Войти

Субарахноидальное кровоизлияние

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК (Протокол №8 от 17.04.2012 г., Экспертный совет МЗ РК)

Субарахноидальное кровоизлияние неуточненное (I60.9)

Общая информация

Краткое описание

 

См. также протокол за 2013 г. - "Субарахноидальное кровоизлияние"

Утвержден протоколом №8
Экспертного Совета МЗ РК от 17 апреля 2012 г. 
 
Субарахноидальное кровоизлияние - это кровоизлияние в заполненное спинномозговой жидкостью пространство между паутинной и мягкой оболочками, называемое под паутинным пространством.
 
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название проткола: Субарахноидальное кровоизлияние
Код протокола:

Коды МКБ-10: 
I60.0 Субарахноидальное кровоизлияние из каротидного синуса и бифуркация 
I60.00 Субарахноидальное кровоизлияние из каротидного синуса и бифуркация с гипертензией 
I60.1 Субарахноидальное кровоизлияние из средней мозговой артерии 
I60.10 Субарахноидальное кровоизлияние из средней мозговой артерии с гипертензией 
I60.2 Субарахноидальное кровоизлияние из передней соединительной артерии 
I60.20 Субарахноидальное кровоизлияние из передней соединительной артерии с гипертензией 
I60.3 Субарахноидальное кровоизлияние из задней соединительной артерии 
I60.30 Субарахноидальное кровоизлияние из задней соединительной артерии с гипертензией 
I60.4 Субарахноидальное кровоизлияние из базилярной артерии 
I60.40 Субарахноидальное кровоизлияние из базилярной артерии с гипертензией 
I60.5 Субарахноидальное кровоизлияние из позвоночной артерии 
I60.50 Субарахноидальное кровоизлияние из позвоночной артерии с гипертензией 
I60.6 Субарахноидальное кровоизлияние из других внутричерепных артерий 
I60.60 Субарахноидальное кровоизлияние из других внутричерепных артерий с гипертензией 
I60.7 Субарахноидальное кровоизлияние из внутричерепной артерии неуточненной 
I60.70 Субарахноидальное кровоизлияние из внутричерепной артерии неуточненной 
I60.8 Другое субарахноидальное кровоизлияние 
I60.80 Другое субарахноидальное кровоизлияние с гипертензией 
I60.9 Субарахноидальное кровоизлияние неуточненное 
I60.90 Субарахноидальное кровоизлияние неуточненное

Дата разработки протокола: 11.04.2012
Категория пациентов: При наличии показаний (клинический диагноз субарахноидальное кровоизлияние), возраст от 18 до 80 лет.
Пользователи протокола: врачи-неврологи инсультного центра
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Диагностика


II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Блок нейрореанимации (24-72 часа)

1. Мониторирование жизненно-важных функций
- Мониторинг неврологического статуса (с оценкой по шкалам NIHSS и Глазго) каждые 4 часа в течение первых 72 часов
- Мониторинг ЧСС и АД не менее 24-72 часов
- Мониторинг сатурации кислородом не менее 24-72 часов
- Мониторинг жидкостного и электролитного баланса не менее 24-72 часов (контроль суточного диуреза, электролитов крови)
- Мониторинг уровня глюкозы при уровне гликемии выше 10 ммоль\л
- Мониторирование более 72 часов проводится по показаниям (фибрилляция предсердий, нарастающее угнетение сознания, нарастание неврологического дефицита, кардиореспираторные заболевания в анамнезе)

2. Контроль лабораторных показателей  и инструментальные исследования 
1. Общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов
2. Общий анализ мочи
3. КФК                                                                  
4. МНО, АЧТВ, фибриноген  
5. Холестерин крови, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды
6. Электролиты крови
7. АлаТ, АсаТ, общий, прямой  билирубин
8. Мочевина, креатитин
9. Общий белок и белковые фракции
10. Исследования крови на ВИЧ, гепатиты В.С, сифилис
11. Определение группы крови и резус фактора
12. ЭКГ, холтеровское мониторирование  ЭКГ по показаниям
13. УЗИ сердца проводится пациентам (с наличием кардиальной патологии в анамнезе, выявленной при объективном исследовании или по данным  ЭКГ)
14. Р-графия легких по показаниям
15. Консультация нейрохирурга, кардиолога, эндокринолога, гематолога по показаниям

При наличии клинической картины субарахноидального кровоизлияния помимо общих клинических исследований необходимо провести:
16. Оценку тяжести состояния по шкале Hunt-Hess
 
Шкала неврологической симптоматики пациентов с инсультом Hunt-Hess
 
Степень Симптоматика
I Отсутствие выраженной неврологической симптоматики (легкая головная боль, незначительная  оболочечная исмптоматика)
II Выраженная головная боль и оболочечная симптоматика без очаговых неврологических симптомов
III Поверхностные нарушения сознания (сомнолентность, спутанность) при минимальной очаговой неврологической симптоматике
IV Глубокое оглушение, умеренная или выраженная очаговая неврологическая симптоматика
V Глубокая кома, децеребрационная симптоматика

17. КТ (МРТ) головного мозга при поступлении в том случае, если:
- исследование не было выполнено на предыдущем этапе;
- с момента предыдущего исследования прошло более суток;
- за время транспортировки отмечено ухудшение неврологического статуса больного;
- качество ранее выполненных томограмм низкое.
 
Характер кровоизлияния оценивается по шкале С.М. Fischer
КТ-шкала базальных субарахноидальных  кровоизлияний по С.М. Fischer
 
Степень по С.М. Fischer Количество крови по КТ
1-я Кровь в субарахноидальном пространстве не определяется
2-я Диффузная кровь толщиной менее 1 мм
3-я Локальный сгусток и\или  диффузная кровь с толщиной более 1 мм
4-я Внутримозговые или внутрижелудочковые сгустки с диффузным САК или без него
.
18. Проводят транскраниальную и экстракраниальную доплерографию для оценки  выраженности ангиоспазма с вычислением индексов Линдегарда.

Соответствие средней систолической скорости кровотока по средней мозговой артерии и индекса Линдегаарда характеру сосудистого спазма по данным транскраниальной доплерографии
 
Средняя скорость по средней мозговой артерии, см\сек. Соотношение СМА\ВСА шея (показатель Линдегаарда) Значение
Менее 120 Менее 3 Норма
120-200 3-6 Умеренный спазм
Более 200 Более 6 Тяжелый спазм
 
19. Осмотр офтальмологом глазного дна.
20. ЭЭГ по показаниям (судорожный синдром).
21. Люмбальная пункция (если КТ не обнаружила признаков САК, но клинические данные свидетельствуют в пользу этого диагноза).

Лечение


Принципы консервативного лечения субарахноидального кровоизлияния
Основными направлениями консервативной терапии является предупреждение повторных кровотечений, нормализация АД, профилактика и лечение отсроченной ишемии (ангиоспазма), гипонатриемии, острой гидроцефалии.

Стратегия 3 «Н»:
1. «Н»-управляемая гипертензия
2. «Н»-гиперволемия
3. «Н»-гемолилюция
Жидкости и электролиты (введение 2,5-3,5 л. физиологического раствора в сутки для предупреждения гиповолемии, поскольку она предрасполагает к ишемии мозга), а также в\в введение коллоидных и кристаллоидных растворов с поддержанием гематокрита 30-33%. Вазодилятаторы в первую очередь блокаторы кальциевых каналов, нимодипин.

I. Предупреждение рецидивов повторных кровоизлияний включает строгий постельный режим в течение минимум 3 недель, исключение натуживания во время акта дефекации (назначение слабительных или при их неэффективности – очистительные клизмы, а также для уменьшения частоты стула и объема каловых масс – бесшлаковая диета). Больным с психомоторным возбуждением назначается диазепам перорально или в инъекциях в зависимости от выраженности двигательного возбуждения и степени угнетения сознания.
Гемостатическая медикаментозная терапия, в связи с высоким риском тромбообразования, не рекомендуется!

II. Антигипертензивная терапия при субарахноидальном кровоизлиянии снижает АД, уменьшая при этом риск повторного кровотечения, но существенно увеличивает вероятность развития вторичной ишемии головного мозга. В связи с этим, проведение гипотензивной терапии, целесообразно лишь при существенном подъеме систолического АД, составляющим 200/110 мм рт. ст. и более, острой левожелудочковой недостаточности, инфаркте миокарда и расслоении грудного отдела аорты. Экстремально высокое АД следует снижать до систолического АД равного 160-170 мм рт.ст. Снижение систолического АД менее 130-140 мм рт.ст. нецелесообразно также и в связи с тем, что в этих условиях не обеспечивается уровень церебрального кровотока, необходимый для реализации фармакологической активности назначаемых лекарств.

Антигипертензивные препараты

1. Ингибиторы АПФ:

1.1 Каптоприл является препаратом выбора для снижения АД. Назначается внутрь в начальной дозе 12,5 мг, если систолическое АД не выше 200 мм.рт.ст., или 25 мг, если систолическое АД  выше 200 мм.рт.ст. При необходимости применяется повторно в той же или вдвое большей дозе в зависимости от установленного гипотензивного эффекта. Если через 30-40 мин. после приема 12,5 мг Каптоприла АД снизилось на 15% от исходного, повторить введение препарата в той же дозе через 3 часа. Если АД не изменилось или повысилось назначают 25 мг безотлагательно.

1.2 Эналаприл используется при необходимости экстренного парентерального введения препарата. Доза титруется под контролем АД и обычно составляет 1,25 мг внутривенно медленно ( в течении 5 минут) на физ. растворе. Эффективным считают снижение систолического АД на 15% от исходного через 30-60 мин. Кратность введения при необходимости каждые 6 часов.

1.3 Периндоприл назначается внутрь по 2-4 мг. 1-2 раза в сутки.
 
2. Антагонисты рецепторов АТ II:
2.1 Эпросартан назначается внутрь по 600 мг. однократно в сутки
2.2 Кандесартан назначается внутрь в начальной дозе 4-8 мг. 1 раз в сутки, при нарушении функции печени и почек начальная доза уменьшается до 2 мг. в сутки.
 
3. Бета-адреноблокаторы:
3.1 Пропранолол назначается в дозе 20-40 мг. внутрь. Для экстренного снижения АД используется в\в в дозе 1 мг. в течении 1 мин (0,4 мл. 0,25% раствора в 20 мл. физ. Раствора). При необходимости инъекции повторяют с 2 минутным интервалом, максимальная доза 10 мг.
3.2 Эсмолол применяется для экстренного снижения АД в виде в\в инфузии: нагрузочная доза 0,5 мг\кг в течении 1 мин., затем 0,05 мг\кг\мин. в течении последующих 4 мин. Возможно повторное введение нагрузочной дозы и увеличение скорости введения до 0,1 мг\кг\мин. Обычная поддерживающая доза 0,025-0,3 мг\кг\мин
 
4. Альфа-бета-адреноблокаторы
Проксодолол применяют для экстренного парентерального снижения АД. Назначается в\в 1-2 мл. 1% раствора в течении 1 мин. При необходимости эту дозу повторяют с интервалом 5 мин. до появления эффекта. Возможно в\в капельное введение 5 мл. 1% раствора в 200 мл. изотонического раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы со скоростью 0,5 мг.(2 мл раствора) в 1 мин. Всего вводят не более 5-10 мл 1% раствора (50-100 мг). При САД более 220 мм.рт.ст., ДАД 121-140 мм.рт.ст. в\в лабеталол 10-20 мг. каждые 10 мин.-20 мин.
 
5. Агонисты центральных альфа-адренорецепторов
Клонидин назначают 0,075-0,15 мг. под язык. Для экстренного снижения АД в\в 0,1-0,2 мг (1-2 мл 0,01% раствора) медленно. Максимальная суточная доза 0,75 мг.
 
6. Альфа-1-адреноблокатор
Эбрантил применяют при гипертоническом кризе, тяжелой форме артериальной гипертензии, в том числе резистентной к терапии. Проводят в/в инъекцию 25 мг. препарата. Если АД снижается через 2 мин., то для поддержания его на достигнутом уровне проводят в/в инфузию. Если через 2 мин. после проведения в/в инъекции давление остается прежним, проводят повторную в/в инъекцию 25 мг. эбрантила. Если АД снижается через 2 мин. после повторной инъекции, проводят в/в инфузию с начальной дозой до 6 мг. в 1-2 мин. Если же через 2 мин. после проведения повторной в/в инъекции  АД остается на прежнем уровне, то препарат эбрантил  вводят в/в медленно в дозе 50 мг.
 
7. Вазодилататоры
Нитропруссид натрия используется для экстренного управляемого снижения АД при повышении диастолического АД свыше 140 мм.рт.ст. Начальная доза составляет 0,5 -10 мкг\кг в минуту, в дальнейшем дозу подбирают в зависимости от гипотензивного эффекта. Эффект немедленный, но кратковременный. Обладает церебральным сосудорасширяющим действием, что может сопровождаться повышением внутричерепного давления. Средство первой линии  для снижения АД при острой гипертонической энцефалопатии.

При  снижении АД
1. Для поддержания уровня АД используется дофамин.  50-100 мг. препарата разводят 200-400 мл. изотонического раствора и вводят в\в предпочтительно с использованием инфузомата (начальная до 5 мкг\кг\мин). Начальная  скорость введения 3-6 капель в мин. Под строгим контролем АД и частоты пульса скорость введения может быть увеличена до 10-12 кап. в минуту. Инфузию продолжают до повышения среднего АД в пределах 100-110 мм.рт.ст..
2. Глюкокортикостероиды. Преднизолон вводят однократно в\в струйно в дозе 120 мг. или дексаметазон однократно в\в струйно в дозе 16 мл. Последующий режим введения ГКС определяется степенью стабилизации среднего АД в пределах 100-110 мм.рт.ст.
3. Гипер ХАЕС (при необходимости коррекции гиповолемии) 250 мл. в течении 30 мин.

III. Профилактика и купирование отсроченной ишемии
Нимотоп применятся по следующей схеме:
- 10 дней инфузии по 46 мг. (под контролем АД)
- затем 10 дней по 2 таблетки каждые 4 часа (таблетки 360 мг)
Наибольшая эффективность достигается при  назначении препарата  в течение первых 12 часов от начала заболевания. Если АД снижается до уровня, угрожающего по уменьшению церебрального перфузионного давления, дозу препарата необходимо уменьшить.

Triple-H-терапия (3H-терапия) – управляемая артериальная гипертензия, гиперволемия, гемодилюция (hypertension, hypervolemia, hemodilution) подключается в случаях появления и нарастания неврологических симптомов, обусловленных ангиоспазмом. Основные задачи 3H-терапии: увеличение ЦПД (не менее 70 мм рт. ст.), уменьшение вязкости крови, увеличение сердечного выброса и улучшение микроциркуляции. АД повышают на 15-20% выше обычного для данного больного уровня, используя допутамин или добутрекс (β1–адреномиметики), но не более 190-200 мм рт.ст. при клипированной аневризме и не свыше 150-160 мм рт.ст. – при неклипированной аневризме. Гиперволемию и гемодилюцию обеспечивают внутривенным введением альбумина, декстранов и свежезамороженной плазмы, внутривенным введением физиологического раствора и 5% раствора глюкозы. Контроль объема циркулирующей крови на фоне гиперволемии осуществляют с помощью ЦВД (оптимальный уровень – 8-10 мм рт.ст.), а гемодилюцию проводят до снижения уровня гематокрита до 31-34%.

У больных с развившимся рефлекторным ангиоспазмом проводится нейропротективная терапия:
1. Актовегин (антигипоксантное действие), рекомендуемые дозы от 600 до 1000-2000 мг в сутки в виде 10-20% раствора.
2. Церебролизин (нейротрофическое, антигипоксантное действие), рекомендуемые дозы:
- при инсульте средней тяжести 10 мл. в\в капельно;
- при тяжелом инсульте-20-50 мл в\в капельно.
3. Цераксон (цитиколин) (регуляция рецепторных структур, антиапоптическое действие), рекомендуемые дозы:
- в\в или в\м по 500-1000 мг 1-2 раза в день в зависимости от тяжести состояния;
- максимальная суточная доза при парентеральном назначении 2000 мг, при пероральном приеме 1000 мг;
- минимальный рекомендованный курс 45 дней.
4. Пирацетам (ноотропил, луцетам) (регенеративно-репаративное действие). Рекомендуемые дозы ноотропила первые 10-15 дней ишемического инсульта-6-12 г\сутки в\в с дальнейшим переходом на пероральный прием препарата на протяжении 1-1,5 мес.
5. Глиатилин (холина альфосцерат- холиномиметик центрального действия) увеличивает церебральный кровоток, усиливает метаболические процессы и активирует структуры ретикулярной формации головного мозга.
Рекомендуемые дозы: в/в - от 1 г до 3 г в сутки. При в/в введении содержимое 1 ампулы (4 мл) разводят в 50 мл физиологического раствора; скорость инфузии - 60-80 капель/мин.
6. Цитофлавин (инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарная кислота). Метаболический препарат, обладающий антиоксидантной активностью. Оказывает положительный эффект на процессы энергообразования в клетке, уменьшает продукцию свободных радикалов и восстанавливает активность ферментов антиоксидантной защиты.
Препарат активизирует церебральный кровоток, стимулирует метаболические процессы в центральной нервной системе. Вводят внутривенно капельно медленно в дозе 10 мл в разведении на 200 мл 5% глюкозы или физиологического раствора два раза в сутки в течении 10 дней.

IV. Гипонатриемия - независимый предиктор неблагоприятного исхода заболевания, составляет 10-30% после развития САК и чаще всего наблюдается у больных с изначально тяжелым состоянием, при развитии гидроцефалии и аневризмах передней соединительной – передней мозговой артерии. С целью предупреждения развития гипонатриемии необходимо избегать введения чрезмерно больших объемов гипотонических жидкостей и не допускать снижения сосудистого объема. Вполне обоснованным является проведение мониторинга волемии путем исследования параметров давления заклинивания легочной артерии, центрального венозного давления, жидкостного баланса и массы тела, а также путем обеспечение контроля за лечением гиповолемии изотоническими растворами. Кроме ограничения жидкости, необходимо внутривенное введение 20 мл 1% хлористого натрия, предварительно разведенного в 500,0 0,9% NaCl в течение 6 часов. При этом очень важно, чтобы уровень натрия в сыворотке крови увеличивался не более 1 ммоль каждый час.

V. При развитии острой обструктивной гидроцефалии, развивающейся примерно у 20% больных с САК, рекомендуется выжидательная тактика в течение суток, так как известно, что у 50% пациентов наступает спонтанное улучшение. Клинически гидроцефалия проявляется угнетением сознания, возбуждением, гипертензией и брадикардией. В то же время эти симптомы считаются неспецифичными. Прямые признаки острой окклюзионной гидроцефалии – увеличение желудочковой системы по данным КТ или МРТ. При отсутствии улучшения наиболее распространенным способом лечения острой гидроцефалии является жизнесберегающая операция – наружное дренирование боковых желудочков мозга катетером, введенным через фрезевое отверстие. В тех случаях, когда гидроцефалия становится постоянной, наружное дренирование необходимо заменить на внутреннее путем нейрохирургической операции: вентрикулоперитонеального, вентрикулоатриального или люмбоперитонеального шунтирования.


Обеспечение жизненно важных функций:

1. Обеспечение адекватной оксигенации
При необходимости установить воздуховод, очистить дыхательные пути
Показания к ИВЛ:
- угнетение сознания ниже 8 баллов по шкале ком Глазго
- тахипноэ 35-40 в 1 минуту, брадипноэ менее 12 в 1 минуту
- снижение рО2 менее 60 мм.рт.ст., а рСО2 более 50 мм.рт.ст. в артериальной крови  и жизненная емкость легких менее 12 мл\кг массы тела
- нарастающий цианоз
Оценка адекватности оксигенации:
- по числу и ритмичности дыхательных движений
- по состоянию видимых слизистых и ногтевых лож
- участию в акте дыхания вспомогательной мускулатуры
- набуханию шейных вен
- уровню сатурации по пульсоксиметрии не менее 95%
При SаО2 менее 95% необходимо проведение оксигенотерапии (начальная скорость подачи кислорода 2-4 л\мин.).

2. Купирование судорог
Купирование судорог ( при развитии серии эпилептических припадков или эпилептического статуса) начинается с препаратов для в\в введения. При неэффективности перейти к комбинации антиконвульсантов- парентерально и через зонд.
Рекомендуемые препараты и режим дозирования для купирования судорожного синдрома:
- Диазепам (реланиум) 0,15 -0,4 мг\кг в\в со скоростью введения 2-2,5 мг\мин, при необходимости повторить введение 0,1-0,2 мг\кг\час.
- Лоразепам  (мерлит, лорафен) –в\в 0,03-0,1 мг\кг со скоростью 2 мг\мин., повторно вводится через 10-20 мин. (суммарно не более 4 мг); длительность эффекта 150-180 мин. Перорально 0,07 мг\кг 2 раза в сутки.
- Мидазолам (дормикум) 0,2-0,4 мг\кг, при введении этого препарата более выражена депрессия дыхания, длительность эффекта 60-90 мин.
- Флунитразепам (рогипнол) 0,015-0,03 мг\кг, длительность эффекта 180-240 мин.
- Кислота вальпроевая (конвулекс) в\в 20-25 мг\кг первые 5-10 мин., затем постоянная инфузия со скоростью 1-2 мг\кг\час. Возможно болюсное введение 4 раза в сутки, суточная доза 25-30 мг\кг\сут.
- Фенитоин (дифенин) через зонд 15-20 мг\кг (1 раз в сутки) со скоростью 25\мг\мин; не угнетает сознание и дыхание, вызывает нарушение проводимости в миокарде.
- Карбамазепин по 800-1200 мг\сутки на 3-4 приема.
При рефрактерном эпилептическом статусе  и при неэффективности реланиума использовать тиопентал натрия под контролем функции внешнего дыхания. Тиопентал-средство третьей очереди для в\в введения после бензодиазепинов и вальпроевой кислоты. 250-350 мг в\в в течении 20 сек., при отсутствии эффекта дополнительное введение препарата в дозе 50 мг. в\в каждые 3 мин. до полного купирования приступов. Далее переход на поддерживающую дозу, в среднем, 3-5 мг\кг в\в каждый час. Продолжительность барбитурового наркоза составляет12-24 часа.

3. Коррекция уровня глюкозы
Абсолютным показанием для назначения инсулинов короткого действия является уровень глюкозы крови более 10 ммоль\л. Больные, страдающие сахарным диабетом, должны быть переведены на подкожные инъекции инсулина короткого действия, контроль глюкозы крови через 60 мин. после введения инсулина, таблица 1.
Протокол введения инсулина
Уровень глюкозы плазмы крови ммоль\л        Низкие дозы Средние дозы Высокие дозы Индивидуальное дозирование
Менее 3,3 Лечение гипогликемии Лечение гипогликемии Лечение гипогликемии Лечение гипогликемии
3,3-7,2 0 ЕД 0 ЕД 0ЕД ______ЕД
7,3-9,9 2 ЕД 4ЕД 8ЕД _______ЕД
10-13,7 4 ЕД 8 ЕД 12 ЕД ________ЕД
13,8-16,6 6 ЕД 10 ЕД 16 ЕД ________ЕД
16,7-19,4 8 ЕД 12 ЕД 20 ЕД ________ЕД
19,5-21,1 10 ЕД 16 ЕД 24 ЕД ________ЕД
Более 21,2 12 ЕД и  вызвать врача 20 ЕД и  вызвать врача 28 ЕД и
вызвать врача
________ЕД
Примечание. «Низкие дозы»-лечение согласно шкале «низких доз» применяется в качестве начального лечения у худых, пожилых больных, а также у больных, находящихся полностью на парентеральном питании; «средние дозы»-начальное лечение для большинства больных; « высокие дозы» используют у больных с инфекцией, а также получающих высокие дозы глюкокортикостероидов.

Внутривенное капельное введение инсулина осуществляют при уровне глюкозы плазмы  более 13,9 ммоль\л. Начальную дозировку инсулина для в\в капельного введения рассчитывают по формуле: (уровень глюкозы плазмы крови (ммоль\л)*18-60)*0,03=______ ЕД в 1 час в\в. Дозу инсулина изменяют каждый час с использованием данной формулы.
При гипогликемии ниже 2,7 ммоль\л-инфузия 10-20% глюкозы или болюсно в\в 40% глюкоза 30,0 мл.


4. Водно-электролитный баланс
Жидкости и электролиты (введение 2,5-3,5 л. физиологического раствора в сутки для предупреждения гиповолемии, поскольку она предрасполагает к ишемии мозга), а также в\в введение коллоидных и кристаллоидных растворов с поддержанием гематокрита 30-33%.

1. Гиповолемия
Объем парентерально вводимой жидкости (из расчета 30-35 мл\кг, может варьировать от 15-35 мл\кг), но обычно не превышает 2000-2500 мл в сутки.
- Для устранения гиповолемии и возмещения объема циркулирующей жидкости вводят изотонический раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы.
- Суточный баланс введенной и выведенной жидкости должен составлять 2500-2800 мл\1500-1800 мл, т.е. должен быть положительным.
В случае развития отека мозга, отека легких, сердечной недостаточности рекомендуется слегка отрицательный водный баланс.
ЦВД должно составлять 8-10 см Н2О
Недопустима терапия гипоосмолярными растворами (например 5% глюкоза) при опасности повышения внутричерепного давления.
 
2. Гипокалиемия
Начиная с уровня калия в крови менее 3,8 ммоль\л необходимо искать причину гипокалиемии: недостаточное введение калия, повышенное выделение (диуретики, диарея, нефропатия). Лечение начинается с устранения этиологического фактора и последующего возмещения  дефицита калия, определяемого по формуле: Дефицит калия (ммоль\л)=(5,0-калий плазмы пациента в моль\л)*0,2*массу тела (кг). К дефициту калия необходимо прибавить физиологическую суточную потребность калия, которая составляет от 2 до 3,5 г. (1 г. калия=25,6 ммоль\л, в 1 гр. Хлорида калия содержится 13,4 ммоль\л калия). Общая суточная доза не должна быть более 3 ммоль\л\кг\сутки, скорость инфузии  не более 20 ммоль\час.
 
3. Гиперкалиемия
Гиперкалиемию диагностируют при содержании калия в плазме более 5,2 ммоль\л.
Лечение:
- Прекратить введение калия (Sterofundin, Ringer, HAES)
- Лазикс (10-40 мг) в\в
- Инфузия глюкозы, инсулина (250 мл 20% глюкозы+20 ЕД инсулина)
- Исследовать кислотно-основное состояние для исключения ацидоза
- При ацидозе Бикарбонат натрия (максимально 50 моль\час, под контролем рН крови каждый час)
- Диализ
 
4. Гипонатриемия
Формы
- Гиповолемическая гипонатриемия: ренальная (почечные) потери при терапии диуретиками, недостаточность коры надпочечников, дефицит альдостерона, рецидивирующая рвота, понос.
- Изоволемическая гипонатриемия: синдром недостаточности АКТГ, психогенная полидипсия, медикаменты
- Гиперволемическая гипонатриемия: сердечная, почечная, печеночная недостаточность, чрезмерное введение воды.
Наиболее частая причина – гипонатриемия разведения ( в результате гипергидратации или замещения гипотоническими растворами, например такими  как 5% глюкоза).
Лечение: ограничение жидкости: 20 мл. хлорида натрия развести в 500 мл. 0,9% хлорида натрия, вводить в течении 6 часов, сывороточный натрий повышать не более чем на 1 ммоль\час. Контроль кислотно-основного состояния каждые 4 часа.
 
5. Гипернатриемия
Причины:
- Недостаточное поступление жидкости
- Нефиοзиологически высокие потери жидкости: внепочечные (потоотделение, ожоги, гипервентиляция, диарея, рвота) или почечные
- Пониженное выделение натрия вследствии гиперальдостеронизма
- Повышенное поступление натрия (антибиотики, бикарбонат)
Лечение: необходимо уменьшить введение Sterofundin, Ringer, HAES.

5. Нутритивная поддержка
Средняя  потребность- 1400-1800 ккал в сутки. При синдроме полиорганной недостаточности потребность увеличивается на 70%. При недостаточности перорального питания (нарушения сознания, бульбарные расстройства) необходимо подключение зондового питания (с 500 мл в день, при возможности увеличение еще на 500 мл). При необходимости рекомендуется использовать сбалансированные смеси для энтерального питания (Nutricomp1 ккал\мл). Парентеральное питание проводится под лабораторным контролем при показателях недостаточности питания (гипоальбуминемия, высокая мочевина), препаратами Nutriflex, Lipofundin и др. Оптимальна комбинация энтерального и парентерального питания.

6. Контроль температуры тела
Рекомендуется поиск сопутствующей инфекции при лихорадке выше 37,50.
Показано снижение температуры тела при развитии гипертермии выше 37,50. Используется парацетамол (цефекон), физические методы охлаждения.
При гипертермии более 380 показаны:
- ненаркотические и наркотические анальгетики
- нейролептики (дроперидол)
- физические методы охлаждения: обтирания кожных покровов 400-500 этиловым спиртом, обертывание мокрыми простынями, клизмы с холодной водой, установка пузырей со льдом над крупными сосудами, обдувание вентиляторами, в\в введение охлажденных инфузионных средств.
Профилактическое назначение антибиотиков не показано.
 
7. Купирование головной боли
- парацетамол 500-1000 мг 3-4 раза в сутки
- ксефокам 8 мг в/в или в/м 1-2 раза в сутки или
- кетонал 2,0 в/м 2 раза в сутки или
- при выраженной боли  трамадол в/в медленно, в/м или п/к 0,05-0,1 г до 4 раз в сутки или в крайнем случае промедол 2 мл 2% раствор в/м  1-3 раза в сутки.

8. Внутричерепная гипертензия
Угрожающий жизни отек мозга обычно развивается между 2 и 5 днем после начала инсульта. Критическим уровнем внутричерепного давления, требующим лечения, считают величину 20-25 мм.рт.ст.
Для объективной оценки критического уровня лучше использовать комплексный подход- инвазивный мониторинг внутричерепного давления (при возможности), проведение компьютерной томографии головного мозга в динамике, оценку неврологического статуса, проведение транскраниальной доплерографии (в том числе, значения пульсационного индекса, коэффициента овершута).
 
Пошаговый алгоритм снижения внутричерепного давления (нейрореанимационный принцип)
1. Возвышенное положение головного конца кровати
2. Медикаментозная седация
3. Гиперосмолярные растворы
4. Гипотермия (нет достаточной доказательности)
5. Декомпрессивная краниотомия
 
Снижение интракраниального объема крови
1. Обеспечение венозного оттока из полости черепа:
- возвышенное положение головного конца кровати 30-450
- предупреждение флексии головы
2. Снижение внутригрудного давления (при избыточной двигательной активности больного, борьбе с респиратором)
- коррекция параметров ИВЛ (предпочтителен вспомогательный режим)
- медикаментозная седация+наркотические анальгетики
- миорелаксанты (в крайнем случае)
Современные седативные средства должны обладать коротким действием, не должны вызывать серьезных гемодинамических расстройств.
Возможные комбинации седативных препаратов:
- Мидазолам (дормикум) или Диазепам (реланиум)+ кетамин
- Дроперидол+кетамин
- Барбитураты (тиопентал или гексенал)+ кетамин
- Промедол+мидазолам
- Пропофол+фентанил
 
Снижение объема мозга.
1. Оксигенация артериальной крови.
Интубация трахеи и ИВЛ показана у пациентов с угнетением сознания до степени сопора и комы. При этом содержание О2 в дыхательной смеси должно быть не менее 40-50%, необходимо поддержание нормокапнии.
2. Применение гиперосмолярных растворов возможно при соблюдении следующих условий:
- Дегидрация не предполагает гиповолемии
- Введение их противопоказано при осмолярности менее 320 ммоль\л или систолического артериального давления менее 90 мм.рт.ст., а также почечной и декомпенсированной сердечной недостаточности
Рекомендуемые дозировки гиперосмолярных препаратов:
3. Маннитол болюсное введение в дозировке 0,5-1,5 г\кг в течении 40-60 мин., не более 3 суток; маннит тест: если через 1 час после введения 0,2 г\кг выделено не менее 40 мл. мочи-лечение безопасно.
4. Р-р натрия хлорида 3-10% 100-200 мл в\в капельно в течении 30-40 мин.
5. 10% глицерин 250 мл в\в капельно более 60 мин.
6. Раствор Гипер ХАЕС
7. Гипервентиляция вызывает гипокапнию и повышение тонуса церебральных сосудов, что приводит к снижению объема  крови в полости черепа и уменьшению внутричерепного давления. Гипервентиляция применяется только при диагнозе гиперемии мозга, который устанавливается при увеличении насыщения гемоглобина кислородом в венозной крови, оттекающей от мозга более чем на 75% (на основании данных инвазивной или неинвазивной оценки)
8. Фармакологическая регуляция мозгового кровотока с целью снижения потребностей мозга в О2 и нутриентах с соответствующим снижением кровотока и кровенаполнения
8.1. Пропофол
8.2. Терапия «отчаяния»-барбитуровая кома:
- Тиопентал натрия в дозе 4-8 г\сутки до подавления ЭЭГ активности на 50% в течении 24 часов (5 мг\кг\час); вводная доза3-5 мг\кг в\в за 10 мин;
- через 24 часа-кумуляция –снижение дозы до 2,5 мг\кг\час;
- через 48 часов прекращение инфузии;
- если возобновляются патологические мышечные феномены-пропофол 0,3-4,0 мг\кг\час;
- оценка неврологического статуса через 24 часа после прекращения инфузии.
9. Кортикостероиды с противоотечной целью при кровоизлияниях противопоказаны ввиду возможного усиления, пролонгирования кровотечения, а также риска развития пептических язв (стресс-язв).
10. Противопоказано введение гипоосмолярных растворов.
11. Рутинное назначение осмотических диуретиков и салуретиков (фуросемид) противопоказано.


Мероприятия по уходу и ранняя нейрореабилитация
- строгий постельный режим  не менее 3 недель при консервативном лечении
- рекомендуется лежать на спине и избегать действий, связанных с напряжением
- поднятие головного конца кровати на 30 градусов (избегать наклонов и поворотов головы!)
- протирание тела больного каждые 8 часов специальными жидкостями, камфорным спиртом или смесью 40o этилового спирта с 10-15 мл шампуня;
- сохранение в сухости и чистоте кожных покровов;
- для профилактики пролежней, при высоком риске их возникновения, подкладывание под костные выступы ватно-марлевых кругов, использование водных или воздушных противопролежневых матрасов;
- обработка кожных покровов при покраснении и мацерации 2-5% раствором марганцовокислого калия, мазью «Актовегин», облепиховым маслом, полифитовым маслом «Кызылмай»;
- ежедневная (при необходимости более частая) и своевременная смена постельного белья, которое должно быть сухим с расправленными складками;
- предупреждение запоров – слабительные (бисакодил, лактулоза, гутталакс); клизмы не желательны, так как могут повышать внутрибрюшное давление и вторично – внутричерепное давление
- парентеральное введение жидкости в суточной дозе 30–35 мл на 1 кг массы тела;
- туалет рото- и носоглотки каждые 2-4 часа – с помощью отсоса с последующим промыванием теплым настоем 5% раствором ромашки или его заменителями;
- уход за полостью рта должен включать регулярную его обработку раствором борной кислоты или фурацилина, смазывание губ вазелином облепиховым маслом или маслом «Кызылмай»;
- уход за глазами, включающий закапывание альбуцида и масляных капель, содержащих витамины А и В;
- санация трахеобронхиального дерева с помощью вакуумного отсоса (при проведении ИВЛ) каждые 2-4 часа, в зависимости от степени тяжести больного;
- вибрационный массаж грудной клетки 3-4 раза в сутки;
- систематическое опорожнение мочевого пузыря; катетеризация мочевого пузыря необходима, если пациент не может опорожнить его произвольно, надлежащий контроль за балансом жидкости требует точного измерения объема мочи; использование закрытых дренажных систем, у мужчин – кондомных катетеров;
- регулярное промывание мочевого пузыря антисептиками при постоянном катетере;
- ранний переход от постоянной катетеризации к более безопасной перемежающейся катетеризации (при возможности);
- массаж рук и ног с проведением пассивной гимнастики с первых часов заболевания для профилактики ТЭЛА и пролежней;
- использование со 2-го дня пассивных движений (каждые 3-4 ч. по 10-12 движений в каждом суставе). Под колени и пятки подложить  валики.
- активные движения не ранее, чем через 3 недели, даже при отсутствии двигательных нарушений следует проводить крайне осторожно!
- контроль за глотанием и питанием. При возможности нормально глотать назначается самостоятельное питание, но с посторонней помощью, а при невозможности глотания – зондовое питание не позднее 24 часов.
- показания к постановке назогастрального зонда: первые признаки нарушения глотания жидкой или твердой пищей, воды, слюны, снижение кашлевого рефлекса, угнетение сознания (кома, сопор, оглушение).
- зондовое кормление должно быть сбалансированным по калорийности (2500-3000 ккал/сутки). Для этого используются специальные энтеральные сбалансированные питательные смеси. Необходимое суточное количество белка должно составлять 1,5 г/кг, жиров – 1 г/кг, углеводов – 2-3 г/кг и воды – 35 мл/кг
- переход на полное парентеральное питание использовать только как крайнюю меру! 
- важно помнить, что пациенты с синдромом системной воспалительной реакции или септическими осложнениями имеют повышенную потребность в нутритивной поддержке (до 70% выше потребности в энергии от состояния покоя).
- во избежание осложнений как избыточного питания, так и недоедания - тщательный мониторинг нутритивной поддержки (уровень мочевины в моче, сывороточный альбумин, вес, глюкоза, триглицериды).

Профилактика и лечение осложнений

1. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии
- периодическая пневматическая компрессия в сочетании с бинтованием голеней и бедер эластическими чулками
- при наличии высокого риска ТЭЛА с учетом жизненных показаний, рассмотреть вопрос о назначении низких доз низкомолекулярных гепаринов с 5-7 дня заболевания, особенно при развитии двигательных нарушений (надропарин, эноксапарин или дальтепарин).
 
2. Профилактика и лечение пневмонии
- санация ротоглотки и обеспечение проходимости трахеобронхиального дерева 
- предупреждение аспирации – введение интубационных трубок с возможностью надманжетной аспирации
- вибрационный массаж грудной клетки 3-4 раза в сутки
- надувание резиновых игрушек (при сохранном сознании) 4-5 раз в день по 10-15 мин
- каждые 2 часа поворачивание со спины на правый и левый бок
- физикальное и рентгенологическое обследование легких
- при диагностике пневмонии – эмпирическая антибактериальная терапия (цефалоспорины III или IV поколения, меропенем). После установления возбудителя пневмонии и его чувствительности  к конкретному антибиотику – целенаправленная  этиотропная антибактериальная терапия
 
3. Профилактика и лечение инфекции мочевыводящих путей
- удаление мочевого катетера при первой же возможности
- в случае диагностики инфекции мочевыводящих путей – незамедлительная  эмпирическая терапия фторхинолонами
- после установления возбудителя и его чувствительности к антибиотику – целенаправленная антибактериальная терапия

4. Профилактика и лечение острых пептических язв (стресс-язв) и эрозий ЖКТ
- ингибиторы протонной помпы – омепразол, пантопразол
- Н2 – блокаторы - квамател, ранитидин
- пальпация живота, консультация хирурга (по показаниям), гастродуоденоскопия, колоноскопия (по показаниям)
- при подозрении и возникновении стресс-язв – квамател в/в 20 мг в 100 мл  0,9% раствора натрия хлорида каждые 12 часов 3-5 дней с переходом на пантопразол в таблетках по 40 мг 1-2 раза в сутки  + актовегин 1000 мг в/в ежедневно в течение 10 дней под контролем гастродуоденоскопии
- при продолжающемся кровотечении и нарастании анемии гемостатики, гемотрансфузия, плазмотрансфузия (по показаниям)
по жизненным показаниям, в крайних случаях – хирургическое вмешательство.


Блок нейрохирургии. Хирургическое лечение субарахноидального кровоизлияния
Больного с подозрением на разрыв внутричерепной аневризмы необходимо госпитализировать в стационары, где имеются:
- нейрохирургическое отделение;
- специалисты, владеющие опытом прямых микрохирургических операций по поводу церебральных аневризм;
- специалисты, владеющие опытом эндоваскулярного выключения аневризм;
- отделение лучевой диагностики, оснащенное аппаратурой для проведения КТ или МРТ;
- спиральной КТ-ангиографии, МРТ-ангиографии, ангиографическая операционная для проведения церебральной ангиографии и выполнения эндовазальных операций;
- операционная, оснащенная оборудованием для микрохиругии церебральных аневризм (операционный микроскоп, микрохирургический инструментарий, съемные и постоянные немагнитные клипсы);
- отделение нейрореанимации.

При наличии клинической картины субарахноидального кровоизлияния помимо общих клинических исследований необходимо провести:
- детальный неврологический осмотр
- оценку тяжести состояния по шкале Hunt-Hess
- КТ (МРТ) головного мозга при поступлении в том случае, если:
   - исследование не было выполнено на предыдущем этапе
   - с момента предыдущего исследования прошло более суток
   - за время транспортировки отмечено ухудшение неврологического статуса больного
   - качество ранее выполненных томограмм низкое
Характер кровоизлияния оценивается по шкале С.М. Fischer.
Проводят транскраниальную и экстракраниальную доплерографию для оценки  выраженности ангиоспазма с вычислением индексов Линдегарда.
Осмотр офтальмологом глазного дна.
ЭЭГ  при судорожном синдроме.
 
Применение внутрисосудистого метода лечения относительно ограничено в случаях:
- малых аневризм диаметром менее 2 мм
- крупных и гигантских аневризм
- аневризм с широкой шейкой (диаметр шейки более 4 мм, соотношение купол\шейка менее 2)
В случае внутрисосудистой окклюзии аневризм с широкой шейкой используют различные ассистирующие методики (внутрисосудистые стенты, технику баллонного ремоделирования).

Пациентам, у которых после проведения эндоваскулярного лечения имеется остаточное заполнение церебральной аневризмы, необходимо повторное эндовазальное вмешательство, а при его невозможности или неудаче- открытая операция, направленная на полное выключение аневризмы из кровотока.

Операции на аневризме в остром периоде САК показаны:
1. Больным с тяжестью САК I-II степени по Hunt-Hess независимо от срока после кровоизлияния.
2. Больным с тяжестью САК III степени по Hunt-Hess при легком или умеренном ангиоспазме (ориентировочная систолическая скорость кровотока в М1 сегменте средней мозговой артерии менее 200 см\сек. или средняя скорость 120-200 см\сек) независимо от срока после кровоизлияния.
3. Больным с тяжестью САК  IV -V степени по Hunt-Hess, если тяжесть состояния обусловлена внутримозговой гематомой с развитием дислокационного синдрома.
 
Операции на аневризме в остром периоде САК откладываются:
1. У больных с тяжестью САК III- IV степени по  Hunt-Hess при умеренном или выраженном и распространенном ангиоспазме (ориентировочная систолическая скорость кровотока в М1 сегменте средней мозговой артерии более 200 см\сек. или средняя скорость более 200 см\сек), III- IV типах изменения ЭЭГ.
2. У больных с анатомически сложными аневризмами (гигантские аневризмы, аневризмы основной артерии).
3. У больных с тяжестью САК V степени по Hunt-Hess, если тяжесть состояния не определяется наличием внутримозговой гематомы.
 
Прямые хирургические вмешательства на аневризме в остром периоде
Объем операции в остром периоде предполагает клипирование аневризмы. Для облегчения выполнения операции и улучшения исходов могут быть использованы:
- люмбальный дренаж и выведение 15-20 мл ликвора
- наружный вентрикулярный дренаж (при ВЖК и острой гидроцефалии)
- удаление сгустков крови из базальных цистерн (профилактика ангиоспазма)
- удаление внутримозговой гематомы
- перфорация конечной пластинки (профилактика гидроцефалии)
- анестезиологическое пособие, направленное на уменьшение травмы мозга
 
Другие хирургические вмешательства в остром периоде САК (в случаях когда тяжесть состояния не позволяет выполнить хирургическое вмешательство на аневризме)
- наложение наружного вентрикулярного дренажа
- наружная декомпрессия с пластикой твердой мозговой оболочки
- удаление внутримозговой гематомы без выключения аневризмы
- установка субдурального или вентрикулярного датчика для контроля внутричерепного давления.

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх