Войти

Скрининг, мониторинг и лазерное лечение ретинопатии недоношенных

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013

Фоновая ретинопатия и ретинальные сосудистые изменения (H35.0)
Офтальмология детская, Педиатрия

Общая информация

Краткое описание

Утвержден протоколом заседания
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК
№23 от 12.12.2013

Ретинопатия недоношенных (РН) – это тяжелая витреоретинальная патология глаза, развивающаяся только у недоношенных младенцев, под воздействием ряда факторов, нарушающих нормальное созревание сосудов сетчатки [1].

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Скрининг, мониторинг и лазерное лечение ретинопатии недоношенных
Код протокола: Н 35.2

Код МКБ-10: Н 35.0

Сокращения, используемые в протоколе:
ДЗН Диск зрительного нерва
ЗАРН Задняя агрессивная ретинопатия недоношенных
РН Ретинопатия недоношенных
ПКВ Постконцептуальный возраст
ППСТ Первичное персистирующее гиперпластическое стекловидное тело
ЛКС Лазеркоагуляция сетчатки
НБО Налобный бинокулярный офтальмоскоп
ЦНС Центральная нервная система

Дата разработки протокола – 2013 г.

Категория пациентов – недоношенные новорожденные с активной ретинопатией недоношенных

Пользователи протокола – врачи-офтальмологи стационара, детские офтальмологи, офтальмохирурги - специалисты по глазному дну, врачи-неонатологи.

Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения 

- Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение "MedElement"

- Профессиональные медицинские справочники

- Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Классификация


Клиническая классификация
 
Единая пересмотренная Международная классификация ретинопатии недоношенных (Revisited International Classification of the Retinopathy of Prematurity, 2005 г.) [3,4,5].
По течению РН выделяют 3 фазы: активную, регресса и рубцовую.

Активная РН классифицируется по локализации, стадиям и протяженности патологического процесса.

Локализация патологического процесса в активной фазе РН характеризуется в 3 зонах, располагающихся концентрично ДЗН. Границы каждой зоны характеризуется по отношению к диску зрительного нерва (рисунок 1).
- Зона I – представляет собой окружность, радиус которой равен удвоенному расстоянию от центра ДЗН до центра макулы.
- Зона II – от края первой зоны до зубчатой линии с назальной области (на 3-х часах в правом глазу и на 9-ти часах в левом).
- Зона III - оставшаяся серповидная область сетчатки, расположенная с темпоральной стороны периферичнее Зоны II.

Условно Зоны II и III рассматриваются как взаимно исключающие, так как анатомические ориентиры в некоторых случаях сложны для распознавания. Если васкуляризация сетчатки достигает зубчатой линии с носовой стороны, имеющиеся изменения с височной стороны определяются как в зоне III. Если в этом нельзя быть до конца уверенным, то предполагается, как зона II.

Рисунок 1 – Изображение локализации и протяженности ретинопатии недоношенных.
 Изображение локализации и протяженности ретинопатии недоношенных


Протяженность РН
Распространенность ретинопатии недоношенных оценивается по часовым меридианам с 1-го по 12-й, при этом 12-ти часовой сектор распространяется от 12 часов до 1 часа (рисунок 1).

Стадии активной РН
 
Стадия 1: демаркационная линия – появление тонкой белесоватой демаркационной линии, которая отделяет аваскулярную зону сетчатки от васкулярной. Линия характеризует собой скопление веретенообразных клеток. Сосуды в области демаркационной линии расширены и извиты.

Стадия 2: вал – объемный, проминирующий над плоскостью сетчатки вал, меняющий цвет от белого до розового. Сосуды за валом резко расширены и извиты, отмечается их увеличение. Изолированные пучки неоваскулярной ткани – «попкорн» – могут быть центральнее вала.

Стадия 3: гребень с экстраретинальной фиброваскулярной пролиферацией - экстраретинальная фиброваскулярная пролиферация или неоваскуляризация от гребня в стекловидное тело, пролиферативные изменения заднего края гребня, вызывают его истрепанность. По тяжести стадия 3 подразделяется на слабую (3а), среднюю (3b) и сильную (3с), в зависимости от распространения экстраретинальной фиброваскулярной ткани, инфильтрирующей стекловидное тело.

Стадия 4: частичная отслойка сетчатки. Стадия 4а – частичная отслойка сетчатки без захвата макулярной зоны (экстрафовеальная), 4b - частичная отслойка сетчатки захватывает область макулы и носит экссудативно-тракционный характер.

Стадия 5: тотальная отслойка сетчатки – как правило, имеет воронкообразную форму. Различают открытую, полузакрытую и закрытую формы воронкообразной отслойки.

Отдельно выделяются:

«Плюс» болезнь - признак, указывающий на тяжелое течение активной РН. Характеризуется расширением вен и извитостью артерий заднего полюса сетчатки в двух квадрантах глазного дна, которая может нарастать по тяжести, сопровождаться расширением сосудов радужки, неоваскуляризацией радужной оболочки, ригидностью зрачка и помутнением стекловидного тела.

Пре-плюс болезнь (далее «пре+» болезнь) – промежуточная стадия, которая предшествует развитию «плюс» болезни и характеризуется сосудистой активностью заболевания. Характерно расширение и извитость сосудов сетчатки, недостаточно выраженных для диагноза «плюс» болезнь, но которые не считаются нормальными.
Наличие «пре+» болезни отмечается рядом со стадией (стадия 2 пре + РН).

Задняя агрессивная ретинопатия недоношенных (ЗАРН) - быстро прогрессирующая форма заболевания характеризуется злокачественным, молниеносным течением. К клиническим признакам ЗАРН относятся: задняя локализация патологического процесса (как правило в зоне I, а также в задней зоне II), резкое расширение и извитость сосудов во всех 4 квадрантах, наличие шунтов по всей области сетчатки и быстрое развитие экстраретинальной пролиферации, минуя классический переход I к III стадии. ЗАРН может проявляться только плоской сетью неоваскуляризации, обманчивыми чертами соединения васкуляризированной и неваскуляризированной сетчатки и может быть легко «просмотрена». ЗАРН типично распространяется циркулярно и часто сопровождается циркулярным сосудом. При отсутствии лечения быстро прогрессирует до V стадии РН.

Регресс ретинопатии недоношенных.
Один из первых признаков стабилизации активной формы РН – прекращение прогрессирования.
Критерии регрессии активной РН: отсутствие нарастания тяжести заболевания, полное или частичное регрессирование, редукция «пре-плюс»/«плюс» болезни, переход сосудов через демаркационную линию и начало процесса замещения активных проявлений РН рубцовой тканью. Изменение цвета вала от лососево-розового до белого. Перечисленные признаки должны отмечаться, по крайней мере, на двух последовательных осмотрах.

Диагностика


II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
 
Перечень обязательных диагностических мероприятий до госпитализации на лазерное лечение:
1. Офтальмологический скрининг и мониторинг
Офтальмологический осмотр недоношенных новорожденных в группе риска проводится методом бинокулярной непрямой офтальмоскопии и/или цифровой ретиноскопии.
Обязательному офтальмологическому скринингу подлежат:
- все недоношенные новорожденные, рожденные с массой тела до 2000 грамм и гестационным возрастом до 34 недель,
- новорожденные, рожденные с массой тела более 2000 грамм, с отягощенным пери- и неонатальным анамнезом, тяжелым соматическим состоянием и имеющие признаки высокого риска развития ретинопатии недоношенных.
Скрининг (первичный офтальмологический осмотр) РН Осуществляется недоношенным новорожденным в группе риска:
- у новорожденных со сроком гестации менее 27 недель на 30-31 неделе постконцептуального возраста;
- у новорожденных со сроком гестации 27 недель и более на 4-5 неделе постнатального возраста.
Мониторинг РН (серия осмотров глазного дна) Проводится среди детей группы риска по РН и осуществляется до тех пор, пока не потребуется лазерное лечение и/или исчезнет риск прогрессирования заболевания.
Количество и частота осмотров при мониторинге РН зависят от состояния глазного дна: - 1 раз в 3 дня: при подозрении на заднюю агрессивную РН, «плюс» и «пре-плюс» болезни, любой стадии РН в зоне I - 1 раз в неделю: васкуляризация сетчатки заканчивается с зоне I и задней зоне II, РН 2-3 стадии в зоне II - III без признаков «плюс» и «пре-плюс» болезни - 1 раз в 2 недели: При всех других обстоятельствах, пока не будут достигнуты критерии прекращения скрининга.

2. Консультация педиатра

3. Консультации узких специалистов (кардиолог, невропатолог).

4. Клинико-лабораторные исследования ребенка: общий анализ крови, общий анализ мочи, электрокардиограмма, коагулограмма (протромбиновый индекс), микрореакция, кровь на ВИЧ, биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, общий и прямой билирубин, ИФА крови на маркеры гепатитов В и С, баканализ из конъюнктивальной полости.

5. Клинико-лабораторные исследования мамы (для совместной госпитализации): микрореакция, мазок из зева, бак посев кала на патогенную флору, флюрография, кал на я/глист.

Перечень основных диагностических мероприятий
1.Бинокулярная непрямая офтальмоскопия и/или цифровая ретиноскопия.
Бинокулярная непрямая офтальмоскопия недоношенных детей проводится с помощью обратного офтальмоскопа с налобной фиксацией, набора асферических линз (+20 дптр и +28-29 дптр.) с использованием стерильного мягкого пружинного векорасширителя и склерального депрессора или крючка для косоглазия для поворота глазного яблока.
Цифровая ретиноскопия недоношенных детей проводится с помощью широкопольной педиатрической ретинальной камеры с использованием стерильного мягкого пружинного векорасширителя.
Обязательным условием непрямой офтальмоскопии и цифровой ретиноскопии является наличие максимально возможного медикаментозного мидриаза.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий
1. УЗИ глаз

Диагностические критерии
Жалобы и анамнез: Недоношенный новорожденный в группе риска развития РН

Физикальное обследование: не информативно

Лабораторные исследования: не информативны

Инструментальные исследования:
- Бинокулярная непрямая офтальмоскопия и/или цифровая ретиноскопия: характерные для активной РН изменения соответствующие локализации, стадии, протяженности и тяжести заболевания.
- УЗИ глаза: вспомогательный метод исследования, может быть частично информативным при непрозрачности оптических сред вследствие кровоизлияния в стекловидное тело.

Показания для консультации узких специалистов: с целью минимизации рисков для безопасного проведения анестезиологического пособия необходимы заключения соответствующих специалистов.
 

Дифференциальный диагноз


Диагноз Клинические показатели
1 Ретинобластома (экзофитный рост)
Лейкокория, экзофтальм, выворот пигментной каймы, опухолевые узелки в радужке, расширение зрачка, псевдогипопион при распаде опухоли. Дифференциальным признаком ретинобластомы может служить ее наследственная предрасположенность. Кроме этого, двустороннее поражение, характерное для РН, фиксируется лишь у 19,2% больных с ретинобластомой, при этом, обычно существует интервал между поражением глаз, который может достигать нескольких лет.
Рентгенологические признаки ретинобластомы включают наличие очагов обызвествления в опухоли, расширение и затемнение глазницы, а также увеличение зрительного отверстия при прорастании опухоли в полость черепа. При РН рентгенологическое исследование не дает результатов.
2 Ретинит Коатса Поражает большей частью мальчиков (3:1), в 98% случаев заболевает один глаз. Доминирующим симптомом болезни Коатса, кроме характерных сосудистых проявлений (телеангиэктазии, расширенные артериолы, капилляры и венулы, микро и макроаневризмы), являются проминирующие отложения твердого экссудата ярко-желтого цвета в слоях сетчатки и субретинальном пространстве, локализующиеся преимущественно в заднем полюсе.
3 Дисплазия сетчатки, болезнь Норри, синдром Вагнера (окулоцереброакустический синдром) отличает наследственная предрасположенность (по рецессивному типу), поражение лиц мужского пола, выраженные последствия увеита, быстроразвивающаяся катаракта. Заболевание, как правило, всегда заканчивается атрофией глазных яблок. Для большинства детей характерна умственная отсталость (60%) и глухота (30%).
4 Кровоизлияния в стекловидное тело Кровоизлияния на глазном дне, как правило, появляются у доношенных, с большим весом, новорожденных, сразу после рождения и являются результатом тяжелой родовой травмы. Изменения со стороны ДЗН в отрыве от характерных периферических проявлений, могут быть ошибочно расценены как проявления внутричерепной гипертензии и различных патологических состояний ЦНС с развитием застойного ДЗН.
5 Метастатический эндофтальмит
Хориоретинальный очаг в заднем отрезке, с четкими границами, при
воспалении могут быть стушеваны, с перифрокальным воспалением и экссудацией в стекловидном теле.
6 Первичное персистирующее гиперпластическое стекловидное тело (ППСТ) Микрофтальм, мелкая передняя камера, удлиненные цилиарные отростки, катаракта. Наиболее надежными дифференциальными признаками считаются доношенность и одностороннее поражение. Патологические проявления при ППСТ выглядят как плотная, трубчатая масса, простирающаяся от хрусталика к сетчатке по направлению гиалоидного канала. Кровоизлияния при ППСТ преретинальные или субретинальные, часто с характерным уровнем крови.

 

Лечение


Цели лазеркоагуляции аваскулярной сетчатки при активной РН: предотвращение тракционного синдрома и развития экссудативно-тракционной при классическом течении РН, а также вулканообразной отслойки сетчатки при ЗАРН.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:
- стабилизация общего состояния,
- «корректная» оксигенотерапия.
 
Медикаментозное лечение: возможны применение антиоксидантной терапии, ангиопротекторной терапии при кровоизлияниях в стекловидное тело и сетчатку, пептидных биорегуляторов с целью попытки стабилизировать прогрессирование РН.

Основные лекарственные средства
- препараты для расширения зрачка (М-холиноблокаторы короткого и длительного действия, альфа-адреномиметики)
- местные анестетики для эпибульбарной анестезии (проксиметокаин 0,5% глазные капли, оксибупрокаин 0,4% глазные капли)
- антибактериальные и противовоспалительные препараты

Дополнительные лекарственные средства
- антиоксиданты
- ангиопротекторы
- пептидные биорегуляторы

Другие виды лечения: нет

Хирургическое вмешательство:
Лазерная коагуляция бессосудистой сетчатки при активной РН - единственный метод лечения классической и задней агрессивной ретинопатии недоношенных в активной стадии (преимущества лазерной коагуляции сетчатки (ЛКС): прицельная обработка аваскулярной зоны; точный визуальный контроль за ходом вмешательства; возможность коагуляции центрально расположенных аваскулярных зон; точность дозирования энергетического воздействия; индивидуальный подбор энергетических параметров; меньшая травматизация тканей глаза).

ЛКС бессосудистой сетчатки при активной РН проводится квалифицированным офтальмохирургом, имеющим специализацию в области диагностики и лечения РН в условиях высокоспециализированного стационара с возможностью динамического наблюдения за состоянием ребенка неонатологом. Предпочитаются седация с анальгезией, медикаментозным параличом и вентиляцией легких в условиях неонатологического отделения или общая анестезия в условиях операционной.
Обязательным условием является наличие адекватного максимально возможного медикаментозного мидриаза

Проводится транспупиллярная диодная или аргоновая лазеркоагуляция бессосудистой сетчатки. Доступ к сетчатке осуществляется за счет выведения лазерного излучения через налобный бинокулярный офтальмоскоп (НБО) и фокусировки с помощью асферической линзы 20,0 Д и/или 28,0 Д. В качестве лазеркоагуляторов используют диодные лазерные аппараты с длиной волны 532 нм и 810 нм, оснащенные налобным бинокулярным офтальмоскопом.
Почти сливная (расстояние между коагулятами равное 0,5-1,0 диаметра ширине коагулятов) лазерная коагуляции должна проводиться по всей бессосудистой сетчатке. От вала до крайней периферии (зубчатой линии) [14,15]. Интенсивность коагуляции должна соответствовать 2-й степени по классификации F. L’Esperance (1983). Число коагулятов всегда зависит от протяженности «вала», ширины аваскулярной зоны и признаков активности ретинопатии недоношенных.

Профилактические мероприятия:
Местная антибактериальная и противовоспалительная терапия, инстилляция мидриатиков короткого действия проводится в послеоперационном периоде в сроки от 2 недель до 1 месяца для купирования послеоперационного воспаления и профилактики осложнений.
При повышении внутриглазного давления проводится местная гипотензивная терапия (инстилляция глазных капель, способствующих снижению внутриглазного давления).
Мониторинг общего состояния ребенка.

Дальнейшее ведение:
Мониторинг после лазерного лечения
Послеоперационное наблюдение преследует две цели: определение потребности в повторном вмешательстве и мониторинг регресса заболевания.
Первый осмотр после лазерной коагуляции сетчатки при РН проводится на 5-7 сутки после операции. Еженедельные осмотры, по меньшей мере, продолжаются до выявления признаков снижения активности заболевания или ее регресса.
Повторное вмешательство требуется, если нет признаков регрессии активной РН. Повторное вмешательство обычно проводится через 10-14 дней после лечения, при отсутствии регресса РН.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
- уменьшение сосудистой активности в заднем полюсе глаза;
- исчезновении извитости, нормализации калибра ретинальных сосудов и начального регресса артериовенозных шунтов;
- продолжавшийся рост ретинальных сосудов в зону лазерной коагуляции (ранее аваскулярную зону); 
- на 14 сутки рассасывание и исчезновение ретинальных кровоизлияний, начальное уплощение демаркационного «вала», изменение его цвета до бледно-серого;
- на 30 сутки исчезновение «вала», полный регресс экстраретинальной вазопролиферации.

Госпитализация


Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации (плановая, экстренная):
1.Задняя агрессивная РН
2. Зона I – любая стадия РН с «плюс» - болезнью
3.Зона I – 3 стадия РН, без «плюс» - болезни, начальный рост
4.Зона II – 3 стадия с «плюс» - болезнью
5.Зона II – 2 стадия с «плюс» - болезнью протяженностью 5 и более часовых меридианов;
6.Зона III – 3 стадия с экстраретинальной пролиферацией, протяженность 5 и более часовых меридианов
7.Зона III - РН 2 стадия «пре- плюс» болезнью протяженностью 5 и более часовых меридианов

Тип госпитализации: экстренная в течении 24-48 часов, не позднее 72 часов с момента установлении показаний к лазерной коагуляции бессосудистой сетчатки (самопроизвольный регресс в дальнейшем не возможен) при РН.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
    1. 1. Royal College of Ophthalmologists and Royal College of Paediatrics 2. and Child Health. - Guideline for the Screening and Treatment of Retinopathy of Prematurity, May, 2008, UK. 3. Софронова Л.Н., Федорова Л.А., Скоромец А.П., Фомина Н.В., Ануфриев М.В. Физиологические аспекты и стандарты выхаживания недоношенных детей, часть III. – Спб, 2010. С. 15-21 4. 3 International Committee for the Classification of ROP. An International Classification of Retinopathy of Prematurity // Arch. Ophthalmol. – 1984.- Vol. 102.- P. 1130-1134. 5. International Committee for the Classification of the Late Stages of ROP. An International Classification of Retinopathy of Prematurity II. The Classificationof retinal detachment. // Arch. Ophthalmol. – 1987.- Vol. 105.- P. 906-912. 6. The International Classification of Retinopathy of Prematurity Revisited.// An International Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity // Arch Ophthalmol. - 2005. - Vol.123, № 7. - P. 991-999. 7. Supplemental Therapeutic Oxygen for Prethreshold Retinopathy Of Prematurity (STOP-ROP), a randomized, controlled trial. I: primary outcomes // Pediatrics. — 2000. — Vol. 105, № 2. — Р. 295-310. 8. Good WV, Hardy RJ, Dobson V, Palmer EA, Phelps DL, Quintos M et al. The incidence and course of retinopathy of prematurity: findings from the early treatment for retinopathy of prematurity study. Pediatrics 2005; 116(1):15-23. 9. Hussan N., Clive J., Bhandary V. Current incidence of retinopathy of prematurity, 1989-1997 // Pediatrics. – 1999. – Vol. 104, № 3. – P.26. 10. Хватова А.В., Катаргина Л.А. Состояние и перспективы исследований по проблеме ретинопатии недоношенных // Профилактика и лечение ретинопатии недоношенных: материалы симпозиума. - М., 2000. – С. 3-15. 11. Сомов Е.Е. Ретинопатия недоношенных: Теория и современная практика //Невские горизонты: материалы юбилейной научной конференции, посвященной 75-летию основания первой в России кафедры детской офтальмологии.– Спб., 2010. – С. 400-406. 12. Катаргина Л.А., Коголева Л.В. Особенности течения и тактика лечения активных стадий ретинопатии недоношенных на современном этапе // Невские горизонты: материалы юбилейной научной конференции, посвященной 75-летию основания первой в России кафедры детской офтальмологии.– Спб., 2010. – С. 353-357. 13. Isenberg SJ, Abrams C, Hyman PE. Effects of cyclopentolate eyedrops on gastric secretory function in pre-term infants. Ophthalmology 1985; 92(5):698-700. 14. Isenberg S, Everett S. Cardivascular effects of mydriatics in low-birth-weight infants. J Pediatr 1984; 105(1):111-112. 15. Banach MJ, Ferrone PJ, Trese MT. A comparison of dense versus less dense diode laser photocoagulation patterns for threshold retinopathy of prematurity. Ophthalmology 2000; 107(2):324-327. 16. Rezai KA, Eliott D, Ferrone PJ, Kim RW. Near confluent laser photocoagulation for the treatment of threshold retinopathy of prematurity. Arch Ophthalmol 2005; 123(5):621-626.

Информация


III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
Шарипова А.У. – Внс ООСМНИИ КазНИИ глазных болезней, к.м.н. (Алматы)
Тулетова А.С. – врач-офтальмолог филиала КазНИИ глазных болезней, к.м.н. (Астана).

Рецензенты:
д.м.н Степанова И.А.

Критерии оценки для проведения мониторинга и аудита эффективности внедрения протокола: - уменьшение развития тракционного синдрома.

Указание условий пересмотра протокола:

Прикреплённые файлы

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх