Специфические расстройства развития речи у детей

Версия: Клинические рекомендации РФ 2021 (Россия)

Специфические расстройства развития речи и языка (F80)
Педиатрия, Психиатрия

Общая информация

Краткое описание


Российское общество психиатров

Клинические рекомендации
Специфические расстройства развития речи у детей

Возрастная группа: взрослые

Год утверждения: 2021
 

Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Специфическое расстройство развития речи (CРРР) - нарушение развития речи, которое рассматривается как нарушение, не вызванное неврологической и иной мозговой патологией, психологической травмой, нарушением слуха или интеллектуальным дефицитом [47]. В эту категорию не входят дизартрия, ринолалия, афазия, речевые нарушения, обусловленные нарушением остроты слуха, умственной отсталостью, аутизмом, эпилепсией.

Синонимы: инфантильная речь (infantile speech) (Menyuk, 1964), отставание в развитии речи(delayed speech)(Lovell, Hoyle& Siddall,1968), расстройство языка (language disorder)(Rees,1973); нарушение развития языка (developmental language impairment)(Justice,Skibb, McGinty, Piasta&Petrill, 2011); дисфазия развития (developmental dysphasia) (Заваденко Н.Н. и соавт.,2012; Ньокиктьен Ч., 2013; Billard C., 2006) developmental language disorder (DLD) (Laasonen M. Et al., 2018).

В российской научной литературе речевые расстройства в медицине рассматриваются чаще в структуре иных психических расстройств. Исследований посвященных СРРР исследований крайне мало.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

Таблица №3




Классификация


Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний
Изучение патологии развития речи у детей является междисциплинарной областью, которой занимаются врачи-неврологи, врачи-психиатры, логопеды, дефектологи, психологи, медицинские психологи (нейро- и патопсихологи).
Американская ассоциация речи и слуха и предлагает следующую классификацию нарушений рецептивной и экспрессивной речи:

Табл.2 Расстройства речи у детей, связанные с рецептивными или экспрессивными коммуникативными проблемами




В DSM-5 есть попытка строить главы на основе отражения эволюции расстройств в течение жизни. Заболевания, обычно впервые диагностируемые в детстве и относящиеся к нарушениям развития ЦНС, и в частности, специфические расстройства речи и школьных навыков, находятся в начале систематики и объединены в диагностическую категорию «нарушения нейроразвития». Данная группа сформирована из диагностических категорий на основании представлений об их общих нейробиологических особенностях. Речевые расстройства вошли в новую категорию «расстройства социальной коммуникации», где часть синдромов совпадает с «расстройствами аутистического спектра».

Расстройства, связанные с нарушениями нейроразвития, в DSM-5:
1. Интеллектуальная недостаточность

2. Расстройства коммуникации:
 Расстройство речи
 Расстройство речевой артикуляции (трудности со звукопроизношением, затрудняющие устное общение)
 Заикание (расстройство владения речью, начинающееся в детском возрасте)
 Социальное (прагматичное) расстройство коммуникации

3. Расстройства спектра аутизма

4. Расстройство внимания и гиперкинетическое расстройство

5. Специфические расстройства обучения

6. Двигательные нарушения:
 Расстройство развития координации движений
 Стереотипное двигательное расстройство
 Тикозное расстройство.

В России в клинико-педагогической классификации [18], учитываются, какие компоненты речи нарушены, в какой степени и служит основой для направления детей в логопедические группы соответствующего типа:
1. ФН (фонетические нарушения) – нарушение произношения одного звука, одной группы звуков или нескольких групп звуков.
2. ФФН (фонетико-фонематическое недоразвитие) – нарушение произношения одного звука, одной группы звуков или нескольких групп звуков, а также недоразвитие фонематических процессов (фонематического слуха, фонематического восприятия).
3. ОНР (общее недоразвитие речи) – системное недоразвитие речи, при котором нарушено формирование всех компонентов речевой системы, относящихся к звуковой и смысловой стороне при нормальном слухе и интеллекте. В зависимости от степени тяжести ОНР соответствует I, II, III, IV уровням речевого развития (Филичева Т.Б. и др., 2011).

Уровни речевого развития ребенка (ОНР):
ОНР 1 уровня - нарушение такой степени означает практически полное отсутствие речи у ребенка.
ОНР 2 уровня - присутствие в речи ребенка определенного количества общеупотребительных слов, не сформировано звукопроизношение, нарушение слоговой структуры слова. Отставание в формировании экспрессивной грамматики.
ОНР 3 уровня - отставание грамматического и фонематического развития речи: неустойчивое произношение звуков, замена звуков на близкие по звучанию (ш-с, т-д и т.п.). Экспрессивная речь довольно активна, доступно построение простых фраз, при этом есть трудности в формировании сложных фраз.
ОНР 4 уровня - характеризуется невнятной речью, с нечеткой артикуляцией, нарушением звукопроизношения, единичными грамматическими ошибками и словообразования. Присутствует критичность к речи, формирование грамматического строя приближено к возрастной норме. Эти нарушения задерживают овладение навыками чтения и письма.
В психолого-педагогической классификации аналогом понятию «специфические нарушения развития речи» соответствует понятие алалия [33].

Классификация алалии.
Наиболее частой используемой в практике является простая классификация, где выделяют 3 формы алалий.



Экспрессивная (моторная) алалия – системное недоразвитие экспрессивной речи центрального органического характера, обусловленное несформированностью языковых операций процесса порождения речевого высказывания при относительной сохранности смысловых и сенсомоторных операций.

Импрессивная (сенсорная) алалия – речевое нарушение центрального генеза, проявляющееся в неспособности ребенка понимать обращенную речь вследствие недостаточности работы речеслухового анализатора.

Сенсомоторная алалия - возникает при поражении речедвигательного и речеслухового анализатора в центральном отделе коры ГМ. Наблюдается нарушение в экспрессивной и импрессивной речи. Данный вид нарушений нуждается в дифференциальной диагностике с расстройствами аутистического спектра. Детей с СМА чаще всего путают с аутистами. Данная классификация не позволяет определить уровень речевого развития ребенка и оценивать динамику развития речи в процессе медико-психолого –педагогического сопровождения. Для этого рекомендуется использовать понятие «уровня речевого развития».

Этиология и патогенез


Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
По вопросу об этиологии (причинах) алалии и ее патогенезу (мозговых механизмах) в литературе не имеется единства мнений.

Перинатальный фактор.
Вредности антенатального, перинатального и раннего постнатального периодов встречаются у детей с речевыми расстройствами в 75-85% случаев. Они представлены следующими осложнениями: токсикозами беременности, угрожающими выкидышами вследствие резус-конфликта, соматическими заболеваниями, недоношенностью, нейроинфекциями, травмами головы [2]. Гипоксически-ишемическое повреждение ЦНС в перинатальном периоде в виде формирования церебральной атрофии в сочетании с темповой задержкой развития на первом году жизни [27]. Родовая травма встречается у 47% детей с выраженными речевыми нарушениями [34]. У детей, родившихся в тяжелой асфиксии, сроки проявления первого лепета и первых слов запаздывают на 3-6 месяцев [25].
В настоящее время перинатальная гипоксия рассматривается в качестве одного из основных патогенетических факторов повреждения мозга плода и новорожденного, составляя 60-80% всей неврологической патологии.
Абсолютное большинство детей с нарушениями речи имеют в анамнезе родовую травму - асфиксию новорожденных [22] Наиболее чувствительными и ранимыми по отношению к асфиксии являются пирамидальные клетки двигательной зоны коры головного мозга, что является причиной моторных нарушений у детей

Наследственность. Процент встречаемости СРРР в семьях с отягощенным анамнезом по СРРР около 20%-30%, тогда как в популяции достоверно ниже [43]. СРРР отмечаются в 40%-60% случаев у одного из близких родственников (FH+). Это так называемые «семьи FH+» - семьи, в которых имеются специфические нарушения речевого развития у близких родственников в семье ребенка. Риск развития СРРР у детей из семей FH+ повышается до 28%, что в 4 раза выше, чем у детей из семей, в которых у родственников не было нарушений речевого развития (семья «FH-») [43]. От 50% до 70% детей с СРРР имеют не менее одного члена семьи с подобными нарушениями [59].
Различные речевые нарушения у родителей (задержка развития связной речи, косноязычие, заикание, тахилалия, ринолалия) были в 16,3% случаев. Причем задержка в сроках появления связной речи отмечалась только у 6,0% [16]. Пораженные родственники детей с моторной алалией чаще встречались при неосложненных ее формах (около 60%) и значительно реже — при осложненных (около 30%). В 15% случаев речевая патология обнаруживалась и у сиблингов [16].

Хромосомные стигмы. Идентифицирован ряд хромосом ответственных за речевые нарушения у детей. Локус на хромосоме 16 ассоциирован с низкой способностью выполнения теста на повторение набора слогов, тогда как локус на хромосоме 19 - с низкой способностью выполнять тесты на экспрессивную речь [44, 37] выявили специфичные локусы на 13 хромосоме (13q21). По данным SLIConsortium (2002) 2 региона на 16q хромосоме и 19q хромосоме являются основным фактором риска для развития речевых нарушений. В этой связи особое внимание уделяется специфическим генам FOXP2, CNTNAP2, ATP2C2, CMIP [54].

Сиблинги. Монозиготные близнецы мужского пола демонстрируют более высокий риск развития речевых нарушений (70%) по сравнению с дизиготными близнецами (46%) [39].

Гендер. Анализ гендерных особенностей группы детей с речевой патологией, проведенный выявил существенное преобладание в ее составе мальчиков (около 76%)[26]. У мальчиков такая патология встречается в 2-4 раза чаще, чем у девочек [16].

Средовой фактор. Неблагоприятное социальное окружение, например, когда ребёнок контактирует с людьми с низким уровнем речевого развития.

Эпидемиология


Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Клинические симптомы СРРР варьируют по степени своей выраженности, что может приводить к противоречиям не только в диагностике, но и соответственно в эпидемиологических оценках.
В Российской федерации понятие СРРР используются в более широком контексте и чаще всего сюда относят все первичные нарушения развития речи: сенсорная, моторная и сенсо-моторная формы алалии, общее недоразвите речи (ОНР) 1-4 уровня, фонетико-фонематическое нарушение речи (ФФН), оральная апраксия, дизартрия, задержки речевого развития (ЗРР), дислалии.
В настоящее время эпидемиологический анализ СРРР затруднен, из-за отсутствия статистических данных о распространенности нарушений речи у детей в Российской Федерации.
Логопеды детских поликлиник исключены из перечня обязательных специалистов, участвующих в диспансеризации детского и подросткового населения.
В связи с этим, можем представить только данные Центра патологии речи и нейрореабилитации ДЗM по количеству детей, получивших комплексную помощь в консультативно-диагностическом отделении представлены в таблице№1[111].

Таблица № 1 Количество детей, получивших помощь в консультативном отделении ЦПРиН в 2018-2019гг.



Из таблицы видно, что преобладают дети младшей возрастной группы. Суммарно их число составляет не менее 60%, в том числе:
- дети раннего возраста (до 3 лет включительно) – 30%
- дети младшего дошкольного возраста – 30%
Детей дошкольного возраста (включая младший и средний) суммарно 75%.
Младших школьников (7-8 лет) суммарно 5%.

Таблица №2. Распределение обратившихся по нозологиям


Динамические показатели эпидемиологии нейроинфекций свидетельствуют об увеличении их численности среди детей дошкольного возраста: отмечается эпидемический характер менингококковой инфекции в детском возрасте (4,43–5,1 на 100 000 детей), увеличение среди дошкольников показателей заболеваемости энцефалитами и энцефаломиелитами до 19–22% в 2014 г. по сравнению с 10–15% в 2005–2010 гг. [30]. Результаты исследования системы вторичных нарушений при нейроинфекциях показывают, что в 12–16,6% случаев у детей возникает специфическое системное расстройство речевой функции – афазия [30]. Кроме того, важно учитывать, что нейроинфекции у дошкольников характеризуются быстрым развитием тяжелых неотложных состояний, обуславливающих летальный исход или грубое органическое повреждение мозговых структур, приводящее к стойким трудно преодолимым отдаленным последствиям (в том числе и в коммуникативно-речевой сфере).

Клиническая картина

Cимптомы, течение


Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Основное клиническое проявление – позднее овладение разговорной речью (по сравнению с возрастными нормами), не соответствующее общему уровню когнитивного функционирования ребенка [1]. Несмотря на достижения в понимании нейробиологии и генетики СРРР, диагностика этого расстройства по-прежнему основывается на выявлении и описании поведенческих клинических симптомов.
Симптомы СРРР проявляются не только расстройствами речи и зависят от возраста и уровня речевого развития, но имеют и поведенческие, когнитивные расстройства, что приводит к трудностям социальной адаптации. Трудности социальной адаптации, как речевой так и не речевой, можно рассматривать как социальное (прагматическое) коммуникативное расстройство (по DSM-5).

Диагностика


Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

В Российской Федерации введен двухуровневый скрининг нарушений психического развития в раннем возрасте (Приказ Минздрава России N396н) [62]. В рамках профилактического медицинского осмотра несовершеннолетних, достигших возраста 2 лет, в учреждениях первичного звена здравоохранения проводится скрининг – анкетирование родителей на выявление группы риска возникновения или наличия нарушений психического развития, в том числе СРРР.

Рекомендован для диагностики речевого и коммуникативного развития у детей раннего возраста (1-4 года) тест применяемый во всем мире «The MacArthur Communicative Development Inventory@ (MacArthur CDI)- «МакАртуровский тест речевого и коммуникативного развития детей раннего возраста» [66,74, 117,118].
Уровень убедительности рекомендаций – А
Уровень достоверности доказательств – 2.
Комментарии: Врач-психиатр детский (врач-педиатр, врач-невролог, врач-психиатр должен быть осведомлен о нормах речевого онтогенеза и моторного развития, а также знать клиническую картину речевых нарушений) на основе анамнестических данных, данных истории развития и другой медицинской документации, осмотра больного, оценки клинической картины и дополнительных методов обследования верифицирует состояние по критериям МКБ-10. В психиатрии, как и в других медицинских дисциплинах, большое внимание уделяют соматическому и неврологическому осмотру, а также данным лабораторных исследований.

Критерии установления диагноза на основании патогномоничных данных:
1. анамнестических данных,
2. психического статуса,
3. физикального обследования,
4. лабораторных исследований,
5. инструментального обследования и др.

Жалобы и анамнез
Родителями предъявляются разнообразные жалобы в отношении качества речи у ребенка:
-отсутствие речи,
-задержку речевого развития,
-выраженное нарушение звукопрозношения («каша во рту»): перестановки звуков/слогов в слове, упрощение слова,
-бедный словарный запас,
-аграмматизмы (ошибки в окончаниях, согласовании слов в роде/падеже/ времени, ошибки в использовании предлогов, непонимание простых и сложных предложений (См. Приложение А3.5).

Целью сбора анамнеза является получение данных о:
-наследственной отягощенности психическими заболеваниями;
- данные акушерско-гинекологического анамнеза матери, состояния ее здоровья до беременности и в период беременности (наличие сердечно-сосудистых, эндокринных заболеваний и др.), сведения о патогенных биологических воздействиях в периоде внутриутробного и перинатального развития пациента, перенесенных заболеваниях и экзогенных вредностей в постнатальном периоде;
- перенесенных экзогенных вредностях, особенностях реагирования на стрессовые ситуации, психических травмах;
- об особенностях протекания возрастных кризов;
- о раннем психомоторном развитии пациента, особенностях формирования моторики, речи, коммуникативных функций, эмоционального реагирования в различных ситуациях, поведении дома, в организованных детских коллективах;
- об особенностях психического состояния и поведения пациента в различные периоды развития, навыках самообслуживания, уровне социальной адаптации (способности устанавливать и поддерживать продуктивный контакт с окружающими людьми, строить свое поведение с учетом существующих морально-этических и культурных традиций);
- особенностях динамики заболевания (характере течения заболевания);
- аккуратности выполнения родителями и близкими родственниками больного реабилитационных рекомендаций;
- переносимости проводимой лекарственной терапии;
- соматическом и неврологическом статусе.

Клинический осмотр врача-психиатра рекомендуется в раннем детском, младшем, среднем и подростковом возрастах с целью выявления основных симптомов СРРР при подозрении на наличие речевых расстройств [64].
Уровень достоверности доказательств – 5.
Уровень убедительности доказательств – C.
Комментарии: Для понимания клинической картины необходимо на приеме собрать информацию о семье, в которой живет ребенок, особенностях характера родителей, методах воспитания. Данные о течении беременности, особенностях родов, раннем психомоторном развитии, особенностях речевого онтогенеза. Они являются основополагающими в понимании механизмов болезненных процессов.
Активные жалобы родителей могут быть более скудными, чем действительные проблемы в речи у ребенка, которые зависят от уровня речевого развития ребенка и уровня понимания обращенной речи.

При описании психического статуса пациента оцениваются:
-поведение ребенка;
- особенности коммуникации: жестовой, вербальной;
-уровень знаний об окружающем мире, окружающего ребенка социума, индивидуальное социальное поведение;
-особенности эмоционально-волевой сферы;
-особенности развития крупной и тонкой моторики;
-соответствие развития когнитивных способностей возрастным нормативам;
-уровень речевого развития в соответствии с возрастными нормативами (см. Приложение 4)
-сопутствующие психические и психоневрологические расстройства, имеющиеся на момент обследования;
- отметить особенности родительско-детских взаимоотношений, тип воспитания, личностные особенности родителей.

Физикальное обследование
Физикальное обследование пациента позволяет оценить общее состояние пациента и его физиологические показатели. Соматическое и неврологическое обследование пациента производится психиатром, направлено на выявление возможных сомато-неврологических нарушений у пациента, данных свидетельствующих о психических расстройствах и характере их течения. Общий осмотр включает расспрос о ранее перенесенных заболеваниях, истории развития настоящего заболевания. Измерение АД, РS, измерение веса. При обследовании необходимо обращать внимание на соответствие физического и паспортного возраста. Эндокринные нарушения часто сопровождаются задержками психоречевого развития, поэтому нужно обращать внимание на внешний вид ребенка, выражение лица и наличие стигм дизэмбриогенеза. Уточнение приема лекарственных препаратов пациентом на момент осмотра и ранее.

Общий осмотр включает:
- оценка общего состояния больного
- соответствие физического развития ребенка – паспортному возрасту
- телосложение (конституция)
- антропометрические данные
- выявление стигм внутриутробного дисэмбриогенеза (долихоцефалическая, брахиоцефалическая, скафоцефалическая и другие формы головы, короткая шея, крыловидные складки, микрогнатия, маленькая верхняя челюсть, недоразвитие нижней челюсти, незаращение неба и другие);
- выявление следов различных повреждений (рубцов, шрамов, следов прикусов языка);
- исследование соматического состояния по органам и системам.

При неврологическом исследовании определяются:
- расстройства функций черепно-мозговых нервов;
- рефлексы и их изменения, произвольные движения (безусловные, условные, патологические – стопные, кистевые, защитные, верхняя и нижняя пробы Барре для уточнения пареза конечностей);
- экстрапирамидные нарушения (картина гипокинеза, нарушений мышечного тонуса, наличие различных гиперкинезов, миоклонии);
- мозжечковая патология и расстройства координации движений;
- чувствительность и ее нарушения;
- расстройства функций вегетативной нервной системы.

При наличии показаний назначаются консультации педиатра, невропатолога, окулиста, эндокринолога, детского гинеколога (для девочек), медицинского психолога, генетика. Клиническое исследование завершается систематизацией выявленных феноменов, их психопатологической квалификацией для целостного анализа, соотнесения с принятыми критериями синдромологической и нозологической диагностики.

Лабораторные диагностические исследования
Этот вид исследований не имеет решающего значения для диагностики речевых нарушений и носит дифференциально-диагностический характер для уточнения генеза речевого расстройства.

Инструментальные диагностические исследования.
Инструментальные методы исследования используются в случае необходимости проведения дифференциальной диагностики с другими психическими расстройствами и установления анатомического очага поражения головного мозга.

Рекомендуется электроэнцефалографическое исследование (ЭЭГ) для диагностики задержки речевого развития (113) у детей раннего возраста, дошкольного и школьного возрастов, при необходимости оценки общего функционального состояния мозга; уровня зрелости его биоэлектрической активности и соответствия ее характера возрасту пациента; оценки тяжести и локализации патологических изменений на ЭЭГ. Выявляет степень и локализацию поражений мозга, позволяет констатировать эпилептиформную активности, а также регистрирует косвенные признаки органического поражения головного мозга [6,14,22,75-77,79,84,106].
Уровень убедительности доказательств –С
Уровень достоверности доказательств- 4

Рекомендовано проведение электроэнцефалографии с видеомониторингом при наличии пароксизмальных состояний в анамнезе с записью как во время бодрствования, так и во время сна. Главным условием является верификация пароксизмального состояния [75-77].
Уровень убедительности рекомендаций-С
Уровень достоверности доказательств- 4
Комментарии:
Метод включает регистрацию ЭЭГ от электродов, расположенных симметрично в затылочных, теменных, центральных, лобных и височных областях кожи головы над обоими полушариями мозга, а также по срединной линии в сагиттальных отведениях. В условиях бодрствования используется монополярная схема регистрации с референтными ушными электродами. Регистрирующие электроды устанавливаются по стандартной международной системе 10-20 %. Общее количество электродов – 21. Допускается использование этой же схемы регистрации с уменьшенным до 16 количеством электродов. Запись ЭЭГ и дальнейший анализ осуществляются с помощью компьютерных систем, позволяющих проводить статистическую обработку полученных данных. Обработка включает спектральный анализ и ЭЭГ-картирование в диапазоне от 0.5 до 30 Гц с использованием метода быстрого преобразования Фурье. Проводится сравнение спектров мощности ЭЭГ каждого пациента с нормативной базой данных своего возраста (Z-критерий).

Рекомендуется проведение нейровизуализации (магнитно-резонансная томография головного мозга) детям с СРРР в случаях подозрения на объемное образование головного мозга, дегенеративное заболевание или демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы [15,19,75,76,77,79,106].
Уровень убедительности рекомендаций –С
Уровень достоверности доказательств – 4
Комментарии: При СРРР отмечается увеличение объема белого вещества мозга, corona radiate и выраженной правополушарной асимметрии [47, 76,77,79,106].

Иные диагностические исследования

Медико-логопедическое исследование.
Рекомендовано: для выявления нарушений речевого развития у детей с года жизни- задержки, нарушения звукопроизношения, аграмматизмов, «смазанной» дикции комплексное медико-логопедическое обследование, которое проводится в соответствии с разработанными нормативами.
Для того чтобы провести диагностику нарушения речи ребенка нужно знать норму развития речи в каждый возрастной период (см. приложение А3.4) [79].
Уровень убедительности рекомендаций – С
Уровень достоверности доказательств – 3
Комментарий: Исследование проводится по разработанной схеме (см. приложение А3.5) [87-91].

Клинико-психологическое нейропсихологическое обследование/ специализированное нейропсихологическое обследование.
Рекомендовано проведение обследования медицинским психологом для выявления нарушений в психологическом развитии функционального и органического генеза, для дифференциальной диагностики речевого развития и типологии когнитивного дизонтогенеза у детей раннего и школьного возраста,
Клинико-психологическое, нейропсихологическое обследование позволяют установить не только нарушенные звенья психической деятельности, но и ее сохранные элементы [80,81,84,112].
Уровень убедительности рекомендаций – С
Уровень достоверности доказательств – 5
Комментарии: на основании дифференцированной и системной нейропсихологической диагностики может быть построена своевременная индивидуальная программа коррекционно-развивающего обучения (замещающего онтогенеза) ребенка.
Такая программа учитывает двухстороннее взаимодействие между морфогенезом мозга и формированием психики: с одной стороны, для появления определенной функции требуется известная степень зрелости нервной системы, с другой - само функционирование и активное коррекционно-развивающее воздействие оказывают влияние на созревание соответствующих структурных элементов (П. Я. Гальперин и др., 1978).
При необходимости провести углубленное обследование отдельного психического процесса с использованием сложных (сенсибилизированных) проб проводится специализированное нейропсихологическое обследование, например выявление типологии грамматических и лексических ошибок у детей с СРРР. Подбор проб производится специалистом индивидуально, на основании данных проведенного предварительно клинико-психологического нейропсихологического обследования.
При проведении нейропсихологической диагностики детей 4-5 лет может быть использована схема нейропсихологического обследования, предложенная в приложении (см. приложение№2) [8].

Лечение


Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

При назначении курсовой медикаментозной терапии необходимо:
1. Обсудить и согласовать с родителями цели терапии, ожидаемые эффекты и социальные последствия (посещение школы, занятия спортом, устранение вредных факторов и т. д.).
2. Получить информированное согласие родителей
3. Определить адекватную курсовую лекарственную терапию (оптимальная доза препарата и продолжительность лечения)
4. Назначить препарата с минимальной токсичностью и побочными эффектами
5. Использовать простые схемы приёма препаратов
6. Исключить провоцирующие факторы
7. Использовать принцип индивидуальности при назначении препарата (возраст, вес, переносимость, особенности соматического статуса и т. д.)
8. Учитывать динамику заболевания, ведущий психопатологический симптомокомплекс – «симптом-мишень»
9. Соблюдать принцип преемственности – между амбулаторной и стационарной службой
10. Контролировать успешность терапии (динамика «симптома-мишени», выявление и коррекция побочных эффектов, контроль качества жизни)
11. Прекращение терапии следует проводить постепенно с целью предотвращения симптомов отмены, рецидивов заболевания
Медикаментозная терапия психических расстройств, обусловленных органическим поражением головного мозга (психоорганический синдром) опирается на принцип комплексного воздействия, включающий патогенетическую и симптоматическую терапию.

Подраздел 1. Медикаментозное лечение.
1. Полипептиды коры головного мозга скота, лиофилизат для приготовления раствора для внутримышечного введения рекомендуются к применению у детей с задержкой речевого развития. В монотерапии в дозировке для детей весом до 20 кг 0,5 мг/кг, свыше 20 кг- 10 мг внутримышечно 1 раз в сутки в течение 10 дней. Улучшает формирование экспрессивной речи и, главным образом, коммуникативной функции речи и ликвидации задержки в формировании внутренней речи. [70,92]
Уровень достоверности доказательств – 3
Уровень убедительности рекомендации – С

2. Гопантеновая кислота рекомендуется в терапии детей со специфическими расстройствами развития речи.
Применяется в растворе для приема внутрь 100 мг/мл 2 раза в день в суточной дозе 30-50 мг на 1 кг массы тела. Продолжительность терапии 2-3 месяца. [68,71]
Уровень достоверности доказательств – 2
Уровень убедительности рекомендации – C

3. Пиритинол рекомендуется к применению при СРРР [69].
В форме суспензии (флакон 200 мл, 100 мг/5 мл) с 3-го дня рождения по 1 мл суспензии в день в течение месяца, доза принимается утром. Начиная со 2 месяца жизни дозировку увеличивают по 1 мл суспензии в неделю, до тех пор, пока суточная дозировка не достигнет 5 мл (1 чайной ложки). Дети до 1 года: по ½ -1 чайной ложке суспензии 1-3 раза в день (50-300 мг пиритинола в день). Дети от 7 лет по ½ -2 чайной ложке суспензии 1-3 раза в день (50-600 мг пиритинола в день). Принимать препарат следует во время или после еды. При нарушениях сна последнюю дневную дозу не следует принимать вечером или на ночь. Курс лечения от 3-4 недель до 6-12 недель зависит от клинической картины заболевания. Через 3 месяца следует проверить наличие показаний для дальнейшего лечения.
Уровень достоверности доказательств – 5
Уровень убедительности рекомендации – C
Комментарии: По данным анкетирования родителей, у детей после лечения пиритинолом отмечалось уменьшение выраженности моторной неловкости, психосоматических нарушений, улучшились характеристики внимания, наблюдался регресс эмоциональных нарушений. На фоне лечения достигнуто достоверное улучшение показателей экспрессивной и импрессивной речи, а также речевого внимания. Объем активного речевого запаса и числа фраз в разговорной речи вырос в 3 раза, тогда как в контрольной группе — в 1,5 [69, 72].

4. #Церебролизин** (для детей младшего возраста, дошкольного и школьного возраста) рекомендуется в монотерапии 0,1-0,2 мл/кг ежедневно в течение 10-20 дней. Применение приводило к увеличению речевой активности, расширению активного словаря, повышению внимания. Значимого улучшения звукопроизношения выявлено не было [73,86].
Уровень достоверности доказательств – 4
Уровень убедительности рекомендации – C
Комментарии: является препаратом с доказанной нейронспецифической нейротрофической активностью, аналогичной действию естественных факторов нейронального роста, но проявляющейся в отличие от них в условиях периферического введения.

Подраздел 2. Нелекарственные методы лечения

1. Медико-логопедическая процедура:
Рекомендована для коррекции речи всех детей с общим недоразвитием речи (ОНР) [93,94]
Уровень достоверности доказательств – 5
Уровень убедительности рекомендации – C
Комментарии: занятия с применением медико-логопедической тонально-ритмической процедуры являются эффективным методом преодоления речевых нарушений через движение, дыхание и музыку. Они тренируют слуховое восприятие, внимание, память, влияют на двигательные и речевые расстройства, отклонения в поведении, помогают при коммуникативных затруднениях [93,94]. Проводится как в индивидуальном, так и групповом формате специалистом логопедом. Основной целью медико-логопедической процедуры является преодоление нарушений речи путем развития и коррекции двигательной сферы. Одна из разновидностей логопедических процедур - медико-логопедическая тонально-ритмическая процедура - это система двигательных упражнений, в которых различные движения сочетаются с произнесением специального речевого материала, с музыкальным сопровождением. Это форма активной терапии, по преодолению речевых и сопутствующих нарушений, путем развития и коррекции неречевых и речевых психических функций, и в конечном итоге адаптация ребенка к условиям внешней и внутренней среды. В логопедической литературе этот вид работы специалиста получило обозначение «логоритмика».

2. Нейро-психологическая коррекционно-восстановительная процедура при нарушениях психических функций:
Рекомендовано: для всех пациентов с СРРР. После проведения клинико-психологического нейропсихологического обследования или дополнительного, в случае необходимости, специализированного нейропсихологического обследования и выявления "западающих" факторов должна быть подобрана программа комплексных нейро-психологических коррекционно-восстановительных процедур при нарушениях психических функций.. По результатам обследования медицинским психологом составляется программа психолого-педагогического сопровождения детей младшего возраста, младшего и среднего школьного возраста [80,81,84,112]. Используются телесно-ориентированные методы (или методы двигательной (психомоторной) коррекции) и когнитивные методы.
Уровень достоверности доказательств – 5
Уровень убедительности рекомендации – C
Комментарии: телесно-ориентированные (методы двигательной (психомоторной) коррекции) и когнитивные методы направлены на стабилизацию и активацию энергетического потенциала организма, повышение пластичности сенсомоторного обеспечения психических процессов, оптимизацию функционального статуса глубинных структур мозга, формирование базиса подкорково-корковых и межполушарных взаимодействий, формирование операционального обеспечения вербальных и невербальных психических процессов, оптимизацию и коррекцию межполушарных взаимодействий и установления специализации правого и левого полушарий мозга [8,82,98-100].

3. Групповая нейро-психологическая коррекционно-восстановительная процедура у пациентов:
Рекомендовано: для лечения всех детей с СРРР с целью является снятия напряжения, волнения, стеснения, проблем в общении со сверстниками; для корректировки агрессивного и гиперактивного поведения; для развития внимательности, усидчивости, старательности у детей.
Уровень достоверности доказательств – 5
Уровень убедительности рекомендации – C

4. Психотерапия:
4.1. Рекомендуется игротерапия. Курс (длительность от 6-12 месяцев). У ребенка развивается стремление устанавливать контакт со взрослым; использовать эти коммуникации для решения различных задач, а также прогресс игровой деятельности - ее развитие и усложнение. Поведение детей становится более упорядоченным, возрастает произвольность их деятельности, улучшается саморегуляция. Достигается прогресс в развитии речи. Снижается уровень тревожности родителей [31, 82,112].
Уровень достоверности доказательств – 4
Уровень убедительности рекомендации – C

4.2. Сказкотерапия. Вид игротерапии. Рекомендована для детей дошкольного возраста для решения проблем общего недоразвития речи детей. Количество сессий подбирается индивидуально, продолжительность каждой сессии 30-40 минут [96, 97,107-110].
Уровень достоверности доказательств – 4
Уровень убедительности рекомендации – C
Комментарии: работа со сказкой строится следующим образом: 1) чтение или рассказ самой сказки; ее обсуждение. Причем, в обсуждении ребенок должен быть уверен, что он может высказывать любое свое мнение, т. е. все что он ни говорит не должно подвергаться осуждению. 2) рисунок наиболее значимого для ребенка отрывка; 3) драматизация, т. е. проигрывание сказки в ролях. Ребенок интуитивно выбирает для себя "исцеляющую" роль. И здесь надо отдавать роль сценариста самому ребенку, тогда проблемные моменты точно будут проиграны [96, 97,107-110].

5. Лечебная физическая культура (ЛФК): рекомендуется с целью профилактики нарушений развития речи и нарушений развития мелкой моторики у дошкольников. [17,20, 101-105]. Подбирается индивидуальный коррекционный курс ЛФК. В индивидуальном маршруте физического развития ребенка учитываются все результаты обследования специалистов.
Уровень достоверности доказательств – 5
Уровень убедительности рекомендации – C

6. Нейро-психологическая коррекционно-восстановительная процедура при нарушениях психических функций
Программа Floortime –
Рекомендовано для коррекции специфических расстройств развития речи детей дошкольного возраста. Включает в себя комплексный междисциплинарный подход с привлечением специалистов разного профиля: логопеда, эрготерапевта, физический терапевт, а также различные образовательные программы, программы консультирования и поддержки родителей, интенсивные программы для занятий дома и в школе. Программа базируется на 2 принципах:
1. Следовать за ребенком
2. Вовлекать ребенка в совместное пространство для того, чтобы развивать его функциональные способности.
Концепция DIR выделяет 9 стадий развития [95].
Уровень достоверности доказательств – 5
Уровень убедительности рекомендации – C
Комментарии: в основе лежит «терапевтическая модель DIR», которая основана на диагностике уровней функционального эмоционального развития ребенка, учитывает индивидуальные особенности ребенка и социальной среды, в которой он развивается, рассчитана на детей дошкольного возраста.

Медицинская реабилитация


Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

Всем пациентам с установленным диагнозом СРРР в период реабилитации рекомендованы занятия с воспитателем и психотерапия (см. Лечение, Подраздел 2) с целью повышения эффективности проведенной терапии и закрепления приобретенных речевых и социальных навыков.
Рекомендуется проведение медицинской реабилитации в сенситивный для формирования речи возрастной период, когда идет ее активное становление [5].
Уровень достоверности доказательств – 5
Уровень убедительности рекомендации – C
Комментарии: абилитация/реабилитация – система государственных, социально-экономических, медицинских, профессиональных, педагогических и психологических мероприятий, направленных на предупреждение развития патологических процессов, приводящих к временной или стойкой утрате трудоспособности, и на эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов (детей и взрослых) в общество, к общественно полезной жизни.
Под абилитацией рассматривается совокупность мероприятий, применяемых для становления и развития физического, личностного и социального статуса пациентов при врожденных и приобретенных в раннем детстве патологических состояний, то реабилитация – восстановления (возвращения к исходному состоянию) физического, личностного и социального статуса при заболеваниях, возникших у пациентов остальных возрастных групп [9].

Госпитализация


Организация оказания медицинской помощи

Работа осуществляется на основании Приказа Минздрава РФ от 28.12.1998 N 383 "О специализированной помощи больным при нарушениях речи и других высших психических функций" (вместе с "Положением о логопеде", "Положением об организации работы логопедического кабинета", "Положением об организации работы дневного стационара для больных с афазиями, дизартриями и логоневрозами", "Положением об организации работы стационарного отделения для лечения нарушений речи и других высших психических функций", "Положением об организации работы стационара на дому для больных с нарушениями речи и других высших психических функций (с последствиями перенесенных церебральных инсультов и тяжелых черепно-мозговых травм)", "Положением об организации работы Центра патологии речи и нейрореабилитации", "Программой подготовки на курсах тематического усовершенствования специалистов по патологии речи и нейрореабилитации", "Методическими рекомендациями "Организация специализированной службы по оказанию помощи больным с патологией речи (комплексная система лечения и нейрореабилитации)").

Организация работы детского консультативно-диагностического отделения осуществляется следующим образом:

Маршрутизация консультативно-диагностического детского отделения:




Маршрутизация диагностической работы стационара




Маршрутизация работы амбулаторно-поликлинического отделения







 

Профилактика


Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Рекомендовано диспансерное наблюдение всех детей врачом-неврологом с целью своевременного контроля за уровнем речевого развития и психическим состоянием.
Проводится на 1-м году жизни: в 1 месяц жизни и в 12 месяцев. Врач психиатр проводит диспансерное наблюдение в 2 года. [116].
Оценка неврологического статуса и психомоторного развития на 1-м году проводится по критериям:
- Общемозговые симптомы (характер активного бодрствования, наличие и характер судорог).
- Состояние черепных нервов.
- Общая двигательная активность (поза, объем активных и пассивных движений, мышечный тонус), сухожильные и периостальные рефлексы.
- Безусловные (врожденные) рефлексы, степень выраженности и редукция.
Оценка психического развития (состояния) для детей в возрасте 0 - 4 лет проводится по критериям:
познавательная функция (возраст развития);
моторная функция (возраст развития);
эмоциональная и социальная (контакт с окружающим миром) функции (возраст развития);
предречевое и речевое развитие (возраст развития).
Уровень достоверности доказательств(УДД) -5
Уровень убедительности рекомендаций (УУР)- С

Комментарии:
Для профилактики речевых нарушений у детей раннего возраста необходимо:
Проведение планового диспансерного наблюдения всех детей младшего возраста участковым детским врачом-психиатром с целью своевременного контроля за уровнем речевого развития и психическим состоянием с дальнейшим медицинским сопровождением детей «группы риска».
Оценивается:
1. Развитие моторной сферы: нормализация мышечного тонуса (общий массаж, физкультурные занятия, дифференцированный массаж лицевой и оральной мускулатуры; дифференцированный массаж кистей и пальцев рук, самомассаж биологически активных точек); формирование кинестетического и кинетического ощущения ручных и артикуляторных движений (восприятие схемы тела, формирование пространственного чувства, пальчиковые игры, упражнения на определение положения губ, языка, челюсти); упражнения для развития общей, мелкой и артикуляционной моторики (комплекс игр); развитие зрительно-моторной координации; развитие навыков самообслуживания.
2. Развитие высших психических функций: сенсорно-перцептивной деятельности и эталонных представлений, памяти (речеслуховой, зрительной, двигательной), внимания (зрительного, слухового, двигательного), восприятия (зрительного, слухового), мыслительной деятельности во взаимосвязи с развитием речи (познавательной активности, наглядно-действенного и наглядно-образного мышления, мыслительных операций, умения действовать целенаправленно), творческих способностей, межанализаторного взаимодействия; формирование ведущих видов деятельности (предметной, игровой); обеспечение устойчивой положительной мотивации в различных видах деятельности.
3. Развитие импрессивной речи: понимания слов, обозначающих предметы, действия, признаки, грамматических категорий и предложных конструкций, инструкций, вопросов, несложных текстов.
4. Развитие экспрессивной речи: лексического запаса (называние слов, обозначающих предметы, признаки, действия и т.д.); фразовой речи, звукопроизношения, фонематических процессов, активизация словаря, совершенствование процессов поиска слов, перевода слова из пассивного в активный словарь, формирование речевого и предметно-практического общения с окружающими, развитие знаний и представлений об окружающем мире.
5. Знакомство с окружающим миром: роль образовательной среды.
6. Работа с родителями [115].
Уровень достоверности доказательств(УДД) -5
Уровень убедительности рекомендаций (УУР)- С

Задачи логопеда:
При диспансеризации логопеду следует разделить детей на несколько подгрупп, состоящих из 3—5 человек, и провести с ними беседу на свободную тему, в процессе которой выявляется, как дети понимают вопросы и задания логопеда, как отвечают на эти вопросы. У детей, в речи которых проявились те или иные отклонения, логопед, используя методические пособия, проверяет состояние звукопроизношения, словарного запаса, грамматического оформления речи, а также ее ритм и темп.
При профосмотре логопед должен иметь необходимый картинный материал, соответствующий задачам краткого обследования.
На первичном приеме исследуется не только тот компонент речи, на который обратили внимание родители, но и состояние речи ребенка в целом. Для полноценной диагностики речевой патологии и оказания оптимальной помощи детально исследуется речевая функция ребенка.

Исследование понимания обращенной речи и уровня сформированности собственной речи состоит из нескольких этапов.
1. Понимание логико-грамматических связей в контекстной речи
Следует прочитать или рассказать ребенку текст, используя сюжетную картинку или серии последовательных картинок, а затем задать вопросы, требующие устного ответа (для говорящих детей) или показа ответа по картинке (для неговорящих детей). Тексты или картинки должны быть подобраны с учетом возрастных требований.
2. Понимание вопросных форм
Используя картинки с действиями, выявить понимание простейших вопросов (кто это? или что делает?) и вопросные формы косвенных падежей (кого? кому? что? кем или чем? о чем?).
3. Понимание предлогов-Для определения умения пользоваться предлогами в собственной речи задается вопрос, где лежит тот или иной предмет. Используя картинки либо имеющиеся под рукой предметы, логопед дает задание: «Положи карандаши на тетрадь, в тетрадь, под тетрадь, около тетради». Для определения понимания предлогов используется просьба: «Покажи карандаш, который лежит на книге, под книгой, перед книгой».
4. Состояние словарного запаса
Для исследования состояния импрессивного словарного запаса неговорящим детям предлагается набор картинок из различных логико-тематических групп, а также с изображением действий. По просьбе логопеда ребенок должен указать на названную логопедом картинку.
Говорящие дети, используя те же картинки, должны назвать изображенные на них предметы или действия.
Задачи логопеда: выявить уровень словарного запаса (лепетный, обиходный, бытовой, соответствующий возрастным требованиям); исследовать словарный запас по составу (по частям речи); определить, владеет ли ребенок словами-обобщениями.
5. Состояние слоговой структуры слова в экспрессивной речи используются картинки, на которых изображены предметы, обозначаемые словами с разной слоговой структурой. При выявленных нарушениях следует определить, к какому типу они относятся (сокращения, перестановки, упрощения, замена).
6. Состояние грамматического оформления речи предлагаются картинки с действиями, для описания которых необходимо использовать существительные в разных падежах, глаголы разных видов, прилагательные в сочетании с существительными разных родов и чисел.
7. Умение составить рассказ, пересказ.
Для составления рассказа используются серий последовательных картинок. Логопед может разложить составляющие серию картинки в правильном порядке или предложить ребенку сделать это самому, а затем составить рассказ.
Для составления пересказа логопеду следует рассказать ребенку текст с простым содержанием без скрытого смысла.
8. Состояние фонетического оформления
Звукопроизношение проверяется при проведении всех вышеперечисленных тестов. Проверка произнесения ребенком того или иного звука, используя картинки или в сопряженно-отраженной форме.
9. Строение артикуляционного аппарата обращается внимание на строение зубного ряда, прикуса, мягкого и твердого нёба, исследуется подвижность губ и языка, амплитуда движений языка. Выраженность саливации.

Диспансерное наблюдение осуществляется на основании Приказа Минздрава России от 16.05.2019 N 302н "Об утверждении Порядка прохождения несовершеннолетними диспансерного наблюдения, в том числе в период обучения и воспитания в образовательных организациях" (Зарегистрировано в Минюсте России 07.06.2019 N 54887).

Информация

Источники и литература

  1. Клинические рекомендации Российского общества психиатров
    1. 1. Национальное руководство по психиатрии. Редакторы: Дмитриева Т.Б., Краснов В.Н., Незнанов Н.Г., Семке В.Я., Тиганов А.С., Гэотар-медиа, 2009, стр. 683. 2. Бенилова С.Ю. Патогенетические подходы к комплексному лечению нарушений речи у детей и подростков с последствиями органического поражения центральной нервной системы: Пособие для врачей М.: Прометей; Книголюб, 2003. 32 с. 3. Визель Т.Г. Основы нейропсихологии. М.:АСТАстрель 2005. 384с. 4. Володин Н.Н. Перинатальная медицина: проблемы, пути и условия их решения.// Педиатрия.2004.№5С.18-23. 5. Володин Н.Н., Шкловский В.М. «Ранняя диагностика нарушений развития речи. Особенности речевого развития у детей с последствиями перинатальной патологии нервной системы». Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины. 2015. 6. Гамирова Р.Г., Белоусова М.В., Уткузова М.А., Зайкова Ф.М. Особенности электроэнцефалографических изменений у детей с нарушениями речевого развития. Вестник современной клинической медицины. 2014. Т. 7. № 3. С. 15-20. 7. Гузева В.И., Чутко Л.С. Федеральные клинические рекомендации (протоколы) по диагностике и лечению специфических расстройств речи у детей. -2016. 8. Глозман Ж.М., Потанина А.Ю., Соболева А.Е. Нейропсихологическая диагностика в дошкольном возрасте. СПб.: Питер, 2008.80с. 9. Живолупов, С.А., Самарцев И.Н. , Сыроежкин Ф.А. Современная концепция нейропластичности (теоретические аспекты и практическая значимость) / Журнал неврологии и психиатрии. – 2013. – № 10. – С. 102–108. 10. Епифанова В.А., Епифанова А.В. Основы реабилитации. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. – 640 с. 11. Жукова Н.С., Мастюкова Е.М., Филичева Т.Б. Преодоление общего недоразвития речи у детей.Екатернбург.2011. 12. Заваденко Н.Н., Козлова Е.В., Колтунов И.Е. Дисфазия развития: оценка эффективности лекарственной терапии.//Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2012. №7. вып.2 С. 74-76. 13. Зинкевич-Евстигнеева Т. Д., Грабенко Т. М.. Игры в сказкотерапии. - СПб., Речь, 2006. 208 стр. 14. Калашникова Т.П., Анисимов Г.В., Савельева Н.А. Эпилептиформная активность и речевой дизонтогенез у детей дошкольного возраста. Специальное образование. 2017. № 2 (46). С. 39-46. 15. Е.А.Клюев, Г.Е.Шейко, М.Г.Дунаев, С.А.Абрамов, В.В.Дворянинова, О.В.Баландина, Роль функциональной МРТ в выяснении природы задержки речевого развития при расстройствах аутистического спектра. https://cyberleninka.ru/article/n/rol-funktsionalnoy-mrt-v-vyyasnenii-prirody-zaderzhki-rechevogo-razvitiya-pri-rasstroystvah-autisticheskogo-spektra 16. Ковшиков В.А. Экспрессивная алалия и методы ее преодоления. Спб: КАРО. 2006. 298с. 17. Корнев А.Н. Основы логопатологии детского возраста: клинические и психологические аспекты.2006.СПб.: Речь. 380 с. 18. Левина Р.Е. Основы теории и практики логопедии. М.:Прсвещение.1968. 19. Малинина Е.В., Макушкин Е.В. «Клинические рекомендации по диагностике и лечению органического психического расстройства в детском возрасте». Клинические рекомендации (протокол лечения), Москва-Челябинск, 2015. 20. Монич Е.H., Дворянинова Е.В. Программа развития мелкой моторики средствами ЛФК у детей дошкольного возраста с нарушениями речи. Актуальные проблемы физической культуры, спорта, туризма и рекреации: материалы VI Всерос. с междунар. участием науч.-практ. конф. студентов и аспирантов, г. Томск, 19 апр. 2018 - С. 78-80. 21. Микадзе Ю.В. Нейропсихология детского возраста. - СПб.: Питер, 2008. 22. Набиева Т.Н., Мухин Е.И. Поведенческая терапия тиков у детей с использованием метода отрицательного подкрепления / Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2003. Т. 103, № 9. С. 59–62. 23. Ньокиктьен Ч. Детская поведенческая неврология.Т. 2. М:Теревинф.2010; 336 с. 24. Разинькова Н.С., Хмелевская И.Г., Миненкова Т.А., Матвиенко Е.В., Кривдина Н.Д., Серёжкина А.В., Гпотова И.В. Современные аспекты диагностики расстройств речевого развития у детей. Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. 2019. № 4 (72). С. 129-131. 25. Резцова Е.Ю., Черных А.М. Современные представления о факторах риска в генезисе речевых расстройств дошкольников. // Новые исследования.2010.С.95-115. 26. Рожкова Л.А. Особенности реактивности полушарий при восприятии зрительной вербальной информации у детей с нарушениями речи и памяти // Дефектология. 2000. № 2. С. 13–22. 27. Сагутдинова, Э. Ш. , Степаненко Д. Г. О классификациях нарушений речи в детском возрасте //“Системная интеграция в здравоохранении”. 2010. №2 вып. 8. С.32-43. 28. Семенович А.В. Введение в нейропсихологию детского возраста. - М.: Генезис, 2005. 29. Семенович А.В. Нейропсихологическая диагностика и коррекция в детском возрасте. - М.: Академия, 2002. 30. Скрипченко, Н.В., Лобзин Ю.В., Иванова Г.П. и др Нейроинфекция у детей / Детские инфекции. – 2014. – № 1. – С. 8–18. 31. Федосова Е.Г., Азбукина О.Д., Половнева Н.А. Комплексный подход к лечению детей с нарушениями речи и роль в нем игровой терапии. Антология российской психотерапии и психологии. /15-17 марта 2017/Материалы Международного конгресса. Сборник трудов конференции.Спб.2017 с.178. 32. Издательство: Общероссийская общественная организация «Общероссийская профессиональная психотерапевтическая лига» (Москва) 33. Хватцев М.Е. Логопедия.М:ВЛАДОС.2009. 272с. 34. Шабалов Н.П. Детские болезни. СПб.2002.1088с. 35. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5). — Arlington, VA: American Psychiatric Publishing, 2013. — 992 p. 36. American Speech-Language Hearing Association. Definitions of communication disorders and variations. ASHA. 1993; V.35(Suppl 10):40–41. [PubMed]. 37. Bartlett C.W., Flax J.F., Logue M.W., Vieland V.J., Bassett A.S., Tallal P., Brzustowicz L.M. A major susceptibility locus for specific language impairment is located on 13q21.// American Journal of Human Genetics. 2002. V. 71,.№1.P. 45-55. 38. Billard C.What should be done when a child cannot learn to read? // Archives of pediatrics. 2006. V.13(7);1071-1075. N7.P.1071-1075. 39. Bishop DVM, North T, Donlan C. Genetic basis of specific language impairment: Evidence from a twin study. Developmental Medicine and Child Neurology 1995; V.37: P.56–71. [PubMed: 7828787]. 40. Boudreau DM, Chapman R. The relationship between event representation and linguistic skills in narrative of children and adolescents with Down syndrome. J Speech, Language, and Hearing Research. 2000;V.43: P.1146–1159. [PubMed] [Google Scholar] 41. Brinton B, Fujiki M, Powell JM. The ability of children with language impairment to manipulate topic in a structured task. .// Language, Speech and Hearing Services in School. 1997. V. 28. P.3 –11. [Google Scholar] 42. Chapman SB, Watkins R, Gustafson C, Moore S, Levin H, Kufera JA. Narrative discourse in children with closed head injury, children with language impairment, and typically developing children. .//American Journal of Speech and Language Pathology. 1997. N 6. P. 66–76. [Google Scholar]. 43. Choudhury N., A. Benasich A. A.The Influence of Family History and Other Risk Factors on Language Development. Speech, Language, and Hearing Research 2003.V.46.N2.P. 261–272. 44. Gathercole S.E., Willis C., Baddeley A.D., Emslie H. The Children's Test of Nonword Repetition: a test of phonological working memory.// Memory. – 1994. – Vol.2, №2. – P. 103-127. 45. Justice L.M., Skibbe L.E., McGinty A.S., Piasta Sh.B. , Petrill S.Feasibility, Efficacy, and Social Validity of Home-Based Storybook Reading Intervention for Children With Language Impairment. Journal of Speech, Language, and Hearing Research.2011;V.54(2);523-538. doi.org/10.1044/1092-4388(2010/09-0151) 46. Kamhi A. Trying to make sense of developmental language disabilities. Lang Speech Hear Serv Sch. 1998;29:35–44. [PubMed] [Google Scholar] 47. Leonard. L. B. Children with Specific Language Impairment. Second Edition. MIT Press.2014. 480p.[ Google scholar] 48. Lord C. Enhancing communication in adolescents with autism.//Topics in Language Disorders. 1988.V.9.P.72–81. 49. Lovell K., Hoyle H. W., Siddall M. Q. A study of some aspects of the play and language of young children with delayed speech. The journal of child psychology and psychiatry.1968.V.9(1);41-50. doi.org/10.1111/j.1469-7610.1968.tb02206.x. 50. Mentis M, Lundgren K. Effects of prenatal exposure to cocaine and associated risk factors on language development.// Speech, Language and Hearing Research. 1995;38:1303–1318. [PubMed] [Google Scholar] 51. Menyuk P. Comparison of Grammar of Children with Functionally Deviant and Normal Speech.//Journal of Speech, Language, and Hearing Research.1964.V.7. N2. P.109-121. 52. Miller JF, Chapman R, MacKenzie H. Individual differences in the language acquisition of mentally retarded children. Proceedings of the 2nd Wisconsin Symposium Research Child Language; Madison, Wis: University of Wisconsin; 1981. [Google Scholar] 53. Miller CA, Kail R, Leonard LB, Tomblin JB. Speed of processing in children with specific language impairment. // Speech, Language and Hearing Research. 2001;44:416–433. [PubMed] [Google Scholar] 54. Newbury D.F., Monaco A.P. Genetic advances in the study of speech and language disorders //Neuron. – 2010. - Vol.68, N2. – P.309-320. 55. Owens RE, Metz DE, Haas A. Introduction to Communication Disorders: A Life Span Perspective. 2nd ed. Boston, Mass: Allyn & Bacon; 2003 56. Rees N.S.Auditory Processing Factors in Language Disorders: The View from Procrustes' Bed. Journal of Speech, Language, and HearingResearch.1973.V.38(3);304-315. doi.org/10.1044/jshd.3803.304 57. SLI Consoitiirm: A genome wide scan identifies two novel loci involved in specific language impairment // American Journal of Human Genetics/2002; V. 70. Р.384-398. 58. Weismer SE, Hesketh LJ. Lexical learning by children with specific language impairment: Effects of linguistic input presented at varying speaking rates.// Speech, Language and Hearing Research.1996. V.39. P.177–190. [PubMed] [Google Scholar] 59. Tomblin J.B., Smith E., Zhang X. Epidemiology of specific language impairment: prenatal and perinatal risk factors // Communication Disorders. – 1997. - Vol.30, P.325-344. 60. Weismer SE, Evans J, Hesketh LJ. An examination of verbal working memory capacity in children with specific language impairment. Speech, Language and Hearing Research. 1999.V.23.P.1234–1248. [PubMed] [Google Scholar] 61. Электронный ресурс. URL: МКБ 10 - Международная классификация болезней 10-го пересмотра (mkb-10.com) 62. Приказ Минздрава РФ от 13.06.2019 N 396н «О внесении изменений в порядок проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних, утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 августа 2017 г. N 514н» (Зарегистрировано в Минюсте РФ 03.10.2019 N 56120) [Электронный ресурс]. URL: https://minjust.consultant.ru/special/documents/document/44211 (дата обращения 27.12.2019) 63. Закон РФ от 2 июля 1992 г. № 3185-I «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (с изменениями и дополнениями). [Электронный ресурс]. URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_4205/ (дата обращения 27.12.2019) 64. Тиганов А.С. Обследование больного. В кн.: Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 243-244., С. 682-690. 65. Янушко Е. Помогите малышу заговорить! -- М.: Теревинф, 2007. -- С. 119, 127, 147, 162. 66. М. Б. Елисеева, Е. А. Вершинина. Макартуровский опросник как инструмент диагностики лексического развития детей от 8 до 36 месяцев. Специальное образование. 2017. № 3, стр. 66-81. 67. Е.В. Ларькина, О.В. Халецкая. Тактика ведения детей дошкольного возраста с различными вариантами задержки речевого развития. Журнал неврологии и психиатрии, 12, 2014 стр. 94-98. 68. Заваденко Н. Н., Гузева В. И., Гайнетдинова Д. Д., Давыдова Л. А., Заваденко А. Н., Романова Т. А. Фармакотерапия задержки психомоторного развития у детей 6—12 мес, рожденных недоношенными и перенесших гипоксически-ишемическое поражение головного мозга (двойное слепое сравнительное многоцентровое плацебо-контролируемое исследование). Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019;119(10):30-39. 69. Заваденко Н.Н., Нестеровский Ю.Е., Козлова Е.В. Клиническое применение притинола в нейропедиатрии. Вопросы современной педиатрии. 2013;12(4):32-37. 70. Инструкция по применению кортексина. [Электронный ресурс]. URL: https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=6136fcf1-ff72-4706-9722-4a9bcaf74b1a&t=

Информация


Список сокращений
МКБ10 – Международная классификация болезней 10 пересмотра.
ЗРР – задержка речевого развития
СРРР - специфическое нарушения развития речи, расстройства, при которых нормальное речевое развитие нарушено на ранних этапах речевого онтогенеза.
Семья «FH+» - наличие специфических нарушений речевого развития у близких родственников ребенка
Семья «FH-» семья, в которой у родственников не было нарушений речевого развития.
СМА - сенсомоторная алалия, возникает при поражении рече-двигательного и рече-слухового анализатора в центральном отделе коры головного мозга. Проявляется в нарушении в экспрессивной и импрессивной речи.
ФН (фонетические нарушения) – нарушение произношения одного звука, одной группы звуков или нескольких групп звуков.
ФФН (фонетико-фонематическое недоразвитие) – нарушение произношения одного звука, одной группы звуков или нескольких групп звуков, а также недоразвитие фонематических процессов (фонематического слуха, фонематического восприятия).
ФЭСР – функциональные эмоциональные ступени развития.
ОНР- общее недоразвитие речи.
ОНР 1 уровня - нарушение такой степени означает практически полное отсутствие речи у ребенка.
ОНР 2 уровня - присутствие в речи ребенка определенного количества общеупотребительных слов, не сформировано звукопроизношение, нарушение слоговой структуры слова. Отставание в формировании экспрессивной грамматики.
ОНР 3 уровня - отставание грамматического и фонематического развития речи: неустойчивое произношение звуков, замена звуков на близкие по звучанию (ш-с, т-д и т.п.). Экспрессивная речь довольно активна, доступно построение простых фраз, при этом есть трудности в формировании сложных фраз.
ОНР 4 уровня - характеризуется невнятной речью, с нечеткой артикуляцией, нарушением звукопроизношения, единичными грамматическими ошибками и словообразования. Присутствует критичность к речи, формирование грамматического строя приближено к возрастной норме. Эти нарушения задерживают овладение навыками чтения и письма.
ЦПРиН – Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Центр патологии речи и нейрореабилитации Департамента здравоохранения города Москвы»
КДО- консультативно-диагностическое отделение
DSM5 (англ. Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders, fifth edition — диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам 5-го издания). Использующаяся в США с 2013 года нозологическая система, «номенклатура» психических расстройств. Разрабатывается и публикуется Американской психиатрической ассоциацией (American Psychiatric Association (APA)).
Specific language impairment (SLI) - специфическое нарушения развития речи.

Термины и определения
Специфическое расстройство речи (specific language impairment) (SLI) термин, впервые введенный в 1981 году Л.В.Леонардом.
СРРР(F-80) по МКБ-10 рассматривается как «расстройство, при котором нормальный характер приобретения языковых навыков страдает уже на ранних стадиях развития. Эти состояния непосредственно не соотносятся с нарушениями неврологических или речевых механизмов, сенсорной недостаточностью, умственной отсталостью или факторами окружающей среды. Специфические расстройства развития речи и языка часто сопровождаются смежными проблемами, такими, как трудности при чтении, правописании и произношении слов, нарушения межличностных отношений, эмоциональные и поведенческие расстройства[61]. При этом расстройстве речи речевые навыки у ребенка не соответствуют возрастной норме.
В практической деятельности, в МКБ-10 включена задержка речевого развития. Наиболее часто в клинической практике встречается диагноз алалии (сенсорной, моторной, смешанной).
Алалия — тяжелое нарушение развития речи, возникающее в «доречевой» период, имеющее системный характер и обусловленное, как правило, последствиями гипоксически-ишемического поражения ЦНС(4). Сводится к отсутствию речи или ее значительной ограниченностью. Выражается в отсутствии/нарушении либо экспрессивной речи – моторная алалия, либо в нарушении понимания устной речи и грубым нарушением фонетического строя собственной речи - сенсорная алалия[3]. Разделение алалий на сенсорную и моторную основана на выделении выделение дефицита в работе определенного анализатора: либо двигательного, либо слухового анализаторов, либо смешанного типа [16].

Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Критерии оценки качества медицинской помощи.
Эффективность проводимой терапии оценивается на основании положительной динамики клинических проявлений. Основными показателями являются быстрое развитие и стойкость эффекта, а также безопасность терапии. Основными критериями эффективности проводимого лечения являются данные клинического обследования с оценкой уровня речевого развития, наблюдением за поведением больного. Критерии оценки качества помощи приведены в таблице «Критерии оценки качества медицинской помощи».

Таблица 5




Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций




Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:
1. врачи-психиатры.
2. врачи-психотерапевты.
3. медицинские психологи.
4. логопеды.
5. педагоги-психологи

1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)


2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)


3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)



Порядок обновления клинических рекомендаций. Рекомендуется обновление рекомендаций 1 раз в 3 года.


Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственных препаратов

Приложение А3.1

Рекомендации по применению классификаций по диагностике речевых нарушений.
(Сост. Р. И. Лалаева)



ПриложениеА3.2Схема клинико-психологического нейропсихологического обследования детей 4-5лет.
Пробы, применяемые при нейропсихологическом обследовании ребенка 4-х лет, позволяют установить сформированность таких сфер, как:
I. Праксис:
□ кинестетический праксис,
□ кинетический праксис, в том числе особенности динамической организации движений, связанные с межполушарным взаимодействием,
□ конструктивный праксис,
□ оральный праксис/

II.Гнозис:
□ зрительно-предметный гнозис,
□ акустический гнозис.

III. Память.
□ Зрительная;
□ слухоречевая память.

IV. Работоспособность и внимание.

V. Речевые функции: импрессивная и экспрессивная речь.

VI. Интеллектуальные функции.

Исследование детей 4 - 4,5 лет показывает, что к этому периоду наблюдается существенный скачок в психологическом развитии детей, поэтому нейропсихологическое обследование 4-летних детей включает уже большее количество проб:
1. Беседа с ответами на простые вопросы: сколько тебе лет? где ты живешь? какое сейчас время года? в какую группу детского сада ты ходишь?
2. Установление латерализации функций.
3. Исследование умственной работоспособности и внимания (корректурная проба).
4. Проба на реципрокную координацию при сопряженном ее выполнении.
5. Простой вариант пробы на динамический праксис (2 серии по 2 движения).
6. Проба на праксис позы пальцев.
7. Простые пробы на оральный праксис.
8. Рисунок 3 простых фигур: круг, квадрат, треугольник (копирование по образцу).
9. Узнавание реальных, перечеркнутых и наложенных изображений.
10. Узнавание (соединение линиями) пространственно ориентированных простых фигур (модифицированный тест Бентона).
11. Понимание простых логико-грамматических конструкций.
12. Воспроизведение упроченных речевых рядов (счет до 10 в прямом порядке).
13. Оценка простых ритмических структур, предъявляемых в медленном темпе.
14. Называние реальных изображений.
15. Показ реальных изображений по слову-наименованию.
16. Запоминание одной серии из 3 реальных изображений и выбор их из дистракторов.
17. Запоминание серии из 7 слов.
18. Запоминание серии из 2 движений и перенос программы на другую руку.
19. Составление рассказа по картинке и серии предварительно разложенных картинок.
20. Пересказ текста по вопросам.
21. Простые пробы на исключение понятий (четвертый лишний).

К 5 годам становится возможным полное нейропсихологическое Обследование, включающее следующее.
1. Беседа с ответами на вопросы: фамилия, имя, имена родителей?
сколько тебе лет? где ты живешь? какое сейчас время года? в какую
группу детского сада ты ходишь?
2. Пробы на латерализацию функций.
3. Исследование умственной работоспособности и внимания
4. Проба на реципрокную координацию.
5. Пробы на динамический праксис (2 серии по 3 движения и графическая проба).
6. Пробы на праксис позы пальцев.
7. Простые пробы на оральный праксис.
8. Копирование 4 простых фигур: круг, квадрат, ромб и треугольник
и 3 фигур из теста Денманна.
9. Узнавание перечеркнутых и наложенных реальных изображений.
10. Узнавание (соединение линиями) пространственно- ориентированных простых фигур (модифицированный тест Бентона).
11. Оценка и воспроизведение по инструкции простых ритмических структур.
12. Идентификация эмоционального состояния (выбор картинки с аналогичной эмоцией).
13. Воспроизведение речевых рядов (порядковый счет до десяти) в прямом и в обратном порядке.
14. Называние реальных изображений, в том числе низкочастотных слов.
15. Показ пар реальных изображений по слову-наименованию .
16. Понимание логико-грамматических отношений.
17. Запоминание 2 серий из 3 реальных изображений и выбор их из дистракторов.
18. Запоминание серии из 7 слов.
19. Составление рассказа по картинке и серии сюжетных картинок.
20. Пересказ текста с опорой на вопросы.
21. Проба на исключение понятий (четвертый лишний).
22. Проба на понимание аналогий.


Приложение А3.3 Общее недоразвитие речи 1 уровня

Нарушение такой степени означает практически полное отсутствие речи у ребенка. В чем проявляется:
1. Активный словарь ребенка очень беден. Для общения он использует в основном лепетные слова, первые слоги слов, звукоподражания. При этом он вовсе не прочь пообщаться, но на «своем» языке. Кошка — это «мяу», «би-би» — может означать и машину, и поезд, и сам процесс езды.
2. Широко используются жесты и мимика. Они всегда уместны, несут конкретную смысловую нагрузку и, в общем, помогают ребенку в общении.
3. Простых предложений либо просто нет в речи ребенка, либо могут состоять из двух аморфных слов, объединенных по смыслу. «Мяу би-би» во время игры будет означать, что кошка поехала на машине. «Гав ди» — это и собака идет, и собака бежит.
4. При этом пассивный словарь заметно превышает активный. Ребенок понимает обращенную речь в значительно большем объеме, чем может сказать сам.
5. Сложные слова (состоящие из нескольких слогов) сокращаются. Например, автобус звучит как «абас» или «атобу». Это говорит о несформированности фонематического слуха, то есть ребенок плохо различает отдельные звуки.

Общее недоразвитие речи 2 уровня
Основным ярким отличием от 1 уровня становится постоянное присутствие в речи ребенка определенного количества общеупотребительных слов, хоть пока и не очень правильно произнесенных. При этом заметны зачатки формирования грамматической связи между словами, хотя еще непостоянные.
На что обратить внимание:
1. Ребенок всегда использует одно и то же слово, обозначающее конкретный предмет или действие в искаженном виде. К примеру, яблоко всегда будет звучать как «лябако» в любом контексте.
2. Активный словарь довольно беден. Ребенок не знает слов, обозначающих признаки предмета (форму, отдельные его части).
3. Нет навыка объединения предметов в группы (ложка, тарелка, кастрюля — это посуда). Предметы, близкие по каким-либо признакам, могут называться одним словом.
4. Звукопроизношение тоже сильно отстает. Ребенок плохо произносит многие звуки.
5. Характерным признаком ОНР 2 уровня становится появление в речи зачатков грамматического изменения произносимых слов в зависимости от числа. Однако ребенок справляется только с простыми словами и в том случае, если окончание находится под ударением (идет — идУт). Причем этот процесс нестойкий и проявляется не всегда.
6. Простые предложения активно используются в речи, но слова в них не согласованы между собой. Например, «папа питя» — папа пришел, «гуяй гокам» — гулял на горке и т. д.
7. Предлоги в речи могут быть пропущены совсем или использоваться неправильно.
8. Связный рассказ — по картинке или с помощью вопросов взрослого — уже получается, в отличие от состояния при 1 уровне ОНР, однако он очень ограничен. В основном ребенок использует двусложные несогласованные предложения из подлежащего и сказуемого. «Гуяй гокам. Видей сег. Ипий сегика.» (Гулял на горке, видел снег, лепил снеговика).
9. Нарушена слоговая структура многосложных слов. Как правило, слоги не только искажаются из-за неправильного произношения, но и переставляются местами, и просто выбрасываются. (Ботинки — «бокити», человек — «тевек»).

Общее недоразвитие речи 3 уровня
Данная стадия характеризуется в основном отставанием в плане грамматического и фонематического развития речи. Экспрессивная речь довольно активна, ребенок строит развернутые фразы и использует большой словарный запас.
1. Общение с окружающими в основном в присутствии родителей, которые выступают в качестве помощников-переводчиков.
2. Неустойчивое произношение звуков, которые ребенок научился произносить отдельно. В самостоятельной речи они все равно звучат пока нечетко.
3. Сложные для произнесения звуки заменяются другими. Труднее даются свистящие, шипящие, сонорные и аффрикаты. Один звук может заменять сразу несколько. Например, мягкий «с» нередко выступает в разных ролях («сянки» — санки, «сюба» — «шуба», «сяяпина» — «царапина»).
4. Активный словарный запас заметно расширяется. Однако ребенку пока не известна малоупотребительная лексика. Заметно, что в своей речи он использует в основном слова бытового значения, которые часто слышит вокруг.
5. Грамматическая связь слов в предложениях, что называется, оставляет желать лучшего, но при этом ребенок уверенно подступается к построению сложносочиненных и сложноподчиненных конструкций. («Папа писёл и пйинесйа Мисе падаик, как Мися хаасе себя вей» — Папа пришел и принес Мише подарок, ТАК как Миша хорошо себя вел. Как мы видим, сложная конструкция уже «просится с языка», однако грамматическое согласование слов пока не дается).
6. Из таких, не правильно оформленных предложений, ребенок уже может составить рассказ. Предложения будут пока еще описывать лишь конкретную последовательность действий, однако проблемы с построением фраз уже нет.
7. Характерной чертой становится непостоянство грамматических ошибок. То есть в одном случае ребенок может правильно согласовать слова между собой, а в другом — употребить неправильную форму.
8. Имеются сложности в правильном согласовании имен существительных с числительными. Например, «три кошкАМ» — три кошки, «много воробьи» — много воробьев.
9. Отставание в формировании фонематических способностей проявляются в ошибках при произнесении «трудных» слов («гинасты» — гимнасты), в наличии проблем при анализе и синтезе (ребенок затрудняется подобрать слова, начинающиеся на конкретную букву). Это, помимо прочего, задерживает готовность ребенка к успешной учебе.

Общее недоразвитие речи 4 уровня
Этот уровень ОНР характеризуется лишь отдельными сложностями и ошибками. Однако, складываясь в общую картину, эти нарушения мешают ребенку овладевать навыками чтения и письма. Поэтому важно не упустить данное состояние и обратиться к логопеду, чтобы скорректировать ошибки.
Характерные признаки:
1. Проблема неправильного звукопроизношения отсутствует, звуки «поставлены», однако речь несколько невнятна, невыразительна и отличается нечеткой артикуляцией.
2. Периодически встречаются нарушения слоговой структуры слова, элизии (пропуск слогов — например, «моток» вместо «молоток»), замене одного звука другим, перестановке их местами.
3. Еще характерная ошибка — неправильное использование слов, означающих признак предмета. Ребенок не очень четко понимает значение таких слов. Например, «дом длинный» вместо «высокий», «мальчик короткий» вместо «низкий» и т. д.).
4. Затруднения вызывает также образование новых слов при помощи суффиксов. («зайцевый» вместо «заячий», «платенько» вместо «платьице»).
5. Аграмматизмы встречаются, но не очень часто. В основном сложности могут вызывать согласования имен существительных с прилагательными («пишу синИМ ручкОМ») или при употреблении существительных во множественном числе именительного или родительного падежа («В зоопарке видели медведЕВ, птицЕВ»).
Важно отметить, что все нарушения, отличающие ОНР 4 уровня, встречаются у детей не часто. При этом, если ребенку предложить два варианта ответа, он выберет правильный, то есть присутствует критичность к речи, а формирование грамматического строя приближается к необходимым нормам.


Приложение А3.4 Основные этапы предречевого и речевого развития у детей раннего возраста.

Таблица. Основные этапы предречевого и речевого развития у детей раннего возраста.



Звукопроизношение. О произносительной стороне речи ребенка можно судить лишь тогда, когда у него накопится значительный запас слов. Время и порядок появления звуков у разных детей неодинаковы. На третьем году жизни ребенок имеет право на неправильное звукопроизношение. Так, свистящие звуки (С, З, З’, Ц), шипящие (Ш, Ж, Ч, Щ) и сонорные (Р, Р’, Л) он обычно пропускает или заменяет (С-С’; З-С’, В; Ц-Т’; Ш-С’, Т’; Ж-С’, Д’; Ч-Т’; Щ-Т’; Р-Л’; Р’-Л’; Л-Л’) [5].


Приложение А3.5

Форма № 1
Утверждено Департаментом
образования г. Москвы
«27» июля 2010 г.
Образовательное учреждение_______________________________________________

РЕЧЕВАЯ КАРТА
Дата заполнения «___» __________201__г.
Фамилия, имя ребенка ______________________________________ Возраст ____________________________________________________________________________
Родители (законные представители) __________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________-__________

1. Рече-языковое развитие
1.1. Понимание обращенной к ребенку речи (импрессивная речь) _____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
1.2. Характеристика экспрессивной речи (словарный запас, грамматический строй, звуковая сторона речи) _____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Социальное развитие
2.1. Контактность __________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2.2. Эмоциональная сфера __________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2.3. Средства общения (вербальные и невербальные) __________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2.4. Навыки самообслуживания __________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

3. Познавательное развитие
3.1. Внимание __________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
3.2. Познавательная активность и мотивация деятельности ___________________________________________________________________________
3.3. Адекватность и характер деятельности (манипулятивной, предметной, предметно-игровой) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3.4. Запас знаний об окружающем мире
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3.5. Сенсорное развитие
Зрительное восприятие
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Слуховое восприятие
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Восприятие пространственных отношений
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Двигательное развитие
4.1. Развитие основных двигательных навыков и координаторной сферы
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4.2. Сформированность целенаправленных движений (праксис)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Состояние артикуляционного аппарата
5.1. Строение артикуляционного аппарата
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5.2. Двигательные функции артикуляционного аппарата
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5.3. Речевое дыхание, голосообразование, просодика
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6. Дополнительная информация
6.1. Особенности доречевого развития
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6.2. Специфические особенности речи и речевого поведения
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6.3. Особенности речевой среды, в которой воспитывается ребенок
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6.4. Неврологический статус и состояние сенсорно-перцептивных органов и систем (зрение, слух, осязание и др.)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6.5. Сведения о настоящих и перенесенных заболеваниях
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ПСИХОЛОГО-ПЕДАГОГИЧЕСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

РЕКОМЕНДАЦИИ __________________________________________________________________________________
Логопед ______________________________


Приложение Б. Алгоритмы действий врача.

Первичное обращение родителей с детьми, имеющих речевые нарушения в медицинское учреждение осуществляется самостоятельно или после получения направления на консультацию от врача-педиатра.
При наличии жалоб на состояние ребенка, не относящихся к компетенции учреждения, проводится дополнительная консультация с заведующим структурным подразделением медицинской организации для детей, по итогам которой принимается окончательное решение о целесообразности записи пациента на консультацию к специалистам или о перенаправлении в профильное учреждение системы здравоохранения.

При соблюдении критериев для обращения за консультативной помощью врач психиатр направляет (осуществляет запись) пациента на консультацию к логопеду. С целью уточнения уровня интеллектуального функционирования или степени выраженности аутистических проявлений и других психологических проблем психиатр направляет пациента на консультацию к медицинскому психологу.

При наличии соответствующих показаний врач психиатр может направить пациента на дополнительные обследования как в иные подразделения медицинской организации (например, отделение функциональной диагностики), так и иные организации системы здравоохранения.

В регистратуре заводится карта амбулаторного больного (в электронном и бумажном варианте), назначается консультация соответствующего специалиста, осуществляется маршрутизация пациента в нужный ему кабинет.
По итогам проведенной консультации логопед оценивает речевой статус ребенка, наличие нарушений речевых функций, которые являются показаниями для получения помощи в данной медицинской организации. Также логопед предварительно обращает внимание и фиксирует наличие у ребенка или подростка особенностей когнитивной деятельности и поведения, которые могут быть противопоказаниями как занятий в условиях логопедической группы, так для получения помощи в условиях данного учреждения. Результаты проведенного осмотра специалист оформляет в виде записи в амбулаторной карте (в бумажном и электронном виде).
После приема логопеда пациент направляется на консультацию к врачу-психиатру и врачу-неврологу. В ходе осмотра специалисты оценивают психический, неврологический, отчасти соматический статус пациентов, и по его итогам определяют диагноз, формулируют рекомендации по дальнейшей маршрутизации, выявляют и фиксируют противопоказания для лечения.

По итогам осмотра пациента тремя специалистами, заведующий отделением определяет необходимость консультации ребенка медицинским психологом, осуществляет контроль оформления и содержания амбулаторной карты, формулирует рекомендации для врачебной (отборочной) комиссии, в компетенцию которой входит дальнейшая маршрутизация пациента. Свои рекомендации заведующий оформляет в виде медицинского заключения (в бумажном и электронном виде).

После получения карты с медицинским заключением от заведующего отделением медицинская сестра передает амбулаторные карты на врачебную (отборочную) комиссию.

Основной задачей врачебной (отборочной) комиссии является оценка психического, неврологического, речевого и психологического статуса детей, определение возможных реабилитационных мероприятий на основании заключений специалистов (прошедших обследование, с целью определения реабилитационного потенциала ребенка) показаний и противопоказаний для лечения и реабилитации в данном медицинском учреждении.

Решения отборочной комиссии могут быть следующими:
 Признание целесообразным лечения и направление пациента в одно из лечебных подразделений (стационарное отделение с круглосуточным пребыванием, дневной стационар, проведение курса коррекционных занятий в КДО для детей).
 Признание нецелесообразным лечения в условиях данного медицинского учреждения и направление пациента на лечение в другое профильное учреждение или по месту жительства
 Признание нецелесообразным лечения в условиях данного медицинского учреждения и направление пациента для получения помощи по месту жительства.
 Признание нецелесообразным лечения в условиях данного медицинского учреждения и направление пациента для получения помощи в организациях других ведомств (Департамент социальной защиты населения, Департамент образования).

Основными критериями маршрутизации пациентов являются следующие.
В стационарное отделение с круглосуточным пребыванием госпитализируются пациенты с выраженными нарушениями двигательных функций, делающие обязательными использование дополнительных средств опоры при передвижении, значительные нарушения ориентировки в пространстве, особенности психического состояния, требующие круглосуточного врачебного наблюдения.

В дневные стационары госпитализируются пациенты без выраженных двигательных нарушений, имеющие нарушения речи средней и тяжелой степени без нарушений ориентировки, психическое состояние которых не требует круглосуточного наблюдения.

Направление в другие учреждения осуществляется при наличии противопоказаний со стороны психической сферы, а также при наличии заболеваний центральной нервной системы, исключающих возможность проведения полноценных реабилитационных мероприятий.

Госпитализация в стационарное отделение с круглосуточным пребыванием определяется очередностью обращения и наличием прав на внеочередное обслуживание.

При госпитализации в дневные стационары дополнительным фактором является комплектование групп с учетом возраста ребенка, уровня его речевого развития, вида нарушения речи, степени тяжести расстройств и наличия сопутствующих факторов (особенностей внимания, работоспособности, поведения и эмоциональной сферы), класса обучения и образовательного маршрута (для школьников). Детям, которые поступают в 1 класс в текущем году, курс занятий не назначается в адаптационный период (1-3 четверти учебного года).

Курс лечения в стационарном отделении с круглосуточным пребыванием предусматривает непрерывное нахождение пациента в отделении с возможностью предоставления лечебных отпусков для закрепления навыков и проверки эффективности лечения в привычной социальной среде.

Карта обследования у детей со специфическими расстройствами развития речи (авт. Аханькова Т.Е.)
Дата осмотра:
Осмотр врача психиатра
На приеме с мамой.
Фамилия имя ребенка: Возраст – ( г.р.)

Жалобы при осмотре. На отсутствие вербальных средств общения / не говорит / задержку речевого развития / недостаточно понимает инструкции, отстает в психоречевом развитии/ эхолалии/ нарушение звукопроизношения/ смазанную дикцию / аграмматизмы / трудности составления пересказа /трудности усвоения навыков чтения /письма.
Особенности поведения / особенности эмоциональной сферы, смены настроения \ нарушения поведения/ трудности социальной адаптации.
Наследственность: психические заболевания отрицаются /имеются/ позднее речевое развитие у родителей и ближайших родственников ребенка.
Анамнез заболевания.
На отставание в развитии речи стали обращать внимание
с …лет. До этого времени не придавали особого значения.
Впервые обратились к специалисту (врачу) в возрасте … лет.
После обследования поставлен диагноз – последствия ишимечиски-гипоксического поражения ЦНС /задержка речевого развития/ задержка психоречевого развития/ аутистические проявления. Наблюдаются у врача систематически /не регулярно, не наблюдаются. Лечение получали регулярно /не регулярно. Последний курс медикаментозной терапии -
Консультация логопеда в … лет. Занятия с логопедом /дефектологом с …лет, проводятся регулярно …раз в нед до н\времени. Отмечено улучшение в речевом и общем состояниях.
С психологом: занимались / не занимались.
Навыки самообслуживания сформированы по возрасту.
Навыки самообслуживания: в настоящее время ребенок сам умеет частично одеваться, но чаще одевает мать . Умеет есть сам, но предпочитает, чтобы кормили, /опрятен/ ночью спит в памперсах
Со слов родителей ребенок - знает близких / выделяет при встрече / обращается – мама, папа. / не обращается. Себя не обозначает, показывает где МИША . Части тела показывает / не показывает , выполняет инструкцию – дай ручку/ ножку.
Предметы бытовые – ориентирован / по просьбе приносит чашку/ садится на стул. Инструкции выполняет всегда /избирательно по пожеланию/ часто игнорирует. Животных – показывает, не показывает / оречевляет – мяу, авв, муу. / не оречевляет. Цвета - соотносит / в стадии формирования / знает.
Игровая деятельность – перекладывает предметы / манипулирует любит веревочки, песок, ролевые игры в стадии формирования, не любит Коммуникативные жесты редко использует / часто использует / чаще указательная жестовая речь.
В поведении слабо организован/ трудности контакта / социальной адаптации.
Дома занятия организованы регулярно / не регулярно.

Анамнез жизни :
Семья состоит из …. Человек /родители и ребенок /
родители и … детей. Ребенок старший, средний, младший из детей.
Отношения с сестрой/братом доброжелательные/ чаще конкурентные.
Родители в разводе в течение лет. Ребенок проживает с мамой и отчимом, отношения с которым хорошие / не очень хорошие. С отцом встречается редко/ часто/ еженедельно.
Отношения в семье спокойные/с небольшими конфликтами/ с частыми ссорами и конфликтами.
Мать …. лет, образование - …., работает/не работает по профессии -… . Считает себя общительной / избирательно общительной / мало общительной. По характеру чаще спокойная / сдержанная / эмоциональная /раздражительная /склонна к тревожным состояниям / импульсивная / ранимая/ обидчивая /педантичная.
Отец … лет, образование - , работает, не работает. Считает себя общительным/ избирательно общительным / мало общительным. По характеру чаще спокойный / сдержанный / эмоциональный / импульсивный / педантичный /властный.
Взгляды на воспитание у родителей: чаще одинаковые/ чаще разные / иногда разные.
Родители чаще не наказывают ребенка, наказывают ругают /и угрожают / лишают чего-то / тайм аут / ставят в угол.
Ребенок от … беременности; …. родов; в …. лет. ( 1 бер. м\а , вык.)
В 1 половине беременность протекала физиологично / с легким / средним / тяжелым токсикозом. Угроза выкидыша в нед / повышенный тонус матки в нед. Лечение проводилось амбулаторное/ стационарное/ дневном стационаре / получала гормоны/ перенесла ОРВИ в нед.
Во 2 половине беременность протекала физиологично / с легким / средним / тяжелым токсикозом. Угроза выкидыша в нед / повышенный тонус матки в нед. Лечение проводилось амбулаторное/ стационарное / дневном стационаре . В течение беременности отмечались анемия / отеки / гистоз/ большая прибавка в весе /повышенное /пониженное АД
Роды на …. неделе; вызваны / после осмотра / начались самостоятельно с отхождения вод / начались самостоятельно со схваток. Проводилась амниотомия / стимуляция /обезболивание / механическое выдавливание. Длительность родов … час.
Вес …. ; Длина …. см.; Апгар 8\9 ; К груди приложили на …. сутки. Выписан на …… сутки / переведен в отделение ….
Роды на …. нед; оперативные плановые / внеплановые по показаниям \из-за слабости родовой деятельности. Вес…. ; Длина …. см; Апгар 8\9 ; К груди приложили на ….сутки.
Ребенок выписан на ….сутки /переведен в отделение….
В раннем возрасте ребенок был достаточно спокойным / не очень спокойным /беспокойным. Отмечались нарушения сна / чуткий сон / срыгивания . Неврологом не наблюдался / наблюдался.
Грудью мама кормила до ….мес ; ребенок спит в своей кровати / в постели с родителями / часто ночью перебирается в кровать к родителям.
Психомоторное развитие : голову держит с .. мес.; сидит с .. мес.; ползал - да / мало / нет. Самостоятельно пошел в … мес.
Речевое развитие: гуление с …мес; лепет с мес.; первые слова с мес.; простая фраза с мес.; Развернутая фраза с мес.
С … до … лет часто использовала жестовую речь.
Регресс речи в возрасте …
Перенесенные заболевания: ОРВИ часто / не часто отит / бронхит / обструктивный бронхит / ангина /в. о.
Профилактические прививки по возраст / по индивидуальному графику/ отказ. . ЧМТ и операций не было; операции – аденотомия.
Судороги, снохождение, сноговорение тиков, энуреза- не было. Тики с … лет; тики лицевые, лечение. Энурез до …лет, не лечились/лечились.
Ночное засыпание: не затруднено /долго не засыпает /засыпает чаще в присутствии матери /часто встает просит попить. Режимные моменты в семье соблюдаются /не всегда соблюдаются. Аппетит не нарушен / снижен /избирателен. Днем не спит дома с … лет.
Состояние сна: спокойный / беспокойный /энурез.
Страхи: не выражены / тревожен
Ребенок воспитывается дома.
Ребенок начал посещать д\сад: с … лет; массовый / специализированный / частный / ГКД .
Адаптировался со слов матери легко / не очень тяжело / трудно; расставался с матерью спокойно / с трудом;
В д\ саду ребенок предпочитал играть один /с детьми / стал часто болеть. Логопедические занятия в д\саду с … лет. Сейчас посещает д\с охотно.
Кроме д\сада ребенок посещает занятия танцами / гимнастикой/ бассейн/ в Центре развития.
Во время беседы с мамой ребенок:самостоятельно занимается игрушками \ к игрушкам интереса не проявляет /сидит рядом с ней, /пассивен /очень подвижный / «полевое поведение"
-перебивает взрослых,
-своим поведением обращает на себя внимание.
Соматическое состояние.
Состояние удовлетворительное. Самочувствие хорошее. Кожные покровы чистые. Видимых катаральных проявлений нет.
Психическое состояние.
Речь ребенка.

Основной диагноз.
Сопутствующий диагноз:
План нейрореабилитации (выбрать необходимое):
1. Индивидуальные / групповые занятия с логопедом,
2. Индивидуальные / групповые занятия с медицинским психологом
3. Проведение психиатрического освидетельствования врачом психиатром, определение ведущего клинического синдрома, назначение по показаниям психофармакотерапии.
4. Консультации родителям.
5. ЭЭГ
6. ТКД.


Приложение В. Информация для пациента.

Общее недоразвитие речи 1 уровня
Нарушение такой степени означает практически полное отсутствие речи у ребенка. В чем проявляется:
6. Активный словарь ребенка очень беден. Для общения он использует в основном лепетные слова, первые слоги слов, звукоподражания. При этом он вовсе не прочь пообщаться, но на «своем» языке. Кошка — это «мяу», «би-би» — может означать и машину, и поезд, и сам процесс езды.
7. Широко используются жесты и мимика. Они всегда уместны, несут конкретную смысловую нагрузку и, в общем, помогают ребенку в общении.
8. Простых предложений либо просто нет в речи ребенка, либо могут состоять из двух аморфных слов, объединенных по смыслу. «Мяу би-би» во время игры будет означать, что кошка поехала на машине. «Гав ди» — это и собака идет, и собака бежит.
9. При этом пассивный словарь заметно превышает активный. Ребенок понимает обращенную речь в значительно большем объеме, чем может сказать сам.
10. Сложные слова (состоящие из нескольких слогов) сокращаются. Например, автобус звучит как «абас» или «атобу». Это говорит о несформированности фонематического слуха, то есть ребенок плохо различает отдельные звуки.

Если при сохранном слухе и нормальном интеллекте к трём годам у ребёнка отсутствует фразовая речь или он использует неправильные предложения, можно говорить о системных нарушениях речи (в понимании, значении слов, их изменении, применении). Речь таких детей лучше развивается в процессе какой-либо деятельности, поэтому надо проводить совместные игры, привлекать малыша к труду по дому, читать ему простые по содержанию книги, давать комментарии всему, что видит и делает ребёнок. При общении с малышом надо использовать простые немногословные предложения, а слова для повторения должны употребляться в разных падежных формах. Малыша необходимо учить слышать, слушать, уметь различать на слух звуки речи. Малыш с лёгкостью научится различать многообразие звуков, если родители будут обращать на них его внимание и соблюдать определённую последовательность:
-- звуки природы: шум ветра и дождя, шелест листьев, журчание воды и др.;
-- звуки, которые издают животные и птицы: лай собаки, мяуканье кошки, карканье вороны, чириканье воробьев и гуление голубей, ржание лошади, мычание коровы, пение петуха, жужжание мухи или жука и т. д.;
-- звуки, которые издают предметы и материалы: стук молотка, звон бокалов, скрип двери, жужжание пылесоса, тиканье часов, шуршание пакета, шорох пересыпаемой крупы, гороха, макарон и т. п.;
-- транспортные шумы: сигналы автомобилей, стук колёс поезда, скрип тормозов, гудение самолёта и т. п.;
-- звуки, которые издают различные звучащие игрушки: погремушки, свистульки, трещотки, пищалки;
-- звуки детских музыкальных игрушек: колокольчик, барабан, бубен, дудочка, металлофон, гармошка, пианино и др.

Родители должны быть готовы к длительной работе с такими детьми (занятия в логопедических детских садах, логопедических группах, реабилитационных центрах для детей, где можно получить комплексную помощь : помощь не только от логопеда, но и от психолога, медицинского психолога, специалистов ЛФК, массажа, логоритмики, врачей). В зависимости от тяжести речевого нарушения детей определяют в логопедические группы, детские сады на 3-4 года , т.е. с 3-х до 7 лет. Детям с ОНР 2,ОНР3 предлагают помощь в таких учреждениях на 2-3 года. Также возможна помощь в учреждениях здравоохранения с определенной периодичностью 1-2 раза в год в течение 12-30 дней [86].

Общее недоразвитие речи 2 уровня
Основным ярким отличием от 1 уровня становится постоянное присутствие в речи ребенка определенного количества общеупотребительных слов, хоть пока и не очень правильно произнесенных. При этом заметны зачатки формирования грамматической связи между словами, хотя еще непостоянные.
На что обратить внимание:
10. Ребенок всегда использует одно и то же слово, обозначающее конкретный предмет или действие в искаженном виде. К примеру, яблоко всегда будет звучать как «лябако» в любом контексте.
11. Активный словарь довольно беден. Ребенок не знает слов, обозначающих признаки предмета (форму, отдельные его части).
12. Нет навыка объединения предметов в группы (ложка, тарелка, кастрюля — это посуда). Предметы, близкие по каким-либо признакам, могут называться одним словом.
13. Звукопроизношение тоже сильно отстает. Ребенок плохо произносит многие звуки.
14. Характерным признаком ОНР 2 уровня становится появление в речи зачатков грамматического изменения произносимых слов в зависимости от числа. Однако ребенок справляется только с простыми словами и в том случае, если окончание находится под ударением (идет — идУт). Причем этот процесс нестойкий и проявляется не всегда.
15. Простые предложения активно используются в речи, но слова в них не согласованы между собой. Например, «папа питя» — папа пришел, «гуяй гокам» — гулял на горке и т. д.
16. Предлоги в речи могут быть пропущены совсем или использоваться неправильно.
17. Связный рассказ — по картинке или с помощью вопросов взрослого — уже получается, в отличие от состояния при 1 уровне ОНР, однако он очень ограничен. В основном ребенок использует двусложные несогласованные предложения из подлежащего и сказуемого. «Гуяй гокам. Видей сег. Ипий сегика.» (Гулял на горке, видел снег, лепил снеговика).
18. Нарушена слоговая структура многосложных слов. Как правило, слоги не только искажаются из-за неправильного произношения, но и переставляются местами, и просто выбрасываются. (Ботинки — «бокити», человек — «тевек»).

Если у четырёхлетнего малыша звукопроизношение значительно отстаёт от нормы, то есть в речи присутствуют многочисленные замены: вместо шипящих произносятся свистящие (ш--с, ж--з, щ--с), звук р заменяется на л, л’ или й, замены твёрдых согласных соответствующими мягкими, -- это свидетельствует о нарушении фонематического слуха и, соответственно, о необходимости проводить занятия с целью его развития.
Речь детей, страдающих алалией, развивается поздно, запас слов пополняется медленно, они не изменяют слова по числам, падежам, отсутствуют связки слов в предложении, поэтому в 7--8 лет ребёнок говорит как 2--3-летний малыш («Катя гуляет садик»). Им трудно даётся последовательность произнесения звуков, поэтому они плохо читают и плохо понимают прочитанное. У таких детей недостаточно развита как общая моторика (они малоподвижны, неловки, медлительны), так и движения пальцев рук.
При данном диагнозе очень эффективны занятия по логоритмике, упражнения на развитие тонко координированных движений рук (примеры таких заданий мы приводим далее). В работе с такими детьми должны принимать участие не только логопед, но и психолог, дефектолог, психиатр и другие специалисты (ЛФК, массаж).
Если же речь уже была сформирована, но оказалась утрачена из-за очагового поражения речевых зон головного мозга, то можно говорить ещё об одном речевом нарушении -- афазии. Даже очень тяжёлая форма этого нарушения проходит у детей сравнительно быстро, если устранена основная причина расстройства речи -- удалена опухоль мозга, рассосалось кровоизлияние после травмы и т. д.
Важной частью коррекционной работы с неговорящими детьми являются игры и упражнения, направленные на совершенствование движений органов артикуляционного аппарата, снятие их мышечной напряжённости, формирование умения чувствовать и контролировать их движения.

Общее недоразвитие речи 3 уровня
Данная стадия характеризуется в основном отставанием в плане грамматического и фонематического развития речи. Экспрессивная речь довольно активна, ребенок строит развернутые фразы и использует большой словарный запас.
10. Общение с окружающими в основном в присутствии родителей, которые выступают в качестве помощников-переводчиков.
11. Неустойчивое произношение звуков, которые ребенок научился произносить отдельно. В самостоятельной речи они все равно звучат пока нечетко.
12. Сложные для произнесения звуки заменяются другими. Труднее даются свистящие, шипящие, сонорные и аффрикаты. Один звук может заменять сразу несколько. Например, мягкий «с» нередко выступает в разных ролях («сянки» — санки, «сюба» — «шуба», «сяяпина» — «царапина»).
13. Активный словарный запас заметно расширяется. Однако ребенку пока не известна малоупотребительная лексика. Заметно, что в своей речи он использует в основном слова бытового значения, которые часто слышит вокруг.
14. Грамматическая связь слов в предложениях, что называется, оставляет желать лучшего, но при этом ребенок уверенно подступается к построению сложносочиненных и сложноподчиненных конструкций. («Папа писёл и пйинесйа Мисе падаик, как Мися хаасе себя вей» — Папа пришел и принес Мише подарок, ТАК как Миша хорошо себя вел. Как мы видим, сложная конструкция уже «просится с языка», однако грамматическое согласование слов пока не дается).
15. Из таких, не правильно оформленных предложений, ребенок уже может составить рассказ. Предложения будут пока еще описывать лишь конкретную последовательность действий, однако проблемы с построением фраз уже нет.
16. Характерной чертой становится непостоянство грамматических ошибок. То есть в одном случае ребенок может правильно согласовать слова между собой, а в другом — употребить неправильную форму.
17. Имеются сложности в правильном согласовании имен существительных с числительными. Например, «три кошкАМ» — три кошки, «много воробьи» — много воробьев.
18. Отставание в формировании фонематических способностей проявляются в ошибках при произнесении «трудных» слов («гинасты» — гимнасты), в наличии проблем при анализе и синтезе (ребенок затрудняется подобрать слова, начинающиеся на конкретную букву). Это, помимо прочего, задерживает готовность ребенка к успешной учебе.

Также может отмечаться искажённое произношение отдельных согласных звуков: р горловое; р одноударное (то есть произносимое без вибрации кончика языка); л двугубное, похожее на английское w; свистящие звуки с, з, ц, произносимые с просовыванием кончика языка между зубами.
Эти дефекты речи не являются возрастными и сами по себе не исчезнут, поэтому родителям не надо откладывать их исправление на более поздние сроки, чтобы не закреплять в речи неправильное произношение. Для постановки звука следует обратиться к специалисту, а помочь ребёнку выработать умение употреблять поставленный звук могут и сами родители. Первое время малыш в одних словах может произносить звук так, как надо, а в других -- по-прежнему заменять его. Роль взрослых -- поправлять малыша и просить повторить слово верно. При закреплении звука используются те слова, которые ребёнок произносит правильно. К пятилетнему возрасту неразвитая связная речь, низкая речевая активность, отсутствие любознательности, бедный словарный запас могут говорить о задержке психического развития (ЗПР).

Общее недоразвитие речи 4 уровня
Этот уровень ОНР характеризуется лишь отдельными сложностями и ошибками. Однако, складываясь в общую картину, эти нарушения мешают ребенку овладевать навыками чтения и письма. Поэтому важно не упустить данное состояние и обратиться к логопеду, чтобы скорректировать ошибки.
Характерные признаки:
6. Проблема неправильного звукопроизношения отсутствует, звуки «поставлены», однако речь несколько невнятна, невыразительна и отличается нечеткой артикуляцией.
7. Периодически встречаются нарушения слоговой структуры слова, элизии (пропуск слогов — например, «моток» вместо «молоток»), замене одного звука другим, перестановке их местами.
8. Еще характерная ошибка — неправильное использование слов, означающих признак предмета. Ребенок не очень четко понимает значение таких слов. Например, «дом длинный» вместо «высокий», «мальчик короткий» вместо «низкий» и т. д.).
9. Затруднения вызывает также образование новых слов при помощи суффиксов. («зайцевый» вместо «заячий», «платенько» вместо «платьице»).
10. Аграмматизмы встречаются, но не очень часто. В основном сложности могут вызывать согласования имен существительных с прилагательными («пишу синИМ ручкОМ») или при употреблении существительных во множественном числе именительного или родительного падежа («В зоопарке видели медведЕВ, птицЕВ»).
Важно отметить, что все нарушения, отличающие ОНР 4 уровня, встречаются у детей не часто. При этом, если ребенку предложить два варианта ответа, он выберет правильный, то есть присутствует критичность к речи, а формирование грамматического строя приближается к необходимым нормам.

В настоящее время расстройства речи изучены очень хорошо и многие из них успешно исправляются. Главное -- надо вовремя обратиться к специалисту, чтобы своевременно диагностировать их и понять: нарушение речи является единственной проблемой или это следствие других серьёзных заболеваний (аутизма, нарушения слуха, работы центральной нервной системы, отклонения в интеллектуальном развитии и т. д.). Помощь ребенку с речевым нарушением это системный подход, который требует комплексности, регулярности. Благодаря своевременной коррекционной работе, есть возможность подготовить ребенка к школе и предупредить последствия, которые могут возникнуть (дисграфия, дислексия и др.)[65].


Приложение Г1 - ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях

Тест речевого и коммуникативного развития детей раннего возраста.
«The MacArthur Communicative Development Inventory» (MacArthur CDI) http://ontolingva.ru/opros.htm
Адаптирован кафедрой детской речи РГПУ им. А.И. Герцена 2002.

Тип (подчеркнуть):
- шкала оценки
- индекс
- вопросник
- другое (уточнить):

Назначение: оценка коммуникативного и речевого развития детей раннего возраста (1-3лет).

Содержание:
ПРИ ЗАПОЛНЕНИИ ОПРОСНИКА СОВЕТУЕМ:
 Прежде чем заполнять опросник, понаблюдайте несколько дней за Вашим ребенком.
 Внимательно читайте инструкции.
 Не беспокойтесь, если Ваш малыш чего-то не говорит: у каждого ребенка свой путь речевого и коммуникативного развития.


Дата заполнения_____________________________________

КАК ЗАПОЛНЯТЬ ОПРОСНИК: Ваш ответ на вопрос – ДА
Ваш ответ на вопрос – НЕТ
Если в речи ребенка есть слова, не включенные в список, впишите их в свободные клетки таблиц.

ПЕРВЫЕ СЛОВА А.
Первые признаки понимания


Б. Понимание фраз



В. Ребенок начинает говорить

Г. Первые слова ребенка.
Слова, которые малыш только понимает, но еще не говорит, отметьте
галочкой в первой колонке (ПОНИМАЕТ).
Во второй колонке (ГОВОРИТ) отметьте, произносит ли ребенок самостоятельно указанные слова (а не повторяет за Вами).Укажите, если можете, как ребенок произносит слово. Если это Вас затрудняет, просто поставьте знак √.
(Если в одной графе даны два слова, отмечайте ее и в том случае, когда ребенок произносит только одно из них.)

1. Звукоподражания



Заполняя опросник дальше, отмечайте слово и в том случае, если его произношение отличается от указанного в опроснике, например, ребенок говорит не ягода, а яга, не кошка, а киса, не рыба, а рыбка («ипка»), не кукла, а ляля, не спать, а бай, не звери, а зверь («вей») и т.п. Исключайте лишь звукоподражания, которые уже были отмечены вами выше (например, если ребенок не говорит слово собака, а называет собаку ав или ава, нужно пропустить этот пункт).

1. Животные (реальные или игрушечные)



3. Транспорт


4. Игрушки, книжки и т.п


5. Еда


11. Одежда и обувь


7. Части тела


8. Квартира, мебель



9. Дома: утварь, бытовые предметы, техника



19. На улице, в парке, на даче. Места, где бывает ребенок


11. Люди



12. Этикетные и игровые слова


Ниже приводится список глаголов. Форма, в которой используется глагол, не имеет значения (если, например, ребенок говорит не включить, а включи или включу, глагол все равно отмечается).




14. Признаки



15. Время


16. Местоимения



17. Вопросы


18. Местонахождение


19. Количество


II. ДЕЙСТВИЯ И ЖЕСТЫ РЕБЕНКА

А. Первые коммуникативные жесты
Ваш ребенок использует эти жесты:




Б. Игры и потешки.
ВАШ РЕБЕНОК ИГРАЕТ


В. Действия с предметами.
ВАШ РЕБЕНОК ДЕЛАЕТ ИЛИ ПЫТАЕТСЯ ДЕЛАТЬ ЭТО


Г. Подражание родителям
ВАШ РЕБЕНОК ДЕЛАЕТ ЭТО С ИГРУШКАМИ

 

Д. Имитация действий взрослых (с настоящими или игрушечными предметами)
ВАШ РЕБЕНОК ДЕЛАЕТ ИЛИ ПЫТАЕТСЯ ДЕЛАТЬ ЭТО.



Е. Использование предметов понарошку


Ключ (интерпретация):
Диагностика лексического развития детей от 8 до 18 мес.
3.1. Оценка пассивного словаря.
Предложите родителям заполнить опросник «Тест речевого и коммуникативного развития детей раннего возраста: слова и жесты», подсчитайте количество слов в графе «Понимает».
В таблицах 1 и 2 в соответствии с полом ребенка выберите подходящую графу в горизонтальной строке «Возраст». Найдите наиболее близкое к полученному количество слов в одной из вертикальных граф, отражающих процентили от 5 до 99-й, и проанализируйте пассивный лексикон ребенка. Медиана (50-я процентиль) для девочек в 12 мес. — 103 слова. Показатели выше медианы свидетельствуют о более высоком уровне речевого развития; показатели ниже медианы — о более низком уровне, но отнюдь не об отставании. Границей нормы лексического развития в США принято считать 10-ю процентиль, в России — 15-ю. Значит, если годовалая девочка понимает 32 (или меньше) слов, можно начать беспокоиться, если 20 — есть отставание, если 12 — задержка лексического развития. Для девочек 17 мес. медианой является понимание 236 слов, основанием для беспокойства — понимание только 141 слова, отставанием — 111 слов, задержкой — 68. У мальчиков медиана в возрасте одного года почти та же, что и у девочек (106 слов), но в группу «беспокойства» и группу риска попадают мальчики с лучшим пассивным лексиконом, чем девочки этого же возраста (понимают 42 слова — 15-я процентиль; 32 слова — 10-я процентиль; 15 слов — 5-я). У мальчиков 17 мес. нормой является понимание 224 слов, основанием для беспокойства — понимание 137 слов, некоторым отставанием — 114 слов, задержкой — 84. Как видим, понимание речи в раннем возрасте у мальчиков и девочек примерно одинаково, а в группе риска оказываются девочки с более низкими показателями, чем мальчики. На приведенных графиках (рис. 1, 2) наглядно представлены данные по основным процентилям.

Таблица 1. Оценки процентилей для понимаемых слов (девочки)


Таблица 2. Оценки процентилей для понимаемых слов (мальчики)


Рис. 1. Оценки процентилей для понимаемых слов (девочки)

Рис. 2. Оценки процентилей для понимаемых слов (мальчики)


3.2. Оценка активного лексикона.
Предложите родителям заполнить опросник «Тест речевого и коммуникативного развития ребенка: слова и жесты», подсчитайте количество слов в графе «Понимает и говорит». В таблицах 3 и 4 (см. ниже) в соответствии с полом ребенка выберите подходящую графу в горизонтальной строке «Возраст». Найдите наиболее близкое к полученному количество слов в одной из вертикальных граф, отражающих процентили от 5 до 99-й, и проанализируйте активный словарь ребенка. Например, если ребенок (неважно, какого пола) в возрасте года произносит 3 слова, его лексическое развитие следует отнести к медиане (по сути — к среднему возрастному уровню). Показатели выше медианы свидетельствуют о более высоком уровне речевого развития. Если ребенок в 11 мес. не произносит ни одного слова, не следует беспокоиться, но к году даже у детей 20-й процентили появляется по одному слову, следовательно, полное отсутствие продуктивной речи — симптом риска (хотя словами начального лексикона являются не только нормативные слова взрослого языка (естественно, нередко с искаженной звуковой оболочкой), но и звукоподражательные слова «языка нянь»; в расчетах норм звукоподражания не учитывались). В 17 мес. отсутствие 6 слов у девочек и 4 у мальчиков является основанием для беспокойства, 4 слов у девочек и 1 слова у мальчиков — отставанием, а значительной задержкой лексического развития является наличие только 1 слова у девочек и ни одного — у мальчиков. Медиана у девочек в 17 мес. — 23 слова, у мальчиков — 19.

Таблица 3. Оценки процентилей для произносимых слов (девочки)


Таблица 4. Оценки процентилей для произносимых слов (мальчики)


По активной речи до полутора лет мальчики хотя и чуть отстают от девочек (в том числе и в группе риска), но незначительно. Однако интересно, что в верхней процентили это различие статистически значимо: 264 слова у «продвинутых» девочек и 151 у «продвинутых» мальчиков (такой значительной разницы в понимании речи не наблюдается).

Рис. 3. Оценки процентилей для произносимых слов (девочки)

Рис. 4. Оценки процентилей для произносимых слов (мальчики)


4. Диагностика лексического развития детей от 18 до 36 мес.
4.1. Оценка активного словаря. Предложите родителям заполнить опросник «Тест речевого и коммуникативного развития ребенка: слова и предложения», подсчитайте количество слов в графе «Говорит». В таблицах 5 и 6 (см. ниже) в соответствии с полом ребенка выберите подходящую графу в горизонтальной строке «Возраст». Найдите наиболее близкое к полученному количество слов в одной из вертикальных граф, отражающих процентили от 5 до 99-й, и проанализируйте активный словарь ребенка. Например, норма — если девочка в возрасте полутора лет произносит 75 слов, а мальчик — 34. Показатели выше медианы свидетельствуют о более высоком уровне речевого развития, а показатели ниже медианы в пределах 20-й процентили — о более низком уровне развития, однако в «коридоре» нормы. Если же девочка в 18 мес. произносит 13 слов, а мальчик — 5, следует обеспокоиться. Отсутствие 9 слов у девочек и 3 у мальчиков является отставанием, 4 у девочек и 2 у мальчиков — значительной задержкой. В 24 мес. медиана у девочек — 252 слова, у мальчиков — 155; в 30 мес. — 505 и 427; в 36 мес. — 642 и 623 соответственно.

Таблица 5. Оценки процентилей для произносимых слов (девочки)


Таблица 6. Оценки процентилей для произносимых слов (мальчики)


Таким образом, наибольшая разница в «среднем» лексическом развитии мальчиков и девочек проявляется в полтора года, т. е. девочки раньше набирают продуктивный словарь, но постепенно мальчики увеличивают скорость усвоения слов — и к трем годам почти догоняют девочек.
Различие между полами в группах с риском задержки речевого раз вития очень значительно. В группу «беспокойства» в два года попадают девочки с лексиконом в 61 слово и мальчики с лексиконом в 29 слов; в группе риска — девочки с лексиконом 44 слова и мальчики с 20 словами. Значительная речевая задержка к двум годам отмечается при условии наличия в активном словаре только 24 слов у девочек и 12 у мальчиков.
На приведенных ниже графиках (рис. 5, 6) наглядно представлены данные по основным процентилям.

Рис. 5. Оценки процентилей для произносимых слов (девочки)


Рис. 5. Оценки процентилей для произносимых слов (девочки)


Опросники, заполняемые родителями, — результативный инструмент речевой диагностики. Таким образом, специалист может оценить, насколько лексическое развитие ребенка соответствует норме. Норма развития — не конкретное значение, а некий диапазон. Граница нормы — 15-я процентиль, некоторая задержка речевого развития — 10-я процентиль, а свидетельство значительной задержки — 5-я процентиль. Однако количественный анализ данных непременно должен быть дополнен качественным: следует посмотреть, какие тематические группы представлены полнее, какие отсутствуют вообще. По наличию слов в группах «На улице, в парке, на даче» и «Места, где бывает ребенок» понятно, куда с ним ходят родители, и называют ли ему окружающее (слова дом, лужа, снег, луна, солнце, трава, скамейка, парк и др.). Есть ли у ребенка слова книга, читать? Есть ли этикетные слова спасибо, пожалуй- ста, привет, до свидания и т. п.? Задает ли ребенок вопросы и какие? Если ребенок «малоговорящий», обращайте внимание прежде всего на то, что именно он уже произносит; если «многоговорящий» — на то, что отсутствует в его лексиконе (подробно об этом, а также рекомендации для специалистов и родителей, см.: [6, с. 53, 56]). Анализ заполненного опросника также поможет специалисту указать родителям на недостатки их речевого взаимодействия с ребенком и помочь устранить их.

Прикреплённые файлы

1. ( Специфические_расстройства_развития_речи_у_детей_2021.pdf ) читать/скачать файл

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх