Войти

Туберкулезный менингит, менингоэнцефалит, БК- БК+, 1 и 2 категории. Новый случай, рецидив

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013

Туберкулезный менингит (A17.0+)(G01*)
Фтизиатрия

Общая информация

Краткое описание

Утвержден протоколом заседания
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК 
№23 от 12.12.2013 

Туберкулезный менингит - воспаление мозговых оболочек.

Туберкулезный менингит - заболевание патогенетически вторичное, т. е. для его возникновения необходимо наличие в организме более раннего по происхождению туберкулезного поражения.
Туберкулезный менингит, как правило, проявляется в виде базилярного менингита, т. е. воспаление локализуется преимущественно на мягких мозговых оболочках основания мозга; его развитие идет в два этапа.
На первом этапе гематогенным путем поражаются сосудистые сплетения желудочков мозга с образованием в них специфической гранулемы; сосудистые сплетения являются главным источником образования спинномозговой жидкости; наряду с эндотелием капилляров и мозговых оболочек они служат анатомическим субстратом гемато-энцефалического барьера.
Второй этап - ликворогенный, когда туберкулезные микобактерии из сосудистых сплетений по току спинномозговой жидкости оседают на основании мозга, инфицируют мягкие мозговые оболочки и вследствие изменения сосудов вызывают резкую аллергическую реакцию, которая и проявляется клинически как острый менингиальный синдром. (Бондарев J1.C., Расчунцев Л.П.О диагностике туберкулезного менингита. // Клин.медицина. 1986. - Т. 64. - №11. - с. 98-100; Гаспарян А.А., Маркова Е.Ф. Течение и исходы туберкулезного менингоэнцефалита. // Журн. невролог, и психиатрии. -1990. Т. 90. - № 2. - с.100-104).

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола -Туберкулезный менингит, менингоэнцефалит, БК- БК+, 1 и 2 категории. Новый случай, рецидив.
Код протокола:

Код (ы) МКБ-10
17.0 Туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы

Сокращения, используемые в протоколе
ТБ – туберкулез
МБТ – микобактерии туберкулеза
КТ – компьютерная томография
МРТ – магнитно-резонансная томография
ОГК – органы грудной клетки
БАС – бронхо-альвеолярный смыв
НКЛ –непосредственно контролируемое лечение.
ТМ- туберкулезный менингит
ТЛЧ- тест лекарственной чувствительности
ПТП- противотуберкулезные препараты

Дата разработки протокола – апрель 2013 г., доработан – сентябрь 2013 г.

Категория пациентов - взрослые пациенты с туберкулезным менингитом, менингоэнцефалитом БК-, БК+,1 и 2 категория. Новый случай, рецидив.

Пользователи протокола - фтизиатры на республиканском и областном уровне

Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения 

- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники

- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Классификация


Клиническая классификация

Основные формы:
Базилярный туберкулезный менингит (встречается наиболее часто - до 90%), различают туберкулезный менингоэнцефалит и спинальную форму туберкулезного менингита. При базилярном менингите на первый план выступают менингеальный синдром и поражение черепномозговых нервов без каких-либо других осложнений. В эту группу входят и стертые формы менингита, а также те формы, при которых поражение черепномозговых нервов отсутствует.

Менингоэнцефалитическая, или менинговаскулярная форма - клинически характеризуется сочетанием менингиального синдрома с проявлениями очагового поражения вещества головного мозга (афазия, гемипараличи и гемипарезы).

Спинальная форма - на первый план в клинической картине выступают явления, свидетельствующие о поражении вещества, оболочек или корешков спинного мозга, главным образом нижних конечностей, и расстройствах функции тазовых органов.

При неосложненном базилярном менингите излечение может быть полным, без остаточных явлений или с остаточными явлениями функционального характера, связанными с медикаментозно-токсическим влиянием стрептомицина при субарахноидальном его введении.
При менингоэнцефалитическом менингите в качестве остаточных явлений на первый план могут выступать тяжелые поражения двигательного аппарата, которые восстанавливаются в течение длительного времени.
Остаточные явления при спинальном менингите требуют более длительных сроков лечения и могут обусловить необратимые или трудно поддающиеся обратному развитию двигательные расстройства в виде параплегий или парапарезов, связанных со спаечными процессами в области корешков спинного мозга.

Диагностика


II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Минимум обследования при направлении в стационар:
- Общий анализ крови (6 параметров)
- Общий анализ мочи
- Биохимический анализ крови
- Рентгенография обзорная органов грудной клетки (одна проекция)
- Исследование спинномозговой жидкости (с указанием цитоза, белка, сахара, хлоридов и т.д.)
- Рентгенография черепа в 2-проекциях
- Томография органов грудной клетки (одна проекция)
- Исследование мокроты на МБТ и ликвора бактериоскопией и посевом.

Перечень основных диагностических мероприятий, проводимых в стационаре:
Основные диагностические исследования Кратность применения
1 Общий анализ крови (все параметры): эритроциты, гемоглобин, гемотокрит, лейкоциты, тромбоциты, сегментоядерные, лимфоциты, моноциты, палочкоядерные, эозинофилы, СОЭ. Еженедельно 1-й месяц, далее 1 раз месяц (в течение лечения в интенсивной фазе)
2 Общий анализ мочи (все параметры): удельный вес, кислотность, лейкоциты, соли, слизь, бактерии
Еженедельно 1-й месяц, далее
(в течение лечения в интенсивной фазе)
3 Биохимический анализ крови: АлТ, глюкоза, билирубин, тимоловая проба, общий белок, мочевина, остаточный азот , креатинин, электролиты
Еженедельно 1-й месяц, далее 1 раз месяц (в течение лечения в интенсивной фазе)
4 Коагулограмма: протромбиновое время, фибриноген, фибринолитическая активность плазмы Ежемесячно
5 ЭКГ До начала лечения
6 Микроскопическое исследование мокроты на МБТ(промывные воды желудка, индуцированная мокрота, мазок из зева, ликвор). До начала лечения
7 Бакпосев на микобактерии туберкулеза на твердой и жидкой средах (Левенштейна-Йенсена, ВАСТЕС), молекулярно-генетический метод (Хайн-тест,Gene-XpertMTB/Rif) с постановкой ТЛЧ на ППР и ПВР
До начала химиотерапии и установления чувствительности к ПТП; после установления чувствительности по показаниям
8 Исследование патологического материала (ликвор, мокрота, и др.) на неспецифическую микрофлору с определением чувствительности к антибактериальным препаратам. Ежемесячно
9 Исследование спинномозговой жидкости (цитоз, белок, сахар, хлориды, реакция Панди, пленка, МБТ методом бактериоскопии), на первой неделе до 2-3 раз, на 1 месяце лечения – 1 раз в неделю, на 2 – 1 раз в 2 недели, на 3 – 1 раз в месяц (по состоянию и тяжести процесса), далее по показаниям. До начала химиотерапии и установления чувствительности к ПТП: ВАСТЕС, Хайн-тест, Gene-XpertMTB/Rif, после установления чувствительности по показаниям на первой неделе до 2-3 раз, на 1 месяце лечения – 1 раз в неделю, на 2 – 1 раз в 2 недели, на 3 – 1 раз в месяц (по состоянию и тяжести процесса), далее по показаниям.
10 Рентгенография обзорная органов грудной клетки (одна или две проекции) 1 раз в 2-3 месяца.
11 Томография органов грудной клетки (3 среза с шагом 0,5 см через корни легких и легких, в зависимости локализации поражения) 1 раз в 2-3 месяца
12 Рентгенография черепа в 2-проекциях До начала лечения
13 Исследование крови на ВИЧ До начала лечения
14 Определение группы крови и резус фактора, ИФА на наличие антител HbsAg До начала лечения
15 Микрореакция До начала лечения
16 Показания для консультации специалистов: невропатолог - для динамической оценки поражения ЦНС, окулист – определение и наблюдение за изменениями на глазном дне. До начала лечения; далее по показаниям
 
Динамическое обследование:
Во время интенсивной фазы проводится:
- общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови - ежемесячно
- микроскопическое и культуральное исследование мокроты на МБТ (2-х кратно) – ежемесячно;
- Исследование патологического материала (ликвор, мокрота, промывные воды желудка и др.) на неспецифическую микрофлору с определением чувствительности к антибактериальным препаратам – ежемесячно;
-рентгенотомографическое исследование при сочетании с легочным процессом 1 раз в 2-3 месяца;
- исследование спинномозговой жидкости (цитоз, белок, сахар, хлориды, реакция Панди, пленка, МБТ методом бактериоскопии и культурально на первой неделе до 2-3 раз, на 1 месяце лечения – 1 раз в неделю, на 2-м месяце – 1 раз в 2 недели, на 3-м месяце – 1 раз в месяц (по состоянию и тяжести процесса), далее по показаниям.)
 
  Дополнительные диагностические исследования Кратность применения
1 Эхоэнцефалография по показаниям
2 Компьютерная и/или магнитно-резонансная томография головного мозга по показаниям
3 Исследование функции внешнего дыхания До начала лечения
4 КТ органов грудной клетки До начала лечения
5 КТ органов брюшной полости по показаниям
6 УЗИ комплексное - печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почки по показаниям
7 Показания для консультации специалистов: нейрохирург- при гидроцефалии, нарушение ликвородинамики, инфекционист – исключение неспецифической этиологии менингита по показаниям
8 Исследование крови на стерильность без отбора колоний (при высокой температуре тела -3х кратно). по показаниям
При наличии туберкулезного процесса в легких (если у больного расширенный режим №2)
٭٭ При наличии туберкулезного процесса в легких.
٭٭٭ По клиническим показания, м.б. чаще

Показания для консультации специалистов:
невропатолог - для динамической оценки поражения ЦНС,
нейрохирург- при гидроцефалии, нарушение ликвородинамики, 
окулист – определение и наблюдение за изменениями на глазном дне,
инфекционист – исключение неспецифической этиологии менингита.
 
Перечень основных мероприятий, во время поддерживающей фазы проводится в РТД или ПМСП, если больной выписан с клиническим улучшением:
Основные диагностические исследования Кратность применения
1
Общий анализ крови٭
(все параметры): эритроциты, гемоглобин, лейкоциты, сегментоядерные лимфоциты, моноциты, палочкоядерные, эозинофилы, СОЭ.
1 раз в 3 мес.
2
Общий анализ мочи٭
(все параметры): удельный вес, кислотность, лейкоциты, соли, слизь, бактерии
1 раз в 3 мес.
3 Биохимический анализ крови٭ АлаТ, глюкоза, билирубин, тимоловая проба, общий белок. 1 раз в 3 мес.
4 Микроскопическое и культуральное исследование мокроты на МБТ (2-х кратно 1 раз в 3 мес.
5 Рентгенотомографическое исследование при сочетании с легочным процессом٭ 1 раз в 3 мес.
6 При росте МБТ на поддерживающей фазе лечения повторная постановка на ТЛЧ к ПВР 1 раз
7 КТ головного мозга по показаниям и согласно рекомендации невропатолога и нейрохирурга 1 раз
8 УЗИ органов брюшной полости и почек٭ 1 раз
9 ФГДС٭ 1 раз
10 Исследование тиреотропного гормона٭ 1 раз

٭ По клиническим показания, м.б. чаще
 

Диагностические критерии
Жалобы и анамнез:
Симптомы туберкулезной интоксикации: головная боль (головные боли, как правило, распирающего характера очень мучительны для пациента, могут локализоваться в затылочной области и отдавать в шейный отдел позвоночника), повышение температуры, слабость, снижение аппетита, тошнота, рвота, рвота при менингите не связана с приемом пищи, а появляется сразу после смены положения).
Наличие менингеальных симптомов, расстройства ЦНС, нарушение сознания, поражения ЧМН, патологических рефлексов. В состав менингиального синдрома входят общемозговые симптомы, проявляющиеся тоническим напряжением мышц туловища и конечностей. Постепенное развитие менингиального симптомокомплекса на фоне фебрильной или гектической температуры.

Физикальное обследование
Обследование больного туберкулезным менингитом начинают с наружного осмотра и положения больного в постели. Больной лежит на боку, ноги подтянуты к животу, согнуты в коленях (на спине – голова вдавлена в подушку), при поздней диагностике – в позе децеребрационной ригидности: лежит на спине, ноги вытянутые в положении экстензорной ригидности, руки – флексорной ригидности, живот втянут, ладьевидный, брюшные мышцы напряжены.
Опрос больного (попросить выполнение несложных задач) позволяет судить степень пораженности психики больного. Если больной в сознании, возможна загруженность, заторможенность, негативное отношение к осмотру.
Неврологическое исследование начинается с осмотра лица (VII пара – симметричность, слабость нижнелицевой мускулатуры) и обследования 12 пар черепно-мозговых нервов. Исследования глазных щелей и зрачков (III, IV, VI пары – положение, реакция на свет, аккомодация и конвергенция, нистагм). Проверяются менингеальные знаки, брюшные рефлексы, наличие патологических рефлексов (нарушение пирамидных путей), чувствительность кожи, дермографизм, сухожильные рефлексы и сила мышц конечностей, клонус стоп.

Клинические проявления.
Симптомы заболевания развиваются постепенно. В клинической картине туберкулезного менингита выделяют 3 периода.
I продромальный период  - период предвестников ТМ  проявляется неспецифическими симптомами: повышением температуры, недомоганием различной степени, различной степени, характеризуется поражением вегетативной нервной системы, чувствительно-двигательными расстройствами,  нарушениями со стороны ЧМН.  
На первой стадии заболевания появляются апатия, ухудшение настроения, снижение интереса к окружающим, потеря аппетита, тошнота, рвота и незначительный подъем температуры тела, сонливость, загруженность, заторможенность.
Изменение психики и оглушенность: дезориентация в месте и времени. К концу второй недели нарастают вялость, сонливость, адинамия. Больные с трудом вступают в контакт с окружающими, на вопросы отвечают скупо, односложно. Далее постепенно переход в сопор и кому.
Вегетососудистые реакции: тахикардия, сменяющиеся брадикардием, лабильность пульса при малейшем движении, подъем АД, потливость, яркий красный дермографизм, нарушение сна.
Менингеальные симптомы: в начальных стадиях обычно минимальные - легкая РМЗ, слабо положительный симптом Кернига, крайне редко положительный симптом Брудзинского.

II период раздражения ЦНС - появляются симптомы поражения ЧМН (8 -14 день), положительные менингеальные знаки - симптом Кернига, Брудзинского и ригидность мышц затылка более выраженные. Общемозговая симптоматика проявляется более ярко: усиливается раздражительность, головная боль, которая носит постоянный характер; рвота без  предшествующей тошноты, часто возникающая по утрам, не связанная с приемом пищи; повышение температуры до фебрильных цифр и зависит от остроты процесса. Общая вялость, нарушение психики. Присоединяется базальная неврологическая симптоматика, интенсивность которой зависит от степени распространения процесса.
Чаще при туберкулезном менингите поражаются глазодвигательный и отводящий нерв (III -VI пара), которая пара), которая проявляется в виде патологической реакции зрачка, косоглазии, нарушения движения глазных яблок. Присоединяется поражение лицевого нерва по центральному типу, в виде асимметрии лица, слабости нижнелицевой мускулатуры, опущение угла рта, лагофтальма. 
Появляются дополнительные симптомы: гиперестезия, светобоязнь, негативизм, анорексия, задержка стула, (атоническая форма центрального генеза без признаков метеоризма). Выраженный стойкий красный дермографизм, пятна Труссо - проявление нарушение вегетативного характера. Наблюдается различной степени нарушение от сонливости (ритма сна) и оглушенности, спутанности до ступора. 
При распространении процесса на область мозжечка и продолговатого мозга вовлекаются бульбарные нервы (языкоглоточный, блуждающий и подъязычный –IX ,X,XIIXII пары). В связи с нарастанием внутричерепного давления на глазном дне появляются застойные явления - в виде расширения и извитости вен, сужения артерий, нечеткости контуров диска и бледности зрительного нерва. Вследствие поражения головного проявляются симптомы нарушения движения конечностей, чаще односторонние гемипарезы, непроизвольные движения конечностей, судорожные подергивание конечностей с переходом в судороги.

III терминальный период - период парезов и параличей (15 -21 -24 день болезни) сопровождающийся глубоким нарушением сознания и комой различной степени. Вегетативные расстройства и очаговые симптомы резко выражены, нарушения речи (гнусавость голоса, нечеткость артикуляции), глотания (поперхивание при еде), отклонение языка в сторону, поражение II и VIII пары ЧМН, нарушение функции тазовых органов, частичный или полный блок ликворных путей. На первый план выступает нарушение пирамидных путей, патологические рефлексы (Оппенгейма, Шеффера, Бабинского, Россолимо, Гордона), спонтанный клонус стоп. Появляются гиперкинезы, судороги, нарушение ритма дыхания и пульса. К началу четвертой недели от начала заболевания может наступить летальный исход.

Инструментальные исследования:
- КТ головного мозга;
- КТ органов грудной клетки.

Консультации специалистов:
Невропатолога; инфекциониста; отоларинголога; офтальмолога; кардиолога.
 

Лабораторная диагностика


Лабораторные исследования

Изменения в ликворограмме:
- повышение внутричерепного давления в пределах от 300 до 500 мм вод.ст., а иногда и выше (в норме 100-200 мм вод. ст.);
- повышение содержания белка (от 0,6 до 1,5-2%о; в норме 0,3%0); цитоз от 100 до 600 клеток в 1 мм3, преимущественно лимфоцитарный (в норме до 3-5 лимфоцитов в 1 мм3);
- снижение уровня сахара и хлоридов, из этих показателей особое значение имеет уровень сахара (в норме 40-60 мг% сахара, 600-700 мг% хлоридов).
- при отстаивании жидкости в ней выпадает характерная нежная паутинообразная пленка; положительные белковые реакции Панди и Нонне-Апельта.

Синдром белково-клеточной диссоциации – застойные явления выступают на первый план по сравнению с воспалительными. Они характеризуются высоким содержанием белка в спинномозговой жидкости, достигающим 30%, и сравнительно низким цитозом, близким к норме или незначительно ее превышающим.

Наличие МБТ в спинномозговой жидкости или пленке жидкости: в 90-80% случаев бесспорного туберкулезного менингита не находят микобактерий туберкулеза при исследовании специфичными и чувствительными методами, включая метод посева.

ОАК: увеличение СОЭ до 30-50 мм/час при незначительном лейкоцитозе или его отсутствии, лимфопения, моноцитоз, умеренный нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, анемия.

ОАМ: небольшая протеинурия, единичные лейкоциты и эритроциты.

Дифференциальный диагноз



Клиническая форма Типичные жалобы Характерное начало Выраженность менингеальных симптомов Общеинфекционные симптомы
Гнойные (менингококковый, пневмококковый, стафило-стрептококковый и др.) менингиты Быстро нарастающая головная боль, тошнота, озноб, рвота Острое. Возможен короткий продром (несколько часов)
Резкая
с нарастанием
в первые часы и сутки
Значительное повышение температуры
(39-40’С) озноб, гиперемия кожи
Серозные вирусные менингиты (паротитный, энтеровирусный, острый лимфоцитарный хориоменингит и др.) Головная боль, озноб, тошнота, реже рвота Острое, иногда после катара дыхательных путей и желудочно-кишечных расстройств умеренная, преобладает внутричерепная гипертензия Умеренная лихорадка, иногда двухфазная, кратковременная (3—7 сут.)
Туберкулѐзный менингит Утомляемость, анорексия, потливость, тошнота, несильная головная боль Постепенное с общих симптомов астении, иногда у взрослых острое Незначительная вначале с постепенным нарастанием Субфебрилитет с преобладанием признаков интоксикации
Менингизм при общих инфекциях и соматических заболеваниях Несильная головная боль Различное Умеренная Зависит от основного заболевания


Показатели ликвора в норме и при менингитах различной этиологии

Показатель Норма Туберкулѐзный менингит Вирусные менингиты Бактериальные менингиты
Давление 100-150 мм вод.ст., 60 капель в мин Повышено Повышено Повышено
Прозрачность Прозрачная Прозрачная или слегка опалесцирующая Прозрачная Мутная
Цитоз, кл/мкл 1 -3 (до 10) До 100-600 400-1000 и более Сотни, тысячи
Клеточный состав Лимфоциты, моноциты Лимфоциты (60-80%), нейтрофилы, санация через 4-7 мес Лимфоциты (70-98%), санация через 16-28 дней Нейтрофилы (70-95%), санация через 10-30 дней
Содержание глюкозы 2,2-3,9 ммоль/л Резко понижено Норма Понижено
Содержание хлоридов 122-135 ммоль/л Понижено Норма Понижено
Содержание белка До 0,2-0,5 г/л Повышено в 3-7 раз и более Норма или незначительно повышено Повышено в 2-3 раза
Реакция Панди 0 +++ 0/+ +++
Фибриновая плѐнка Нет Часто Редко Редко
Микобактерии Нет "+" в 50% случаев Нет Нет

 

Лечение


Цели лечения:
Химиотерапия по 1 или 2 категории. Снятие симптомов туберкулезной интоксикации, нормализация гемограммы и ликворограммы, купирование менингиальных симптомов и симптомов поражения ЦНС.

Тактика лечения:
Лечение больных ТБ мозговых оболочек и ЦНС комплексное и проводится в условиях специализированных учреждений. Лечение в интенсивной фазе поводится в условиях стационара и в поддерживающей - амбулаторно.

Контроль лечения:
Во время интенсивной фазы микроскопическое и культуральное исследование мокроты на МБТ(2х кратно), общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови - ежемесячно, рентгено-томографическое исследование ОГК при сочетании с легочным процессом 1 раз в 2-3 месяца, на поддерживающей фазе - ежеквартально. КТ головного мозга по показаниям и согласно рекомендации невропатолога и нейрохирурга. При сохранении культуральным методом МБТ на 4-5 месяце лечения повторная постановка ТЛЧ на ПВР.

Режим:
Одни из главных компонентов лечения является строгий постельный режим до санации ликвора и исчезновения менингеальных знаков, с постепенным поэтапным расширением режима: перевод на положение сидя, перевод на полупостельный режим. Каждый этап должен начинается с минимальной нагрузки и времени с постепенным увеличением. Перевод больного одного этапа на следующий этап расширения режима осуществляется с разрешения невропатолога, окулиста.

Медикаментозное лечение
Туберкулезный менингит представляет собой одно из тяжелых осложнений туберкулезного процесса, поэтому больные с данной патологией госпитализируются в ОАиР.
Препараты первого ряда назначают строго в зависимости от веса, из расчета мг/кг/сутки.

Интенсивная фаза лечения в режиме 1 категории проводится 5 АБП в течение 4 месяцев (изониазид 300, рифампицин 600, пиразинамид 2000, этамбутол 1200 - 4 месяца, и стрептомицин 1,0 - 2 месяца). В конце 2, 3, 4 месяцев лечении в интенсивной фазе проводятся контрольные исследования: бактериоскопия ликвора на МБТ; ликворограмма. При положительной клинико-бактериологической динамике процесса больной переводится на поддерживающую фазу лечения сроком 8 месяцев 2 или 3 препаратами (изониазид 300 + рифампицин 600 или изониазид 300 + рифампицин 600 +этамбутол-1200) в ежедневном режиме.

Интенсивная фаз лечения в режиме 2 категории проводится также 5 АБП в течение 5 месяцев (изониазид 300, рифампицин 600, пиразинамид 2000, этамбутол 1200 - 5 месяцев, стрептомицин 1,0 - 2 месяца). В конце 2,3,4,5 месяцев лечения в интенсивной фазе проводятся контрольные исследования: бактериоскопия ликвора на МБТ; ликворограмма. При положительной клинико-бактериологической динамике процесса больной переводится на поддерживающую фазу лечения сроком 7 месяцев 3 препаратами (изониазид 300 + рифампицин 600 + этамбутол 1200) в ежедневном режиме.

При лечении противотуберкулезными препаратами часто развиваются аллергические реакции, токсический гепатит, разрушающее действие на витамины, в связи, с чем требуется назначение патогенетической, симптоматической терапии: витамины; гепатотропные; антигистаминные; гипотензивные средства.

Симптоматическое и патогенетическое лечение:
Важным аспектом неспецифической терапии при менингитах различной этиологии, является дезинтоксикация, и поддержание водно солевого баланса организма. Для этой цели используют коллоидные и кристаллоидные растворы. Следует с особой осторожностью производить внутривенные вливания жидкостей, в связи с опасностью развития отѐка мозга.
Состав инфузионной терапии определяется показателями коллоидно-осмотического давления (КОД).

Основные параметры КОД должны поддерживаться на следующем уровне:
- альбумин 48-52 г/л;
- уровень ионов натрия 140—145 ммоль/л.

Базовым раствором является 5 % декстрозы на 0,9 % натрия хлорид.
Уровень глюкозы в крови поддерживается в границах 3,5-7,0 ммоль/л.
При гипоальбуминемии используют 10 % альбумин или свежезамороженную плазму - 10 мл/кг, для улучшения микроциркуляции -Декстран - 10 мл/кг, HAES-стерил Гидроксиэтилкрахмал 200/0.56-10 % - 5-10 мл/кг.
Стартовым раствором является 20 % раствор маннитола из расчѐта 0,25-1,0 г/кг в течение 10-30 мин. Через час после введения маннитола вводят фуросемид 1-2 мг/кг массы тела.
Больным с признаками инфекционно-токсического шока назначают глюкокортикоиды (гидрокортизон, преднизолон и др.), сердечные средства (строфантин, Никетамид), адреномиметики (Фенилэфрин, эфедрин). Также при инфекционно-токсическом шоке с явлениями острой надпочечниковой недостаточности производят внутривенное вливание жидкостей. В первую порцию жидкости добавляют 125—500 мг гидрокортизона или 30-50 мг преднизолона, а также 500—1000 мг аскорбиновой кислоты, Никетамид, строфантин.
Препараты нативной и свежезамороженной плазмы, донорский человеческий альбумин 5 и 10 % концентрации применяют для коррекции гипопротеинемии и для борьбы с гиповолемией в объѐме от 5 до 15 мл/кг/сут в зависимости от ситуации; для борьбы с бактериально-токсическим шоком — в сочетании с прессорными аминами (Допамин, добутамин).
Для нормализации кислотно-основного состояния вводится раствор гидрокарбоната натрия 4 % по показателю дефицита оснований. Суточный объем вводимой парентерально жидкости определяется из расчета 8-140 мг/кг/сутки. Необходимо измерение количества вводимой жидкости и выделенной жидкости.

Профилактика и лечение побочных реакций:
Для устранения и профилактики побочных эффектов противотуберкулезных препаратов используются:
- витамины групп А, В, С (пиридоксин в дозе 200 мг в сутки и др. витамины),
- трициклические антидепрессанты (амитриптилин и др.),
- нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, ибупрофен и др.),
- ингибитор ксантиноксидазы (аллопуринол),
- Н2 блокаторы (ранитидин, фамотидин и др.),
- ингибиторы "протонной помпы"(рабепразол, омепразол, лансопразрол и др.),
- антациды (Алюминия оксид, магния оксид, Кальция карбонат, магния карбонат основной, лактулоза и др.),
- гепатопротекторы (эссенциальные фосфолипиды, адеметионин, карнитин оротат, Дымянки лекарственной травы экстракт сухой, расторопши пятнистой плодов экстракт сухой,
- противорвотные (Метоклопрамид, лоперамид и др.), 
- коррекция электролитов (Калия и магния аспарагинат, препараты кальция, калия и др.).

Купирование аллергических реакций (антигистаминные препараты, кортикостероиды).
Возможно использование других альтернативных и доступных лекарственных средств аналогичного действия, для устранения или облегчения побочного эффекта ПТП.

Профилактика осложнений ТБ менингита:
Лечение больного ТБ менингитом с первых дней направлена на профилактику осложнений и назначается с первых дней лечения. Профилактика осложнений включает симптоматическую, патогенетическую, дегидратационную, гормональную терапию.
Дегидратационная терапия направлена на уменьшение гипертензии, гидроцефалии и отека головного мозга.
Сосудистая и нейротропная терапия направлена на улучшение метаболических процессов и кровообращения головного мозга, сосудов глазного дна. Рассасывающая терапия направлена на профилактику окклюзионной гидроцефалии. Больным с гемипарезами по мере улучшения состояния и санации ликвора включается физиопроцедуры, начиная с легкого массажа в постели больного до ЛФК.

Отек и набухание головного мозга:
Дегидратационная терапия направлена на уменьшение гипертензии, гидроцефалии и отека головного мозга. Фуросемид вводится внутривенно в дозе 0,3-1,4 мг/кг в сутки. Применение салуретиков может сочетаться с введением в желудочный зонд Сорбитола в дозе 1г/кг в сутки. Маннитол – вводят внутривенно капельно в дозе 0,25-1г/кг в сутки. (требуется постоянный контроль осмотических показателей крови и при осмолярности выше 310 мосм/кг препарат не применяется. При гиперосмолярности обусловленной гипернатриемией (более 155 ммоль/л) предпочительнее использовать фуросемид.
Альбумин 10% раствор – вводят внутривенно капельно в дозе 3-6 мл/кг в сутки.

Профилактика трофических расстройств: не реже одного раза в 1-2 часа изменение положения тела больного, проведение перкуссионного массажа, применение противопролежневых матрасов или мешочков с просом, простыни должны быть хорошо расправлены. Ежедневная обработка кожи, полости рта.

Профилактиктическая защита глаз: для исключения возникновения эрозий роговицы, у которых глаза в коме открыты, используют глазную мазь и пассивно закрывают их лентой, для профилактики вторичной инфекции прикладываются салфетки смоченные раствором Нитрофурала.

Лечение вторичного или сопутствующего неспецифического воспаления
Для лечения неспецифических воспалительных заболеваний, протекающих на фоне туберкулезного менингита, антибактериальные препараты отбираются в соответствии с чувствительности микрофлоры к ним.

Перечень основных и дополнительных медикаментов:

Перечень основных медикаментов:
Противотуберкулезные препараты первого ряда٭
Изониазид, таб.300мг
Рифампицин, капс.150мг
Пиразинамид, таб. 500мг
Этамбутол, таб. 400мг
Стрептомицин, флак.1000мг

Перечень дополнительных медикаментов٭
Гормональные препараты٭
Преднизолон, табл. 5 мг
Преднизолон, р-р для инъекций 30 мг/мл

Диуретики ٭
Фуросемид, амп.
Маннитол, фл. 200мл 15%

Растворы, применяющие для коррекции водного, электролитного обмена٭
Калия и магния аспарагинат, р-р для в/венного введения.

Лекарственные средства, влияющие на коагуляцию٭
Гепарин натрия, амп.

Препараты, улучшающие мозговое кровообращение и восстановления энергетического дефицита нейромедиаторного обмена٭
Церебролизин концентрат (комплекс пептидов, полученных из головного мозга свиньи) 1мл
Ницерголин таб. 4мг., 5 мг., 10 мг., 30 мг.
Ницерголин амп. 4 мл., флакон 4 мг.
Винпоцетин раствор для инъекций в ампуле 2 мл, 5 мл
Депротеинизорованный гемодериват крови телят раствор для инъекций в ампуле 2 мл, 5 мл
Цитиколин 30,0 мл р-р для приема внутрь
Цитиколин, амп., 500мг. 4 мл.
Инозин, таб. 0,2, раствор для инъекций 2% 10мл
Пиритинол таб. 100мг., суспензия для приема внутрь80,5мг\5мл 200мл
Глицин, таб. 100мг.
Винпоцетин раствор для инъекций 5мг\мл 2мл. Кавинтекс таб. 0,05г.
Циннаризин, таб. 25мг
Пирацетам таб. 200мг., раствор для инъекц.20% 5мл.
Глютаминовая кислота, таб. 250мг.
Холин альфосцерат капс. 400мг, раствор для инъекций 1000мг\4мл
Ипадакрин, раствор для инъекций 0,5% 1мл,1,5% 1,0
Пирацетам, циннаризин капсула.
 
Лекарственные средства с гепатопротекторным действием٭
Адеметионин ,таб. 400мг., лиофилизат для приготовления раствора дляв/венного введения с растворителем 5 мл 400 мг
Левокарнитин ампулы для инъекций 1г/5мл, для приема внутрь1г\10млКарнитина оротат, Dl-карнитина гидрохлорид (в т.ч. карнитина основания), антитоксическая фракция экстракта печени (в т. ч. цианкобаламин), аденозин, пиридоксина гидрохлорид, цианкобаламин порошок для приготовления раствора для инъекций1 г.капс. 50мг.
Дымянки лекарственной травы экстракт сухой, расторопши пятнистой плодов экстракт сухой, капсула
Эссенциальные фосфолипиды для в/венного введения 5мл
Эссенциальные фосфолипиды капс.
Урсодезоксихоливая кислотата, капсула 250мг
 
Витамины и минеральные вещества ٭
Витамины группы В
Пиридоксин, в ампулах 5% -1 мл
Тиамин, в ампулах 6%-1 мл
Витамины группы С
Аскорбиновая кислота, раствор для инъекций 5%, 10% в ампуле 2 мл, 5 мл.

Антибиотики группы карбапенемов:
Меропенемлиофилизированный пор.1,0 для приготовления в/в р-ра Имипенем+Циластатин, пор д/и в/в р-рафл 500мг
Дорипенем,лиофилизированный пор.1,0 для приготовления в/в р-ра

Антибиотики цефалоспоринового ряда:
Цефоперазон, пор.для приготовления инъекции, 500 мг.
Цефепим, пор.для инъекции 1,0; 0,5г.
Цефоперазон, сульбактам пор.для приготовления инъекции, 500 мг.
Тикарциллин, кислота клавулановая пор.для приготовления р-ра для инъекции 3,2

Парентеральные растворы٭
Аминокислоты, минеральные соли, р-р 500,0 для в/в введения
Сукцинилированный желатин,р-р 500,0 для в/в введения

Плазмозаменяющие средства и кровезаменяющиепрепараты٭
Декстран
Альбумин, раствор для инфузий 10% 100мл
Декстроза:
Декстроза раствор для инъекций 5% 400 мл,
Декстроза раствор для инъекций 5% 200 мл
Декстроза раствор для инъекций 40% 5,0
Декстроза раствор для инъекций 40% 10,0
Плазма свежезамороженная, одногруппная 0,1л.
Гидроксиэтилкрахмал:
Гидроксиэтилкрахмал, раствор для в/в введения 60 мг/мл 500мл
Гидроксиэтилкрахмал, раствор для инфузий 6% 500 мл
Декстран:
Декстран раствор для инфузий 10% 200,0

Противосудорожные и противоэпилептические средства:
Магния сульфат, р-р для инъекций 25% - 5 мл.
Диазепам, амп.10мг./2мл.
Диазепам,амп.р-р в/в кап.10мг/2,0 мл.
Диазепам,таб. 0,5 г.
Вальпроевая кислота, кап. 150 мг.
Карбамазепин, таб. 0,2

Антациды (Комбинированные препараты, содержащие гидроокись алюминия, гидроокись магния):
Алюминия оксид, магния оксид, суспензия для приема внутрь.
Рабепразол таб 20мг.
Эзомепразол таб 20мг.

Противорвотные средства:
Домперидон, таб. 10 мг.
Метоклопрамид, раствор для иньекций 10мг\2мл
Ондансетрон,раствор 8мг\4мл
Метоклопрамид таб. 10 мг;

Анксиолитики и снотворные лекарственные средства:
Тофизопам таб. 50 мг.
Мебикар таб. 300мг.
Экстракты растений, гвайфенезин, раствор для приема внутрь 100,0,

Ингибиторы "протонной помпы":
Омепразол, лиофилизат для приготовления раствора 40 мг.,
Омепразол, капс. 20 мг.
 
Антипсихотические лекарственные средства:
Галоперидол таб. 1,5мг, 5 мг.
Хлорпромазин, раствор для инъекций 2,5%, дражже 25мг,50мг,100мг.

Антидепрессанты:
Амитриптиллин , таб. 25мг.
Флувоксаминтаб. 25мг.

Неопиоидные анальгетики и нестероидные противовоспалительные лекарственные средства (НПВС):
Лорноксикам таб. 8мг, раствор для инъекций 8мг.
Мелоксикам раствор 1% 1,5мл для инъекций.
Кетопрофен капсула 50мг.
Кетопрофенамп. 100мг/2мл .
Метамизол натрия, питофенона гидрохлорид, фенпивериния бромид раствор для инъекций в ампулах, раствор для инъекций 5мл, таб. 500мг.
Диклофенак таб. 50 мг., р-р для инъекций 75мг/3мг,
Дексаметазон,фенилбутазон,салициламидовый-о-уксусный натрий, лидокаина гидрохлорид, цианокобаламин,ибупрофен и т.д.
Ибупрофен, таб. 0,2г.
Ибупрофен,сусп. для приема внутрь, 100 мг/5 мл

Средства, способствующие восстановлению микроэкологического баланса кишечника:
Симетикон, капсула 40мг, эмульсия 100мл.
Симетикон, капли для приема внутрь 25мл.
Цианокобаламин, фолиевая кислота, споры лактобактерий, таблетка-капсула не менее 1,02*107.
Лиофилизированные дрожжи cахаромицетов буларди капсула 250мг.
Стерильный концентрат продуктов обмена кишечной микрофлоры капли для приема внутрь 100мл.

Тиреоидные гормоны и антитиреоидные лекарственные средства:
Калия йодид, таб. 100мкг.
Левотироксин, таб. 50 мкг.

Спазмолитики:
Дротаверин амп., 2%- 2,0 мл.
Дротаверин, таб.40 мг; 80 мг.
Платифиллин, амп., 0,2% - 1 мл.
Папаверина гидрохлорид, амп. 2% -2,0 мл.

Амбулаторное лечение
Больные после стационарного этапа лечения могут продолжать лечение в амбулаторных условиях. При амбулаторном лечении необходимо организовать НКЛ на дому (стационар на дому), совместно ПТО и ПМСП. При появлении побочных реакции на ПВР лекарственные средства, необходимые для устранения ее, должны выделяться из фонда ПМСП на бесплатной основе.

Другие виды лечения: Лечебная физкультура, массаж (при режиме II).

Хирургическое лечение: отсутствуют.
При прогрессирующей гидроцефалии, блоке ликворных путей по рекомендации нейрохирурга – шунтирование ликворных путей в условиях нейрохирургического отделения.

Профилактические мероприятия
В целях профилактики туберкулезного менингита необходимо проведение следующих мероприятий:
- своевременное проведение профилактических и противоэпидемических мероприятий по туберкулезу в очагах туберкулезной инфекции

Дальнейшее ведение и прогноз заболевания:
Наблюдение по I группе – в течение всего курса лечения;
Перевод в группы:
- во II группу – при исходе «вылечен» или «лечение завершено» (наблюдение в течение 2х лет);
- в I «Г» группу – переводятся больные при исходе «неудача лечения»;
- При исходе «нарушение режима» - решает ЦВКК.

Прогноз
Исход туберкулезного менингита зависит от стадии заболевания, при котором диагностировано заболевание, тяжести состояния больного и осложнений. В I стадии заболевания излечение наступает у всех больных, причем остаточные изменения минимальны. При лечении, начатом во II стадии заболевания, у половины выживших сохраняются выраженные нарушения. Лечение, начатое в III стадии туберкулезного менингита, спасает жизнь только 50% больных, причем они, как правило, остаются тяжелыми инвалидами.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
Снятие симптомов туберкулезной интоксикации, нормализация гемограммы и ликворограммы, купирование менингиальных симптомов и симптомов поражения ЦНС,клинико-лабораторная и рентгенологическая стабилизация заболевания.

Госпитализация


Показания для госпитализации
- симптомы туберкулезной интоксикации;
- активный туберкулезный процесс, подтвержденный рентгенологическими, бактериальными, клиническими данными;
- наличие активного туберкулезного поражения ЦНС и мозговых оболочек, с характерными менингиальными симптомами, изменения в ликворограмме, изменения на КТ головного мозга.

Госпитализация: Экстренная.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
    1. 1. Беркос К.П., Царева Т.И. Туберкулезный менингит у детей.- Ташкент.- 1965. 124с. 2. Бондарев Л.C., Расчунцев Л.П.О диагностике туберкулезного менингита. // Клин, медицина. 1986. - Т. 64. - №11. - с. 98-100. 3. Вайнштейн И.Г., Гращенков Н.И. Менингиты. / Руководство для врачей. М.- Медгиз. - 1962. - с. 155-205. 4. Гаврилов А.А., Батыров Ф.А., Богданова Е.В. и др. Туберкулезный менингит у детей раннего возраста. // Пробл. туб. 2001. - № 1. - с. 34-36. 5. Гаспарян А.А., Маркова Е.Ф. Течение и исходы туберкулезного менингоэнцефалита. // Журн. невролог, и психиатрии. -1990. Т. 90. - № 2. - с. 100-104. 6. Внелегочный туберкулез. Руководство для врачей. Под редакцией профессора А.В.Васильева.- 2000.– с.147-171. 7. Внелегочный туберкулез. Руководство для врачей. Под редакцией профессора А.В. Васильева.- 2000.– с.147-171. 8. Черноусова Л.Н., Андреевская С.Н., Смирнова Т.Ги др. Диагностика туб.менингита// Пробл. туб.. – 2001. - № 7. – С. 60-62. 9. Ковалев Г.К., Гвоздилкин Г.И., Дацук Т.Г. Диагностика туб.менгита // Пробл. туб. – 1994. - № 2. – С. 56-57. 10. Кривонос П.С. // Вестн. пенитенциарной медицины. – 2001. - № 1. – С. 12-17. 11. Кучеров А.Л., Менингиты и арахноидиты // Пробл. туб. – 1990. - № 6. – С.20-23. 12. Рыбкина Т.А., Белов Ю.А. Особенности течения менингита у детей.// Пробл. туб. – 1991. - № 9. – С. 22-24. 13. Карачунский М.А. //Профилактика, диагностика и фармакотерапия некоторых инфекционных заболеваний. Москва. 2002. С. 88-92. 14. CDC. Updated Guidelines for the Use of Rifadutin or Rifampin for the Treatment and Prevention of TB among HIV-infected Patients Taking Protease Inhibitors or Nonnucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors. MMWR 2000; 49 (No. 9). 15. Tuberculosis. A. Global Emergency: Case Notification Update (February 1996) Global Tuberculosis Programme World Health Oraganisation. Geneva, 1996 (WHO/TB 96. 197.- S. 1-2). 16. UNAIDS and WHO: Report on Global HIV/AIDS Epidemic, June 1998. Ceneva: Unaids and WHO; 1998. 17. World Health Organization. Guidelines for the control of tuberculosis in prisons. WHO/TB/98.250,. Geneva 1998. 18. World Health Organization: Developing a strategic framework for HIV-related tuberculosis in the WHO European region.

Информация


III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:
д.м.н. Бекембаева Г.С.- д.м.н., зам.директора НЦПТ
к.м.н. Егенова Л.П.- к.м.н., руководитель отдела НЦПТ
Галиева К.Б. – врач-ординатор отд. ДДО НЦПТ

Рецензенты:
Ракишева А.С.- д.м.н., профессор заведующая кафедрой Фтизиопульмонологии КазНМУ им С.Д. Асфендиарова

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх