитоз, лимфопения, иногда моноцитоз, резко ускоренная СОЭ до 40–50 мм/ч | Умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, нередко лимфоцитоз и эозинофилия. Умеренно ускоренная СОЭ | Выраженный лейкоцитоз, лимфопения, резко ускоренная СОЭ | Умеренный лейкоцитоз, лимфопения, моноцитоз, СОЭ может быть нормальная или не резко ускоренная |
| Микроскопия мазка мокроты по Цилю–Нильсену | Редко выявляются кислотоупорные бактерии (КУБ) | Отрицательная | Отрицательная | Отрицательная |
| Туберкулиновая проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л | Отрицательная или слабоположительная | Отрицательная или слабополо-жительная | Отрицательная | Отрицательная |
| Иммуноферментный анализ противотубер-кулезных АТ и АГ МБТ | Отрицательный или слабоположительный | Отрицательный или слабоположительный. Выявляются специфические АТ к конкретному аллергену | Отрицательный | Отрицательный |
Дифференциальная диагностика диссеминированного туберкулеза легких
Дифференциальная диагностика плевральных выпотов
П р и м е ч а н и е. В/с - соотношение показателей выпот/сыворотка
| Признаки | Милиарный туберкулез | Аллергический альвеолит | Карциноматоз | Саркоидоз |
| Анамнез |
Возможный контакт с больными бактериовы- делителями, туберкулез в прошлом |
Контакт с органической пылью | Контакт не установлен | Контакт не установлен |
| Начало заболевания | Острое | Острое или подострое | Подострое, может быть и острое | Подострое, редко острое |
| Интоксикация | Резко выраженная, высокая температура тела интермиттирующего характера | Умеренно выраженная, фебрильная или субфебрильная температура тела | Умеренно выраженная, субфебрильная, реже высокая температура тела | Умеренно выраженная, субфебрильная температура тела |
| Бронхолегочные проявления | Кашель со скудно отделяемой мокротой, одышка в покое | Сухой кашель, резко выраженная одышка | Сухой кашель, резко выраженная одышка в покое | Сухой кашель, умеренно выраженная одышка при физической нагрузке |
| Данные физического обследования | Перкуторный звук с тимпаническим оттенком, дыхание бронхиальное, ослабленное, паравертебрально - мелкопузырчатые влажные хрипы | Перкуторный звук с тимпаническим оттенком, жесткое бронхиальное дыхание, мелко- и среднепузырчатые хрипы, редко свистящее и шумное дыхание | Укорочение перкуторного звука в средненижних отделах, жесткое дыхание, могут выслушиваться сухие и мелкопузырчатые хрипы | Перкуторные изменения не определяются. Дыхание жесткое, могут выслушиваться сухие хрипы |
| Гемограмма, СОЭ | Умеренный лейкоцитоз, лимфопения, иногда моноцитоз, резко ускоренная СОЭ до40-50 мм/ч | Умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, нередко лимфоцитоз и эозинофилия. Умеренно ускоренная СОЭ | Выраженный лейкоцитоз, лимфопения, резко ускоренная СОЭ | Умеренный лейкоцитоз, лимфопения, моноцитоз, СОЭ может быть нормальная или не резко ускоренная |
| Микроскопия мазка мокроты по Цилю-Нильсену | Редко выявляются кислотоупорные бактерии (КУБ) | Отрицательная | Отрицательная | Отрицательная |
Дифференциальная диагностика плевральных выпотов
| Показатель | Транссудат | Экссудат |
| Плотность | Менее 1,015 | Более 1,018 |
| Белок | Менее 20,0 г/л | 30,0 г/л и более |
| Белок в/с | Менее 0,5 | Более 0,5 |
| ЛДГ выпота | Менее 1,6 ммоль/лхч | Более 1,6 ммоль/лхч |
| ЛДГ в/с | Менее 0,6 | Более 0,6 |
| Холестерол в/с | Менее 0,3 | Более 0,3 |
| Холестераза в/с | Менее 0,6 | Более 0,6 |
Плевриты при системных заболеваниях соединительной ткани
| Системная красная волчанка | Ревматоидный артрит | Ревматизм |
| Двусторонний выпот | Серозный выпот | Возможно хроническое течение |
| Серозный | Низкое содержание глюкозы в выпоте | Клиника ревматизма |
| Лимфоцитарный | Высокие титры РФ | Диагностика методом исключения других причин |
| Противоядерные антитела | Эффект от кортикостероидов непостоянный | |
| LE-клетки | ||
| Высокая эффективность кортикостероидов |
| Признаки | Сухой плеврит |
Межреберная невралгия (межреберный нейромиозит) |
| Условия возникновения боли в грудной клетке | Боль связана с дыханием, кашлем | Боль связана с движениями, наклонами туловища, чрезмерными физическими нагрузками |
| Связь боли с наклоном туловища | Боль усиливается при наклоне туловища в здоровую сторону (за счет растяжения воспаленной плевры) | Боль усиливается при наклоне туловища в больную сторону |
| Пальпация межреберных промежутков | Вызывает умеренную боль в зоне выслушивания шума трения плевры | Вызывает острую интенсивную боль, особенно в местах наиболее близкого подхода межреберного нерва и его ветвей к поверхности грудной клетки: у позвоночника, на уровне средней подмышечной линии и у грудины |
| Шум трения плевры | Выслушивается в области, соответствующей отложению фибрина на плевральных листках | Отсутствует |
| Увеличение СОЭ | Бывает часто | Не характерно |
| Повышение температуры тела | Бывает часто | Не характерно |
| Признаки |
Левосторонний парамеди- астинальный сухой плеврит |
Фибринозный перикардит |
| Локализация боли | Преимущественно по левому краю относительной тупости сердца | В прекардиальной области |
| Усиление боли при дыхании и кашле | Характерно | Может быть, но менее характерно |
| Локализация шума трения | Шум трения плевры или плевроперикардиальный шум более четко определяется по левому краю относительной тупости сердца | Шум трения перикарда выслушивается в абсолютной тупости сердца и никуда не проводится |
| Синхронность шума трения с деятельностью сердца | Шум трения плевры несинхронен с деятельностью сердца | Постоянная синхронная связь шума трения перикарда с деятельностью сердца |
| Признаки |
Фибринозный парамедиа- стинальный плеврит |
Инфаркт миокарда |
| Локализация боли | Преимущественно по левому краю относительной тупости сердца | За грудиной |
| Иррадиация боли | Как правило, не иррадиирует | В левую руку, лопатку, плечо |
| Характер боли | Острая боль, не нарастающая | Интенсивная боль, нарастающая от приступа к приступу |
| Холодный пот, падение артериального давления | Не характерны | Характерны |
| Ритм галопа, аритмии сердца | Не характерны | Характерны |
| Сроки появления шума трения | Появляется с самого начала заболевания | Появляется в первый день при трансмуральном инфаркте миокарда или через 2-4 недели при постинфарктном синдроме Дресслера |
| Длительность сохранения шума трения | В течении 5-7 дней, иногда дольше | Как правило, в течении первых суток |
| Повышение в крови аминотрансфераз, креатинфосфокиназы, ЛДГ | Не характерны | Характерны |
| Изменения ЭКГ | Характерных изменений нет | Изменения, характерные для инфаркта |
| Признаки | Цирротический туберкулез | Пневмония | Экссудативный плеврит |
| Анамнез |
Возможный контакт с больными бактериовы- делителями, туберкулез в прошлом |
Контакт не установлен |
Возможный контакт с больными бактериовы- делителями, туберкулез в прошлом |
| Начало заболевания | Подострое, редко острое | Острое | Острое, подострое |
| Интоксикация | Умеренно выраженная, субфебрильная температура тела | Выраженная, фебрильная или высокая температура тела | Выраженная, фебрильная или высокая температура тела |
| Бронхолегочные проявления | Кашель со скудно отделяемой мокротой, одышка в покое | Сухой кашель, резко выраженная одышка | Сухой кашель, резко выраженная одышка, боли в грудной клетке |
| Данные физического обследования | Асимметрия грудной клетки (объемное уменьшение, сужение межреберий и западение над- и подключичной ямок на стороне циррозированного легкого, смещение гортани, притупление перкуторного звука или тупость, жесткое или ослабленное дыхание, сухие хрипы над областью поражения | Притупление или тупой перкуторный звук, ослабленное или жесткое бронхиальное дыхание, мелкопузырчатые хрипы или крепитации | Притупление или тупой перкуторный звук, ослабленное дыхание |
| Гемограмма, СОЭ | Умеренный лейкоцитоз, лимфопения, моноцитоз, СОЭ может быть нормальная или не резко ускоренная | Выраженный лейкоцитоз, лимфопения, резко ускоренная СОЭ | Умеренный лейкоцитоз, лимфопения, моноцитоз, СОЭ может быть нормальная или не резко ускоренная |
| Микроскопия мазка мокроты по Цилю-Нильсену | Выявляются КУБ | Отрицательная | Отрицательная |
| Рентгенологическое обследование | Неоднородное затенение, корень легкого подтянут кверху, органы средостения смещены в сторону поражения |
В начальной стадии пневмонии (в первые дни) усиление легочного рисунка пораженных сегментов, прозрачность легочной ткани нормальная или слегка пониженная. В стадии уплотнения - интенсивное затемнение участков легкого. В стадии разрешения уменьшаются размеры и интенсивность воспалительной инфильтрации, постепенно она исчезает, структура легочной ткани восстанавливается корень легкого длительное время может оставаться расширенным |
Интенсивное гомогенное затемнение с косой верхней границей, идущей книзу и кнутри, средостение смещается в здоровую сторону.
Большие выпоты обусловливают затемнение большой части легочного поля (2/3-3/4 и даже почти всего легкого). При выпотах небольшого объема затемнение может занимать лишь реберно-диафрагмальный синус, при этом отмечается высокое расположение купола
диафрагмы
|
Лечение
Цели лечения: снятие симптомов интоксикации, устранение осложнений туберкулезного процесса и переносимости ПТП.
Тактика лечения
Режим свободный; стол № 11.15.1. Режим в зависимости от тяжести состояния – 1, 2, 3. Диета – 11; другие виды диет назначаются в зависимости от сопутствующей патологии.
Медикаментозное лечение
Лечение больных туберкулезом проводится непрерывно в два этапа:
- Первый этап - интенсивная фаза проводится преимущественно в стационаре, возможность амбулаторного лечения решается на ЦВКК;
- Второй этап - поддерживающая фаза проводится преимущественно в амбулаторных или санаторных условиях. Возможность проведения поддерживающей фазы лечения в стационаре решается на ЦВКК.
- Первый этап - интенсивная фаза проводится преимущественно в стационаре, возможность амбулаторного лечения решается на ЦВКК;
- Второй этап - поддерживающая фаза проводится преимущественно в амбулаторных или санаторных условиях. Возможность проведения поддерживающей фазы лечения в стационаре решается на ЦВКК.
Амбулаторное лечение проводится в условиях противотуберкулезного диспансера, тубкабинета или учреждений общей лечебной сети (поликлиники, СВА, ФАП, ЦРБ).
Прием ПТП на всех этапах проводится под непосредственным наблюдением квалифицированного медицинского работника (НКЛ).
Лечение в режиме 1 категории на интенсивной фазе проводится 4 АБП (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол). При наличии противопоказаний к назначению этамбутола, связанных со зрительным нервом, или возникновении побочных реакций со стороны зрения, вместо этамбутола назначается стрептомицин 1,0.
Ежемесячно проводятся контрольные анализы:
- общий анализ крови
- общий анализ мочи
- биохимический анализ крови с определением общего билирубина, АЛТ, АСТ, глюкозы, общего белка
Через 2 месяца лечения в интенсивной фазе проводятся контрольные исследования:
- биохимический анализ крови с определением общего билирубина, АлТ, глюкозы, общего белка, тимоловой пробы
- обзорная рентгенография органов грудной клетки
- томография легких
- бактериоскопия мазка (2-кратно)
- бакпосев (2-кратно) при отсутствии клинико-рентгенологической динамики
- консультация фтизиохирурга (по показаниям)
- консультация фтизиохирурга (по показаниям)
Дальнейшая тактика лечения определяется результатами вышеперечисленных исследований.
Перевод на поддерживающую фазу лечения осуществляется при положительной клинико-рентгенологической динамике процесса. В этом случае больной переводится на поддерживающую фазу сроком 4 или 7 месяцев лечения 2 препаратами (изониазид + рифампицин) в ежедневном или интермиттирующем режиме. В случае выявления полирезистентности поддерживающая фаза проводится 3 препаратами (изониазид + рифампицин + этамбутол) в ежедневном или интермиттирующем режиме.
При отсутствии положительной клинико-рентгенологической динамики процесса интенсивная фаза лечения может продлиться на 1-2 месяца. В этом случае повторяется проведение ФБС с БАС или БАЛ на МБТ как бактериоскопически, так и бакпосевом на твердых средах и методом БАКТЕК.
При лечении противотуберкулезными препаратами часто развиваются аллергические реакции, токсический гепатит, разрушающее действие на витамины, в связи, с чем требуется назначение патогенетической, симптоматической терапии: витамины; гепатотропные; антигистаминные; гипотензивные средства.
Патогенетическая терапия: гепаринотерапия, преднизолон по схеме, натрия тиосульфат, антиоксиданты, витамины группы В.
При проведении противотуберкулезной химиотерапии возможно развитие побочных явлений в виде токсического гепатита, гастрита, аллергических реакций, поражения ЦНС. Для купирования побочных явлений назначаются соответственно гепатопротекторы, антигистаминные, нейротропные, седативные, ферментные препараты, инфузионная терапия. При неэффективности лечения токсического гепатита и аллергических реакций проводится лечебный плазмоферез.
При некупируемых побочных явлениях какого-либо противотуберкулезного препарата производится его временная или полная отмена.
Суточные дозы (мг) противотуберкулезных препаратов для взрослых
| Название препарата | Вес (кг) | |||
| 30-39 | 40-54 | 55-70 | более 70 | |
| Интенсивная фаза - ежедневный прием | ||||
| Изониазид | 200 мг | 300 мг | 300 мг | 400 мг |
| Рифампицин | 300 мг | 450 мг | 600 мг | 750 мг |
| Пиразинамид | 1000 мг | 1500 мг | 2000 мг | 2000 мг |
| Этамбутол | 600 мг | 800 мг | 1200 мг | 1600 мг |
| Стрептомицин (1 гр.) | 500 мг | 750 мг | 1000 мг | 1000 мг |
| Поддерживающая фаза - ежедневный прием | ||||
| Изониазид | 200 мг | 300 мг | 300 мг | 400 мг |
| Рифампицин 150 мг | 300 мг | 450 мг | 600 мг | 750 мг |
| Этамбутол 400 мг | 600 мг | 800 мг | 1200 мг | 1600 мг |
| Поддерживающая фаза - прием 3 раза в неделю | ||||
| Изониазид | 300 мг | 600 мг | 600 мг | 700 мг |
| Рифампицин 150 мг | 300 мг | 450 мг | 600 мг | 750 мг |
| Этамбутол 400 мг | 1200 мг | 1600 мг | 2400 мг | 2400 мг |
Дополнительные препараты:
- Анальгетики, жаропонижающее:
Метамизол натрия, питофенона гидрохлорид, фенпивириния бромид, таб 0.5 мг
Кетопрофен, амп 100 мг
Диклофенак, таб 50 мг
Парацетамол, таб 50 мг
- Антианемические:
Железа сульфат, аскорбиновая кислота, таб
- Антибактериальные:
Цефтазидим, порошок для приготовления инъекционного раствора 1000 мг
Цефтриаксон порошок для приготовления инъекционного раствора 250 мг, 500 мг,1000 мг во флаконе
- Антигистаминное:
Прометазин, драже 25 мг
Клемастин, амп.
Кальция глюконат, таб
Хлоропирамин, таб 25 мг :
- Антимикотические:
Итраконазол, капс 100 мг
Флуконазол 50 мг, 150 мг капс; раствор во флаконе для в/в введения 100 мл
Нистатин, 500 000 ЕД, табл
- Антимикробные:
Метронидазол, флак. 100 мл 500 мг
- Антиоксиданты:
Депротеинизорованный гемодериват крови телят, амп.
Токоферол, капс 100мг
Мельдоний, амп
Натрия тиосульфат, амп
- Бронхолитические:
Аминофиллин 2,4%, амп. 5 мл
- Гемостатические:
Аминокапроновая кислота р-р д/и 5% флак.100 мл
Апротинин 10000 пор д/и 10000 ЕД флак.
Кальция хлорид р-р д/и 10% амп 5 мл
Этамзилат р-р д/и амп 250 мг/2 мл
Менадиона натрия бисульфит р-р д/и 1% амп 1 мл
- Гепатопротекторы:
эссенциальные фосфолипиды р-р д/и амп 5 мл
Дымянки лекарственной травы экстракт сухой, расторопши пятнистой плодов экстракт сухой, капс 0,25
Карнитина оротат (в т. ч. кислоты оротовой и карнитина), антитоксическая фракция экстракта печени (в т. ч. цианкобаламин), пиридоксина гидрохлорид, цианкобаламин, аденина гидрохлорид, адеметионин лиофилизированный порошок для приготовления инфузионного раствора 400 мг флак.
Урсодезоксихолевая кислота табл. 250 мг
- Витамины:
Ретинола ацетат/пальмитат+Токоферола ацетат, капс.
Аскорбиновая кислота+Рутин, таб.
Ретинола ацетат+Тиамина хлорид+Рибофлавин+Аскорбиновая кислота, драже
Фолиевая кислота, таб.1мг
Тиамин раствор для инъекций 5% амп 1 мл N10
Пиридоксин и тиамин, амп 2 мл
Пиридоксин таблетка 10 мг, 20 мг; раствор для инъекций 1%, 5% в ампуле 1 мл
Цианокобаламин раствор для инъекций в ампуле 1 мл (500 мкг)
Тиамин раствор для инъекций 5% в ампуле 1 мл
Аскорбиновая кислота раствор для инъекций 5%, 10% в ампуле 2 мл, 5 мл
Никотиновая кислота раствор для инъекций 1% амп 1 мл
Глютаминовая кислота таб. покрытые оболочкой 250 мг
- Гипотензивные:
Атенолол, таб. 50 мг
Бендазол, раствор для инъекций 1% амп 1 мл
- Гипотензивные и противосудорожные:
Магния сульфат раствор для инъекций 25% амп 10 мл
- Дезинтоксикационные:
Декстроза, раствор для инфузий 5% флак. 400 мл
Натрия хлорид, раствор для инфузий флак. 200 мл
Эналаприл 2,5 мг, 10 мг, таб.
- Устранение диспепсии:
Лоперамид, капс 2 мг
Стерильный концентрат продуктов обмена кишечной микрофлоры, капли флак. 100 мл
Домперидон, таб. 10 мг
метоклопрамид раствор для инъекций 10 мг/2 мл амп
Смектит диоктаэдрический, порошок для суспензии для приема внутрь 3г пак
- Ферментные:
Гемицеллюлаза+Желчи компоненты+Панкреатин, драже
- Желчегонные:
Экстракт плодов шиповника сироп 300 г флак. N1x1
Желчь сухая, чеснок сушеный, крапивы листья, уголь активированный таб. покрытые оболочкой 210 мг
- Иммуномодуляторы:
Сухой очищенный экстракт тимуса (вилочковой железы) крупного рогатого скота порошок для приготовления инъекционного раствора флак. 10 мг
- Противошоковые, противовоспалительные:
Иммуноглобулин человека нормальный раствор для инъекций амп 1.5 мл
Гидрокортизон суспензия для инъекций амп 2.5% 2 мл
Преднизолон раствор для инъекций 25 мг/мл
Преднизолон, таб. 5 мг
- Мочегонные:
Фуросемид, таб. 40 мг
Спиронолактон таб. 25, 50, 100 мг
- Муколитики:
Амброксол, сироп 5 мл
Мукалтин 0,05, таб.
Амброксол, таб. 30 мг
Бромгексин, таб. 8мг
- Коррекция электролитного балланса:
Калия и магния аспарагинат, флак. 500 мл
- Сердечные гликозиды:
Дигоксин, таб. 0,25
Коргликон раствор для инъекций 0,06% амп 1 мл
- Седативные:
Хлорпротиксен таб. 15 мг
Пиона уклоняющегося корневища и корни флак. 100 мл
Флувоксамин таб. 50 мг
Валерианы корневища с корнями, таб. 20 мг
Ментола раствор в изовалерате, таб. 60 мг
Мебикар таб. 300 мг
- Спазмолитические:
Дротаверин, раствор для инъекций 40 мг амп 2 мл
Папаверина гидрохлорид раствор для инъекций 2% амп 2 мл
Платифиллин раствор для инъекций 0,2% 1 мл
- Улучшающие микроциркуляцию:
Гепарин натрия раствор для инъекций во фл 5000 ЕД/мл 5 мл
Пентакрахмал раствор для инфузий 10% фл 250 мл
Пентоксифиллин раствор для инъекций 100 мг амп 5 мл
В ряде случаев развитие осложнений туберкулезного процесса (легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс) требует оказания неотложной помощи. При легочном кровотечении: гипотензивная, седативная, гемостатическая терапия.
Тактика при спонтанном пневмотораксе: измерение АД, консультация фтизиохирурга, дренаж по Бюлау, симптоматическое лечение.
Другие виды лечения:
- физиолечение (гальванизация и ультразвук на пораженную область легкого, ультразвук на область селезенки, электрофорез);
- плазмаферез (при развитии побочных реакций на прием ПТП)
Хирургическое лечение по I категории показано больным по поводу туберкулом, деструктивных форм туберкулеза с локализацией поражения в пределах одного легкого после стабилизации туберкулезного процесса и только в ходе специфического лечения. После 2 месяцев интенсивной фазы лечения в режиме I категории проводится консультация фтизиохирурга и определяются показания и сроки хирургического вмешательства.
Профилактические мероприятия. С целью профилактики неблагоприятного исхода заболевания и развития множественной лекарственной устойчивости необходимо непрерывное лечение ПТП по назначенной врачом схеме под контролем медицинского работника.
Дальнейшее ведение
После успешного завершения полного курса лечения по I категории устанавливается исход «Лечение завершено», и больной переводится во II группу ДУ. Контрольные обследования проводятся 2 раза в год (общеклинические анализы; БСМ и обзорная рентгенография легких).
Во II группе наблюдают лиц с неактивным туберкулезным процессом (остаточными изменениями). Срок наблюдения: лиц с большими остаточными изменениями - 2 года; лиц с малыми остаточными изменениями - 1 год. Малыми остаточными изменениями считаются единичные (до 3) плотные и обызвествленные очаги, фиброз в пределах 2 сегментов легких.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе
Эффективность лечения туберкулеза в режиме I категории оценивается по следующим критериям: снятие симптомов интоксикации, рассасывания инфильтрации и очагов в легких, уплотнения очагов, уменьшение и закрытие полостей распада.
Госпитализация
Показания для госпитализации
Наличие симптомов туберкулезной интоксикации; плохая переносимость противотуберкулезных препаратов и токсико-аллергические проявления; наличие тяжелых сопутствующих заболеваний и осложнений, неудовлетворительная медико-социальная характеристика больного (отсутствие жилья, плохие жилищно-бытовые условия, отсутствие доходов, отсутствие приверженности к контролируемому лечению).
Госпитализация: плановая, экстренная - при осложнениях.
Информация
Источники и литература
-
Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
- 1. Приказ МЗ РК № 218 от 25.04.2011 «О некоторых вопросах по борьбе с туберкулезом» 2. Руководство ВОЗ по туберкулезу, 4-я редакция 3. Туберкулез. Выявление, лечение и мониторинг по К. Томену. Под ред. Т.Фридена // ВОЗ 2004 г., 406с. 4. Дифференциальная диагностика туберкулеза легких и внебольничной пневмонии / В.Ю. Мишин, О.Н. Дейкина, Н.В. Назарова // Consilium medicum. - 2004. – N 4. - C. 232-238; Справочник поликлинического врача. - 2004. – N 5. - C. 15-19. 5. Рубинштеин Г.Р. Дифференциальная диагностика заболеваний легких. М., 1954; 376 с. 6. Хоменко А.Г. Туберкулез. М., 1996; 493 с. 7. Шилова М.В. Туберкулез в России в 2000 году. СПб., 2001; 63 с. 8. Мишин В.Ю. Врач. 2002; 3: 46–7. 9. Мишин В.Ю. Пробл. туб. 2001; 3; 22–9. 10. Ерохин В.В., Земскова З.С., Шилова М.В. Патологическая анатомия туберкулеза. М., 2000; 149. 11. Помельцов К.В. Рентгенодиагностика туберкулеза легких. М., 1965; 399 с. 12. Перельман М.И., Терновой С.К. Спиральная компьютерная томография в диагностике туберкулеза легких. М., 1998; 87 с. 13. Мишин В.Ю., Борисов С.Е., Соколова Г.Б. и др. Consilium medicum 2001; 3 (3): 148–54. 14. Путов Н.В. Диссеминированные процессы в легких. М., 1984; 222 с. 15. Эффективность лечения препаратами первого ряда больных с рецидивами туберкулеза при различных типах лекарственной устойчивости на основе когортного анализа Хауадамова Г.Т., Абилдаев Т.Ш. и соавт. Эпидемиология и инфекционные болезни. – 2011.- № 6.- с.33-38. 16. Руководство по легочному и внелегочному туберкулезу. Под редакцией Чл.-корр. РАМН поф. Ю.Н. Левашева., проф. Ю.М. Репина. Санкт- Петербург ЭЛБИ-СПб.,2006. 17. Туберкулез легких и дифференциальная диагностика. Т.А. Муминов.,2011г
Информация
III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола:
Берикова Э.А.- к.м.н. заместитель директора НЦПТ МЗ РК по научным исследованиям.
Егенова Л.П.- к.м.н., зав. отделением, НЦПТ
Галиева К.- врач-ординатор, НЦПТ
Конфликтов интересов нет
Рецензенты:
Ракишева А.С.- д.м.н., профессор заведующая кафедрой фтизиопульмонологии КазНМУ им С.Д. Асфендиарова
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования или при наличии новых методов с уровнем доказательности
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования или при наличии новых методов с уровнем доказательности
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.