Трансплантация поджелудочной железы, наличие трансплантированной поджелудочной железы, отмирание и отторжение трансплантата поджелудочной железы

Версия: Клинические рекомендации РФ 2023 (Россия)

Инсулинозависимый сахарный диабет с поражением почек (E10.2), Наличие других трансплантированных органов и тканей (Z94.8), Отмирание и отторжение других пересаженных органов и тканей (T86.8), Хроническая болезнь почки, стадия 5 (N18.5)
Нефрология, Трансплантология, Эндокринология

Общая информация

Краткое описание


Разработчик клинической рекомендации:
  • Российское трансплантологическое общество

Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ
В соответствии с Правилами поэтапного перехода медицинских организаций к оказанию медицинской помощи на основе клинических рекомендаций, разработанных и утвержденных в соответствии с частями 3, 4, 6 –9 и 11 статьи 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 19.11.2021 № 1968, клинические рекомендации применяются следующим образом:
– размещенные в Рубрикаторе после 1 июня 2022 года – с 1 января 2024 года.

Клинические рекомндации
Трансплантация поджелудочной железы, наличие трансплантированной поджелудочной железы, отмирание и отторжение трансплантата поджелудочной железы


Возрастная категория: Взрослые

Год утверждения: 2023

Пересмотр не позднее: 2025

Дата размещения: 16.03.2023

Статус: Действует
ID:761

Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)

В данных рекомендациях представлено описание технологий оказания медицинской помощи, предполагающей проведение обследований с целью выбора тактики ведения больных сахарным диабетом I типа с различными осложнениями, в том числе с хронической болезнью почек в терминальной стадии, определения показаний для трансплантации поджелудочной железы, очередности для включения больных в лист ожидания, а также стабилизации клинического состояния и оценки возможности восстановления/реабилитации больного после проведения операции трансплантации поджелудочной железы.


Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Трансплантация поджелудочной железы – один из видов заместительной терапии у пациентов, страдающих сахарным диабетом I типа с осложнениями со стороны органов-мишеней, который заключается в выполнении пересадки аллогенной поджелудочной железы или ее части.
 

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической класификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

Z94.8 – наличие других трансплантированных органов и тканей.

Т86.8 – отмирание и отторжение других пересаженных органов и тканей.

E10.2* – инсулинозависимый сахарный диабет с поражением почек.

N18.5* – хроническая болезнь почек, стадия 5.

Классификация


1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Этиология и патогенез


1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
 
На сегодняшний день численность больных СД в мире достигла более 415 млн человек. Согласно прогнозам Международной диабетической Федерации, к 2040 году СД будет страдать более 640 млн человек. В Российской Федерации, как и во всех странах мира, отмечается ощутимый рост случаев выявления СД. По данным федерального регистра СД, в РФ на окончание 2016 года состояло на диспансерном учете 4.35 млн человек (3,0% населения), из них: 92% (4 млн) – СД II типа, 6% (255 тыс.) – СД I типа и 2% (75 тыс.) – другие типы СД. Наибольшую опасность представляют различные осложнения сахарного диабета, особенно его системные сосудистые осложнения – нефропатия, ретинопатия, поражение магистральных сосудов сердца, головного мозга, периферических сосудов нижних конечностей. Именно эти осложнения являются основной причиной инвалидизации и смертности больных СД. Наличие хронической болезни почек как осложнения сахарного диабета I типа позволяет рассматривать данную категорию пациентов в качестве потенциальных реципиентов почки и поджелудочной железы. Выполнение одновременной трансплантации почки и поджелудочной железы ставит перед собой цель улучшить качество жизни пациентов с СД I типа и предотвратить развитие диабетической нефропатии в почечном трансплантате.

Эпидемиология


1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

К октябрю 1990 года в мире была зарегистрирована уже 1021 пересадка ПЖ в различных модификациях. По данным International Pancreas Transplant Registry, к 1998 году в мире насчитывалось уже более 12000 случаев ТПЖ. К 2016 году, по данным глобальной обсерватории по донорству и трансплантации ВОЗ, выполняется не менее 2342 трансплантаций поджелудочной железы в год, также отмечается неуклонный рост данного вида помощи на 1,9% ежегодно. Подавляющее большинство трансплантаций поджелудочной железы выполнены от посмертных доноров (панкреатодуоденальный комплекс) в сочетании с трансплантацией почки, хотя зарегистрированы и пересадки фрагмента ПЖ от живых родственных доноров. Последний вид трансплантации представляет интерес в свете проблемы дефицита органов от посмертных доноров, однако выбор потенциальных доноров для гемипанкреатэктомии предполагает чрезвычайно тщательное обследование для исключения риска метаболических изменений, связанных с нарушением эндокринной функции после операции.

Клиническая картина

Cимптомы, течение


1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
 
  • Рекомендуется рассматривать пациента, страдающего сахарным диабетом I типа и хронической болезнью почек 5 стадии, как кандидата на сочетанную трансплантацию поджелудочной железы и почки [1-6].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3).
 
  • Рекомендуется рассматривать пациента, страдающего сахарным диабетом I типа и функционирующим почечным трансплантатом, как кандидата на трансплантацию поджелудочной железы после трансплантации почки [1-6].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3).
 
  • Рекомендуется рассматривать пациента с тяжелой плохо контролируемой гипергликемией как кандидата на изолированною трансплантацию поджелудочной железы, если пациент имеет сохранную функцию почек (СКФ > 40 мл/мин/1,73 м2) [1-6].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии: противопоказания к трансплантации ПЖ сходны с противопоказаниями к трансплантации других органов. Выделяют абсолютные и относительные противопоказания. К первым относятся все те предсуществующие патологические состояния и социальные обстоятельства, при которых выполнение оперативного вмешательства может повлечь за собой непосредственную угрозу жизни пациента или ухудшение ее прогноза.

Не рекомендуется трансплантация поджелудочной железы при обструктивных заболеваниях легких в необратимой стадии, декомпенсированной дыхательной недостаточностью, тяжелой сердечно-сосудистой недостаточности, не поддающейся лечению, прогрессирующих дегенеративных заболеваниях ЦНС, не поддающихся лечению системных и локальных инфекциях (СПИД, репликация вирусов гепатита, активный туберкулез и др.), септических состояниях; злокачественных новообразованиях, наркотической и/или алкогольной зависимости.

Диагностика


2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Критерии установления диагноза/состояния: на основании патогномоничных для сахарного диабета и хронической болезни почек анамнестических данных, физикального обследования пациента, лабораторных и инструментальных исследований и подтверждающих наличие сахарного диабета, хронической болезни почек, дисфункции трансплантированного органа.

2.1 Жалобы и анамнез
 
  • Рекомендуется тщательный сбор жалоб и анамнеза у всех потенциальных кандидатов на трансплантацию поджелудочной железы с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения [7, 8].  
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: рекомендуется осмотр врача-терапевта с изложением полного медицинского анамнеза, объективного статуса, принимаемых препаратов. Целью сбора анамнеза является выявление любого прошлого или настоящего состояния, которое может повлиять на безопасность реципиента во время операции или в долгосрочной перспективе, а также скрытой или текущей инфекции у реципиента, которая может усугубиться после трансплантации
 
  • Рекомендуется направление потенциальных кандидатов на сочетанную пересадку поджелудочной железы и почки для их обследования минимум за 6-12 месяцев до ожидаемого начала диализа и с целью возможной додиализной сочетанной трансплантации [9].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
 
  • Всем кандидатам на ТПЖ рекомендуется воздерживаться от употребления табака до внесения в лист ожидания или трансплантации от живого донора и отказаться от курения после выполнения трансплантации [10-14].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: при наличии у пациента в анамнезе злокачественных новообразований рекомендуется перед выполнением трансплантации и начала иммуносупрессивной терапии добиться контроля онкологического процесса. Наличие активного онкологического процесса является противопоказанием к выполнению трансплантации органов, поскольку течение основного заболевания (в данном случае злокачественного новообразования) может ухудшаться на фоне иммуносупрессивной терапии, тем самым угрожая жизни пациента и ставя под сомнение успешность трансплантации. Рекомендуется провести КТ грудной клетки для нынешних или бывших заядлых курильщиков (≥ 30 лет) в соответствии с принципами для скрининга рака легких [10 – 13].
 
  • Рекомендуется не исключать кандидатов на сочетанную трансплантацию поджелудочной и почки из-за ожирения (по определению ИМТ). Рекомендуется принимать меры по снижению веса кандидатам с ожирением до трансплантации [15 – 17].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

2.2 Физикальное обследование
 
  • Рекомендуется оценка психоэмоционального статуса кандидата на трансплантацию поджелудочной железы или сочетанную трансплантацию поджелудочной железы и почки с целью выявления возможной некомплаентности пациента [21 – 23].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: психосоциальная оценка потенциальных кандидатов на трансплантацию поджелудочной железы и сочетанную трансплантацию поджелудочной железы и почки обычно проводится в междисциплинарном контексте. Это дает возможность оценить психологическое, поведенческое здоровье пациента, а также семейное и социальное окружение, которые могут облегчить или затруднить адаптацию к сложностям и проблемам хронического заболевания, трансплантации, модификации образа жизни
 
  • Рекомендуется осмотр врачом-хирургом кандидата на трансплантацию поджелудочной железы или сочетанную трансплантацию поджелудочной железы и почки с целью исключения значимой хирургической патологии. Рекомендуется обследовать кандидатов на ТП на предмет заболеваний, препятствующих заживлению ран, включая ожирение, недоедание, употребление табака, перенесших операции на брюшной полости, чтобы выявить риски заживления ран и образования грыжи [24 – 27].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: все процедуры по пересадке поджелудочной железы сопряжены с риском развития раневых осложнений, включая инфекцию и образование грыжи, что частично обусловлено воздействием иммунодепрессантов на заживление ран. Сахарный диабет значительно повышает этот риск. Частота возникновения послеоперационной грыжи составляет около 7% в возрасте 10 лет и увеличивается в 2 раза у пациентов, которые ведут активный образ жизни или являются курильщиками. На заживление ран также влияет развитие поверхностных и глубоких тканевых инфекций [24– 27].
 
  • Рекомендуется осмотр врачом-стоматологом кандидата на трансплантацию поджелудочной железы или сочетанную трансплантацию поджелудочной железы и почки с целью выявления показаний для санации ротовой полости до трансплантации [28 – 31].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: осмотр врача-стоматолога имеет важное значение с целью выявления инфекций ротовой полости, санации очагов инфекции перед трансплантацией и началом иммуносупрессивной терапии. Диабетики имеют повышенный риск заболеваний пародонта.
 
  • Рекомендуется осмотр врача-уролога для кандидатов на трансплантацию поджелудочной железы или сочетанную трансплантацию поджелудочной железы и почки с целью исключения патологии мочевыводящих путей, рака почек, мочевого пузыря, простаты [32 – 34,176].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
 
  • Рекомендуется осмотр врача-маммолога для женщин старше 40 лет для исключения новообразования молочных желез [35, 36],177].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –5).
 
  • Рекомендуется пройти обследование у врача-кардиолога и лечиться в соответствии с действующими клиническими рекомендациями до дальнейшего рассмотрения вопроса о пересадке поджелудочной железы пациентам с признаками или симптомами активного сердечного заболевания (например, стенокардией, аритмией, сердечной недостаточностью, пороком клапанов сердца – после проведенных инструментальных и функциональных методов обследования) [3,7,8,37,178].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
 
  • Рекомендуется осмотр врача-невролога кандидатам на трансплантацию поджелудочной железы или сочетанную трансплантацию поджелудочной железы и почки с целью исключения патологии нервной системы, выявления и коррекции диабетической нейропатии, а также пациентам, имеющим в анамнезе инсульт или ТИА [2, 38,179].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: предлагается воздержаться от постановки в лист ожидания пациентов, ранее 6 месяцев после перенесенного инсульта, ранее 3 месяцев после ТИА. Пациентам должен быть проведен скрининг каротидных артерий [39 – 42].
 
  • Рекомендуется осмотр врачом-эндокринологом кандидатов на трансплантацию поджелудочной железы или сочетанную трансплантацию поджелудочной железы и почки с целью компенсации углеводного обмена, оценки и коррекции перед трансплантацией осложнений сахарного диабета, исключения иной патологии органов эндокринной системы (гиперпаратиреоза и т.д.) [4,43,44,179].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: на фоне иммуносупрессивной терапии после выполнения трансплантации может отмечаться обострение течения некоторых заболеваний и патологических состояний, что в свою очередь может приводить к возникновению жизнеугрожающих осложнений. Характерными примерами служат дивертикулез (с ранее отмечавшимися эпизодами дивертикулита или без них), желчекаменная болезнь. Предтрансплантационная тактика в подобных случаях должна определяться коллегиально (с участием специалистов различного профиля), а также с учетом особенностей конкретно взятого клинического случая.

2.3 Лабораторные диагностические исследования
 
  • Рекомендуется определение основных групп по системе AB0, определение антигена D системы Резус (резус-фактор) потенциальному реципиенту перед трансплантацией поджелудочной железы или поджелудочной железы и почки для определения совместимости/несовместимости донора и реципиента по группе крови [45 – 51,180]
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).
 
  • Рекомендовано определение HLA- антигенов (генов) I и II классов, проба на совместимость по иммунным антителам реципиента и антигенам главного комплекса гистосовместимости донора, определение содержания антител к антигенам главного комплекса гистосовместимости в сыворотке крови потенциальному реципиенту для определения совместимости/несовместимости донора и реципиента [45 – 51,180].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии: между потенциальным донором и реципиентом рекомендуется совместимая группа крови АВ0 и совпадение по лейкоцитарным антигенам человека (HLA), что создает оптимальные условия для успешной трансплантации, в связи с чем реципиенту перед трансплантацией поджелудочной железы или поджелудочной железы и почки необходимо провести определение основных групп по системе AB0. Важность совпадения донора и реципиента по HLA в трансплантации почки подтверждена множеством исследований. Однако влияние совпадения по системе HLA при трансплантации поджелудочной железы или сочетанной трансплантации на выживаемость трансплантата в сравнении с другими факторами является не столь значимым. Совпадение по системе HLA не должно быть ведущим фактором при выборе пары донор-реципиент.
 
  • Рекомендуется выполнять общий (клинический) анализ крови (количество эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, уровень гемоглобина,) дифференцированный подсчет лейкоцитов (лейкоцитарная формула), исследование уровня гликированного гемоглобина в крови потенциальным реципиентам поджелудочной железы или поджелудочной железы и почки с целью выявления/исключения анемии, синдрома системной воспалительной реакции, контроля компенсации сахарного диабета [7, 8, 177].
 Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
 
  • Рекомендуется исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня хлоридов в крови, исследование кислотно-основного состояния и газов крови потенциальным реципиентам поджелудочной железы или поджелудочной железы и почки с целью выявления нарушений метаболизма и его коррекции до начала оперативного вмешательства по трансплантации [7, 8, 52].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: нарушение электролитного и кислотно-основного равновесия с высокой частотой отмечается у пациентов, страдающих сахарным диабетом и хронической почечной недостаточностью.
 
  • Рекомендуется выполнение анализа крови биохимического общетерапевтического (исследование  общего белка, альбумина, креатинина, мочевины, определение активности аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы)потенциальным реципиентам поджелудочной железы или поджелудочной железы и почки, с целью определения функции отдельных органов и систем [8, 75, 167,177].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
 
  • Рекомендуется молекулярно-биологического исследование крови на вирус Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus) потенциальным реципиентам поджелудочной железы или поджелудочной железы и почки перед трансплантацией с целью исключения виремии [53].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
 
  • Рекомендуется ежегодное определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови потенциальным реципиентам поджелудочной железы или поджелудочной железы и почки с целью исключения ВИЧ инфекции до трансплантации [54, 55, 56].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
 
  • Рекомендуется ежегодное определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение антител класса M к ядерному антигену (anti-HBc IgM) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение антител к поверхностному антигену (anti-HBs) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, качественное исследование потенциальным реципиентам поджелудочной железы или поджелудочной железы и почки с целью исключения инфицирования и назначения противовирусного лечения до выполнения трансплантации [55, 56].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
 
  • Рекомендуется ежегодное определение антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) потенциальным реципиентам поджелудочной железы или поджелудочной железы и почки, получающим заместительную почечную терапию, в крови с целью контроля инфицирования гепатитом С и его лечения до трансплантации [55, 56, 57].
 Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
 
  • Рекомендуется молекулярно-биологическое исследование крови на цитомегаловирус (Cytomegalovirus) потенциальным реципиентам поджелудочной железы или поджелудочной железы и почки с целью своевременного выявления виремии и предотвращения развития ЦМВ-болезни [55, 56, 58].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
 
  • Рекомендуется оценка коагулограммы  (ориентировочное исследование системы гемостаза) (уровень фибриногена, антитромбина-III, плазминогена, протромбиновый индекс, АЧТВ) потенциальным реципиентам поджелудочной железы или поджелудочной железы и почки с целью исключения тромбофилии/гемофилии, которые могут привести к тромбозу сосудов трансплантата, или кровотечению в интраоперационном или раннем послеоперационном периоде [60, 74,168].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

2.4 Инструментальные диагностические исследования
 
  • Рекомендуется проводить УЗИ органов брюшной полости потенциальным реципиентам поджелудочной железы или поджелудочной железы и почки с целью исключения патологии органов брюшной полости [8].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
 
  • Рекомендуется проводить ультразвуковую допплерографию сосудов (артерий и вен) нижних конечностей и дуплексное сканирование сосудов малого таза потенциальным реципиентам поджелудочной железы или поджелудочной железы и почки с целью выявления окклюзионных заболеваний периферических артерий и/или варикозной болезни и ее возможных тромботических осложнений [7,8, 75].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: потенциальным реципиентам без очевидных клинических проявлений окклюзионных заболеваний периферических артерий (ЗПА), но имеющим риск этих заболеваний, рекомендуется пройти неинвазивное исследование сосудов. Потенциальные реципиенты с клинически выраженным ЗПА должны пройти визуализацию и лечение своего ЗПА после консультации с врачом-сердечно-сосудистым хирургом до трансплантации. Потенциальным реципиентам с клинически выраженным ЗПА рекомендуется пройти КТ без контрастирования для визуализация брюшной полости/таза для оценки артериальной кальцификации и уточнения клинической картины для планирования предстоящей операции [61 – 64].
 
  • Рекомендуется прицельная рентгенография органов грудной клетки потенциальным реципиентам поджелудочной железы или поджелудочной железы и почки с целью исключения патологии легких. При наличии какой-либо патологии органов грудной клетки или по показаниям рекомендовано выполнение компьютерной томографии грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием, мультипланарной и трехмерной реконструкцией [8,13, 14].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
 
  • Рекомендуется выполнение ЭКГ потенциальным реципиентам поджелудочной железы или поджелудочной железы и почки с целью определения имеющихся очагов ишемии или кардиомиопатии [65 – 68,177].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств –5).
 
  • Рекомендуется выполнение ЭхоКГ, а также холтеровского мониторирования сердечного ритма, теста с физической нагрузкой с использованием эргометра потенциальным реципиентам поджелудочной железы или поджелудочной железы и почки с целью определения функционального резерва сердца. При неоднозначных результатах исследований или при выявлении признаков ишемии миокарда рекомендовано выполнение коронароангиографии для оценки состояния коронарного русла [68,69, 75, 169,177].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: потенциальным реципиентам, которые были на диализе не менее двух лет или имели факторы риска легочной гипертензии (например, портальная гипертония, заболевание соединительной ткани, врожденный болезни сердца, хроническая обструктивная болезнь легких) рекомендуется пройти эхокардиографию. Имеются доказательства того, что аномальные результаты эхокардиографии и положительные результаты неинвазивных стресс-тестов являются значимыми прогностическими факторами ИБС, сердечных событий и смерти пациентов. Нет никаких доказательств того, что ангиография требуется у бессимптомных пациентов с отрицательным неинвазивным стресс-тестом.
 
  • Рекомендуется выполнение спиральной компьютерной томографии органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием, мультипланарной и трехмерной реконструкцией потенциальным реципиентам поджелудочной железы или сочетанной трансплантации поджелудочной железы и почки с целью определения сосудистой анатомии, диагностики новообразований, проходимости нижней полой вены [8, 162].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
 
  • Рекомендуется провести эзофагогастродуоденоскопию потенциальным реципиентам поджелудочной железы и почки с целью исключения эрозивно-язвенного поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта [7,8,70].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарий: желудочно-кишечное кровотечение – одно из наиболее частых осложнений трансплантации поджелудочной железы. Предоперационное исключение язвенного поражения желудка и 12-перстной кишки снижает вероятность этого осложнения в раннем послеоперационном периоде, однако сохраняется риск кровотечения из зоны дуоденального анастомоза.
 
  • Рекомендуется выполнить цистоскопию у кандидатов на трансплантацию поджелудочной железы или поджелудочной железы и почки с повышенным риском для скрининга карциномы мочевого пузыря [71-73, 194, 195].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
 
2.5 Иные диагностические исследования
 
Морфологические признаки дисфункции трансплантированной поджелудочной железы
 
1. Острое клеточное воспаление (неопределенное отторжение – эта категория характеризуется наличием очагового воспаления септ, которое имеет признаки активации («бластные» формы лимфоцитов, различное количество эозинофилов), но не соответствует критериям легкого отторжения (образование скоплений лейкоцитов вокруг кровеносных сосудов или протоков в септах, отсутствует вовлечение в воспалительный процесс эндотелиальных или эпителиальных клеток). I степень – легкая степень острого клеточного отторжения – инфильтрация соединительнотканных перегородок преимущественно мононуклеарными клетками с признаками их активации («бластные» формы лимфоцитов, различное количество эозинофилов). Воспаление часто распространяется на субэндотелиальное пространство вен и базальные мембраны панкреатических протоков, а также ветви периферических нервов в паренхиме железы. Степень воспаления в септах может варьировать, но наличия венулитов или любой степени лимфоцитарного дуктита достаточно для постановки диагноза. Легкая степень острого клеточного отторжения бывает в биоптатах у больных с хорошо функционирующими трансплантатами. II cтепень – умеренная степень острого клеточного отторжения – определяется двумя гистологическими особенностями, которые могут встречаться изолированно друг от друга или одновременно; чаще всего воспаление ацинусов представлено множественными очагами (≥3 очага в дольке) с повреждением единичных эпителиоцитов ацинусов; имеет место минимальный эндартериит, при котором под эндотелием четко видны лимфоциты, но отсутствует активация или повреждение эндотелия. III степень — тяжелая степень острого клеточного отторжения – определяется тремя гистологическими поражениями, которые могут встречаться одновременно. Характерно наличие сливного и/или диффузного ацинарного воспаления со сливным некрозом клеток. Воспаление может быть преимущественно лимфоидным, содержать большое количество эозинофилов или различное количество нейтрофилов. Интерстициальный отек и геморрагии являются показателем тяжести повреждения трансплантата. Неповрежденными остаются лишь небольшие участки экзокринных отделов железы. Полный или парциальный циркулярный некроз стенки мышечных артерий, часто вторичный по отношению к трансмуральному артерииту, является третьим вариантом проявления тяжелой степени. Однако фибриноидный некроз артерий может быть связан также с антителоопосредованным отторжением. Поэтому при наличии фибриноидного некроза стенки артерий необходимо обязательное окрашивание гистологических срезов на C4d компонент комплемента и определение донорспецифических антител в сыворотке крови.

Лечение


3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

3.1 Консервативное лечение
 
  • Рекомендуется гемодиализ или консервативные меры пациентам с инсулинозависимым сахарным диабетом с поражением почек перед трансплантацией для коррекции дисбаланса жидкости и электролитов [5,52,181,182].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии: рутинное использование гемодиализа непосредственно перед трансплантацией почки не показано. Гиперкалиемия является наиболее распространенным показанием для гемодиализа до операции. Риски гемодиализа по сравнению с медикаментозной терапией должны учитываться наряду с рисками интраоперационной перегрузки жидкостью, электролитных и кислотно-щелочных нарушений, особенно в тех случаях, когда почка от посмертного донора трансплантируется со значительным риском развития ОФТ. Предоперационный гемодиализ может инициировать провоспалительное состояние, отложить хирургическое вмешательство, увеличить время холодовой ишемии и повысить риск развития ОФТ.
 
  • Рекомендуется назначение антитромботических средств пациентам с хронической болезнью почек в ожидании трансплантации поджелудочной железы и почки с целью снижения рисков сосудистых и тромботических осложнений [18 – 20, 174,175].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
 
  • Рекомендуется обсудить пациентов, принимающих антиагрегантную и антикоагулянтую терапии, перед операцией по пересадке с врачом-кардиологом, врачом-гематологом / врачом-нефрологом [74-76].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: ретроспективное одноцентровое исследование «случай-контроль» у пациентов, перенесших трансплантацию почки, пришло к выводу, что продолжение антиагрегантной терапии ацетилсалициловой кислотой** или клопидогрелом** не создает значительно более высокого риска пери/послеоперационных осложнений.
 
Многие пациенты, находящиеся в активном листе ожидания трансплантата, имеют сосудистые заболевания и / или протромботические состояния, которые должны оцениваться до трансплантации. Двойная антиагрегантная терапия обычно назначается пациентам со стентами коронарных артерий в течение шести – двенадцати месяцев; планы периоперационного лечения этих пациентов следует обсудить с врачем-кардиологом, чтобы полностью исключить риск их отмены. Возможности отмены антикоагулянтной и послеоперационной антикоагулянтной терапии следует обсудить с врачом-гематологом до внесения пациентов в список.
 
Некоторые пациенты будут активны в листе ожидания трансплантации, продолжая принимать антиагрегантную терапию и / или антикоагулянтную терапию. Показания для применения должны быть четко документированы для каждого человека. Потенциальный повышенный риск периоперационного кровотечения необходимо взвесить против потенциального вреда от артериального или венозного тромбоза. В соответствии с рекомендациями Американской коллегии грудных врачей (American College of Chest Physicians) и Европейского Общества Кардиологов литературные данные предполагают, что продолжение антиагрегантной терапии ацетилсалициловой кислотой** или клопидогрелом** не дает значительно большего риска пери/послеоперационных осложнений, однако количество обследованных пациентов было низким. При необходимости влияние антиагрегантной терапии может быть снижено при интраоперационных тромбоцитарных инфузиях.
 
  • Рекомендуется использовать противогрибковые препараты системного действия у реципиентов трансплантата поджелудочной железы или поджелудочной железы и почки при периоперационной профилактике инфекции дополнительно к противомикробным препаратам для системного применения [77, 78].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: грибковая и, в первую очередь, кандидозная инфекция является частым осложнением после трансплантации поджелудочной железы, вызывая как системный кандидоз, так и местно распространенный инфекционный процесс (раневую инфекцию или локальный перитонит). Повышенная частота кандидозной инфекции обусловлена продолжительной антибактериальной терапией после трансплантации и высокой вероятностью грибковой трансмиссии с донорским панкреато-дуоденальным комплексом
 
  • Рекомендуется использовать сдержанную интраоперационную гидратацию реципиента электролитами (B05BB растворы, влияющие на водноэлектролитный баланс) для профилактики отека поджелудочной железы [52,79,183].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: для профилактики отека поджелудочной железы и оптимальной функции почечного трансплантата (если выполнятся симультанное вмешательство) необходимо тщательное соблюдение пери- и послеоперационного баланса жидкости. Сбалансированные растворы могут быть оптимальным и более безопасным вариантом интраоперационной внутривенной жидкостной терапии.
 
Измерение центрального венозного давления (ЦВД) помогает врачам-анестезиологам-реаниматологам управлять жидкостью. Небольшое проспективное не слепое клиническое исследование сравнивало два режима введения раствора натрия хлорида** 0,9%: постоянную инфузию (10-12 мл/кг-1/ч-1 от начала операции до реперфузии) и инфузию на основе центрального венозного давления (целевое ЦВД, соответствующее этапу операции) [52, 80].

3.2 Хирургическое лечение
 
  • Рекомендуется оценить и подготовить трансплантат поджелудочной железы от посмертного донора на отдельном столе до начала операции реципиента [81 – 84].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: обработка трансплантата на отдельном столе (back-table preparation) является важным шагом в процессе трансплантации.

Необходимо выявить количество, качество и целостность сосудов панкреадуделального комплекса, паренхимы поджелудочной железы и 12-перстной кишки. Далее перевязывают и отсекают соединительную (жировую) ткань по верхнему и нижнему краям поджелудочной железы. Далее необходимо выполнить следующие этапы подготовки трансплантата: спленэктомия осуществляется при раздельном лигировании и пересечении одноименных артерий и вен 2-3 порядков. Проксимальная культя селезеночной артерии помечается лигатурой. Лигируется нижняя брыжеечная вена у нижнего края поджелудочной железы.
 
На задней поверхности головки поджелудочной железы устье общего желчного протока ушивается наглухо. Культя воротной вены мобилизируется из окружающих тканей для удобства последующего ее анастомозирования. Мобилизируется верхняя брыжеечная артерия с перевязкой и пересечением ганглионарной ткани чревного сплетения. Проксимальная культя двенадцатиперстной кишки трансплантата отсекается дистальнее привратника (на уровне верхне-бокового края головки поджелудочной железы), герметизируется аппаратным швом и дополнительно погружается в кисет. Дистальная культя двенадцатиперстной кишки трансплантата также пересекается и ушивается аппаратным швом в месте перехода вертикальной в нижне-горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки и дополнительно погружается в кисет. Корень брыжейки поперечной ободочной и тонкой кишки с включающими ее ветвями верхней брыжеечной артерии и вены также ушивается аппаратным швом с двойным прошиванием обивным непрерывным швом нитью Prolene 4/0. Проксимальные культи верхней брыжеечной артерии и одноименной вены ушиваются наглухо у нижнего края поджелудочной железы. Устье верхней брыжеечной артерии и устье селезеночной артерии соединяются Y-образной вставкой (зона бифуркации общей подвздошной артерии донора на наружную и внутреннюю подвздошные артерии). Анастомозы накладываются непрерывным швом нитью PDS или Prolene 5-6/0 [80 – 84].
 
  • Рекомендуется использовать внебрюшинный доступ к подвздошной ямке с правой стороны в качестве операционного доступа при изолированной трансплантации поджелудочной железы [82 – 86].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
 
  • Рекомендуется использовать срединную лапаротомию, располагая трансплантат поджелудочной железы в правом латеральном канале, а почечный трансплантат в левой подвздошной ямке в качестве операционного доступа при сочетанной трансплантации поджелудочной железы и почки [81, 86].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: в некоторых случаях возможно расположение трансплантатов справа, при этом трансплантат поджелудочной железы имплантируется каудальнее трансплантата почки. Забрюшинный доступ целесообразен с точки зрения изоляции перипанкреатической секреции от органов брюшной полости в послеоперационном периоде, срединная лапаротомия обеспечивает хорошую маневренность при выполнении дополнительных процедур: одномоментной трансплантации почки, удаления перитонеального катетера.
 
  • Рекомендуется использовать наружные или общие подвздошные артерии реципиента для артериального анастомоза «конец в бок» с артерией трансплантата поджелудочной железы для реконструкции кровоснабжения трансплантата поджелудочной железы [80 – 82, 86].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: выбор общей правой подвздошной артерии для анастомоза считается оптимальным, так как ее использование позволяет расположить трансплантат поджелудочной железы в любой позиции (головкой вверх или вниз).
 
  • Рекомендуется выполнять анастомоз между портальной веной трансплантата и нижней полой или общей подвздошной веной реципиента с целью восстановления венозного оттока трансплантата поджелудочной железы. Также возможно использование верхнебрыжеечной вены реципиента [87 – 89].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: имплантация поджелудочной железы начинается с реконструкции венозного оттока трансплантата. Выделяют два основных способа венозной реконструкции – портальный и системный. Портальная венозная реконструкция считается более физиологичной, так как нивелирует возможную гиперинсулинемию при прохождении крови через печень. Системный венозный отток может вести к периферической гиперинсулинемии с последующим развитием резистентности к инсулину и нарушению липидного обмена. В настоящее время наиболее часто применяется именно системный венозный дренаж, однако выбор зависит от конкретного реципиента.
 
  • Рекомендуется выполнять восстановление экзокринного оттока поджелудочной железы кишечным дренированием у реципиента поджелудочной железы или сочетанной поджелудочной железы и почки с целью минимизации метаболических осложнений [89 – 91].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: к настоящему времени описано более 40 методов ТПЖ в зависимости от вида трансплантата и методики формирования экзокринного дренажа. Наиболее простым считается дуоденоцистостомия, позволяющая мониторировать уровень амилазы мочи как одного из маркеров функции трансплантата и отторжения в послеоперационном периоде.
 
Более предпочтительным считается наложение дуоденоеюноанастомоза, так как последний в отличие от дуоденоцистоанастомоза, не ведет к развитию ферментативного и/или геморрагического цистита и метаболическим расстройствам в посттрансплантационном периоде.
 
Наиболее современной техникой является выполнение дуодено-дуоденоанастомоза. Данная методика более физиологична и позволяет осуществлять эндоскопический контроль состояния донорской 12-перстной кишки и выполнять биопсию трансплантата при необходимости.

3.2.1 Хирургические осложнения
 
  • Рекомендуется поводить профилактику венозного тромбоза поджелудочной железы постоянной внутривенной инфузией гепарина натрия** с помощью насоса инфузионного шприцевого в течение 2-4 дней после трансплантации. Целевой показатель АЧТВ должен составлять 45-70 сек. Последующая антикоагулянтная терапия может проводиться препаратами группы гепарина [92,93,164].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: тромбоз поджелудочной железы в настоящее время остается самым частым осложнением раннего послеоперационного периода, которое в подавляющем количестве случаев приводит к потере функции трансплантата, выполнению повторных вмешательств на брюшной полости и трансплантатэктомии. В настоящее время частота ранних тромбозов при сочетанной трансплантации составляет 4,1-5,5%, с тенденцией к снижению. Основным клиническим проявлением тромбоза является внезапное повышение уровня гликемии, появление темного геморрагического отделяемого в дренажах брюшной полости и исчезновение в нем и в моче амилазы в случаях пузырного дренирования экзокринного секрета. Подтвержденный диагноз острого тромбоза требует немедленного выполнения трансплантатэктомии, за исключением случаев позднего тромбоза, не сопровождающегося явлениями интоксикации.
 
  • Рекомендуется при развитии пристеночного тромбоза селезеночной вены трансплантата проведение системной антикоагулянтной терапии гепарином натрия** без оперативного вмешательства [94,184,185].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: такая мера позволяет в некоторых случаях избежать прогрессирования тромбоза и сохранить трансплантат.
 
  • Рекомендуется выполнение эндоваскулярного вмешательства как при артериальном, так и при венозном частичном тромбозе сосудов трансплантата поджелудочной железы [95- 97].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: эффективность этих вмешательств не превышает 50%.
 
  • Рекомендуется применение внутривенной инфузии октреотида** для профилактики развития панкреатита в раннем послеоперационном периоде [93, 97 – 102].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: панкреатит трансплантата является вторым по частоте осложнением, возникающим после выполнения сочетанной трансплантации почки и поджелудочной железы. Так называемый физиологический острый панкреатит возникает как нормальная реакция на ишемию-реперфузию. Такая форма острого панкреатита развивается практически в 100% случаев, протекает бессимптомно, проявляется только повышенным уровнем амилазы и липазы в дренируемой из брюшной полости жидкости и повышением уровня С-реактивного белка в крови реципиента, и постепенно угасает в силу своей природы и рутинного применения преднизолона** (метилпреднизолона**) в фазе индукции иммуносупрессивной терапии. Профилактика состоит в адекватном кондиционировании и селекции потенциального донора поджелудочной железы.
 
Острый деструктивный панкреатит (панкреонекроз) чаще обусловлен нюансами оперативной техники трансплантации поджелудочной железы на различных этапах. Среди основных факторов можно выделить сосудистый тромбоз, который может быть вызван техническими проблемами или острым/сверхострым гуморальным отторжением. Основными хирургическими ошибками являются повреждения нижней панкреато-дуоденальной или дорзальной панкреатической артерии, неправильное наложение венозного анастомоза, ведущие к замедлению оттока крови из поджелудочной железы. Лечение должно быть направлено на устранение причин панкреатита: с применением антибиотикотерапии, антикоагулянтной терапии, а также использование методов эндоваскулярной хирургии для коррекции сосудистых проблем и своевременном выполнении некрсеквестрэктомии. Однако, несмотря на применение указанных терапевтических и хирургических методов, возникновение раннего острого панкреатита в подавляющем большинстве случаев приводит к быстрой потере трансплантата поджелудочной железы.
 
  • Рекомендуется восстановить целостность желудочно-кишечного тракта оперативными методами и одновременно сохранить пересаженную поджелудочную железу в случае своевременно выявленной несостоятельности дуоденального анастомоза [103, 104].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: опасность несостоятельности в случае кишечного дренирования состоит в быстром развитии перитонита и сепсиса. При позднем выявлении несостоятельности дуоденального анастомоза и развитии распространенного перитонита целесообразнее выполнить удаление трансплантата поджелудочной железы.
 
  • Рекомендуется выполнение эндоскопической остановки желудочно-кишечного кровотечения. Не рекомендуется применение инфузии октреотида** для остановки желудочно-кишечного кровотечения [97, 105, 106].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).
 
3.3 Иммуносупрессивная терапия
 
Трансплантация органа стимулирует развитие иммунного ответа, который может привести к дисфункции и потере трансплантата. Прием иммуносупрессивной терапии направлен на подавление ответа иммунной системы реципиента и предупреждает развитие отторжения. Лекарственные препараты, рекомендуемые вне показаний (офф-лейбл), возможно использовать только при коде МКБ-10 Z94.8 (в соответствии с распоряжением Правительства РФ от 16.05.2022 №1180-р «Об утверждении перечня заболеваний или состояний (групп заболеваний или состояний), при которых допускается применение лекарственного препарата в соответствии с показателями (характеристиками) лекарственного препарата, не указанными в инструкции по его применению»)
 
  • Рекомендуется выполнять начальную профилактику отторжения одновременно с комбинированной иммуносупрессивной терапией ингибитором кальциневрина (преимущественно #такролимус**), #микофенолатом мофетилом**/#микофеноловой кислотой**, преднизолоном** (метилпреднизолоном**) и индукцией иммунодепрессантами #базиликсимабом** либо иммуноглобулином антитимоцитарным** [113, 114, 161, 170-173].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: Рекомендации по применению препаратов вне показаний представлены ниже.
 
Принципом, лежащим в основе успешной иммуносупрессивной терапии, является соблюдение баланса дозировок препаратов для сохранности трансплантата. Практикующие специалисты назначают дозировку, достаточную для того, чтобы обеспечить адекватную иммуносупрессивную терапию без риска для здоровья пациента. Иммуносупрессивная терапия особенно важна в раннем послеоперационном периоде, поскольку риск возникновения отторжения в этот период высок.
 
В отдаленном послеоперационном периоде возникает так называемая «адаптация трансплантата», проявляющаяся более низкой частотой возникновения отторжений на фоне поддерживающей иммуносупрессивной терапии. Следовательно, профилактика отторжения ослабляется за счет постепенной отмены преднизолона** (метилпреднизолона**) и снижения дозировки ингибиторов кальциневрина.
 
Неспецифические побочные эффекты иммуносупрессивной терапии включают в себя высокий риск развития злокачественных новообразований и инфекционных заболеваний, в особенности оппортунистической инфекции. При этом все иммунодепрессанты имеют дозозависимые специфические побочные эффекты. Цель современных протоколов иммуносупрессивной терапии – снижение специфических побочных эффектов путем использования синергии лекарственных препаратов. Схема назначения лекарственных препаратов, основанная на синергии, позволяет значительно снизить дозировку иммунодепрессантов. Благодаря синергии иммунодепрессантов возможно сохранение эффективности при снижении побочных эффектов.
 
Современные режимы начальной иммуносупрессивной терапии обеспечивают превосходную эффективность с хорошей переносимостью. Перечень основных препаратов, которые пациенты получают на текущий момент:
  • ингибиторы кальциневрина (ИКН) (преимущественно #такролимус**, реже циклоспорин**);
  • #микофенолата мофетил**/#микофеноловая кислота**;
  • преднизолон** или метилпреднизолон**;
  • индукционная терапия (у пациентов с невысокими рисками используется преимущественно #базиликсимаб**, а у пациентов с высоким риском – иммуноглобулин антитимоцитарный**).

Многокомпонентная терапия является стандартным методом лечения у большинства реципиентов по всему миру и может быть скорректирована в зависимости от конкретных условий и иммунологического риска. В связи с разработкой новых иммуносупрессивных протоколов и новых иммунодепрессантов стандартная терапия, вероятно, будет меняться. Кроме того, любой стартовый протокол иммуносупрессивной терапии должен быть подобран с учетом потребностей отдельно взятого пациента в зависимости от проявления побочных эффектов, эффективности или требований протокола.
 
3.3.1 Ингибиторы кальциневрина
 
  • В качестве ИКН первой линии рекомендуется использовать #такролимус** в дозе 0,2 мг/кг/день per os реципиентам поджелудочной железы или почки и поджелудочной железы в связи с более высокой эффективностью [6,107 – 110,186].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –3).
Комментарии: учитывая, что трансплантация поджелудочной железы в подавляющем большинстве случаев выполняется комбинированно с трансплантацией почки и имеет высокий риск развития острого и хронического отторжения обоих трансплантатов и определенные трудности своевременной диагностики отторжения поджелудочной железы, рекомендуется использовать более эффективные схемы иммуносупрессивной терапии.
 
  • Рекомендуется регулярно проводить контроль концентрации #такролимуса** в цельной крови всем пациентам после трансплантации для оптимальной коррекции дозы [111-113,187-189].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: #такролимус** имеет существенные побочные эффекты, которые потенциально опасны как для трансплантата, так и для реципиента: препарат нефротоксичен, и длительное его применение является причиной хронической дисфункции трансплантата, что может привести к потере трансплантата почки, либо к тяжелой хронической болезни почек у реципиентов без пересаженной почки. Оба ИКН относятся к препаратам с узким терапевтическим окном, выход за рамки которого может привести к тяжелой интоксикации либо отсутствию достаточного эффекта. В связи с узким терапевтическим окном и высокой вероятностью лекарственного взаимодействия необходим контроль уровня ИКН, помогающий объективно оценить содержание препарата в крови. Особенностью фармакокинетики такролимуса** у реципиентов с сахарным диабетом I типа является то, что его биодоступность на 26-30% ниже, чем у пациентов, причиной хронической болезни почек которых стала другая патология. Низкая биодоступность #такролимуса** обусловлена проявлениями автономной гастроинтестинальной диабетической нейропатии и может потребовать применения более высоких доз препарата. Применение лекарственных форм с пролонгированным высвобождением препарата является более предпочтительным у диабетических пациентов [111].
 
3.3.2 #Микофеноловая кислота**/#микофенолата мофетил**
 
  • Рекомендуется назначать #микофеноловую кислоту** или #микофенолата мофетил** (1000 (720) мг 2 раза в сутки) всем реципиентам поджелудочной железы или поджелудочной железы и почки, не имеющим противопоказаний, как второй компонент стартовой иммуносупрессивной терапии, совместно с преднизолоном** и ингибиторами кальциневрина с целью профилактики отторжения [114-116, 192].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3).
 
  • Рекомендуется применять валганцикловир** для профилактики цитомегаловирусной инфекции либо использовать превентивную тактику с регулярным контролем виремии ЦМВ у пациентов, принимающих #микофеноловую кислоту**/ #микофенолата мофетил**, в связи с высокой частотой возникновения ЦМВ-инфекции [59,154].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: совместное назначение #микофеноловой кислоты**, преднизолона** и ИКН обеспечивает стойкое снижение частоты отторжений по данным биопсии. #Микофеноловая кислота** не обладает нефротоксичностью, однако она угнетает функцию костного мозга и может быть причиной возникновения ЦМВ-инфекции, а также гастроинтестинальных нарушений, в особенности диареи. При применении #микофенолата мофетила** повышается риск развития полиомавирусной нефропатии, особенно в комбинации с #такролимусом** [119].
 
#Микофеноловая кислота** официально не разрешена в использовании в комбинации с $такролимусом**, хотя это самая распространенная комбинация препаратов в мире, рекомендованная руководствами, однако дозировка в данной комбинации не имеет научного подтверждения [114, 122]. #Такролимус** не оказывает влияния на накопление #микофеноловой кислоты**, однако при этом накопление (биодоступность) #микофеноловой кислоты** на 30% выше по сравнению с циклоспорином**. В связи с высокой частотой развития побочных эффектов некоторые центры практикуют плановое снижение микофеноловой кислоты** у пациентов, принимающих такролимус**. Пациентам, получающим #микофенолата мофетил**/#микофеноловую килсоту** в комбинации с #такролимусом**, рекомендован регулярный контроль вирусной нагрузки полиомавируса [113, 120].
 
3.3.3 Азатиоприн**
 
  • #Азатиоприн** может быть рекомендован к использованию в дозе 100 мг в день peros у пациентов с низким иммунологическим риском в качестве иммунодепрессанта, особенно у пациентов с непереносимостью #микофеноловой кислоты**/ #микофенолата мофетил** [116 - 118, 121, 191, 196].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии: вместо #азатиоприна** в большинстве трансплантологических центров по всему миру в качестве стандартной терапии используются #микофеноловая кислота**/#микофенолата мофетил**. Согласно проспективным рандомизированным исследованиям #микофеноловая кислота** значительно снижает частоту отторжений по сравнению с #азатиоприном** [118]. Хотя по данным большого проспективного исследования #азатиоприн** может давать приемлемые результаты у пациентов с низким иммунологическим риском, но чаще #азатиоприн** применяется пациентами с непереносимостью #микофеноловой кислоты**[119].
 
3.3.4  Преднизолон** , метилпреднизолон**
 
  • Рекомендуется вводить преднизолон** (метилпреднизолон**) в стартовую иммуносупрессивную терапию в периоперационный и ранний послеоперационный периоды [92, 123, 197, 198].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии: у преднизолона** или метилпреднизолона** много побочных эффектов, особенно при длительном применении. Большая часть практикующих специалистов до сих пор считает преднизолон** или метилпреднизолон** основным компонентом иммуносупрессивной терапии, даже с учетом последующей успешной отмены по данным многих проспективных рандомизированных исследований. Данные исследования предполагают, что риски при отмене преднизолона** или метилпреднизолона** зависят от использования сопутствующих иммунодепрессантов, иммунологического риска, расовой принадлежности реципиента и срока после трансплантации. Хотя с течением времени риск отторжения снижается, возможная польза от отмены после длительного периода лечения преднизолоном** или метилпреднизолоном** может быть не столь значимой. На сегодняшний момент стало ясно, что быстрая отмена преднизолона** или метилпреднизолона** не влияет ни в положительную, ни в отрицательную сторону на выживаемость трансплантата поджелудочной железы, однако несколько повышает риски потери функции почечного трансплантата [92, 123].
 
3.3.5 Иммунодепрессанты:  #Эверолимус**
 
  • #Эверолимус** может быть рекомендован к использованию для предотвращения отторжения в дозе 0,75 мг дважды в день у пациентов, которые не переносят стандартную иммуносупрессивную терапию [124 – 126,190].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств –4).
 
  • Рекомендуется значительно снижать дозировку ИКН с целью предотвращения нефротоксичности при использовании в комбинации с #эверолимусом** [124 – 126].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

3.3.6 Индукционная иммуносупрессивная терапия
 
  • Иммуноглобулин антитимоцитарный ** рекомендован в качестве индукционной иммуносупресивной терапии у пациентов с высоким иммунологическим риском, к которым относятся пациенты с сочетанной трансплантацией поджелудочной железы и почки [127 – 132].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: во многих странах, особенно в США, в качестве профилактики используется анти-Т-лимфоцитарная «индукционная» терапия. Кроме того, данный сильнодействующий препарат используется для лечения эпизодов тяжелого стероид-резистентного отторжения [92, 132 – 138].
 
На фоне индукционной терапии частота отторжений трансплантатов поджелудочной железы и почки изначально ниже, однако влияние на отдаленные результаты их выживаемости не столь однозначно.
 
3.3.7 Индукция ингибитором интерлейкина – базиликсимаб**
 
  • #Базиликсимаб**  (внутривенно (струйно или капельно) в течение 20-30 минут, взрослые – 20 мг за два часа до трансплантации и через четыре дня после) рекомендуется в качестве индукции иммуносупрессивной терапии с целью снижения частоты острого отторжения у реципиентов с сочетанной трансплантацией поджелудочной железы и почки [129, 131, 139 – 141].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: в аспекте трансплантации поджелудочной железы и почки #базиликсимаб** дает схожие результаты отдаленной выживаемости обоих трансплантатов в сравнении с «тимоцит-истощающей» терапией. Однако отмечена более высокая частота острого отторжения в раннем послеоперационном периоде, что требует более внимательного контроля за функцией пересаженной поджелудочной железы и использованием ранних маркеров диагностики отторжения поджелудочной железы, что является весьма затруднительной задачей [131,139,141].

7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
 
Нет.

Медицинская реабилитация


4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации

Медицинская реабилитация – комплекс мероприятий медицинского и психологического характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсацию утраченных функций пораженного органа, либо системы организма, поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося патологического процесса или обострения хронического патологического процесса в организме, а также на предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений функций поврежденных органов либо систем организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальную интеграцию в общество.

Санаторно-курортное лечение включает в себя медицинскую помощь, осуществляемую медицинскими организациями (санаторно-курортными организациями) в профилактических, лечебных и реабилитационных целях на основе использования природных лечебных ресурсов, в том числе в условиях пребывания в лечебно-оздоровительных местностях и на курортах. Санаторно-курортное лечение направлено на:

1) активацию защитно-приспособительных реакций организма в целях профилактики заболеваний, оздоровления;

2) восстановление и (или) компенсацию функций организма, нарушенных вследствие травм, операций и хронических заболеваний, уменьшение количества обострений, удлинение периода ремиссии, замедление развития заболеваний и предупреждение инвалидности в качестве одного из этапов медицинской реабилитации [142].

Находясь на ЗПТ, пациенты часто подвергаются диетическим ограничениям, связанным с прогрессирующей ХБП. После трансплантации нутритивный фактор является одним из способствующих увеличению веса и его последствиям. Реципиенты трансплантата должны быть обеспечены доступными для понимания рекомендациями по питанию и, при необходимости, обеспечены рекомендациями по снижению веса. В частности, следует избегать приема грейпфрутового сока из-за возможности его вмешательства в метаболизм иммунодепрессантов, что приводит к повышению уровня ИКН.

Рекомендуется вести активный образ жизни. После трансплантации почки не рекомендуется занятие теми видами спорта, при которых возможны прямые удары или другие повреждения трансплантированного органа (например, кикбоксинг) [143 – 146].

Злоупотребление алкоголем или психоактивными веществами может увеличить риск нежелательных событий [147,148].

4.1 Трансплантация при беременности

4.1.1 Планирование беременности
 
  • Рекомендуется планировать беременность реципиенткам поджелудочной железы или поджелудочной железы и почки только в условиях хорошего общего состояния, стабильной функции трансплантата и при постоянной иммуносупрессивной терапии, а также при отсутствии признаков дисфункции трансплантата поджелудочной железы (и почки, в случаях сочетанной трансплантации), артериальной гипертензии, протеинурии, гидронефроза или хронической инфекции. Идеальным временем для беременности является второй год после выполненной трансплантации [149, 150].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарий: сахарный диабет зачастую сопровождается нарушениями сексуальной и репродуктивной функций. После трансплантации почки половая жизнь и репродуктивная функция восстанавливаются [149]. Женщины с сахарным диабетом и терминальной стадией почечной недостаточности должны быть хорошо информированы по вопросам беременности. Беременность должна протекать при хорошем состоянии общего здоровья и трансплантата поджелудочной железы, обычно не ранее чем через 1–2 года после выполнения трансплантации [150].
 
  • Рекомендуются естественные роды реципиенткам поджелудочной железы или поджелудочной железы и почки при отсутствии фоновой патологии беременности или гипоксии плода [150, 151].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарий: показатели частоты спонтанных (14%) или по медицинским показаниям (20%) абортов у женщин, перенесших трансплантацию донорских органов, аналогичны соответствующим общепопуляционным показателям. Несмотря на то, что наличие трансплантированного органа в тазу не препятствует механически естественному механизму родов, в группе беременных женщин, перенесших трансплантацию донорских органов, чаще (50%) отмечаются преждевременные роды и родоразрешения путем кесарева сечения. Указанная закономерность объясняется наличием многочисленных факторов риска (неконтролируемое течение артериальной гипертензии, гипоксия плода, преждевременный разрыв плодных оболочек на фоне глюкокортикоидной терапии).
 
  • Реципиентам поджелудочной железы или поджелудочной железы и почки может быть рекомендовано выполнение кесарева сечения по акушерским показаниям, однако они имеют более высокий риск повреждения мочевого пузыря и других хирургических осложнений при этом вмешательстве [148-151].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарий: при стабильном функциональном состоянии трансплантата почки и постоянной иммуносупрессивной терапии, а также при отсутствии признаков отторжения трансплантата, артериальной гипертензии, протеинурии, гидронефроза или хронической инфекции не отмечается существенного различия исходов ранней, оптимальной или поздней беременности [152, 153]. При гидронефрозе отмечается более высокий риск прерывания беременности вследствие увеличения вероятности развития инфекции или мочекаменной болезни, которые могут осложнять течение III триместра беременности. Рекомендуется как можно раньше диагностировать беременность для максимально раннего начала динамического наблюдения и коррекции иммуносупрессивной терапии. Беременность у женщин, перенесших трансплантацию органов, зачастую не является проблемой, однако данные пациентки во всех случаях должны включаться в категорию повышенного риска; беременность должна протекать под динамическим наблюдением врача-акушера-гинеколога, врача-нефролога и врача-уролога.
 
4.1.2 Тактика ведения беременности
 
  • Всем беременным женщинам, ранее перенесшим трансплантацию поджелудочной железы, рекомендуется контроль факторов риска, с целью выявления ранних признаков дисфункции трансплантата и инфекции [151-154].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарий: в частности, следует выполнять с периодичностью 1 раз в месяц анализы мочи (ранняя диагностика инфекций мочеполовой системы), устранять бактериурию независимо от наличия клинических проявлений. Во избежание фето- и нефротоксичности необходимо назначать бета-лактамные антибактериальные препараты: пенициллины [165]. Настоятельно рекомендуется профилактика и подавление любых вирусных инфекций во избежание внутриутробных дефектов (например, умственная отсталость ребенка после перенесенной внутриутробной ЦМВ-инфекции). Для ранней диагностики внутриутробных инфекций рекомендуется культурологическое исследование амниотической жидкости [154].

4.1.3 Иммуносупрессивная терапия при беременности
 
  • Не рекомендуется использование микофеноловой кислоты**/ микофеноловой кислоты** и эверолимуса** (сиролимуса) для поддерживающей иммуносупрессивной терапии при беременности реципиенток после сочетанной трансплантации поджелудочной железы и почки [155-159].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарий: препарат такролимус** [155, 156], применяющийся с целью супрессии иммунной системы после трансплантации поджелудочной железы, характеризуется достаточно высокой безопасностью. Лишь отдельные исследования свидетельствуют о том, что микофенолата мофетил** и #сиролимус обладают тератогенностью, в связи с чем их использование противопоказано при беременности [157].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).
 
  • Не рекомендовано грудное вскармливание при применении микофенолата мофетила**, сиролимуса в связи с высоким риском попадания иммунодепрессантов в организм новорожденного и малым количеством данных об их безопасности при воздействии на новорожденного [166].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

Госпитализация


6. Организация оказания медицинской помощи

6.1 Показания для плановой госпитализации

1. Подготовка к трансплантации поджелудочной железы.
2. Подготовка к сочетанной трансплантации почки (санация очага инфекции, нефрэктомия).
3.Дисфункция трансплантата поджелудочной железы.
4. Дисфункция трансплантата почки (при сочетанной трансплантации почки и поджелудочной железы).
5. Нестабильность концентрации ингибиторов кальциневрина.
6. Выполнение пункционной биопсии трансплантата поджелудочной железы и или почки (при сочетанной трансплантации).

6.2 Показания для экстренной госпитализации

1. Наличие совместимой донорской поджелудочной железы от посмертного донора.
2. Наличие совместимых донорских поджелудочной железы и почки для сочетанной трансплантации.
3. Дисфункция трансплантата поджелудочной железы и(или) почки при угрожающих жизни состояниях.
4. Острый панкреатит трансплантата.
5. Хирургические/урологические осложнения после трансплантации.
6. Острые состояния или обострения хронических заболеваний в раннем посттрансплантационном периоде.

6.3 Показания к выписке пациента из стационара

1. Удовлетворительная функция трансплантата поджелудочной железы (и почки при сочетанной трансплантации).
2. Отсутствие показаний для нахождения в стационаре.

Профилактика


5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
 
  • Рекомендуется мультидисциплинарное диспансерное наблюдение больных после трансплантации поджелудочной железы с участием врачей-эндокринологов, врачей-нефрологов, врачей-диетологов, врачей-хирургов, врачей-кардиологов, врачей-урологов и др. [11, 15, 16, 160, 162]. 
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: к моменту трансплантации поджелудочной железы пациенты имеют широкий спектр осложнений сахарного диабета, многие осложнения продолжают прогрессировать какое-то время после трансплантации поджелудочной железы, что требует контроля за состоянием пациента со стороны различных специалистов [11,15,16]. 
 
  • Рекомендуется при неосложненном течении послеоперационного периода проводить повторные консультации пациента в трансплантационном центре ежемесячно в течение первых 6 месяцев, и каждые 3-6 месяцев в последующее время после трансплантации [9 – 10, 12, 13, 9, 17, 18,61, 160, 162].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Комментарии: частота повторных визитов зависит от особенностей послеоперационного периода и количества времени, прошедшего после вмешательства, наличия или отсутствия осложнений, связанных непосредственно с трансплантацией поджелудочной железы или с прогрессированием осложнений сахарного диабета. Регулярное наблюдение опытных врачей-хирургов (трансплантологов) имеет важное значение для раннего выявления осложнений или дисфункции трансплантата и для контроля строгого соблюдения предписанного иммуносупрессивного режима.

Рекомендуется регулярно контролировать (приблизительно каждые 4 - 8 недель в первые 6 месяцев после трансплантации поджелудочной железы) уровень С-пептида и инсулина в крови, уровень амилазы и липазы в крови, креатинин сыворотки, расчетную скорость клубочковой фильтрации, экскрецию белка мочой, уровень концентрации препаратов иммуносупрессивной терапии в крови, гликозилированный гемоглобин, проводить ультразвуковое и цветовое допплеровское картирование трансплантата поджелудочной железы для исключения пристеночного тромбоза сосудов поджелудочной железы. Проведение этих исследований направлено на ранние выявления возможных осложнений на субклинической стадии.

Ежегодный скрининг должен включать дерматологическое обследование, обследование сердечно-сосудистой системы, скрининг опухолей (в том числе обследование лимфоузлов, исследование кала на скрытую кровь, рентген грудной клетки, гинекологическое и урологическое обследование) и УЗИ брюшной полости, включая УЗИ собственных и трансплантированной почки, эзофагогастродуоденоскопию. При необходимости дальнейшие диагностические тесты должны проводиться для лечения или замедления прогрессирования любого выявленного осложнения.
 
Осложнения иммуносупрессивной терапии возникают часто, включая специфические осложнения различных препаратов, а также как следствие чрезмерной иммуносупрессивной терапии (а именно – оппортунистические инфекции и злокачественные новообразования). Риск развития злокачественных новообразований некоторых локализаций и сердечно-сосудистых заболеваний в несколько раз выше у трансплантированных пациентов, чем в общей популяции. Злокачественные новообразования являются причиной значительной заболеваемости и смертности в популяции трансплантированных пациентов. Сердечно-сосудистые заболевания и инфекции являются наиболее частой причиной смерти реципиентов поджелудочной железы. Другими важными отдаленными проблемами являются несоблюдение предписанного режима терапии, развитие анти-HLA, рецидив сахарного диабета [9 – 10, 12, 13, 9, 17, 18, 61].

Информация

Источники и литература

  1. Клинические рекомендации Российского трансплантологического общества
    1. Kasiske BL, Cangro CB, Hariharan S, et al. The evaluation of renal transplantation candidates: clinical practice guidelines. Am J Transplant. 2001; 1 Suppl 2: 3–95. Argente-Pla M, Pérez-Lázaro A, Martinez-Millana A, et al. Simultaneous Pancreas Kidney Transplantation Improves Cardiovascular Autonomic Neuropathy with Improved Valsalva Ratio as the Most Precocious Test. J Diabetes Res. 2020; 7574628. doi: 10.1155/2020/7574628. St Michel D, Donnelly T, Jackson T, et al. Assessing Pancreas Transplant Candidate Cardiac Disease: Preoperative Protocol Development at a Rapidly Growing Transplant Program. Methods Protoc. 2019; 2(4): 82. doi: 10.3390/mps2040082. Chadban SJ, Staplin ND. Is it time to increase access to transplantation for those with diabetic end-stage kidney disease? Kidney Int. 2014; 86: 464–466. Van Loo, A.A., et al. Pretransplantation hemodialysis strategy influences early renal graft function. J Am Soc Nephrol. 1998; 9: 473. Kandaswamy R, Stock PG., Gustafson SK et al. OPTN/SRTR 2016 Annual Data Report: Pancreas. Am. J. Transplant. 2018; 18: 114–171. doi: 10.1111/ajt.14558. PMID: 29292605. Мартынов СА, Северина АС, Ларина ИИ, и др. Подготовка пациента с сахарным диабетом 1 типа на заместительной почечной терапии диализом к трансплантации почки. Проблемы Эндокринологии. 2020; 66(6): 18-30. https://doi.org/10.14341/probl12686. Regmi S, Rattanavich R, Villicana R. Kidney and pancreas transplant candidacy. Current Opinion in Organ Transplantation: 2021; 26 (1): 62-68. doi: 10.1097/MOT.0000000000000843. Parajuli S, Swanson KJ, Patel R, et al. Outcomes of simultaneous pancreas and kidney transplants based on preemptive transplant compared to those who were on dialysis before transplant - a retrospective study. Transpl Int. 2020. doi: 10.1111/tri.13665. Online ahead of print. Thomsen T, Villebro N, Moller AM. Interventions for preoperative smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2014: CD002294. Duerinckx N, Burkhalter H, Engberg SJ, et al. Correlates and Outcomes of Posttransplant Smoking in Solid Organ Transplant Recipients: A Systematic Literature Review and Meta-Analysis. Transplantation. 2016; 100: 2252–2263. Nourbala MH, Nemati E, Rostami Z, et al. Impact of cigarette smoking on kidney transplant recipients: a systematic review. Iran J Kidney Dis. 2011; 5: 141–148. Corbett C, Armstrong MJ, Neuberger J. Tobacco smoking and solid organ transplantation. Transplantation. 2012; 94: 979–987. doi: 10.1097/TP.0b013e318263ad5b. , Larry A. Weinrauch, John A. D"Elia. Effects of Smoking on Solid Organ Transplantation Outcomes. The American Journal of Medicine. 2019; 132 (4): 413-419. https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2018.11.005. Sampaio MS, Reddy PN, Kuo HT, et al. Obesity was associated with inferior outcomes in simultaneous pancreas kidney transplant. Transplantation. 2010; 89(9): 1117-25. doi: 10.1097/TP.0b013e3181d2bfb2. PMID: 20164819. Molnar MZ, Streja E, Kovesdy CP, et al. Associations of body mass index and weight loss with mortality in transplant-waitlisted maintenance hemodialysis patients. Am J Transplant. 2011; 11: 725–736. Troppmann C, Santhanakrishnan C, Kuo JH, et al. Impact of panniculectomy on transplant candidacy of obese patients with chronic kidney disease declined for kidney transplantation because of a high-risk abdominal panniculus: A pilot study. Surgery. 2016; 159: 1612–1622. Domingueti CP, Dusse LM, Carvalho Md, et al. Diabetes mellitus: The linkage between oxidative stress, inflammation, hypercoagulability and vascular complications. Diabetes Complications. 2016; 30(4): 738-45. doi: 10.1016/j.jdiacomp.2015.12.018. Zimmerman D, Sood MM, Rigatto C, et al. Systematic review and meta-analysis of incidence, prevalence and outcomes of atrial fibrillation in patients on dialysis. Nephrol Dial Transplant. 2012; 27: 3816–3822. Garg L, Chen C, Haines DE. Atrial fibrillation and chronic kidney disease requiring hemodialysis - Does warfarin therapy improve the risks of this lethal combination? Int J Cardiol. 2016; 222. Olbrisch ME, Benedict SM, Ashe K, et al. Psychological assessment and care of organ transplant patients. J Consult Clin Psychol. 2002; 70: 771–783. Dew MA, Switzer GE, DiMartini AF, et al. Psychosocial assessments and outcomes in organ transplantation. Prog Transplant. 2000; 10: 239–259. Maldonado JR et al. The Stanford Integrated Psychosocial Assessment for Transplantation (SIPAT): a new tool for the psychosocial evaluation of pre-transplant candidates. Psychosomatics. – 2012; 53 (2): 123-132. Natori Y, Albahrani S, Alabdulla M, et al. Risk factors for surgical site infection after kidney and pancreas transplantation. Infect Control Hosp Epidemiol. 2018; 39(9): 1042-1048. doi: 10.1017/ice.2018.148. Broggi E, Bruyere F, Gaudez F, et al. Risk factors of severe incisional hernia after renal transplantation: a retrospective multicentric casecontrol study on 225 patients. World J Urol. 2017; 35: 1111–1117. Ooms LS, Verhelst J, Jeekel J, et al. Incidence, risk factors, and treatment of incisional hernia after kidney transplantation: An analysis of 1,564 consecutive patients. Surgery. 2016; 159: 1407–1411 Smith CT, Katz MG, Foley D, et al. Incidence and risk factors of incisional hernia formation following abdominal organ transplantation. Surg Endosc. 2015; 29: 398–404. Kudiyirickal MG, Pappachan JM. Diabetes mellitus and oral health. Endocrine. 2015; 49(1): 27-34. doi: 10.1007/s12020-014-0496-3. Nylund KM, Meurman JH, Heikkinen AM, et al. Oral health in patients with renal disease: a longitudinal study from predialysis to kidney transplantation. Clin Oral Investig. 2018; 22: 339–347. Nylund K, Meurman JH, Heikkinen AM, et al. Oral health in predialysis patients with emphasis on periodontal disease. Quintessence Int. 2015; 46: 899–907. Veisa G, Tasmoc A, Nistor I, et al. The impact of periodontal disease on physical and psychological domains in long-term hemodialysis patients: a cross-sectional study. Int Urol Nephrol. 2017; 49: 1261–1266. Boissier, R., et al. Benefits and harms of benign prostatic obstruction treatments in renal transplanted patients. PROSPERO, 2019. CRD42019136477. Boissier, R., et al. Effectiveness of interventions on nephrolithiasis in transplanted kidney. PROSPERO, 2019. CRD42019136474. Grossman DC, Curry SJ, Owens DK, et al. Screening for Prostate Cancer: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2018; 319: 1901–1913. Wong G, Howard K, Webster AC, et al. Screening for renal cancer in recipients of kidney transplants. Nephrol Dial Transplant. 2011; 26: 1729–1739. Smith RA, Andrews KS, Brooks D, et al. Cancer screening in the United States, 2019: A review of current American Cancer Society guidelines and current issues in cancer screening. CA Cancer J Clin. 2019; 69: 184–210. Siu AL. Screening for Breast Cancer: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med. 2016; 164: 279–296. Pop-Busui R, Braffett BH, Wessells H, Herman WH, Martin CL, Jacobson AM, Sarma AV. Diabetic Peripheral Neuropathy and Urological Complications in Type 1 Diabetes: Findings From the Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Study Diabetes Care. 2022 Jan 1;45(1):119-126.doi: 10.2337/dc21-1276. Freeman R. Diabetic autonomic neuropathy. Handb Clin Neurol. 2014; 126: 63-79. doi: 10.1016/B978-0-444-53480-4.00006-0. Sanders RD, Bottle A, Jameson SS, et al. Independent preoperative predictors of outcomes in orthopedic and vascular surgery: the influence of time interval between an acute coronary syndrome or stroke and the operation. Ann Surg. 2012; 255: 901–907. Jorgensen ME, Torp-Pedersen C, Gislason GH, et al. Time elapsed after ischemic stroke and risk of adverse cardiovascular events and mortality following elective noncardiac surgery. JAMA. 2014; 312: 269–277. LeFevre ML, Force USPST. Screening for asymptomatic carotid artery stenosis: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med. 2014; 161: 356–362. Kakio Y, Uchida HA, Takeuchi H, et al. Diabetic nephropathy is associated with frailty in patients with chronic hemodialysis. Geriatr Gerontol Int. 2018;18(12):1597-1602. Golingan H, Samuels SK, Camacho P, et al. Management of hyperparathyroidism in kidney transplantation candidates: a need for consensus. Endocr Pract. 2020; 26(3): 299-304. doi: 10.4158/EP-2019-0392. Epub 2019 Nov 4. Keddis MT, El Ters M, Rodrigo E, et al. Enhanced posttransplant management of patients with diabetes improves patient outcomes. Kidney Int. 2014; 86: 610–618.

Информация


Список сокращений
 
АЛТ – аланинаминотрансфераза
анти-HLA – антитела к антигенам главного комплекса гистосовместимости человека
АСТ – аспартатаминотрансфераза
АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ГД – гемодиализ
ДНК (DNA) – дезоксирибонуклеиновая кислота
ЗПТ – заместительная почечная терапия
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИКН – ингибиторы кальциневрина
ИМТ – индекс массы тела
КТ – компьютерная томография
ОФТ – отсроченная функция трансплантата
ПЖ – поджелудочная железа
ПЦР – полимеразная цепная реакция
РКИ – рандомизированное клиническое исследование
СД – сахарный диабет
СКФ – скорость клубочковой фильтрации
ТП – трансплантация почки
ТПЖ – трансплантация поджелудочной железы
УЗИ – ультразвуковое исследование
ХБП – хроническая болезнь почек
ЦВД – центральное венозное давление
ЭКГ – электрокардиография
ЭхоКГ – эхокардиографическое исследование
HLA – (англ., human leukocyte antigen, лейкоцитарные антигены человека) главный комплекс гистосовместимости человека
 
Термины и определения
 
Трансплантация поджелудочной железы – хирургическая операция, метод заместительной терапии, заключающийся в пересадке человеку поджелудочной железы, полученной от другого человека.

Реципиент поджелудочной железы – пациент, у которого была выполнена трансплантация поджелудочной железы.

Отторжение трансплантированной поджелудочной железы – патологический процесс, при котором иммунная система реципиента распознает трансплантат поджелудочной железы как чужеродный объект, и активируется система антителоопосредованного (гуморального) и/или клеточного воспалительного ответа, что может привести к выраженной дисфункции органа.

Сахарный диабет – группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов, и сопровождающаяся повреждением, дисфункцией или недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов.

Сахарный диабет I типа – нарушение углеводного обмена, вызванное деструкцией β-клеток поджелудочной железы.

Хроническая болезнь почек – повреждение почек либо снижение их функции в течение 3 месяцев и более. Заболевание классифицируется на 5 стадий, которые различаются по тактике ведения пациента и риску развития терминальной почечной недостаточности и сердечно-сосудистых осложнений.
 
Критерии оценки качества медицинской помощи
 



 
Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций




 
Конфликт интересов.

Рабочая группа заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:
  • врачи-хирурги;
  • врачи-детские хирурги;
  • врачи-анестезиологи-реаниматологи;
  • врачи общей практики (семейные врачи);
  • врачи-нефрологи;
  • врачи-урологи;
  • врачи-эндокринологи;
  • врачи-детские эндокринологи;
  • врачи-терапевты;
  • врачи-педиатры;
  • врачи-патологоанатомы. 

Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)



Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)



Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)


 
Порядок обновления клинических рекомендаций.

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утвержденным клиническим рекомендациям, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

Актуальные инструкции по применению лекарственных препаратов расположены на официальном сайте Минздрава России http://grls.rosminzdrav.ru/Default.aspx.
Федеральный закон от 30.03.1999 N 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» (Собрание законодательства Российской Федерации, N 14, ст. 1650; 2002, N 1 (ч. I), ст. 2; 2003, N 2, ст. 167; N 27 (ч. I), ст. 2700; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 19, ст. 1752; 2006, N 1, ст. 10; 2007, N 1 (ч. I), ст. 21, 29; N 27, ст. 3213; N 46, ст. 5554; N 49, ст. 6070; 2008, N 24, ст. 2801; N 29 (ч. I), ст. 3418).
 
Федеральный закон от 25.12.2018 № 489 489-ФЗ «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" по вопросам клинических рекомендаций».

Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 31.04.2021) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Статья 47. Донорство органов и тканей человека и их трансплантация (пересадка).

«О донорстве органов, частей органов человека и их трансплантации» (проект федерального закона).

Постановления Правительства РФ «Об утверждении Правил определения момента смерти человека, в том числе критериев и процедуры установления смерти человека, Правил прекращения реанимационных мероприятий и формы протокола установления смерти человека» от 20 сентября 2012 г. № 950.

Постановления Правительства РФ «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")» от 16 апреля 2012 г. № 291 (редакция от 28.11.2020).

Постановления Правительства РФ «О порядке финансового обеспечения медицинской деятельности, связанной с донорством органов человека в целях трансплантации (пересадки), за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета» от 23 января 2016 г. № 33.

«Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "хирургия (трансплантация органов и (или) тканей человека)"» от 31 октября 2012 г. № 567н (с изменениями и дополнениями от 12 декабря 2018 г.)
 
«Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "анестезиология и реаниматология» от 15 ноября 2012 г. № 919н.

«Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения» от 15 ноября 2012 г. № 928н с изменениями и дополнениями от 22 февраля, 13 июня 2019 г., 21 февраля 2020 г.

«О Порядке установления диагноза смерти мозга человека» от 25 декабря 2014 г. № 908н (вступил в силу с 1 января 2016 г.).

«Об утверждении Инструкции по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий» от 4 марта 2003 г. № 73.

«Об утверждении перечня учреждений здравоохранения, осуществляющих забор, заготовку и трансплантацию органов и (или) тканей человека» от 4 июня 2015 г. № 307н/4

«Об утверждении перечня объектов трансплантации» от 4 июня 2015 г. № 306н/3. С изменениями и дополнениями от: 1 октября 2018 г., 27 октября 2020. 

«О медицинском заключении о необходимости трансплантации органов и (или) тканей человека» от 25 мая 2007 г. № 358.

«Об утверждении перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи» от 29 декабря 2012 г. № 1629н.

"Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "нефрология"» от 18 января 2012г. 17н (с изменениями и дополнениями от 31 октября 2018 г., 21 февраля 2020 г.).

«Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "эндокринология"» с изменениями и дополнениями от 21 февраля 2020 г.

«Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» от 13.10.2017 N 804н.

«О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы» (вступает в силу с 1 января 2020 года) от 27 августа 2019 г. № 585н.

«Об утверждении порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения» от 14 января 2019 г. № 4н.

«О порядке применения лекарственных средств у больных по жизненным показаниям» от 9 августа 2005 г. № 494.

Информационное письмо Минздрава России по возможности закупки лекарственного препарата по торговому наименованию (https://www.rosminzdrav.ru/news/2019/12/18/13043-minzdrav-podgotovil-informatsionnoe-pismo-po-vozmozhnosti-zakupki-lekarstvennogo-preparata-po-torgovomu-naimenovaniyu).

Руководящие принципы ВОЗ по трансплантации человеческих клеток, тканей и органов (WHA 63.22).

Стамбульская декларация о трансплантационном туризме и торговле органами, 2008 г.  

Таблица 1. Протокол начальной иммуносупрессивной терапии с такролимусом** и индукцией базиликсимабом** или иммуноглобулином антитимоцитарным **[114, 171, 172]



Таблица 2. Целевые концентрации иммунодепрессантов в зависимости от схемы иммуносупрессивной терапии и срока после трансплантации поджелудочной железы (и почки) [113]


 
Приложение Б. Алгоритмы действий врача



Рисунок 1 – Алгоритм лечения пациента с сахарным диабетом трансплантации при сахарном диабете I типа и ХБП методом трансплантации поджелудочной железы


        
 
Рисунок 2 – Алгоритм ведения потенциального реципиента поджелудочной железы

Приложение В. Информация для пациента

Сахарный диабет, ввиду своей распространенности и неизбежности осложнений, до сих пор является одной из важнейших проблем, стоящих перед современной медициной. На сегодняшний день трансплантация поджелудочной железы является признанным радикальным методом лечения осложненного сахарного диабета I типа, угрожающего развитием тяжелых осложнений. Сахарный диабет принято называть «образом жизни», подчеркивая, что при высоком самоконтроле и компенсации углеводного обмена с помощью инсулинотерапии у больных диабетом максимально снижается риск поздних диабетических осложнений и сохраняется высокое качество жизни, позволяющее пациентам оставаться социально активными. Но иначе обстоит дело с пациентами, у которых уже развилась хроническая почечная недостаточность. В случае развития необратимой стадии диабетической нефропатии прогноз значительно ухудшается. В настоящее время существует несколько вариантов заместительной терапии для больных диабетом с терминальной ХБП. Это, в первую очередь, заместительная почечная терапия диализом или трансплантация почки в сочетании с инсулинотерапией, либо комбинированная трансплантация почки и поджелудочной железы, позволяющая в дальнейшем обходиться без инсулинотерапии. Трансплантация островков Лангерганса может использоваться у пациентов во время трансплантации почки или на фоне диализной терапии, однако она не приводит к состоянию инсулинонезависимости; в настоящее время эффективность данного метода продолжает обсуждаться. Согласно современным представлениям, выделяют следующие основные группы показаний к трансплантации поджелудочной железы. Во-первых, при наличии у пациентов с диабетической нефропатией показаний к трансплантации почки целесообразно выставлять показание к одномоментной трансплантации поджелудочной железы и почки, так как последний вариант операции обеспечивает больше отдаленных преимуществ, а риск оперативного вмешательства и осложнений пожизненной иммуносупрессивной терапии существенно не отличается от изолированной пересадки почки. Кроме того, прогрессирование осложнений диабета у больных с пересаженной почкой по поводу диабетической нефропатии является показанием к трансплантации поджелудочной железы после трансплантации почки.
 
Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях
 
Информация отсутствует

Прикреплённые файлы

1. ( Трансплантация_поджелудочной_железы,_наличие_трансплантированной_поджелудочной_железы,_отмирание_и_отторжение_трансплантата_поджелудочной_железы.pdf ) читать/скачать файл

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх