Войти

Сфинголипидозы

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК - 2010 (Приказ №239)

Другие сфинголипидозы (E75.2)

Общая информация

Краткое описание


Сфинголипидозы - это группа липидозов, при которой имеет место нарушение обмена сфингомиелина с накоплением его в мозге и внутренних органов, прежде всего - в системе мононуклеарных фагоцитов. В стернальном пунктате выявляются специфические клетки Нимана-Пика.


Болезнь Фабри - форма липидоза, характеризующаяся накоплением гликолипида церамидтригексозида в стенках кровеносных сосудов, в периферических нервах, в нейронах мозга, в роговице, в почках. Развивается вследствие недостаточности фермента α-галактозидазы (А). Заболевание полисистемное. Проявляется наличием ангиом, кератом, поражением роговиц, сенсорной и вегетативной ганглиополиневропатией с пароксизмальными парестезиями и болями в конечностях. Отложение гликолипидов в сосудах может вызвать нарушение кровообращения и, в частности, развитие мозговых инсультов, почечную недостаточность, поражение других органов.


Крабе лейкодистрофия - проявляется в возрасте 2-6 месяцев. Сначала наблюдается остановка, а затем редукция физического и психического развития. При этом характерны приступы крика, центральный парез мышц конечностей, гиперестезия, позже - приступы мышечных спазмов, опистотонус с вытянутыми и перекрещенными ногами, клонические судороги; атрофия зрительных нервов, сопровождающаяся прогрессирующим снижением зрения; гипертермия. Прогноз плохой. В типичных случаях болезнь длится 5-8 месяцев. В терминальной стадии отмечается слепота, кахексия, судороги, децеребрационная ригидность, слабоумие.


Болезнь Ниманна-Пика - группа липидозов, при которых имеет место нарушение обмена сфингомиелина с накоплением его в мозге и внутренних органах. Классическая форма болезни проявляется в возрасте 5-6 месяцев расстройствами зрения и слуха, умеренных повышений мышечного тонуса, вскоре сменяющихся мышечной гипотонией, а затем атонией. Олигофрения, чаще в форме идиотии. Характерны желто-коричневый цвет кожи, гепатоспленомегалия, увеличение лимфатических узлов.


Лейкодистрофии (дегенеративное заболевание мозга с преимущественным поражением белого вещества) - это наследственные диффузные демиелинизирующие процессы в белом веществе головного мозга, спинного мозга и периферических нервов, имеющие прогрессирующее течение. В основе их - генетически детерминированное нарушение обменных процессов в миелиновых структурах и распад неправильно сформированного миелина (дисмиелинизация).


Метахроматическая лейкодистрофия (сульфатиоз, Шольца синдром) - чаще других встречающаяся форма лейкодистрофии, обусловленная редукцией активности лизосомного фермента арилсульфатазы (А) (цереброздсульфатаза) в связи с дефектом фермента на 22-й хромосоме. При этом происходят метахроматически окрашивающиеся вещества - в мозге, печени, почках, уменьшение в мозге количества цереброзидов. В результате происходит диффузная демиелинизация нервной ткани, накопление гранул сульфатидов в клетках глии, макрофагах, в нейронах, поражение ганглиозных клеток сетчатки, избыток липидов в печени, в почечных канальцах.

Заболевание проявляется в возрасте от 1 года до 30 лет (1-4 года - инфантильная форма, 5-20 лет - ювенильная форма, позже 20 лет - взрослая форма). Нарастает мышечный тонус, нарушается координация движений, изменяется походка. Появляются глазодвигательные расстройства, дизартрия, снижаются сухожильные рефлексы. Грубо нарушается психическое развитие, могут быть судорожные припадки. В далеко зашедшей стадии (через несколько лет) развиваются тетраплегия, децеребрационная ригидность, декортикация, грубые псевдобульбарные и бульбарные нарушения. На КТ головного мозга обнаруживают симметричные очаги пониженной плотности в белом веществе лобных и теменных долей мозга. В мозге выявляется почти полная демиелинизация с дегенерацией демиелинизированных волокон, особенно выраженная в каудальной части мозгового ствола. Смерть наступает через 2-10 лет после начала заболевания.


Лейкодистрофия Ван-Богарта - Шерара-Эпстайна - характеризуется нарастающим слабоумием, эпилептиформными приступами, экстрапирамидными симптомами, псевдобульбарными расстройствами. Церебральный холестериноз, сопровождающийся отложением холестерина в двигательной зоне коры большого мозга, ножках мозга и мозжечка, а также отеком клеток передних рогов спинного мозга. Проявляется задержкой физического и психического развития, сухостью кожи, слабостью лицевой мускулатуры, диазатрией, мозжечковой атаксией, бульбарными и пирамидными расстройствами, катарактой, остеопорозом, ксантомой.


Болезнь Вольмана - ранняя инфантильная органомегалия, рвота, диарея, различные повреждения нервной системы, желтуха. Дефектный фермент - кислотная липаза, накапливаемое вещество - эфир, холестерола, триглицириды.


Протокол "Сфинголипидозы"

Код по МКБ: Е75.2

Болезнь:

- Фабри (Адерсона)

- Краббе

- Нимана-Пика

- Метахроматическая лейкодистрофия

Исключен: адренолейкодистрофия (Адиссана-Шильдера Е71.3)

Е 75.5 Другие нарушения липидов

- Церебротезинозный холестероз (Ван-Богарта-Шерара-Эпстайна)

- Болезнь Вольмана

Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения 

- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники

- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Классификация


Классификация лейкодистрофий:

1. Липидозы, повреждающие белое вещество мозга - лейкодистрофия метахроматическая и лейкодистрофия глобоидно-клеточная.

2. Суданофильные лейкодистрофии (невоспалительные диффузные лейкоэнцефалопатии с интенсивным суданофильным окрашиванием продуктов распада миелина).

3. Спонгиозная дегенерация белого вещества - Канава болезнь, Ван-Богарта-Бертрана.

4. Лейкодистрофия с диффузной волокнистой формацией, Розенталя-Александера болезнь.

5. Классификация болезни Краббе.

6. Классическая детская форма.

7. Поздняя детская форма пли подростковая.

8. Взрослая форма.


Классификация болезни Нимана-Пика:

1. Тип А - нейровисцеральная форма, накопление сфингомиелина во внутренних органах. Поражаются нервная система и внутренние органы. Классическая форма.

2. Тип В - висцеральный вариант болезни, накопление сфингомиелина только во внутренних органах.

3. Тип С - преимущественно накопление холестерина. Поражаются внутренние органы и нервная система.

4. Тип D - висцеральный вариант.


Классификация метахроматической лейкодистрофии:

I. Врожденная форма.

II. Ранне-детская форма.

III. Поздне-детская форма.

IV. Ювенильная форма.

V. Взрослая форма (две формы).

 

Классификация лейкодистрофий и их характеристика 

Клиническая форма

Дефектный фермент

Накапливаемое вещество

Клиника

Краббе лейкодистрофия

Детская форма

Галактоцерерозидаза

Психозин, галактоцереброзид

Начало в возрасте 3-6 месяцев, спастичность, припадки, лихорадка, психические и двигательные нарушения, зрительная атрофия

Ювенильная форма

Галактоцерерозидаза

Галактоцереброзид, психозин (?)

Деменция, зрительная атрофия, пирамидные симптомы

Взрослая форма

Галактоцерерозидаза

Галактоцереброзид, психозин (?)

Медленно прогрессирующая деменция, зрительная атрофия, пирамидная симптоматика

Метахроматическая лейкодистрофия

Поздняя детская форма

Сульфатаза А

Сульфатид

Начало в возрасте 1-2,5 лет, головокружение, атаксия, деменция, зрительная атрофия


Начало в возрасте 3-10 лет, деменция, невропатия; медленно прогрессирующее

Ювенильная форма

Сульфатаза А

Сульфатид

Начало в возрасте 3-10 лет, деменция, невропатия; медленное прогрессирующее

Взрослая форма

Сульфатаза А

Сульфатид

Деменция, атаксия; пирамидные симптомы; медленное прогрессирующее

Без дефицита сульфатазы А

Активатор сульфатазы А

Сульфатид

Такая же, как при поздней детской и ювенильной формах

Асимптомная или предсимптомная, взрослая с дефицитом сульфатазы А

Сульфатаза А

Сульфатид

Изменений нет

Множественный сульфатазный дефицит (мукосульфатидоз)

Сульфатаза А, сульфатаза В, сульфатаза С: холестеролсульфатаза, дегидроепиандростерон-сульфатсульфатаза, идуронат-2-сульфатсульфатаза, сульфамидаза, N-ацетилгалактозамин-6-сульфатсульфатаза, N-ацетилглюкозамин-6-сульфатсульфатаза; основной дефект неизвестен

Сульфатид

Начало в возрасте 1-2 лет, психические и двигательные нарушения, припадки, ихтиоз, органомегалия, скелетные нарушения

 

Классификация липидозов и их характеристика 

Форма

Дефектный фермент

Накапливаемое вещество

Клиника

GM2-ганглиозидоз

Гексамидаза

GM2- и GM2-ганглиозиды, GL-4 глобазид, олигосахарид, гликопротеин (?), глюкозаминглкан

Инфантильные фенотипы, включая энцефалопатию и спинальную мышечную атрофию

CM1-ганглиозидоз

 

 


Инфантильная форма

 

 

 

Поздняя инфантильная форма

Β-галактозидаза

GM1- и GM1-ганглиозиды, олигосахарид, кератансульфат

 

 

 

 

 

Инфантильная энцефалопатия, органомегалия, скелетные дефекты, красные пятна (50%), помутнение роговицы

 


Начало в возрасте 1-3 лет, деменция, припадки, атаксия, дизартрия, спастическая квадриплегия

Болезнь Фабри

Α-галактозидаза

Церамидтригексозид, кровяные групповые вещества типа В

Болезненность рук и ног, болезнь почек, отеки конечностей, инсульт, пурпурная кожа

 Болезнь Гоше

 

 


Ювенильная нейропатическая форма

 

 

Взрослая нейронопатическая форма

 

Β-глюкозидаза

Глюкоцереброзид

Через 3 месяца от начала заболевания деменция, органомегалия, опистотонус, спастичность, припадки, бедная всасываемость и глотание

 

Различное развитие ментальных дефектов, спленомегалия, дискоординация, припадки

 



Спленомегалия, костные дефекты, припадки, деменция

Болезнь Ниманна-Пика


 Инфантильная нейропатическая форма, тип А


Ювенильная нейропатическая форма, тип В



Ювенильная нейропатическая форма, тип С


Вариант Нова-Сктциа, тип Д

 

Взрослая нейронопатическая форма, тип Е

 

Ювенильная нейронопатическая форма, тип F

Сфингомиелиназа

 


Сфингомиелиназа

 

Индуцированный эстерификационный холестерол

 

Индуцированный эстерификационный холестерол



 Точно не установлен

 

Сфингомиелиназа

 Сфингомиелин, холестерол

 

 Сфингомиелин, холестерол

 

Сфингомиелин, холестерол


Сфингомиелин, холестерол, фосфаты, эстерхолетерол, моноацилглицерил



Сфингомиелин

 

 
Сфингомиелин

Детская энцефалопатия, органомегалия, красные пятна (30%), легочные инфильтраты


Гепатоспленомегалия

 

Через 1-3 года от начала заболевания деменция, припадки, атаксия, гепатоспленомегалия

 

Инфантильная гепатоспленомегалия, через 2-5 лет от начала заболевания деменция, припадки, атаксия

 

Взрослая гепатоспленомегалия

 

Ювенильная, гепатоспленомегалия, голубые гистиоциты

Болезнь Фарбера

Кислотная керамидаза

Керамид

Подкожные узлы, органомегалия, дисфагия, рвота, нормальная или сниженная ментальная функция

Болезнь Вольмана

Кислотная липаза

Эфир холестерола, триглицериды

Ранняя инфантильная органомегалия, рвота, диарея, различные повреждения нервной системы, желтуха

Церебротединоз

Ксантоматоз

Точно не установлен

Холестерол, холетанол

Энцефалопатия, катаракты, сухожильная ксантома, атаксия, спастичность

Нейрональный липофусциноз (болезнь Баттена)

 

Инфантильная форма (болезнь Сантапьюори)

   

Позднеинфантильная форма (Янского-Бильшавского)

 

 

Ювенильная форма (Шпильмейера-Шегрена)

 

 

Взрослая форма (Куфса)

Точно не установлен

Дериваты ретиноидной кислоты

Микроцефалия, ретинальная дегенерация, снижение остроты зрения, миоклонические подергивания

 

Начало в 1-4 года с припадков, атаксия, деменция, ретинальная дегенерация, ухудшение остроты зрения

 

В возрасте 5-10 лет прогрессирующее снижение зрения и пигментная ретинальная дегенерация, припадки, деменция

 

Деменция, атаксия, припадки, миоклонусы

 

Диагностика

 

Диагностические критерии


Жалобы и анамнез: потеря ранее приобретенных навыков, задержка в психоречевом развитии с 5-6 месяцев, вялость, сменяющаяся психомоторным возбуждением, малоподвижность, потеря интереса к окружающему, похудание ребенка.
В анамнезе: до 5-6 месяцев дети развиваются соответственно возрасту, затем начинают плохо удерживать голову, перестают переворачиваться на живот, не узнают родителей. Отмечаются приступы кратковременной асфиксии, вздрагивания, гипертермические кризы. Заболевание прогрессирует.


Физикальное обследование: психоневрологический статус - выраженная задержка психоречевого и моторного развития, умеренная гидроцефалия, адинамия, сменяющаяся периодами беспокойства, пирамидная симптоматика, дистония мышц, косоглазие; со стороны внутренних органов - увеличение печени и селезенки.


Лабораторные исследования:

- биохимический анализ крови - холестерин, АЛТ, АСТ;

- общий анализ крови;

- общий анализ мочи;

- кал на яйца глист.


Инструментальные исследования:

1. Электроэнцефалография (ЭЭГ): на ЭЭГ задержка формирования возрастной корковой ритмики, выраженные диффузные и очаговые изменения электрогенеза головного мозга, пароксизмальная активность.

2. Электромиография (ЭМГ), скорость проведения по двигательным нервам снижена.

3. Компьютерная томография головного мозга (КТ).

4. УЗИ органов брюшной полости.

5. Исследование глазного дна.


Показания для консультации специалистов:

- логопед;

- психолог;

- ЛОР-сурдолог;

- окулист;

- кардиолог;

- генетик;

- педиатр;

- ортопед;

- нейрохирург.


Минимум обследования при направлении в стационар:

- общий анализ крови и мочи;

- АЛТ;

- АСТ;

- кал на яйца глист.


Основные диагностические мероприятия:

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. ЭЭГ.

4. Исследование слуха.

5. КТ головного мозга.

6. Логопед.

7. Психолог.

8. Окулист.

9. Генетик.

10. ЭКГ.

11. Кардиолог.

12. УЗИ органов брюшной полости.

13. Нейрохирург.


Дополнительные диагностические мероприятия:

1. ИФА на токсоплазмоз.

2. ИФА на цитомегаловирус.

3. Анализ мочи на обменные нарушения.

4. МРТ головного мозга.

Дифференциальный диагноз


Признак

Начало заболевания

Неврологическая симптоматика

Лабораторные данные

КТ и МРТ, характерный признак

Фабри (Адерсона)

(дефицит α-галактозидазы А, накопление в тканях гликолипидов)

С 8-10 лет

Прогрессирующее слабоумие, гемипарезы

Недостаточность фермента α-галактозидазы А в лейкоците крови.

Поражение кожи - ангиокератомы, помутнение роговицы, боли и трофические язвы конечностей.

Краббе

(дефицит фермента галактозилцереброзидазы, накопление глобоидных клеток в пораженном белом веществе).

4-6 месяцев

Приступы крика, опистотонус, гиперестезия, общий мышечный гипертонус, клонические судороги, атрофия зрительных нервов, умственная отсталость, децеребрационная ригидность, кахексия.

Снижение активности галактозилцерамид-β-галактозидазы в крови.

МРТ в Т2-режиме - повышение интенсивности сигнала от пораженного белого вещества, особенно теменных долей.
 

КТ - увеличение плотности заднего бедра внутренней капсулы, хвостатого ядра, таламуса и белого вещества в перивентрикулярной области, уплотнена кора мозжечка и ствол.

Нимана-Пика (дефект сфингомиелиназы, накопление сфингомиелина)

5-6 месяцев

Задержка психомоторного развития, умеренная гидроцефалия, косоглазие, дистония мышц, спастические парезы, пирамидные симптомы, деменция.

Повышение содержания сфингомиелина в липидах плазмы крови, повышение содержания холестерина.

Сочетание прогрессирующего снижения психических функций с гепатосплено-
мегалией.

Метахроматическая лейкодистрофия

В среднем от 1 года до 2,5 лет

Парезы и параличи, атактический синдром, нистагм, прогрессирующая органическая деменция, утрата речевых навыков, снижение речи и слуха, полиморфные припадки

Отсутствие фермента арилсульфатазы А, положительный тест Аустина с мочой

МРТ - очаги демиелинизации в виде повышенного сигнала в Т2 режиме без накопления контраста: в перивентрикулярных зонах и септим semiovale, мозолистом теле, внутренней капсуле и пирамидных путях.


Лечение

 

Тактика лечения: лечение симптоматическое.


Цели лечения:

- активизация психического развития;

- пополнение пассивного и активного словарного запаса;

- коррекция поведения;

- повышение эмоционального тонуса, настроения ребенка;

- обучение навыкам самообслуживания;

- социальная адаптация.


Немедикаментозное лечение:

- индивидуальные занятия с логопедом;

- занятия с психологом;

- кондуктивная педагогика;

- ЛФК;

- массаж;

- физиолечение.


Медикаментозное лечение

1. Широко используют препараты ноотропного ряда - нейропротекторы, с целью улучшения обменных процессов в головном мозгу. Большинство ноотропных препаратов в связи с их психостимулирующим действием назначают в первую половину дня. Продолжительность курсов лечения ноотропами составляет от одного до двух-трех месяцев:
- церебролизин, ампулы 1 мл в/м;
- пирацетам, ампулы 5 мл, 20%;
- гинкго-билоба (танакан), таблетки 40 мг;
- пиритинол гидрохлорид (энцефабол), драже 100 мг, суспензия - 5 мл содержит 80,5 мг пиритинола (соотв. 100 мг пиритинола гидрохлорида). Продолжительность курса 6-12 недель, целесообразен длительный прием, при котором повышается работоспособность и способность к обучению, улучшаются высшие психические функции;
- актовегин, ампулы 2 мл 80 мг, драже-форте 200 мг активного вещества;
- иИнстенон, таблетки (1 таблетка содержит 50 мг этамивана, 20 мг гексобендина, 60 мг этофиллина). Многокомпонентный нейрометаболический препарат. Суточная доза составляет 1,5-2 таблетки, назначается в 2 приема (утром и днем) после еды. Для исключения побочных эффектов рекомендуется постепенное наращивание дозы в течение 5-8 дней. Продолжительность лечения 4-6 недель.


2. Ангиопротекторы с целью улучшения мозгового кровообращения: винпоцетин, циннаризин.

3. Витамины группы В: В1, В6, В12, фолиевая кислота, аевит, нейромультивит, неуробекс.

4. Седативная терапия по показаниям: ноофен, ново-пассит.

5. Корректоры поведения: сонапакс, хлорпротиксен.

6. Препараты, уменьшающие гипертонус мышц: мидокалм, баклофен, сирдалуд.

7. Гормональная терапия: преднизолон, дексаметазон.

8. Противосудорожная терапия по показаниям: вальпроевая кислота, карбмазепин, клоназепам.


Профилактические мероприятия:

- профилактика вирусных и бактериальных инфекций;

- профилактика пролежней, травматизма, контрактур.


Дальнейшее ведение: диспансерное наблюдение невропатолога по месту жительства, оформление пособия по инвалидности с детства, симптоматическое лечение - при эпилептическом синдроме - регулярный длительный прием антиконвульсантов.

 

Основные медикаменты:

- актовегин, ампулы 2 мл 80 мг

- винпоцетин, таблетки 5 мг

- пирацетам, ампулы 5 мл 20%

- пирацетам, таблетки 0,2 и 0,4

- пиридоксин гидрохлорид, ампулы, 1 мл 5%

- преднизолон, ампулы 25 и 30 мг

- преднизолон, таблетки 5 мг

- танакан, таблетки 40 мг

- тиамин хлорид, ампулы 5% 1 мл

- фолиевая кислота, таблетки 0,001

- церебролизин, ампулы 1 мл

- цианокобаламин, ампулы 1 мл 200 мкг и 500 мкг


Дополнительные медикаменты:

- аевит, капсулы

- глицин, таблетки 0,1

- гопантеновая кислота (пантокальцин), таблетки 0,25

- дексаметазон, таблетки 500 мкг, раствор для инъекций 4 мг

- депакин, таблетки 300 мг

- инстенон, таблетки

- карбамазепин, таблетки 200 мг

- клоназепам, таблетки 2 мг

- конвулекс, капли

- метилперд, суспензия депо для инъекций 2 мл 80 мг

- метилпред, таблетки 4 мг,

- метилпреднизолон (метилпред, солюмедрол), суспензия для инъекций 1 мл 40 мг

- нейромультивит, таблетки

- неуробекс, таблетки

- ново-пассит, таблетки, раствор

- ноофен, таблетки 0,25

- пиритинол, драже 0,1, суспензия

- сонапакс, таблетки 10 мг

- тизанидин (сирдалуд), таблетки 2 мг и 4 мг

- толперизона гидрохлорид (мидокалм), таблетки 50, 150 мг, ампулы 50 мг

- хлорпротиксен, 15 мг

- циннаризин, таблетки 25 мг


Индикаторы эффективности лечения:

- улучшение внимания, памяти;

- пополнение пассивного и активного запаса слов;

- повышение эмоционального и психического тонуса;

- увеличение общей двигательной активности;

- купирование приступов судорог. 

Госпитализация

 

Показания к госпитализации (плановая): приостановка психоречевого и моторного развития, беспокойство, парезы, приступы судорог.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №239 от 07.04.2010)
    1. Справочник детского психиатра и невропатолога. Под редакцией Л.А. Булаховой. Киев 1997 Л.О. Бадалян. Детская неврология. Москва 1998 С.К. Козлова, Е. Семанова. Наследственные синдромы и медико-генетическое консультирование. Ленинград 1987 А.С. Петрухин. Неврология детского возраста. Москва 2004 Л.В. Калинина, Е.В. Гусев. Наследственные болезни метаболизма и факоматозы. Москва 1981 Джеральд М. Феничел. Педиатрическая неврология. Москва 2004 Г.И. Гусев, Г.С. Бурд, А.С. Никифоров. Неврологические симптомы, синдромы, симптомокоплексы и болезни. Москва 1999

Информация

 

Список разработчиков: 

Разработчик

Место работы

Должность

1.

Кадыржанова Галия Баекеновна

РДКБ «Аксай», психоневрологическое отделение №3

Заведующая отделением

2.

Серова Татьяна Константиновна

РДКБ «Аксай», психоневрологическое отделение №1

Заведующая отделением

3.

Мухамбетова Гульнара Амерзаевна

Кафедра нервных болезней, КазНМУ

Ассистент, кандидат медицинских наук

4.

Балбаева Айым Сергазиевна

РДКБ «Аксай», психоневрологическое отделение №3

Врач-невропатолог

 

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх