Войти

Токсоплазмоз

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016

Токсоплазмоз (B58)
Инфекционные и паразитарные болезни

Общая информация

Краткое описание


Одобрено
Объединенной комиссией По качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «16» августа 2016 года
Протокол №9

Токсоплазмоз – зоонозное протозойное заболевание, характеризующееся хроническим течением, полиморфизмом клинических проявлений, преимущественным поражением ЦНС, органов зрения, печени и легких [1].

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9


МКБ-10 МКБ-9
Код Название Код Название
B58 Токсоплазмоз - -
Включено: инфекция, вызванная Toxoplasma gondii - -
Исключено: врожденный токсоплазмоз (Р37.1) - -
B58.0 Токсоплазмозная окулопатия. - -
B58.1 Токсоплазмозный гепатит (K77.0) - -
B58.2 Токсоплазмозный менингоэнцефалит (G05.2) - -
B58.3 Легочный токсоплазмоз (J17.3) - -
B58.8 Токсоплазмоз с поражением других органов - -
B58.9 Токсоплазмоз неуточненный - -
 
Дата разработки протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: врачи скорой неотложной помощи, фельдшера, врачи общей практики, терапевты, инфекционисты, акушер-гинекологи, невропатологи, офтальмологи, пульмонологи.

Категория пациентов: взрослые, беременные.

Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследование случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким  (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандоминизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
 

Классификация


Классификация [1]

В зависимости от механизма заражения выделяют:
·     врожденный токсоплазмоз;
·     приобретенный токсоплазмоз.

По клиническим проявлениям выделяются формы:
·     острая;
·     энцефалитическая;
·     тифоподобная;
·     смешанная;
·     хроническая;
·     латентная.

По степени тяжести:
·     легкая;
·     среднетяжелая;
·     тяжелая.

Диагностика (амбулатория)


ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ**

Диагностические критерии [1,2,3,4,5]
Жалобы и анамнез:
Острый токсоплазмоз:
·         острое начало болезни;
·         повышение температуры тела (в пределах 37-39°С);
·         головная боль, слабость, недомогание;
·         боли в мышцах;
·         боли в суставах;
·         сыпь;
·         нарушение стула (диарея).

Хронический токсоплазмоз:
·         постепенное начало болезни;
·         длительное течение (от нескольких месяцев до нескольких лет с периодами обострения и ремиссии);
·         длительная лихорадка субфебрильного типа;
·         головная боль;
·         общая слабость, повышенная утомляемость;
·         снижение памяти;
·         нарушение сна;
·         боли в мышцах;
·         боли в суставах;
·         одышка, сердцебиение, боли в области сердца;
·         судороги;
·         нарушение зрения.

Эпидемиологический анамнез: контакт с домашней кошкой, употребление недостаточно термически обработанного мяса, несоблюдение правил личной гигиены и пр.
 
Физикальное обследование
Острый токсоплазмоз:
Энцефалитическая форма:
·         лихорадка различного характера и различной продолжительности;
·         синдром интоксикации;
·         признаки менингита (ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига, Брудзинского);
·         признаки энцефалита (судороги, парезы, параличи и др.);
·         увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки.

Тифоподобная форма:
·         лихорадка;
·         макуло-папулезная сыпь, появляется на 4-7 день болезни, обильная, по всему телу;
·         увеличение лимфатических узлов, печени и селезенки;
·         диарея.

Смешанная форма:
·         сочетание симптомов энцефалитической и тифоподобной, а также возможны поражения глаз (хориоретинит), пневмония, миокардит, эндокардит и поражение других внутренних органов.

Хронический токсоплазмоз:
·         повышенная температура тела (чаще субфебрильная) в течение длительного времени или чередуется с периодами апирексии;
·         признаки хронической интоксикации (прогрессирующая слабость, головная боль, пониженный аппетит, раздражительность, снижение памяти, нарушение сна, неврозоподобные изменения);
·         генерализованная лимфаденопатия;
·         увеличение печени и селезенки;
·         миозит;
·         признаки миокардита (смещение границ сердца влево, приглушение тонов, тахикардия, экстрасистолия, нарушение проводимости, очаговые и диффузные изменения в миокарде);
·         иногда возможны:
·         интерстициальная пневмония;
·         хронический гастрит;
·         энтероколит;
·         поражение желчевыводящих путей;
·         поражение нервной системы (менингоэнцефалит; энцефалит; церебральный арахноидит; диэнцефальные расстройства; судорожный синдром);
·         поражение глаз (хориоретинит, гранулематозный увеит, катаракта, кератоувеит, прогрессирующая близорукость, поражение зрительного нерва (ухудшение зрения, слепота));
·         поражение половой сферы (нарушение менструального цикла, сальпингоофорит, эндометрит, бесплодие, импотенция);
·         эндокринные нарушения (недостаточность надпочечников и щитовидной железы).
 
Латентная форма токсоплазмоза развивается, как правило, у иммунокомпетентных лиц:
·     отсутствие клинических проявлений;
·     положительные результаты серологических исследований.
 
Лабораторные исследования [1,2,3]
Неспецифическая лабораторная диагностика:

ОАК: лейкопения, нейтропения, относительный лимфомоноцитоз, нормальные показатели СОЭ.

ПЦР: обнаружение ДНК T. gondii в крови, ликворе и биоптатах.

Серологические методы:

ИФА: обнаружение специфических антител (в динамике с интервалом 3-4 недели) с определением принадлежности антител к классам IgM (для дифференциальной диагностики острого и хронического процессов) и IgG;

Иммуноблот (Line-blot):
·     выявление специфических антител к отдельным белкам T. gondii;
·     выявление низкоавидных IgG – антител в сыворотке крови с расчетом индекса авидности (ИА), при первичной постановке диагноза (диагностика первичной инфекции), особенно у беременных женщин, когда не определяются специфические антитела класса IgM.
 
Инструментальные исследования: не предусмотрены.

Диагностический алгоритм:



Алгоритм специфической (серологической) диагностики токсоплазмоза



Алгоритм диагностического поиска при наличии у больного генерализованной лимфаденопатии [5]

Диагностика (стационар)


ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне: см. амбулаторный уровень.

Жалобы и анамнез: см. амбулаторный уровень.

Физикальное обследование: см. амбулаторный уровень.

Лабораторные исследования: см. амбулаторный уровень.

Инструментальные исследования:
·         люмбальная (спинномозговая) пункция с последующим паразитологическим (микроскопическим) и общим анализом ликвора (при менингите);
·         рентгенография легких, черепа (по показаниям);
·         УЗИ органов брюшной полости (по показаниям);
·         КТ/МРТ (при менингите, менингоэнцефалите);
·         ЭКГ.
 
Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень.

Перечень основных диагностических мероприятий:
·         ОАК;
·         ОАМ;
·         Паразитологический(микроскопический) метод: выявление T. Gondii;
·         ПЦР: обнаружение ДНК T. Gondii;
·         ИФА.
 
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
·         люмбальная (спинномозговая) пункция с последующим паразитологическим и общим анализом ликвора;
·         рентгенография легких, черепа;
·         УЗИ органов брюшной полости;
·         КТ/МРТ;
·         ЭКГ.

Дифференциальный диагноз


Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза
1 2 3 4
Бруцеллез Лимфаденопатия, длительная лихорадка, миалгии, полиартралгии, увеличение печени и селезенки Консультация инфекциониста (реакции Райта, Хеддльсона, РПГА, ИФА, ПЦР, гемокультура) Характерен микрополиаденит, отсутствует мезаденит, лихорадка различного типа (ремитирующая, волнообразная, субфебрильная и пр.) относительно удовлетворительно переносится больными, ознобы, ночные поты, сочетанные органные поражения различных органов и систем. Эпидемиологический анамнез: употребление сырого молока, сметаны и других продуктов животного происхождения или контакт с сырьем животного происхождения (мясо, шкуры и пр.).
Инфекционный мононуклеоз Лимфаденопатия, увеличение печени, селезенки Консультация инфекциониста Увеличение лимфатических узлов происходит с первых дней болезни, чаще шейных и подмышечных, реже другой локализации, мезаденит наблюдается редко. Характерна различного типа лихорадка продолжительностью от 1 до 3 недель, преобладание увеличения селезенки до значительных размеров, тонзиллит различного характера (катаральный, некротический и пр.). Характерные изменения периферической крови (лейкоцитоз, нейтропения, лимфомоноцитоз, атипичные мононуклеары).
Корь Лимфаденопатия, лихорадка Консультация инфекциониста Чаще увеличены шейные, затылочные и подмышечные лимфоузлы. Характерны катаральный синдром, выраженный конъюнктивит, этапность высыпания, пятна Бельского-Филатова-Коплика, отсутствует увеличение печени и селезенки.
Аденовирусная инфекция Лимфаденопатия, лихорадка, увеличение печени, селезенки Консультация инфекциониста Чаще умеренно увеличиваются углочелюстные, заднешейные, затылочные лимфатические узлы. Наличие признаков острого воспаления дыхательных путей (ринита, фарингита, ларингита и пр.), признаков поражения глаз (конъюнктивит, реже кератит).
Листериоз Лимфаденопатия, лихорадка, увеличение печени и селезенки Консультация инфекциониста Характерно острое начало, высокая лихорадка (39-40°С), выраженные симптомы интоксикации (головная боль, бессонница), ознобы, наличие сыпи, поражение зева. Характерный эпидемиологический анамнез (контакт с сельскохозяйственными животными, употребление продуктов животного происхождения).
Лимфогранулематоз Лимфаденопатия, лихорадка, увеличение печени и селезенки Консультация онколога Начинается, как правило, с увеличения периферических лимфатических узлов, чаще шейно-подчелюстных, которые постепенно увеличиваются и сливаются в крупные конгломераты. Позже появляются признаки общей интоксикации, лихорадка, ночная потливость, больные худеют.
 

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Азоксимера бромид (Azoximer bromide)
Аскорбиновая кислота (Ascorbic acid)
Диклофенак (Diclofenac)
Кальция фолинат (Calcium folinate)
Клиндамицин (Clindamycin)
Ко-тримоксазол (Co-trimoxazole)
Мелоксикам (Meloxicam)
Нимесулид (Nimesulide)
Пириметамин (Pyrimethamine)
Преднизолон (Prednisolone)
Спирамицин (Spiramycin)
Сульфадиазин (Sulfadiazine)
Фолиевая кислота (Folic acid)

Лечение (амбулатория)


ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ**

Тактика лечения [1,3]:
Тактика лечения токсоплазмоза осуществляется с учетом:
·         клинической формы (острая, хроническая с активацией инфекционного процесса);
·         степени тяжести (легкая, среднетяжелая, тяжелая);
·         органной патологии (энцефалит, миокардит, пневмония, хориоретинит, гепатит и др.).

Немедикаментозное лечение:
Режим – с учетом клинической формы.
Диета: Стол №15

Медикаментозное лечение:
Лечение хронического токсоплазмоза показано при:
·     активации инфекционного процесса;
·     невынашивании беременности (лечение проводят вне периода беременности).

Этиотропная (противопротозойная) терапия:
Применяют сочетание (комбинацию) пириметамина с сульфаниламидами или антибиотиками.
·     пириметамин  - по 75 мг в сутки, однократно, внутрь в течение первых 3-х дней лечения, затем по 25 мг в сутки, однократно с 4-го по 7-й день лечения;
·     сульфадизин по 500 мг 4 раза в сутки, внутрь в течение 7 дней
или (при плохой переносимости сульфадизина):
·     пириметамин (по вышеуказанной схеме) в комбинации с клиндамицином по 450 мг 4 раза в сутки, внутрь в течение 7 дней.
Проводят 1 курс лечения.
одновременно назначают кальция фолинат по 2-10 мг в сутки, внутрь на весь период лечения этиотропными препаратами.
или
ко-тримоксазол – 480 мг (сульфаметоксазол 400 мг + триметаприм 80 мг) по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение 10 суток. Проводят 2 курса с интервалом в 10 суток. Одновременно применяют фолинат кальция по 2-10 мг в сутки.

Патогенетическая терапия проводится в зависимости от характера органной патологии.
·     глюкокортикоиды - при хориоретините и поражении ЦНС.
При необходимости назначают:
·     десенсибилизирующие лекарственные средства.
 
Перечень основных лекарственных средств:
·         пириметамин таблетки 25 мг;
·         сульфадиазин таблетки 0,5 г;
·         спирамицин таблетки 1,5 млн МЕ, 3 млн МЕ;
·         ко-тримоксазол таблетки 480 мг;
·         клиндамицин капсулы 75 мг, 150 мг;
·         фолиевая кислота таблетки 1 мг, 5 мг;
·         кальция фолинат таблетки 15 мг, капсулы 15 мг, 100 мг.
 
Перечень дополнительных лекарственных средств:
·         диклофенак таблетки 25 мг, 50 мг, 100 мг, капсулы 100 мг, раствор для инъекций 1 мл – 25 мг, 1 амп – 75 мг;
·         мелоксикам таблетки 7,5 мг, 15 мг;
·         нимесумед таблетки 100 мг;
·         аскорбиновая кислота таблетки 50 мг, 100 мг, 500 мг;
·         азоксимера бромид во флаконах 6 мг;
·         преднизолон таблетки 5 мг, раствор ампулы – 30 мг.
 
Показания для консультации специалистов:
·         консультация невропатолога – при наличии энцефалита, менингоэнцефалита;
·         консультация окулиста – при наличии признаков поражения глаз;
·         консультация кардиолога – при наличии признаков поражения сердца;
·         консультацияакушер-гинеколога – при наличии патологии половой (репродуктивной) системы;
·         консультация ревматолога – при поражении мышц и суставов.
 
Профилактические мероприятия:
Информирование пациента по:
·         предупреждению заражения от домашних кошек;
·         исключению употребления в пищу недостаточно термически обработанных мясных продуктов, немытых овощей, фруктов, зелени;
·         исключению дегустации сырого мясного фарша или сырого мяса;
·         тщательному соблюдению личной гигиены (мытье рук после обработки сырого мяса, при контакте с землей).
 
Мониторинг состояния пациента**: (карта наблюдения за пациентом, индивидуальная карта наблюдения пациента, индивидуальный план действий)
 
Индикаторы эффективности лечения:
·         купирование клинических проявлений токсоплазмоза.

Лечение (стационар)


ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения [1,3]:
Тактика лечения токсоплазмоза осуществляется с учетом:
·         клинической формы (острая, хроническая с активацией инфекционного процесса);
·         степени тяжести (легкая, среднетяжелая, тяжелая);
·         органной патологии (энцефалит, миокардит, пневмония, хориоретинит, гепатит и др.).

Немедикаментозное лечение:
Режим – с учетом клинической формы.
Диета – стол №15.

Этиотропная (противопротозойная) терапия:
Применяют сочетание (комбинацию) пириметамина с сульфаниламидами или антибиотиками.
·     пириметамин  - по 75 мг в сутки, однократно, внутрь в течение первых 3-х дней лечения, затем по 25 мг в сутки, однократно с 4-го по 7-й день лечения;
·     сульфадизин по 500 мг 4 раза в сутки, внутрь в течение 7 дней
или (при плохой переносимости сульфадизина):
·     пириметамин (по вышеуказанной схеме) в комбинации с клиндамицином по 450 мг 4 раза в сутки, внутрь в течение 7 дней.
Проводят 1 курс лечения.
одновременно назначают кальция фолинат по 2-10 мг в сутки, внутрь на весь период лечения этиотропными препаратами.
или
ко-тримоксазол – 480 мг (сульфаметоксазол 400 мг + триметаприм 80 мг) по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение 10 суток. Проводят 2 курса с интервалом в 10 суток. Одновременно применяют фолинат кальция по 2-10 мг в сутки.

Патогенетическая терапия проводится в зависимости от характера органной патологии.
·     глюкокортикоиды - при хориоретините и поражении ЦНС.
При необходимости назначают:
·     десенсибилизирующие лекарственные средства.
 
Перечень основных лекарственных средств:
·         пириметамин таблетки 25 мг;
·         сульфадиазин таблетки 0,5 г;
·         спирамицин таблетки 1,5 млн МЕ, 3 млн МЕ;
·         ко-тримоксазол таблетки 480 мг;
·         клиндамицин капсулы 75 мг, 150 мг;
·         фолиевая кислота таблетки 1 мг, 5 мг;
·         кальция фолинат таблетки 15 мг, капсулы 15 мг, 100 мг.
 
Перечень дополнительных лекарственных средств:
·         диклофенак таблетки 25 мг, 50 мг, 100 мг, капсулы 100 мг, раствор для инъекций 1 мл – 25 мг, 1 амп – 75 мг;
·         мелоксикам таблетки 7,5 мг, 15 мг;
·         нимесумед таблетки 100 мг;
·         аскорбиновая кислота таблетки 50 мг, 100 мг, 500 мг;
·         азоксимера бромид во флаконах 6 мг;
·         преднизолон таблетки 5 мг, раствор ампулы – 30 мг.
 
Хирургическое вмешательство: нет.

Другие виды лечения: нет.
 
Показания для консультации специалистов:
·         консультация невропатолога – при наличии энцефалита, менингоэнцефалита;
·         консультация окулиста – при наличии признаков поражения глаз;
·         консультация кардиолога - при наличии признаков поражения сердца;
·         консультация акушер-гинеколога – при наличии патологии половой (репродуктивной) системы;
·         консультация ревматолога – при поражении мышц и суставов.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
·     отек мозга (при энцефалитической форме).
 
Индикаторы эффективности лечения
·     купирование клинических проявлений токсоплазмоза.

Лечение в Турции

Лучшие клиники и врачи Турции!

Сеть клиник "ACIBADEM" ("Аджибадем") в Турции. Полное сопровождение пациентов: трансфер, проживание, услуги переводчика.

Представительство в РК: +7 778 638 22 00

Как удобнее связаться с вами?

Лечение в Турции

ACIBADEM: Лучшие клиники и врачи Турции!

Сеть клиник "ACIBADEM" ("Аджибадем") - это 21 клиника в 4 странах мира. Самое современное оборудование и новейшие методики лечения. Мы оказываем полное сопровождение пациентов из Казахстана: трансфер, проживание, перевод документов, услуги переводчика.

Представительство в РК: Алматы, Кабанбай Батыра 96, +7 778 638 22 00

Как удобнее связаться с вами?

Госпитализация


Показания для плановой госпитализации: не проводится.

Показания для экстренной госпитализации:
·         больные острым токсоплазмозом не зависимо от степени тяжести;
·         больные хроническим токсоплазмозом с преимущественным поражением ЦНС, сердца и глаз;
·         беременные, больные манифестными формами (острая, хроническая) независимо от степени тяжести и срока беременности.
 

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
    1. 1) Инфекционные болезни: национальное руководство / Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 1056 с. – (Серия «Национальные руководства»). 2) Долгих Т.И. Токсоплазмоз: современная стратегия лабораторной диагностики // Инфекция и иммунитет. 2011, Т. 1, №1, с. 43-50. 3) Покровский В.И., Пак С.Г., Брико Н.И., Данилкин Б.К. Инфекционные болезни и эпидемиология. Учебник. Третье издание. «ГЭОТАР-Медиа», 2013. 4) Казанцев А.П. Токсоплазмоз. М., Медицина, 1985. –167с. 5) Казанцев А.П. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 1999. – 482 с.: ил.

Информация


Сокращения, используемые в протоколе:

ИА – индекс авидности
ИФА– иммуноферментный анализ
КТ – компьютерная томография
МРТ – магниторезонансная томография
ПЦР – полимеразная цепная реакция
РИФ – реакция иммунофлюоресценции
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЦНС – центральная нервная система
ЭКГ - электрокардиография

Список разработчиков протокола:
1)      Кошерова Бахыт Нургалиевна – доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский  университет», профессор, проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию, главный внештатный инфекционист МЗСР РК.
2)      Муковозова Лидия Алексеевна – доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет г. Семей», профессор кафедры неврологии, психиатрии и инфекционных болезней.
3)      Токаева Алма Зейноллакызы – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет г. Семей», доцент кафедры неврологии, психиатрии и инфекционных болезней.
4)      Кулжанова Шолпан Адлгазыевна – доктор медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана», заведующая кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии.
5)      Мажитов Талгат Мансурович – доктор медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана», профессор кафедры клинической фармакологии и интернатуры.
 
Конфликт интересов: отсутствует.
 
Список рецензентов: Доскожаева Сауле Темирбулатовна – Доктор медицинских наук, АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», проректор по учебной работе, заведующая кафедрой инфекционных болезней с курсом детских инфекций.
 
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
 

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх