Войти

Трансплантация сердечно-легочного комплекса

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Эмфизема (ЛЕГКОГО)
Трансплантология

Общая информация

Краткое описание

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «30» ноября 2015 года
Протокол № 18
 
 
Трансплантация сердечно-легочного комплекса – это органозамещающий метод оперативного лечения терминальной дыхательной и сердечной недостаточности, применяемой при одновременном поражении сердца и легкого[1]. 

Название протокола: Трансплантация сердечно-легочного комплекса.
 
Код протокола
 
Коды по МКБ-10:
I27.0  Идиопатическая легочная гипертензия
E84 Кистозный фиброз с легочными проявлениями
D86.0 Саркоидоз
D76.0 Гистиоцитоз
J47  Бронхоэктазия
E88.0  Дефицит альфа1-антитрипсина с формированием эмфиземы
J43.0 Синдром Мак-Леода
I26-I28 Легочное сердце и нарушения легочного кровообращения
Q20 Врожденные аномалии [пороки развития] сердечных камер и соединений
Q21 Врожденные аномалии [пороки развития] сердечной перегородки
Q22 Врожденные аномалии [пороки развития] легочного и трехстворчатого клапанов
Q23 Врожденные аномалии [пороки развития] аортального и митрального клапанов
Q24 Другие врожденные аномалии [пороки развития] сердца
Q25 Врожденные аномалии [пороки развития] крупных артерий
J43.1 Панлобулярная эмфизема
J43.8  Другая эмфизема
J43.9 Эмфизема легких
J44.1 Хроническая обструктивная легочная болезнь с обострением неуточненная
J44.8 Другая уточненная хроническая обструктивная легочная болезнь
J44.9 Хроническая обструктивная болезнь легких
J84.8 Другие уточненные интерстициальные легочные болезни
J84.8 Лимфангиолейомиоматоз
J84.9 Идиопатический легочной фиброз; Другие интерстициальные легочные болезни
 
Сокращения, используемые в протоколе:

АБТантибактериальная терапия
АГартериальная гипертензия
ВИЧвирус иммунодефицита человека
ГЭРБгастроэзофагеальнаярефлюксная болезнь
ИБСишемическая болезнь сердца
ИВЛискусственная вентиляция легких
ИМТиндекс массы тела
Интра-ОПинтраоперативный период
КТкомпьютерная томография
КТВРкомпьютерная томография высокого разрешения
ЛГлегочная гипертензия
ЛСлегочное сердце
ЛАлегочная артерия
МРТмагнитно-резонансная томография
ОФВ1объем форсированного выдоха за 1 секунду
ПНТпервично нефункционирующий трансплантат
ППправое предсердие
Пре-ОПпреоперативный период
Пост-ОПпостоперативный период
СИсердечный индекс
ТЛтрансплантация легких
ХОБЛхроническая обструктивная болезнь легких
ХСНхроническая сердечная недостаточность
ЦМВцитомегаловирус
ЧПЭХОКГчрезпищеводная эхокардиография
ЭКМОэкстракорпоральная мембранная оксигенация
Hbгемоглобин
FEV1объем форсированного выдоха за 1 секунду
FVCфорсированная жизненная емкость легких
DLCOдиффузионная способность легких по окиси углерода
MRSAметициллин резистентный Staphylococcusaureus
NYHAНью-Йоркская Ассоциация сердца
6ТХ6 минутный тест с ходьбой
 
Дата разработки протокола: 2015 год.
 
Категория пациентов: взрослые.
 
Пользователи протокола: пульмонологи, кардиологи, кардиохирурги, анестезиологи, реаниматологи, интервенционные кардиологи, трансплантологи,терапевты, клинические фармакологи, физиотерапевты, реабилитологи, социальные работники, психологи.
 


Классификация


Клиническая классификация:
Варианты/модели трансплантации:
·          трансплантация сердечно-легочного комплекса (показана при невозможности достичь клинического эффекта изолированной пересадкой какого-либо одного органа) (УД-В).
 
Классификация рекомендаций и степени доказательств (ACC\AHA)
При создании данных клинических рекомендаций использовались приведенная ниже классификация рекомендаций и степени доказательств.
Классы рекомендаций.
Класс I: По данным клинических исследований и/или по общему мнению данный метод лечения или вмешательство полезны и эффективны.
Класс II: Противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности предлагаемого метода лечения или вмешательства
Класс IIa: Имеющиеся данные свидетельствуют в пользу эффективности метода лечения или вмешательства
Класс IIb: Польза/эффективность метода лечения или вмешательства установлены менее убедительно
Класс III: По данным клинических исследований или общему мнению метод лечения или вмешательство бесполезны / неэффективны и в некоторых случаях могут быть вредны.
Степени доказательства.
Степень А: доказательства получены в многочисленных рандомизированных клинических исследованиях или мета-анализах.
Степень В: доказательства получены в единственном рандомизированном клиническом исследовании или крупных нерандомизированных исследованиях.
Степень С: в основе рекомендации лежит общее мнение экспертов и/или результаты небольших исследований, ретроспективных исследований, регистров.
 

Диагностика


Цель проведения процедуры/вмешательства:

·          радикальное лечение пациентов с терминальной дыхательной и сердечной недостаточностью, синдромом Эйзенменгера.
 
Показания и противопоказания к процедуре/вмешательства:

Показания к трансплантации сердечно-легочного комплекса (Класс I):

·терминальная стадия болезни сердца и легких.
Конкретная группа больных, которой предполагается выполнить операцию трансплантации сердца, стоит перед угрозой несостоятельности донорского сердца из-за наличия у них высокой легочной гипертензии. Правый желудочек донорского сердца теряет нагнетательную функцию в связи с препятствием току крови по малому кругу кровообращения. В другой группе больных, находящихся в терминальной стадии болезни, поражение легких может сочетаться с легочным сердцем. Лечение таких больных оказывается более успешным, если одновременно с легким пересадить и сердце.
Абсолютные показания к трансплантации СЛК (Класс I):
·          врожденный порок сердца с необратимой лёгочной гипертензией (синдром Эйземенгера); 
·          болезни сосудов легких (идиопатическая/вторичная  лёгочная гипертензия) с развитием необратимой дисфункции правых отделов сердца;
·          заболевания паренхимы легких, с развитием легочной гипертензии и необратимой дисфункции правых отделов сердца (УД-C).
 
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий для обследования реципиента:
Сбор антропометрических данных:
·          рост;
·          масса тела;
измерение поперечных (на уровне подмышечных впадин, сосков, мечевидного отростка) и продольного (расстояние от ключицы до рёберной дуги по средне - ключичной линии) размеров грудной клетки.
Перечень основных лабораторных исследований:
·          определение группы крови по системам АВО;
·          определение резус-фактора;
·          общий анализ крови;
·          общий анализ мочи;
·          биохимический анализ крови (натрий, калий, глюкоза, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, преальбумин, общий билирубин (прямой, непрямой), ЛДГ, АСТ, АЛТ, СРБ, холестерин, ХЛВП, ХЛНП, триглицериды, амилаза,ферритин, сывороточное железо, трансферрин, ГГТП, щелочная фосфатаза, никотиновый тест);
·          СКФ (MDRD)
·          определение артериальной и венозной КЩС и газов крови;
·          электролиты крови (магний, калий, кальций, натрий);
·          коагулограмма (АЧТВ, ПВ,МНО, фибриноген, Д-димер);
·          определение уровня натрийуретического пептида (далее BNP или про-BNP или ANP);
·          гликолизированный гемоглобин;
·          определение гормонов щитовидной железы методом ИФА (ТТГ, Т4, Т3, АТкТПО);
·          бактериологическое исследование мокроты с антибиотикограммой;
·          бактериологическое исследование мазка из носоглотки;
·          бактериологическое исследование мочи;
·          бактериоскопия мокроты на микобактерии туберкулеза;
·          ИФА инфекции: определение маркеров вирусного гепатита В (HBsAg, anti-HBs, anti-HBcore), гепатита С (anti-HCV, ВИЧ-инфекции (HIVAg/anti-HIV); вирус Эбштейна-Барра, герпес, цитомегаловирус (IgG, IgM), токсоплазмоз методом ИФА;
·          реакция Вассермана;
·          HLA-типирование донора по I классу (HLA-A, B) и II классу (HLA-DR);
·          мазок из носа на MRSA;
·          бактериологический посев мочи;
·          тропонин Т или I.
Перечень дополнительных лабораторных исследований:
·          никотиновый тест мочи;
·          ПЦР мокроты на микобактерии туберкулеза;
·          бактериологические посевы бронхо-альвеолярноголаважа (на рост микроорганизмов, грибов, микобактерий);
·          маркеры остеогенеза (PTH, кальцитонин, остеокальцин, витамин D, CrossLaps);
·          кал на ванкомицин-резистентный энтерококк;
·          кал на карбепенем-резистентный энтеробактеропределение уровень предсуществующих антител методом ИФА (аллосенситизация);
·          определение онкомаркеров (CEA, CA 19-9, CA 125, α1-фетопротеин, β-HCG, α1-глобулин, PSA);
·          тромбоэластограмма;
·          протеин С и S, антитромбин III;
·          антикардиолипиновые антитела методом ИФА;
·          перекрестная лимфоцитарная проба; иммунологическим исследованияметодомцитофлуориметрии: лимфоцитыCD 3, CD 4;
·          определение маркеров вирусного гепатита Ви С вирус Эбштейна-Барра, герпес, цитомегаловирус(ЦМВ), токсоплазмоз методом ПЦР;
·          биохимический анализ крови (определение прокальцитонина методом ИФА);
·          определение маркеров повреждения миокарда (тропонин) методом ИФА;
·          тест на беременность (по показаниям);
·          анализ кала на скрытую кровь;
·          выявлениеBurkholderia Cepacia/Cenocepacia в мокроте при муковисцидозе.
 
·          при муковисцидозе колонизация антибиотико-резистентными Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus аureus, Stenotrophomonas maltophilia, Alcaligenesxylosoxidans и Aspergillus fumigatus не является противопоказанием к трансплантации СЛК;
·          инфицированность Burkholderia cepacia/cenocepacia является противопоказанием во многих трансплантационных центрах.
При получении позитивных результатов клинико-лабораторного обследования у реципиентов оцениваются структурно-функциональное состояние сердечно-сосудистой, дыхательной и пищеварительной систем с помощью рентгенологических, спирометрических, ультразвуковых и эндоскопических методов. Наряду с этим, клинический минимум включает в себя консультации врачей других специальностей: стоматолога, офтальмолога, гинеколога и отоларинголога
 
Перечень основных инструментальных исследований:
·          спирография (функция внешнего дыхания-PFT);
·          костная денситометрия;
·          тест 6-минутной ходьбы (6МТХ);
·          электрокардиография в 12 отведениях;
·          холтеровское мониторирование ЭКГ;
·          трансторакальная эхокардиография (ЭХОКГ);
·          рентгенография органов грудной клетки (в передне-задней и левой боковой проекции);
·          ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
·          фиброгастродуоденоскопия (ФГДС);
·          ультразвуковое исследование сонных артерий, артерий верхних и нижних конечностей;
·          компьютерная томография головы, органов грудной клетки и брюшной полости;
·          коронароангиография (для лиц старше 40 лет);
·          катетеризация правых отделов с тонометрией;
·          маммография (для женщин старше 40 лет).
 
Перечень дополнительных инструментальных исследований:
·          бодиплетизмография с определением диффузионной способности газов;
·          рентгенография придаточных пазух носа;
·          ортопантотомография;
·          чрезпищеводнаяэхокардиография (ЧПЭХОКГ);
·          ультразвуковое исследование щитовидной железы;
·          спироэргометрия;
·          КТ придаточных пазух носа,  головного мозга;
·          КТ ангиопульмонография;
·          КТ ангиокардиография;
·          МРТ головного мозга;
·          КТ абдоминального сегмента;
·          ультразвуковое исследование артерий верхних и нижних конечностей с определением лодыжечно-плечевого индекса;
·          фибробронхоскопия;
·          колоноскопия;
·          вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких (V/Q сканирование).
Во время нахождения пациента в листе ожидания необходимо регулярно (не реже одного раза в месяц) проводить контроль состояния пациента, уделяя особое внимание любому изменению медицинского статуса. Также, при условии нахождения подобного пациента на стационарном лечении требуется тщательный уход за центральным венозным доступом с целью профилактики катетер-ассоциированной инфекции и тромбозов.
 
Показания для консультации специалистов:
Обязательно:
·          консультация гинеколога – скрининг новообразований, инфекций женских половых органов, санация очагов инфекции;
·          консультация уролога – скрининг новообразований, инфекций мочеполовой системы, санация очагов инфекции;
·          консультация дерматолога – скрининг новообразований, инфекций кожи и слизистых оболочек, санация очагов инфекции;
·          консультация стоматолога – санация полости рта;
·          консультация лор-врача – исключение воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей,  санация очагов инфекции;
·          консультация психотерапевта/психолога: оценка психосоциального статуса пациента и членов его семьи, профилактика неврозов и патологических реакций, приверженности к терапии, длительному амбулаторному наблюдению, оценка семьи.
По показаниям:
·          консультация аритмолога – наличие нарушений ритма сердца (пароксизмальная предсердная тахикардия, фибрилляция и трепетание предсердий, синдром слабости синусового узла), диагностированные клинически, по данным ЭКГ и ХМЭКГ;
·          консультация невропатолога – наличие эпизодов судорог, наличие парезов, гемипарезов и других неврологических нарушений;
·          консультация инфекциониста – наличие признаков инфекционного заболевания (выраженные катаральные явления, диарея, рвота, сыпь, изменение биохимических показателей крови, положительные результаты ИФА исследований на маркеры гепатитов);
·          консультация гематолога – наличие анемии, тромбоцитоза, тромбоцитопении, нарушение свертываемости, другие отклонения гемостаза;
·          консультация нефролога – признаки почечной недостаточности, снижение диуреза, протеинурия;
·          консультация офтальмолога – осмотр глазного дна;
·          консультация хирурга – с целью исключения острой хирургической патологии;
·          консультация эндокринолога – наличие сопутствующей эндокринной патологии;
·          консультация онколога – наличие сопутствующей онкологической патологии;
 

Требования к проведению процедуры/вмешательства:

·          трансплантация СЛК осуществляется в хирургическом отделении или в центре, оснащенном в соответствии со стандартами оснащения отделений хирургического профиля, утвержденными в установленном порядке.
·          медицинская организация должна соответствовать всем требованиям к соблюдению мер безопасности, санитарно-противоэпидемическому режиму.

 

Дополнительные требования к основному перечню оснащения медицинской организации, в которой осуществляется трансплантация СЛК

 

п/п
Наименование
1 Аппарат для гемодиализа и постояннойгемодиафильтрации
2 Аппарат для внутриаортальной баллонной контрпульсации
3 Центрифужный насос крови
4 Молекулярно-адсорбирующая-циркулирующая система
5 Аппарат для экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО)
6 Проточный цитоспектрофлюориметр 1-канальный
7 Амплификатор (термоциклер) многоканальный
8 Термоциклермногоканальный для ПЦР в реальном времени
9 Иммуноферментный анализатор автоматический
10 Аппарат ультразвуковой диагностики экспертного класса с допплером
11 Компьютерный томограф
12 Магнитно-резонансный томограф
13 Ангиограф
14 Система для очистки и аутотрансфузии крови
15 Аппарат рентгеновский стационарный
16 Мобильная рентгенографическая система

Лечение


Методика проведения процедуры/ вмешательства:

Предоперационная подготовка реципиента:
·          санация очагов инфекции;
·          поддержание адекватного нутритивного статуса;
·          отсутвие эрозивно-язвенного поражения ЖКТ;
·          наличие центрального венозного доступа;
·          терапия легочной гипертензии и компенсация правожелудочковой недостаточности;
·          лечение гипоксии путём оксигенотерапии в ночные часы, а при необходимости постоянно;
·          блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), должны использоваться в качестве альтернативы ингибиторов АПФ у больных с их непереносимостью (кашель и др.);
·          больным с застойной сердечной недостаточностью должны быть назначены гепарин или непрямые антикоагулянты, если в анамнезе есть признаки тромбоэмболий, признаки тромбоза левого желудочка, фибрилляция предсердий;
·          у больных в терминальной стадии сердечной недостаточности с низкой фракцией выброса левого желудочка, могут применяться антагонисты альдостерона;
·          при низких значениях сердечного выброса (≤1,8 л/мин/м2), артериальной гипотензии (систолическое артериальное давление ≤ 90 мм.рт.ст.), давление в правом предсердии >15 мм.рт.ст., фракции сокращения площади правого желудочка ≤20% показано применение препаратов с положительным инотропным действием (Допамин, Добутамин, адреналин);
·          проведение антикоагулянтой терапии в том числе Варфарином под контролем международного нормализованного отношения не противопоказано;
·          психологическая подготовка, определение его способности неукоснительно следовать назначениям и рекомендациям медицинского персонала клиники;
·          у больных с застойной сердечной недостаточностью, рефрактерной к диуретической терапии показано применение гемофильтрации или диализа;
·          при сердечной недостаточности у больных с низкой фракцией выброса левого желудочка, показано применение блокаторов рецепторов ангиотензина II в комбинации с максимально переносимой дозой ингибиторов АПФ и бета-блокаторов; 
·          у больных со стойкой, тяжелой сердечной недостаточностью и низкой фракцией выброса левого желудочка, которые находятся на терапии ИАПФ, β- блокаторами и диуретиками, целесообразно использовать дигоксин для снижения симптомов сердечной недостаточности или контроля частоты сердечных сокращений при фибрилляции предсердий; 
·          у больных с декомпенсацией сердечной недостаточности и нормальными показателями артериального давления возможно применение внутривенных вазодилататоров до начала инотропной терапии; 
·          лечение гиперкапнии может быть осуществлено при использовании неинвазивной вентиляции лёгких, а при необходимости системы экстракорпоральной мембранной оксигенации и искусственной вентиляцией лёгких;
·          терапия ГКС должна быть по возможности минимизирована, предпочтительно использовать дозу < 0,1мг/кг/сут;
·          непосредственно перед хирургическим вмешательством проводится деконтаминация кишечника и лаваж кишечника до чистых вод (возможно использование осмотических слабительных препаратов на основе полиэтиленгликоля);
·          при рефрактерности к медикаментозной терапии, возможно применение вено-артериального или вено-венозного ЭКМО в качестве «моста к трансплантации».
 
Обучение пациента, включая следующие темы:
·          «Пикфлоуметрия и спирография»;
·          «Иммуносупрессивная терапия, график приема препаратов, симптомы отторжения легких и сердца»;
·          «Антимикробные препараты, побочное действие, профилактика инфекционных осложнений»;
·          «Бронхоскопия и трансбронхиальная биопсия легких».
·          «Эндомиокардиальная биопсия»
 
Предварительная госпитализация в стационар, для предоперационного обследования (7-10 к\д) согласно основному и дополнительному перечню обследования, компенсации дыхательной и сердечной недостаточности.
 
Непосредственная предоперационная подготовка:

Возможная госпитализация за несколько часов до операции.
·          прекращение приема пищи и жидкости (не менее 3 часов до начала операции);
·          очистительная клизма;
·          подготовка кожного покрова непосредственно перед операцией (бритье подмышечных впадин, передней поверхности грудной полости и живота, паховых областей);
·          установка внутрисосудистых катетеров;
·          прием препаратов витамина К (при приеме непрямых антикоагулянотов): фитоменадион, внутривенно, 1мг в 0,1мл вводить медленно в течении 3 минут (максимальная разовая доза – 10 мг/мл);
·          трансфузия препаратов крови (в соответствии с приказом №666) с использованием лейкоцитарного фильтра.
 
Анестезиологическое пособие [3]
·          премедикация проводится с учетом основного заболевания;
·          мониторинг состояния пациента: ЭКГ (5 отведений), HR, SpO2, IBP, CVP, измерение центральной гемодинамики через катетер Свана–Ганса (PAР, WP, СО, CI, PVR), пульсоксиметрия, температура пациента; капнография, чрезпищеводная эхокардиография); церебральная оксиметрия.
·          защита слизистой ЖКТ: ингибиторы протонной помпы (эзомепразол 40 мг в\в 1 р);
·          блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (фамотидин 20 мг в\в 1 р);
·          вводный наркоз/индукция:
·          наркотические анальгетики (фентанил5 мкг/кг в/в);
·          седативные препараты (диазепам0,3-0,5 мг/кг в/в);
·          миорелаканты (пипекурония бромид70—80 мкг/кг в/в, рокурония бромид 0,1 мг/кг в/в);
·          после введения миорелаксантов;
·          с предварительной преоксигенацей;
·          интубация трахеи.
·          базовый наркоз:наркотические анальгетики (фентанил 10-25 мкг/кг в\в каждые 20-30 минут), ингаляционный анестетик (севофлуран), низкопоточная анестезия до 2 л/мин.
·          во время операции – пропофол 4-12 мг/кг/ч в/в, миорелаксация – рокурония бромид 0,06 мг/кг в/в каждые 60-90 мин.
 
Препараты выбора для наркоза: [3]
·          фентанил 10-25 мкг/кг в/в;
·          изофлуран и севофлуран;
·          пипекурония бромид70—80 мкг/кг в/в каждые 60-90 мин, рокурония бромид 0,06 мг/кг в/в;
·          режим ИВЛ направлен на нормализацию газового состава крови: нормовентиляция, дыхательный объем – 6-8 мл/кг идеальной массы тела, I:E/1:1, ПДКВ – 5-7 см.вод.ст, с повышением FiO2 – 80-100% на начальном этапе операции, капнография – нормокапния;
·          инфузионная терапия направлена на поддержание адекватной волемии, достаточного коллоидного давления плазмы, восполнение потери эритроцитов, факторов свертывания и тромбоцитов: препараты крови – эритроцитарная масса до 1000 мл, СЗП 1500 мл, концентрат тромбоцитов 7-10 доз. Целевые значения Нв не менее 110 г/л, коллоидно-осмотическое давление>15 мм.рт.ст.
·          коллоидные растворы (возможно синтетические) при гиповолемии, под контролем центрального венозного давления;
 
Основной этап операции проводится в условиях ИК.
Канюляция: восходящий отдел аорты и полые вены.
Гепарин 300-400 ед/кг.
Отлучение от ИК после окончания реперфузии по протоколу.
Кардиотоническая поддержка инотропными препаратами:
·          норэпинефрин 0,02- 0,5 мкг/кг/мин;
·          эпинефрин 0,02- 0,3 мкг/кг/мин;
·          дофамин 3-15 мкг/кг/мин;
·          добутамин 3-15 мкг/кг/мин;
·          милринон 0,1-0,5 мкг/кг/мин;
·          симдакс 0,2 мкг/кг/мин.
 
·          после завершения хирургического гемостаза производится нейтрализация гепарина протамин-сульфатом под контролем активированного времени свертывания. Ингибиторы фибринолиза (транексамовая кислота);
·          инфузия свежезамороженной плазмы (5-20 мл/кг), криопреципитата, тромбомассы, крововозамещение свежей эритроцитарной массой осуществляется по показаниям.
 
Лечение  коагулопатических кровотечений:
Октаплекс 0,9-1,9 мл/кг,  максимальная разовая доза  3.000 МЕ (120 мл Октаплекса). Расчет необходимой дозы для лечения является в основном  эмпирическим из расчета, что 1МЕ фактора IIили фактора Х на 1 кг/массы тела, соответственно, увеличивает активность плазменного фактора II или Хна 0,02 и 0,017 МЕ/мл.  
Эптаког альфа - начальная доза 90 мкг/кг, торая доза вводится через 2 ч, а затем препарат вводится с 2-3-часовыми интервалами на протяжении первых 24-48 ч в зависимости от проводимого вмешательства и клинического состояния пациента.

Эмпирическая антимикробная профилактика указана в таблице 1.
 
Таблица – 1. Антимикробная профилактика  при трансплантации легких
 

Введение препаратов Антибактериальные средства Антифунгальная профилактика. Антипневмоцистная профилактика. Анти-ЦМВ профилактика
До операции ·     Цефтазидим* 2,0 г.,  в/в,  за 60 минут до разреза.
и
·     Ванкомицин 15 мг/кг,  в/в, за 120 минут до разреза,
Нет Нет Нет
Интраоперационно ·        Цефтазидим 1,0 г.,  в/в,  каждые 8 часов.
и
·        Ванкомицин  15 мг/кг, в/в, каждые 12 часов.
Нет Нет Нет
После операции Тоже.
Длительность антибактериальной терапии зависит от состояния реципиента: при отсутствии воспалительных заболеваний легких (к примеру муковисцидоз), неосложненном течении пострансплантационного периода, длительность антибиотикопрофилактики составляет 72 часа, или появления положительных результатов бак.посевов донора. В противном случае (воспаление, открытая грудная клетка и др.) АБТ  длительней.
Амфотерицин В липидный комплекс, ингаляционно, через небулайзер:
·         50 мг/сут для экстубированных пациентов,
·        100 мг/сут для интубированных пациентов.
В течении 4 дней после трансплантации, далее еженедельно, при госпитализации.
·        Нистатин, 100 тыс. ед/мл, 5 мл 4 раза в день, 6 мес. после трансплантации.
·        Вориконазол** 6 мг/кг,в/в (или 400 мг внутрь), каждые 12 часов, далее 4 мг/кг  в/в (или 200 мг. внутрь), каждые 12 часов, в течении 4 мес. после трансплантации.
 
Триметоприм/сульфаметоксазол
·        2 таб. 2 раза в день ежедневно, либо 3 дня в неделю.
·         или  1 таб.  ежедневно, неопределённо долго.
Высокий риск D+/R-
Иммунный антицитомегаловирусный глобулин1 мл/кг, в/в,  на 1,7,14 и 21 день
Ганцикловир 5 мг/кг 2 раза в/в
Валганцикловир 450 мг 2 таб. 1 раз р/о
Средний  риск D-/R-
Иммунный антицитомегаловирусный глобулин1 мл/кг, в/в,  на 1,7,14 и 21 день
Ганцикловир 5 мг/кг 2 раза в/в
Валганцикловир 450 мг 2 таб. 1 раз р/о, 3 мес. после операции
Низкий риск D+/R+, D-/R+,
Иммунный антицитомегаловирусный глобулин1 мл/кг, в/в,  на 1,7,14 и 21 день
Ганцикловир 5 мг/кг 2 раза в/в
Валганцикловир 450 мг 2 таб. 1 раз р/о, до 3 недель после операции.
 
*При невозможности применения цефтазидима применяются другие антибиотики с антисинегнойной активностью: цефепим, или  пиперациллин/тазобактам  4,5 г. 3 раза в/в.  Пациентам с аллергией на бета-лактамы: левофлоксацин 750 мг.в/в за 120 минут перед разрезом, далее 750 мг/сут.
** системная терапия вориконазолом показана пациентам только с высоким риском инвазивногомикоза.

Иммуносупрессивная терапия:

Индукционная терапия:
Необходимость применения индукционной иммуносупрессивной терапии зависит от  конкретной клинической ситуации, предшествующего фона реципиента и не является обязательной.  ИИТ применяется в случае высокой  аллосенситизации  реципиента, высокого риска отторжения аллографта; не применяется в случае: старческого возраста пациента, высоком риске инфекционных осложнений (в частности D+/R-).

Факторы высокого иммунологического риска:
·               несовместимость по HLA-DR;
·               молодой возраст реципиента;
·               пожилой возраст донора;
·               PRA (панель-реактивные антитела) >20%, текущие или в анамнезе;
·               наличие донор-специфических антител;
·               время холодовой ишемии >6 час.
Наиболее оптимальные комбинации иммуносупрессивных препаратов (в порядке убывания эффективности):
·               такролимус + МФМ + преднизолон;
·               циклоспорин + МФМ + преднизолон;
·               такролимус + азатиоприн + преднизолон.
Сиролимус/Эверолимус – применяются у пациентов с плохой переносимостью ингибиторов нуклеотидов (МФМ и азатиоприн), или с рефрактерностью к ним. Данную группу препаратов нельзя применять до полного заживления бронхиального анастомоза  (в среднем 90 дней). В связи с синергичным эффектом, дозы ингибиторов кальциневрина (такролимус и циклоспорин) нужно уменьшить на 2/3 в период начала терапии сиролимусом/эверолимусом
Вариант 1. Схема иммуносупрессивной терапии без индукции, приведена в таблице – 2.
 
 
Таблица – 2. Схема иммуносупрессивной терапии, без индукции.

Введение препаратов Циклоспорин Такролимус Азатиоприн MFM Метилпреднизолон Сиролимус
До операции Нет 0,05 мг/кг, внутрь. Нет Масса тела <50 кг - 750 мг, внутрь.
Масса тела >50 кг - 1000 мг, внутрь
Нет Нет
Интраоперационно Нет Нет Нет Нет Перед реперфузией первого легкого 1000 мг, в/в.
Перед реперфузией второго легкого
500 мг, в/в.
Нет
Сразу после операции, если назогастральный зонд доступен.  4 мг/кг, 2 раза в день 0,05 мг/кг, 2 раза в день 2,5 мг/кг, внутрь, однократно. Масса тела <50 кг - 1000 мг, 2 раза в день, внутрь.
Масса тела >50 кг - 1500 мг, 2 раза в день, внутрь.
125 мг, 3 раза в сутки;
далее 0,25 мг/кг, внутрь, 2 раза в сутки.
Нет
Сразу после операции, если назогастральный зонд недоступен. 40 мг/кг/час, в виде непрерывной инфузии, обычная доза 1000-3000 мкг/час. 1 мкг/кг/час, в виде непрерывной инфузии, обычная доза 50-100 мкг/час. 1-1,25 мг/кг/сут, в/в 1000-1500 мг,  в/в, 2 раза в день. 0,25 мг/кг, в/в, 2 раза в сутки. Нет
Мониторинг/ коррекция доз Мониторинг концентрации в плазме  перед  приемом препарата 3 раза в неделю.
Первые 9-12 недель: целевой уровень 200 нг/мл.
Поддерживающая терапия: снижение концентрации на 25%
Мониторинг концентрации пред приемом препарата 3 раза в неделю).
Первые 9-12 мес: целевой уровень такролимуса в крови 10-15 нг/мл.
Поддерживающая терапия: снижение концентрации на 25%
Мониторинг концентрации лейкоцитов. Снижение дозы по необходимости, с достижением концентрации лейкоцитов  > 4000 в  мл Мониторинг концентрации лейкоцитов. Снижение дозы по необходимости, с достижением концентрации лейкоцитов  > 4000 в  мл или появления побочных эффектов со стороны ЖКТ. Снижение дозы преднизона  в течение 6 мес. до 0,1 мг/кг, внутрь, один раз в сутки. Мониторинг концентрации лейкоцитов, липидов.
Целевой уровень: 10-15 нг/мл.

Вариант 2 . Индукционная терапия с базиликсимабом (BXM).
Дополнительно, к препаратам указанным выше.
·               20 мг BXM, за 2 часа до трансплантации, развести в 50 мл. 0,9% физиологического раствора натрия хлорида или 5% глюкозы, вводить в/в в течении  20-30 минут;
·               повторно на 4 день после операции.
 
Вариант 3 . Индукционная терапия с антитимоцитарным глобулином R-ATG.
Дополнительно, к препаратам указанным  выше.
В операционной, после эксплантации легких реципиента. Первая доза: 1 мг/кг R-ATG  в 250 мл. физиологического 0,9% раствора натрия хлорида, в течении 10 часов.
 
Вторая и третья доза, зависит от абсолютного числа CD3 лимфоцитов
 
Таблица – 3. Коррекция дозы R-ATG в зависимости от концентрации лимфоцитов.
 

Абсолютное число CD3 –лимфоцитов (*106) Доза R-ATG, мг/кг
>100 1
75-100 0,75
50-75 0,5
25-50 0,25
<25 0
 
«Цитокиновый шторм», частое осложнение при применении моноклональных или поликлональных антител, характеризуется лихорадкой, гипотензией, гипоксемией и даже полиорганной недостаточностью. Для профилактики синдрома применяют: метилпреднизолон 125 мг, в/в; антигистаминные средства (дифенингидрамин 50 мг, в/в или внутрь); антипиретики (ацетоаминофен  1 г. внутрь) за 1 час до применения препарата.  
 
Поддерживающая иммуносупрессивная терапия
 
Таблица – 4. Целевые концентрации иммунодепрессантов в зависимости срока после трансплантации легких.
 

Такролимус
 
 
0-3 Мес 15-18 нг/мл
3-6 Мес 13-15 нг/мл
6-12 мес 10-12 нг/мл
 С 2 лет 8-10 нг/мл
С 3 лет и далее 8 нг/мл
Циклоспорин 0-6 мес 300(-350) нг/мл
6-12 мес 250(-300)нг/мл
2 года 200 нг/мл
С 3 лет и далее 100-200 нг/мл
Преднизолон 1-3 мес 0.3 мг/кг
До 6 мес 0.2 мг/кг
До 12 мес 0.15 мг/кг
Через год 5 мг
Микофенолат мофетил   1-1,5 г, 2 раза в сутки.
 
 
 
 Таблица – 5. Эквивалентные дозы глюкокортикоидов.
 

ГКС Эквивалентная доза, мг.на кг
Гидрокортизон 20
Преднизолон 5
Преднизон 5
Метилпреднизолон 4
 
 
Таблица – 6.  Побочные действия иммуносупрессивных лекарственных средств  
 

Лекарственные средства Побочные действия
Ингибиторы
кальцинейрина:
циклоспорин А и такролимус(желательно указать %)
Сердечно-сосудистая система: артериальная гипертония, отеки
Нервная система: головные боли, тремор, бессоница, потеря слуха, обратимый лейкоэнцефалопатический синдром с поражением задних отделов мозга (PRES-синдром), паркинсонизм, центральная и периферическая нейропатия, обмороки, эпилептоидные припадки
Кровь: анемия, лейкопения, тромботическая ангиопатия, эозинофилия
Кожа: фибрознососудистые полипы, алопеция, гирсутизм, гиперплазия языка
Желудочно-кишечный тракт: тошнота, диаррея, стеатогепатит, холестатическая желтуха, малакоплакиятолстой кишки, эозинофильный гастроэнтероколит, villousatrophy, различные виды непереносимости продуктов питания Эндокринная система и метаболические нарушения: гипофосфатемия, гипомагнезиемия, гипергликемия, гиперкалиемия, гиперлипидемия
Почки: почечная недостаточность/нефропатия Инфекции
Кортикостероиды Желудочно-кишечный тракт: пептические язвы, эзофагит
Мышцы и скелет: остеопороз, переломы на фоне остеопороза, снижение мышечной массы, стероидная миопатия
Центральная нервная система: психоэмоциональная лабильность
Кожа: гематомы, нарушение заживления ран
Эндокринная система и метаболические нарушения: синдром гиперкортицизма (синдром Кушинга), сахарный диабет, гиперлипидемия, задержка жидкости, задержка роста и развития у детей, гипоадренальный синдром, нарушения менструального цикла, гиперхолестеринемия, синдром гипокортицизма (синдром Нельсона), отсутствие адекватной реакции организма на стресс
Органы зрения: глаукома, катаракта
Ингибиторы
пролиферативного
сигнала:
сиролимус и эверолимус
Сердечно-сосудистая система: артериальная гипертония, отеки
Нервная система: головные боли, прогрессирующая мультифокальная энцефалопатия, невропатия зрительного нерва
Кровь: анемия, тромбоцитопения, тромботическая микроангиопатия, венозные тромбозы
Органы дыхания: одышка, pulmonarytoxicity, интерстициальные пневмонии, альвеолярныйпротеиноз, альвеолярные геморрагии
Эндокринная система и метаболические нарушения: гипертриглицеридемия, гиперхолестеринемия
Кожа: акне, язвенная сыпь, перфорирующие коллагенозы, нарушение заживления ран, лейкокистокластическиеваскулиты
Мышцы и скелет: лимфэдема конечностей (одно- и двухсторонняя), ангиоэдема языка, нарушение заживления ран
Желудочно-кишечный тракт: тошнота, рвота, диаррея, гастродуоденальные язвы, гепатотоксичность
Мочеполовая система: инфекции мочевых путей, бесплодие (олигоспермия)
Препараты
микофеноловой
кислоты
Инфекции (например, вирус простого герпеса, цитомегаловирусная инфекция)
Желудочно-кишечный тракт: тошнота, запоры, диаррея, рвота, диспепсия, дискомфорт и боли в эпигастрии, эзофагит
Эндокринная система и метаболические нарушения: гипертриглицеридемия, гиперхолестеринемия, подагра
Сердечно-сосудистая система: артериальная гипертония, периферические отеки
Кровь: лейкопения, тромбоцитопения Нервная система: головные боли, тремор Органы дыхания: одышка, инфекции дыхательных путей, кашель
Почки: повышение уровней азота мочевины и/или креатинина в крови Кожа: сыпь
Азатиоприн Общие: повышение температуры тела Инфекции (например, вирус простого герпеса, цитомегаловирусная инфекция)
Желудочно-кишечный тракт: тошнота, запоры, диарея, рвота, диспепсия, дискомфорт и боли в эпигастрии, эзофагит, повышение уровней печеночных ферментов, гепатотоксичность, развитие острого панкреатита
Сердечно-сосудистая система: артериальная гипертония, периферические отеки
Кровь: лейкопения, тромбоцитопения,лимфопролиферативные заболевания
Нервная система: головные боли, тремор
Органы дыхания: одышка, инфекции дыхательных путей, кашель
Кожа: алопеция, сыпь, опухоли кожи(плоскоклеточный рак)
Мышцы и скелет: артралгия, миалгия
 
Хирургическая техника трансплантации СЛК
Трансплантация сердечно-легочного комплекса включает следующие оперативные этапы:
·               выполняется срединная стернотомия;
·               вилочковая железа удаляется, щадя диафрагмальные нервы;
·               перикард вскрывается продольным разрезом (не иссекая его);
·               отступя 3-4 см кпереди от диафрагмальных нервов широко вскрываются плевральные полости; 
·               при ревизии плевральных полостей необходимо выполнить пневмолиз в случае наличия спаек, опережая гепаринизацию пациента;
·               последовательно выделяют нижнюю и верхнюю полые вены.
·               высоко канюлируют восходящую аорту.
·               полые вены канюлируются ближе к устьям.
·               в корень аорты вводят кровяную кардиоплегию, охлажденную до 4°С.
·               иссечение сердца выполняется в следующей последовательности: пересечение аорты над клапаном аорты, легочный ствол отсекается над клапаном легочной артерии. Сердце иссекается с оставлением заднелатеральной области правого предсердия. Левое и правое предсердия отсекаются по предсердно-желудочковым бороздам. Межжелудочковую перегородку пересекают высоко, оставляя заднюю поверхность левого предсердия;
После выполнения кардиоэктомии приступают к поэтапному иссечению лёгких.  Пересекается легочная связка;
·               экстраперикардиально, максимально близко к собственной ткани легкого пересекают легочные вены и легочную артерию;
·               перед пересечением главного бронха его дважды клипируют;
·               легкое удаляется;
·               со стороны левой плевральной полости в заднем средостении клипируются бронхиальные артерии;
При выполнении всех манипуляций следует сохранять анатомическую целостность диафрагмальных, блуждающих и возвратных гортанных нервов. 
·               разрезом, соединяющим устья легочных вен формируется «окно» в перикарде для раздельного удаления левого и правого легких; 
·               справа от аорты, между последней и верхней полой веной вскрывается задняя стенка перикарда для идентификации трахеи (при мобилизации трахеи не следует ее скелетировать из окружающих тканей); 
·               трахея реципиента пересекается непосредственно над кариной;
При наличии опасности инфицирования операционного поля содержимым дыхательных путей, целесообразно выполнять удаление обоих легких единым блоком, то есть только пересекая трахею на уровне карины трахеи.
По этой методике разрезом сразу над левыми легочными венами (над корнем левого легкого) формируют «окно» в перикарде изнутри кнаружи. Пересекают левую легочно-диафрагмальную связку. Разрезом заднего средостения из клетчатки выделяют легочную ткань до корня легкого. Левый главный бронх освобождается от клетчатки и групп лимфатических узлов спереди и сзади и вместе с левым легким выводят через «окно» в перикарде в переднее средостение. Пересекаются легочные вены, левый ствол легочной артерии. В правой плевральной полости пересекают легочно-диафрагмальную связку. Далее пересекают правые легочные вены и легочнуюаретриюэкстраперикардиально. Выделяют правый главный бронх из окружающих тканей, далее правый бронх вместе с легким пропускают через «окно» в переднее средостение позади правого предсердия. Выделяются главные бронхи до бифуркации трахеи. Трахея реципиента пересекается на уровне нижнего кольца, предварительно прошив аппаратным швом уходящую часть трахеи. Бронхиальные артерии раздельно лигируются и пересекаются над кариной. Таким образом, после удаления сердца и лёгких реципиента в грудной полости остаются: часть правого предсердия, дистальная часть трахеи и восходящая аорта.
После удаления сердца и легких реципиента приступают к имплантации донорского сердечно-легочного комплекса.
·               трахея трансплантата пересекается над кариной, оставляя 1-2 хрящевых полукольца;
·               трансплантат погружают в грудную клетку таким образом, что левое легкое пропускается в сформированное «окно» позади левого диафрагмального нерва, а правое легкое – в «окно» позади правого предсердия; 
·               накладывается трахеальный анастомоз нитью Prolene или PDS 3-4/0.Мембранозную часть анастомоза выполняется непрерывным швом изнутри чаще нитью Prolene (PDS) 4/0. Допустимо наложение анастомоза непрерывным швом или формировать переднюю стенку отдельными 8-образными швами теми же нитями. Прокол в стенке сшиваемых трахей желательно осуществлять через хрящ;
·               проверка герметичности трахеального анастомоза осуществляется путемосторожной вентиляции легких под давлением, не превышающим 30-40 см водного столба. При необходимости накладываются дополнительные герметизирующие швы. Проводится бронхоскопия;
·               правое предсердие трансплантата вскрывается разрезом от устья нижней полой вены в направлении к основанию ушка, соизмеряя величину разреза с размерами культи правого предсердия реципиента; 
·               правые предсердия анастомозируют непрерывным швом Prolene 3/0. Поскольку правое предсердие формируется сшиванием краёв культей правых предсердий реципиента и трансплантата следует учитывать, что дилятированное правое предсердие реципиента всегда больше чем правое предсердие трансплантата. Поэтому при наложении шва предсердия эту разницу следует нивелировать; 
·               формируется аортальный анастомоз «конец-в-конец» двухрядным обвивным швом нитью Prolene4/0;
·               перед снятием зажима с аорты внутривенно вводят 500мг метилпреднизолона; 
·               через восходящую аорту и верхушку левого желудочка эвакуируетсявоздух; 
·               для поддержания сердечного ритма подшивается временные электроды электрокардиостимулятора к правому предсердию;
·               осуществляется выход из искусственного кровообращения по обычной методике с тщательной профилактикой воздушной эмболии;
·               после проведения тщательного гемостаза обе плевральные полости дренируются (по два дренажа сверху и снизу легочных трансплантатов), а также устанавливается дренаж в переднее средостение;
·               послойное ушивание раны.
 
Ведение пациента в послеоперационном периоде после трансплантации СЛК.
 
Основные замечания:
·               ведение пациента после трансплантации СЛК схоже с ведением после билатеральной или односторонней трансплантации легких.
·               большинство осложнений после трансплантации СЛК (отторжение, инфекция) связано с легкими, нежели с состоянием сердечного графта.
·               иммуносупрессивная терапия осуществляется по стандарту трансплантации легких.
·               кровотечения послеоперационного периода у пациентов после трансплантации СЛК и ВПС связано с кровотечениями из грудной стенки, аортопульмональными коллатералями, и спайками, после предшествующих операций; в меньшей мере из-за дисфункции печени.
Первые несколько суток послеоперационного периода пациенту, перенесшему трансплантацию СЛК необходимо находиться в палате интенсивной терапии и реанимации с осуществлением комплексного мониторинга жизненно важных систем: ЭКГ, частоты сердечных сокращений, артериального давления, частоты дыхательных движений, периферической температуры тела, центрального венозного давления, давления в лёгочной артерии, пульсоксиметрии и диуреза (УД – C).
В период пребывания в палате интенсивной терапии и реанимации необходимо продолжать щадящую искусственную вентиляцию лёгких в режиме Volume Controlе дыхательным объёмом 8-10 мл/кг, положительным объёмом на выдохе 5 см водного столба и нетоксичной фракцией кислорода во вдыхаемой смеси.
Трансплантированные лёгкие имеют склонность к развитию отёка, что связано с повышенной проницаемостью лёгочных сосудов и нарушением лимфатического дренажа. В основе этих нарушений лежит ишемическое и реперфузионное повреждение трансплантата и его травма во время операции. С целью предупреждения отёка трансплантата необходимо проведение комбинированной инфузионной, трансфузионной и диуретической терапий.
Инфузионная терапия проводится в условиях контроля центрального венозного давления и строгого учета баланса между введенной и выделенной жидкостью. Она включает в себя адекватную гидратацию в условиях полного голода из расчета 50-60 мл/кг, энергетическое восполнение за счет углеводов и коррекцию электролитных нарушений. С этой целью используются официнальные растворы глюкозы, калия хлорида, КМА (аспаргинат калия и магния), NaCl - 0,9% и т.д., дозы и режим введения которых варьируется в зависимости от индивидуальных особенностей организма пациента и показателей кислотно-щелочного состояния крови. Данный вид лабораторного контроля проводится по мере необходимости, в среднем 1 раз в 3-4 часа.  
         Трансфузионная терапия заключается в назначении 10% или 20% растворов альбумина и свежезамороженной плазмы. Объем трансфузионной терапии пропорционален тяжести оперативного вмешательства и объёму кровопотери. Потребность в трансфузии свежезамороженной плазмы и альбумина лабораторно определяется уровнем общего белка, альбумина в биохимическом анализе крови, а также величиной протромбинового индекса и уровня антитромбина III в коагулограмме. Уровень альбумина в плазе крови должен быть не менее 40 г/л.
         На протяжении всего периода пребывания в отделении реанимации у реципиента сохраняются центральный венозный катетер, катетер типа swan-gans, назогастральный зонд, мочевой катетер Фолея, эластичные бинты на нижних конечностях обязательное применение которых входит в протокол анестезиологического обеспечения. Некоторые пациенты требуют проведения заместительной почечной терапии в различные сроки после хирургического лечения.
Медикаментозная терапия включает:
·               адекватную анальгезию;
·               комплексную пролонгированную антибактериальную терапию, с учётом особенностей основной болезни. Критерии эффективности: клиническая картина, температура тела, количество лейкоцитов в крови и лейкоцитарная формула, СОЭ, уровень фибриногена в крови; 
·               противогрибковую терапию;
·               противовирусную терапию;
·               гастропротективную терапию;
·               противорвотное средство (отменяется через сутки после удаления назогастрального зонда);
·               антикоагулянтную терапию (низкомолеклярный гепарин), назначается в профилактической дозировке с конца первых 24 часов при отсутствии дынных за кровотечение и перманентной гепаринизации при продолжении экстракорпоральной мембранной оксигенации и заместительной почечной терапии;
·               поддержание нутритивного статуса (парэнтеральное/энтеральное питание) (УД C).
В течение первой недели после операции состояние реципиента оценивается путем комплексного обследования, включающего:
·               подробный общий осмотр с физикальным обследованием не менее двух раз в сутки;
·               термометрию не менее четырех раз в сутки;
·               мониторирование артериального давления и частоты сердечных сокращений;
·               мониторирование оксигенирующей функции трансплантата по показателям газового состава крови и сатурации кислорода;
·               измерение центрального венозного давления;
·               лабораторные методы обследования (общий анализ крови с лейкоцитарной формулой,развернутый биохимический анализ крови, коагулограмма);
·               ренгенографию органов грудной клетки ежедневно в течение первых 7 суток послеоперационного периода;
·               спирометрию (когда она становится выполнимой);
·               бронхоскопию с бронхо-альвеолярнымлаважом и последующим бактериологичесим и цитологическим исследованием материала УД –С;.
         Ранняя постепенная активизация (с первых послеоперационных суток), и дыхательная гимнастика ускоряет реабилитацию пациентов. Также показана общая бессолевая диета со вторых послеоперационных суток (при отсутствии гастростаза). В течение четырех-пяти месяцев после операции рекомендуется ограничение физических нагрузок, а на протяжении всей жизни ограничение инсоляции, пребывания в местах скопления людей и регулярные явки на контрольные обследования в стационар.
      Больные, перенесшие трансплантацию СЛК, нуждаются в психологической, физической и социальной реабилитации, направленной на лечение и профилактику депрессивных расстройств, социализацию, развитие дисциплинированности в соблюдении врачебных рекомендаций по приему лекарственных средств и образу жизни, а также стимулирование самостоятельности и независимости.
 
Ведение пациентов в отдалённом посттрансплантационном периоде.
 
Пожизненное наблюдение центром трансплантации всех больных после трансплантации СЛК необходимо в связи с (Класс I): 
·               наличием риска острого или хронического отторжения трансплантата;
·               необходимостью в подборе дозировок, мониторировании эффективности и безопасности иммуносупрессивной терапии;
·               высоким риском развития инфекционных осложнений и новообразований;
·               развитием сопутствующих заболеваний и осложнений, требующих  вмешательства или коррекции терапии (УД-С).
При длительном наблюдении больных после трансплантации требуется мультидисциплинарный подход с участием врачей-хирургов, пульмонологов, кардиологов, физиологов, диетологов, психотерапевтов и др. Сами больные и лечащие врачи должны сознавать, что после трансплантации СЛК требуется пожизненное наблюдение специалистов.
Частота повторных визитов зависит от особенностей послеоперационного периода и количества времени, прошедшего после вмешательства.
При неосложненном течении послеоперационного периода повторные посещения врача следует выполнять через каждые -10 дней (раз в неделю) в течение первого месяца, каждые 2 недели в течение 2-го месяца, ежемесячно в течение 1--го года и каждые 3-6 месяцев в последующее время после трансплантации.
Повторные консультации и обследования могут проводиться чаще в случае развития осложнений или при наличии особенностей клинического или психосоциального статуса больного.
Наблюдение больных в отдаленном периоде после трансплантации СЛК осуществляется специалистами центра трансплантации в сотрудничестве с местными органами здравоохранения и социальной поддержки.
Местные органы здравоохранения должны проинформировать центр трансплантации в случаях:
·               любой госпитализации больного в лечебное учреждение;
·               изменений медикаментозной терапии, включая назначение любых антибактериальных, противогрибковых или противовирусных лекарственных средств;
·               развития дыхательной недостаточности или артериальной гипотонии или снижения уровней систолического АД более чем на 20 мм рт.ст. по сравнению с прежними уровнями;
·               появления одышки при физической нагрузке или сухого кашля;
·               появления цианоза носогубного треугольника или акроцианоза;
·               увеличения ЧСС более чем на 10 в мин;
·               подъема температуры до 38 °С в течение 2 суток;
·               снижения веса более чем на 0.9-1.0 кг в неделю или на 2-2.5 кг в течение неопределенного периода времени;
·               выполнения любых хирургических вмешательств;
·               появления боли в грудной клетке;
·               снижения показателя объема форсированного выдоха за 1 сек более чем на 10%;
·               боли в животе;
·               появление тошноты, рвоты или диареи;
·               клинических признаков нарушения мозгового кровообращения, обморока или изменений когнитивного (ментального) статуса (УД-С).
 
Таблица 7. График проведения эндомиокардиальных  биопсии у пациентов после трансплантации СЛК у асимптомных пациентов*.
 

Исследование Периодичность
биопсии №1,2,3,4,5 еженедельно
биопсии №6,7,8 каждые 2 недели
биопсии №9,10 каждые 3 недели
последующие биопсии только по клиническим показаниям.
 
* В большинстве клиник , у асимптомных пациентов через 4-6 мес, прекращают проведение рутинных эндомиокардиальных  биопсии.
 
Таблица 8. График проведения проведения трансбронхиальной биопсии с бронхоальвеолярным лаважем (БАЛ) у пациентов после трансплантации легких

Исследование Периодичность
биопсии №1 через 1 месяц п/о
биопсии №2 через 2 месяца п/о
биопсии №3 через 4 месяца п/о
биопсии №4 через 6 месяцев п/о
биопсии №5 через 8 месяцев п/о
биопсии №6 через 12 месяцев п/о
 
Список обследований пациента, выполняемых ежегодно:
Катетеризация сердца, ежегодно:
·               катетеризация правых и левых отделов;
·               коронарография.
Эхокардиография:
·               каждые  1-2 месяца (в зависимости от выраженности реакций отторжения в анамнезе и данных последней ЭМБ).
Мультиспиральная компьютерная томография :
·               каждые 12 месяцев, при необходимости чаще.
Оценка состояния костной ткани
·               костная денситометрия, ежегодно.
·               исследование метаболитов остеогенеза (25-гидроксивитамин D, паратгормон, остеокальцин, щелочная фосфатаза) 1 раз в 6 мес.
Рентгенография позвоночника,
·               при возникновении болевого синдрома.
Помимо плановых амбулаторных визитов реципиенты СЛК должны быть в плановом порядке госпитализированы для проведения детального клинического обследования каждые 1 -2 года (Класс IIa):.
Основными задачами регулярной плановой госпитализации больных после трансплантации СЛК являются выявление признаков отторжения трансплантата и возможных нежелательных событий (УД-С).
План обследования должен включать:
·               полное физикальное обследование;
·               анализ изменений в клинических назначениях и выявление возможной связи изменений в назначениях с изменением клинического статуса больного;
·               общий и биохимический анализы крови;
·               эхокардиографическое исследование;
·               исследование функции внешнего дыхания;
·               проведение биопсии миокарда согласно графику;
·               проведение образовательных программ для больных, их родственников и медицинских работников разных специальностей, работающих с пациентом (УД-В).
 
Осложнения пострансплантационного периода.
Основные замечания:
·               острое отторжение кардиального или легочного  аллографта может возникать одновременно или отдельно от друг друга;
·               отторжение кардиального аллографта при трансплантации СЛК значительно реже, чем при  изолированной ТС;
·               облитерирующий бронхиолит, более частое осложнение, чем  васкулопатия кардиального аллографта.
 
Специфических осложнений после трансплантации СЛК не существует. Осложнения относительно каждого органа (сердце или легкие) описаны в утвержденных протоколах:
·               клинический протокол «Трансплантация легких».
·               клинический протокол «Трансплантация сердца».
 
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения.
·               улучшение показателей качества жизни связанного со здоровьем (HRQL).
·               повышение толерантности к физической нагрузке по результатам 6-минутного теста с ходьбой (м),увеличение пикового потребления кислорода  Vo2  (мл/кг/мин) по данным спироэргометрии.
·               увеличение 1, 3, 5  и 10–летней выживаемости пациентов.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
    1. Список использованной литературы: 1) Yusen R.D., Christie J.D., Edwards L.B., et al. The registry of the international society for heart and lung transplantation: thirtieth adult lung and heart-lung transplant report- 2013; focus theme: age. J HeartLungTransplant 2013; p.32:965. 2) ISHLT Stadarts and Guidelines Committee. ISHLT Guidelines for the Care of Heart Transplant Recipients. University of Alabamaat Birmingham Divisionof Cardiothoracic surgery, 2012. 3) Kilic A., Merlo C.A., Conte J.V., Shah A.S. Lung transplantation in patients 70 years old or older: have outcomes changed after implementation of the lung allocation score? J ThoracCardiovascSurg 2012; 144:1133. 4) Stehlik J. et al. The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: 29th Official Adult Heart Transplant Report—2012. J HeartLungTransplant. 2012; 31(10): 1052-1064 5) Constanzo M.R. et al. The International Society of Heart and Lung Transplantation Guidelines for the Care of Heart Transplant Recipients. TheJournalofHeartandLungTransplantation. 2010; 29(8): p914-956. 6) Uber P.A., Ross H.J., ZuckermannA.Sweet S.C. et al. Generic Drug Immunosuppression in Thoracic Transplantation: An ISHLT Educational Advisory. The Journal of Heart and Lung Transplantation, 2009. Volume 25. Issue 9. P. 1043-1056; 28:655-60. 7) Mahidhara R., Bastani S,. Ross D.J., et al. Lung transplantation in older patients? J ThoracCardiovascSurg 2008; 135:412. 8) Tuppin M.P., Paratz J.D., Chang A.T., et al. Predictive utility of the 6-minute walk distance on survival in patients awaiting lung transplantation. J HeartLungTransplant 2008; 27:729. 9) Трансплантология: Руководство для врачей. Под редакцией академика В.И. Шумакова – М: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006 - 544 c. ISBN 5- 89481-453-7. 10) Dauriat G., Mal H., Thabut G., et al. Lung transplantation for pulmonary langerhans' cell histiocytosis: a multicenter analysis. Transplantation 2006; p.81:746. 11) Gronda E., Bourge R.C., Costanzo M.R., Deng M. et al. Heart Rhythm Considerations in Heart Transplant Candidates and Considerations for Ventricular Assist Devices: International Society for Heart and Lung Transplantation Guidelines for the Care of Cardiac Transplant Candidates, 2006. The Journal of Heart and Lung Transplantation. Volume 25. Issue 9. P. 1043-1056. 49 12) Orens J.B., Estenne M., Arcasoy S., et al. International guidelines for the selection of lung transplant candidates: 2006 update--a consensus report from the Pulmonary Scientific Council of the International Society for Heart and Lung Transplantation. J HeartLungTransplant 2006; 25:745. 13) Arcasoy S.M., Fisher A., Hachem R.R., Scavuzzo M., Ware L.B. Report of the ISHLT Working Group on Primary Lung Graft Dysfunction Part V: Predictors and Outcomes. The Journal of Heart and Lung Transplantation, 2005. Vol.24. Issue 10. p.1483-1488. 14) Christie J., Raemdonck D.V., Perrot M., Barr M., Keshavjee S., Arcasoy S., Orens J. Report of the ISHLT Working Group on Primary Lung Graft Dysfunction Part I: Introduction and Methods. The Journal of Heart and Lung Transplantation, 2005. Vol.24. Issue 10. p. 1451-1453. 15) Christie J., Raemdonck D.V., Perrot M., Barr M., Keshavjee S., Arcasoy S., Orens J. Report of the ISHLT Working Group on Primary Lung Graft Dysfunction Part II: Definition. A Consensus Statement of the International Society for Heart and Lung Transplantation. The Journal of Heart and Lung Transplantation, 2005. Vol.24. Issue 10. p. 1454-1459. 16) Perrot M., Bonser R.S., Dark J., Kelly R.F., McGiffin D., Menza R., Pajaro O., Schueler S., Verleden G.M. Report of the ISHLT Working Group on Primary Lung Graft Dysfunction Part III: Donor-Related Risk Factors and Markers. The Journal of Heart and Lung Transplantation, 2005. Vol.24. Issue 10. p.1460-1467. 17) Shargall Y., Guenther G., Ahya V.N., Ardehali A., Singhal A., Keshavjee S. Report of the ISHLT Working Group on Primary Lung Graft Dysfunction Part VI: Treatment.The Journal of Heart and Lung Transplantation, 2005. Vol.24.Issue 10. P. 1489- 1500. 18) Kpodonu J., Massard M.G., Chaer R.A., et al. The US experience with lung transplantation for pulmonary lymphangioleiomyomatosis. J Heart Lung Transplant 2005; 24:1247. 19) Nathan S.D. Lung transplantation: disease-specific considerations for referral. Chest 2005; 127:1006. 20) Glanville A.R., Estenne M.. Indications, patient selection and timing of referral for lung transplantation. EurRespir J 2003; 22:845. 21) Shorr A.F., Davies D.B., Nathan S.D. Predicting mortality in patients with sarcoidosis awaiting lung transplantation. Chest 2003; p.124:922. 22) Baumgartner W.A., Reitz B., Kasper E., Theodore J.. Heart and lung transplantation. Second edition., 2002, ISBN:0-7216-7363-5, 598p. 23) Shorr A.F., Davies D.B., Nathan S.D. Outcomes for patients with sarcoidosis awaiting lung transplantation. Chest 2002; p.122:233. 24. Baz M.A., Palmer S.M., Staples E.D., et al. Lung transplantation after long-term mechanical ventilation : results and 1-year follow-up. Chest 2001; 119:224. 24) Meyers B.F., Lynch J.P., Battafarano R.J., et al. Lung transplantation is warranted for stable, ventilator-dependent recipients. Ann ThoracSurg 2000; 70:1675. 25) Denton M.D., Magee C.C., Sayegh MH. lmmunosuppressive strategies in transplantation. Lancet l999; 353(91 58): 1 083-1 091. 26) O'Brien G., Criner G.J. Mechanical ventilation as a bridge to lung transplantation. J Heart Lung Transplant 1999; 18:255. 28. Bhabra M.S., Hopkinson D.N., Shaw T.E., Hooper T.L. Low dose nitric oxide inhalation during initial reperfusion enhances rat lung graft function. Ann Thorac Surg. 1997; 63:339–344. 27) Hosenpud J.D., Bennett L.E., Keck B.M., et al. The registry of the international society for heart and lung transplantation: fourteenth official report—1997. J. Heart Lung Transplant. 1997;16:691–712. 28) Trulock E.P. Lung transplantation. Am J RespirCrit Care Med 1997; 155:789. 29) Aris R.M., Neuringer I.P., Weiner M.A., et al. Severe osteoporosis before and after lung transplantation. Chest 1996; 109:1176–1183. 30) 1996 annual report of the U.S. scientific registry for transplant recipients and the organ procurement and transplantation network—transplant data 1988–1995. UNOS, Richmond, VA, and the Division of Transplantation, Bureau of Health Resources Development, Health Resources and Services Administration, U.S. Dept of Health and Human Services, Rockville, MD. 31) Fein A.M., Braman S.S., Casaburi R., et al. Lung volume reduction surgery: official statement of the American Thoracic Society. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1996; 154: 1151–1152. 32) Shumway S.J., Shumway N.E. Thoracic transplantation, 1995, ISBN: 0-86542- 285-0, 482 p. 33) Zaltzman J.S., Pei Y., Maurer J., et al. Cyclosporine nephrotoxicity in lung transplant recipients. Transplantation 1992;54:875–878. 34) Трансплантация сердечно-легочного комплекса. Национальные клинические рекомендации. «Российское трансплантологическое общество». Коллектив авторов. 29 ноября 2013 г

Информация


Список разработчиков протокола с указанием  квалификационных данных:

1)           Козлова Ирина Юрьевна - профессор АО «Медицинский университет Астана», главный внештатный пульмонолог МЗСР РК.
2)           Мукаров Мурат Аманжолывич кандидат медицинских наук АО «Национальный научный кардиохирургический центр», заведующий отделением кардиологии.
3)           Бекбосынов Серик Темирханович -  АО «Национальный научный кардиохирургический центр», заведующий отделением кардиохирургии №2.
4)           Капышев Тимур Сайранович - АО «Национальный научный кардиохирургический центр», заведующий отделением анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (взрослое).
5)           Новикова Светлана Петровна - АО «Национальный научный кардиохирургический центр», врач-кардиохирург.
6)           Гурцкая Гульнар Марсовна - кандидат медицинских наук АО "Медицинский университет Астана" доцент кафедры общей фармакологии, врач клинический фармаколог.
 
Руководители группы:
1)           Пя Юрий Владимирович Председатель Правления АО «Национальный научный кардиохирургический центр»;
2)           Бекбосынова Махаббат Сансызбаевна Первый Заместитель Председателя Правления АО «Национальный научный кардиохирургический центр», кардиолог высшей категории.
 
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
 
Рецензенты:
1)               Абзалиев Куат Баяндыевич,  врач высшей категории, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой сердечно-сосудистой и эндоваскулярной хирургии Казахского Медицинского Университета Непрерывного Образования, независимый эксперт – кардиохирург «Ассоциации независимых экспертов Казахстана».
2)               Латыпова Наталья Александровна доктор медицинских наук, доцент, врач высшей категории, профессор кафедры внутренних болезней № 1 АО «Медицинский университетт Астана».
 
Указание  условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через ғ года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх